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Utilización de la insulina rápida en situaciones de mal control de la diabetes
Lo esencial en... Utilización de la insulina rápida en situaciones de mal control de la diabetes Nicolás Garrido Redondoa y José Luis Martín Manzanob aMédico bMédico
de Familia. Centro de Salud Nuestra Señora del Gavellar de Úbeda. Úbeda. Jaén. España. de Familia. Centro de Salud Salvador Caballero. Granada. España.
Puntos clave ● La insulina es el fármaco antidiabético más eficaz para
corregir la hiperglucemia. ● La insulina rápida o cristalina es estructuralmente igual a la
humana, obtenida por ingeniería genética.
● La estrategia basal-bolus es la que mejor reproduce la
secreción fisiológica de insulina por el páncreas y es la más frecuentemente utilizada en diabéticos tipo 1 pero poco frecuente en diabéticos tipo 2 por el excesivo número de inyecciones de insulina (4-5 al día) y los frecuentes autocontroles.
● Los análogos de insulina ultrarrápidos aportan, con respecto
a la insulina rápida, una absorción más acelerada y por tanto un pico hipoglucemiante más precoz, controlando más fisiológicamente la hiperglucemia postprandial.
● Ajuste compensador es el que realiza el diabético cuando
se le presenta una hiperglucemia inesperada y debe compensar con unidades extras de insulina para corregir dicha hiperglucemia.
● La pauta por “escala deslizante” es la más sencilla pero
ineficaz pues no se adapta a las variaciones glucémicas y corrige, únicamente, las hiperglucemias en el momento del control. Palabras clave: Insulina rápida • Análogo ultrarrápido • Titulación • Dosis prandial • Hipoglucemia • Hiperglucemia.
L
a insulina es una hormona producida por las células beta del páncreas. Su función es transportar glucosa de la sangre a las células y otros tejidos del organismo para ser utilizada como energía. Las personas no diabéticas secretan una cantidad suficiente de insulina para satisfacer las demandas de glucosa en sangre necesaria para metabolizar los alimentos; en cambio, en los pacientes con diabetes tipo 2 el páncreas secreta alguna insulina pero el organismo no responde a ella como es habitual en los no diabéticos. La insulina es el fármaco para el diabético con el que se tiene más experiencia clínica y es el más eficaz como antihiperglucemiante. No tiene dosis máxima por encima de la cual no haya efecto terapéutico. Su uso se asocia al incremento de peso, proporcional a la corrección de la glucemia y a la disminución de la glucosuria. El tratamiento con insulina se está utilizando en los pacientes diabéticos desde hace más de ochenta años. Banting
y Best fueron sus descubridores en 1921 pero no se dispuso de la insulina cristalina (regular) hasta 1926, compuesta por hexámeros de insulina que rodean a un núcleo de zinc, con una duración de aproximadamente 6 horas. Inicialmente, la insulina rápida (cristalina o regular) se obtenía del páncreas de animales (vacas y cerdos) aunque ya más recientemente, por ingeniería genética de ADN recombinante, se ha conseguido una insulina estructuralmente igual a la humana. Para prolongar su acción se unió a la protamina para conseguir la insulina NPH (también llamada isófana). Más recientemente se han introducido insulinas genéticamente modificadas llamadas “análogos de insulina humana”. La insulina se mide en unidades internacionales (UI) y la concentración en los preparados es de 100 UI/ml. Un diabético, bien tipo 1 o tipo 2, suele necesitar entre 0,5-1,5 UI/kg/ día y, como orientación, diríamos que 1 UI de insulina metaboliza entre 8-10 g de hidratos de carbono. FMC. 2011;18(2):89-93 89
Garrido Redondo N y Martín Manzano JL. Utilización de la insulina rápida en situaciones de mal control de la diabetes
Las vías intravenosa y subcutánea son las más utilizadas para administrar insulina. La vía intravenosa (IV) para tratar situaciones agudas de hiperglucemia pues es de comienzo rápido, en pocos minutos, y la desaparición del efecto en 2-4 horas. Pero para un uso más prolongado se usa la vía subcutánea (SC) por comodidad y menores complicaciones. Dadas las características del artículo, a continuación sólo vamos a hablar de las actualmente denominadas insulinas prandiales: análogos de insulina de acción ultrarrápida e insulina humana de acción rápida.
Insulinas de acción rápida, cristalina o regular Esta insulina humana o regular se deposita en el tejido subcutáneo como hexámeros; allí se disocia atravesando los capilares y pasando al torrente sanguíneo para comenzar a desarrollar su efecto a los 30-60 minutos de inyectarla, con efecto máximo entre las 2-4 horas y finalizando el mismo sobre las 6 horas. Se suele administrar 20-30 minutos antes de la comida, dependiendo de la glucemia que se tenga en ese momento, pues el margen de tiempo será mayor si la hiperglucemia es franca (tabla 1). Existe riesgo de hipoglucemia a las 3-4 horas de ponerla pues el pico de insulina postprandial ocurre más tarde que el fisiológico y es de más duración, de ahí la necesidad de tomar algo de alimento a las 3-4 horas de inyectarla, sobre todo a media mañana, por la tarde y antes de acostarse. Su aspecto es transparente. Se puede administrar por vía subcutánea, intravenosa, intramuscular o intraperitoneal.
Análogos de insulina de acción ultrarrápida
TABLA 1. Tipos de insulina Tipo
Duración de acción (horas)
Nombre
Inicio de acción (minutos)
Humana
Rápida
Cristalina
6
30-60
Humana
Intermedia
NPH o isofánica
12-16
60-180
Análogo
Ultrarrápida
Lispro
2
10-15
Glargina
24
90-120
Detemir
16-20
90-120
Aspart Glulisina Análogo
Lenta
90 FMC. 2011;18(2):89-93
Pautas de administración de insulina prandial (rápida o análogo ultrarrápido) Pauta Sliding scale (Escala deslizante)
Existen tres análogos de acción ultrarrápida: la insulina lispro, la insulina aspart y la insulina glulisina (tabla 1). Las
Origen
principales ventajas que aportan los análogos rápidos de insulina respecto de la insulina rápida/regular derivan de su absorción más acelerada, y son: a) Su efecto hipoglucemiante es más precoz y por tanto coincide con el mayor pico glucémico provocado por la ingesta, de modo que controla más eficazmente la glucemia postprandial; b) Su duración de acción es menor, por lo que se reduce la incidencia de hipoglucemias postprandiales; c) Se administra inmediatamente antes de comer, aunque también se puede inyectar durante la comida o inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo para el paciente. El perfil de seguridad de estas insulinas es similar al de la insulina rápida/regular. Estudios recientes han puesto de manifiesto que los análogos ultrarrápidos administrados inmediatamente antes de las comidas producen un control glucémico postprandial mejor en diabéticos tipo 1 (DM1) y similar en los tipo 2 (DM2), en relación a la insulina rápida administrada 30 minutos antes de las comidas. Con respecto a la hemoglobina glicosilada, los análogos ultrarrápidos consiguen un control similar o algo mejor en DM1 y similar en DM2, cuando se comparan con la insulina regular1,2. Se administrarán preferentemente de 5 a 10 minutos antes de la ingesta. En ningún caso debe mezclarse en la misma jeringa con insulina glargina o detemir. Existe experiencia limitada del uso de análogos de insulina en embarazo y lactancia por lo que se recomienda precaución cuando se utiliza en estos casos.
Es la pauta estándar más utilizada en el manejo de la diabetes tipo 2 durante la hospitalización, aunque su ineficacia está ampliamente demostrada 3. Con ella pretendemos controlar a un paciente diabético únicamente con insulina rápida cristalina vía s.c. dando 4 dosis al día (cada 6 horas) en función de los controles glucémicos realizados justo antes de administrar la insulina. Es cómoda y sencilla pero no se adapta a las variaciones glucémicas y lo que hacemos es corregir las hiperglucemias en el momento del control. Por tanto, siempre hay hiperglucemia postprandial y posteriormente riesgo de hipoglucemia pasadas 3-4 horas tras la administración de la insulina rápida. Su utilidad está restringida a cuando existe intolerancia o alergia a otras insulinas (algo poco frecuente), en el debut diabético en que se desconocen las necesidades insulínicas concretas, así como en procesos intercurrentes como cirugía, enfermedades agudas con ingreso hospitalario, preanestesia, etc. Podría estar indicada en la corrección puntual de la
Garrido Redondo N y Martín Manzano JL. Utilización de la insulina rápida en situaciones de mal control de la diabetes
Adición de insulina prandial al tratamiento con insulina basal
Tabla 2. Pauta Sliding scale. Recomendaciones de insulina según glucemia capilar Glucemia capilar (mg/dl)
Cuando con la insulinización basal no se consiguen los objetivos de control glucémico se hace necesaria la utilización de insulinas prandiales, según dos estrategias principalmente:
Dosis de insulina (UI)
< 100
0
100-149
0-2
150-199
2
200-249
4
250-299
6
300-350
8
> 350
10
Estrategia basal-plus Consiste en añadir una dosis de insulina prandial de forma progresiva antes de las comidas principales, aunque la forma de hacerlo varía algo según los autores. Una opción consiste en adicionar insulina prandial con la ingesta de mayor contenido de hidratos de carbono y/o aquella que se acompañe de una mayor hiperglucemia postprandial (generalmente la comida principal), comenzando con 4 U, con incrementos posteriores de 2 en 2 U4. Otra opción5 (fig. 1) consiste en corregir la hiperglucemia basal y después la de antes de la comida y antes de la cena; básicamente el algoritmo indica que si la HbA1c está fuera de objetivo (≥7%) y la glucemia basal en rango (70-130 mg/dl), hemos de medir la glucemia antes del almuerzo y antes de la cena y, según los resultados, iniciar una pauta de insulina rápida con 4 UI, con incrementos sucesivos de 2 en 2 U cada 3 días hasta conseguir glucemia en rango, según los 2 siguientes supuestos: a) Glucemia preal-
glucemia en los pacientes diabéticos tipo 2 en los que el control de la diabetes se realice con tratamiento dietético. En la tabla 2 se especifica la titulación de la dosis correctora de la hiperglucemia, iniciándose con una dosis variable de insulina rápida, la cual será titulada en las horas siguientes según cifras de glucemia en los controles siguientes (cada 6 horas), con precaución para evitar la posible hipoglucemia.
Comenzar con insulina de acción intermedia al acortarse o al levantarse con insulina de acción larga; puede iniciarse conn 10 UI o 0,2 UI/kg
Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, normalmente 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles en ayuno estén en rango (70-130 mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, por ejemplo 4 unidades cada 3 días, si la glucosa en ayuno > 180 mg/dl
Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en ayunas es < 70 mg/dl, reducir la dosis al acostarse ≥ 4 unidades o 10% si dosis > 60 unidades
¿HbA1c ≥ 7% después 203 meses? No
Continuar con el régimen: analizar HbA1c cada 3 meses
No
Sí
Si la GB en ayunas está en rango (70-130 mg/dl), analizar gl antes de comer, antes de la cena y antes de acostarse: dependiendo de los resultados añadir una segunda inyección: normalmente puede comenzarse con 4 unidades aproxidadamente y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el objetivo
Antes de la comida si fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en el desayuno*
Antes de la cena si fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno rápida en el comida
HbA1c ≥ 7% después de 3 meses Sí Volver a analizar los niveles de gl antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección; si HbA1c continúa fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Figura 1. Pautas de inicio y ajuste de insulina. Adaptado de Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29:1967. FMC. 2011;18(2):89-93 91
Garrido Redondo N y Martín Manzano JL. Utilización de la insulina rápida en situaciones de mal control de la diabetes
muerzo fuera de intervalo, añadir IR (insulina rápida) en predesayuno; b) Glucemia precena fuera de intervalo, añadir IR en prealmuerzo.
Titulación y ajustes de la dosis de insulina
Estrategia basal-bolus Es la que mejor reproduce la secreción fisiológica de insulina, frecuentemente utilizada en diabéticos tipo 1 y poco habitual en diabéticos tipo 2, ya que requiere de 4 o 5 inyecciones de insulina al día y frecuentes autodeterminaciones de glucemia capilar. De inicio, la dosis total de insulina estimada como necesaria se divide en un 40-50% de insulina basal y el resto en tres dosis de insulina prandial, preferiblemente de análogo ultrarrápido. La dosis de este último variará fundamentalmente según la glucemia postprandial, aunque también se tendrá en cuenta la glucemia preingesta, la realización de ejercicio y el mayor consumo o no de hidratos de carbono, con modificaciones de 2 en 2 U hasta llegar a objetivos.
Un paciente debe modificar la insulina que va a administrarse teniendo en cuenta los valores de glucemia, el ejercicio físico y la dieta actual y de días anteriores. En pacientes que utilicen 4 dosis de insulina rápida al día, el control hecho antes del almuerzo nos guía para ajustar la dosis de IR antes del desayuno, el control antes de la cena nos sirve para titular la IR de antes del almuerzo, el control sobre las 3-4 de la madrugada para titular la IR de antes de la cena y la glucemia antes del desayuno nos guía para titular la IR de la madrugada. Si un paciente va a realizar una ingesta de hidratos de carbono excesiva y puntual debe aumentar la dosis de insulina rápida (IR) para esa comida acomodándose a esa súper ingesta; a esto se le llama ajuste de anticipación de insulina.
Otras estrategias A veces se puede alcanzar un control aceptable con sólo dos dosis de insulina diarias. Se utiliza en pacientes con menos necesidades insulínicas y en los que no es necesario una terapia intensiva (pacientes seniles). En estos casos, para mejorar el control postprandial se suele usar una mezcla de insulina intermedia o prolongada junto con rápida antes del desayuno y antes de la cena (generalmente premezcladas o bifásicas). En estos casos es conflictivo controlar la hiperglucemia postprandial del almuerzo por lo que suele ser necesario inyectar una dosis de insulina rápida o de un análogo ultrarrápido antes del mismo. En otras ocasiones es necesario usar dosis suplementarias de insulina rápida para corregir hiperglucemias esporádicas que pudieran ocurrir en cualquier momento del día, como pueden ser al finalizar la tarde o, a veces, de madrugada para evitar el fenómeno del alba, más frecuente en diabéticos tipo 1 (tabla 3).
Ajuste compensador
Tabla 3. Pauta de insulina rápida o análogo ultrarrápido suplementario para la corrección de la hiperglucemia Glucemia preingesta
Dosis adicional de insulina (U) > 40 U/día o < 60 kg
40-80 U/día o 60-90 kg
< 80
–1
–1
80-129
0
0
130-149
0
1
150-199
1
1
200-249
2
3
250-299
3
5
300-349
4
7
> 349
5
8
92 FMC. 2011;18(2):89-93
Es cuando un diabético se encuentra con una cifra alta de glucemia inesperada y debe compensarla con unidades extras de insulina rápida para controlar esa hiperglucemia. Así, a la dosis de IR que iba a inyectarse se debe suplementar un UI por cada 30-40 mg/dl que exceda de la glucemia objetivo para el diabético tipo 2 y un UI por cada 50 mg/dl en el diabético tipo 1, aunque esto puede variar dependiendo del factor de la sensibilidad a la insulina de cada individuo, comida y ejercicio a realizar, etc.
Ajuste coyuntural Es el que sucede ante infecciones, uso de fármacos como corticoides, etc., en el que la dosis de insulina se ajusta al alza o bien se pone una pauta con IR que nos permita hacer cambios más frecuentes de dosis.
Errores frecuentes – El pico de acción de la insulina rápida y el análogo ultrarrápido es el mismo y por ello controlan igualmente la hiperglucemia postprandial. – Si utilizamos análogo ultrarrápido es preciso ingerir alimento 3-4 horas tras su inyección para evitar hipoglucemia tardía. – El control glucémico, referido a la cifra de HbA1c alcanzada, no es el mismo cuando se utiliza análogo de insulina ultrarrápido que cuando utilizamos insulina rápida, en los diabéticos tipo 2. – La estrategia basal-bolus se utiliza frecuentemente en los diabéticos tipo 2. – Para titular y ajustar la dosis de insulina en un momento dado, únicamente se tendrá en cuenta la glucemia en el momento de administrar la misma, independientemente de la habida en días previos o precomidas previas.
Garrido Redondo N y Martín Manzano JL. Utilización de la insulina rápida en situaciones de mal control de la diabetes
Bibliografía 1. Sumeet R, Ahmad F, Lal A, Yu C, Bai Z, Bennett H, et al. Efficacy and safety of insulin analogues for the management of diabetes mellitus: a meta-analysis. CMAJ. 2009;180:385-97. 2. Plank J, Siebenhofer A, Berghold A, Jeitler K, Horvath K, Mrak P, et al. Systematic Review and Meta-analysis of short-acting insulin analogues in patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2005;165:1337-44. 3. Pérez Pérez A, Conthe Gutiérrez P, Aguilar Diodado M, Bertomeu Martínez V, Galdós Anuncibay P, García de Casasola G, et al. Tratamiento de
la hiperglucemia en el hospital. Conferencia de consenso. Med Clin. 2009;132:465-75. 4. Ampudia FJ, Rosenstock J. Estrategias de insulinización en la diabetes tipo 2. Av Diabetol. 2008;24:7-20. 5. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustement of therapy. A consensus statement from the American Diabetes association and the European association for the study of diabetes. Diabetes Care. 2009;32:1.
FMC. 2011;18(2):89-93 93
de Familia. Centro de Salud Nuestra Señora del Gavellar de Úbeda. Úbeda. Jaén. España. de Familia. Centro de Salud Salvador Caballero. Granada. España.
Puntos clave ● La insulina es el fármaco antidiabético más eficaz para
corregir la hiperglucemia. ● La insulina rápida o cristalina es estructuralmente igual a la
humana, obtenida por ingeniería genética.
● La estrategia basal-bolus es la que mejor reproduce la
secreción fisiológica de insulina por el páncreas y es la más frecuentemente utilizada en diabéticos tipo 1 pero poco frecuente en diabéticos tipo 2 por el excesivo número de inyecciones de insulina (4-5 al día) y los frecuentes autocontroles.
● Los análogos de insulina ultrarrápidos aportan, con respecto
a la insulina rápida, una absorción más acelerada y por tanto un pico hipoglucemiante más precoz, controlando más fisiológicamente la hiperglucemia postprandial.
● Ajuste compensador es el que realiza el diabético cuando
se le presenta una hiperglucemia inesperada y debe compensar con unidades extras de insulina para corregir dicha hiperglucemia.
● La pauta por “escala deslizante” es la más sencilla pero
ineficaz pues no se adapta a las variaciones glucémicas y corrige, únicamente, las hiperglucemias en el momento del control. Palabras clave: Insulina rápida • Análogo ultrarrápido • Titulación • Dosis prandial • Hipoglucemia • Hiperglucemia.
L
a insulina es una hormona producida por las células beta del páncreas. Su función es transportar glucosa de la sangre a las células y otros tejidos del organismo para ser utilizada como energía. Las personas no diabéticas secretan una cantidad suficiente de insulina para satisfacer las demandas de glucosa en sangre necesaria para metabolizar los alimentos; en cambio, en los pacientes con diabetes tipo 2 el páncreas secreta alguna insulina pero el organismo no responde a ella como es habitual en los no diabéticos. La insulina es el fármaco para el diabético con el que se tiene más experiencia clínica y es el más eficaz como antihiperglucemiante. No tiene dosis máxima por encima de la cual no haya efecto terapéutico. Su uso se asocia al incremento de peso, proporcional a la corrección de la glucemia y a la disminución de la glucosuria. El tratamiento con insulina se está utilizando en los pacientes diabéticos desde hace más de ochenta años. Banting
y Best fueron sus descubridores en 1921 pero no se dispuso de la insulina cristalina (regular) hasta 1926, compuesta por hexámeros de insulina que rodean a un núcleo de zinc, con una duración de aproximadamente 6 horas. Inicialmente, la insulina rápida (cristalina o regular) se obtenía del páncreas de animales (vacas y cerdos) aunque ya más recientemente, por ingeniería genética de ADN recombinante, se ha conseguido una insulina estructuralmente igual a la humana. Para prolongar su acción se unió a la protamina para conseguir la insulina NPH (también llamada isófana). Más recientemente se han introducido insulinas genéticamente modificadas llamadas “análogos de insulina humana”. La insulina se mide en unidades internacionales (UI) y la concentración en los preparados es de 100 UI/ml. Un diabético, bien tipo 1 o tipo 2, suele necesitar entre 0,5-1,5 UI/kg/ día y, como orientación, diríamos que 1 UI de insulina metaboliza entre 8-10 g de hidratos de carbono. FMC. 2011;18(2):89-93 89
Garrido Redondo N y Martín Manzano JL. Utilización de la insulina rápida en situaciones de mal control de la diabetes
Las vías intravenosa y subcutánea son las más utilizadas para administrar insulina. La vía intravenosa (IV) para tratar situaciones agudas de hiperglucemia pues es de comienzo rápido, en pocos minutos, y la desaparición del efecto en 2-4 horas. Pero para un uso más prolongado se usa la vía subcutánea (SC) por comodidad y menores complicaciones. Dadas las características del artículo, a continuación sólo vamos a hablar de las actualmente denominadas insulinas prandiales: análogos de insulina de acción ultrarrápida e insulina humana de acción rápida.
Insulinas de acción rápida, cristalina o regular Esta insulina humana o regular se deposita en el tejido subcutáneo como hexámeros; allí se disocia atravesando los capilares y pasando al torrente sanguíneo para comenzar a desarrollar su efecto a los 30-60 minutos de inyectarla, con efecto máximo entre las 2-4 horas y finalizando el mismo sobre las 6 horas. Se suele administrar 20-30 minutos antes de la comida, dependiendo de la glucemia que se tenga en ese momento, pues el margen de tiempo será mayor si la hiperglucemia es franca (tabla 1). Existe riesgo de hipoglucemia a las 3-4 horas de ponerla pues el pico de insulina postprandial ocurre más tarde que el fisiológico y es de más duración, de ahí la necesidad de tomar algo de alimento a las 3-4 horas de inyectarla, sobre todo a media mañana, por la tarde y antes de acostarse. Su aspecto es transparente. Se puede administrar por vía subcutánea, intravenosa, intramuscular o intraperitoneal.
Análogos de insulina de acción ultrarrápida
TABLA 1. Tipos de insulina Tipo
Duración de acción (horas)
Nombre
Inicio de acción (minutos)
Humana
Rápida
Cristalina
6
30-60
Humana
Intermedia
NPH o isofánica
12-16
60-180
Análogo
Ultrarrápida
Lispro
2
10-15
Glargina
24
90-120
Detemir
16-20
90-120
Aspart Glulisina Análogo
Lenta
90 FMC. 2011;18(2):89-93
Pautas de administración de insulina prandial (rápida o análogo ultrarrápido) Pauta Sliding scale (Escala deslizante)
Existen tres análogos de acción ultrarrápida: la insulina lispro, la insulina aspart y la insulina glulisina (tabla 1). Las
Origen
principales ventajas que aportan los análogos rápidos de insulina respecto de la insulina rápida/regular derivan de su absorción más acelerada, y son: a) Su efecto hipoglucemiante es más precoz y por tanto coincide con el mayor pico glucémico provocado por la ingesta, de modo que controla más eficazmente la glucemia postprandial; b) Su duración de acción es menor, por lo que se reduce la incidencia de hipoglucemias postprandiales; c) Se administra inmediatamente antes de comer, aunque también se puede inyectar durante la comida o inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo para el paciente. El perfil de seguridad de estas insulinas es similar al de la insulina rápida/regular. Estudios recientes han puesto de manifiesto que los análogos ultrarrápidos administrados inmediatamente antes de las comidas producen un control glucémico postprandial mejor en diabéticos tipo 1 (DM1) y similar en los tipo 2 (DM2), en relación a la insulina rápida administrada 30 minutos antes de las comidas. Con respecto a la hemoglobina glicosilada, los análogos ultrarrápidos consiguen un control similar o algo mejor en DM1 y similar en DM2, cuando se comparan con la insulina regular1,2. Se administrarán preferentemente de 5 a 10 minutos antes de la ingesta. En ningún caso debe mezclarse en la misma jeringa con insulina glargina o detemir. Existe experiencia limitada del uso de análogos de insulina en embarazo y lactancia por lo que se recomienda precaución cuando se utiliza en estos casos.
Es la pauta estándar más utilizada en el manejo de la diabetes tipo 2 durante la hospitalización, aunque su ineficacia está ampliamente demostrada 3. Con ella pretendemos controlar a un paciente diabético únicamente con insulina rápida cristalina vía s.c. dando 4 dosis al día (cada 6 horas) en función de los controles glucémicos realizados justo antes de administrar la insulina. Es cómoda y sencilla pero no se adapta a las variaciones glucémicas y lo que hacemos es corregir las hiperglucemias en el momento del control. Por tanto, siempre hay hiperglucemia postprandial y posteriormente riesgo de hipoglucemia pasadas 3-4 horas tras la administración de la insulina rápida. Su utilidad está restringida a cuando existe intolerancia o alergia a otras insulinas (algo poco frecuente), en el debut diabético en que se desconocen las necesidades insulínicas concretas, así como en procesos intercurrentes como cirugía, enfermedades agudas con ingreso hospitalario, preanestesia, etc. Podría estar indicada en la corrección puntual de la
Garrido Redondo N y Martín Manzano JL. Utilización de la insulina rápida en situaciones de mal control de la diabetes
Adición de insulina prandial al tratamiento con insulina basal
Tabla 2. Pauta Sliding scale. Recomendaciones de insulina según glucemia capilar Glucemia capilar (mg/dl)
Cuando con la insulinización basal no se consiguen los objetivos de control glucémico se hace necesaria la utilización de insulinas prandiales, según dos estrategias principalmente:
Dosis de insulina (UI)
< 100
0
100-149
0-2
150-199
2
200-249
4
250-299
6
300-350
8
> 350
10
Estrategia basal-plus Consiste en añadir una dosis de insulina prandial de forma progresiva antes de las comidas principales, aunque la forma de hacerlo varía algo según los autores. Una opción consiste en adicionar insulina prandial con la ingesta de mayor contenido de hidratos de carbono y/o aquella que se acompañe de una mayor hiperglucemia postprandial (generalmente la comida principal), comenzando con 4 U, con incrementos posteriores de 2 en 2 U4. Otra opción5 (fig. 1) consiste en corregir la hiperglucemia basal y después la de antes de la comida y antes de la cena; básicamente el algoritmo indica que si la HbA1c está fuera de objetivo (≥7%) y la glucemia basal en rango (70-130 mg/dl), hemos de medir la glucemia antes del almuerzo y antes de la cena y, según los resultados, iniciar una pauta de insulina rápida con 4 UI, con incrementos sucesivos de 2 en 2 U cada 3 días hasta conseguir glucemia en rango, según los 2 siguientes supuestos: a) Glucemia preal-
glucemia en los pacientes diabéticos tipo 2 en los que el control de la diabetes se realice con tratamiento dietético. En la tabla 2 se especifica la titulación de la dosis correctora de la hiperglucemia, iniciándose con una dosis variable de insulina rápida, la cual será titulada en las horas siguientes según cifras de glucemia en los controles siguientes (cada 6 horas), con precaución para evitar la posible hipoglucemia.
Comenzar con insulina de acción intermedia al acortarse o al levantarse con insulina de acción larga; puede iniciarse conn 10 UI o 0,2 UI/kg
Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, normalmente 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles en ayuno estén en rango (70-130 mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, por ejemplo 4 unidades cada 3 días, si la glucosa en ayuno > 180 mg/dl
Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en ayunas es < 70 mg/dl, reducir la dosis al acostarse ≥ 4 unidades o 10% si dosis > 60 unidades
¿HbA1c ≥ 7% después 203 meses? No
Continuar con el régimen: analizar HbA1c cada 3 meses
No
Sí
Si la GB en ayunas está en rango (70-130 mg/dl), analizar gl antes de comer, antes de la cena y antes de acostarse: dependiendo de los resultados añadir una segunda inyección: normalmente puede comenzarse con 4 unidades aproxidadamente y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el objetivo
Antes de la comida si fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en el desayuno*
Antes de la cena si fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno rápida en el comida
HbA1c ≥ 7% después de 3 meses Sí Volver a analizar los niveles de gl antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección; si HbA1c continúa fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Figura 1. Pautas de inicio y ajuste de insulina. Adaptado de Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29:1967. FMC. 2011;18(2):89-93 91
Garrido Redondo N y Martín Manzano JL. Utilización de la insulina rápida en situaciones de mal control de la diabetes
muerzo fuera de intervalo, añadir IR (insulina rápida) en predesayuno; b) Glucemia precena fuera de intervalo, añadir IR en prealmuerzo.
Titulación y ajustes de la dosis de insulina
Estrategia basal-bolus Es la que mejor reproduce la secreción fisiológica de insulina, frecuentemente utilizada en diabéticos tipo 1 y poco habitual en diabéticos tipo 2, ya que requiere de 4 o 5 inyecciones de insulina al día y frecuentes autodeterminaciones de glucemia capilar. De inicio, la dosis total de insulina estimada como necesaria se divide en un 40-50% de insulina basal y el resto en tres dosis de insulina prandial, preferiblemente de análogo ultrarrápido. La dosis de este último variará fundamentalmente según la glucemia postprandial, aunque también se tendrá en cuenta la glucemia preingesta, la realización de ejercicio y el mayor consumo o no de hidratos de carbono, con modificaciones de 2 en 2 U hasta llegar a objetivos.
Un paciente debe modificar la insulina que va a administrarse teniendo en cuenta los valores de glucemia, el ejercicio físico y la dieta actual y de días anteriores. En pacientes que utilicen 4 dosis de insulina rápida al día, el control hecho antes del almuerzo nos guía para ajustar la dosis de IR antes del desayuno, el control antes de la cena nos sirve para titular la IR de antes del almuerzo, el control sobre las 3-4 de la madrugada para titular la IR de antes de la cena y la glucemia antes del desayuno nos guía para titular la IR de la madrugada. Si un paciente va a realizar una ingesta de hidratos de carbono excesiva y puntual debe aumentar la dosis de insulina rápida (IR) para esa comida acomodándose a esa súper ingesta; a esto se le llama ajuste de anticipación de insulina.
Otras estrategias A veces se puede alcanzar un control aceptable con sólo dos dosis de insulina diarias. Se utiliza en pacientes con menos necesidades insulínicas y en los que no es necesario una terapia intensiva (pacientes seniles). En estos casos, para mejorar el control postprandial se suele usar una mezcla de insulina intermedia o prolongada junto con rápida antes del desayuno y antes de la cena (generalmente premezcladas o bifásicas). En estos casos es conflictivo controlar la hiperglucemia postprandial del almuerzo por lo que suele ser necesario inyectar una dosis de insulina rápida o de un análogo ultrarrápido antes del mismo. En otras ocasiones es necesario usar dosis suplementarias de insulina rápida para corregir hiperglucemias esporádicas que pudieran ocurrir en cualquier momento del día, como pueden ser al finalizar la tarde o, a veces, de madrugada para evitar el fenómeno del alba, más frecuente en diabéticos tipo 1 (tabla 3).
Ajuste compensador
Tabla 3. Pauta de insulina rápida o análogo ultrarrápido suplementario para la corrección de la hiperglucemia Glucemia preingesta
Dosis adicional de insulina (U) > 40 U/día o < 60 kg
40-80 U/día o 60-90 kg
< 80
–1
–1
80-129
0
0
130-149
0
1
150-199
1
1
200-249
2
3
250-299
3
5
300-349
4
7
> 349
5
8
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Es cuando un diabético se encuentra con una cifra alta de glucemia inesperada y debe compensarla con unidades extras de insulina rápida para controlar esa hiperglucemia. Así, a la dosis de IR que iba a inyectarse se debe suplementar un UI por cada 30-40 mg/dl que exceda de la glucemia objetivo para el diabético tipo 2 y un UI por cada 50 mg/dl en el diabético tipo 1, aunque esto puede variar dependiendo del factor de la sensibilidad a la insulina de cada individuo, comida y ejercicio a realizar, etc.
Ajuste coyuntural Es el que sucede ante infecciones, uso de fármacos como corticoides, etc., en el que la dosis de insulina se ajusta al alza o bien se pone una pauta con IR que nos permita hacer cambios más frecuentes de dosis.
Errores frecuentes – El pico de acción de la insulina rápida y el análogo ultrarrápido es el mismo y por ello controlan igualmente la hiperglucemia postprandial. – Si utilizamos análogo ultrarrápido es preciso ingerir alimento 3-4 horas tras su inyección para evitar hipoglucemia tardía. – El control glucémico, referido a la cifra de HbA1c alcanzada, no es el mismo cuando se utiliza análogo de insulina ultrarrápido que cuando utilizamos insulina rápida, en los diabéticos tipo 2. – La estrategia basal-bolus se utiliza frecuentemente en los diabéticos tipo 2. – Para titular y ajustar la dosis de insulina en un momento dado, únicamente se tendrá en cuenta la glucemia en el momento de administrar la misma, independientemente de la habida en días previos o precomidas previas.
Garrido Redondo N y Martín Manzano JL. Utilización de la insulina rápida en situaciones de mal control de la diabetes
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