Utilisation des systèmes d’inhalation dans la bronchopneumopathie chronique obstructive

THERAPEUTIQUE

Thérapie 2003 Nov-Déc; 58 (6): 499-504 0040-5957/03/0006-0499/$30.00/0 © 2003 Société Française de Pharmacologie

Utilisation des systèmes d’inhalation dans la bronchopneumopathie chronique obstructive Real-life Use of Inhaler Devices for Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Primary Care Pierre-Olivier Girodet,1 Chantal Raherison,2 Abdelilah Abouelfath,1 Séverine Lignot,1 Fanny Depont,1 Nicholas Moore1 et Mathieu Molimard1 1 Département de Pharmacologie, CHU Pellegrin Carreire, Bordeaux, France 2 Service des Maladies Respiratoires, Hôpital du Haut Lévèque, Pessac, France

Résumé

L’utilisation correcte des systèmes d’inhalation est un critère d’inclusion de nombreuses études comparatives. Les patients peuvent cependant commettre des erreurs compromettant l’efficacité de leur inhalateur habituel. L’objectif de l’étude est de comparer l’utilisation des systèmes d’inhalation chez des patients souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) [n = 984]. L’évaluation est pratiquée par leurs médecins généralistes, avec une liste de vérifications établie pour chaque modèle (Aerolizer®, Autohaler®, Diskus®, spray ou Turbuhaler®). Seuls 24 % des patients BPCO traités par spray et 34 % à 40 % des patients traités par les systèmes déclenchés par l’inspiration n’ont fait aucune erreur d’utilisation. La fréquence des erreurs majeures varie selon le dispositif : 11,5 % à 14,9 % des sujets traités par Aerolizer®, Autohaler® ou Diskus® versus 37,4 % et 38,1 % des patients traités par spray et Turbuhaler® respectivement. La surestimation d’une technique d’inhalation correcte est plus fréquente avec le Turbuhaler® (24,7 %) par rapport au spray (2,1 %). Ces résultats justifient le développement de programmes d’éducation destinés aux patients BPCO et aux prescripteurs. Mots clés : BPCO, aérosol, inhalation, médecine générale

Abstract

The correct use of inhalation devices is an inclusion criterion in many comparative studies. However, patients can make errors, thus compromising the effectiveness of their own inhaler. The aim of the study is to evaluate inhaler use by patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) [n = 984]. General practitioners assessed inhalation technique, using a specific checklist previously established for each inhaler model (Aerolizer®, Autohaler®, Diskus®, a pressurised metered-dose inhaler (pMDI) or a Turbuhaler®). A total of 24% of the patients using a pMDI did not make an error compared with 34–40% of those using breath-actuated devices. The frequency of critical errors varied according to the device: 11.5–14.9% of the subjects using an Aerolizer®, Autohaler® or Diskus® versus 37.4% and 38.1% of the patients using a pMDI and a Turbuhaler®, respectively. The proper use of the Turbuhaler® is often overestimated (24.7%) compared with the pMDI (2.1%). The development of educational programmes for patients and prescribers is needed to improve the management of COPD. Keywords: COPD, device, inhaler, primary care Texte reçu le 29 août 2003 ; accepté le 23 octobre 2003

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Girodet et al.

1. Introduction Les thérapeutiques inhalées représentent la voie d’administration la plus fréquemment utilisée pour les patients affectés de bronchopneumopathie chonique obstructive (BPCO). Après inhalation d’une dose usuelle, les concentrations plasmatiques observées sont négligeables, alors que les concentrations bronchiques sont importantes, conférant à l’ensemble de ces molécules un rapport bénéfice/risque élevé. Initialement, seuls les flacons aérosols-doseurs (système spray) étaient disponibles sur le marché. Cependant, la « synchronisation mains-poumons », nécessaire pour l’utilisation correcte de sprays, est souvent difficile à obtenir. En effet, des erreurs de manipulation ont été rapportées pour 14 % à 90 % des patients.[1-4] De plus, la mauvaise coordination des mouvements inspiration/déclenchement de l’appareil induit une diminution du contrôle de la maladie, ce qui a été démontré chez l’asthmatique.[5] Ces résultats ont justifié le développement et la commercialisation de dispositifs délivrant les produits sous forme de poudre, avec déclenchement à l’inspiration. Dans de nombreuses études cliniques, l’utilisation de tels systèmes apporte un bénéfice important par rapport au spray. Néanmoins, l’évaluation de la manipulation de ces nouveaux inhalateurs est souvent pratiquée immédiatement après instruction des patients.[6] En pratique courante, aucune étude n’a estimé les erreurs de manipulation des aérosols-doseurs en population générale. L’objectif de cette étude observationnelle est d’évaluer, chez des patients BPCO, en médecine générale, la technique d’inhalation de leur traitement habituel.

2.2 Définitions

Les erreurs considérées comme indépendantes du système étaient : absence d’expiration avant l’inhalation, absence d’apnée après l’inhalation. Les autres erreurs étaient imputées au dispositif d’inhalation. Les erreurs étaient désignées comme majeures si elles étaient susceptibles d’affecter significativement la déposition de médicament au niveau bronchique : • pour tous les dispositifs : défaut d’inspiration par la bouche à travers l’embout buccal ; • pour les flacons pressurisés : fond de la cartouche métallique non dirigé vers le haut ; • poudre pour inhalation : souffler dans le dispositif avant inhalation ; • Aerolizer® : défaut d’insertion de la gélule dans le logement prévu à cet effet, erreur de manipulation des deux boutonspoussoir ; • Autohaler® : levier non relevé ; • Diskus® : levier non poussé jusqu’en butée ; • Spray : défaut de synchronisation entre le déclenchement de l’appareil et l’inspiration ; • Turbuhaler® : appareil non tenu verticalement (± 45° de tolérance) pour tourner la molette, absence d’aller et de retour de la molette. Le débit inspiratoire et la durée d’inspiration n’étant pas mesurables en pratique dans cette étude, ces paramètres n’ont donc pas été inclus dans les erreurs majeures. La surestimation de l’inhalation a été définie comme l’évaluation par le MG que la dose entière a été délivrée, en présence d’au moins une erreur majeure.

2. Méthodes 3. Questionnaires 2.1 Concept de l’étude

La population cible est constituée de patients BPCO bénéficiant de thérapeutiques inhalées (corticoïdes ou β2-mimétiques) et ayant consulté un médecin généraliste (MG) entre le 1er février 2002 et le 14 juillet 2002. Les MG ayant accepté de participer à l’étude ont été sélectionnés sur le territoire français de manière aléatoire à partir de leur code postal. Avant le début de l’essai, il a été demandé aux MG de ne pas influencer la manière dont le patient utilise son traitement inhalé habituel et de vérifier les erreurs les plus fréquemment décrites : armement incorrect de l’appareil, fumée exhalée par le patient ou s’échappant du système d’inhalation. Lors de la consultation, les patients inhalaient une bouffée de leur traitement habituel et le MG procédait à l’évaluation de la technique d’inhalation.  2003 Société Française de Pharmacologie

Le cahier d’observation destiné à un MG comportait neuf questionnaires standardisés : deux pour Aerolizer®, deux pour Autohaler®, deux pour Diskus®, un pour le spray, et deux pour Turbuhaler®. Chaque questionnaire comprenait les données démographiques et médicales des patients (âge, sexe, pathologies), la nature du traitement inhalé, sept items spécifiques pour chaque système, cinq items communs pour tous les dispositifs. La classification de BPCO était établie par chaque MG. Les MG s’engageaient à compléter au minimum quatre questionnaires sur neuf. Les étapes clés de la technique d’inhalation étaient analysées : ouverture du dispositif, chargement de la dose, expiration profonde, embout buccal placé à l’entrée de la bouche, inspiration lente et profonde, et maintien d’une apnée. Pour chaque item, trois réponses étaient proposées : « oui », « non », « ne sait pas ». Un questionnaire annexe concernait l’appréThérapie 2003 Nov-Déc; 58 (6)

Systèmes d’inhalation et BPCO

501

Tableau I. Caractéristiques des patients

Nombre de patients

Aerolizer®

Autohaler®

Diskus®

Spray

Turbuhaler®

Total

200

181

249

115

239

984

Homme/femme (%)

78/22

72/28

72/28

73/27

75/25

74/26

Age moyen (années ± ET)

67 ± 12

66 ± 12

67 ± 11

68 ± 12

67 ± 12

67 ± 12

155

Traitement inhalé pendant le test β2-stimulant d’action courte

62

Corticoïde

117

β2-stimulant d’action longue

195

β2-stimulant d’action longue + corticoïde

57

36

55

32

112

50

15

142

2

316 260

87

231

ET = écart-type.

ciation globale des MG sur l’enquête et le nombre de vérifications des techniques d’inhalation pratiquées avant et après l’étude. 4. Statistiques Des analyses descriptives ont été pratiquées pour chaque système d’inhalation. Les résultats sont exprimés en pourcentages pour les variables qualitatives et sous forme de moyennes pour les variables quantitatives. Le seuil de significativité de 5 % à été adopté pour les analyses statistiques. Un modèle de régression logistique polynomiale a permis d’estimer le poids de chaque erreur pour les cinq systèmes d’inhalation de manière simultanée. Les dispositifs constituant les catégories nominales de la variable dépendante ont été ajustés en fonction de l’âge en années, et du sexe. Les analyses de régression logistique ont été effectuées avec le logiciel STATA (STATA Corporation 7.0. College Station, TX, USA).

utilisant les sprays ont commis une erreur contre 60 % à 66 % des patients utilisant des systèmes déclenchés par l’inspiration (tableau III). Après ajustement selon l’âge et le sexe, la fréquence des erreurs indépendantes du dispositif est importante, quelle que soit la nature du système d’inhalation. La fréquence des erreurs majeures est significativement plus élevée pour les systèmes spray et Turbuhaler® (37 % et 38 % des patients respectivement) par rapport au système Aerolizer® (11,5 % des patients). La surestimation par le MG d’une technique d’inhalation correcte est maximale pour le système Turbuhaler® (24,7 %) et la plus faible pour les sprays (2,1 %). Au terme de cette étude, plus de 90 % des MG ont déclaré que leur participation avait permis d’identifier des erreurs, et plus de 93 % ont déclaré qu’ils vérifieraient la technique d’inhalation de leurs patients plus fréquemment. Les MG ont estimé avoir vérifié la technique d’inhalation pour 40 % des patients avant la mise en route de l’étude. Ils ont déclaré leur intention de s’assurer du bon usage de l’appareil pour 90 % des patients après l’étude.

5. Résultats Cinq cent soixante-quinze MG ont participé à cette étude (116 femmes et 459 hommes, âge moyen 45,4 ans). Le nombre total de questionnaires renvoyés avec le diagnostic de BPCO est 984 (200 Aerolizer®, 181 Autohaler®, 249 Diskus®, 115 sprays, 239 Turbuhaler®). Les caractéristiques des patients sont rapportées dans le tableau I. Les erreurs de technique d’inhalation en fonction de chaque système sont mentionnées dans le tableau II. Pour l’ensemble des sujets BPCO, les deux erreurs les plus fréquentes sont, d’une part, de ne pas expirer avant l’inhalation (36,2 %) et, d’autre part, de ne pas maintenir une apnée pendant quelques secondes après l’inhalation (34,8 %). Ces erreurs ont été considérées comme indépendantes du système d’inhalation. De plus, les sujets traités par sprays effectuent plusieurs déclenchements par inspiration dans 36 % des cas et ne synchronisent pas la pression sur la cartouche métallique et l’inspiration dans 34,2 % des cas. D’une manière générale, 76,5 % des patients  2003 Société Française de Pharmacologie

6. Discussion Cette étude constitue la première évaluation en médecine générale des techniques d’inhalation de patients BPCO pour les principaux dispositifs disponibles sur le marché. Les résultats obtenus confirment les données antérieures démontrant que moins de 25 % des patients utilisent le système spray de façon adéquate.[4] Cependant, le nombre de sujets BPCO réalisant des erreurs avec les dispositifs déclenchés par l’inspiration est élevé dans notre étude, avec moins de 40 % des patients inhalant correctement. Pour les erreurs indépendantes du système, il n’existe pas de différence significative entre les inhalateurs. Ces erreurs pouvant occulter des différences entre les dispositifs, nous avons défini des erreurs imputées aux systèmes d’inhalation. L’analyse des erreurs système-dépendantes objective des différences manifestes d’utilisation entre les inhalateurs. L’utilisation des Thérapie 2003 Nov-Déc; 58 (6)

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Girodet et al.

systèmes Aerolizer® et Diskus® est en effet meilleure par rapport aux systèmes Autohaler® et Turbuhaler® dans la population étudiée. Les conséquences cliniques de certaines erreurs étant minimes, nous avons défini des erreurs majeures, susceptibles d’affecter la déposition bronchique des médicaments. Plus d’un tiers des patients BPCO régulièrement traités par spray ou Turbuhaler® ont fait au moins une erreur majeure. Les erreurs graves constatées sont, pour le système Turbuhaler®, l’expiration dans le dispositif avant l’inhalation, l’appareil maintenu en position non verticale et l’absence d’aller-retour et, pour le spray, le défaut de synchronisation main-poumon. Selon l’opinion des MG, Aerolizer® représente le dispositif pour lequel l’inhalation de la totalité de la dose est la plus fréquente. Une explication est la possibilité fournie par ce dispositif de vérifier après l’inhalation que la gélule est vide. Les résultats de notre étude réalisée dans des conditions réelles diffèrent des études d’utilisation faites lors d’essais cliniques comparant plusieurs traitements inhalés. Dans les critères d’inclusion des essais cliniques figure la capacité des sujets à utiliser correctement les dispositifs en question et une attention particulière est portée à l’éducation des patients. Sans remettre en cause les effets cliniques de ces molécules utilisées dans des conditions standardisées, il est donc difficile de trans-

poser les résultats à la pratique courante.[7-10] Les études descriptives prenant en compte la technique d’inhalation s’avèrent donc complémentaires, puisque les résultats des essais s’appliqueront seulement à la fraction des patients utilisant leur dispositif correctement. L’évaluation de la technique d’inhalation par le MG a été examinée par un collège d’experts. La définition d’une surestimation par le MG est l’évaluation d’une inhalation correcte en présence d’une erreur majeure. D’une manière générale, la méthode d’évaluation des généralistes pour les sprays est satisfaisante avec un faible pourcentage de surestimation (2,1 %). Ces résultats peuvent être attribués à l’ancienneté du dispositif et à l’effort d’éducation entrepris pour prévenir l’abus d’utilisation des sprays. En revanche, l’utilisation appropriée du système Turbuhaler® a été souvent surestimée (24,7 %). Cet excès de confiance envers ce dispositif implique d’accentuer la formation des médecins et des patients pour l’utilisation des inhalateurs déclenchés par l’inspiration. Les erreurs d’utilisation du système Turbuhaler® existent et doivent faire l’objet de vérifications itératives afin de permettre la délivrance de la totalité de la dose au niveau bronchique. Le caractère descriptif de notre étude a permis d’analyser les comportements des patients BPCO en pratique courante. Néanmoins, nous avons peut-être une sous-évaluation dans le

Tableau II. Réponses négatives aux questions spécifiques sur l’utilisation des systèmes d’inhalation Aerolizer® (n = 200) [%]

Autohaler® (n = 181) [%]

Diskus® (n = 249) [%]

Agiter l’appareil avant utilisation Placer la gélule dans la

logettea

Appuyer et relâcher les deux boutons-poussoira

Spray (n = 115) [%]

Turbuhaler® (n = 239) [%]

36,5 0 5

Levier en position relevéea

6,1

Placer l’embout buccal correctement

9

Pousser le levier jusqu’en butéea

4,8

Tenir l’appareil verticalement (tolérance ± 45°)a

22,1

Tourner la molette vers la droite, puis vers la gauche jusqu’au « clic »a

13,1

Expiration avant l’inhalationb Expirer en dehors de l’embout

40 buccala

27,6

15

Fond de la cartouche dirigé vers le hauta

39,9 20,1

6,6

15,9 34,2

Effectuer un seul déclenchement par inspiration

36 0,5

Poursuivre l’inspiration après la sortie de la bouffée Maintenir une apnée quelques secondesb

37,2

9,6

Synchroniser déclenchement de l’appareil et inspirationa Inspirer par la bouche à travers l’embout buccala

36,5

1,6 40,9

33

36,5

0,4 34,2

36,1

36

32,2

a Erreurs considérées comme majeures, si la réponse à la question est « non ». b Erreurs indépendantes du système.

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Systèmes d’inhalation et BPCO

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Tableau III. Evaluation de la technique d’inhalation en fonction du systèmea Aerolizer® (n = 200)

Autohaler® (n = 181)

Diskus® (n = 249)

Spray (n = 115)

Turbuhaler® (n = 239)

Au moins une erreur

60 [53–67]

61,3 [54–68]

62,7 [56–69]

76,5* [68–84]

66,1 [60–72]

Au moins une erreur indépendante du système

54 [47–61]

47 [40–55]

53,8 [47–60]

57,4 [48–67]

50,6 [44–57]

Au moins une erreur dépendante du système

11,5 [7–17]

47,5* [40–55]

19,3* [15–25]

67,8* [58–76]

38,1* [32–45]

Au moins une erreur majeure

11,5 [7–17]

14,9 [10–21]

13,3 [10–18]

37,4* [29–47]

38,1* [32–45]

Opinion du MG (« la totalité de la dose 77,3 [71–83] est inhalée »)

57,3* [50–65]

69,3 [63–75 ]

42,9* [34–53]

59,9* [53–66]

Surestimation par le MG

9,8 [5–17]

10,1 [6–16]

2,1 [0,1–11]

24,7* [18–33]

9,8 [6–16]

a Les résultats sont exprimés en pourcentage avec intervalle de confiance [IC 95 %]. MG = médecin généraliste ; * p < 0,05 versus le meilleur résultat ajusté selon l’âge et le sexe.

nombre d’erreurs d’inhalation. Les MG ont reçu une simple lettre d’information avant le début de l’étude et n’ont pas bénéficié d’une formation spécifique pour vérifier chaque type d’erreur. Par conséquent, les fréquences d’erreurs rapportées dans cette étude dépendent des qualifications des généralistes, et sont susceptibles d’être sous-estimées. On peut supposer que ces éventuelles erreurs d’évaluation ont concerné la totalité des dispositifs, les proportions entre les systèmes étant ainsi préservées. Au-delà de l’évaluation de l’utilisation des inhalateurs par les patients, cette étude a probablement modifié la démarche des généralistes pour contrôler les techniques d’inhalation : la plupart d’entre eux ont déclaré que la participation à cette étude leur avait permis d’identifier des erreurs d’utilisation faites par leurs patients. Il est difficile de préciser dans quelle mesure ces modifications ont influencé les résultats, pour une étude de durée relativement courte. En réalité, le questionnaire additionnel délivré aux MG met en évidence l’impact positif de cette étude sur la surveillance de l’utilisation des traitements inhalés. L’amélioration de la prise en charge de la BPCO implique la mise en place de programmes d’éducation, destinés aux patients et aux généralistes, et le développement de nouveaux systèmes d’inhalation.

études ne correspond pas aux conditions réelles d’utilisation. Sont probablement en cause le manque de communication des laboratoires pharmaceutiques sur les erreurs possibles pratiquées avec leurs propres dispositifs et, d’une manière plus générale, la complexité des systèmes d’inhalation. Un effort d’éducation pour les patients et les généralistes doit être effectué afin d’améliorer la prise en charge de la BPCO. Les erreurs d’inhalation n’étant pas prises en compte dans la plupart des essais cliniques, des études pharmacoépidémiologiques s’avèrent complémentaires afin d’évaluer l’efficacité clinique des formes inhalées en pratique réelle.

Remerciements Cette étude a été financée par un don de Novartis Pharma France et par le Département de Pharmacologie de l’Université Bordeaux 2. Nous remercions pour leur contribution les Dr F. Depont, F. Molimard, A. Sauvaget et l’ensemble des médecins généralistes ayant accepté de participer à l’étude.

Références 1.

2.

7. Conclusion Les inhalateurs déclenchés par l’inspiration ont apporté une amélioration patente dans la technique d’inhalation par rapport aux aérosols-doseurs classiques. Cependant, les patients commettent un certain nombre d’erreurs, dont certaines peuvent nuire à la délivrance du produit. En pratique réelle, la fréquence des erreurs varie selon le type d’inhalateur. Ainsi, l’équivalence d’efficacité entre systèmes d’inhalation rapportée dans certaines  2003 Société Française de Pharmacologie

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Correspondance et offprints : Mathieu Molimard, Département de Pharmacologie, CHU Pellegrin Carreire, 33076 Bordeaux Cedex, France. E-mail : [email protected]

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