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Utilisation de l'imagerie par résonance magnétique en obstétrique
DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC N 306, avril 2014
Utilisation de l’imagerie par résonance magnétique en obstétrique Avis: La présente directive clinique est publiée officiellement dans le Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada. Par conséquent, la date de parution pourrait ne pas correspondre à la date de publication originale. Aucune modification n’a été apportée au contenu.
La présente directive clinique a été rédigée par le comité d’imagerie diagnostique, analysée par le comité consultatif de médecine familiale, et approuvée par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.
Shia Salem, MD, Toronto (Ont.)
Tous les collaborateurs nous ont fait parvenir une déclaration de divulgation.
AUTEURS PRINCIPAUX Yves Patenaude, MD, Sherbrooke (Québec) Denise Pugash, MD, Vancouver (C.-B.) Kenneth Lim, MD, Vancouver (C.-B.) Lucie Morin, MD, Montréal (Québec) COMITÉ D’IMAGERIE DIAGNOSTIQUE Ken Lim, MD (président), Vancouver (C.-B.) Stephen Bly, MD, Ottawa (Ont.) Kimberly Butt, MD, Fredericton (N.-B.) Yvonne Cargill, MD, Ottawa (Ont.) Greg Davies, MD, Kingston (Ont.) Nanette Denis, TAED, Saskatoon (Sask.) Gail Hazlitt, inf. aut., TAED, Winnipeg (Man.) Lucie Morin, MD, Montréal (Québec) Kentia Naud, MD, Halifax (N.-É.) Annie Ouellet, MD, Sherbrooke (Québec)
Mots clés : MRI, safety, prenatal diagnosis, indication http://dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2016.09.051
J Obstet Gynaecol Can 2016;38(12S):S418eS425 Copyright ª 2016 Published by Elsevier Inc. on behalf of The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
Résumé Objectif : Analyser les effets biologiques et l’innocuité de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) chez les patientes en obstétrique et passer en revue les questions relatives à la marche à suivre, ainsi que les indications et les contre-indications propres à l’IRM dans le domaine de l’obstétrique. Issues : La présente directive clinique a pour but de rassurer les patientes et les cliniciens quant à l’innocuité de l’IRM pendant la grossesse, et de fournir un cadre de référence pour son utilisation. Résultats : La littérature publiée a été récupérée par l’intermédiaire de recherches menées dans PubMed ou Medline en 2013 au moyen d’un vocabulaire contrôlé et de mots clés appropriés (p. ex. « MRI », « safety », « pregnancy »). Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles rédigés en anglais et en français. Aucune restriction n’a été appliquée en matière de dates. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu’en juillet 2013. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l’intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d’organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d’essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. Valeurs : La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau). Avantages, désavantages et coûts : La présente directive clinique a pour but de rassurer les fournisseurs de soins obstétricaux en leur réaffirmant que, lorsqu’elle est utilisée de façon appropriée sans avoir recours à des produits de contraste, l’IRM s’avère sûre pour la
Ce document fait état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l’objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y ait documentation à l’appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission écrite de l’editeur.
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Critères d’évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs Niveaux de résultats* I: Résultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai comparatif convenablement randomisé. II-1: Résultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs non randomisés bien conçus. II-2: Résultats obtenus dans le cadre d’études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d’études analytiques castémoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche. II-3: Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu’on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie. III: Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d’experts.
Catégories de recommandations† A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention. B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention. C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l’usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention. E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention. L. Les données sont insuffisantes (d’un point de vue qantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.
*La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d’évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs38. † Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs38.
mère et le fœtus aux deuxième et troisième trimestres. La présente directive clinique vise à favoriser l’utilisation judicieuse de l’IRM dans le domaine de l’obstétrique, et ce, en raison des coûts mis en cause et du caractère limité de sa disponibilité au Canada. Déclarations sommaires 1. Pour ce qui est du fœtus, le recours à l’imagerie par résonance magnétique est sûre à 3,0 tesla ou moins au cours des deuxième et troisième trimestres. (II-2) 2. La poursuite de l’allaitement à la suite de l’administration d’un produit de contraste à base de gadolinium constitue une pratique sûre. (III)
Recommandations 1. L’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique au cours du premier trimestre de la grossesse devrait être restreinte aux indications maternelles pour lesquelles les données pouvant ainsi être obtenues sont considérées comme étant impératives sur le plan clinique. L’exposition par inadvertance à l’imagerie par résonance magnétique au cours du premier trimestre n’a été associée à aucune séquelle à long terme et ne devrait pas susciter de préoccupations sur le plan clinique. (III-C) 2. Le gadolinium peut être utilisé à titre de produit de contraste chez les femmes enceintes lorsque les avantages l’emportent sur les risques potentiels. (III-C)
ABRÉVIATIONS EG
Échographie
IRM
Imagerie par résonance magnétique
RF
Radiofréquence
TAS
Taux d’absorption spécifique
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INTRODUCTION
’échographie constitue actuellement l’approche standard pour l’évaluation initiale de l’anatomie fœtale. Il s’agit d’une modalité d’imagerie qui est disponible à grande échelle, qui est rentable et qui permet l’examen du fœtus en temps réel1. L’EG a l’avantage d’offrir une meilleure résolution spatiale que bien d’autres techniques d’imagerie (dont l’IRM). Toutefois, pour diverses raisons, l’EG pourrait ne pas permettre l’évaluation adéquate des cas complexes ou ne pas être en mesure de fournir des renseignements cruciaux aux fins de la prise en charge clinique prénatale. L’IRM peut fournir des renseignements supplémentaires permettant l’obtention de meilleures issues périnatales et l’offre de meilleurs services de counseling et de prise en charge2. La présente directive clinique a été élaborée de façon à traiter de l’innocuité de l’IRM, du counseling préintervention, des facteurs à prendre en considération quant à l’intervention et des indications de l’IRM dans le domaine de l’obstétrique.
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INNOCUITÉ DE L’IRM EN OBSTÉTRIQUE Risques maternels
Les risques associés à l’utilisation de l’IRM sont les mêmes chez les patientes enceintes que chez les autres patientes3,4. Dans le cas de la patiente enceinte, la mise en place prolongée en décubitus dorsal constitue un facteur à prendre en considération en ce qui concerne l’innocuité de l’intervention. La présence d’un utérus gravide de taille importante peut mener à une hypotension attribuable à la compression de la veine cave inférieure. Une telle situation peut être évitée en plaçant la patiente en décubitus latéral ou en position oblique latérale. Risques fœtaux / néonataux
Des effets tératogènes et biologiques comptent parmi les préoccupations théoriques en ce qui concerne le fœtus. Nous savons que l’IRM pourrait causer des effets à l’échelle cellulaire attribuables à l’induction de champs électriques locaux, des courants attribuables aux champs magnétiques statiques et variables dans le temps, ainsi que le chauffage des tissus et des cellules attribuable aux champs RF. La plupart des effets biologiques associés à l’exposition à des champs RF sont attribuables à la thermogenèse. Le terme « taux d’absorption spécifique » fait référence à l’absorption dosimétrique de la puissance radioélectrique. Dans le cadre d’une intervention d’IRM, le TAS est influencé par de nombreux facteurs et de nombreuses variables complexes dont, entre autres, l’intensité du champ magnétique statique, le type d’impulsion RF utilisé, le temps de répétition, le type de bobine de
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transmission RF utilisé et le volume de tissu qu’elle contient, et la région anatomique exposée5. Parmi les autres facteurs physiologiques, physiques et environnementaux, on trouve la durée d’exposition, le taux de dépôt d’énergie, la réaction physiologique en matière de thermorégulation, la présence de maladies concomitantes et les conditions environnementales locales5. Des limites sont déterminées en matière de TAS pour chaque séquence d’impulsions, et ce, pour s’assurer que la hausse de la température corporelle soit inférieure à 0,5 C. Les températures maternelles et fœtales demeurent au sein des limites déterminées, même lorsque des séquences comptant des valeurs de TAS accrues sont utilisées (y compris lorsque le TAS s’accroît de façon significative dans le cadre de l’utilisation de champs magnétiques de plus grande intensité). Premier trimestre
L’exposition à un champ statique a fait l’objet de recherches menées chez des animaux. Certaines études animales ont documenté des effets sur le jeune fœtus (croissance, fausses couches et malformations oculaires)6e8. L’applicabilité de ces modèles animaux à l’homme a été remise en question9. Le National Radiological Protection Board du RoyaumeUni stipule, dans ses principes pour la protection des patientes et des bénévoles au cours d’une IRM, qu’il « pourrait être prudent d’exclure les femmes enceintes au cours des trois premiers mois de la grossesse »10, tandis que les dernières lignes directrices du American College of Radiology en ce qui concerne les pratiques sûres en matière d’IRM ne postulent aucune différence pour ce qui est des trimestres de la grossesse et affirment que toutes les patientes enceintes pourraient faire l’objet d’une IRM, tant et aussi longtemps que les avantages l’emportent sur les risques11. D’un point de vue pratique, la tenue d’une IRM au cours du premier trimestre est habituellement mise en œuvre en raison d’indications maternelles et non à des fins de diagnostic prénatal. Nous ne disposons que d’un nombre limité d’exposés de cas portant sur l’exposition non planifiée à l’IRM au cours du premier trimestre de grossesse. À ce jour, nous ne disposons pas de données suffisantes pour comprendre les risques véritables de l’exposition du fœtus en développement au cours du premier trimestre8,12. Jusqu’à ce que ces préoccupations théoriques puissent être analysées de façon appropriée, nous préconisons une approche prudente en ce qui concerne l’utilisation de l’IRM en obstétrique au cours du premier trimestre. Deuxième et troisième trimestres
Le niveau élevé de bruit acoustique que génère un système d’IRM pourrait s’avérer préoccupant, et ce, tant pour la
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mère que pour le fœtus. L’atténuation du son au sein de l’abdomen d’une mère enceinte (et son effet sur le fœtus) fait actuellement l’objet d’études9. Nous ne disposons d’aucun signalement faisant état d’une altération acoustique significative attribuable à une exposition prénatale à l’IRM. L’IRM visant le fœtus est habituellement menée à 1,5 T. L’intensité de champ de 3 T est également considérée comme étant sûre3. Les artéfacts pourraient être plus prononcés au cours des deuxième et troisième trimestres en raison de la grande quantité de liquide amniotique et de l’augmentation du volume de l’abdomen13. Aucune étude n’a été publiée quant aux effets à long terme chez la progéniture humaine ayant été exposée à des intensités de champ magnétique de 3 T ou plus pendant la période prénatale14. Déclaration sommaire
1. Pour ce qui est du fœtus, le recours à l’imagerie par résonance magnétique est sûre à 3,0 tesla ou moins au cours des deuxième et troisième trimestres. (II-2) Recommandation
1. L’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique au cours du premier trimestre de la grossesse devrait être restreinte aux indications maternelles pour lesquelles les données pouvant ainsi être obtenues sont considérées comme étant impératives sur le plan clinique. L’exposition par inadvertance à l’imagerie par résonance magnétique au cours du premier trimestre n’a été associée à aucune séquelle à long terme et ne devrait pas susciter de préoccupations sur le plan clinique. (III-C) Utilisation de produits de contraste dans le cadre de l’IRM en obstétrique
Le gadolinium est classé comme un produit pharmaceutique de catégorie C par la Food and Drug Administration américaine. Le gadolinium administré par voie intraveineuse est tératogène chez les animaux à des doses élevées et répétées14. Le gadolinium traverse le placenta et est excrété par les reins fœtaux dans le liquide amniotique; il y demeure, exposant ainsi le fœtus en développement (et particulièrement les poumons et le tractus gastro-intestinal) pendant une période prolongée15. Les lignes directrices de 2010 du American College of Radiology en ce qui concerne les pratiques sûres en matière d’IRM recommandent d’éviter d’avoir recours à du gadolinium administré par voie intraveineuse pendant la grossesse et de ne l’utiliser que lorsque l’on juge que cela s’avère absolument essentiel. La mise en œuvre d’un examen visant à déceler la présence d’un placenta percreta lorsque l’accouchement planifié est
imminent et que l’exposition fœtale au gadolinium est ainsi limitée pourrait constituer un exemple d’utilisation appropriée16. Les risques et les avantages de l’utilisation de gadolinium doivent faire l’objet d’une discussion avec la patiente enceinte et le clinicien orienteur11. Malgré les données issues d’études animales et les préoccupations en ce qui concerne l’utilisation de gadolinium pendant la grossesse, aucun effet indésirable n’a été signalé chez les fœtus humains17. Quoi qu’il en soit, de nombreux auteurs demeurent prudents quant à l’utilisation de gadolinium à quelque moment que ce soit pendant la grossesse13,18,19. Recommandation
2. Le gadolinium peut être utilisé à titre de produit de contraste chez les femmes enceintes lorsque les avantages l’emportent sur les risques potentiels. (III-C) Risques liés à l’administration d’un produit de contraste par voie orale pendant l’allaitement
Pendant la période postnatale, il pourrait s’avérer nécessaire de mener une IRM en raison d’indications maternelles et un produit de contraste pourrait alors être administré à une mère qui allaite. Une quantité minime de gadolinium est excrétée dans le lait maternel : 99,2 % du Magnevist (un produit de contraste à base de gadolinium) administré par voie orale est excrété par voie fécale; seulement 0,1 % de la dose administrée à la mère par voie intraveineuse se retrouve dans le lait maternel et seulement 1 % de ce 0,1 % est par la suite absorbé par le nouveau-né14. En fait, l’édition 2012 du manuel du American College of Radiology sur les produits de contraste indique que « les données disponibles semblent indiquer que la poursuite de l’allaitement à la suite de l’administration d’un tel produit s’avère sûre tant pour la mère que pour le nouveau-né »14. Le Contrast Media Safety Committee de la European Society of Urogenital Radiology en est arrivé à une conclusion semblable en 200520. Déclaration sommaire
2. La poursuite de l’allaitement à la suite de l’administration d’un produit de contraste à base de gadolinium constitue une pratique sûre. (III) FACTEURS À PRENDRE EN CONSIDÉRATION QUANT À INTERVENTION
Dans le domaine de l’obstétrique, la mise en œuvre et l’interprétation d’une IRM peuvent présenter des difficultés techniques, compte tenu des mouvements du fœtus et de la variabilité de son orientation et de sa présentation.
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Exigences techniques
L’équipe d’imagerie devrait être composée : 1. d’un technologue répondant au profil de compétence établi par l’Association canadienne des technologues en radiation médicale et comptant de l’expérience en IRM fœtale (en plus de disposer d’une formation ayant particulièrement traité des principes de l’IRM, des séquences utilisées et de la sûreté) et, idéalement, 2. d’un radiologiste ayant reçu une formation en IRM fœtale ou disposant d’une grande expérience en la matière. Les normes de l’agrément des médecins en ce qui concerne l’IRM varient d’une province à l’autre. En ColombieBritannique, l’agrément pour une sous-spécialité liée à l’IRM (comme l’IRM fœtale) nécessite trois mois de formation à temps plein. La sélection des séquences optimales et l’interprétation des images résultantes exigent des connaissances sur l’anatomie, la pathologie, le développement et la maturation du fœtus, ainsi qu’une certaine expérience pour ce qui est d’établir une distinction entre les artéfacts et les éléments véritablement pathologiques. L’IRM fœtale est dépendante de l’opérateur et nécessite l’utilisation de séquences appropriées et adaptées au système organique visé et à la pathologie soupçonnée. Le protocole d’imagerie doit être modifié lorsque le fœtus se déplace ou que de nouvelles anomalies sont détectées au cours du balayage. En plus de se pencher sur l’anomalie visée, l’opérateur devrait examiner les structures intra-utérines et le fœtus en entier lorsque cela s’avère possible. Idéalement, trois plans orthogonaux traversant la tête et le corps du fœtus devraient être obtenus dans chacune des séquences. Le protocole d’IRM compte principalement des séquences pondérées en T2. Des séquences pondérées en T1, des séquences pondérées en diffusion et des séquences supplémentaires peuvent être ajoutées, au besoin, et devraient idéalement fournir des données traitant du fœtus en entier, ainsi que du placenta, de l’utérus et des structures maternelles environnantes. Des séquences répétées pourraient s’avérer requises en présence de mouvements fœtaux. Le champ de vision devrait être aussi restreint que possible, sans causer d’artéfacts de repliement. Une épaisseur de coupe se situant entre 2,5 et 5 mm est utilisée pour l’examen de la plupart des structures fœtales. Le recours à des coupes plus minces est possible, mais cela occasionne des effets indésirables en ce qui concerne le rapport signal-bruit. À l’heure actuelle, les dimensions minimales de voxel qui peuvent être obtenues dans le cadre de l’IRM fœtale sont de 0,8 sur 0,8 sur 2,5 mm, l’épaisseur de coupe et les mouvements fœtaux-maternels en constituant les principaux facteurs limitatifs. Ces facteurs
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abaissent la résolution et pourraient obscurcir les structures inférieures à 1 mm et nuire à la précision des mesures visant des structures petites ou minces. Counseling préintervention
Il s’avère important d’offrir des services pédagogiques et de counseling avant la tenue d’une IRM obstétricale, car cela pourrait contribuer à l’atténuation de l’anxiété maternelle21. Les séances de counseling devraient comprendre des discussions au sujet du diagnostic de travail et des indications motivant le recours à l’IRM, ainsi qu’au sujet de détails tels que la durée du balayage et le niveau de bruit généré. Un plan de communication devrait être formulé pour permettre au fournisseur de soins primaires de transmettre à sa patiente (dans les plus brefs délais possibles) les résultats formulés par le médecin ayant procédé à l’interprétation des données issues de l’IRM. Toutefois, tant la patiente que le médecin orienteur devraient comprendre que, compte tenu du nombre d’images obtenues et de la complexité des données anatomiques, la formulation d’une opinion peut exiger de nombreuses heures; ainsi, il est dans la plupart des cas irréaliste de s’attendre à obtenir rapidement un rapport verbal. Sédation maternelle et/ou fœtale
La sensation de claustrophobie que peut susciter l’appareil d’IRM pourrait troubler certaines patientes, particulièrement lorsque l’examen doit être prolongé en raison des mouvements du fœtus et de la mise en œuvre de séquences répétitives. Par le passé, on avait fréquemment recours à la sédation maternelle et/ou fœtale pour la tenue d’une IRM obstétricale. Grâce à la mise au point de séquences ultrarapides, le recours à la sédation maternelle et fœtale n’est plus requise, sauf dans des circonstances extraordinaires. Considérations techniques
Chez les patientes obèses, la tenue d’une IRM fœtale compte certaines limites. Compte tenu de l’épaisseur alors accrue de la paroi corporelle, les éléments récepteurs de signaux de la bobine se trouvent éloignés des parties intra-utérines visées et un champ de vision élargi s’avère donc requis; ainsi, le signal et la résolution de l’image ne sont pas optimaux. Une mère obèse pourrait ne pas être en mesure d’entrer dans l’unité d’IRM, particulièrement en position de décubitus. Les valeurs maximales en matière de dimensions corporelles et de poids varient d’un fabricant à l’autre; toutefois, une circonférence corporelle supérieure à 140 cm et/ou un poids supérieur à 140 kg pourraient s’avérer problématique. La résolution de l’IRM peut également être sous-optimale en présence de mouvements fœtaux excessifs. La présence d’un polyhydramnios peut permettre des
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mouvements fœtaux accrus; donc, si une amniocentèse de décompression en venait à être menée en raison d’autres indications cliniques, une IRM fœtale indiquée sur le plan clinique devrait être menée dès que raisonnablement possible à la suite de la décompression.
pourrait également s’avérer utile aux fins de la clarification de l’anatomie en présence d’autres anomalies, telles que des fentes faciales atypiques, la rétrognathie, la micrognathie, la craniosynostose, la céphalocèle, des anomalies vasculaires, des tumeurs, la microphthalmie et d’autres anomalies oculaires et orbitaires26.
INDICATIONS OBSTÉTRICALES DE L’IRM
L’EG demeure le principal outil diagnostique en ce qui concerne le fœtus et l’IRM demeure une ressource coûteuse dont la disponibilité est limitée au Canada. Toutefois, dans certains cas, l’IRM pourrait fournir des renseignements cliniques supplémentaires pertinents qui faciliteraient l’offre de services de counseling périnataux et la prise de décisions en matière de prise en charge22. Les indications fœtales motivant le recours à l’IRM ne peuvent être facilement définies, et ce, car elles dépendent d’un certain nombre de facteurs (dont les différences régionales en matière de prise en charge périnatale, l’expérience des techniciens et des médecins, la disponibilité de l’IRM obstétricale et l’accès à la chirurgie fœtale in uterà). Les indications fœtales de l’IRM et les percées technologiques connaissent une évolution rapide et varient en fonction de l’expertise disponible et de la pathologie maternelle-fœtale faisant l’objet d’une exploration. Système nerveux central
Les séquences pondérées en T2 nous permettent de bien observer le cerveau fœtal, et ce, en raison du contraste entre le liquide céphalorachidien et le tissu cérébral. Après 17 semaines, les avantages de l’IRM pour le diagnostic des anomalies intracrâniennes tant congénitales qu’acquises ont été bien établis23e25; toutefois, le diagnostic de certaines anomalies pourrait ne devenir possible qu’après 24 semaines. Des séquences supplémentaires (telles que des séquences pondérées en T1 et en diffusion) pourraient fournir des renseignements au sujet du développement cérébral, de la densité cellulaire, de la myélinisation, de l’hémorragie et des lésions ischémiques. Nous vous prions de prendre note que les séquences régulières d’IRM ne permettent pas de mettre au jour les calcifications et qu’une consultation auprès d’un radiologiste est recommandée lorsque la présence soupçonnée (à la suite de l’échographie) de calcifications nécessite une confirmation.
Cou
La position des masses nucales par rapport aux voies respiratoires fœtales peut être déterminée au moyen de l’IRM, ce qui peut contribuer à la prise en charge de l’accouchement lorsque la tenue d’une intervention EXIT (ex utero intrapartum treatment [traitement intrapartum ex utero]) est envisagée. Le goitre fœtal et la position de la thyroïde par rapport aux masses nucales peuvent également être visualisés au moyen de séquences pondérées en T1 et en T2. Anomalies thoraciques
L’échographie constitue la principale méthode de dépistage des anomalies thoraciques, du balancement respiratoire du médiastin et de la présence de liquide dans l’espace pleural. Pour ce qui est des malformations telles que la séquestration bronchopulmonaire ou les malformations adénomateuses congénitales du poumon, une IRM devrait être menée lorsque l’échographie fœtale n’est pas en mesure de fournir les renseignements requis aux fins du counseling ou de la prise en charge27. En présence d’une hernie diaphragmatique congénitale, l’IRM peut être utilisée pour évaluer le volume pulmonaire et chercher à établir la présence du foie et des organes intra-abdominaux dans le thorax28e30. La présence d’une hypoplasie pulmonaire peut contribuer de façon significative à la mortalité et à la morbidité néonatales; ainsi, l’évaluation prénatale de la croissance et du développement pulmonaires pourrait s’avérer utile pour prédire la survie et pourrait contribuer à la prise en charge périnatale. Évaluation du cœur fœtal
Bien que des séquences soient en cours de développement pour ce qui est de l’évaluation de la fonction et des structures cardiaques, l’échocardiographie fœtale demeure la méthode à privilégier pour le diagnostic prénatal et le dépistage des anomalies cardiovasculaires.
Oropharynx et visage fœtaux
Anomalies intra-abdominales
L’IRM peut être utilisée pour évaluer l’anatomie de l’oropharynx dans les situations où la perméabilité des voies respiratoires pourrait être compromise par la présence de masses ou de malformations mandibulaires ou affectant autrement le visage. L’IRM s’avère utile pour confirmer ou diagnostiquer une fente isolée du palais postérieur. L’IRM
L’IRM devrait être réservée aux situations dans le cadre desquelles l’EG fœtale n’est pas en mesure de fournir les renseignements requis aux fins du counseling ou de la prise en charge. Après 20 semaines, l’obtention d’un fort signal attribuable au méconium dans le cadre de séquences pondérées en T1 constitue l’élément qui justifie la tenue
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d’une colonographie par IRM. Cette technique est en mesure de confirmer la présence d’intestins dans le thorax dans les cas d’hernie diaphragmatique congénitale, en plus de pouvoir confirmer la présence soupçonnée d’une occlusion intestinale et de malformations anorectales. Les calcifications attribuables à la péritonite méconiale peuvent être révélées par échographie, mais non par IRM31,32. Tractus urogénital
Les structures du tractus urogénital sont facilement observables au moyen de l’EG, sauf dans les cas où un anhydramnios ou un oligohydramnios grave, la position du fœtus ou d’autres situations empêchent la visualisation adéquate de l’anatomie. L’IRM pourrait alors s’avérer utile aux fins de l’obtention de renseignements anatomiques33. Membres et os
L’EG constitue la principale façon d’évaluer la biométrie squelettique et de constater des situations mettant en cause les membres distaux. Toutefois, des séquences ont été développées pour permettre la visualisation des structures musculosquelettiques par IRM34. Colonne vertébrale
L’EG constitue la modalité d’imagerie à privilégier pour le dépistage des anomalies de la moelle épinière par défaut de soudure. L’IRM peut être utilisée pour confirmer la présence soupçonnée d’anomalies de la moelle éspinière35. Troubles maternels
L’IRM permet l’obtention d’images de l’anatomie maternelle en trois plans orthogonaux sans interférence de la part des gaz intestinaux. Les organes de la partie supérieure de l’abdomen, les intestins, les reins, la vessie, les masses ovariennes et annexielles, l’anatomie utérine, la position du placenta et l’anatomie cervicale sont tous visibles; de plus, des séquences ciblées supplémentaires peuvent être obtenues, au besoin. L’IRM peut être particulièrement utile lorsque la présence d’une appendicite est soupçonnée sur le plan clinique et que l’examen échographique donne des résultats négatifs36. Troubles liés aux adhérences placentaires
Un diagnostic de placenta percreta peut être établi par EG ou par IRM. Toutefois, l’IRM constitue la méthode d’imagerie à privilégier en présence d’un risque de placenta increta ou percreta postérieur37. RÉSUMÉ
L’IRM fœtale constitue une intervention coûteuse dont la disponibilité est limitée au Canada. Des questions ont été soulevées quant à son utilité, à ses indications et à son
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innocuité chez les patientes enceintes. L’échographie demeure le principal outil diagnostique aux fins de l’imagerie fœtale. Bien que l’IRM puisse fournir des renseignements cliniques pertinents supplémentaires, les mouvements du fœtus peuvent créer des artéfacts menant à l’obtention d’images non diagnostiques. Chez les patientes enceintes, une IRM ne devrait être mise en œuvre que lorsque l’évaluation par échographie ne permet pas l’obtention de résultats adéquats aux fins de la prise en charge clinique prénatale et qu’il s’avère nécessaire d’obtenir les renseignements visés au cours de la période fœtale; à l’occasion, une IRM menée dans de telles circonstances pourrait remplacer la tenue d’une IRM chez le nouveau-né (laquelle nécessite une anesthésie générale). L’IRM ne devrait être menée que dans des centres disposant d’une expérience suffisante; de plus, elle devrait n’y être interprétée qu’à la suite d’une analyse rigoureuse de toutes les données cliniques et d’imagerie. Au cours du premier trimestre de la grossesse, l’IRM ne devrait être utilisée à titre de mesure de précaution que lorsque cela s’avère nécessaire sur le plan clinique en présence de risques théoriques. Le gadolinium est un produit de contraste qui peut être utilisé pendant la grossesse lorsqu’il peut permettre l’obtention de renseignements cruciaux pour la santé de la mère et du fœtus. Bien qu’aucun effet indésirable n’ait été documenté chez les fœtus humains en ce qui concerne l’utilisation de gadolinium, ce produit de contraste traverse le placenta et exerce des effets tératogènes chez les animaux. La poursuite de l’allaitement à la suite de l’administration d’un produit de contraste à base de gadolinium constitue une pratique sûre. Bien que l’on ait principalement recours à l’EG aux fins du dépistage des anomalies fœtales et de l’imagerie diagnostique prénatale, la tenue d’une IRM fœtale adaptée à l’âge gestationnel et à la pathologie soupçonnée peut jouer un rôle complémentaire dans la prise en charge prénatale et périnatale.
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Utilisation de l’imagerie par résonance magnétique en obstétrique Avis: La présente directive clinique est publiée officiellement dans le Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada. Par conséquent, la date de parution pourrait ne pas correspondre à la date de publication originale. Aucune modification n’a été apportée au contenu.
La présente directive clinique a été rédigée par le comité d’imagerie diagnostique, analysée par le comité consultatif de médecine familiale, et approuvée par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.
Shia Salem, MD, Toronto (Ont.)
Tous les collaborateurs nous ont fait parvenir une déclaration de divulgation.
AUTEURS PRINCIPAUX Yves Patenaude, MD, Sherbrooke (Québec) Denise Pugash, MD, Vancouver (C.-B.) Kenneth Lim, MD, Vancouver (C.-B.) Lucie Morin, MD, Montréal (Québec) COMITÉ D’IMAGERIE DIAGNOSTIQUE Ken Lim, MD (président), Vancouver (C.-B.) Stephen Bly, MD, Ottawa (Ont.) Kimberly Butt, MD, Fredericton (N.-B.) Yvonne Cargill, MD, Ottawa (Ont.) Greg Davies, MD, Kingston (Ont.) Nanette Denis, TAED, Saskatoon (Sask.) Gail Hazlitt, inf. aut., TAED, Winnipeg (Man.) Lucie Morin, MD, Montréal (Québec) Kentia Naud, MD, Halifax (N.-É.) Annie Ouellet, MD, Sherbrooke (Québec)
Mots clés : MRI, safety, prenatal diagnosis, indication http://dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2016.09.051
J Obstet Gynaecol Can 2016;38(12S):S418eS425 Copyright ª 2016 Published by Elsevier Inc. on behalf of The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
Résumé Objectif : Analyser les effets biologiques et l’innocuité de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) chez les patientes en obstétrique et passer en revue les questions relatives à la marche à suivre, ainsi que les indications et les contre-indications propres à l’IRM dans le domaine de l’obstétrique. Issues : La présente directive clinique a pour but de rassurer les patientes et les cliniciens quant à l’innocuité de l’IRM pendant la grossesse, et de fournir un cadre de référence pour son utilisation. Résultats : La littérature publiée a été récupérée par l’intermédiaire de recherches menées dans PubMed ou Medline en 2013 au moyen d’un vocabulaire contrôlé et de mots clés appropriés (p. ex. « MRI », « safety », « pregnancy »). Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles rédigés en anglais et en français. Aucune restriction n’a été appliquée en matière de dates. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu’en juillet 2013. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l’intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d’organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d’essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. Valeurs : La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau). Avantages, désavantages et coûts : La présente directive clinique a pour but de rassurer les fournisseurs de soins obstétricaux en leur réaffirmant que, lorsqu’elle est utilisée de façon appropriée sans avoir recours à des produits de contraste, l’IRM s’avère sûre pour la
Ce document fait état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l’objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y ait documentation à l’appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission écrite de l’editeur.
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Critères d’évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs Niveaux de résultats* I: Résultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai comparatif convenablement randomisé. II-1: Résultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs non randomisés bien conçus. II-2: Résultats obtenus dans le cadre d’études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d’études analytiques castémoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche. II-3: Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu’on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie. III: Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d’experts.
Catégories de recommandations† A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention. B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention. C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l’usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention. E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention. L. Les données sont insuffisantes (d’un point de vue qantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.
*La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d’évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs38. † Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs38.
mère et le fœtus aux deuxième et troisième trimestres. La présente directive clinique vise à favoriser l’utilisation judicieuse de l’IRM dans le domaine de l’obstétrique, et ce, en raison des coûts mis en cause et du caractère limité de sa disponibilité au Canada. Déclarations sommaires 1. Pour ce qui est du fœtus, le recours à l’imagerie par résonance magnétique est sûre à 3,0 tesla ou moins au cours des deuxième et troisième trimestres. (II-2) 2. La poursuite de l’allaitement à la suite de l’administration d’un produit de contraste à base de gadolinium constitue une pratique sûre. (III)
Recommandations 1. L’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique au cours du premier trimestre de la grossesse devrait être restreinte aux indications maternelles pour lesquelles les données pouvant ainsi être obtenues sont considérées comme étant impératives sur le plan clinique. L’exposition par inadvertance à l’imagerie par résonance magnétique au cours du premier trimestre n’a été associée à aucune séquelle à long terme et ne devrait pas susciter de préoccupations sur le plan clinique. (III-C) 2. Le gadolinium peut être utilisé à titre de produit de contraste chez les femmes enceintes lorsque les avantages l’emportent sur les risques potentiels. (III-C)
ABRÉVIATIONS EG
Échographie
IRM
Imagerie par résonance magnétique
RF
Radiofréquence
TAS
Taux d’absorption spécifique
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INTRODUCTION
’échographie constitue actuellement l’approche standard pour l’évaluation initiale de l’anatomie fœtale. Il s’agit d’une modalité d’imagerie qui est disponible à grande échelle, qui est rentable et qui permet l’examen du fœtus en temps réel1. L’EG a l’avantage d’offrir une meilleure résolution spatiale que bien d’autres techniques d’imagerie (dont l’IRM). Toutefois, pour diverses raisons, l’EG pourrait ne pas permettre l’évaluation adéquate des cas complexes ou ne pas être en mesure de fournir des renseignements cruciaux aux fins de la prise en charge clinique prénatale. L’IRM peut fournir des renseignements supplémentaires permettant l’obtention de meilleures issues périnatales et l’offre de meilleurs services de counseling et de prise en charge2. La présente directive clinique a été élaborée de façon à traiter de l’innocuité de l’IRM, du counseling préintervention, des facteurs à prendre en considération quant à l’intervention et des indications de l’IRM dans le domaine de l’obstétrique.
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INNOCUITÉ DE L’IRM EN OBSTÉTRIQUE Risques maternels
Les risques associés à l’utilisation de l’IRM sont les mêmes chez les patientes enceintes que chez les autres patientes3,4. Dans le cas de la patiente enceinte, la mise en place prolongée en décubitus dorsal constitue un facteur à prendre en considération en ce qui concerne l’innocuité de l’intervention. La présence d’un utérus gravide de taille importante peut mener à une hypotension attribuable à la compression de la veine cave inférieure. Une telle situation peut être évitée en plaçant la patiente en décubitus latéral ou en position oblique latérale. Risques fœtaux / néonataux
Des effets tératogènes et biologiques comptent parmi les préoccupations théoriques en ce qui concerne le fœtus. Nous savons que l’IRM pourrait causer des effets à l’échelle cellulaire attribuables à l’induction de champs électriques locaux, des courants attribuables aux champs magnétiques statiques et variables dans le temps, ainsi que le chauffage des tissus et des cellules attribuable aux champs RF. La plupart des effets biologiques associés à l’exposition à des champs RF sont attribuables à la thermogenèse. Le terme « taux d’absorption spécifique » fait référence à l’absorption dosimétrique de la puissance radioélectrique. Dans le cadre d’une intervention d’IRM, le TAS est influencé par de nombreux facteurs et de nombreuses variables complexes dont, entre autres, l’intensité du champ magnétique statique, le type d’impulsion RF utilisé, le temps de répétition, le type de bobine de
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transmission RF utilisé et le volume de tissu qu’elle contient, et la région anatomique exposée5. Parmi les autres facteurs physiologiques, physiques et environnementaux, on trouve la durée d’exposition, le taux de dépôt d’énergie, la réaction physiologique en matière de thermorégulation, la présence de maladies concomitantes et les conditions environnementales locales5. Des limites sont déterminées en matière de TAS pour chaque séquence d’impulsions, et ce, pour s’assurer que la hausse de la température corporelle soit inférieure à 0,5 C. Les températures maternelles et fœtales demeurent au sein des limites déterminées, même lorsque des séquences comptant des valeurs de TAS accrues sont utilisées (y compris lorsque le TAS s’accroît de façon significative dans le cadre de l’utilisation de champs magnétiques de plus grande intensité). Premier trimestre
L’exposition à un champ statique a fait l’objet de recherches menées chez des animaux. Certaines études animales ont documenté des effets sur le jeune fœtus (croissance, fausses couches et malformations oculaires)6e8. L’applicabilité de ces modèles animaux à l’homme a été remise en question9. Le National Radiological Protection Board du RoyaumeUni stipule, dans ses principes pour la protection des patientes et des bénévoles au cours d’une IRM, qu’il « pourrait être prudent d’exclure les femmes enceintes au cours des trois premiers mois de la grossesse »10, tandis que les dernières lignes directrices du American College of Radiology en ce qui concerne les pratiques sûres en matière d’IRM ne postulent aucune différence pour ce qui est des trimestres de la grossesse et affirment que toutes les patientes enceintes pourraient faire l’objet d’une IRM, tant et aussi longtemps que les avantages l’emportent sur les risques11. D’un point de vue pratique, la tenue d’une IRM au cours du premier trimestre est habituellement mise en œuvre en raison d’indications maternelles et non à des fins de diagnostic prénatal. Nous ne disposons que d’un nombre limité d’exposés de cas portant sur l’exposition non planifiée à l’IRM au cours du premier trimestre de grossesse. À ce jour, nous ne disposons pas de données suffisantes pour comprendre les risques véritables de l’exposition du fœtus en développement au cours du premier trimestre8,12. Jusqu’à ce que ces préoccupations théoriques puissent être analysées de façon appropriée, nous préconisons une approche prudente en ce qui concerne l’utilisation de l’IRM en obstétrique au cours du premier trimestre. Deuxième et troisième trimestres
Le niveau élevé de bruit acoustique que génère un système d’IRM pourrait s’avérer préoccupant, et ce, tant pour la
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mère que pour le fœtus. L’atténuation du son au sein de l’abdomen d’une mère enceinte (et son effet sur le fœtus) fait actuellement l’objet d’études9. Nous ne disposons d’aucun signalement faisant état d’une altération acoustique significative attribuable à une exposition prénatale à l’IRM. L’IRM visant le fœtus est habituellement menée à 1,5 T. L’intensité de champ de 3 T est également considérée comme étant sûre3. Les artéfacts pourraient être plus prononcés au cours des deuxième et troisième trimestres en raison de la grande quantité de liquide amniotique et de l’augmentation du volume de l’abdomen13. Aucune étude n’a été publiée quant aux effets à long terme chez la progéniture humaine ayant été exposée à des intensités de champ magnétique de 3 T ou plus pendant la période prénatale14. Déclaration sommaire
1. Pour ce qui est du fœtus, le recours à l’imagerie par résonance magnétique est sûre à 3,0 tesla ou moins au cours des deuxième et troisième trimestres. (II-2) Recommandation
1. L’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique au cours du premier trimestre de la grossesse devrait être restreinte aux indications maternelles pour lesquelles les données pouvant ainsi être obtenues sont considérées comme étant impératives sur le plan clinique. L’exposition par inadvertance à l’imagerie par résonance magnétique au cours du premier trimestre n’a été associée à aucune séquelle à long terme et ne devrait pas susciter de préoccupations sur le plan clinique. (III-C) Utilisation de produits de contraste dans le cadre de l’IRM en obstétrique
Le gadolinium est classé comme un produit pharmaceutique de catégorie C par la Food and Drug Administration américaine. Le gadolinium administré par voie intraveineuse est tératogène chez les animaux à des doses élevées et répétées14. Le gadolinium traverse le placenta et est excrété par les reins fœtaux dans le liquide amniotique; il y demeure, exposant ainsi le fœtus en développement (et particulièrement les poumons et le tractus gastro-intestinal) pendant une période prolongée15. Les lignes directrices de 2010 du American College of Radiology en ce qui concerne les pratiques sûres en matière d’IRM recommandent d’éviter d’avoir recours à du gadolinium administré par voie intraveineuse pendant la grossesse et de ne l’utiliser que lorsque l’on juge que cela s’avère absolument essentiel. La mise en œuvre d’un examen visant à déceler la présence d’un placenta percreta lorsque l’accouchement planifié est
imminent et que l’exposition fœtale au gadolinium est ainsi limitée pourrait constituer un exemple d’utilisation appropriée16. Les risques et les avantages de l’utilisation de gadolinium doivent faire l’objet d’une discussion avec la patiente enceinte et le clinicien orienteur11. Malgré les données issues d’études animales et les préoccupations en ce qui concerne l’utilisation de gadolinium pendant la grossesse, aucun effet indésirable n’a été signalé chez les fœtus humains17. Quoi qu’il en soit, de nombreux auteurs demeurent prudents quant à l’utilisation de gadolinium à quelque moment que ce soit pendant la grossesse13,18,19. Recommandation
2. Le gadolinium peut être utilisé à titre de produit de contraste chez les femmes enceintes lorsque les avantages l’emportent sur les risques potentiels. (III-C) Risques liés à l’administration d’un produit de contraste par voie orale pendant l’allaitement
Pendant la période postnatale, il pourrait s’avérer nécessaire de mener une IRM en raison d’indications maternelles et un produit de contraste pourrait alors être administré à une mère qui allaite. Une quantité minime de gadolinium est excrétée dans le lait maternel : 99,2 % du Magnevist (un produit de contraste à base de gadolinium) administré par voie orale est excrété par voie fécale; seulement 0,1 % de la dose administrée à la mère par voie intraveineuse se retrouve dans le lait maternel et seulement 1 % de ce 0,1 % est par la suite absorbé par le nouveau-né14. En fait, l’édition 2012 du manuel du American College of Radiology sur les produits de contraste indique que « les données disponibles semblent indiquer que la poursuite de l’allaitement à la suite de l’administration d’un tel produit s’avère sûre tant pour la mère que pour le nouveau-né »14. Le Contrast Media Safety Committee de la European Society of Urogenital Radiology en est arrivé à une conclusion semblable en 200520. Déclaration sommaire
2. La poursuite de l’allaitement à la suite de l’administration d’un produit de contraste à base de gadolinium constitue une pratique sûre. (III) FACTEURS À PRENDRE EN CONSIDÉRATION QUANT À INTERVENTION
Dans le domaine de l’obstétrique, la mise en œuvre et l’interprétation d’une IRM peuvent présenter des difficultés techniques, compte tenu des mouvements du fœtus et de la variabilité de son orientation et de sa présentation.
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Exigences techniques
L’équipe d’imagerie devrait être composée : 1. d’un technologue répondant au profil de compétence établi par l’Association canadienne des technologues en radiation médicale et comptant de l’expérience en IRM fœtale (en plus de disposer d’une formation ayant particulièrement traité des principes de l’IRM, des séquences utilisées et de la sûreté) et, idéalement, 2. d’un radiologiste ayant reçu une formation en IRM fœtale ou disposant d’une grande expérience en la matière. Les normes de l’agrément des médecins en ce qui concerne l’IRM varient d’une province à l’autre. En ColombieBritannique, l’agrément pour une sous-spécialité liée à l’IRM (comme l’IRM fœtale) nécessite trois mois de formation à temps plein. La sélection des séquences optimales et l’interprétation des images résultantes exigent des connaissances sur l’anatomie, la pathologie, le développement et la maturation du fœtus, ainsi qu’une certaine expérience pour ce qui est d’établir une distinction entre les artéfacts et les éléments véritablement pathologiques. L’IRM fœtale est dépendante de l’opérateur et nécessite l’utilisation de séquences appropriées et adaptées au système organique visé et à la pathologie soupçonnée. Le protocole d’imagerie doit être modifié lorsque le fœtus se déplace ou que de nouvelles anomalies sont détectées au cours du balayage. En plus de se pencher sur l’anomalie visée, l’opérateur devrait examiner les structures intra-utérines et le fœtus en entier lorsque cela s’avère possible. Idéalement, trois plans orthogonaux traversant la tête et le corps du fœtus devraient être obtenus dans chacune des séquences. Le protocole d’IRM compte principalement des séquences pondérées en T2. Des séquences pondérées en T1, des séquences pondérées en diffusion et des séquences supplémentaires peuvent être ajoutées, au besoin, et devraient idéalement fournir des données traitant du fœtus en entier, ainsi que du placenta, de l’utérus et des structures maternelles environnantes. Des séquences répétées pourraient s’avérer requises en présence de mouvements fœtaux. Le champ de vision devrait être aussi restreint que possible, sans causer d’artéfacts de repliement. Une épaisseur de coupe se situant entre 2,5 et 5 mm est utilisée pour l’examen de la plupart des structures fœtales. Le recours à des coupes plus minces est possible, mais cela occasionne des effets indésirables en ce qui concerne le rapport signal-bruit. À l’heure actuelle, les dimensions minimales de voxel qui peuvent être obtenues dans le cadre de l’IRM fœtale sont de 0,8 sur 0,8 sur 2,5 mm, l’épaisseur de coupe et les mouvements fœtaux-maternels en constituant les principaux facteurs limitatifs. Ces facteurs
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abaissent la résolution et pourraient obscurcir les structures inférieures à 1 mm et nuire à la précision des mesures visant des structures petites ou minces. Counseling préintervention
Il s’avère important d’offrir des services pédagogiques et de counseling avant la tenue d’une IRM obstétricale, car cela pourrait contribuer à l’atténuation de l’anxiété maternelle21. Les séances de counseling devraient comprendre des discussions au sujet du diagnostic de travail et des indications motivant le recours à l’IRM, ainsi qu’au sujet de détails tels que la durée du balayage et le niveau de bruit généré. Un plan de communication devrait être formulé pour permettre au fournisseur de soins primaires de transmettre à sa patiente (dans les plus brefs délais possibles) les résultats formulés par le médecin ayant procédé à l’interprétation des données issues de l’IRM. Toutefois, tant la patiente que le médecin orienteur devraient comprendre que, compte tenu du nombre d’images obtenues et de la complexité des données anatomiques, la formulation d’une opinion peut exiger de nombreuses heures; ainsi, il est dans la plupart des cas irréaliste de s’attendre à obtenir rapidement un rapport verbal. Sédation maternelle et/ou fœtale
La sensation de claustrophobie que peut susciter l’appareil d’IRM pourrait troubler certaines patientes, particulièrement lorsque l’examen doit être prolongé en raison des mouvements du fœtus et de la mise en œuvre de séquences répétitives. Par le passé, on avait fréquemment recours à la sédation maternelle et/ou fœtale pour la tenue d’une IRM obstétricale. Grâce à la mise au point de séquences ultrarapides, le recours à la sédation maternelle et fœtale n’est plus requise, sauf dans des circonstances extraordinaires. Considérations techniques
Chez les patientes obèses, la tenue d’une IRM fœtale compte certaines limites. Compte tenu de l’épaisseur alors accrue de la paroi corporelle, les éléments récepteurs de signaux de la bobine se trouvent éloignés des parties intra-utérines visées et un champ de vision élargi s’avère donc requis; ainsi, le signal et la résolution de l’image ne sont pas optimaux. Une mère obèse pourrait ne pas être en mesure d’entrer dans l’unité d’IRM, particulièrement en position de décubitus. Les valeurs maximales en matière de dimensions corporelles et de poids varient d’un fabricant à l’autre; toutefois, une circonférence corporelle supérieure à 140 cm et/ou un poids supérieur à 140 kg pourraient s’avérer problématique. La résolution de l’IRM peut également être sous-optimale en présence de mouvements fœtaux excessifs. La présence d’un polyhydramnios peut permettre des
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mouvements fœtaux accrus; donc, si une amniocentèse de décompression en venait à être menée en raison d’autres indications cliniques, une IRM fœtale indiquée sur le plan clinique devrait être menée dès que raisonnablement possible à la suite de la décompression.
pourrait également s’avérer utile aux fins de la clarification de l’anatomie en présence d’autres anomalies, telles que des fentes faciales atypiques, la rétrognathie, la micrognathie, la craniosynostose, la céphalocèle, des anomalies vasculaires, des tumeurs, la microphthalmie et d’autres anomalies oculaires et orbitaires26.
INDICATIONS OBSTÉTRICALES DE L’IRM
L’EG demeure le principal outil diagnostique en ce qui concerne le fœtus et l’IRM demeure une ressource coûteuse dont la disponibilité est limitée au Canada. Toutefois, dans certains cas, l’IRM pourrait fournir des renseignements cliniques supplémentaires pertinents qui faciliteraient l’offre de services de counseling périnataux et la prise de décisions en matière de prise en charge22. Les indications fœtales motivant le recours à l’IRM ne peuvent être facilement définies, et ce, car elles dépendent d’un certain nombre de facteurs (dont les différences régionales en matière de prise en charge périnatale, l’expérience des techniciens et des médecins, la disponibilité de l’IRM obstétricale et l’accès à la chirurgie fœtale in uterà). Les indications fœtales de l’IRM et les percées technologiques connaissent une évolution rapide et varient en fonction de l’expertise disponible et de la pathologie maternelle-fœtale faisant l’objet d’une exploration. Système nerveux central
Les séquences pondérées en T2 nous permettent de bien observer le cerveau fœtal, et ce, en raison du contraste entre le liquide céphalorachidien et le tissu cérébral. Après 17 semaines, les avantages de l’IRM pour le diagnostic des anomalies intracrâniennes tant congénitales qu’acquises ont été bien établis23e25; toutefois, le diagnostic de certaines anomalies pourrait ne devenir possible qu’après 24 semaines. Des séquences supplémentaires (telles que des séquences pondérées en T1 et en diffusion) pourraient fournir des renseignements au sujet du développement cérébral, de la densité cellulaire, de la myélinisation, de l’hémorragie et des lésions ischémiques. Nous vous prions de prendre note que les séquences régulières d’IRM ne permettent pas de mettre au jour les calcifications et qu’une consultation auprès d’un radiologiste est recommandée lorsque la présence soupçonnée (à la suite de l’échographie) de calcifications nécessite une confirmation.
Cou
La position des masses nucales par rapport aux voies respiratoires fœtales peut être déterminée au moyen de l’IRM, ce qui peut contribuer à la prise en charge de l’accouchement lorsque la tenue d’une intervention EXIT (ex utero intrapartum treatment [traitement intrapartum ex utero]) est envisagée. Le goitre fœtal et la position de la thyroïde par rapport aux masses nucales peuvent également être visualisés au moyen de séquences pondérées en T1 et en T2. Anomalies thoraciques
L’échographie constitue la principale méthode de dépistage des anomalies thoraciques, du balancement respiratoire du médiastin et de la présence de liquide dans l’espace pleural. Pour ce qui est des malformations telles que la séquestration bronchopulmonaire ou les malformations adénomateuses congénitales du poumon, une IRM devrait être menée lorsque l’échographie fœtale n’est pas en mesure de fournir les renseignements requis aux fins du counseling ou de la prise en charge27. En présence d’une hernie diaphragmatique congénitale, l’IRM peut être utilisée pour évaluer le volume pulmonaire et chercher à établir la présence du foie et des organes intra-abdominaux dans le thorax28e30. La présence d’une hypoplasie pulmonaire peut contribuer de façon significative à la mortalité et à la morbidité néonatales; ainsi, l’évaluation prénatale de la croissance et du développement pulmonaires pourrait s’avérer utile pour prédire la survie et pourrait contribuer à la prise en charge périnatale. Évaluation du cœur fœtal
Bien que des séquences soient en cours de développement pour ce qui est de l’évaluation de la fonction et des structures cardiaques, l’échocardiographie fœtale demeure la méthode à privilégier pour le diagnostic prénatal et le dépistage des anomalies cardiovasculaires.
Oropharynx et visage fœtaux
Anomalies intra-abdominales
L’IRM peut être utilisée pour évaluer l’anatomie de l’oropharynx dans les situations où la perméabilité des voies respiratoires pourrait être compromise par la présence de masses ou de malformations mandibulaires ou affectant autrement le visage. L’IRM s’avère utile pour confirmer ou diagnostiquer une fente isolée du palais postérieur. L’IRM
L’IRM devrait être réservée aux situations dans le cadre desquelles l’EG fœtale n’est pas en mesure de fournir les renseignements requis aux fins du counseling ou de la prise en charge. Après 20 semaines, l’obtention d’un fort signal attribuable au méconium dans le cadre de séquences pondérées en T1 constitue l’élément qui justifie la tenue
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DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC
d’une colonographie par IRM. Cette technique est en mesure de confirmer la présence d’intestins dans le thorax dans les cas d’hernie diaphragmatique congénitale, en plus de pouvoir confirmer la présence soupçonnée d’une occlusion intestinale et de malformations anorectales. Les calcifications attribuables à la péritonite méconiale peuvent être révélées par échographie, mais non par IRM31,32. Tractus urogénital
Les structures du tractus urogénital sont facilement observables au moyen de l’EG, sauf dans les cas où un anhydramnios ou un oligohydramnios grave, la position du fœtus ou d’autres situations empêchent la visualisation adéquate de l’anatomie. L’IRM pourrait alors s’avérer utile aux fins de l’obtention de renseignements anatomiques33. Membres et os
L’EG constitue la principale façon d’évaluer la biométrie squelettique et de constater des situations mettant en cause les membres distaux. Toutefois, des séquences ont été développées pour permettre la visualisation des structures musculosquelettiques par IRM34. Colonne vertébrale
L’EG constitue la modalité d’imagerie à privilégier pour le dépistage des anomalies de la moelle épinière par défaut de soudure. L’IRM peut être utilisée pour confirmer la présence soupçonnée d’anomalies de la moelle éspinière35. Troubles maternels
L’IRM permet l’obtention d’images de l’anatomie maternelle en trois plans orthogonaux sans interférence de la part des gaz intestinaux. Les organes de la partie supérieure de l’abdomen, les intestins, les reins, la vessie, les masses ovariennes et annexielles, l’anatomie utérine, la position du placenta et l’anatomie cervicale sont tous visibles; de plus, des séquences ciblées supplémentaires peuvent être obtenues, au besoin. L’IRM peut être particulièrement utile lorsque la présence d’une appendicite est soupçonnée sur le plan clinique et que l’examen échographique donne des résultats négatifs36. Troubles liés aux adhérences placentaires
Un diagnostic de placenta percreta peut être établi par EG ou par IRM. Toutefois, l’IRM constitue la méthode d’imagerie à privilégier en présence d’un risque de placenta increta ou percreta postérieur37. RÉSUMÉ
L’IRM fœtale constitue une intervention coûteuse dont la disponibilité est limitée au Canada. Des questions ont été soulevées quant à son utilité, à ses indications et à son
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innocuité chez les patientes enceintes. L’échographie demeure le principal outil diagnostique aux fins de l’imagerie fœtale. Bien que l’IRM puisse fournir des renseignements cliniques pertinents supplémentaires, les mouvements du fœtus peuvent créer des artéfacts menant à l’obtention d’images non diagnostiques. Chez les patientes enceintes, une IRM ne devrait être mise en œuvre que lorsque l’évaluation par échographie ne permet pas l’obtention de résultats adéquats aux fins de la prise en charge clinique prénatale et qu’il s’avère nécessaire d’obtenir les renseignements visés au cours de la période fœtale; à l’occasion, une IRM menée dans de telles circonstances pourrait remplacer la tenue d’une IRM chez le nouveau-né (laquelle nécessite une anesthésie générale). L’IRM ne devrait être menée que dans des centres disposant d’une expérience suffisante; de plus, elle devrait n’y être interprétée qu’à la suite d’une analyse rigoureuse de toutes les données cliniques et d’imagerie. Au cours du premier trimestre de la grossesse, l’IRM ne devrait être utilisée à titre de mesure de précaution que lorsque cela s’avère nécessaire sur le plan clinique en présence de risques théoriques. Le gadolinium est un produit de contraste qui peut être utilisé pendant la grossesse lorsqu’il peut permettre l’obtention de renseignements cruciaux pour la santé de la mère et du fœtus. Bien qu’aucun effet indésirable n’ait été documenté chez les fœtus humains en ce qui concerne l’utilisation de gadolinium, ce produit de contraste traverse le placenta et exerce des effets tératogènes chez les animaux. La poursuite de l’allaitement à la suite de l’administration d’un produit de contraste à base de gadolinium constitue une pratique sûre. Bien que l’on ait principalement recours à l’EG aux fins du dépistage des anomalies fœtales et de l’imagerie diagnostique prénatale, la tenue d’une IRM fœtale adaptée à l’âge gestationnel et à la pathologie soupçonnée peut jouer un rôle complémentaire dans la prise en charge prénatale et périnatale.
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