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Utilidad del uso de suplementos nutricionales orales
COMENTARIOS CLÍNICOS
Utilidad del uso de suplementos nutricionales orales D. de Luis Romána, R. Aller de la Fuenteb y J. de Luis Románb a
Sección de Endocrinología y Nutrición Clínica. Hospital del Río Hortega. Valladolid. b Instituto de Endocrinología y Nutrición Clínica. Facultad de Medicina. Valladolid.
Introducción Los suplementos orales nutricionales (SON) se han convertido en un grupo de preparados de amplia difusión en Atención Especializada y Primaria en nuestro país. No obstante, son escasos los estudios de intervención aleatorios que han analizado la utilidad de estos productos en las diferentes patologías donde se están utilizando 1. En este trabajo intentaremos repasar de manera resumida las diferentes evidencias existentes en la utilización de estos productos en cada una de las siguientes patologías. Patología tumoral Uno de los primeros estudios aleatorios fue llevado a cabo por Douglas et al 2, donde se demuestra con la utilización de SON en un grupo de pacientes con cáncer en diferentes tramos de tubo digestivo, un aumento en la ingesta calórica de 800 kcal (por encima de lo suplementado), lo que indica un efecto sobre la ingesta global del paciente, así como una mejora en algunos parámetros funcionales como la hipersensibilidad cutánea. En un estudio posterior realizado en mujeres con cáncer de mama 3 se concluyó que era necesario tener en cuenta qué grupo de pacientes tumorales se debían suplementar para no obtener resultados negativos tras la suplementación, concluyendo que sólo se beneficiaban de la suplementación las pacientes desnutridas con pérdida de peso previa y/o anorexia. También se han estudiado pacientes con tumores de cabeza y cuello 4,5, demostrándose frente al grupo control una disminución en el número de complicaciones postquirúrgicas y en la estancia media al ser suplementados. Es interesante comentar que algunos grupos han analizado la importancia de la composición de los SON utilizados, así Evans et al 6 en un grupo de pacientes con cáncer de pulmón y cáncer de colon demostraron que los pacientes que recibieron un suplemento exclusivamente calórico presentaban un peor pronóstico que los pacientes no suplementados y que los pacientes suplementados con una combinación de calorías y proteínas. Nuestro grupo ha demostrado que también son útiles y bien aceptados en los
Correspondencia: D. de Luis Román. C./ Los Perales, 16. Urbanización Las Aceñas. 47130 Valladolid. Correo electrónico: [email protected]
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pacientes tumorales 7 los SON modificados de textura que en estos momentos forman parte de la denominada alimentación básica adaptada. Pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana Uno de los primeros trabajos realizados en este grupo de pacientes fue el desarrollado por Chlebowski et al 8, donde se demostró un incremento en la ingesta calórica en los pacientes suplementados con una dieta peptídica, con un aumento superior en 2,3 kg de peso que el grupo control y una disminución significativa del número de ingresos hospitalarios en tres meses que con una fórmula peptídica inmunomoduladora. Otros trabajos con este tipo de SON han demostrado una mayor ganancia de peso con los suplementos inmunomoduladores, así como aumento del número de linfocitos totales y mejora de la función gastrointestinal 9. Nuestro grupo ha demostrado recientemente 10 la mejoría en los niveles de CD4 con una disminución en el número de ingresos hospitalarios y un aumento de peso al utilizar una fórmula inmunomoduladora frente a una fórmula isonitrogenada e isocalórica en una población de pacientes infectados por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ambulatorios. Patología hepática En uno de los escasos trabajos realizados en este grupo de pacientes 11, en el grupo de cirróticos suplementados con 1.000 cal y 34 g de proteínas, se demostró frente al grupo placebo un aumento del peso, del pliegue tricipital y de la circunferencia muscular del brazo, con una disminución en el número de infecciones intercurrentes, así como en la frecuencia de ingresos hospitalarios. Enfermedad de Crohn Existen diversos ensayos aleatorizados que han demostrado la utilidad de los SON en esta enfermedad, así Harries et al 12, en un grupo de pacientes con baja actividad de la enfermedad realizaron dos períodos de nutrición, el primero con una dieta oral normal y el segundo con suplementos junto a la dieta oral. En el segundo período los pacientes aumentaron el peso, se incrementó la circunferencia muscular del brazo, pero no se registraron cambios significativos en la actividad de la enfermedad. En otro trabajo 13 los
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pacientes en brote fueron aleatorizados a un grupo de tratamiento convencional (prednisolona) o a un grupo con un suplemento oral elemental. No se registraron diferencias entre los dos grupos ni en el primer mes de tratamiento ni durante los dos meses tras el alta, teniendo en cuenta que los pacientes del primer grupo continuaron al alta con prednisolona. Estos resultados fueron confirmados en otro estudio con un diseño diferente, un grupo de pacientes con corticoides, el segundo con suplementos y el tercero con corticoides y suplementos; no se detectaron diferencias entre los tres grupos 14. Patología pulmonar Existen diversos estudios que han demostrado la utilidad de los SON en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 15,16, encontrando mejoría también en el pliegue tricipital, la circunferencia muscular del brazo, asi como mejoría en otros parámetros ventilatorios como la presión inspiratoria máxima. No obstante, es necesario señalar que en estudios posteriores se ha evaluado a los pacientes tras la suspensión de la suplementación, mostrando cómo todas las ventajas nutricionales y funcionales alcanzadas durante el tratamiento desaparecieron 17. En los pacientes con fibrosis quística se realizaron ensayos ya en la década de los setenta. Allan et al 18 demostraron con suplementos orales caseros un aumento de peso y de capacidad funcional en niños con fibrosis quística. También se ha demostrado la utilidad de preparados comerciales no sólo en el aumento de peso, sino también en la mejora de la talla de estos niños 19, incluso se ha encontrado una disminución en el grupo de pacientes suplementados del número de ingresos hospitalarios, de prolapso rectal y de dolor abdominal. Resumen Los suplementos orales se han mostrado útiles en determinadas patologías con un grado de evidencia elevada, mejorando el estado nutricional en pacientes con tumores, infección por el VIH, enfermedad de Crohn y patología pulmonar crónica. No obstante, esta mejoría del estado nutricional sólo
se ha traducido en una mejoría de la capacidad funcional en pacientes con patología pulmonar crónica y en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. BIBLIOGRAFÍA 1. Venegas E, Soto A, Cozar MV, Pereira JL, Romero H, García Luna PP. Suplementos orales nutricionales. Nutr Hosp 2000;S1:49-57. 2. Douglas HO, Milliron SA, Nava H. Elemental diet as an adjuvant for patients with localy advanced gastrointestinal cancer receiving radiation therapy: a prospectively randomized study. JPEN 1978;2:628-86. 3. Elkort RJ, Baker FL, Vitale JJ, Cordano AK. Long term nutritional support as an adjunct to chemotherapy for breast cancer. JPEN 1981;5:385-90. 4. Flynn MB, Leighthy FF. Preoperative outpatient nutritional support of patients with squamous cancer of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1987;154:359-62. 5. Nayel H, EI-Ghoneimy E, El Haddad S. Impact of nutritional supplementation on treatment delay and morbidity in patients with head and neck tumours treated with irradiation. Nutrition 1992;8:13-8. 6. Evans WK, Nixon DW, Daly JM. A randomized study of oral nutritional support versus ad lib nutritional intake during chemotherapy for advanced colorectal and non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 1987;5: 113-24. 7. De Luis DA, Aller R. Comparación de características organolépticas de una dieta triturada convencional vs una liofilizada. Nutr Clin 2001; 21:9-13. 8. Chlebowski RT, Beall G, Grosvenor M. Long temr effect of early nutritional support with new enterothropic peptide-based formula vs standard enteral formula in VIH-infected patients. Randomised, prospective trial. Nutrition 1993;9:507-12. 9. Pichard C, Sudre P, Karsegard V. A randomized double blind controlled study of 6 months of oral nutritional supplementation with arginine and omega 3. Fatty acids in HIV infected patients. AIDS 1998;12: 53-63. 10. De Luis DA, Aller R, Bachiller P, Eiros Bouza JM, Izaola O, Romero E. Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fafty acids: a randomized prospective trial. Eur J Clin Nutrition 2001;55:1048-52. 11. Hirsch S, Bunout D, de la Maza P. Controlled trial on nutrition supplementation in outpatients with symptomatic alcoholic cirrhosis. JPEN 1993; 17:119-24. 12. Harries AD, Jones LA, Danis V. Controlled trial of supplemented oral nutrition in Crohn´s disease. Lancet 1983;1:887-90. 13. O´Moiran C, Segal AW, Levi AJ. Elemental diet as primary treatment of acute Crohn´s disease: a controlled trial. BMJ 1984;288:1859-62. 14. Lindor KD, Fleming CR, Burnes JU, Nelson JK. A randomized prospective trial comparing a defined formula diet, corticosteroids, and a defined formula diet plus corticosteroids in active Crohn´s disease. Mayo Clin Proc 1992;67:328-33. 15. Otte KE, Ahlburg P, Dámore F, Stellfeld M. Nutritional repletion in malnourished patients with emphysema. JPEN 1989;13:152-6. 16. Donahoe M, Rogers RM. Nutritional assessment and support in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1990;11:487-504. 17. Efthimiou J, Fleming J, Gómez C, Spiro SG. The effect of supplementary oral nutrition in poorly nourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1988;137:1075-82. 18. Allan JD, Mason A, Moss AD. Nutritional supplementation in treatment of cystic fybrosis of the pancreas. Am J Dis Child 1973;126:22-6. 19. Shepherd RW, Thomas BJ, Benneff D, Cooksley WGE, Ward LC. Changes in body composition and muscle protein degradation during nutritional supplementation in nutritionally growth-retarded children with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1983;2:493-6.
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Sección de Endocrinología y Nutrición Clínica. Hospital del Río Hortega. Valladolid. b Instituto de Endocrinología y Nutrición Clínica. Facultad de Medicina. Valladolid.
Introducción Los suplementos orales nutricionales (SON) se han convertido en un grupo de preparados de amplia difusión en Atención Especializada y Primaria en nuestro país. No obstante, son escasos los estudios de intervención aleatorios que han analizado la utilidad de estos productos en las diferentes patologías donde se están utilizando 1. En este trabajo intentaremos repasar de manera resumida las diferentes evidencias existentes en la utilización de estos productos en cada una de las siguientes patologías. Patología tumoral Uno de los primeros estudios aleatorios fue llevado a cabo por Douglas et al 2, donde se demuestra con la utilización de SON en un grupo de pacientes con cáncer en diferentes tramos de tubo digestivo, un aumento en la ingesta calórica de 800 kcal (por encima de lo suplementado), lo que indica un efecto sobre la ingesta global del paciente, así como una mejora en algunos parámetros funcionales como la hipersensibilidad cutánea. En un estudio posterior realizado en mujeres con cáncer de mama 3 se concluyó que era necesario tener en cuenta qué grupo de pacientes tumorales se debían suplementar para no obtener resultados negativos tras la suplementación, concluyendo que sólo se beneficiaban de la suplementación las pacientes desnutridas con pérdida de peso previa y/o anorexia. También se han estudiado pacientes con tumores de cabeza y cuello 4,5, demostrándose frente al grupo control una disminución en el número de complicaciones postquirúrgicas y en la estancia media al ser suplementados. Es interesante comentar que algunos grupos han analizado la importancia de la composición de los SON utilizados, así Evans et al 6 en un grupo de pacientes con cáncer de pulmón y cáncer de colon demostraron que los pacientes que recibieron un suplemento exclusivamente calórico presentaban un peor pronóstico que los pacientes no suplementados y que los pacientes suplementados con una combinación de calorías y proteínas. Nuestro grupo ha demostrado que también son útiles y bien aceptados en los
Correspondencia: D. de Luis Román. C./ Los Perales, 16. Urbanización Las Aceñas. 47130 Valladolid. Correo electrónico: [email protected]
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pacientes tumorales 7 los SON modificados de textura que en estos momentos forman parte de la denominada alimentación básica adaptada. Pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana Uno de los primeros trabajos realizados en este grupo de pacientes fue el desarrollado por Chlebowski et al 8, donde se demostró un incremento en la ingesta calórica en los pacientes suplementados con una dieta peptídica, con un aumento superior en 2,3 kg de peso que el grupo control y una disminución significativa del número de ingresos hospitalarios en tres meses que con una fórmula peptídica inmunomoduladora. Otros trabajos con este tipo de SON han demostrado una mayor ganancia de peso con los suplementos inmunomoduladores, así como aumento del número de linfocitos totales y mejora de la función gastrointestinal 9. Nuestro grupo ha demostrado recientemente 10 la mejoría en los niveles de CD4 con una disminución en el número de ingresos hospitalarios y un aumento de peso al utilizar una fórmula inmunomoduladora frente a una fórmula isonitrogenada e isocalórica en una población de pacientes infectados por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ambulatorios. Patología hepática En uno de los escasos trabajos realizados en este grupo de pacientes 11, en el grupo de cirróticos suplementados con 1.000 cal y 34 g de proteínas, se demostró frente al grupo placebo un aumento del peso, del pliegue tricipital y de la circunferencia muscular del brazo, con una disminución en el número de infecciones intercurrentes, así como en la frecuencia de ingresos hospitalarios. Enfermedad de Crohn Existen diversos ensayos aleatorizados que han demostrado la utilidad de los SON en esta enfermedad, así Harries et al 12, en un grupo de pacientes con baja actividad de la enfermedad realizaron dos períodos de nutrición, el primero con una dieta oral normal y el segundo con suplementos junto a la dieta oral. En el segundo período los pacientes aumentaron el peso, se incrementó la circunferencia muscular del brazo, pero no se registraron cambios significativos en la actividad de la enfermedad. En otro trabajo 13 los
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pacientes en brote fueron aleatorizados a un grupo de tratamiento convencional (prednisolona) o a un grupo con un suplemento oral elemental. No se registraron diferencias entre los dos grupos ni en el primer mes de tratamiento ni durante los dos meses tras el alta, teniendo en cuenta que los pacientes del primer grupo continuaron al alta con prednisolona. Estos resultados fueron confirmados en otro estudio con un diseño diferente, un grupo de pacientes con corticoides, el segundo con suplementos y el tercero con corticoides y suplementos; no se detectaron diferencias entre los tres grupos 14. Patología pulmonar Existen diversos estudios que han demostrado la utilidad de los SON en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 15,16, encontrando mejoría también en el pliegue tricipital, la circunferencia muscular del brazo, asi como mejoría en otros parámetros ventilatorios como la presión inspiratoria máxima. No obstante, es necesario señalar que en estudios posteriores se ha evaluado a los pacientes tras la suspensión de la suplementación, mostrando cómo todas las ventajas nutricionales y funcionales alcanzadas durante el tratamiento desaparecieron 17. En los pacientes con fibrosis quística se realizaron ensayos ya en la década de los setenta. Allan et al 18 demostraron con suplementos orales caseros un aumento de peso y de capacidad funcional en niños con fibrosis quística. También se ha demostrado la utilidad de preparados comerciales no sólo en el aumento de peso, sino también en la mejora de la talla de estos niños 19, incluso se ha encontrado una disminución en el grupo de pacientes suplementados del número de ingresos hospitalarios, de prolapso rectal y de dolor abdominal. Resumen Los suplementos orales se han mostrado útiles en determinadas patologías con un grado de evidencia elevada, mejorando el estado nutricional en pacientes con tumores, infección por el VIH, enfermedad de Crohn y patología pulmonar crónica. No obstante, esta mejoría del estado nutricional sólo
se ha traducido en una mejoría de la capacidad funcional en pacientes con patología pulmonar crónica y en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. BIBLIOGRAFÍA 1. Venegas E, Soto A, Cozar MV, Pereira JL, Romero H, García Luna PP. Suplementos orales nutricionales. Nutr Hosp 2000;S1:49-57. 2. Douglas HO, Milliron SA, Nava H. Elemental diet as an adjuvant for patients with localy advanced gastrointestinal cancer receiving radiation therapy: a prospectively randomized study. JPEN 1978;2:628-86. 3. Elkort RJ, Baker FL, Vitale JJ, Cordano AK. Long term nutritional support as an adjunct to chemotherapy for breast cancer. JPEN 1981;5:385-90. 4. Flynn MB, Leighthy FF. Preoperative outpatient nutritional support of patients with squamous cancer of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1987;154:359-62. 5. Nayel H, EI-Ghoneimy E, El Haddad S. Impact of nutritional supplementation on treatment delay and morbidity in patients with head and neck tumours treated with irradiation. Nutrition 1992;8:13-8. 6. Evans WK, Nixon DW, Daly JM. A randomized study of oral nutritional support versus ad lib nutritional intake during chemotherapy for advanced colorectal and non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 1987;5: 113-24. 7. De Luis DA, Aller R. Comparación de características organolépticas de una dieta triturada convencional vs una liofilizada. Nutr Clin 2001; 21:9-13. 8. Chlebowski RT, Beall G, Grosvenor M. Long temr effect of early nutritional support with new enterothropic peptide-based formula vs standard enteral formula in VIH-infected patients. Randomised, prospective trial. Nutrition 1993;9:507-12. 9. Pichard C, Sudre P, Karsegard V. A randomized double blind controlled study of 6 months of oral nutritional supplementation with arginine and omega 3. Fatty acids in HIV infected patients. AIDS 1998;12: 53-63. 10. De Luis DA, Aller R, Bachiller P, Eiros Bouza JM, Izaola O, Romero E. Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fafty acids: a randomized prospective trial. Eur J Clin Nutrition 2001;55:1048-52. 11. Hirsch S, Bunout D, de la Maza P. Controlled trial on nutrition supplementation in outpatients with symptomatic alcoholic cirrhosis. JPEN 1993; 17:119-24. 12. Harries AD, Jones LA, Danis V. Controlled trial of supplemented oral nutrition in Crohn´s disease. Lancet 1983;1:887-90. 13. O´Moiran C, Segal AW, Levi AJ. Elemental diet as primary treatment of acute Crohn´s disease: a controlled trial. BMJ 1984;288:1859-62. 14. Lindor KD, Fleming CR, Burnes JU, Nelson JK. A randomized prospective trial comparing a defined formula diet, corticosteroids, and a defined formula diet plus corticosteroids in active Crohn´s disease. Mayo Clin Proc 1992;67:328-33. 15. Otte KE, Ahlburg P, Dámore F, Stellfeld M. Nutritional repletion in malnourished patients with emphysema. JPEN 1989;13:152-6. 16. Donahoe M, Rogers RM. Nutritional assessment and support in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1990;11:487-504. 17. Efthimiou J, Fleming J, Gómez C, Spiro SG. The effect of supplementary oral nutrition in poorly nourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1988;137:1075-82. 18. Allan JD, Mason A, Moss AD. Nutritional supplementation in treatment of cystic fybrosis of the pancreas. Am J Dis Child 1973;126:22-6. 19. Shepherd RW, Thomas BJ, Benneff D, Cooksley WGE, Ward LC. Changes in body composition and muscle protein degradation during nutritional supplementation in nutritionally growth-retarded children with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1983;2:493-6.
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