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Utilisation des bas de contention dans l'insuffisance veineuse chronique : compliance des patients et efficacité
Utilisation des bas de contention dans l’insuffisance veineuse chronique : compliance des patients et efficacite´ Seshadri Raju, Kathryn Hollis, Peter Neglen, Flowood, Mississippi, Etats-Unis
Les bas de contention sont conside´re´s comme la pie`ce maıˆtresse du traitement de l’insuffisance veineuse chronique (IVC). On sait que les bas e´chouent chez quelques patients pour des raisons diverses : ils sont inefficaces en de´pit de leur port chez certains, mais ge´ne´ralement les patients sont incapables de les mettre ou peu dispose´s a` les employer comme prescrits. Des statistiques de´taille´es concernant la compliance au port des bas ne sont pas disponibles sauf dans quelques se´ries choisies qui se sont concentre´es sur les ulce`res de jambe. Cette e´tude se concentre sur l’utilisation, la compliance des patients, et l’efficacite´ des bas de compression dans une grande cohorte de patients re´fe´re´s a` une clinique veineuse tertiaire. Un total de 3144 nouveaux patients atteints d’IVC a e´te´ vu de 1998 a` 2006. Comme dans tout centre de re´fe´rence, les patients avaient e´te´ suivis par des me´decins ou des spe´cialistes de soins primaires pendant des pe´riodes variables. Une histoire de´taille´e des traitements de contention ante´rieurs et en cours faisait partie de notre e´valuation initiale des patients atteints d’IVC. Ces donne´es ont e´te´ saisies dans un dossier me´dical e´lectronique horodate´ et analyse´es ulte´rieurement. Seulement 21% des patients rapportaient le port quotidien des bas, 12% les employaient la plupart des jours, et 4% les employaient moins souvent. Les 63% restant ne portait pas les bas du tout ou les avaient abandonne´s apre`s une pe´riode d’essai dans le passe´. Les raisons primaires donne´es pour le non usage e´taient les suivantes : incapable de spe´cifier une raison, 30% ; non prescrit par le me´decin primaire, 25% ; n’a pas aide´, 14% ; port « geˆnant » la circulation, 13% ; « trop chaud » a` porter, 8% ; douleurs du membre, 2% ; aspect cosme´tique mauvais, 2% ; incapable de les mettre sans aide, 2% ; dermatite de contact ou de´mangeaisons, 2% ; et autres (couˆt, situation professionnelle, etc.), 2%. Des facteurs multiples ont e´te´ cite´s dans 8% des cas. De manie`re e´tonnante, il n’y avait aucune diffe´rence de compliance entre les hommes et les femmes (39% contre 38%) ou parmi diffe´rents groupes d’aˆge par de´cile. La compliance e´tait relativement meilleure a` 50% chez les patients qui avaient des ante´ce´dents de thrombose veineuse profonde (n ¼ 675) par comparaison a` 35% chez ceux sans ante´ce´dent (n ¼ 2437) (p < 0,0001). La compliance e´tait mauvaise dans les classes CEAP infe´rieures (0-2) comme dans les classes cliniques plus e´leve´es (3-6) (p non significatif). La compliance globale aux bas e´tait basse et statistiquement non diffe´rente dans plusieurs sous-groupes ayant des symptoˆmes significatifs : compliance si douleur, 39% ; gonflement, 37% ; dermatite de stase, 46% ; et ulce´ration de stase, 37%. La compliance e´tait relativement meilleure avec une plus longue dure´e des symptoˆmes : <1 anne´e, 25% ; 1-5 ans, 34% ; 6-10 ans, 40% ; >10 ans, 44% (p < 0.003). Les symptoˆmes e´taient encore pre´sents chez environ un tiers (37%) des patients en de´pit d’une compliance apparente aux bas prescrits. Les bas de contention sont inutilisables chez environ un quart des patients en raison de l’e´tat du membre ou de l’e´tat ge´ne´ral du patient. Ils sont inefficaces en de´pit de leur utilisation chez environ un tiers des patients vus. Chez les autres,
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2007.07.014. Pre´sente´ a` la Dix-neuvie`me re´union de l’American Venous Forum, San Diego, CA, Etats-Unis, 14-17 Fe´vrier 2007. University of Mississippi Medical Center et River Oaks Hospital, Flowood, MS, Etats-Unis.
Correspondance : Seshadri Raju, MD, 1020 River Oaks Drive, Suite 420, Flowood, MS 39232, Etats-Unis, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2008; 21: 790-795 DOI: 10.1016/j.acvfr.2008.02.010 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. E´dite´ par ELSEVIER MASSON SAS
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l’insoumission a` la prescription des bas de contention est une cause principale apparente d’e´chec de traitement. La non compliance est tre`s e´leve´e chez les patients pre´sentant une IVC inde´pendamment de l’aˆge, du sexe, de l’e´tiologie de l’IVC, de la dure´e des symptoˆmes, ou de la se´ve´rite´ de la maladie. Les raisons de la non compliance peuvent eˆtre groupe´es en deux cate´gories importantes interde´pendantes : (1) des facteurs lie´s au confort de port et (2) un sens intangible des contraintes lie´es aux bas.
INTRODUCTION Les bas de contention sont souvent prescrits comme premier choix the´rapeutique dans l’insuffisance veineuse chronique (IVC). Dans beaucoup de pratiques me´dicales autour du monde, ce peut eˆtre le seul traitement offert lorsque des traitements alternatifs sont inconnus, indisponibles, ou non admis. Cependant, quelques patients ne peuvent pas porter les bas de contention en raison de l’e´tat local du membre ou de leur e´tat ge´ne´ral. Les bas ne soulagent pas les symptoˆmes chez certains patients en de´pit de leur utilisation. Il y a eu des recherches substantielles sur l’e´chec de la contention dans ce groupe, concentre´es sur la me´canique de compression telle que le degre´ et la gradation de la pression applique´e. On sait e´galement qu’une cause significative d’e´chec des bas est la simple non compliance. On suppose ge´ne´ralement qu’une telle non compliance est en grande partie due a` une e´ducation insatisfaisante des patients. Dans quelques syste`mes de sante´, des ressources substantielles ont e´te´ de´pense´es pour motiver les patients et surveiller l’utilisation de la contention pour ame´liorer les re´sultats. 1 Cependant, la non compliance est un proble`me meˆme sous la surveillance directe du me´decin, atteignant 2167%, ce qui sugge`re des facteurs inde´pendants de l’e´ducation de patient dans la non utilisation.2-4 La porte´e et l’importance de la non compliance et ses raisons fondamentales ont suscite´ relativement peu d’attention dans la litte´rature. La plupart des publications impliquant la compression, y compris beaucoup cite´es ici, ne fournissent pas de donne´es sur la compliance, c.-a`-d., des re´sultats en intention de traiter.5,6 En outre, les informations disponibles sur le sujet se sont en grande partie concentre´es sur la re´cidive des ulce`res de jambe 4,7 a` l’exclusion des autres classes cliniques CEAP. Les statistiques de compliance sont importantes parce qu’il y a un accord ge´ne´ral pour dire que la non compliance est une cause d’e´chec de la contention.
PATIENTS ET METHODES Un total de 3144 nouveaux patients atteints d’IVC ont e´te´ adresse´s de 1998 a` 2006 a` cette clinique
apre`s qu’ils aient e´te´ soigne´s par des me´decins de famille ou d’autres spe´cialistes pendant des pe´riodes variables. Le case mix variait des veines variqueuses simples a` des cas plus complexes impliquant le syste`me veineux profond. L’aˆge me´dian de la cohorte e´tudie´e e´tait de 58 ans (extreˆmes 17-92). Le rapport hommes/femmes e´tait de 1:2. La classe clinique (CEAP) du membre le plus symptomatique e´tait comme suit : C0-2, 67% ; C3, 22% ; C4, 4% ; C5, 4% ; C6, 3%. L’e´tiologie e´tait primaire dans 58% des cas et post-thrombotique dans 42%. Une histoire de´taille´e des dispositifs compressifs utilise´s, pre´ce´dents et actuels, faisait partie de l’e´valuation clinique initiale. Ces donne´es e´taient acquises par l’un ou l’autre des me´decins auteurs au cours d’une entrevue lors de l’e´valuation clinique initiale. Il e´tait demande´ aux patients si des bas de contention leur avaient e´te´ prescrits par le me´decin primaire et s’ils les portaient et avec quelle fre´quence. L’usage quotidien e´tait enregistre´ en tant qu’ « utilisation re´gulie`re ». Une utilisation moins compliante e´tait enregistre´e comme « la plupart des jours » s’ils omettaient l’utilisation quelques jours, typiquement le week-end ou a` l’e´glise. Quelques patients les employaient meˆme moins fre´quemment, les portant « parfois » ou de fac¸on saisonnie`re omettant l’utilisation pendant les mois d’e´te´, ce qui e´tait note´ comme « utilisation peu fre´quente ». Cette gradation correspondait a` la classification utilise´e pour la se´ve´rite´ de l’atteinte veineuse. 8 Si le patient admettait un non usage, la raison en e´tait demande´e et enregistre´e. Les donne´es cliniques e´taient saisies de manie`re prospective a` l’aide d’un programme e´lectronique horodate´ de dossiers me´dicaux pour une analyse re´trospective. Le programme permet au me´decin de choisir a` partir d’un ensemble personnalisable des raisons de non compliance les plus souvent cite´es, avec la possibilite´ d’e´crire des raisons rarement cite´es sous forme libre. Le degre´ de contention prescrit par le me´decin primaire n’e´tait pas enregistre´ car cette information ne pouvait pas eˆtre obtenue avec certitude pour la majorite´ des patients. Le terme « non compliance » est employe´ comme synonyme de « non usage » (inde´pendamment de la raison) dans ce travail.
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Analyse des donne´es Un programme statistique disponible dans le commerce (Graph Pad Prism for Windows, version 3.0; GraphPad Software, San Diego, CA) a e´te´ employe´ pour l’analyse statistique. Le test non parame´trique de Wilcoxon pour donne´es non apparie´es et le test du chi2 ont e´te´ employe´s pour comparer les groupes selon les cas. p < 0,05 a e´te´ conside´re´ comme significatif. Fig. 1. Compliance aux bas parmi 3144 patients ayant une IVC. Presque les deux tiers des patients n’employaient pas les bas.
RESULTATS Les statistiques de l’usage de la contention sont montre´es sur la Figure 1. Seulement 37% des patients rapportaient une compliance totale ou partielle ; 63% n’employaient pas du tout les bas ou les avaient abandonne´s apre`s une pe´riode d’essai dans le passe´. La raison primaire donne´e du non usage est e´nume´re´e sur le Tableau I. Trente pour cent des patients non compliants ne pouvaient pas e´noncer une raison spe´cifique de leur refus des bas. Des raisons multiples ont e´te´ cite´es par 8% des patients. La compliance globale e´tait faible dans les sous-groupes : de manie`re e´tonnante, il n’y avait aucune diffe´rence dans la compliance entre les hommes et les femmes (39% contre 38%) ou parmi diffe´rents groupes d’aˆge par de´cile, suivant les indications de la Figure 2 (compliance me´diane 35%, extreˆmes 26-41%). La compliance e´tait relativement meilleure atteignant 50% chez les patients qui rapportaient des ante´ce´dents de thrombose veineuse profonde (TVP, n ¼ 675) contre 35% chez ceux sans ante´ce´dents de TVP (n ¼ 2437) ( p < 0,0001). La compliance e´tait faible et semblable dans les classes CEAP C0-2 (n ¼ 677) et C3-6 (n ¼ 349), 42% contre 46% ( p non significatif). La compliance globale aux bas e´tait faible et statistiquement non diffe´rente dans plusieurs sous-groupes avec des symptoˆmes significatifs de douleur, d’oede`me, de dermatite de stase, ou d’ulce´ration (Fig. 3). La compliance tendait a` s’ame´liorer de manie`re significative ( p < 0,003) avec une plus longue dure´e des symptoˆmes dans un contexte d’utilisation globale faible (Fig. 4). La « compliance » a e´te´ dote´e d’une de´finition ge´ne´reuse dans l’analyse des donne´es telle que cite´e ci-dessus. N’importe quel degre´ d’utilisation des bas de presque quotidien a` rare (cate´gorie 1-3 du score de gravite´ veineuse) a e´te´ interpre´te´ comme compliance dans les donne´es repre´sente´es sur les Figures 1-4.
Table I. Raisons du non usage des bas %
Incapable d’e´noncer une raison spe´cifique Non recommande´s par le me´decin Inefficaces, n’ont pas aide´ Sensation de garrot, blocage de la circulation, mauvaise adaptation Trop chaud Douleurs Aide ne´cessaire pour mettre les bas Geˆne cosme´tique, mauvais aspect Aggravation, de´mangeaison, dermatite Symptoˆmes plus marque´s Manque d’autodiscipline Conside´rations de couˆt Lie´ au travail
30 25 15 13 7 2 2 2 2 1 0,5 0,4
DISCUSSION Validite´ des donne´es Les donne´es fournissent un instantane´ re´gional des pratiques en matie`re de prescription, de modalite´s d’utilisation, et de respect de la prescription des bas de contention dans l’IVC. Une gamme e´tendue de classes cliniques est couverte. Les patients examine´s ci-dessus sont ne´cessairement un groupe choisi ; ceux qui ont e´te´ re´fe´re´s avaient des symptoˆmes, ce qui constituait un biais avec les patients qui e´taient devenus asymptomatiques apre`s avoir accepte´ le port des bas. Ne´anmoins, les donne´es de compliance sont importantes particulie`rement dans le groupe important avec des symptoˆmes persistants, c.-a`-d., la se´rie couverte par cette e´tude. Efficacite´ des bas de contention : l’e´vidence La contention a e´te´ employe´e pour traiter l’IVC depuis l’antiquite´. De nombreuses pratiques et des
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Fig. 2. Utilisation des bas dans divers groupes d’aˆge par de´cile. La compliance e´tait semblable dans tous les groupes d’aˆge.
Fig. 3. La compliance aux bas e´tait mauvaise malgre´ des symptoˆmes significatifs. Il n’y avait aucune diffe´rence dans l’utilisation des bas entre les divers sous-groupes ( p non significatif).
concepts qui lui sont lie´s sont devenus enracine´s compte tenu de la tradition et de la longue utilisation. Cependant, il reste beaucoup d’incertitudes concernant la contention, et beaucoup de croyances e´tablies doivent eˆtre valide´es par des crite`res d’e´vidence stricts. Il y a un accord ge´ne´ral en faveur des bas pour ame´liorer les symptoˆmes de douleur, d’oede`me, et les le´sions cutane´es de stase telles que les ulce`res a` court terme. 4,9,10 L’efficacite´ a` long terme, en particulier la gue´rison de l’ulce`re de stase, demeure inconnue car tre`s peu d’e´tudes re´pondant a` des crite`res d’e´vidence ont e´te´ prolonge´s au dela` d’un an. 11 Dans une e´tude randomise´e re´cente (ESCHAR), la re´cidive d’ulce`re au dela` d’un an avec la contention seule e´tait sensiblement plus e´leve´e compare´e a` la contention associe´e a` la chirurgie
Fig. 4. L’utilisation des bas augmentait avec une plus longue dure´e des symptoˆmes. La compliance apre`s moins d’un an de symptoˆmes e´tait de 25%. La compliance (34-44%) s’ame´liorait de manie`re significative apre`s la premie`re anne´e de symptoˆmes ( p < 0,003). La compliance (44%) apre`s 10 ans de dure´e des symptoˆme e´tait sensiblement meilleure que l’utilisation des bas (34%) dans le groupe symptomatique depuis 1-5 ans ( p < 0,015). Cependant, il y avait plus de non utilisateurs que d’utilisateurs, meˆme apre`s 10 ans de symptoˆmes.
12 veineuse superficielle. Ceci est vraisemblablement duˆ a` la re´cidive de la non compliance avec une utilisation chronique ou a` une pression insatisfaisante exerce´e par le bas. 4,13 Il est connu que la cicatrisation des ulce`res ne´cessite une contention plus importante que pour soulager l’oede`me ou les douleurs. 4,5,14,15 La contention a un inte´reˆt prophylactique dans la pre´vention du syndrome post-thrombotique ; 16,17 il n’y a aucune information sur ce sujet dans la maladie veineuse « primaire ». Le mode pre´cis de
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l’action de la contention est inconnu, bien qu’une se´rie d’effets he´modynamiques, certains d’entre eux contradictoires, aient e´te´ de´crits. 18-24 Les effets he´modynamiques variables peuvent eˆtre lie´s a` la pression variable exerce´e par les bas dans diffe´rentes e´tudes. D’autres questions critiques concernant la the´rapie de controverse doivent avoir une re´ponse : on ne sait pas si la contention est moins efficace pour traiter la maladie postthrombotique que la maladie primaire ou si elle est efficace en traitant l’obstruction d’aval plus que la pathologie de reflux. L’efficacite´ relative au niveau superficiel, des perforantes, ou de la maladie profonde n’a pas e´te´ explore´e dans des e´tudes de´die´es ; les donne´es secondaires de l’e´tude ESCHAR sugge`rent que le reflux profond puisse eˆtre controˆle´ par la contention. Le controˆle du reflux profond exige probablement un degre´ plus e´leve´ de contention que celui assure´ par les bas de classe 1.25 Une contention plus forte aura probablement comme conse´quence une compliance moindre (voir ci-dessous). Les re´sultats de la contention sont en grande partie concentre´s sur la gue´rison des ulce`res dans l’IVC, avec une attention relativement clairseme´e sur le soulagement de la douleur et de l’oede`me, qui sont des mesures importantes de re´sultats et un facteur possible de non compliance. Les mesures de qualite´ de vie 26 et la se´ve´rite´ du score veineux 10 commencent juste a` eˆtre utilise´es dans des e´tudes de contention. Ce travail est une indication claire que la plupart des patients conside`rent les bas comme un crite`re de qualite´ de vie seuls et pour eux-meˆmes. Il y a des difficulte´s pratiques a` monter une e´tude bien controˆle´e avec des bas de contention. Il y a une grande variabilite´ de contention selon les dispositifs et protocoles, et il y a un manque de moyens de surveillance pour assurer l’uniformite´ de l’utilisation. Meˆme les bas qui portent la meˆme estimation de pression varient conside´rablement dans leur efficacite´ du fait de diffe´rences dans le mate´riel, les techniques de fabrication, la rigidite´, l’ajustement, et la durabilite´ en port quotidien. 2731 Les efforts de standardisation pour re´duire cette variabilite´ ahurissante et dans la mesure des caracte´ristiques physiques des dispositifs compressifs ont juste commence´. 13,31,32 La contention est souvent utilise´e d’une manie`re empirique sans investigations de´taille´es, 33 avec pour re´sultat un manque de donne´es concernant des causes de l’e´chec de la contention, en particulier lie´es a` la pathologie initiale. Les taux de re´cidive ont e´te´ largement variables parmi les nombreuses e´tudes sur la contention. On ne sait
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pas dans quelle mesure les re´sultats variables sont dus a` la pathologie initiale variable, a` une contention inefficace (par conse´quent, il est importance de normaliser la contention), ou a` la simple non compliance. Utilisation des bas dans l’e´tude La plupart des patients re´fe´re´s a` ce service e´taient symptomatiques de d’IVC a` de rares exceptions pre`s (<1%) qui e´taient asymptomatiques mais avaient besoin d’eˆtre rassure´s concernant des varices ou la crainte de « caillots de sang ». Les patients symptomatiques pouvaient eˆtre grossie`rement classifie´s en trois cate´gories en ce qui concerne l’utilisation des bas : (1) les utilisateurs portant les bas et qui continuaient a` eˆtre symptomatiques, (2) les patients qui ne pouvaient pas employer les bas, et (3) les patients qui e´taient peu dispose´s a` employer des bas. Ces cate´gories sont encore amplifie´es ci-dessous. Un tiers des patients dans cette e´tude e´taient compliants et encore symptomatiques. Un autre 14% des patients citait le manque d’efficacite´ comme raison d’abandon des bas de contention. Chez environ un quart des patients examine´s, le me´decin primaire n’avait pas prescrit de bas ; dans la plupart de ces cas, ceci a semble´ approprie´ aux auteurs car l’e´tat local du membre (par exemple, fragilite´ de la peau, oede`me massif, ou ulce`re) ou de la condition ge´ne´rale du patient (par exemple, faiblesse lie´e a` l’aˆge, arthrite, obe´site´ extreˆme) aurait exclu l’utilisation efficace. Le groupe de loin le plus grand dans cette e´tude (>50%) e´tait constitue´ des patients peu dispose´s a` employer des bas pour diffe´rentes raisons indique´es ou non spe´cifie´es. La compliance e´tait mauvaise inde´pendamment de l’aˆge, du sexe, de la dure´e, et de la se´ve´rite´ de la maladie. Dans ce contexte de mauvaise compliance globale, on a observe´ l’ame´lioration statistiquement significative de la compliance dans quelques sous-groupes. La crainte des caillots de sang, qui est dominante chez les patients pre´sentant des ante´ce´dents, pourrait expliquer la compliance le´ge`rement ame´liore´e dans ce sous-groupe. Le rappel re´pe´te´ de l’importance de la contention par les multiples me´decins pendant les visites multiples a` la meˆme institution ou dans une clinique diffe´rente est peut-eˆtre une explication de l’ame´lioration marginale de la compliance chez les patients pre´sentant une longue histoire de la maladie. Paradoxalement, beaucoup de patients pre´sentant des symptoˆmes mineurs plus facilement controˆle´s avec la contention semblent e´galement vouloir se
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passer des bas, pre´fe´rant souffrir plutoˆt que porter des bas. Les raisons spe´cifiques ou les excuses cite´es par les patients pour le non usage sont nombreuses. Le secteur de re´fe´rence desservi par notre pratique est chaud et humide pendant les mois d’e´te´. L’objection a` l’utilisation de bas pour cette raison a e´te´ cite´e par 7% des patients. L’objection a` l’utilisation peut eˆtre divise´e en deux cate´gories interde´pendantes se recouvrant largement : (1) les plaintes re´elles se sont rapporte´es aux proprie´te´s physiques du dispositif telles que l’ajustement, la chaleur du tissu, et la sensation de pression ressentie et (2) les plaintes immate´rielles lie´es a` la restriction du style de vie impose´e par la routine quotidienne de l’usage des bas. Beaucoup des 30% de patients qui ne citeraient probablement pas une raison spe´cifique du non usage entrent dans cette cate´gorie. Le non usage admis duˆ a` des conside´rations cosme´tiques e´tait tout a` fait marginal et e´tait e´galement repre´sente´ dans les deux sexes dans cette e´tude. Le couˆt e´tait e´galement un facteur indique´ mineur. Des re´sultats semblables ont e´te´ rapporte´s dans une e´tude de compliance chez les patients ayant un ulce`re de jambe.34 La compliance peut-elle eˆtre ame´liore´e ? La plupart des me´decins voient peu de mal a` un premier essai d’un dispositif de contention. (Lors d’une rencontre re´cente de spe´cialistes veineux, peu d’entre eux avaient personnellement essaye´ les bas de contention) Beaucoup d’assurances prive´es et la plupart des programmes gouvernementaux exigent l’utilisation de bas de contention pendant 3-6 mois avant que la prise en charge de traitements alternatifs puisse eˆtre conside´re´e. La rationnelle pour exiger un tel traitement semble eˆtre que le dispositif est inoffensif et suˆr et qu’il y a peu de contrainte additionnelle sur le patient en essayant ce qui est apre`s tout une variante du veˆtement d’usage courant quotidien. Cependant, cette e´tude indique qu’approximativement trois-quarts des patients ne pouvaient pas utiliser ou n’utilisaient pas le dispositif. Les bas de contention qu’ils soient de « grade me´dical approuve´ » ou en vente libre sans prescription dans les pharmacies, fournissent une contention significativement plus importante que les bas ordinaires. C’est cette proprie´te´ qui est au centre de leur efficacite´ et est directement ou indirectement a` l’origine de la non compliance des patients. (Tableau I). Les progre`s futurs des tissus et de la fabrication des dispositifs peuvent
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ame´liorer certaines ou la plupart des plaintes re´elles. Les tissus des bas pourraient eˆtre plus respirants, et les innovations de conception peuvent apporter des dispositifs faciles a` mettre et appliquant une pression graduelle ou meˆme intermittente. Les solutions aux objections intangibles ne sont pas aussi e´videntes. Quelques experts en matie`re de contention ont argue´ du fait que la mauvaise e´ducation des patients est a` l’origine de la non compliance. 7,35 La participation du me´decin a` l’e´ducation augmente probablement la compliance.34 Cependant, la non compliance relativement e´leve´e dans des programmes consacre´s a` l’e´ducation intensive des patients et a` une surveillance continue sugge`re que la non compliance est due a` d’autres facteurs et demeure e´leve´e en de´pit de tels efforts. 2-4
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Les bas de contention sont conside´re´s comme la pie`ce maıˆtresse du traitement de l’insuffisance veineuse chronique (IVC). On sait que les bas e´chouent chez quelques patients pour des raisons diverses : ils sont inefficaces en de´pit de leur port chez certains, mais ge´ne´ralement les patients sont incapables de les mettre ou peu dispose´s a` les employer comme prescrits. Des statistiques de´taille´es concernant la compliance au port des bas ne sont pas disponibles sauf dans quelques se´ries choisies qui se sont concentre´es sur les ulce`res de jambe. Cette e´tude se concentre sur l’utilisation, la compliance des patients, et l’efficacite´ des bas de compression dans une grande cohorte de patients re´fe´re´s a` une clinique veineuse tertiaire. Un total de 3144 nouveaux patients atteints d’IVC a e´te´ vu de 1998 a` 2006. Comme dans tout centre de re´fe´rence, les patients avaient e´te´ suivis par des me´decins ou des spe´cialistes de soins primaires pendant des pe´riodes variables. Une histoire de´taille´e des traitements de contention ante´rieurs et en cours faisait partie de notre e´valuation initiale des patients atteints d’IVC. Ces donne´es ont e´te´ saisies dans un dossier me´dical e´lectronique horodate´ et analyse´es ulte´rieurement. Seulement 21% des patients rapportaient le port quotidien des bas, 12% les employaient la plupart des jours, et 4% les employaient moins souvent. Les 63% restant ne portait pas les bas du tout ou les avaient abandonne´s apre`s une pe´riode d’essai dans le passe´. Les raisons primaires donne´es pour le non usage e´taient les suivantes : incapable de spe´cifier une raison, 30% ; non prescrit par le me´decin primaire, 25% ; n’a pas aide´, 14% ; port « geˆnant » la circulation, 13% ; « trop chaud » a` porter, 8% ; douleurs du membre, 2% ; aspect cosme´tique mauvais, 2% ; incapable de les mettre sans aide, 2% ; dermatite de contact ou de´mangeaisons, 2% ; et autres (couˆt, situation professionnelle, etc.), 2%. Des facteurs multiples ont e´te´ cite´s dans 8% des cas. De manie`re e´tonnante, il n’y avait aucune diffe´rence de compliance entre les hommes et les femmes (39% contre 38%) ou parmi diffe´rents groupes d’aˆge par de´cile. La compliance e´tait relativement meilleure a` 50% chez les patients qui avaient des ante´ce´dents de thrombose veineuse profonde (n ¼ 675) par comparaison a` 35% chez ceux sans ante´ce´dent (n ¼ 2437) (p < 0,0001). La compliance e´tait mauvaise dans les classes CEAP infe´rieures (0-2) comme dans les classes cliniques plus e´leve´es (3-6) (p non significatif). La compliance globale aux bas e´tait basse et statistiquement non diffe´rente dans plusieurs sous-groupes ayant des symptoˆmes significatifs : compliance si douleur, 39% ; gonflement, 37% ; dermatite de stase, 46% ; et ulce´ration de stase, 37%. La compliance e´tait relativement meilleure avec une plus longue dure´e des symptoˆmes : <1 anne´e, 25% ; 1-5 ans, 34% ; 6-10 ans, 40% ; >10 ans, 44% (p < 0.003). Les symptoˆmes e´taient encore pre´sents chez environ un tiers (37%) des patients en de´pit d’une compliance apparente aux bas prescrits. Les bas de contention sont inutilisables chez environ un quart des patients en raison de l’e´tat du membre ou de l’e´tat ge´ne´ral du patient. Ils sont inefficaces en de´pit de leur utilisation chez environ un tiers des patients vus. Chez les autres,
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2007.07.014. Pre´sente´ a` la Dix-neuvie`me re´union de l’American Venous Forum, San Diego, CA, Etats-Unis, 14-17 Fe´vrier 2007. University of Mississippi Medical Center et River Oaks Hospital, Flowood, MS, Etats-Unis.
Correspondance : Seshadri Raju, MD, 1020 River Oaks Drive, Suite 420, Flowood, MS 39232, Etats-Unis, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2008; 21: 790-795 DOI: 10.1016/j.acvfr.2008.02.010 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. E´dite´ par ELSEVIER MASSON SAS
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l’insoumission a` la prescription des bas de contention est une cause principale apparente d’e´chec de traitement. La non compliance est tre`s e´leve´e chez les patients pre´sentant une IVC inde´pendamment de l’aˆge, du sexe, de l’e´tiologie de l’IVC, de la dure´e des symptoˆmes, ou de la se´ve´rite´ de la maladie. Les raisons de la non compliance peuvent eˆtre groupe´es en deux cate´gories importantes interde´pendantes : (1) des facteurs lie´s au confort de port et (2) un sens intangible des contraintes lie´es aux bas.
INTRODUCTION Les bas de contention sont souvent prescrits comme premier choix the´rapeutique dans l’insuffisance veineuse chronique (IVC). Dans beaucoup de pratiques me´dicales autour du monde, ce peut eˆtre le seul traitement offert lorsque des traitements alternatifs sont inconnus, indisponibles, ou non admis. Cependant, quelques patients ne peuvent pas porter les bas de contention en raison de l’e´tat local du membre ou de leur e´tat ge´ne´ral. Les bas ne soulagent pas les symptoˆmes chez certains patients en de´pit de leur utilisation. Il y a eu des recherches substantielles sur l’e´chec de la contention dans ce groupe, concentre´es sur la me´canique de compression telle que le degre´ et la gradation de la pression applique´e. On sait e´galement qu’une cause significative d’e´chec des bas est la simple non compliance. On suppose ge´ne´ralement qu’une telle non compliance est en grande partie due a` une e´ducation insatisfaisante des patients. Dans quelques syste`mes de sante´, des ressources substantielles ont e´te´ de´pense´es pour motiver les patients et surveiller l’utilisation de la contention pour ame´liorer les re´sultats. 1 Cependant, la non compliance est un proble`me meˆme sous la surveillance directe du me´decin, atteignant 2167%, ce qui sugge`re des facteurs inde´pendants de l’e´ducation de patient dans la non utilisation.2-4 La porte´e et l’importance de la non compliance et ses raisons fondamentales ont suscite´ relativement peu d’attention dans la litte´rature. La plupart des publications impliquant la compression, y compris beaucoup cite´es ici, ne fournissent pas de donne´es sur la compliance, c.-a`-d., des re´sultats en intention de traiter.5,6 En outre, les informations disponibles sur le sujet se sont en grande partie concentre´es sur la re´cidive des ulce`res de jambe 4,7 a` l’exclusion des autres classes cliniques CEAP. Les statistiques de compliance sont importantes parce qu’il y a un accord ge´ne´ral pour dire que la non compliance est une cause d’e´chec de la contention.
PATIENTS ET METHODES Un total de 3144 nouveaux patients atteints d’IVC ont e´te´ adresse´s de 1998 a` 2006 a` cette clinique
apre`s qu’ils aient e´te´ soigne´s par des me´decins de famille ou d’autres spe´cialistes pendant des pe´riodes variables. Le case mix variait des veines variqueuses simples a` des cas plus complexes impliquant le syste`me veineux profond. L’aˆge me´dian de la cohorte e´tudie´e e´tait de 58 ans (extreˆmes 17-92). Le rapport hommes/femmes e´tait de 1:2. La classe clinique (CEAP) du membre le plus symptomatique e´tait comme suit : C0-2, 67% ; C3, 22% ; C4, 4% ; C5, 4% ; C6, 3%. L’e´tiologie e´tait primaire dans 58% des cas et post-thrombotique dans 42%. Une histoire de´taille´e des dispositifs compressifs utilise´s, pre´ce´dents et actuels, faisait partie de l’e´valuation clinique initiale. Ces donne´es e´taient acquises par l’un ou l’autre des me´decins auteurs au cours d’une entrevue lors de l’e´valuation clinique initiale. Il e´tait demande´ aux patients si des bas de contention leur avaient e´te´ prescrits par le me´decin primaire et s’ils les portaient et avec quelle fre´quence. L’usage quotidien e´tait enregistre´ en tant qu’ « utilisation re´gulie`re ». Une utilisation moins compliante e´tait enregistre´e comme « la plupart des jours » s’ils omettaient l’utilisation quelques jours, typiquement le week-end ou a` l’e´glise. Quelques patients les employaient meˆme moins fre´quemment, les portant « parfois » ou de fac¸on saisonnie`re omettant l’utilisation pendant les mois d’e´te´, ce qui e´tait note´ comme « utilisation peu fre´quente ». Cette gradation correspondait a` la classification utilise´e pour la se´ve´rite´ de l’atteinte veineuse. 8 Si le patient admettait un non usage, la raison en e´tait demande´e et enregistre´e. Les donne´es cliniques e´taient saisies de manie`re prospective a` l’aide d’un programme e´lectronique horodate´ de dossiers me´dicaux pour une analyse re´trospective. Le programme permet au me´decin de choisir a` partir d’un ensemble personnalisable des raisons de non compliance les plus souvent cite´es, avec la possibilite´ d’e´crire des raisons rarement cite´es sous forme libre. Le degre´ de contention prescrit par le me´decin primaire n’e´tait pas enregistre´ car cette information ne pouvait pas eˆtre obtenue avec certitude pour la majorite´ des patients. Le terme « non compliance » est employe´ comme synonyme de « non usage » (inde´pendamment de la raison) dans ce travail.
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Analyse des donne´es Un programme statistique disponible dans le commerce (Graph Pad Prism for Windows, version 3.0; GraphPad Software, San Diego, CA) a e´te´ employe´ pour l’analyse statistique. Le test non parame´trique de Wilcoxon pour donne´es non apparie´es et le test du chi2 ont e´te´ employe´s pour comparer les groupes selon les cas. p < 0,05 a e´te´ conside´re´ comme significatif. Fig. 1. Compliance aux bas parmi 3144 patients ayant une IVC. Presque les deux tiers des patients n’employaient pas les bas.
RESULTATS Les statistiques de l’usage de la contention sont montre´es sur la Figure 1. Seulement 37% des patients rapportaient une compliance totale ou partielle ; 63% n’employaient pas du tout les bas ou les avaient abandonne´s apre`s une pe´riode d’essai dans le passe´. La raison primaire donne´e du non usage est e´nume´re´e sur le Tableau I. Trente pour cent des patients non compliants ne pouvaient pas e´noncer une raison spe´cifique de leur refus des bas. Des raisons multiples ont e´te´ cite´es par 8% des patients. La compliance globale e´tait faible dans les sous-groupes : de manie`re e´tonnante, il n’y avait aucune diffe´rence dans la compliance entre les hommes et les femmes (39% contre 38%) ou parmi diffe´rents groupes d’aˆge par de´cile, suivant les indications de la Figure 2 (compliance me´diane 35%, extreˆmes 26-41%). La compliance e´tait relativement meilleure atteignant 50% chez les patients qui rapportaient des ante´ce´dents de thrombose veineuse profonde (TVP, n ¼ 675) contre 35% chez ceux sans ante´ce´dents de TVP (n ¼ 2437) ( p < 0,0001). La compliance e´tait faible et semblable dans les classes CEAP C0-2 (n ¼ 677) et C3-6 (n ¼ 349), 42% contre 46% ( p non significatif). La compliance globale aux bas e´tait faible et statistiquement non diffe´rente dans plusieurs sous-groupes avec des symptoˆmes significatifs de douleur, d’oede`me, de dermatite de stase, ou d’ulce´ration (Fig. 3). La compliance tendait a` s’ame´liorer de manie`re significative ( p < 0,003) avec une plus longue dure´e des symptoˆmes dans un contexte d’utilisation globale faible (Fig. 4). La « compliance » a e´te´ dote´e d’une de´finition ge´ne´reuse dans l’analyse des donne´es telle que cite´e ci-dessus. N’importe quel degre´ d’utilisation des bas de presque quotidien a` rare (cate´gorie 1-3 du score de gravite´ veineuse) a e´te´ interpre´te´ comme compliance dans les donne´es repre´sente´es sur les Figures 1-4.
Table I. Raisons du non usage des bas %
Incapable d’e´noncer une raison spe´cifique Non recommande´s par le me´decin Inefficaces, n’ont pas aide´ Sensation de garrot, blocage de la circulation, mauvaise adaptation Trop chaud Douleurs Aide ne´cessaire pour mettre les bas Geˆne cosme´tique, mauvais aspect Aggravation, de´mangeaison, dermatite Symptoˆmes plus marque´s Manque d’autodiscipline Conside´rations de couˆt Lie´ au travail
30 25 15 13 7 2 2 2 2 1 0,5 0,4
DISCUSSION Validite´ des donne´es Les donne´es fournissent un instantane´ re´gional des pratiques en matie`re de prescription, de modalite´s d’utilisation, et de respect de la prescription des bas de contention dans l’IVC. Une gamme e´tendue de classes cliniques est couverte. Les patients examine´s ci-dessus sont ne´cessairement un groupe choisi ; ceux qui ont e´te´ re´fe´re´s avaient des symptoˆmes, ce qui constituait un biais avec les patients qui e´taient devenus asymptomatiques apre`s avoir accepte´ le port des bas. Ne´anmoins, les donne´es de compliance sont importantes particulie`rement dans le groupe important avec des symptoˆmes persistants, c.-a`-d., la se´rie couverte par cette e´tude. Efficacite´ des bas de contention : l’e´vidence La contention a e´te´ employe´e pour traiter l’IVC depuis l’antiquite´. De nombreuses pratiques et des
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Fig. 2. Utilisation des bas dans divers groupes d’aˆge par de´cile. La compliance e´tait semblable dans tous les groupes d’aˆge.
Fig. 3. La compliance aux bas e´tait mauvaise malgre´ des symptoˆmes significatifs. Il n’y avait aucune diffe´rence dans l’utilisation des bas entre les divers sous-groupes ( p non significatif).
concepts qui lui sont lie´s sont devenus enracine´s compte tenu de la tradition et de la longue utilisation. Cependant, il reste beaucoup d’incertitudes concernant la contention, et beaucoup de croyances e´tablies doivent eˆtre valide´es par des crite`res d’e´vidence stricts. Il y a un accord ge´ne´ral en faveur des bas pour ame´liorer les symptoˆmes de douleur, d’oede`me, et les le´sions cutane´es de stase telles que les ulce`res a` court terme. 4,9,10 L’efficacite´ a` long terme, en particulier la gue´rison de l’ulce`re de stase, demeure inconnue car tre`s peu d’e´tudes re´pondant a` des crite`res d’e´vidence ont e´te´ prolonge´s au dela` d’un an. 11 Dans une e´tude randomise´e re´cente (ESCHAR), la re´cidive d’ulce`re au dela` d’un an avec la contention seule e´tait sensiblement plus e´leve´e compare´e a` la contention associe´e a` la chirurgie
Fig. 4. L’utilisation des bas augmentait avec une plus longue dure´e des symptoˆmes. La compliance apre`s moins d’un an de symptoˆmes e´tait de 25%. La compliance (34-44%) s’ame´liorait de manie`re significative apre`s la premie`re anne´e de symptoˆmes ( p < 0,003). La compliance (44%) apre`s 10 ans de dure´e des symptoˆme e´tait sensiblement meilleure que l’utilisation des bas (34%) dans le groupe symptomatique depuis 1-5 ans ( p < 0,015). Cependant, il y avait plus de non utilisateurs que d’utilisateurs, meˆme apre`s 10 ans de symptoˆmes.
12 veineuse superficielle. Ceci est vraisemblablement duˆ a` la re´cidive de la non compliance avec une utilisation chronique ou a` une pression insatisfaisante exerce´e par le bas. 4,13 Il est connu que la cicatrisation des ulce`res ne´cessite une contention plus importante que pour soulager l’oede`me ou les douleurs. 4,5,14,15 La contention a un inte´reˆt prophylactique dans la pre´vention du syndrome post-thrombotique ; 16,17 il n’y a aucune information sur ce sujet dans la maladie veineuse « primaire ». Le mode pre´cis de
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l’action de la contention est inconnu, bien qu’une se´rie d’effets he´modynamiques, certains d’entre eux contradictoires, aient e´te´ de´crits. 18-24 Les effets he´modynamiques variables peuvent eˆtre lie´s a` la pression variable exerce´e par les bas dans diffe´rentes e´tudes. D’autres questions critiques concernant la the´rapie de controverse doivent avoir une re´ponse : on ne sait pas si la contention est moins efficace pour traiter la maladie postthrombotique que la maladie primaire ou si elle est efficace en traitant l’obstruction d’aval plus que la pathologie de reflux. L’efficacite´ relative au niveau superficiel, des perforantes, ou de la maladie profonde n’a pas e´te´ explore´e dans des e´tudes de´die´es ; les donne´es secondaires de l’e´tude ESCHAR sugge`rent que le reflux profond puisse eˆtre controˆle´ par la contention. Le controˆle du reflux profond exige probablement un degre´ plus e´leve´ de contention que celui assure´ par les bas de classe 1.25 Une contention plus forte aura probablement comme conse´quence une compliance moindre (voir ci-dessous). Les re´sultats de la contention sont en grande partie concentre´s sur la gue´rison des ulce`res dans l’IVC, avec une attention relativement clairseme´e sur le soulagement de la douleur et de l’oede`me, qui sont des mesures importantes de re´sultats et un facteur possible de non compliance. Les mesures de qualite´ de vie 26 et la se´ve´rite´ du score veineux 10 commencent juste a` eˆtre utilise´es dans des e´tudes de contention. Ce travail est une indication claire que la plupart des patients conside`rent les bas comme un crite`re de qualite´ de vie seuls et pour eux-meˆmes. Il y a des difficulte´s pratiques a` monter une e´tude bien controˆle´e avec des bas de contention. Il y a une grande variabilite´ de contention selon les dispositifs et protocoles, et il y a un manque de moyens de surveillance pour assurer l’uniformite´ de l’utilisation. Meˆme les bas qui portent la meˆme estimation de pression varient conside´rablement dans leur efficacite´ du fait de diffe´rences dans le mate´riel, les techniques de fabrication, la rigidite´, l’ajustement, et la durabilite´ en port quotidien. 2731 Les efforts de standardisation pour re´duire cette variabilite´ ahurissante et dans la mesure des caracte´ristiques physiques des dispositifs compressifs ont juste commence´. 13,31,32 La contention est souvent utilise´e d’une manie`re empirique sans investigations de´taille´es, 33 avec pour re´sultat un manque de donne´es concernant des causes de l’e´chec de la contention, en particulier lie´es a` la pathologie initiale. Les taux de re´cidive ont e´te´ largement variables parmi les nombreuses e´tudes sur la contention. On ne sait
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pas dans quelle mesure les re´sultats variables sont dus a` la pathologie initiale variable, a` une contention inefficace (par conse´quent, il est importance de normaliser la contention), ou a` la simple non compliance. Utilisation des bas dans l’e´tude La plupart des patients re´fe´re´s a` ce service e´taient symptomatiques de d’IVC a` de rares exceptions pre`s (<1%) qui e´taient asymptomatiques mais avaient besoin d’eˆtre rassure´s concernant des varices ou la crainte de « caillots de sang ». Les patients symptomatiques pouvaient eˆtre grossie`rement classifie´s en trois cate´gories en ce qui concerne l’utilisation des bas : (1) les utilisateurs portant les bas et qui continuaient a` eˆtre symptomatiques, (2) les patients qui ne pouvaient pas employer les bas, et (3) les patients qui e´taient peu dispose´s a` employer des bas. Ces cate´gories sont encore amplifie´es ci-dessous. Un tiers des patients dans cette e´tude e´taient compliants et encore symptomatiques. Un autre 14% des patients citait le manque d’efficacite´ comme raison d’abandon des bas de contention. Chez environ un quart des patients examine´s, le me´decin primaire n’avait pas prescrit de bas ; dans la plupart de ces cas, ceci a semble´ approprie´ aux auteurs car l’e´tat local du membre (par exemple, fragilite´ de la peau, oede`me massif, ou ulce`re) ou de la condition ge´ne´rale du patient (par exemple, faiblesse lie´e a` l’aˆge, arthrite, obe´site´ extreˆme) aurait exclu l’utilisation efficace. Le groupe de loin le plus grand dans cette e´tude (>50%) e´tait constitue´ des patients peu dispose´s a` employer des bas pour diffe´rentes raisons indique´es ou non spe´cifie´es. La compliance e´tait mauvaise inde´pendamment de l’aˆge, du sexe, de la dure´e, et de la se´ve´rite´ de la maladie. Dans ce contexte de mauvaise compliance globale, on a observe´ l’ame´lioration statistiquement significative de la compliance dans quelques sous-groupes. La crainte des caillots de sang, qui est dominante chez les patients pre´sentant des ante´ce´dents, pourrait expliquer la compliance le´ge`rement ame´liore´e dans ce sous-groupe. Le rappel re´pe´te´ de l’importance de la contention par les multiples me´decins pendant les visites multiples a` la meˆme institution ou dans une clinique diffe´rente est peut-eˆtre une explication de l’ame´lioration marginale de la compliance chez les patients pre´sentant une longue histoire de la maladie. Paradoxalement, beaucoup de patients pre´sentant des symptoˆmes mineurs plus facilement controˆle´s avec la contention semblent e´galement vouloir se
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passer des bas, pre´fe´rant souffrir plutoˆt que porter des bas. Les raisons spe´cifiques ou les excuses cite´es par les patients pour le non usage sont nombreuses. Le secteur de re´fe´rence desservi par notre pratique est chaud et humide pendant les mois d’e´te´. L’objection a` l’utilisation de bas pour cette raison a e´te´ cite´e par 7% des patients. L’objection a` l’utilisation peut eˆtre divise´e en deux cate´gories interde´pendantes se recouvrant largement : (1) les plaintes re´elles se sont rapporte´es aux proprie´te´s physiques du dispositif telles que l’ajustement, la chaleur du tissu, et la sensation de pression ressentie et (2) les plaintes immate´rielles lie´es a` la restriction du style de vie impose´e par la routine quotidienne de l’usage des bas. Beaucoup des 30% de patients qui ne citeraient probablement pas une raison spe´cifique du non usage entrent dans cette cate´gorie. Le non usage admis duˆ a` des conside´rations cosme´tiques e´tait tout a` fait marginal et e´tait e´galement repre´sente´ dans les deux sexes dans cette e´tude. Le couˆt e´tait e´galement un facteur indique´ mineur. Des re´sultats semblables ont e´te´ rapporte´s dans une e´tude de compliance chez les patients ayant un ulce`re de jambe.34 La compliance peut-elle eˆtre ame´liore´e ? La plupart des me´decins voient peu de mal a` un premier essai d’un dispositif de contention. (Lors d’une rencontre re´cente de spe´cialistes veineux, peu d’entre eux avaient personnellement essaye´ les bas de contention) Beaucoup d’assurances prive´es et la plupart des programmes gouvernementaux exigent l’utilisation de bas de contention pendant 3-6 mois avant que la prise en charge de traitements alternatifs puisse eˆtre conside´re´e. La rationnelle pour exiger un tel traitement semble eˆtre que le dispositif est inoffensif et suˆr et qu’il y a peu de contrainte additionnelle sur le patient en essayant ce qui est apre`s tout une variante du veˆtement d’usage courant quotidien. Cependant, cette e´tude indique qu’approximativement trois-quarts des patients ne pouvaient pas utiliser ou n’utilisaient pas le dispositif. Les bas de contention qu’ils soient de « grade me´dical approuve´ » ou en vente libre sans prescription dans les pharmacies, fournissent une contention significativement plus importante que les bas ordinaires. C’est cette proprie´te´ qui est au centre de leur efficacite´ et est directement ou indirectement a` l’origine de la non compliance des patients. (Tableau I). Les progre`s futurs des tissus et de la fabrication des dispositifs peuvent
Annales de chirurgie vasculaire
ame´liorer certaines ou la plupart des plaintes re´elles. Les tissus des bas pourraient eˆtre plus respirants, et les innovations de conception peuvent apporter des dispositifs faciles a` mettre et appliquant une pression graduelle ou meˆme intermittente. Les solutions aux objections intangibles ne sont pas aussi e´videntes. Quelques experts en matie`re de contention ont argue´ du fait que la mauvaise e´ducation des patients est a` l’origine de la non compliance. 7,35 La participation du me´decin a` l’e´ducation augmente probablement la compliance.34 Cependant, la non compliance relativement e´leve´e dans des programmes consacre´s a` l’e´ducation intensive des patients et a` une surveillance continue sugge`re que la non compliance est due a` d’autres facteurs et demeure e´leve´e en de´pit de tels efforts. 2-4
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