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Vaccination contre la rougeole : où en sommes-nous en France en 2006 ?
Journal de pédiatrie et de puériculture 20 (2007) 1–8
a v a i l a b l e a t w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m
j o u r n a l h o m e p a g e : h t t p : / / f r a n c e . e l s e v i e r. c o m / d i r e c t / P E D P U E /
ARTICLE ORIGINAL
Vaccination contre la rougeole : où en sommes-nous en France en 2006 ? Measles immunisation: where are we in France in 2006? N. Guérin Pavillon 6, 22 bis, rue du Colonel-Fabien, 92160 Antony, France
MOTS CLÉS Rougeole ; Vaccination ; Politique vaccinale ; Couverture vaccinale ; Indications
Résumé L’incidence de la rougeole a régulièrement diminué en France depuis 1987. Cependant, la couverture vaccinale reste suboptimale chez les jeunes enfants, et les adolescents et jeunes adultes sont insuffisamment protégés. Le plan d’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale en France, établi en 2005, devrait pouvoir résoudre ces problèmes. Il consiste à rapprocher l’âge d’administration des deux doses de vaccin au cours de la deuxième année de vie et à établir un programme de rattrapage pour les personnes non protégées nées depuis 1980. Ces mesures sont complétées par la réinscription de la rougeole sur la liste des maladies à déclaration obligatoire, l’encouragement à vérifier le diagnostic clinique par la biologie et une promotion de toutes ces actions.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Measles; Vaccination; Immunisation policy; Coverage; Indications
Abstract Measles incidence in France has decreased since 1987, but immunization uptake remains suboptimal in young children, while adolescents and young adults are insufficiently protected. The plan for elimination of measles and congenital rubella prepared in 2005 should solve these problems. It consists in giving the two doses of vaccine nearer during the second year of life, and to implement a catch-up programme for all unprotected persons born since 1980. These measures are completed by the reinscription of measles as a reportable disease, the encouragement to verify the clinical diagnosis by biology, and to promote all these activities.
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Introduction La rougeole est une maladie infectieuse aiguë d’origine virale. On trouve des allusions à la rougeole dès le VIe siècle,
Adresse e-mail : [email protected] (N. Guérin).
et la rougeole est décrite par le médecin perse Rhazes au Xe siècle comme plus redoutable que la variole. Panum, en 1846, observe la durée d’incubation de la rougeole, et après la guérison, une immunité durant toute la vie. Enders et Peebles isolent le virus dans des cultures cellulaires rénales en 1954, et le premier vaccin atténué est mis sur le marché aux États-Unis en 1963 [1,2]. Avant que le vaccin ne soit disponible, la rougeole frappait à peu près tous les enfants, et la
0987-7983/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jpp.2006.12.001
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majorité des personnes étaient immunes avant l’âge de 15 ans. La rougeole reste fréquente et souvent mortelle dans les pays en voie de développement. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime qu’en 2004, 30 à 40 millions de cas sont survenus entraînant un demi-million de décès [3].
Virus Le virus de la rougeole est un paramyxovirus, du genre Morbillivirus. Il n’existe qu’un type antigénique de virus rougeoleux, mais plusieurs génotypes. Le virus est rapidement détruit par la chaleur, la lumière, le pH acide, l’éther et la trypsine. Il a une durée de vie très brève, de moins de deux heures dans l’air et sur les divers objets et surfaces [1].
Pathogenèse La rougeole est une maladie systémique. L’infection débute dans l’épithélium respiratoire du nasopharynx. Deux à trois jours après l’invasion et la multiplication du virus dans l’épithélium respiratoire et dans les ganglions lymphatiques de la région, une première virémie survient suivie d’une infection du système réticulo-endothélial. Une seconde virémie survient 5 à 7 jours après l’infection initiale. Pendant cette période, une infection respiratoire et d’autres organes peuvent survenir. Le virus rougeoleux est répandu depuis le nasopharynx depuis les prodromes jusque 3 ou 4 jours après le début de l’éruption.
Clinique L’incubation dure de 10 à 12 jours depuis le contage jusqu’aux prodromes. L’intervalle entre contage et éruption dure en moyenne 14 jours (entre 7 et 18). La phase prodromique dure 2 à 4 jours et est caractérisée par de la fièvre qui augmente par paliers avec des pics à 39 ou 40 °C. Elle est suivie de toux et de catarrhe oculonasal. Le signe caractéristique de Koplick doit être recherché dans la bouche : c’est un semis de petites taches blanc bleuâtre, localisées surtout sur la face interne des joues. Après trois ou quatre jours survient l’éruption maculopapuleuse qui débute à la racine des cheveux, puis gagne tout le visage et le haut du cou, se généralise en 3 ou 4 jours et dure 3 ou 4 jours. Une fine desquamation se produit enfin sur les parties les plus touchées. L’éruption disparaît dans le même ordre qu’elle est apparue, depuis la tête jusqu’aux extrémités. La convalescence est souvent associée à une asthénie et à une défaillance immunitaire transitoire, traduite par une négativation des tests tuberculiniques cutanés [4].
Complications La rougeole se complique dans 30 % des cas, et les complications surviennent surtout chez les enfants de moins de 5 ans et les adultes de plus de 20 ans. Les plus fréquentes sont la diarrhée, les otites moyennes (7 à 9 %) et les pneumonies (1 à 6 %) qu’elles soient virales ou liées à une surin-
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fection et qui sont la cause de décès la plus fréquente (60 %). Les complications neurologiques — encéphalites, dont la fréquence est estimée entre 0,5 à 1/1000 cas de rougeole, et la redoutable panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS) qui survient en moyenne 8 ans après l’épisode aigu, avec une fréquence d’environ 1/100 000 cas de rougeole — justifient à elles seules la vaccination rougeoleuse dans ces pays. La rougeole contractée pendant la grossesse provoque des accouchements prématurés, des avortements spontanés et des nouveau-nés de poids de naissance insuffisants [1]. Des formes modifiées s’observent chez les personnes qui ont reçu des immunoglobulines, et la période d’incubation est prolongée, les prodromes bénins, l’éruption clairsemée, discrète et de courte durée. Des formes hémorragiques ont été décrites. Chez les immunodéprimés, la rougeole peut être grave et prolongée. Ces formes graves sont rapportées chez les personnes ayant des déficits en cellules T (leucémies, lymphomes et sida). Elles peuvent revêtir des formes sans éruption, et le malade peut excréter des virus plusieurs semaines après la phase aiguë. La rougeole survient très tôt, avant même l’âge de 1 an, dans les pays en voie de développement et est particulièrement grave chez les enfants malnutris, en particulier ceux qui souffrent d’avitaminose A. Elle est à l’origine de complications graves et fréquentes (diarrhée, déshydratation, stomatite) entraînant une impossibilité de s’alimenter et des surinfections. La létalité de la maladie se situe le plus souvent entre 5 et 15 % et peut atteindre 25 %. La rougeole est aussi une cause de cécité importante en Afrique.
Diagnostic différentiel Toutes les maladies virales fébriles avec exanthème maculopapuleux (éruptions morbilliformes) sont plus fréquentes que la rougeole à l’heure actuelle : rubéole, exanthème subi, sixième maladie ou roséole due au virus Herpès de type 6, mégalérythème épidémique, mononucléose infectieuse ; d’autres maladies éruptives fébriles (scarlatine, fièvre boutonneuse méditerranéenne, infection à Mycoplasma pneumoniae, rash toxi-allergique ou syndrome de Kawasaki) peuvent faire faussement évoquer une rougeole.
Diagnostic biologique Compte tenu de la raréfaction de la maladie, le diagnostic de la rougeole doit être confirmé biologiquement [5]. Le diagnostic biologique repose notamment sur la mise en évidence d’IgM spécifiques sur un premier prélèvement, ou sur l’élévation d’au moins 4 fois du titre des IgG sur 2 prélèvements espacés de 10 à 20 jours, en s’assurant toutefois qu’il n’y a pas eu de vaccination dans les 2 mois précédant le prélèvement [6].
Sérologie sur prélèvement de sang C’est la technique de référence pour le diagnostic de la rougeole. Les anticorps IgM spécifiques apparaissent à peu
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près au moment de l’éruption et peuvent être détectés jusqu’à 60 jours plus tard. Un seul prélèvement sanguin pour la détection d’IgM est généralement suffisant pour poser le diagnostic, car il est le plus souvent positif s’il est réalisé entre 3 et 28 jours après le début de l’éruption. En revanche, un prélèvement négatif réalisé au cours des 3 premiers jours de l’éruption ne permet pas d’éliminer le diagnostic et doit être suivi d’un second prélèvement. Les IgG spécifiques apparaissant à peu près en même temps que les IgM, le diagnostic de la rougeole repose aussi sur la séroconversion ou l’élévation d’au moins 4 fois du titre des IgG entre la phase aiguë (dans les jours qui suivent le début de l’éruption) et la phase de convalescence (10 à 20 jours après le premier prélèvement).
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La transmission de la rougeole se fait principalement de personne à personne par les gouttelettes de Pflüge. La transmission par voie aérienne a été décrite jusqu’à 2 heures après qu’une personne atteinte de la rougeole a occupé les lieux. Dans les pays tempérés, la rougeole survient surtout en fin d’hiver et au printemps. La rougeole est une maladie hautement transmissible, avec un taux d’attaque secondaire de plus de 90 % parmi les personnes réceptives. La rougeole se transmet de 4 jours avant à 4 jours après l’installation de l’éruption.
Rougeole en Europe
Le diagnostic de rougeole sur salive tout comme la sérologie doivent se faire en l’absence de vaccination contre la rougeole dans les 2 mois précédant le prélèvement. Les IgM sont présentes dans la salive à peu près en même temps que dans le sang. Le diagnostic immunologique repose sur une technique immuno-enzymatique de capture des IgM par Elisa (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay) ; il s’agit d’un test réalisé à partir d’un échantillon de salive prélevé à l’aide d’un écouvillon en mousse que l’on passe le long de la gencive [7].
La situation épidémiologique en Europe est très variée [9]. Les pays scandinaves ont en commun une couverture vaccinale élevée et une incidence très réduite : quelques cas en Norvège et en Suède, aucun cas en Finlande depuis 2001, aucun cas au Danemark depuis 2002. La Finlande administre la deuxième dose à 6 ans ; les 3 autres pays à 12 ans. Des épidémies sont périodiquement observées dans les autres pays : Suisse en 2001 et 2003, Allemagne en 2006 [10], Espagne en 2003 et 2006, Irlande en 2004 [11], Italie en 2002 et 2003 [12]. Ces cas ont en commun de survenir chez les adolescents et jeunes adultes, de justifier l’hospitalisation jusqu’à 20 % des cas et de survenir dans plus de 90 % chez des personnes jamais vaccinées.
Culture
Rougeole en France
L’isolement du virus de la rougeole en culture n’est pas pratiqué en diagnostic de routine. Le virus est présent au niveau du rhinopharynx, de l’urine et des lymphocytes du sang périphérique au cours des phases d’invasion et éruptives. Un isolat permet une analyse génomique pour la comparaison avec d’autres souches et l’identification de l’origine géographique de la souche.
En France, avant la mise en œuvre d’une vaccination de routine des nourrissons contre la rougeole, plus de 500 000 cas survenaient en moyenne chaque année. Au début des années 1980, entre 10 et 30 encéphalites aiguës et un nombre similaire de PESS étaient recensées chaque année par le réseau Renaroug, créé au sein du Laboratoire national de la santé qui incluait environ 80 % des laboratoires hospitaliers de virologie. À la suite de la mise en œuvre des campagnes de promotion de la vaccination depuis 1983, la couverture vaccinale à l’âge de 2 ans a progressé régulièrement, mais stagne depuis le début des années 1990 aux alentours de 85 %, avec d’importantes disparités régionales. Les données fournies par la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) font état, pour l’année 2003, d’une couverture de 86,4 % pour la France métropolitaine, avec des écarts entre départements allant de 66 à 97 % [13]. Le rattrapage après l’âge de 2 ans est incomplet puisque la couverture mesurée à l’âge de 6 ans par l’enquête menée en milieu scolaire en 1999 était de 94,3 % et celle mesurée auprès des élèves de CM2 en 2001–2002 était de 95 % pour la première dose et de 51 % pour la deuxième dose. La rougeole est surveillée par le réseau de médecins généralistes Sentinelles (Inserm unité 707) depuis 1986. La courbe épidémiologique objective la nette diminution d’incidence de la maladie depuis la fin des années 1980, reflet de l’élévation de la couverture vaccinale (Fig. 1). Pour l’année 2004, l’extrapolation au niveau national, faite à partir des 8 cas vus par les médecins du réseau,
Détection d’IgM salivaires
Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) Des techniques de détection du virus par RT-PCR sont actuellement standardisées et permettent de poser un diagnostic à partir d’échantillons de sang, de salive, rhinopharyngé ou d’urine. Il a été montré que l’ARN viral pouvait être détecté dans la salive, sur frottis de gorge et dans les urines de 5 jours avant le début de l’éruption jusqu’à 12 jours après [8]. L’analyse génomique peut également être réalisée à partir des échantillons positifs en RT-PCR.
Épidémiologie La rougeole est universellement répandue. Cependant, la transmission du virus sauvage a été interrompue aux ÉtatsUnis et dans la plupart des pays du continent américain [1]. Le seul réservoir de virus morbilleux est humain ; il n’y a pas de réservoir animal connu, et le statut de porteur sain n’a jamais été rapporté.
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N. Guérin
Figure 1
Estimation de l’incidence de la rougeole et de la proportion de cas âgés de 10 ans et plus.
conduit à estimer à 4448 le nombre de cas de rougeole cliniques survenus en France. Cependant, une proportion importante des cas signalés par les médecins Sentinelles ne sont probablement pas d’authentiques cas de rougeole. En effet, plus une maladie devient rare, dans un contexte où existent d’autres pathologies présentant des tableaux cliniques proches, plus la probabilité de se tromper en posant un diagnostic sur une base purement clinique augmente. L’âge moyen de la maladie s’est élevé : la proportion des cas de rougeole survenant chez des personnes de 10 ans et plus, inférieure à 10 % en 1986, se situait autour de 60 % en 2002. Or, la fréquence des complications et la létalité augmentent avec l’âge de survenue de la maladie. Ce déplacement de l’âge de la maladie est dû aux niveaux insuffisants de couverture vaccinale obtenus au cours des 10 dernières années, qui ont permis la constitution d’un groupe très important d’enfants ayant échappé à la protection vaccinale. Beaucoup d’entre eux ont également échappé à la maladie dans la petite enfance, le niveau de couverture atteint ayant induit une réduction de la circulation du virus et donc une diminution du risque de contracter la maladie chez les enfants sans protection vaccinale. Cette situation est confirmée par l’étude sérologique ESEN menée en 1998, qui montre que moins de 5 % des personnes âgées de plus de 20 ans à cette date étaient réceptives à la rougeole, alors 7 % des 15–19 ans, 9 % des 10–14 ans et 12 % des 5–9 ans le sont [14]. Ces chiffres justifient un rattrapage de la vaccination dans les tranches d’âge plus élevées que les moins de 13 ans à qui il était habituellement proposé. La situation épidémiologique actuelle de la rougeole en France peut donc être qualifiée de non satisfaisante de par la persistance d’une faible circulation virale induisant la survenue de cas dont une proportion croissante survient à un âge où la maladie est plus sévère [15]. Une épidémie est survenue dans la région Provence–Alpes–Côte–D’azur, au début de l’année 2003, au cours de laquelle ont été dénombrés 259 cas suspects dont 138 ont été documentés : 74 confirmations biologiques, 62 cliniques et 2 épidémiologiques. L’âge moyen était d’autant moins élevé que le département était connu pour avoir une couverture vaccinale à 24 mois basse. Le taux d’hospitalisation a été de 18 % [16].
Critères de déclaration des cas Depuis le 4 juillet 2005, la rougeole est redevenue une maladie à déclaration obligatoire sur les critères de notification suivants [17,18] : ● cas clinique : fièvre supérieure ou égale à 38,5 °C associée à une éruption maculopapuleuse et à au moins un des signes suivants : conjonctivite, coryza, toux, signe de Koplick ; ● cas confirmé : ○ cas confirmé biologiquement (détection d’IgM spécifiques — en l’absence de vaccination récente — dans la salive, le sérum, ou séroconversion, élévation d’au moins 4 fois du titre des IgG — en l’absence de vaccination récente —, PCR positive ou culture positive) ; ○ cas clinique ayant été en contact dans les 7 à 18 jours avant le début de l’éruption avec un cas confirmé. Il existe 2 centres nationaux de référence du virus de la rougeole.
Vaccin Caractéristiques du vaccin Le virus de la rougeole a été isolé et cultivé en 1954, par Enders et Peeble. Deux vaccins, l’un inactivé, l’autre atténué, ont été mis sur le marché aux États-Unis en 1963. Le vaccin inactivé a été retiré du marché en 1967, en raison de réactions importantes lors d’infections ultérieures par le virus sauvage. Le premier vaccin atténué, souche Edmonston B, a été retiré du marché en 1975 en raison de la fréquence relativement élevée des réactions fébriles et de rash vaccinal [1]. Tous les vaccins actuels sont des vaccins vivants atténués préparés à partir d’une souche cultivée sur des cellules d’embryon de poulet [19]. Les vaccins disponibles en France sont : ● le vaccin rougeoleux sous forme simple, Rouvax®, qui contient la souche Schwarz ;
Vaccination contre la rougeole : où en sommes-nous en France en 2006 ? ● 2 vaccins trivalents où le vaccin rougeoleux est associé aux vaccins contre les oreillons et à la rubéole, le vaccin ROR Vax® qui contient la souche Edmonston 749 D et le vaccin Priorix® qui contient la souche Schwarz. Des combinaisons de vaccins contre la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle vont probablement faire leur apparition sur le marché français prochainement, et de nouvelles recommandations pour son utilisation seront alors émises.
Immunogénicité et efficacité Le vaccin provoque une infection inapparente ou bénigne, non contagieuse. Des anticorps antirougeoleux se développent chez environ 95 % des enfants vaccinés à 12 mois et 98 % des enfants vaccinés à 15 mois. Les taux de séroconversion sont identiques que le vaccin soit mono-, tri- (rougeole, oreillons et rubéole) ou tétravalent (rougeole, oreillons, rubéole et varicelle). Trois à 5 pour cent des vaccinés avec une seule dose ne répondent pas, en raison soit de la présence d’anticorps passifs, de vaccin endommagé ou autres raisons. La plupart des personnes qui n’ont pas répondu à une première dose vont répondre à une seconde, et les études ont montré que 99 % des vaccinés ayant reçu 2 doses après 12 mois développent des anticorps [20]. Même si le taux d’anticorps induits par la vaccination est inférieur à celui obtenu après la maladie, les données épidémiologiques et sérologiques prouvent que la protection induite est durable, et ce, probablement pendant toute la vie [21]. Les échecs de la vaccination après 2 doses peuvent survenir, mais sont très rares et ne jouent qu’un rôle mineur dans la transmission de la maladie et la survenue d’épidémies.
Mode d’administration, conservation Le vaccin se présente sous forme de lyophilisat. La suspension vaccinale est reconstituée en injectant le solvant dans le flacon de poudre. L’injection se fait par voie souscutanée. Le vaccin rougeoleux, ou triple rougeole–oreillons–rubéole, doit être conservé à une température comprise entre + 2 à + 8 °C et ne doit pas être congelé.
Politique vaccinale Objectifs On peut espérer éliminer la rougeole d’un pays grâce à une vaccination généralisée, voire à terme éradiquer la maladie à l’échelle mondiale. Un groupe d’experts internationaux réunis en juillet 1996 a conclu que l’éradication de la rougeole était techniquement possible à l’aide des vaccins actuels [22]. Les États-Unis d’Amérique ont mis en place une stratégie d’élimination de la rougeole dès 1998 [23]. Les pays de la région européenne de l’OMS, dont la France, se sont fixés un objectif d’élimination de la rougeole en 2010 [24]. En France, les objectifs généraux fixés dans le plan d’élimination de la rougeole sont [5] :
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● interrompre la transmission endémique du virus de la rougeole ; ● atteindre et maintenir un niveau élevé d’immunité dans la population grâce à la vaccination. Les objectifs spécifiques sont les suivants : ● atteindre un taux d’incidence de la rougeole inférieur à un cas confirmé par million d’habitants par an, en excluant les cas confirmés importés ; ● atteindre un pourcentage de personnes réceptives au virus de la rougeole inférieur à 15 % chez les enfants de 1 à 4 ans, inférieur à 10 % chez les enfants de 5 à 9 ans et inférieur à 5 % dans chaque cohorte annuelle d’âge audelà de 15 ans ; ● atteindre un taux de couverture vaccinale (CV) à 24 mois d’au moins 95 % pour la première dose et d’au moins 80 % pour la seconde dose, dans l’ensemble des départements ; ● atteindre un niveau de CV d’au moins 90 % à 6 ans pour la seconde dose dans l’ensemble des départements. L’augmentation de la couverture vaccinale observée depuis que le vaccin contre la rougeole a été introduit dans le calendrier vaccinal français, en 1983, pour tous les nourrissons a été progressive et s’est accompagnée d’une forte diminution de l’incidence de la rougeole, et donc, d’une diminution de la probabilité de rencontrer le virus sauvage. Cependant, les taux actuels de couverture vaccinale voisins de 85 % sont encore insuffisants pour créer une protection de groupe, et un certain nombre d’adolescents et de jeunes adultes ne sont donc pas immunisés, ce qui entraîne un risque de survenue d’épidémies de rougeole. L’augmentation de la couverture vaccinale des enfants avant l’âge de 2 ans (qui doit atteindre au moins 95 %), l’administration d’une seconde dose plus tôt et la vaccination des sujets réceptifs (adolescents et jeunes adultes), dont le nombre s’est accru ces dernières années, devraient permettre à terme l’interruption de la transmission des 3 maladies. Indications Sont concernés par la vaccination [5,25] : ● tous les enfants âgés de 24 mois, qui doivent recevoir 2 doses du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. La première dose est recommandée à l’âge de 12 mois et la seconde entre 13 et 24 mois (respecter un délai d’au moins 1 mois entre les 2 vaccinations). Cette seconde vaccination ne constitue pas un rappel, l’immunité acquise après une première vaccination étant de longue durée. Elle constitue un rattrapage pour les enfants n’ayant pas séroconverti, pour un ou plusieurs des antigènes, lors de la première vaccination. La seconde dose peut être administrée plus tard si elle n’a pu être effectuée au cours de la deuxième année. Les enfants peuvent être vaccinés par un vaccin trivalent dès l’âge de 9 mois (recommandé en cas d’entrée en collectivité). Dans ce cas, la deuxième dose entre 12 et 15 mois est recommandée et suffit [26]. Si le vaccin
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monovalent contre la rougeole est utilisé entre 6 et 8 mois [5] dans le cadre de la vaccination autour d’un ou plusieurs cas groupés, deux doses de vaccin trivalent seront ensuite nécessaires pour obtenir une immunité efficace contre les oreillons ; ● les enfants entre 24 mois et 13 ans en 2006 (nés entre 1993 et 2004) doivent avoir reçu deux doses de vaccin trivalent ; ● les personnes âgées de 14 à 26 ans (nées entre 1980 et 1992) n’ayant jamais été vaccinées contre la rougeole doivent recevoir une dose de vaccin trivalent. Il est nécessaire de s’assurer de l’absence d’une grossesse débutante et d’éviter toute grossesse dans les 2 mois suivant la vaccination, en raison d’un risque tératogène théorique. Risques professionnels. Les personnes de plus de 25 ans non vaccinées et sans antécédent de rougeole (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, qui exercent les professions de santé, en formation, à l’embauche ou en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de rougeole grave, doivent recevoir une dose de vaccin trivalent. Voyageurs. Pour les voyageurs de plus de 25 ans, non vaccinés contre la rougeole ou sans antécédent de rougeole, le risque doit être évalué au cas par cas par le médecin vaccinateur en fonction de la durée et des conditions de voyage et du niveau d’endémicité de la rougeole dans le pays. Une dose de vaccin trivalent suffit [5].
Prophylaxie postexposition Le vaccin rougeoleux peut être utile pour protéger un sujet non immun après un contage de rougeole, mais seulement dans les 72 heures qui suivent ce contage. La vaccination peut être envisagée à l’occasion d’une épidémie, si l’intervention est menée précocement et si ses limites (efficacité si la contamination date de moins de 3 jours) sont expliquées et acceptées. Des mesures spécifiques pour la vaccination « postexposition » autour d’un cas ont été recommandées en 2005. En plus de la mise à jour des vaccinations selon le calendrier vaccinal, une vaccination postexposition peut être réalisée auprès de nourrissons âgés de 6 à 8 mois avec un vaccin monovalent (l’enfant devra alors recevoir par la suite les 2 doses de vaccin trivalent conformes aux recommandations du calendrier). Ces mesures concernent les contacts proches, notamment l’entourage familial, les personnes exposées au domicile de garde d’une assistante maternelle et certaines collectivités accueillant de très jeunes enfants (sujets de la même section en crèche ou en haltegarderie). Si le diagnostic de rougeole a été biologiquement confirmé, ces mesures s’étendent aux contacts en école primaire, au collège, au lycée, à l’internat, sur le lieu de travail… En situation de cas groupés ou d’épidémies, les mesures préventives décrites précédemment seront mises en place dans l’entourage familial et dans les collectivités. Elles seront complétées par la vaccination des adultes nés entre 1965 et 1979 (âgés de 26 à 40 ans en 2005), non vaccinés et
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sans antécédent de rougeole, avec une dose de vaccin triple. L’intérêt d’une deuxième injection chez les sujets nés entre 1980 et 1991 (âgés de 14 à 25 ans en 2005) devra être évalué en fonction du stade et de la prolongation de l’épidémie. Les immunoglobulines polyvalentes peuvent être efficaces en postexposition au cours des 6 jours qui suivent le contage. Leur administration se fait par voie intraveineuse et nécessite une courte hospitalisation. Les indications recommandées par le Conseil supérieur de l’hygiène publique sont la femme enceinte non vaccinée et sans antécédent de rougeole, le sujet immunodéprimé, les enfants de moins de 6 mois dont la mère présente une rougeole, les enfants âgés de 6 à 11 mois non vaccinés en postexposition.
Associations vaccinales [4] Le vaccin rougeoleux ou triple rougeole–oreillons– rubéole peut être administré le même jour que tous les autres vaccins inactivés ou vivants Si un test tuberculinique doit être fait, il est préférable de l’effectuer avant ou en même temps que la vaccination, car le vaccin vivant contre la rougeole (simple ou combiné) pourrait entraîner une dépression temporaire de la sensibilité tuberculinique de la peau. Cette dépression de la sensibilité cutanée peut durer 4 à 6 semaines, et le test à la tuberculine ne devra pas être fait pendant cette période postvaccinale afin d’éviter des résultats faussement négatifs. Chez les patients ayant reçu des gammaglobulines ou une transfusion sanguine, la vaccination (simple ou combinée) devra être repoussée d’au moins 3 mois, en raison du risque d’échec vaccinal dû aux anticorps dirigés contre la rougeole, les oreillons ou la rubéole acquis de façon passive.
Effets indésirables La valence rougeoleuse est responsable de fièvre, parfois associée à une éruption cutanée chez environ 5 à 10 % des sujets vaccinés, du cinquième au douzième jour suivant l’injection. Une réaction fébrile supérieure à 39 °C survient dans 5 % des cas. La fièvre peut, à l’occasion, provoquer des convulsions chez des enfants présentant des antécédents personnels ou familiaux de convulsions. Ce risque de convulsions fébriles, d’évolution toujours favorable, est toutefois peu élevé avec une incidence de l’ordre de 1 cas pour 4 millions de doses. Ces effets indésirables sont moins fréquents après la seconde dose du vaccin et ne se produisent en général que chez les sujets non protégés par la première dose. Une thrombopénie transitoire survient rarement dans le mois suivant l’immunisation (un cas pour 50 000 à 100 000 doses). L’incidence du risque d’encéphalites attribuables au vaccin vivant atténué contre la rougeole est de l’ordre de 3,4 cas pour 10 millions de doses, soit nettement moindre que celle signalée après une infection naturelle (environ 1 cas pour 1000), et non différent du risque en population générale.
Vaccination contre la rougeole : où en sommes-nous en France en 2006 ?
Contre-indications Ces vaccins ont les contre-indications suivantes, liées à leur caractère vivant et à leur mode de production : ● allergie connue à la néomycine ou à tout constituant du vaccin ; ● déficits immunitaires congénitaux ou acquis touchant l’immunité cellulaire ; ● cas particulier des enfants nés d’une mère infectée par le VIH : le passage obligatoire des anticorps VIH maternels de type IgG à travers le placenta rend ininterprétable la sérologie de l’enfant jusqu’à 9 ou 10 mois environ (la persistance des anticorps maternels a été détectée jusqu’à 14 mois).
de la maladie, et enfin l’épidémie de VIH qui pourrait réduire l’efficacité de la vaccination et augmenter la contagiosité de la rougeole. Néanmoins, les efforts pour faciliter le diagnostic, pour trouver des vaccins efficaces par aérosol et des vaccins efficaces en présence d’anticorps maternels vont augmenter les chances d’éradiquer la rougeole paraît raisonnable [19].
Références [1] [2]
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En France, il est donc nécessaire d’attendre la séronégativation de l’enfant déterminée par immunotransfert (western blot), avec l’apport éventuel de techniques de détection du génome viral, avant de pouvoir affirmer que l’enfant n’est pas infecté. Si l’enfant n’est pas infecté, le calendrier vaccinal peut être normalement appliqué. Si l’enfant est infecté, il est conseillé de prendre l’avis d’une équipe pédiatrique spécialisée (la vaccination contre la rougeole est recommandée pour les enfants infectés par le VIH).
Mises en garde et précautions particulières d’emploi Les valences rougeole et oreillons du vaccin étant produites sur culture cellulaire d’embryons de poulet, il convient donc d’utiliser ce vaccin avec précaution en cas d’antécédents d’allergie aux protéines de l’œuf. En raison de la persistance possible des anticorps maternels, les enfants de moins de 12 mois peuvent ne pas répondre de façon satisfaisante à la valence rougeole du vaccin. Cela ne doit pas empêcher la vaccination des enfants de moins de 12 mois, car elle peut être recommandée dans certaines situations. L’utilisation de ce vaccin est déconseillée pendant la grossesse.
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Éradication de la rougeole [13]
L’éradication de la rougeole, c’est-à-dire la disparition de cette maladie du monde entier, est théoriquement possible : maladie strictement humaine, pas de porteurs sains ni de réservoir animal ou environnemental, tests diagnostiques fiables, vaccins efficaces et stratégies applicables et sûres, et exemples réussis d’élimination prolongée dans plusieurs pays ou régions. Toutefois, la contagiosité de la maladie, la précocité de l’infection et l’efficacité du vaccin tardive (12 mois) rendent cette éradication difficile à réaliser. Les principaux obstacles à l’éradication sont l’accroissement de l’urbanisation et de la densité de population, qui exigent des couvertures vaccinales très élevées, les guerres et troubles civils, la fréquence des voyages internationaux et des déplacements forcés qui facilitent les importations
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a v a i l a b l e a t w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m
j o u r n a l h o m e p a g e : h t t p : / / f r a n c e . e l s e v i e r. c o m / d i r e c t / P E D P U E /
ARTICLE ORIGINAL
Vaccination contre la rougeole : où en sommes-nous en France en 2006 ? Measles immunisation: where are we in France in 2006? N. Guérin Pavillon 6, 22 bis, rue du Colonel-Fabien, 92160 Antony, France
MOTS CLÉS Rougeole ; Vaccination ; Politique vaccinale ; Couverture vaccinale ; Indications
Résumé L’incidence de la rougeole a régulièrement diminué en France depuis 1987. Cependant, la couverture vaccinale reste suboptimale chez les jeunes enfants, et les adolescents et jeunes adultes sont insuffisamment protégés. Le plan d’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale en France, établi en 2005, devrait pouvoir résoudre ces problèmes. Il consiste à rapprocher l’âge d’administration des deux doses de vaccin au cours de la deuxième année de vie et à établir un programme de rattrapage pour les personnes non protégées nées depuis 1980. Ces mesures sont complétées par la réinscription de la rougeole sur la liste des maladies à déclaration obligatoire, l’encouragement à vérifier le diagnostic clinique par la biologie et une promotion de toutes ces actions.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Measles; Vaccination; Immunisation policy; Coverage; Indications
Abstract Measles incidence in France has decreased since 1987, but immunization uptake remains suboptimal in young children, while adolescents and young adults are insufficiently protected. The plan for elimination of measles and congenital rubella prepared in 2005 should solve these problems. It consists in giving the two doses of vaccine nearer during the second year of life, and to implement a catch-up programme for all unprotected persons born since 1980. These measures are completed by the reinscription of measles as a reportable disease, the encouragement to verify the clinical diagnosis by biology, and to promote all these activities.
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Introduction La rougeole est une maladie infectieuse aiguë d’origine virale. On trouve des allusions à la rougeole dès le VIe siècle,
Adresse e-mail : [email protected] (N. Guérin).
et la rougeole est décrite par le médecin perse Rhazes au Xe siècle comme plus redoutable que la variole. Panum, en 1846, observe la durée d’incubation de la rougeole, et après la guérison, une immunité durant toute la vie. Enders et Peebles isolent le virus dans des cultures cellulaires rénales en 1954, et le premier vaccin atténué est mis sur le marché aux États-Unis en 1963 [1,2]. Avant que le vaccin ne soit disponible, la rougeole frappait à peu près tous les enfants, et la
0987-7983/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jpp.2006.12.001
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majorité des personnes étaient immunes avant l’âge de 15 ans. La rougeole reste fréquente et souvent mortelle dans les pays en voie de développement. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime qu’en 2004, 30 à 40 millions de cas sont survenus entraînant un demi-million de décès [3].
Virus Le virus de la rougeole est un paramyxovirus, du genre Morbillivirus. Il n’existe qu’un type antigénique de virus rougeoleux, mais plusieurs génotypes. Le virus est rapidement détruit par la chaleur, la lumière, le pH acide, l’éther et la trypsine. Il a une durée de vie très brève, de moins de deux heures dans l’air et sur les divers objets et surfaces [1].
Pathogenèse La rougeole est une maladie systémique. L’infection débute dans l’épithélium respiratoire du nasopharynx. Deux à trois jours après l’invasion et la multiplication du virus dans l’épithélium respiratoire et dans les ganglions lymphatiques de la région, une première virémie survient suivie d’une infection du système réticulo-endothélial. Une seconde virémie survient 5 à 7 jours après l’infection initiale. Pendant cette période, une infection respiratoire et d’autres organes peuvent survenir. Le virus rougeoleux est répandu depuis le nasopharynx depuis les prodromes jusque 3 ou 4 jours après le début de l’éruption.
Clinique L’incubation dure de 10 à 12 jours depuis le contage jusqu’aux prodromes. L’intervalle entre contage et éruption dure en moyenne 14 jours (entre 7 et 18). La phase prodromique dure 2 à 4 jours et est caractérisée par de la fièvre qui augmente par paliers avec des pics à 39 ou 40 °C. Elle est suivie de toux et de catarrhe oculonasal. Le signe caractéristique de Koplick doit être recherché dans la bouche : c’est un semis de petites taches blanc bleuâtre, localisées surtout sur la face interne des joues. Après trois ou quatre jours survient l’éruption maculopapuleuse qui débute à la racine des cheveux, puis gagne tout le visage et le haut du cou, se généralise en 3 ou 4 jours et dure 3 ou 4 jours. Une fine desquamation se produit enfin sur les parties les plus touchées. L’éruption disparaît dans le même ordre qu’elle est apparue, depuis la tête jusqu’aux extrémités. La convalescence est souvent associée à une asthénie et à une défaillance immunitaire transitoire, traduite par une négativation des tests tuberculiniques cutanés [4].
Complications La rougeole se complique dans 30 % des cas, et les complications surviennent surtout chez les enfants de moins de 5 ans et les adultes de plus de 20 ans. Les plus fréquentes sont la diarrhée, les otites moyennes (7 à 9 %) et les pneumonies (1 à 6 %) qu’elles soient virales ou liées à une surin-
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fection et qui sont la cause de décès la plus fréquente (60 %). Les complications neurologiques — encéphalites, dont la fréquence est estimée entre 0,5 à 1/1000 cas de rougeole, et la redoutable panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS) qui survient en moyenne 8 ans après l’épisode aigu, avec une fréquence d’environ 1/100 000 cas de rougeole — justifient à elles seules la vaccination rougeoleuse dans ces pays. La rougeole contractée pendant la grossesse provoque des accouchements prématurés, des avortements spontanés et des nouveau-nés de poids de naissance insuffisants [1]. Des formes modifiées s’observent chez les personnes qui ont reçu des immunoglobulines, et la période d’incubation est prolongée, les prodromes bénins, l’éruption clairsemée, discrète et de courte durée. Des formes hémorragiques ont été décrites. Chez les immunodéprimés, la rougeole peut être grave et prolongée. Ces formes graves sont rapportées chez les personnes ayant des déficits en cellules T (leucémies, lymphomes et sida). Elles peuvent revêtir des formes sans éruption, et le malade peut excréter des virus plusieurs semaines après la phase aiguë. La rougeole survient très tôt, avant même l’âge de 1 an, dans les pays en voie de développement et est particulièrement grave chez les enfants malnutris, en particulier ceux qui souffrent d’avitaminose A. Elle est à l’origine de complications graves et fréquentes (diarrhée, déshydratation, stomatite) entraînant une impossibilité de s’alimenter et des surinfections. La létalité de la maladie se situe le plus souvent entre 5 et 15 % et peut atteindre 25 %. La rougeole est aussi une cause de cécité importante en Afrique.
Diagnostic différentiel Toutes les maladies virales fébriles avec exanthème maculopapuleux (éruptions morbilliformes) sont plus fréquentes que la rougeole à l’heure actuelle : rubéole, exanthème subi, sixième maladie ou roséole due au virus Herpès de type 6, mégalérythème épidémique, mononucléose infectieuse ; d’autres maladies éruptives fébriles (scarlatine, fièvre boutonneuse méditerranéenne, infection à Mycoplasma pneumoniae, rash toxi-allergique ou syndrome de Kawasaki) peuvent faire faussement évoquer une rougeole.
Diagnostic biologique Compte tenu de la raréfaction de la maladie, le diagnostic de la rougeole doit être confirmé biologiquement [5]. Le diagnostic biologique repose notamment sur la mise en évidence d’IgM spécifiques sur un premier prélèvement, ou sur l’élévation d’au moins 4 fois du titre des IgG sur 2 prélèvements espacés de 10 à 20 jours, en s’assurant toutefois qu’il n’y a pas eu de vaccination dans les 2 mois précédant le prélèvement [6].
Sérologie sur prélèvement de sang C’est la technique de référence pour le diagnostic de la rougeole. Les anticorps IgM spécifiques apparaissent à peu
Vaccination contre la rougeole : où en sommes-nous en France en 2006 ?
près au moment de l’éruption et peuvent être détectés jusqu’à 60 jours plus tard. Un seul prélèvement sanguin pour la détection d’IgM est généralement suffisant pour poser le diagnostic, car il est le plus souvent positif s’il est réalisé entre 3 et 28 jours après le début de l’éruption. En revanche, un prélèvement négatif réalisé au cours des 3 premiers jours de l’éruption ne permet pas d’éliminer le diagnostic et doit être suivi d’un second prélèvement. Les IgG spécifiques apparaissant à peu près en même temps que les IgM, le diagnostic de la rougeole repose aussi sur la séroconversion ou l’élévation d’au moins 4 fois du titre des IgG entre la phase aiguë (dans les jours qui suivent le début de l’éruption) et la phase de convalescence (10 à 20 jours après le premier prélèvement).
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La transmission de la rougeole se fait principalement de personne à personne par les gouttelettes de Pflüge. La transmission par voie aérienne a été décrite jusqu’à 2 heures après qu’une personne atteinte de la rougeole a occupé les lieux. Dans les pays tempérés, la rougeole survient surtout en fin d’hiver et au printemps. La rougeole est une maladie hautement transmissible, avec un taux d’attaque secondaire de plus de 90 % parmi les personnes réceptives. La rougeole se transmet de 4 jours avant à 4 jours après l’installation de l’éruption.
Rougeole en Europe
Le diagnostic de rougeole sur salive tout comme la sérologie doivent se faire en l’absence de vaccination contre la rougeole dans les 2 mois précédant le prélèvement. Les IgM sont présentes dans la salive à peu près en même temps que dans le sang. Le diagnostic immunologique repose sur une technique immuno-enzymatique de capture des IgM par Elisa (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay) ; il s’agit d’un test réalisé à partir d’un échantillon de salive prélevé à l’aide d’un écouvillon en mousse que l’on passe le long de la gencive [7].
La situation épidémiologique en Europe est très variée [9]. Les pays scandinaves ont en commun une couverture vaccinale élevée et une incidence très réduite : quelques cas en Norvège et en Suède, aucun cas en Finlande depuis 2001, aucun cas au Danemark depuis 2002. La Finlande administre la deuxième dose à 6 ans ; les 3 autres pays à 12 ans. Des épidémies sont périodiquement observées dans les autres pays : Suisse en 2001 et 2003, Allemagne en 2006 [10], Espagne en 2003 et 2006, Irlande en 2004 [11], Italie en 2002 et 2003 [12]. Ces cas ont en commun de survenir chez les adolescents et jeunes adultes, de justifier l’hospitalisation jusqu’à 20 % des cas et de survenir dans plus de 90 % chez des personnes jamais vaccinées.
Culture
Rougeole en France
L’isolement du virus de la rougeole en culture n’est pas pratiqué en diagnostic de routine. Le virus est présent au niveau du rhinopharynx, de l’urine et des lymphocytes du sang périphérique au cours des phases d’invasion et éruptives. Un isolat permet une analyse génomique pour la comparaison avec d’autres souches et l’identification de l’origine géographique de la souche.
En France, avant la mise en œuvre d’une vaccination de routine des nourrissons contre la rougeole, plus de 500 000 cas survenaient en moyenne chaque année. Au début des années 1980, entre 10 et 30 encéphalites aiguës et un nombre similaire de PESS étaient recensées chaque année par le réseau Renaroug, créé au sein du Laboratoire national de la santé qui incluait environ 80 % des laboratoires hospitaliers de virologie. À la suite de la mise en œuvre des campagnes de promotion de la vaccination depuis 1983, la couverture vaccinale à l’âge de 2 ans a progressé régulièrement, mais stagne depuis le début des années 1990 aux alentours de 85 %, avec d’importantes disparités régionales. Les données fournies par la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) font état, pour l’année 2003, d’une couverture de 86,4 % pour la France métropolitaine, avec des écarts entre départements allant de 66 à 97 % [13]. Le rattrapage après l’âge de 2 ans est incomplet puisque la couverture mesurée à l’âge de 6 ans par l’enquête menée en milieu scolaire en 1999 était de 94,3 % et celle mesurée auprès des élèves de CM2 en 2001–2002 était de 95 % pour la première dose et de 51 % pour la deuxième dose. La rougeole est surveillée par le réseau de médecins généralistes Sentinelles (Inserm unité 707) depuis 1986. La courbe épidémiologique objective la nette diminution d’incidence de la maladie depuis la fin des années 1980, reflet de l’élévation de la couverture vaccinale (Fig. 1). Pour l’année 2004, l’extrapolation au niveau national, faite à partir des 8 cas vus par les médecins du réseau,
Détection d’IgM salivaires
Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) Des techniques de détection du virus par RT-PCR sont actuellement standardisées et permettent de poser un diagnostic à partir d’échantillons de sang, de salive, rhinopharyngé ou d’urine. Il a été montré que l’ARN viral pouvait être détecté dans la salive, sur frottis de gorge et dans les urines de 5 jours avant le début de l’éruption jusqu’à 12 jours après [8]. L’analyse génomique peut également être réalisée à partir des échantillons positifs en RT-PCR.
Épidémiologie La rougeole est universellement répandue. Cependant, la transmission du virus sauvage a été interrompue aux ÉtatsUnis et dans la plupart des pays du continent américain [1]. Le seul réservoir de virus morbilleux est humain ; il n’y a pas de réservoir animal connu, et le statut de porteur sain n’a jamais été rapporté.
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N. Guérin
Figure 1
Estimation de l’incidence de la rougeole et de la proportion de cas âgés de 10 ans et plus.
conduit à estimer à 4448 le nombre de cas de rougeole cliniques survenus en France. Cependant, une proportion importante des cas signalés par les médecins Sentinelles ne sont probablement pas d’authentiques cas de rougeole. En effet, plus une maladie devient rare, dans un contexte où existent d’autres pathologies présentant des tableaux cliniques proches, plus la probabilité de se tromper en posant un diagnostic sur une base purement clinique augmente. L’âge moyen de la maladie s’est élevé : la proportion des cas de rougeole survenant chez des personnes de 10 ans et plus, inférieure à 10 % en 1986, se situait autour de 60 % en 2002. Or, la fréquence des complications et la létalité augmentent avec l’âge de survenue de la maladie. Ce déplacement de l’âge de la maladie est dû aux niveaux insuffisants de couverture vaccinale obtenus au cours des 10 dernières années, qui ont permis la constitution d’un groupe très important d’enfants ayant échappé à la protection vaccinale. Beaucoup d’entre eux ont également échappé à la maladie dans la petite enfance, le niveau de couverture atteint ayant induit une réduction de la circulation du virus et donc une diminution du risque de contracter la maladie chez les enfants sans protection vaccinale. Cette situation est confirmée par l’étude sérologique ESEN menée en 1998, qui montre que moins de 5 % des personnes âgées de plus de 20 ans à cette date étaient réceptives à la rougeole, alors 7 % des 15–19 ans, 9 % des 10–14 ans et 12 % des 5–9 ans le sont [14]. Ces chiffres justifient un rattrapage de la vaccination dans les tranches d’âge plus élevées que les moins de 13 ans à qui il était habituellement proposé. La situation épidémiologique actuelle de la rougeole en France peut donc être qualifiée de non satisfaisante de par la persistance d’une faible circulation virale induisant la survenue de cas dont une proportion croissante survient à un âge où la maladie est plus sévère [15]. Une épidémie est survenue dans la région Provence–Alpes–Côte–D’azur, au début de l’année 2003, au cours de laquelle ont été dénombrés 259 cas suspects dont 138 ont été documentés : 74 confirmations biologiques, 62 cliniques et 2 épidémiologiques. L’âge moyen était d’autant moins élevé que le département était connu pour avoir une couverture vaccinale à 24 mois basse. Le taux d’hospitalisation a été de 18 % [16].
Critères de déclaration des cas Depuis le 4 juillet 2005, la rougeole est redevenue une maladie à déclaration obligatoire sur les critères de notification suivants [17,18] : ● cas clinique : fièvre supérieure ou égale à 38,5 °C associée à une éruption maculopapuleuse et à au moins un des signes suivants : conjonctivite, coryza, toux, signe de Koplick ; ● cas confirmé : ○ cas confirmé biologiquement (détection d’IgM spécifiques — en l’absence de vaccination récente — dans la salive, le sérum, ou séroconversion, élévation d’au moins 4 fois du titre des IgG — en l’absence de vaccination récente —, PCR positive ou culture positive) ; ○ cas clinique ayant été en contact dans les 7 à 18 jours avant le début de l’éruption avec un cas confirmé. Il existe 2 centres nationaux de référence du virus de la rougeole.
Vaccin Caractéristiques du vaccin Le virus de la rougeole a été isolé et cultivé en 1954, par Enders et Peeble. Deux vaccins, l’un inactivé, l’autre atténué, ont été mis sur le marché aux États-Unis en 1963. Le vaccin inactivé a été retiré du marché en 1967, en raison de réactions importantes lors d’infections ultérieures par le virus sauvage. Le premier vaccin atténué, souche Edmonston B, a été retiré du marché en 1975 en raison de la fréquence relativement élevée des réactions fébriles et de rash vaccinal [1]. Tous les vaccins actuels sont des vaccins vivants atténués préparés à partir d’une souche cultivée sur des cellules d’embryon de poulet [19]. Les vaccins disponibles en France sont : ● le vaccin rougeoleux sous forme simple, Rouvax®, qui contient la souche Schwarz ;
Vaccination contre la rougeole : où en sommes-nous en France en 2006 ? ● 2 vaccins trivalents où le vaccin rougeoleux est associé aux vaccins contre les oreillons et à la rubéole, le vaccin ROR Vax® qui contient la souche Edmonston 749 D et le vaccin Priorix® qui contient la souche Schwarz. Des combinaisons de vaccins contre la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle vont probablement faire leur apparition sur le marché français prochainement, et de nouvelles recommandations pour son utilisation seront alors émises.
Immunogénicité et efficacité Le vaccin provoque une infection inapparente ou bénigne, non contagieuse. Des anticorps antirougeoleux se développent chez environ 95 % des enfants vaccinés à 12 mois et 98 % des enfants vaccinés à 15 mois. Les taux de séroconversion sont identiques que le vaccin soit mono-, tri- (rougeole, oreillons et rubéole) ou tétravalent (rougeole, oreillons, rubéole et varicelle). Trois à 5 pour cent des vaccinés avec une seule dose ne répondent pas, en raison soit de la présence d’anticorps passifs, de vaccin endommagé ou autres raisons. La plupart des personnes qui n’ont pas répondu à une première dose vont répondre à une seconde, et les études ont montré que 99 % des vaccinés ayant reçu 2 doses après 12 mois développent des anticorps [20]. Même si le taux d’anticorps induits par la vaccination est inférieur à celui obtenu après la maladie, les données épidémiologiques et sérologiques prouvent que la protection induite est durable, et ce, probablement pendant toute la vie [21]. Les échecs de la vaccination après 2 doses peuvent survenir, mais sont très rares et ne jouent qu’un rôle mineur dans la transmission de la maladie et la survenue d’épidémies.
Mode d’administration, conservation Le vaccin se présente sous forme de lyophilisat. La suspension vaccinale est reconstituée en injectant le solvant dans le flacon de poudre. L’injection se fait par voie souscutanée. Le vaccin rougeoleux, ou triple rougeole–oreillons–rubéole, doit être conservé à une température comprise entre + 2 à + 8 °C et ne doit pas être congelé.
Politique vaccinale Objectifs On peut espérer éliminer la rougeole d’un pays grâce à une vaccination généralisée, voire à terme éradiquer la maladie à l’échelle mondiale. Un groupe d’experts internationaux réunis en juillet 1996 a conclu que l’éradication de la rougeole était techniquement possible à l’aide des vaccins actuels [22]. Les États-Unis d’Amérique ont mis en place une stratégie d’élimination de la rougeole dès 1998 [23]. Les pays de la région européenne de l’OMS, dont la France, se sont fixés un objectif d’élimination de la rougeole en 2010 [24]. En France, les objectifs généraux fixés dans le plan d’élimination de la rougeole sont [5] :
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● interrompre la transmission endémique du virus de la rougeole ; ● atteindre et maintenir un niveau élevé d’immunité dans la population grâce à la vaccination. Les objectifs spécifiques sont les suivants : ● atteindre un taux d’incidence de la rougeole inférieur à un cas confirmé par million d’habitants par an, en excluant les cas confirmés importés ; ● atteindre un pourcentage de personnes réceptives au virus de la rougeole inférieur à 15 % chez les enfants de 1 à 4 ans, inférieur à 10 % chez les enfants de 5 à 9 ans et inférieur à 5 % dans chaque cohorte annuelle d’âge audelà de 15 ans ; ● atteindre un taux de couverture vaccinale (CV) à 24 mois d’au moins 95 % pour la première dose et d’au moins 80 % pour la seconde dose, dans l’ensemble des départements ; ● atteindre un niveau de CV d’au moins 90 % à 6 ans pour la seconde dose dans l’ensemble des départements. L’augmentation de la couverture vaccinale observée depuis que le vaccin contre la rougeole a été introduit dans le calendrier vaccinal français, en 1983, pour tous les nourrissons a été progressive et s’est accompagnée d’une forte diminution de l’incidence de la rougeole, et donc, d’une diminution de la probabilité de rencontrer le virus sauvage. Cependant, les taux actuels de couverture vaccinale voisins de 85 % sont encore insuffisants pour créer une protection de groupe, et un certain nombre d’adolescents et de jeunes adultes ne sont donc pas immunisés, ce qui entraîne un risque de survenue d’épidémies de rougeole. L’augmentation de la couverture vaccinale des enfants avant l’âge de 2 ans (qui doit atteindre au moins 95 %), l’administration d’une seconde dose plus tôt et la vaccination des sujets réceptifs (adolescents et jeunes adultes), dont le nombre s’est accru ces dernières années, devraient permettre à terme l’interruption de la transmission des 3 maladies. Indications Sont concernés par la vaccination [5,25] : ● tous les enfants âgés de 24 mois, qui doivent recevoir 2 doses du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. La première dose est recommandée à l’âge de 12 mois et la seconde entre 13 et 24 mois (respecter un délai d’au moins 1 mois entre les 2 vaccinations). Cette seconde vaccination ne constitue pas un rappel, l’immunité acquise après une première vaccination étant de longue durée. Elle constitue un rattrapage pour les enfants n’ayant pas séroconverti, pour un ou plusieurs des antigènes, lors de la première vaccination. La seconde dose peut être administrée plus tard si elle n’a pu être effectuée au cours de la deuxième année. Les enfants peuvent être vaccinés par un vaccin trivalent dès l’âge de 9 mois (recommandé en cas d’entrée en collectivité). Dans ce cas, la deuxième dose entre 12 et 15 mois est recommandée et suffit [26]. Si le vaccin
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monovalent contre la rougeole est utilisé entre 6 et 8 mois [5] dans le cadre de la vaccination autour d’un ou plusieurs cas groupés, deux doses de vaccin trivalent seront ensuite nécessaires pour obtenir une immunité efficace contre les oreillons ; ● les enfants entre 24 mois et 13 ans en 2006 (nés entre 1993 et 2004) doivent avoir reçu deux doses de vaccin trivalent ; ● les personnes âgées de 14 à 26 ans (nées entre 1980 et 1992) n’ayant jamais été vaccinées contre la rougeole doivent recevoir une dose de vaccin trivalent. Il est nécessaire de s’assurer de l’absence d’une grossesse débutante et d’éviter toute grossesse dans les 2 mois suivant la vaccination, en raison d’un risque tératogène théorique. Risques professionnels. Les personnes de plus de 25 ans non vaccinées et sans antécédent de rougeole (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, qui exercent les professions de santé, en formation, à l’embauche ou en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de rougeole grave, doivent recevoir une dose de vaccin trivalent. Voyageurs. Pour les voyageurs de plus de 25 ans, non vaccinés contre la rougeole ou sans antécédent de rougeole, le risque doit être évalué au cas par cas par le médecin vaccinateur en fonction de la durée et des conditions de voyage et du niveau d’endémicité de la rougeole dans le pays. Une dose de vaccin trivalent suffit [5].
Prophylaxie postexposition Le vaccin rougeoleux peut être utile pour protéger un sujet non immun après un contage de rougeole, mais seulement dans les 72 heures qui suivent ce contage. La vaccination peut être envisagée à l’occasion d’une épidémie, si l’intervention est menée précocement et si ses limites (efficacité si la contamination date de moins de 3 jours) sont expliquées et acceptées. Des mesures spécifiques pour la vaccination « postexposition » autour d’un cas ont été recommandées en 2005. En plus de la mise à jour des vaccinations selon le calendrier vaccinal, une vaccination postexposition peut être réalisée auprès de nourrissons âgés de 6 à 8 mois avec un vaccin monovalent (l’enfant devra alors recevoir par la suite les 2 doses de vaccin trivalent conformes aux recommandations du calendrier). Ces mesures concernent les contacts proches, notamment l’entourage familial, les personnes exposées au domicile de garde d’une assistante maternelle et certaines collectivités accueillant de très jeunes enfants (sujets de la même section en crèche ou en haltegarderie). Si le diagnostic de rougeole a été biologiquement confirmé, ces mesures s’étendent aux contacts en école primaire, au collège, au lycée, à l’internat, sur le lieu de travail… En situation de cas groupés ou d’épidémies, les mesures préventives décrites précédemment seront mises en place dans l’entourage familial et dans les collectivités. Elles seront complétées par la vaccination des adultes nés entre 1965 et 1979 (âgés de 26 à 40 ans en 2005), non vaccinés et
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sans antécédent de rougeole, avec une dose de vaccin triple. L’intérêt d’une deuxième injection chez les sujets nés entre 1980 et 1991 (âgés de 14 à 25 ans en 2005) devra être évalué en fonction du stade et de la prolongation de l’épidémie. Les immunoglobulines polyvalentes peuvent être efficaces en postexposition au cours des 6 jours qui suivent le contage. Leur administration se fait par voie intraveineuse et nécessite une courte hospitalisation. Les indications recommandées par le Conseil supérieur de l’hygiène publique sont la femme enceinte non vaccinée et sans antécédent de rougeole, le sujet immunodéprimé, les enfants de moins de 6 mois dont la mère présente une rougeole, les enfants âgés de 6 à 11 mois non vaccinés en postexposition.
Associations vaccinales [4] Le vaccin rougeoleux ou triple rougeole–oreillons– rubéole peut être administré le même jour que tous les autres vaccins inactivés ou vivants Si un test tuberculinique doit être fait, il est préférable de l’effectuer avant ou en même temps que la vaccination, car le vaccin vivant contre la rougeole (simple ou combiné) pourrait entraîner une dépression temporaire de la sensibilité tuberculinique de la peau. Cette dépression de la sensibilité cutanée peut durer 4 à 6 semaines, et le test à la tuberculine ne devra pas être fait pendant cette période postvaccinale afin d’éviter des résultats faussement négatifs. Chez les patients ayant reçu des gammaglobulines ou une transfusion sanguine, la vaccination (simple ou combinée) devra être repoussée d’au moins 3 mois, en raison du risque d’échec vaccinal dû aux anticorps dirigés contre la rougeole, les oreillons ou la rubéole acquis de façon passive.
Effets indésirables La valence rougeoleuse est responsable de fièvre, parfois associée à une éruption cutanée chez environ 5 à 10 % des sujets vaccinés, du cinquième au douzième jour suivant l’injection. Une réaction fébrile supérieure à 39 °C survient dans 5 % des cas. La fièvre peut, à l’occasion, provoquer des convulsions chez des enfants présentant des antécédents personnels ou familiaux de convulsions. Ce risque de convulsions fébriles, d’évolution toujours favorable, est toutefois peu élevé avec une incidence de l’ordre de 1 cas pour 4 millions de doses. Ces effets indésirables sont moins fréquents après la seconde dose du vaccin et ne se produisent en général que chez les sujets non protégés par la première dose. Une thrombopénie transitoire survient rarement dans le mois suivant l’immunisation (un cas pour 50 000 à 100 000 doses). L’incidence du risque d’encéphalites attribuables au vaccin vivant atténué contre la rougeole est de l’ordre de 3,4 cas pour 10 millions de doses, soit nettement moindre que celle signalée après une infection naturelle (environ 1 cas pour 1000), et non différent du risque en population générale.
Vaccination contre la rougeole : où en sommes-nous en France en 2006 ?
Contre-indications Ces vaccins ont les contre-indications suivantes, liées à leur caractère vivant et à leur mode de production : ● allergie connue à la néomycine ou à tout constituant du vaccin ; ● déficits immunitaires congénitaux ou acquis touchant l’immunité cellulaire ; ● cas particulier des enfants nés d’une mère infectée par le VIH : le passage obligatoire des anticorps VIH maternels de type IgG à travers le placenta rend ininterprétable la sérologie de l’enfant jusqu’à 9 ou 10 mois environ (la persistance des anticorps maternels a été détectée jusqu’à 14 mois).
de la maladie, et enfin l’épidémie de VIH qui pourrait réduire l’efficacité de la vaccination et augmenter la contagiosité de la rougeole. Néanmoins, les efforts pour faciliter le diagnostic, pour trouver des vaccins efficaces par aérosol et des vaccins efficaces en présence d’anticorps maternels vont augmenter les chances d’éradiquer la rougeole paraît raisonnable [19].
Références [1] [2]
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En France, il est donc nécessaire d’attendre la séronégativation de l’enfant déterminée par immunotransfert (western blot), avec l’apport éventuel de techniques de détection du génome viral, avant de pouvoir affirmer que l’enfant n’est pas infecté. Si l’enfant n’est pas infecté, le calendrier vaccinal peut être normalement appliqué. Si l’enfant est infecté, il est conseillé de prendre l’avis d’une équipe pédiatrique spécialisée (la vaccination contre la rougeole est recommandée pour les enfants infectés par le VIH).
Mises en garde et précautions particulières d’emploi Les valences rougeole et oreillons du vaccin étant produites sur culture cellulaire d’embryons de poulet, il convient donc d’utiliser ce vaccin avec précaution en cas d’antécédents d’allergie aux protéines de l’œuf. En raison de la persistance possible des anticorps maternels, les enfants de moins de 12 mois peuvent ne pas répondre de façon satisfaisante à la valence rougeole du vaccin. Cela ne doit pas empêcher la vaccination des enfants de moins de 12 mois, car elle peut être recommandée dans certaines situations. L’utilisation de ce vaccin est déconseillée pendant la grossesse.
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Éradication de la rougeole [13]
L’éradication de la rougeole, c’est-à-dire la disparition de cette maladie du monde entier, est théoriquement possible : maladie strictement humaine, pas de porteurs sains ni de réservoir animal ou environnemental, tests diagnostiques fiables, vaccins efficaces et stratégies applicables et sûres, et exemples réussis d’élimination prolongée dans plusieurs pays ou régions. Toutefois, la contagiosité de la maladie, la précocité de l’infection et l’efficacité du vaccin tardive (12 mois) rendent cette éradication difficile à réaliser. Les principaux obstacles à l’éradication sont l’accroissement de l’urbanisation et de la densité de population, qui exigent des couvertures vaccinales très élevées, les guerres et troubles civils, la fréquence des voyages internationaux et des déplacements forcés qui facilitent les importations
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