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Utilisation de la lidocaïne pour les douleurs cancéreuses complexes
Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2015) 16, 99—102
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Utilisation de la lidocaïne pour les douleurs cancéreuses complexes Lidocain for complicated cancer pains Michel Olivier ∗, Adeline Dolsan , Cécile Brunel , Marie-Christine Durrieu , Martine Quintard Coordination d’anesthésie réanimation, unité mobile de douleur aiguë, hôpital Pierre-Paul-Riquet—CHU Purpan, TSA 40031, 31059 Toulouse Cedex 9, France Rec ¸u le 11 d´ ecembre 2014 ; accepté le 16 f´ evrier 2015 Disponible sur Internet le 6 avril 2015 Michel Olivier
MOTS CLÉS Douleur chronique ; Douleur complexe ; Cancer ; Lidocaïne intraveineuse ; Emplâtre de lidocaïne 5 % ; Unité mobile de douleur aiguë
KEYWORDS Chronic pain; Complicated pain; Cancer;
∗
Résumé Les douleurs cancéreuses ont souvent un caractère mixte associant une composante nociceptive (somatique ou viscérale) et une composante neuropathique. Elles se développent dans un contexte affectif et émotionnel très prégnant. Ces douleurs sont parfois difficiles à juguler en dépit d’un traitement antalgique et anxiolytique multimodal et puissant. Un cas clinique, géré par une unité mobile de douleur aiguë, vient illustrer ces difficultés et rapporte le recours efficace à la lidocaïne. En raison de son action antalgique et antihyperalgésique, de son efficacité reconnue dans les douleurs neuropathiques et nociceptives, et du faible potentiel d’effets adverses aux doses préconisées, la lidocaïne intraveineuse et/ou en emplâtre est en effet une thérapeutique de recours utile dans les douleurs cancéreuses complexes. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Pains associated with cancer are multiple, with nociceptive, neuropathic and psychological components. It is sometimes difficult to treat refractories cancer pains in spite of a multimodal and powerful treatment. A case report, managed by an acute pain service, shows these difficulties. The recourse to analgesic and antihyperalgesic properties of lidocaine will be necessary and efficient. On account of efficacy for neuropathic and nociceptive pain, and its
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Olivier).
http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2015.02.001 1624-5687/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
100
M. Olivier et al.
Intravenous lidocaine; Lidocaine 5% patches; Acute pain unit
slight capacity to side effect, intravenous and percutaneous lidocaine is sometimes a necessary resort to treat complicated cancer pains. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La douleur est le symptôme le plus présent dans la maladie cancéreuse : 30 à 40 % au moment du diagnostic, 40 à 70 % pendant le traitement et 70 à 90 % en phase terminale. Les douleurs cancéreuses sont multiples et complexes. D’étiologies variées [1], elles sont liées au processus tumoral en raison de l’extension locorégionale ou des métastases à distance. Elles touchent tous les tissus, os, muscles, viscères, nerfs. Par ailleurs, des éléments intercurrents induisent ou accentuent les douleurs : un syndrome paranéoplasique (neuropathies sensitives des cancers pulmonaires à petites cellules par exemple), une carence multi-vitaminique, une altération de l’état général qui ravive des douleurs anciennes. La composante iatrogène est particulièrement pourvoyeuse de douleurs en raison de chirurgies délabrantes, de la radiothérapie responsable de douleurs précoces souvent transitoires (à 4 mois) ou très tardives (à 40 mois) et des chimiothérapies (vincaalcaloïdes, platinium, taxoïdes). Nous n’oublions pas les douleurs induites par les soins et les douleurs séquellaires des thérapeutiques effectuées persistantes une fois le cancer guéri. Les douleurs cancéreuses ont souvent un caractère mixte associant une composante nociceptive (somatique ou viscérale) et une composante neuropathique. Une forte composante affective est également présente en raison de l’impact physique, psychologique, social et fonctionnel du cancer mais aussi de la douleur elle-même.
Par ailleurs, sur un fond douloureux chronique, peuvent survenir des accès douloureux de durée et d’intensité variables qualifiés pour certains d’accès douloureux paroxystiques (ADP) de par leur rapidité d’installation, leur puissance et la brièveté de leur durée. La complexité des mécanismes physiopathologiques et la multiplicité des localisations des douleurs cancéreuses imposent, pour les prendre en charge, l’utilisation d’un arsenal thérapeutique tout aussi complexe faisant appel à de nombreuses techniques médicamenteuses et non médicamenteuses. Parfois, les thérapeutiques classiques telles que paracétamol, anti-inflammatoires, opioïdes, antiépileptiques, antidépresseurs ou anxiolytiques peuvent s’avérer insuffisantes pour traiter correctement certaines exacerbations de douleurs cancéreuses, au risque, en cas d’augmentation des posologies, d’effets indésirables importants. Une fois évalués la douleur et ses mécanismes physiopathologiques, le médecin doit alors rechercher parmi les thérapeutiques possibles, la ou les mieux adaptées aux douleurs ressenties
par le patient cancéreux et au contexte dans lequel elles se développent. C’est dans ces circonstances que la lidocaïne, initialement et toujours utilisée comme anesthésique local, mais présentant des propriétés antalgiques et antihyperalgésiques systémiques, peut être utile tant par voie intraveineuse qu’en topique local. Le cas clinique que nous présentons en est une illustration.
Cas clinique Un patient âgé de 65 ans, 187 cm, 70 kg est hospitalisé en neurologie pour méningo-radiculite lymphocytaire sur lymphome à grandes cellules B intravasculaires de diagnostic très récent. Il présente une diplégie faciale, une sciatalgie gauche et une hypoesthésie du membre inférieur droit en chaussette, une anorexie avec perte de poids importante et amyotrophie, et des douleurs multiples. L’IRM encéphalique retrouve une majoration progressive des prises de contraste dans les conduits auditifs internes, du ganglion géniculé et du VII bilatéral associées à des hypersignaux Flair millimétriques arrondis d’allure vésicodégénérative dans la substance blanche bifronto-pariétale. Cliniquement le patient se dégrade progressivement avec majoration de la diplégie faciale, atteinte du VI gauche, altération de l’état général, paraparésie progressive et augmentation des douleurs multiples des deux jambes, du dos (omoplate droite), du cou, de la face et du thorax antérieur droit. Les douleurs sont majeures en dépit du traitement antalgique instauré depuis plusieurs jours et incrémenté progressivement qui comprend : • prégabaline : 50 mg matin, 75 mg soir ; • amitriptyline : 25 mg matin, 50 mg soir ; • paracétamol : 1 g × 3/j ; • prednisolone : 80 mg ; • oxycodone LP : 70 mg × 2/j ; • oxycodone LI : 10 mg × 4/j ; • clorazepate dipotassique : 20 mg ; • hydroxyzine : 50 mg. En début de matinée, après une nuit très difficile, et devant les douleurs insupportables évaluées par le patient à 10/10 à l’échelle numérique (EN), il est fait appel à l’équipe mobile de douleur aiguë. La composante neuropathique est prédominante : DN4 très positif avec allodynie cervicale et pectorale droite en particulier. Une composante anxieuse est également très présente. L’équipe mobile propose : • une titration intraveineuse (IV) d’oxycodone supplémentaire : 5 mg + 2 mg + 2 mg + 2 mg permettant une diminution significative des douleurs, l’apaisement et l’endormissement du patient (sans bradypnée) ;
La lidocaïne dans les douleurs cancéreuses complexes • la mise en place d’une pompe autocontrôlée (PCA) d’oxycodone : perfusion continue 1,5 mg/h, bolus 1,5 mg, période d’interdiction 7 minutes, dose limite 4 h : 36 mg ; • l’augmentation des doses de prégabaline à 100 mg matin et soir. À 16 h, l’équipe mobile de douleur est appelée à nouveau pour épisode de délire hyperalgique avec hurlements et agitation majeure. Le patient est intouchable et l’effleurement de la zone allodynique pectorale est alors impossible. Après une titration supplémentaire de 5 mg d’oxycodone, le médecin de l’unité mobile demande d’associer une perfusion de 20 mg de nefopam en 30 minutes pour son action analgésique centrale et son effet antihyperalgésique et réalise une titration IV lente de kétamine de 0,5 mg/kg soit 35 mg, suivie d’une perfusion continue sur 24 h de nefopam 120 mg + kétamine 50 mg. Le patient s’apaise, ne délire plus, mais l’effleurement de la zone allodynique est toujours impossible et le patient, qui peut maintenant s’exprimer, se plaint de brûlures intolérables. Cent cinq milligrammes de lidocaïne 1 % (1,5 mg/kg) sont alors injectés en IV lent et permettent enfin de soulager le patient. Le contact de la zone pectorale est alors possible bien qu’encore pénible. Trois tissugels de lidocaïne LP 5 % sont alors appliqués sur la région pectorale et cervicale douloureuse, 12 h/24. Le patient peut dormir la nuit suivante. Le matin, une titration supplémentaire d’oxycodone est nécessaire en raison d’une EN à 6/10, le principe de la PCA est réexpliqué au patient et mieux compris, les bolus sont prescrits à 2 mg et la perfusion continue de 2 mg/h, période réfractaire de 5 minutes. Le patient a consommé jusqu’à 148 mg d’oxycodone par 24 h dans les jours suivants. Les doses de prégabaline sont augmentées jusqu’à 125 mg × 2/j, l’amitriptyline à 50 mg × 2/j et les corticoïdes prescrits à forte dose. Les 3 tissugels de lidocaïne 5 % LP sont maintenus quotidiennement 12 h/24 la nuit. Le patient est transféré vers l’institut universitaire du cancer de Toulouse pour traitement du lymphome. Les douleurs à la sortie sont évaluées à 0/10 au repos et 5 à 6/10 à la mobilisation, de nature neuropathique à type de picotements, fourmillements et décharges électriques.
Discussion Unité mobile de douleur aiguë L’unité mobile de douleur aiguë existe dans notre hôpital depuis huit ans. Elle s’appuie sur un binôme infirmière ou infirmière anesthésiste et médecin référent, intervenant à la demande de tous les services de l’hôpital (médicaux et chirurgicaux) pour tout problème de douleur aiguë (traumatique, chirurgicale ou acutisation de douleur chronique cancéreuse ou non). L’infirmière intervient en première intention, évalue la douleur, le terrain, le contexte puis en réfère au médecin. Ils décident ensemble de la conduite à tenir qui est proposée à l’équipe soignante du patient. Lorsque la situation est particulièrement complexe, comme dans le cas clinique ci-dessus, le médecin intervient pour mettre en œuvre des techniques (analgésie locorégionale)
101 ou thérapeutiques antalgiques moins conventionnelles telles que la clonidine ou la lidocaïne intraveineuse. La douleur présentée par le patient est mixte, nociceptive en raison de la méningite (céphalées, contractures de la nuque et de tout le rachis), mais principalement neuropathique par un mécanisme d’irritations radiculaires s’exprimant par une allodynie majeure dans le territoire cervical et pectoral droit.
L’agitation délirante présentée par le patient relève, à l’analyse, de la douleur intense renforcée par un envahissement anxieux et non d’effets adverses des traitements, en particulier des opioïdes. Nous constatons qu’en dépit de fortes doses répétées d’oxycodone, d’antalgiques et antihyperalgésiques multiples (paracétamol, nefopam, kétamine), de corticoïdes, d’anxiolytiques (clorazepate dipotassique, hydroxyzine), la douleur reste rebelle, envahit le patient et nécessite une prise en charge exceptionnelle.
Lidocaïne intraveineuse (IV) Les deux propriétés les plus connues de la lidocaïne sont le blocage de la transmission du potentiel d’action utilisé pour l’anesthésie locale et régionale et l’effet antiarythmique. Ces propriétés sont liées au blocage des canaux sodiques par la lidocaïne. La lidocaïne administrée en IV possède également d’autres propriétés par interaction avec d’autres systèmes cellulaires : propriétés anesthésiques, analgésiques, antiinflammatoires, antithrombotiques, bronchodilatatrices, antimicrobiennes, neuroprotectrices. . .[2].
Action analgésique L’action analgésique de la lidocaïne IV est due à la suppression des décharges ectopiques au sein des neurones sensitifs soumis à des stimuli nociceptifs, par augmentation du seuil d’excitabilité des fibres A␦ et C, sans avoir d’effet sur les fibres nerveuses motrices. La lidocaïne IV inhibe également les ganglions de la corne dorsale postérieure. Au niveau spinal, la lidocaïne, agissant au niveau des récepteurs N-méthyl-d-aspartate (NMDA) et des récepteurs des neurokines, augmente le seuil de dépolarisation des neurones post-synaptiques et inhibe secondairement la transmission des stimulations thermo-algiques d’origine cutanée. La lidocaïne IV diminue en outre les phénomènes de wind-up au niveau spinal responsables de l’hyperalgésie. Enfin, elle inhibe les réponses électrophysiologiques spinales ainsi que les réflexes cardiovasculaires et viscéromoteurs secondaires à des stimulations viscérales (distension rectale par exemple). Nous comprenons donc l’intérêt de la lidocaïne IV dans le traitement des douleurs chroniques complexes, en particulier avec une composante neuropathique. La lidocaïne améliore l’analgésie des patients oncologiques adultes et pédiatriques devenus résistants ou tolérants aux morphiniques. Un âge avancé et le caractère
102 intense des douleurs sont des critères prédictifs d’efficacité de ce traitement [3]. La lidocaïne IV est également préconisée pour l’analgésie postopératoire des chirurgies viscérales lourdes (chirurgie urologique, cholécystectomie et colectomie), permettant de diminuer la consommation d’opioïdes [4]. La prolongation de l’effet analgésique au-delà de la durée de l’infusion de lidocaïne et la réduction des douleurs mesurées dans des conditions dynamiques évoquent un effet antihyperalgésique de la molécule. En atténuant l’inconfort abdominal postopératoire et les douleurs viscérales et en accélérant la reprise de transit intestinal, la lidocaïne est particulièrement utile dans la chirurgie viscérale.
Effet anti-inflammatoire L’effet anti-inflammatoire de la lidocaïne IV, aux doses thérapeutiques utilisées en postopératoire (1,5 mg/kg), tient à l’inhibition de l’activation des polynucléaires neutrophiles, macrophages et monocytes au cours de l’inflammation. Il s’ensuit une diminution significative des concentrations plasmatiques de cytokines inflammatoires. Ces effets anti-inflammatoires n’interfèrent pas avec la réponse immunitaire des patients. Au contraire, la lidocaïne améliore le pronostic du choc septique chez l’animal. La lidocaïne empêcherait en effet l’emballement de la réaction inflammatoire sans toutefois bloquer celle-ci complètement. Il n’est pas surprenant que la lidocaïne IV ait démontré son efficacité dans de nombreux travaux portant sur les douleurs neuropathiques (centrales et périphériques) et nociceptives aiguës [5], d’autant plus que les concentrations plasmatiques efficaces cliniquement dans ces indications sont très inférieures à celles requises pour bloquer la conduction nerveuse. Pour des doses communément utilisées (5 mg/kg en 30 à 60 minutes), la lidocaïne IV s’est avérée supérieure au placebo et égale à la morphine, la gabapentine, l’amitriptyline ou l’amantadine dans les douleurs neuropathiques [6].
Doses Nous retrouvons dans la littérature plusieurs protocoles thérapeutiques communément préconisés pour la lidocaïne IV : • dans le périopératoire de chirurgie viscérale lourde et les douleurs aiguës : bolus de 1,5 mg/kg suivi d’une infusion continue de 2 mg/kg/h en peropératoire et d’un entretien postopératoire de 1 mg/kg/h pendant 24 à 48 h. Les taux plasmatiques obtenus sont de l’ordre de 1,5 à 2 g/ml, largement en dec ¸à des taux toxiques (> 6 g/ml) [2] ; • dans les douleurs rebelles en situation palliative, l’Afssaps [7] préconise, après l’échec des traitements opioïdes et adjuvants adaptés (antidépresseurs, anticonvulsivants, kétamine) : 5 mg/kg par jour en perfusion intraveineuse continue par 24 h. La dose maximale est de 8 mg/kg par jour. Un avis cardiologique préalable est préconisé ainsi qu’une surveillance adaptée détectant les signes précurseurs de surdosage (goût métallique, engourdissement des lèvres, sensation de chaud et froid, céphalées) et devant faire arrêter la perfusion ;
M. Olivier et al. • dans les douleurs neuropathiques centrales ou périphériques, la dose efficace la plus souvent utilisée est de 5 mg/kg en 30 minutes [5]. Dans le cas clinique présenté, une dose unique de 1,5 mg/kg de lidocaïne IV lente a été suffisante.
Lidocaïne 5 % à libération prolongée Les emplâtres de lidocaïne 5 % à libération prolongée sont indiqués classiquement dans les douleurs neuropathiques post-zostériennes. Un certain nombre de publications, certes de faible niveau de preuves (rétrospectives, cohortes, cas cliniques), rapportent leur utilisation fréquente et leur efficacité dans les douleurs cancéreuses avec composante neuropathique, post-chirurgicales ou en raison d’allodynies rebelles. Les emplâtres de lidocaïne sont pour l’Afssaps des produits à considérer en soins palliatifs compte tenu de leur efficacité sur les douleurs neuropathiques focalisées [7]. Le cas clinique présenté en est un exemple supplémentaire. En conclusion, en raison de son action antalgique et antihyperalgésique, de son efficacité reconnue dans les douleurs neuropathiques et nociceptives, et du faible potentiel d’effets adverses aux doses préconisées, la lidocaïne IV ou en emplâtre est un traitement de recours utile dans les douleurs cancéreuses complexes.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] George B, Delfieu D. Les principaux syndromes douloureux liés au cancer. Oncologie 2008;10:591—7. [2] Lauwick S, Kaba A, Joris J. Injection intraveineuse d’anesthésiques locaux, lidocaïne : intérêt, limites, utilisation en pratique. Webanesthésie 2009;3:09008. [3] Trentin L, Visentin M. The predictive lidocaine test in treatment of neuropathic pain. Minerva Anestesiol 2000;66:157—61. [4] Fletcher D, Aubrun F, Adam F, Aya G, Beaussier M, Belbachir A, et al. Recommandations formalisées d’experts 2008. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:1035—41 http://www.sfar.org/ article/333/prise-en-charge-de-la-douleur-postoperatoirechez-l-adulte-et-l-enfant-rfe-2008 [5] Kosharskyy B, Almonte W, Shaparin N, Pappagallo M, Smith H. Intravenous infusions in chronic pain management. Pain Physician 2013;16:231—49. [6] Tremont-Lukats IW, Challapalli V, McNicol ED. Systemic administration of local anesthetics to relieve neuropathic pain. A systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2005;101:1738—49. [7] Recommandations de bonne pratique : douleur rebelle en situation palliative avancée chez, l’adulte. Med Palliat 2011;10(2):90—105.
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CAS CLINIQUE
Utilisation de la lidocaïne pour les douleurs cancéreuses complexes Lidocain for complicated cancer pains Michel Olivier ∗, Adeline Dolsan , Cécile Brunel , Marie-Christine Durrieu , Martine Quintard Coordination d’anesthésie réanimation, unité mobile de douleur aiguë, hôpital Pierre-Paul-Riquet—CHU Purpan, TSA 40031, 31059 Toulouse Cedex 9, France Rec ¸u le 11 d´ ecembre 2014 ; accepté le 16 f´ evrier 2015 Disponible sur Internet le 6 avril 2015 Michel Olivier
MOTS CLÉS Douleur chronique ; Douleur complexe ; Cancer ; Lidocaïne intraveineuse ; Emplâtre de lidocaïne 5 % ; Unité mobile de douleur aiguë
KEYWORDS Chronic pain; Complicated pain; Cancer;
∗
Résumé Les douleurs cancéreuses ont souvent un caractère mixte associant une composante nociceptive (somatique ou viscérale) et une composante neuropathique. Elles se développent dans un contexte affectif et émotionnel très prégnant. Ces douleurs sont parfois difficiles à juguler en dépit d’un traitement antalgique et anxiolytique multimodal et puissant. Un cas clinique, géré par une unité mobile de douleur aiguë, vient illustrer ces difficultés et rapporte le recours efficace à la lidocaïne. En raison de son action antalgique et antihyperalgésique, de son efficacité reconnue dans les douleurs neuropathiques et nociceptives, et du faible potentiel d’effets adverses aux doses préconisées, la lidocaïne intraveineuse et/ou en emplâtre est en effet une thérapeutique de recours utile dans les douleurs cancéreuses complexes. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Pains associated with cancer are multiple, with nociceptive, neuropathic and psychological components. It is sometimes difficult to treat refractories cancer pains in spite of a multimodal and powerful treatment. A case report, managed by an acute pain service, shows these difficulties. The recourse to analgesic and antihyperalgesic properties of lidocaine will be necessary and efficient. On account of efficacy for neuropathic and nociceptive pain, and its
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Olivier).
http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2015.02.001 1624-5687/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
100
M. Olivier et al.
Intravenous lidocaine; Lidocaine 5% patches; Acute pain unit
slight capacity to side effect, intravenous and percutaneous lidocaine is sometimes a necessary resort to treat complicated cancer pains. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La douleur est le symptôme le plus présent dans la maladie cancéreuse : 30 à 40 % au moment du diagnostic, 40 à 70 % pendant le traitement et 70 à 90 % en phase terminale. Les douleurs cancéreuses sont multiples et complexes. D’étiologies variées [1], elles sont liées au processus tumoral en raison de l’extension locorégionale ou des métastases à distance. Elles touchent tous les tissus, os, muscles, viscères, nerfs. Par ailleurs, des éléments intercurrents induisent ou accentuent les douleurs : un syndrome paranéoplasique (neuropathies sensitives des cancers pulmonaires à petites cellules par exemple), une carence multi-vitaminique, une altération de l’état général qui ravive des douleurs anciennes. La composante iatrogène est particulièrement pourvoyeuse de douleurs en raison de chirurgies délabrantes, de la radiothérapie responsable de douleurs précoces souvent transitoires (à 4 mois) ou très tardives (à 40 mois) et des chimiothérapies (vincaalcaloïdes, platinium, taxoïdes). Nous n’oublions pas les douleurs induites par les soins et les douleurs séquellaires des thérapeutiques effectuées persistantes une fois le cancer guéri. Les douleurs cancéreuses ont souvent un caractère mixte associant une composante nociceptive (somatique ou viscérale) et une composante neuropathique. Une forte composante affective est également présente en raison de l’impact physique, psychologique, social et fonctionnel du cancer mais aussi de la douleur elle-même.
Par ailleurs, sur un fond douloureux chronique, peuvent survenir des accès douloureux de durée et d’intensité variables qualifiés pour certains d’accès douloureux paroxystiques (ADP) de par leur rapidité d’installation, leur puissance et la brièveté de leur durée. La complexité des mécanismes physiopathologiques et la multiplicité des localisations des douleurs cancéreuses imposent, pour les prendre en charge, l’utilisation d’un arsenal thérapeutique tout aussi complexe faisant appel à de nombreuses techniques médicamenteuses et non médicamenteuses. Parfois, les thérapeutiques classiques telles que paracétamol, anti-inflammatoires, opioïdes, antiépileptiques, antidépresseurs ou anxiolytiques peuvent s’avérer insuffisantes pour traiter correctement certaines exacerbations de douleurs cancéreuses, au risque, en cas d’augmentation des posologies, d’effets indésirables importants. Une fois évalués la douleur et ses mécanismes physiopathologiques, le médecin doit alors rechercher parmi les thérapeutiques possibles, la ou les mieux adaptées aux douleurs ressenties
par le patient cancéreux et au contexte dans lequel elles se développent. C’est dans ces circonstances que la lidocaïne, initialement et toujours utilisée comme anesthésique local, mais présentant des propriétés antalgiques et antihyperalgésiques systémiques, peut être utile tant par voie intraveineuse qu’en topique local. Le cas clinique que nous présentons en est une illustration.
Cas clinique Un patient âgé de 65 ans, 187 cm, 70 kg est hospitalisé en neurologie pour méningo-radiculite lymphocytaire sur lymphome à grandes cellules B intravasculaires de diagnostic très récent. Il présente une diplégie faciale, une sciatalgie gauche et une hypoesthésie du membre inférieur droit en chaussette, une anorexie avec perte de poids importante et amyotrophie, et des douleurs multiples. L’IRM encéphalique retrouve une majoration progressive des prises de contraste dans les conduits auditifs internes, du ganglion géniculé et du VII bilatéral associées à des hypersignaux Flair millimétriques arrondis d’allure vésicodégénérative dans la substance blanche bifronto-pariétale. Cliniquement le patient se dégrade progressivement avec majoration de la diplégie faciale, atteinte du VI gauche, altération de l’état général, paraparésie progressive et augmentation des douleurs multiples des deux jambes, du dos (omoplate droite), du cou, de la face et du thorax antérieur droit. Les douleurs sont majeures en dépit du traitement antalgique instauré depuis plusieurs jours et incrémenté progressivement qui comprend : • prégabaline : 50 mg matin, 75 mg soir ; • amitriptyline : 25 mg matin, 50 mg soir ; • paracétamol : 1 g × 3/j ; • prednisolone : 80 mg ; • oxycodone LP : 70 mg × 2/j ; • oxycodone LI : 10 mg × 4/j ; • clorazepate dipotassique : 20 mg ; • hydroxyzine : 50 mg. En début de matinée, après une nuit très difficile, et devant les douleurs insupportables évaluées par le patient à 10/10 à l’échelle numérique (EN), il est fait appel à l’équipe mobile de douleur aiguë. La composante neuropathique est prédominante : DN4 très positif avec allodynie cervicale et pectorale droite en particulier. Une composante anxieuse est également très présente. L’équipe mobile propose : • une titration intraveineuse (IV) d’oxycodone supplémentaire : 5 mg + 2 mg + 2 mg + 2 mg permettant une diminution significative des douleurs, l’apaisement et l’endormissement du patient (sans bradypnée) ;
La lidocaïne dans les douleurs cancéreuses complexes • la mise en place d’une pompe autocontrôlée (PCA) d’oxycodone : perfusion continue 1,5 mg/h, bolus 1,5 mg, période d’interdiction 7 minutes, dose limite 4 h : 36 mg ; • l’augmentation des doses de prégabaline à 100 mg matin et soir. À 16 h, l’équipe mobile de douleur est appelée à nouveau pour épisode de délire hyperalgique avec hurlements et agitation majeure. Le patient est intouchable et l’effleurement de la zone allodynique pectorale est alors impossible. Après une titration supplémentaire de 5 mg d’oxycodone, le médecin de l’unité mobile demande d’associer une perfusion de 20 mg de nefopam en 30 minutes pour son action analgésique centrale et son effet antihyperalgésique et réalise une titration IV lente de kétamine de 0,5 mg/kg soit 35 mg, suivie d’une perfusion continue sur 24 h de nefopam 120 mg + kétamine 50 mg. Le patient s’apaise, ne délire plus, mais l’effleurement de la zone allodynique est toujours impossible et le patient, qui peut maintenant s’exprimer, se plaint de brûlures intolérables. Cent cinq milligrammes de lidocaïne 1 % (1,5 mg/kg) sont alors injectés en IV lent et permettent enfin de soulager le patient. Le contact de la zone pectorale est alors possible bien qu’encore pénible. Trois tissugels de lidocaïne LP 5 % sont alors appliqués sur la région pectorale et cervicale douloureuse, 12 h/24. Le patient peut dormir la nuit suivante. Le matin, une titration supplémentaire d’oxycodone est nécessaire en raison d’une EN à 6/10, le principe de la PCA est réexpliqué au patient et mieux compris, les bolus sont prescrits à 2 mg et la perfusion continue de 2 mg/h, période réfractaire de 5 minutes. Le patient a consommé jusqu’à 148 mg d’oxycodone par 24 h dans les jours suivants. Les doses de prégabaline sont augmentées jusqu’à 125 mg × 2/j, l’amitriptyline à 50 mg × 2/j et les corticoïdes prescrits à forte dose. Les 3 tissugels de lidocaïne 5 % LP sont maintenus quotidiennement 12 h/24 la nuit. Le patient est transféré vers l’institut universitaire du cancer de Toulouse pour traitement du lymphome. Les douleurs à la sortie sont évaluées à 0/10 au repos et 5 à 6/10 à la mobilisation, de nature neuropathique à type de picotements, fourmillements et décharges électriques.
Discussion Unité mobile de douleur aiguë L’unité mobile de douleur aiguë existe dans notre hôpital depuis huit ans. Elle s’appuie sur un binôme infirmière ou infirmière anesthésiste et médecin référent, intervenant à la demande de tous les services de l’hôpital (médicaux et chirurgicaux) pour tout problème de douleur aiguë (traumatique, chirurgicale ou acutisation de douleur chronique cancéreuse ou non). L’infirmière intervient en première intention, évalue la douleur, le terrain, le contexte puis en réfère au médecin. Ils décident ensemble de la conduite à tenir qui est proposée à l’équipe soignante du patient. Lorsque la situation est particulièrement complexe, comme dans le cas clinique ci-dessus, le médecin intervient pour mettre en œuvre des techniques (analgésie locorégionale)
101 ou thérapeutiques antalgiques moins conventionnelles telles que la clonidine ou la lidocaïne intraveineuse. La douleur présentée par le patient est mixte, nociceptive en raison de la méningite (céphalées, contractures de la nuque et de tout le rachis), mais principalement neuropathique par un mécanisme d’irritations radiculaires s’exprimant par une allodynie majeure dans le territoire cervical et pectoral droit.
L’agitation délirante présentée par le patient relève, à l’analyse, de la douleur intense renforcée par un envahissement anxieux et non d’effets adverses des traitements, en particulier des opioïdes. Nous constatons qu’en dépit de fortes doses répétées d’oxycodone, d’antalgiques et antihyperalgésiques multiples (paracétamol, nefopam, kétamine), de corticoïdes, d’anxiolytiques (clorazepate dipotassique, hydroxyzine), la douleur reste rebelle, envahit le patient et nécessite une prise en charge exceptionnelle.
Lidocaïne intraveineuse (IV) Les deux propriétés les plus connues de la lidocaïne sont le blocage de la transmission du potentiel d’action utilisé pour l’anesthésie locale et régionale et l’effet antiarythmique. Ces propriétés sont liées au blocage des canaux sodiques par la lidocaïne. La lidocaïne administrée en IV possède également d’autres propriétés par interaction avec d’autres systèmes cellulaires : propriétés anesthésiques, analgésiques, antiinflammatoires, antithrombotiques, bronchodilatatrices, antimicrobiennes, neuroprotectrices. . .[2].
Action analgésique L’action analgésique de la lidocaïne IV est due à la suppression des décharges ectopiques au sein des neurones sensitifs soumis à des stimuli nociceptifs, par augmentation du seuil d’excitabilité des fibres A␦ et C, sans avoir d’effet sur les fibres nerveuses motrices. La lidocaïne IV inhibe également les ganglions de la corne dorsale postérieure. Au niveau spinal, la lidocaïne, agissant au niveau des récepteurs N-méthyl-d-aspartate (NMDA) et des récepteurs des neurokines, augmente le seuil de dépolarisation des neurones post-synaptiques et inhibe secondairement la transmission des stimulations thermo-algiques d’origine cutanée. La lidocaïne IV diminue en outre les phénomènes de wind-up au niveau spinal responsables de l’hyperalgésie. Enfin, elle inhibe les réponses électrophysiologiques spinales ainsi que les réflexes cardiovasculaires et viscéromoteurs secondaires à des stimulations viscérales (distension rectale par exemple). Nous comprenons donc l’intérêt de la lidocaïne IV dans le traitement des douleurs chroniques complexes, en particulier avec une composante neuropathique. La lidocaïne améliore l’analgésie des patients oncologiques adultes et pédiatriques devenus résistants ou tolérants aux morphiniques. Un âge avancé et le caractère
102 intense des douleurs sont des critères prédictifs d’efficacité de ce traitement [3]. La lidocaïne IV est également préconisée pour l’analgésie postopératoire des chirurgies viscérales lourdes (chirurgie urologique, cholécystectomie et colectomie), permettant de diminuer la consommation d’opioïdes [4]. La prolongation de l’effet analgésique au-delà de la durée de l’infusion de lidocaïne et la réduction des douleurs mesurées dans des conditions dynamiques évoquent un effet antihyperalgésique de la molécule. En atténuant l’inconfort abdominal postopératoire et les douleurs viscérales et en accélérant la reprise de transit intestinal, la lidocaïne est particulièrement utile dans la chirurgie viscérale.
Effet anti-inflammatoire L’effet anti-inflammatoire de la lidocaïne IV, aux doses thérapeutiques utilisées en postopératoire (1,5 mg/kg), tient à l’inhibition de l’activation des polynucléaires neutrophiles, macrophages et monocytes au cours de l’inflammation. Il s’ensuit une diminution significative des concentrations plasmatiques de cytokines inflammatoires. Ces effets anti-inflammatoires n’interfèrent pas avec la réponse immunitaire des patients. Au contraire, la lidocaïne améliore le pronostic du choc septique chez l’animal. La lidocaïne empêcherait en effet l’emballement de la réaction inflammatoire sans toutefois bloquer celle-ci complètement. Il n’est pas surprenant que la lidocaïne IV ait démontré son efficacité dans de nombreux travaux portant sur les douleurs neuropathiques (centrales et périphériques) et nociceptives aiguës [5], d’autant plus que les concentrations plasmatiques efficaces cliniquement dans ces indications sont très inférieures à celles requises pour bloquer la conduction nerveuse. Pour des doses communément utilisées (5 mg/kg en 30 à 60 minutes), la lidocaïne IV s’est avérée supérieure au placebo et égale à la morphine, la gabapentine, l’amitriptyline ou l’amantadine dans les douleurs neuropathiques [6].
Doses Nous retrouvons dans la littérature plusieurs protocoles thérapeutiques communément préconisés pour la lidocaïne IV : • dans le périopératoire de chirurgie viscérale lourde et les douleurs aiguës : bolus de 1,5 mg/kg suivi d’une infusion continue de 2 mg/kg/h en peropératoire et d’un entretien postopératoire de 1 mg/kg/h pendant 24 à 48 h. Les taux plasmatiques obtenus sont de l’ordre de 1,5 à 2 g/ml, largement en dec ¸à des taux toxiques (> 6 g/ml) [2] ; • dans les douleurs rebelles en situation palliative, l’Afssaps [7] préconise, après l’échec des traitements opioïdes et adjuvants adaptés (antidépresseurs, anticonvulsivants, kétamine) : 5 mg/kg par jour en perfusion intraveineuse continue par 24 h. La dose maximale est de 8 mg/kg par jour. Un avis cardiologique préalable est préconisé ainsi qu’une surveillance adaptée détectant les signes précurseurs de surdosage (goût métallique, engourdissement des lèvres, sensation de chaud et froid, céphalées) et devant faire arrêter la perfusion ;
M. Olivier et al. • dans les douleurs neuropathiques centrales ou périphériques, la dose efficace la plus souvent utilisée est de 5 mg/kg en 30 minutes [5]. Dans le cas clinique présenté, une dose unique de 1,5 mg/kg de lidocaïne IV lente a été suffisante.
Lidocaïne 5 % à libération prolongée Les emplâtres de lidocaïne 5 % à libération prolongée sont indiqués classiquement dans les douleurs neuropathiques post-zostériennes. Un certain nombre de publications, certes de faible niveau de preuves (rétrospectives, cohortes, cas cliniques), rapportent leur utilisation fréquente et leur efficacité dans les douleurs cancéreuses avec composante neuropathique, post-chirurgicales ou en raison d’allodynies rebelles. Les emplâtres de lidocaïne sont pour l’Afssaps des produits à considérer en soins palliatifs compte tenu de leur efficacité sur les douleurs neuropathiques focalisées [7]. Le cas clinique présenté en est un exemple supplémentaire. En conclusion, en raison de son action antalgique et antihyperalgésique, de son efficacité reconnue dans les douleurs neuropathiques et nociceptives, et du faible potentiel d’effets adverses aux doses préconisées, la lidocaïne IV ou en emplâtre est un traitement de recours utile dans les douleurs cancéreuses complexes.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] George B, Delfieu D. Les principaux syndromes douloureux liés au cancer. Oncologie 2008;10:591—7. [2] Lauwick S, Kaba A, Joris J. Injection intraveineuse d’anesthésiques locaux, lidocaïne : intérêt, limites, utilisation en pratique. Webanesthésie 2009;3:09008. [3] Trentin L, Visentin M. The predictive lidocaine test in treatment of neuropathic pain. Minerva Anestesiol 2000;66:157—61. [4] Fletcher D, Aubrun F, Adam F, Aya G, Beaussier M, Belbachir A, et al. Recommandations formalisées d’experts 2008. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:1035—41 http://www.sfar.org/ article/333/prise-en-charge-de-la-douleur-postoperatoirechez-l-adulte-et-l-enfant-rfe-2008 [5] Kosharskyy B, Almonte W, Shaparin N, Pappagallo M, Smith H. Intravenous infusions in chronic pain management. Pain Physician 2013;16:231—49. [6] Tremont-Lukats IW, Challapalli V, McNicol ED. Systemic administration of local anesthetics to relieve neuropathic pain. A systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2005;101:1738—49. [7] Recommandations de bonne pratique : douleur rebelle en situation palliative avancée chez, l’adulte. Med Palliat 2011;10(2):90—105.