Requerimientos nutricionales del adolescente



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Requerimientos nutricionales del adolescente A. de Luca Los requerimientos nutricionales del adolescente se definen por los gastos ligados al metabolismo basal, a la actividad física, pero también al crecimiento. Varios métodos permiten estimar los requerimientos nutricionales, desde la medida directa a la extrapolación de los datos del adulto, pasando por la observación de los datos de consumo o la aplicación de fórmulas para el gasto energético. Los requerimientos difieren mucho entre los adolescentes, y se relacionan con una corpulencia y una actividad física muy variables y con el sexo. El crecimiento se acelera durante la pubertad; se incrementa la masa muscular, la masa grasa, así como la masa ósea, lo que justifica requerimientos en ocasiones superiores a los del adulto en este período, fundamentalmente de proteínas, calcio y fósforo. Las medidas de los requerimientos sirven para orientar los consumos. Los aportes nutricionales aconsejados (ANA) corresponden a los aportes que permiten cubrir las necesidades de la población, y están definidos para los macronutrientes, los minerales, los elementos traza y las vitaminas. Se comparan con los estudios de consumos realizados en Francia y en Europa, que demuestran que los aportes proteicos y lipídicos totales son mayores que los ANA, lo que expone al riesgo de desarrollo de obesidad. Otros nutrientes se consumen en cantidad insuficiente, lo que expone al riesgo de deficiencia. En estos últimos nutrientes se incluyen el calcio, el hierro, los ácidos grasos poliinsaturados de la serie n-3, la vitamina D, los folatos y la vitamina E. Los profesionales sanitarios deben vigilar en concreto estos nutrientes, en un tramo de edad en el que la dieta alimentaria puede estar desestructurada. © 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Adolescente; Crecimiento; Nutrición; Requerimientos; Metabolismo; Aportes nutricionales aconsejados

Plan ■

Introducción

1

■

Valoración de los requerimientos Metabolismo energético Métodos

1 1 2

■

Requerimientos nutricionales cuantitativos y cualitativos Energía Macronutrientes Agua Minerales Oligoelementos Vitaminas

3 3 3 5 5 5 6

Conclusión

7

■

 Introducción Los requerimientos nutricionales pueden definirse como los aportes necesarios para mantener la salud, el crecimiento y una actividad física adecuada. Por lo tanto, los aportes alimentarios deben cubrir el conjunto de las necesidades basales para una población determinada. El período de la adolescencia está determinado por un crecimiento acelerado ligado a la pubertad, en un contexto de actividades físicas con frecuencia más marcadas. Estas especificidaEMC - Pediatría Volume 52 > n◦ 2 > junio 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(17)83772-0

des requieren individualizar este período de la vida en numerosos campos, como el de la nutrición y el de los requerimientos nutricionales, en un contexto psicológico y conductual en ocasiones complejo. La influencia de las parejas, la búsqueda de autonomía y el rechazo de las coacciones familiares pueden conducir a una desestructuración de la ingesta alimentaria.

 Valoración de los requerimientos Más que como un tramo de edad ligado a la pubertad, muy variable en función del sexo y de las personas, se podría definir la adolescencia como la maduración tanto ósea como sexual, con el fin de conseguir las mejores referencias nutricionales. Sin embargo, los estudios priorizan los resultados por tramo de edad, ya que resultaría demasiado complejo lograr consejos de consumo.

Metabolismo energético El gasto energético total incluye diferentes parámetros que se van sumando: el metabolismo basal, los requerimientos de crecimiento, la termogénesis alimentaria, la termorregulación y la actividad física.

Metabolismo basal El metabolismo basal incluye las funciones vitales: las funciones cardíaca y respiratoria y el trabajo de las bombas de membrana

1

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que mantienen los gradientes iónicos. Se mide en reposo, con el paciente acostado y despierto en un entorno térmico neutro, tras una noche de suspensión de la vía oral. Aproximadamente es de 40 kcal/m2 por hora, lo que representa alrededor del 60% del gasto energético diario, proporción que varía en función de la actividad física. El gasto energético de reposo depende fundamentalmente de la masa celular activa resultante de la masa magra [1] . Cambia por lo tanto en función de la composición corporal, variable según la corpulencia, el sexo y el origen étnico.

Cuadro 1. Coeficiente de multiplicación del metabolismo de reposo según el tipo de actividad física en el adolescente (10-18 a˜ nos) (según [4] ). Nivel de actividad física

Actividades

1

Sue˜ no y siesta, reposo en posición acostada

1,76

Posición sentada: reposo, televisión, ordenador, videojuegos, juegos de sociedad, lectura, clases, deberes, transportes, comidas

2,1

Posición de pie: aseo, peque˜ nos desplazamientos en el domicilio, marcha lenta, compras, cocina, lavar platos

2,6

Actividades moderadas: recreo, juegos de poca actividad

3,5

Marcha normal o rápida, juegos de mayor actividad en grupo (ocio), trabajos manuales

5,2

Educación física y deportiva, gimnasia rítmica y deportiva, entrenamiento deportivo, ciclismo

10

Competición deportiva (fútbol, balonmano, baloncesto, etc.)

Requerimientos ligados al crecimiento La ganancia ponderal pasa de 10 g/día antes de la pubertad a 25-30 g/día con el pico de crecimiento. Se ha estimado la composición de la ganancia ponderal en un 10% de masa grasa con un contenido energético de 9,25 kcal/g, 20% de proteínas de 5,65 kcal/g y un 70% de agua, con un contenido en glúcidos y minerales insignificante [2] . La energía promedio detectada en los tejidos es por lo tanto de 2,4 kcal/g de nadir el coste metabólico ganancia de peso. A este dato se debe a˜ de síntesis de lípidos y proteínas [3] .

“ Punto importante El coste global del crecimiento es de 4 kcal por gramo de peso. El crecimiento representa alrededor del 1% de las necesidades, lo que lo convierte en insignificante en el cálculo de los requerimientos.

Termogénesis alimentaria Se trata de una acción dinámica específica posprandial ligada a la absorción, almacenamiento y transformación de los alimentos. Corresponde aproximadamente al 8-10% del gasto energético diario y representa el 5-10% de la energía ingerida para los glúcidos, el 0-2% para los lípidos, y el 20-30% para las proteínas.

Termorregulación Se trata del coste del mantenimiento de la homeotermia a 37 ◦ C.

Actividad física La actividad física es una proporción variable pero que puede representar una parte importante de las necesidades energéticas diarias (más de 1.000 kcal/día). Depende del tipo de actividad, del peso corporal, de la repetición y de la duración del ejercicio (Cuadro 1) [4] .

Métodos Métodos de medida Medida del gasto energético Los requerimientos energéticos están determinados por el gasto energético. Con frecuencia se realizan las medidas en el adulto y no y en el adolescente [5] . se extrapolan en el ni˜ La calorimetría indirecta mide el consumo de oxígeno y la producción de CO2 . Permite medir la oxidación de los sustratos para deducir el gasto energético de reposo, que constituye una aproximación del metabolismo basal. Este método es el más empleado en la práctica clínica, pero es costoso y requiere conocimientos técnicos específicos. El método del agua doblemente marcada es un método isotópico en el que se emplean 2 H2 O (deuterio) y H2 18 O [6] . El estudio de la diferencia de las velocidades de eliminación permite conocer la producción de CO2 y, por lo tanto, el gasto energético. Esta técnica es poco empleada. El método factorial permite aplicar un coeficiente en función del nivel de actividad física (NAF) de la persona. Se aplica este coeficiente al gasto energético de reposo con el fin de determinar

2

los gastos energéticos totales diarios. Es de 1,4; 1,6; 1,8 o 2 cuando la actividad física es, respectivamente, baja, media, alta e intensa. Existen otros métodos. La valoración de la composición corporal permite deducir las necesidades energéticas a partir de la cuantificación de la masa celular metabólicamente activa. También se emplean la medida de la frecuencia cardíaca y los datos de acelerómetros. Nutrientes Cuando están disponibles, se emplean con mucha frecuencia marcadores biológicos para determinar los requerimientos. Los estudios experimentales de depleción/repleción, que consisten en valorar la cantidad de un nutriente necesaria para corregir una carencia, han permitido estimar los requerimientos de muchos nutrientes. El método de los balances consiste en medir las entradas y salidas, y recoger el detalle de las actividades diarias. No resulta fácil por lo complejo de la recopilación exhaustiva y la dificultad para conseguir una situación estacionaria. Los flujos metabólicos medidos mediante isótopo estable marcado permiten observar los micronutrientes siguiendo su eliminación del organismo. La necesidad de conseguir una situación estacionaria, por lo tanto poco compatible con el crecimiento, y las tomas de muestras repetidas requeridas para este método impiden su aplicación en el adolescente [7] .

Fórmulas predictivas de gasto energético Debido a su sencillez, las fórmulas matemáticas sustituyen a menudo a la valoración por calorimetría indirecta en la práctica clínica. Estas ecuaciones derivan de medidas realizadas inicialmente en no y adolescente el adulto caucásico. Han sido validadas en el ni˜ en el informe FAO/OMS/UNU (Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura/Organización Mundial de la Salud/Universidad de las Naciones Unidas) de 1985 y revisadas en 2005 (Cuadro 2) [8, 9] . Se pueden emplear las ecuaciones no independientemente de la edad [10] . Tamde Schofield en el ni˜ bién se puede aplicar la ecuación de Harris-Benedict, ya que está nos [11] . Se ha estudiado más específivalidada a partir de los 10 a˜ camente la validez de estas ecuaciones en adolescentes [12, 13] . Los autores llegaron a la conclusión de que las ecuaciones de Schofield na, podían emplearse en la práctica clínica. Sin embargo, en la ni˜ la ecuación FAO/OMS/UNU resulta más precisa [13] . La ecuación de Oxford es más reciente, pero no está validada en la población sana [14] . Por último, la fórmula derivada de los trabajos de Holliday y Segar permite calcular los requerimientos energéticos totales [15] . Se aplica mucho en la práctica clínica, ya que resulta muy sencilla. El cálculo (regla de los 100/50/25) se basa en la fórmula del Cuadro 3. Por ejemplo, un adolescente de 40 kg presenta EMC - Pediatría

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Cuadro 2. Fórmulas de valoración de los requerimientos energéticos de reposo validados en el adolescente (10-18 a˜ nos) (según [8, 10, 11, 14] ). Nombre

Fórmula para el ni˜ no (kcal/día)

Fórmula para la ni˜ na (kcal/día)

Harris y Benedict

66,47 + 13,75 P + 5 T – 6,76 E

655,1 + 9,56 P + 1,85 T – 4,68 E

FAO/OMS/UNU

16,6 P + 77 T + 572

7,4 P + 482 T + 217

Schofield (peso y talla)

16,25 P + 137,2 T + 515,5

8,365 P + 465 T + 200

Schofield (peso)

17,686 P + 658,2

13,384 P + 692,6

Oxford

0,0769 P + 2,43

0,0465 P + 3,18

P: peso (kg); T: talla (cm); E: edad (a˜ nos).

Cuadro 3. Requerimientos energéticos valorados mediante la fórmula de práctica clínica según los trabajos de Holliday y Segar [15] . Peso del ni˜ no

0-10 kg

10-20 kg

+20 kg

Requerimientos

100 kcal/kg

1.000 kcal + 50 kcal/kg

1.500 kcal + 25 kcal/kg

Requerimientos nutricionales medios

ANA

“ Punto importante Aportes energéticos aconsejados = basal × nivel de actividad + crecimiento.

metabolismo

contiene el músculo) aumenta de promedio 31 kg, y la masa grasa, na, el aumento presenta un reparto diferente, con un 3 kg. En la ni˜ incremento de 15 kg de masa magra y de 7 kg de masa grasa [17] . Las necesidades calóricas son, por lo tanto, más importantes en el varón. Los requerimientos son muy variables en función de la corpuno de 10 a˜ nos con lencia y del NAF, desde 1.740 kcal/día para un ni˜ no de 18 a˜ nos baja actividad física hasta 4.540 kcal/día para un ni˜ na, los aportes puecon una actividad intensa. Así mismo, en la ni˜ den variar desde 1.650 hasta 3.510 kcal/día [4] . La cantidad de energía almacenada para el crecimiento es de 20-30 kcal/día en el nos, que pasa a ser de menos de 10 kcal/día. En ni˜ no de 10-15 a˜ na, esta cantidad es de 30-40 kcal/día antes de la pubertad, la ni˜ de 70-80 kcal/día en el pico de crecimiento puberal y tiende más tarde a 0 [4] . En el estudio Individual Nacional de los Consumos Alimentarios (INCA 2), se adaptaron los aportes energéticos, 2.059 kcal/día nos de 11-14 a˜ nos y 2.166 kcal/día entre de promedio para los ni˜ nos, y para las ni˜ nas, respectivamente, 1.749 kcal/día los 15-17 a˜ y 1.688 kcal/día [18] .

Macronutrientes

100 %

130 %

Figura 1. Noción de requerimientos nutricionales y aportes nutricionales aconsejados (ANA).

unos requerimientos estimados de 10 × 100 + 10 × 50 + 20 × 25 = 2.000 kcal/día. Esta fórmula sobreestima moderadamente las necesidades energéticas.

 Requerimientos nutricionales cuantitativos y cualitativos Los requerimientos nutricionales deben diferenciarse de los aportes nutricionales aconsejados (ANA). Los ANA se definen como el aporte que permite cubrir las necesidades fisiológicas del 97,5% de los individuos, en función de la edad y sexo. Casi siempre corresponden al 130% del requerimiento nutricional medio (Fig. 1). Los ANA, con límites inferiores y superiores, constituyen referencias y no normas. Existen tablas de ANA para cada nutriente. Numerosos países han definido sus propios ANA, para los cuales resulta difícil establecer una estandarización [16] . Los límites de seguridad son los aportes máximos sin riesgo para la salud.

Energía Se valoran los requerimientos a partir del metabolismo basal, del NAF medio y de los gastos del crecimiento. Durante la pubertad, el incremento de la masa es mayor. Al inicio de la adolescencia, el acúmulo proteico aumenta más en el na. En el ni˜ no, la masa magra (que ni˜ no, y la masa grasa en la ni˜ EMC - Pediatría

El reparto cualitativo global de los macronutrientes es idéntico al del adulto. Se debe favorecer el consumo de frutas, verduras y legumbres y limitar el consumo de alimentos grasos, salados y azucarados. En el estudio europeo HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence), que recogió datos de más de 3.000 adonos, se observó un consumo de lescentes urbanos de 12,5-17,5 a˜ frutas y verduras dos veces menos importante que el aconsejado, y más de tres veces en el caso de la leche y derivados lácteos [19] . El consumo de carnes, grasas y azúcares sobrepasó los ANA, lo cual expone a esta población al riesgo de obesidad.

Proteínas Las proteínas alimentarias constituyen la única fuente de nitrógeno y aminoácidos esenciales. Las fuentes alimentarias son animales con la carne, pescados, huevos, leche y derivados, pero también vegetales, fundamentalmente con el pan y los productos a base de cereales y las legumbres. Las proteínas aportan alrededor de 4 kcal/g. Los requerimientos de proteínas se basan en el contenido nitrogenado, con una equivalencia de 6,25 g de proteínas para 1 g de nitrógeno. Las proteínas vegetales se digieren peor y presentan un menor contenido en aminoácidos esenciales, lo que puede hacer variar los aportes necesarios [20] . Se habla de eficacia del uso proteico, que es del orden del 47% en el adulto [21] . No existen datos en el adolescente. El balance nitrogenado es positivo en el adolescente debido al crecimiento, y requiere aportes superiores al adulto. Se pueden estimar los requerimientos por la medida del balance nitrogenado o por los métodos isotópicos dinámicos en estudio. Se aplica el método factorial para calcular el nitrógeno necesario para el crecimiento. En el adolescente, los requerimientos de mantenimiento son de 0,66 g/kg al día, como en el adulto [8] . Los requerimientos ligados al crecimiento disminuyen con la edad. Varían de 0,09 g/kg al nos a 0,03 g/kg al día a los 18 a˜ nos en el ni˜ no, y de día a los 11 a˜ nos a 0 g/kg al día a los 18 a˜ nos en la ni˜ na. 0,07 g/kg al día a los 11 a˜ Estos datos demuestran una disminución de los requerimientos no proteicos totales con la edad, de 0,75 a 0,69 g/kg al día en el ni˜ nos, y de 0,73 a 0,66 g/kg al día en la ni˜ na de 11-18 a˜ nos. de 11-18 a˜

3

E – 4-002-H-28  Requerimientos nutricionales del adolescente

Cuadro 4. Aportes nutricionales aconsejados de macronutrientes en el adolescente (según [4] ). 10-12 a˜ nos

13-15 a˜ nos

15-18 a˜ nos

Ni˜ no

Ni˜ na

Ni˜ no

Ni˜ na

Ni˜ no

Ni˜ na

Aportes proteicos (g/kg/día)

0,85

0,9

0,85

0,8

0,83

0,8

Aportes lipídicos (porcentaje de aporte energético)

20-35%

20-35%

20-35%

20-35%

20-35%

20-35%

Aportes glucídicos (porcentaje de aporte energético)

50-55%

50-55%

50-55%

50-55%

50-55%

50-55%

Cuadro 5. Requerimientos medios de aminoácidos esenciales (mg/kg/día) en el adolescente (OMS/FAO/UNU, 2007) [8] . 11-14 a˜ nos

15-18 a˜ nos

Histidina

12

11

Isoleucina

22

21

Leucina

44

42

Lisina

35

33

Metionina + cisteína

17

16

Fenilalanina + tirosina

30

28

Treonina

18

17

Triptófano

4,8

4,5

Valina

29

28

En Francia, los ANA suponen el 12-14% del aporte energético (Cuadro 4) [22] . Según la European Food Safety Authority (EFSA), nos son ligeralos aportes proteicos aconsejados entre los 11-18 a˜ no, y de 0,90 mente superiores, de 0,91 a 0,86 g/kg al día para el ni˜ na [23] . A pesar de posibles alteracioa 0,83 g/kg al día para la ni˜ nes renales y un probable sobrerriesgo de obesidad, la EFSA no ha recomendado un aporte límite superior. Con frecuencia, los aportes son demasiado elevados en la alimentación en los países desarrollados, del orden del doble a las necesidades [24] . En el estudio INCA 2, las proteínas representaban nos de 11-14 a˜ nos y un 15,7% (80 g/día en promedio) para los ni˜ nos, y para las un 16,3% (86,9 g/día en promedio) entre los 15-17 a˜ ni˜ nas, respectivamente, un 15,4% (66,2 g/día en promedio) y un 15,2% (63,2 g/día en promedio) [18] . En la síntesis de los estudios europeos de la EFSA, los aportes proteicos representaban el 1118% y el 15,5-15,7% para Francia [23] . Para los estudios que tienen en cuenta el peso, se observa un aporte aproximado de 1,2-2 g/kg al día, muy superior a las necesidades. Se han determinado los requerimientos en aminoácidos esenciales mediante el método factorial [23] . Se muestran en el Cuadro 5. En la práctica, las necesidades en aminoácidos esenciales están ampliamente cubiertas en Francia, ya que el aporte proteico es ampliamente superior a los requerimientos.

“ Punto importante

Cuadro 6. Aportes nutricionales aconsejados de ácidos grasos poliinsaturados en el adolescente (según [25] ).

Aportes nutricionales aconsejados

Ácido linoleico

Acido ␣-linoleico

DHA

EPA + DHA

4% AE

1% AE

250 mg

500 mg

AE: aporte energético; DHA: ácido docosahexaenoico; EPA: ácido eicosapentaenoico.

“ Punto importante Las necesidades de lípidos dependen de las necesidades energéticas.

Los ANA en lípidos han sido revisados en 2010 (Cuadro 4) [25] . Se relacionan con la prevención de enfermedades cardiovasculares a la edad adulta, y se han establecido entre el 20-35% del aporte energético total, con un porcentaje de grasas saturadas inferior al 10% de su efecto sobre la concentración de LDL-colesterol (colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad) [26] . Según la EFSA, no existen datos que permitan ofrecer un umbral mínimo de lípidos [26] . Para otros autores, un valor mínimo del 30% resulta no y adolescente importante para garantizar el crecimiento en el ni˜ y asegurar el aporte en vitaminas B1 , B2 , B6 , B12 y E, que puede disminuir debido a la compensación energética por azúcares de absorción rápida [2, 27] . En el estudio INCA 2, los lípidos representaban el 37% para nos de 11-14 a˜ nos y el 37,7% entre los 15-17 a˜ nos, y para los ni˜ nas, respectivamente, el 37,7% y el 37,1% [18] . En relación las ni˜ con los AGPI totales, representaban el 14,3% de los AG totales nos de 11-14 a˜ nos y el 15,4% entre los 15-17 a˜ nos, para los ni˜ nas, respectivamente, el 14,7% y el 16% [18] . En el y para las ni˜ estudio europeo HELENA, el 95% de los adolescentes presentaban aportes de AGPI n-3 inferiores a los ANA [24] . Los adolescentes representaban el tramo de edad más afectado.

Glúcidos y fibra Los aportes proteicos son ampliamente superiores a los requerimientos.

Lípidos Los lípidos son una importante fuente energética que aporta nan un papel importante en el desalrededor de 9 kcal/g. Desempe˜ arrollo del sistema nervioso central. Son componentes mayores de las membranas celulares y facilitan la absorción de las vitaminas liposolubles. En ausencia de estudios, los ANA de los ácidos grasos esenciales poliinsaturados (AGPI) n-3 y n-6 provienen de los datos del adulto y de los promedios de consumo (Cuadro 6). Los ácidos grasos (AG) saturados y monoinsaturados así como el colesterol son sintetizados por el organismo; la estimación de los requerimientos no presenta, por lo tanto, interés alguno.

4

Glúcidos Los glúcidos constituyen una importante fuente energética de ajuste y aportan alrededor de 4 kcal/g. Son esenciales para el funcionamiento del cerebro. Las fuentes de glúcidos son numerosas: frutas, verduras, cereales, pan, patatas, leche y derivados, azúcares a˜ nadidos. Los requerimientos de glúcidos dependen de los aportes de lípidos y proteínas (Cuadro 4). Los ANA se relacionan, por lo tanto, con el aporte energético, del 50-55% [4] . La EFSA aconseja consumos del 45-60% de los aportes en glúcidos [28] . Los azúcares de absorción rápida no deberían superar el 15% de los aportes glucídicos. En Francia, en el estudio INCA 2, los glúcidos estaban adaptados nos de 11-14 a˜ nos y el 46% y representaban el 47,2% para los ni˜ nos, y para las ni˜ nas, respectivamente, el 47% y entre los 15-17 a˜ el 47,6% [18] . En el estudio HELENA, se alcanzaban los aportes en las poblaciones de adolescentes, que representaban el 43-58% [24] . EMC - Pediatría

Requerimientos nutricionales del adolescente  E – 4-002-H-28

Cuadro 7. Aportes nutricionales aconsejados de minerales en el adolescente (según [4] ). 10-12 a˜ nos

13-15 a˜ nos

16-19 a˜ nos

Ni˜ no

Ni˜ na

Ni˜ no

Ni˜ na

Calcio (mg/día)

1.200

1.200

1.200

1.200

1.200

Fósforo (mg/día)

830

830

800

800

800

Magnesio (mg/día)

280

410

370

410

370

Fibra La fibra no es un alimento indispensable propiamente dicho. Se trata, en la mayoría de los casos, de glúcidos no digeribles. Se encuentra en los cereales, las frutas, las verduras y las patatas. Se definen las necesidades en función de la normalidad del tránsito en el adolescente. En Francia, los ANA son de 20-30 g/día [4] . Los aportes determinados por la EFSA son de 10 g/1.000 kcal para conseguir un tránsito normal [28] . En el estudio INCA 2, el consumo de fibra era insuficiente nos de 11-14 a˜ nos y de con 14,8 g/día en promedio para los ni˜ nos, y para las ni˜ nas, respectivamente, 15,2 g/día entre los 15-17 a˜ de 12,7 g/día y de 13,3 g/día [18] .

Agua La composición y la distribución corporal del agua en el adolescente son parecidas a las del adulto, es decir, un 65% del peso corporal con una distribución del orden del 27% en el compartimento extracelular y del 38% en el intracelular. Se consume el agua en las bebidas y en el contenido alimentario. Es fundamental para el buen funcionamiento celular e importante para la termorregulación. Los requerimientos varían según las personas y las condiciones ambientales (temperatura exterior, humedad, etc.). Se establecen midiendo la osmolaridad urinaria y los volúmenes de agua ingeridos por unidad de energía consumida. El aporte de sodio modifica el aporte de agua. El aporte de glúcidos puede disminuir las necesidades, y el aporte de fibra aumenta la eliminación fecal del agua. Se pueden estimar los requerimientos de forma sencilla por la fórmula propuesta para los aportes energéticos (regla de los 100/50/25) [15] . Según los ANA, los aportes totales aconsejados de agua son de no de 9-13 a˜ nos, y de 1,9 l/día para la ni˜ na de 2,1 l/día en el ni˜ nos [4] . Para los mayores de 14 a˜ nos, se consideran las nece9-13 a˜ sidades idénticas a las del adulto, 2,5 l/día en el varón y 2 l/día en la mujer.

Minerales Calcio La adolescencia es el período de la vida de mayores necesidades de calcio en relación con la constitución del capital de masa ósea, del cual el 40% se adquiere durante la pubertad. El pico de mineralización ósea se obtiene al final de la pubertad. Los aportes cálcicos constituyen el determinante principal de la adquisición de la densidad mineral ósea vertebral. Aportes cálcicos insuficientes, incluso antes de la pubertad, deteriorarán la adquisición de masa ósea y limitarán el capital de masa ósea, lo que constituye un importante factor de riesgo de osteoporosis [29] . Se pueden evaluar indirectamente los requerimientos a partir de la densidad mineral ósea medida por absorciometría bifotónica [30] . En la evaluación de los requerimientos se debe tener en cuenta la mayor capacidad de absorción intestinal del calcio en el adolescente en relación con el adulto [31] . nos Los ANA en Francia son de 1.200 mg/día entre los 10-18 a˜ (Cuadro 7) [4] . En el estudio INCA 2, los consumos de calcio eran de 902 mg/día nos de 11-14 a˜ nos y de 871 mg/día entre en promedio para los ni˜ nos, y para las ni˜ nas, respectivamente, de 761 mg/día los 15-17 a˜ y 698 mg/día [18] . Un estudio realizado con adolescentes de EMC - Pediatría

nos en Francia demostró que los aportes de calcio eran 14-17 a˜ nos y en el 71% de menores de 1.000 mg/día en el 45% de los ni˜ nas; eran incluso inferiores a 600 mg en el 10% de los ni˜ nos las ni˜ nas [32] . El aporte de calcio era claramente y en el 23% de las ni˜ nas que en los ni˜ nos. menor en las ni˜

“ Punto importante Los aportes cálcicos son importantes para la constitución de la masa ósea, pero con frecuencia son insuficientes en la adolescencia.

Fósforo El fósforo desempe˜ na también un importante papel en el crecimiento óseo. Los requerimientos de fósforo se relacionan bastante con los aportes de calcio al estar ligados ambos metabolismos. En Francia, se estiman por un cociente calcio/fósforo entre 1-1,3 (Cuadro 7) [4] . Los requerimientos están ampliamente cubiertos en la alimentación, y con frecuencia los aportes de fósforo son superiores a los de calcio. En el estudio INCA 2, los consumos de fósforo eran nos de 11-14 a˜ nos y de de 1.239 mg/día en promedio para los ni˜ nos, y para las ni˜ nas, respectiva1.271 mg/día entre los 15-17 a˜ mente, de 1.020 mg/día y de 977 mg/día [18] .

Magnesio El magnesio es importante para el crecimiento óseo por su papel en la calidad de los cristales de hidroxiapatita. Los requerimientos se estiman en 5 mg/kg al día y 5,3 mg/kg al día durante el pico de crecimiento, pero la literatura no ofrece datos precisos. Los ANA franceses se relacionan con un balance positivo durante el crecimiento (Cuadro 7) [4] . En el estudio INCA 2, los consumos de magnesio eran inferiores nos de 11a los ANA. Eran de 245 mg/día en promedio para los ni˜ nos y de 250 mg/día entre los 15-17 a˜ nos, y para las ni˜ nas, 14 a˜ respectivamente, de 209 mg/día y de 206 mg/día [18] .

Otros Para el sodio, los mecanismos de regulación hacen que las necesidades sean muy bajas, del orden de 1 mmol/kg al día. Casi siempre los aportes son excesivos en la población general, lo que aumenta el riesgo de hipertensión arterial. Los requerimientos de cloro están estrechamente ligados al sodio y son idénticos, del orden de 1 mmol/kg al día. Los requerimientos de potasio, principal catión intracelular, aumentan con la masa celular y, por lo tanto, con el crecimiento. Los requerimientos ligados al crecimiento son de 0,9 mmol/día en nadir la compensación de las la adolescencia, a los que hay que a˜ pérdidas, con lo que se llega a necesidades de 2 mmol/100 kcal.

Oligoelementos Hierro El hierro es un oligoelemento al que se debe prestar especial atención en la adolescencia. El aumento de la masa muscular y de los eritrocitos provoca un incremento de los requerimientos a esta edad. Para las necesidades, se deben tener en cuenta las pérdidas obligatorias, relacionadas sobre todo con las menstruaciones en la ni˜ na (Cuadro 8). Sólo se absorbe una fracción del aporte de hierro, el 25% para el hierro hemínico (carnes) y el 2-20% para el hierro no hemínico (cereales). El té y la fibra son elementos quelantes del hierro que disminuyen su absorción. nos y el 80% de las ni˜ nas presenEn Francia, el 50% de los ni˜ tan aportes insuficientes, lo que puede originar carencias. En el estudio INCA 2 los consumos de hierro eran de 11,7 mg/día en

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E – 4-002-H-28  Requerimientos nutricionales del adolescente

Cuadro 8. Aportes nutricionales aconsejados de elementos traza en el adolescente (según [4] ).

Cuadro 9. Aportes nutricionales aconsejados de vitaminas en el adolescente (según [4] ).

10-13 a˜ nos

14-18 a˜ nos

Hierro (mg/día)

10

13 (V); 16 (M)

13-15 a˜ nos

16-19 a˜ nos

Ni˜ no

Ni˜ na

Zinc (mg/día)

12

12

Ni˜ no

Ni˜ na

Vitamina A (␮g/día)

Iodo (␮g/día)

150

150

Vitamina D (␮g/día)

550

700

600

800

600

5

5

5

5

Cobre (mg/día)

1,4

1,5

5

Vitamina E (mg/día)

11

12

12

12

Flúor (mg/día)

1,0

12

1,5

Vitamina K (␮g/día)

40

45

45

65

Selenio (␮g/día)

40

65

50

Vitamina B1 (mg/día)

1

1,3

1,1

1,3

1,1

V: varón; M: mujer.

Vitamina B2 (mg/día)

1,4 (V); 1,3 (M)

1,6

1,4

1,6

1,5

promedio para los ni˜ nos de 11-14 a˜ nos y de 12,7 mg/día entre los nos, y para las ni˜ nas, respectivamente, de 10,3 mg/día y 15-17 a˜ de 9,8 mg/día [18] . En el estudio europeo HELENA, la prevalencia del déficit y de la carencia en hierro en la adolescencia se estimó no y en un 28,3% en la ni˜ na, lo que traduce en un 20,7% en el ni˜ la importancia de controlar los aportes de hierro a esta edad [33] .

Vitamina B3 -PP (mg/día)

10

13

11

14

11

Vitamina B5 (mg/día)

4

4,5

4,5

5

5

Vitamina B6 (mg/día)

1,3

1,6

1,5

1,8

1,5

Vitamina B8 (␮g/día)

35

45

45

50

50

Vitamina B9 -folatos (␮g/día)

250

300

300

330

300

Otros

Vitamina B12 (␮g/día)

1,9

2,3

2,3

2,4

2,4

Los requerimientos de los demás oligoelementos se muestran en estudios de consumo (Cuadro 8) [4] . Generalmente están bien cubiertos.

Vitamina C (mg/día)

100

110

110

110

110

V: varón; M: mujer.

Vitaminas

Ácido fólico (vitamina B9 )

Vitamina D

El ácido fólico participa sobre todo en la hematopoyesis. Los ANA se presentan en el Cuadro 9. En el estudio INCA 2, los consumos de folatos eran insuficientes, nos de 11-14 a˜ nos y de de 268 ␮g/día en promedio para los ni˜ nos, y para las ni˜ nas, respectivamente, 257 ␮g/día entre los 15-17 a˜ de 220 ␮g/día y de 226 ␮g/día [18] . El estudio HELENA mostraba un déficit en el 15% de los casos [24] .

La vitamina D es una vitamina liposoluble que existe en dos formas. El colecalciferol (vitamina D3 ) se sintetiza por la piel gracias a la exposición a los ultravioleta B. La otra forma es el ergocalciferol (vitamina D2 ), detectado en los vegetales. Al ser insuficiente a nivel cutáneo, la síntesis se debe realizar también en la alimentación. La forma activa de la vitamina D es la 1,25(OH)2 D, tras nón y el hígado. hidroxilación en el ri˜ Su papel principal en el adolescente es la regulación del metabolismo fosfocálcico, que participa en el crecimiento óseo. Pero na fundamense trata de una vitamina pleiótropa que desempe˜ talmente un papel en las defensas antiinfecciosas, la protección frente al cáncer y frente a las enfermedades cardiovasculares y autoinmunitarias [34] . Resulta difícil establecer los requerimientos debido a los múltiples parámetros que intervienen (latitud, altitud, estación, pigmentación de la piel, superficie de piel expuesta, interacción con el calcio y el fósforo en la luz intestinal, etc.). En Francia, las necesidades totales se estiman en 1.000 UI/día, cubiertas parcialmente por la síntesis endógena. Los requerimientos alimentarios son de 5 ␮g/día (200 UI/día) (Cuadro 9). Según la EFSA, una concentración de 50 nmol/l está considerada como valor umbral para todos [35] . Los aportes suelen ser insuficientes. En el estudio INCA 2, los consumos de vitamina D eran de 2,2 ␮g/día en promedio para los nos y de 2,2 ␮g/día entre los 15-17 a˜ nos, y para ni˜ nos de 11-14 a˜ nas, respectivamente, de 1,8 ␮g/día y 1,7 ␮g/día [18] . En un las ni˜ estudio francés, el nivel de 25-(OH)-D3 en invierno era insuficiente nos [32] . El estudio en un cuarto de los adolescentes entre 10-15 a˜ HELENA mostraba un déficit en el 15% de los casos [36] . Para ello, el Comité de Nutrition de la Société Franc¸aise de Pédianos un suplemento trie recomienda en el adolescente de 10-18 a˜ en invierno mediante dos dosis de choque de 80-100.000 UI, en noviembre y febrero, con el fin de paliar la disminución de la exposición solar [37] .

“ Punto importante Se recomienda suplementar sistemáticamente a los adolescentes en vitamina D.

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10-12 a˜ nos

Otros Los aportes de vitamina B12 se relacionan con la cantidad necesaria para normalizar una anemia macrocítica. Las necesidades en vitamina B1 varían en función del consumo de glúcidos y de alcohol. Los ANA de las demás vitaminas del grupo B derivan de los datos adultos y dependen del peso (Cuadro 9). Las necesidades de vitamina C se relacionan con el riesgo cardiovascular y la mortalidad global. Los requerimientos en vitamina E (vitamina antioxidante) se relacionan con la cantidad de ácidos grasos poliinsaturados de la alimentación. En el estudio INCA 2, los consumos de vitamina E eran insuficientes, de 10,1 mg/día en nos de 11-14 a˜ nos y de 10,7 mg/día entre los promedio para los ni˜ nos, y para las ni˜ nas, respectivamente, de 9 mg/día y de 15-17 a˜ 9 mg/día [18] .

“ Puntos esenciales • Los requerimientos nutricionales en el adolescente deben cubrir tanto el metabolismo basal como las necesidades ligadas al crecimiento y las actividades físicas. • Los requerimientos energéticos pueden estimarse a partir de medidas de gastos energéticos o fórmulas matemáticas. • Los consumos alimentarios muestran un aporte demasiado elevado de azúcares de absorción rápida, lípidos y proteínas. • En el adolescente existen riesgos de déficit de calcio, hierro, ácidos grasos n-3, vitamina D, folatos y vitamina E.

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Requerimientos nutricionales del adolescente  E – 4-002-H-28

 Conclusión Con frecuencia resulta difícil determinar los requerimientos nutricionales del adolescente, debido al crecimiento, la variabilidad de la edad de la pubertad y de los NAF, muy variables también. Las necesidades nutricionales están en general bien cubiertas desde el punto de vista energético. Sin embargo, existe con frecuencia un desequilibrio con un aumento de los azúcares de absorción rápida y de los lípidos en la alimentación, así como un consumo mayor de proteínas, lo que expone a un riesgo de obesidad. Los aportes en hierro, calcio, vitamina D, vitamina E, folatos y AGPI n-3 suelen ser insuficientes y exponen a déficits.

 Bibliografía [1]

[2]

[3] [4] [5]

[6]

[7]

[8]

[9] [10] [11] [12] [13]

[14] [15] [16]

[17]

Bosy-Westphal A, Eichhorn C, Kutzner D, Illner K, Heller M, Müller MJ. The age-related decline in resting energy expenditure in humans is due to the loss of fat-free mass and to alterations in its metabolically active components. J Nutr 2003;133:2356–62. Butte NF, Wong WW, Hopkinson JM, Heinz CJ, Mehta NR, Smith EO. Energy requirements derived from total energy expenditure and energy deposition during the first 2 y of life. Am J Clin Nutr 2000;72:1558–69. Roberts SB, Young VR. Energy costs of fat and protein deposition in the human infant. Am J Clin Nutr 1988;48:951–5. Martin A. Apports nutritionnels conseillés pour la population fran¸caise. Paris: Tech & Doc Lavoisier; 2001. Koletzko B, de la Guéronnière V, Toschke AM, von Kries R. Nutrition in children and adolescents in Europe: what is the scientific basis? Introduction. Br J Nutr 2004;92(Suppl. 2): S67–73. Klein PD, James WP, Wong WW, Irving CS, Murgatroyd PR, Cabrera M, et al. Calorimetric validation of the doubly-labelled water method for determination of energy expenditure in man. Hum Nutr Clin Nutr 1984;38:95–106. Prentice A, Branca F, Decsi T, Michaelsen KF, Fletcher RJ, Guesry P, et al. Energy and nutrient dietary reference values for children in Europe: methodological approaches and current nutritional recommendations. Br J Nutr 2004;92(Suppl. 2): S83–146. WHO/FAO/UNU (World Health Organization/Food and Agriculture Organization of the United Nations/United Nations University). Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a Joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 2007;935:1–265. Carpenter A, Pencharz P, Mouzaki M. Accurate estimation of energy requirements of young patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;60:4–10. Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Hum Nutr Clin Nutr 1985;39(Suppl. 1): 5–41. Harris JA, Benedict FG. A biometric study of human basal metabolism. Proc Natl Acad Sci U S A 1918;4:370–3. De Lorenzo A, Bertini I, Puijia A, Testolin G, Testolin C. Comparison between measured and predicted resting metabolic rate in moderately active adolescents. Acta Diabetol 1999;36:141–5. Rodríguez G, Moreno LA, Sarría A, Fleta J, Bueno M. Resting energy expenditure in children and adolescents: agreement between calorimetry and prediction equations. Clin Nutr 2002;21: 255–60. Henry CJ. Basal metabolic rate studies in humans: measurement and development of new equations. Public Health Nutr 2005;8: 1133–52. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19:823–32. Iglesia I, Doets EL, Bel-Serrat S, Román B, Hermoso M, Pe˜na Quintana L, et al. Physiological and public health basis for assessing micronutrient requirements in children and adolescents. The EURRECA network. Matern Child Nutr 2010;6:84–99. Guo SS, Chumlea WC, Roche AF, Siervogel RM. Age- and maturity-related changes in body composition during adolescence into adulthood: the Fels Longitudinal Study. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21:1167–75.

EMC - Pediatría

[18] Agence franc¸aise de la sécurité sanitaire des aliments. Rapport de l’étude Individuelle Nationale des Consommations Alimentaires 2 (INCA 2), 2006/2007, 2009. www.anses.fr/fr/system/files/PASERRa-INCA2.pdf. [19] Diethelm K, Jankovic N, Moreno LA, Huybrechts I, De Henauw S, De Vriendt T, et al. Food intake of European adolescents in the light of different food-based dietary guidelines: results of the HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence) Study. Public Health Nutr 2012;15:386–98. [20] Millward DJ, Jackson AA. Protein/energy ratios of current diets in developed and developing countries compared with a safe protein/energy ratio: implications for recommended protein and amino acid intakes. Public Health Nutr 2004;7:387–405. [21] Rand WM, Pellett PL, Young VR. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am J Clin Nutr 2003;77:109–27. [22] Agence franc¸aise de sécurité sanitaire des aliments. Apport en protéines : consommation, qualité, besoins et recommandations, 2007. www.anses.fr/fr/system/files/NUT-Ra-Proteines.pdf. [23] European Food Safety Authority NDA Panel (EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies). Scientific opinion on dietary reference values for protein. EFSA J 2012;10:2557. [24] Diethelm K, Huybrechts I, Moreno L, De Henauw S, Manios Y, Beghin L, et al. Nutrient intake of European adolescents: results of the HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence) Study. Public Health Nutr 2014;17:486–97. [25] Agence nationale de sécurité sanitaire alimentation, environnement, travail. Actualisation des apports nutritionnels conseillés pour les acides gras, 2011. www.anses.fr/fr/system/files/NUT2006 sa0359Ra.pdf. [26] European Food Safety Authority Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA). Scientific opinion on dietary reference values for fats, including saturated fatty acids, polyunsaturated fatty acids, monounsaturated fatty acids, trans fatty acids, and cholesterol. EFSA J 2010;8:1461. [27] Nicklas TA, Webber LS, Koschak M, Berenson GS. Nutrient adequacy of low fat intakes for children: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics 1992;89:221–8. [28] European Food Safety Authority NDA Panel (EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies). Scientific opinion on dietary reference values for carbohydrates and dietary fibre. EFSA J 2010;8:1462. [29] Ruiz JC, Mandel C, Garabedian M. Influence of spontaneous calcium intake and physical exercise on the vertebral and femoral bone mineral density of children and adolescents. J Bone Miner Res 1995;10:675–82. [30] Beaufrère B, Briend A, Ghisolfi J, Goulet O, Putet G, Rieu D, et al. Nourrissons, enfants et adolescents. En: Apports nutritionnels conseillés pour la population franc¸aise. Paris: Tech & Doc, Lavoisier; 2001. p. 255–91. [31] Garabédian M, David L, Dumas R, Mallet E. Métabolisme phosphocalcique normal et pathologique chez l’enfant. Paris: Flammarion Médecine Sciences; 1993. [32] Duhamel JF, Zeghoud F, Sempé M, Boudailliez B, Odièvre M, Laurans M, et al. Prophylaxie de la carence en vitamine D chez l’adolescent et le préadolescent. Étude interventionnelle multicentrique sur les effets biologiques d’un apport répété de 100 000 UI de vitamine D3. Arch Pediatr 2000;7:148–53. [33] Ferrari M, Mistura L, Patterson E, Sjöström M, Díaz LE, Stehle P, et al. Evaluation of iron status in European adolescents through biochemical iron indicators: the HELENA Study. Eur J Clin Nutr 2011;65:340–9. [34] Bacchetta J, Ranchin B, Dubourg L, Cochat P. Vitamine D : un acteur majeur en santé ? Arch Pediatr 2010;17:1687–95. [35] European Food Safety Authority NDA Panel (EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies). Scientific opinion on dietary reference values for vitamin D. EFSA J 2016 [In press]. Disponible sur : www.efsa.europa.eu/sites/default/files/consultation/160321.pdf. [36] Moreno LA, Gottrand F, Huybrechts I, Ruiz JR, González-Gross M, DeHenauw S, et al. Nutrition and lifestyle in European adolescents: the HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence) study. Adv Nutr 2014;5, 615S–623S. [37] Vidailhet M, Mallet E, Bocquet A, Bresson J-L, Briend A, Chouraqui J-P, et al. Vitamin D: still a topical matter in children and adolescents. A position paper by the Committee on Nutrition of the French Society of Paediatrics. Arch Pediatr 2012;19:316–28.

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E – 4-002-H-28  Requerimientos nutricionales del adolescente

Si desea saber más Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé. Programme National Nutrition Santé (PNNS) 2011-2015 : http://social-sante. gouv.fr/IMG/pdf/PNNS 2011-2015.pdf. Consulté le 10 mai 2016. European Food Safety Authority (EFSA) : www.efsa.europa.eu/ fr

Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) : www.anses.fr/fr/thematique/ alimentation-et-nutrition-humaine Beck F, Richard JB. Les comportements de santé des jeunes. Analyses du Baromètre santé 2010. Saint-Denis : Inpes, coll. Baromètres santé; 2013, 344 p. Potier de Courcy G, Frelut ML, Fricker J, Martin A, Dupin H. Besoins nutritionnels et apports conseillés pour la satisfaction de ces besoins. EMC - Endocrinologie-Nutrition 2003 [Article 10-308-A-10].

A. de Luca, Docteur en médecine, docteur en sciences ([email protected]). Inserm U 1069 « Nutrition, croissance et cancer », 10, boulevard Tonnellé, 37000 Tours, France. Unité mobile de nutrition, CHU de Tours, 2, boulevard Tonnellé, 37000 Tours, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: de Luca A. Requerimientos nutricionales del adolescente. EMC - Pediatría 2017;52(2):1-8 [Artículo E – 4-002-H-28].

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