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Valor diagnóstico y pronóstico de los síntomas de primer orden de Schneider: un estudio longitudinal de 20 años de la esquizofrenia y el trastorno bipolar
Psiq Biol. 2012;19(4):110–115
Psiquiatría Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Original
Valor diagnóstico y pronóstico de los síntomas de primer orden de Schneider: ˜ de la esquizofrenia y el trastorno bipolar夽 un estudio longitudinal de 20 anos Cherise Rosen ∗ , Linda S. Grossman, Martin Harrow, Aaron Bonner-Jackson y Robert Faull Department of Psychiatry, University of Illinois at Chicago, Chicago, Estados Unidos
r e s u m e n Objetivo: En esta investigación se abordan las siguientes cuestiones: ¿cuál es la prevalencia y la gravedad de los síntomas de primer orden (SPO) durante un periodo de tiempo prolongado en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar con psicosis? ¿Son los SPO específicos enumerados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, tercera edición revisada/cuarta edición (DSM-IIIR/IV) dentro del Criterio A para el diagnóstico de la esquizofrenia (una voz que comenta continuamente o varias voces en conversación) más prevalentes y graves en los pacientes con esquizofrenia que en los pacientes con trastorno bipolar con psicosis? Y por último, ¿predicen los SPO existentes en la hospitalización inicial del estudio en pacientes con esquizofrenia la ausencia de recuperación posterior? Métodos: En esta investigación se realiza un seguimiento de una muestra de pacientes con trastornos psicóticos que fueron evaluados en la hospitalización ˜ inicial del estudio y seguidos luego prospectivamente en 6 evaluaciones durante los 20 anos siguientes (n = 86). Todos los pacientes fueron evaluados ˜ como parte de un estudio de investigación prospectivo disenado para medir múltiples factores de fenomenología, gravedad de la enfermedad, pronóstico y resultado global. Resultados: Los SPO no son exclusivos de la esquizofrenia; se dan también en algunos pacientes bipolares. Sin embargo, son más frecuentes y más graves en los pacientes con esquizofrenia que en los que presentan un trastorno bipolar. Los pacientes con esquizofrenia que tienen SPO durante la fase aguda muestran una mayor probabilidad de presentar una peor evolución a largo plazo que los pacientes esquizofrénicos en los que no hay SPO durante la fase aguda. Conclusiones: Nuestros resultados indican que los SPO en la fase aguda no constituyen un correlato clinicopatológico específico de la esquizofrenia. Sin embargo, la presencia y la gravedad de cualquier SPO y concretamente de los 2 SPO asociados al Criterio A del DSM-IIIR/IV tienen mayor prevalencia y mayor gravedad en los pacientes con esquizofrenia que en los pacientes con trastorno bipolar. © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Diagnostic and prognostic significance of Schneiderian first-rank symptoms: A 20-year longitudinal study of schizophrenia and bipolar disorder a b s t r a c t Objective: This research addresses the following questions: what is the prevalence and severity of first-rank symptoms (FRS) during an extended period of time in patients with schizophrenia and bipolar disorder with psychosis? Are the specific FRS listed in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised/Fourth Edition (DSM-IIIR/IV) Criterion A for schizophrenia diagnosis (a voice keeping a running commentary or voices conversing) more prevalent and severe in patients with schizophrenia than bipolar disorder with psychosis? Lastly, do FRS at index hospitalization in patients with schizophrenia predict the absence of later recovery? Methods: This research follows a sample of patients with psychotic disorders who were evaluated at index hospitalization and then prospectively followedup at 6 evaluations during next 20 years (n = 86). All patients were evaluated as part of a prospective research study designed to measure multiple factors of phenomenology, severity of illness, course of illness, prognosis, and global outcome. Results: First-rank symptoms are not exclusive to schizophrenia; they also occur in some bipolar patients. However, they are more frequent and more severe in patients with schizophrenia than bipolar disorder. Schizophrenia patients with FRS during the acute phase are more likely to have poorer long-term outcome than schizophrenia patients who do not have FRS during the acute phase. Conclusions: Our results indicate FRS at the acute phase are not a clinicopathologic correlate specific to schizophrenia. However, the presence and severity of any FRS and specifically of the 2 FRS associated with DSM-IIIR/IV Criterion A are more prevalent and more severe in patients with schizophrenia than patients with bipolar disorder. © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
夽 Este artículo ha sido previamente publicado en Comprehensive Psychiatry. 2011;52:126-131. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Rosen). 1134-5934/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2012.09.004
C. Rosen et al / Psiq Biol. 2012;19(4):110–115
Introducción Desde comienzos del siglo xix se han propuesto varios modelos de la esquizofrenia como entidad nosológica. Uno de los modelos más prominentes fue el introducido por Kurt Schneider, que identificó los síntomas de primer orden (SPO) que consideró patognomónicos de la esquizofrenia. Estos síntomas incluyen las percepciones delirantes; alucinaciones auditivas experimentadas en forma de voces que pronuncian los propios pensamientos, voces que discuten y voces que comentan las propias acciones; y 7 tipos de delirios: pasividad somática, robo de pensamiento, difusión de pensamiento, inserción de pensamiento, creencia de que las emociones propias no son de sí mismo y creencia de que los impulsos y/o acciones son controlados por una fuerza externa1,2 . Los SPO se consideran características primarias de la esquizofrenia en la actual conceptualización diagnóstica tanto del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, tercera edición revisada (DSM-IIIR) como en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV). Según el Criterio A del DSM-IIIR/IV, a diferencia de otros síntomas psicóticos, para el diagnóstico de esquizofrenia es necesaria la presencia de tan solo uno de los siguientes SPO: ideas delirantes ˜ extranas, alucinaciones consistentes en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto (SPO), o bien 2 o más voces que conversan entre ellas3 . ˜ A lo largo de los anos, los investigadores han debatido la especificidad diagnóstica y la validez pronóstica de los SPO. Una revisión de la literatura indicó que los SPO no eran específicos de la esquizofrenia4 . Otros estudios han puesto de manifiesto que los SPO se producen con mayor frecuencia, pero no exclusivamente, en la esquizofrenia, y que se dan también en pacientes con trastornos afectivos5 . La mayor parte de los estudios concluyen que los SPO no se dan de forma exclusiva en la esquizofrenia6-9 . Por lo que respecta a la validez pronóstica de los SPO, el International Pilot Study of Schizophrenia, una investigación prospectiva patrocinada por la Organización Mundial de la Salud, y también otros estudios, han sugerido que la presencia de SPO no predice una mala evolución10-13 . Sin embargo, algunos estudios han observado que los SPO predicen una mala evolución en sujetos con enfermedades psicóticas distintas de la esquizofrenia, aun cuando no permitan predecir la mala evolución de la esquizofrenia14 . Diversos estudios han sugerido que la esquizofrenia y los trastornos afectivos no constituyen entidades discretas, sino más bien un espectro continuo de síntomas psicóticos que traspasan las fronteras diagnósticas15-17 . Los estudios longitudinales que examinan la evolución de los pacientes con esquizofrenia o con trastorno bipolar con psicosis en los que ha habido SPO en la hospitalización inicial del estudio pueden ser útiles para conocer cómo se produce la recuperación y la recaída en la psicosis18,19 . En la presente investigación prospec˜ se estudió el curso, tiva de seguimiento múltiple durante 20 anos la evolución clínica y la posible recuperación en pacientes con esquizofrenia y psicosis que presentaron SPO durante la fase aguda de la enfermedad en la hospitalización inicial del estudio. Para analizar específicamente la cuestión subyacente de si los SPO constituyen un tipo de síntoma psicótico más importante que otros, este artículo aborda lo siguiente:
1. ¿Cuál es la prevalencia y la gravedad de los SPO durante un periodo de tiempo prolongado en los pacientes con esquizofrenia o con trastorno bipolar con psicosis? 2. ¿Son los SPO específicos enumerados en el Criterio A del DSMIIIR/IV para el diagnóstico de la esquizofrenia más prevalentes y graves en los pacientes con esquizofrenia que en los pacientes con trastorno bipolar con psicosis?
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3. ¿Predicen los SPO presentes en la hospitalización inicial del estu˜ dio la ausencia de recuperación anos después en los pacientes con esquizofrenia?
Métodos La muestra la formaron un total de 86 participantes que fueron ˜ estudiados longitudinalmente a lo largo de 20 anos: 59 pacientes con un diagnóstico de esquizofrenia y 27 pacientes con trastorno bipolar con psicosis. Los pacientes fueron evaluados de manera relativamente temprana en el curso del trastorno (a una edad de ˜ en la evaluación inicial del estudio), por cuanto entre 17 y 32 anos el 64% del total de la muestra habían sido hospitalizados anteriormente en una ocasión o ninguna. No hubo diferencias significativas entre los pacientes con esquizofrenia y los pacientes con trastorno bipolar en cuanto al número de ingresos previos. De los 59 pacientes con esquizofrenia, en un 39% se trataba de un primer ingreso y en el 61% no era el primer ingreso. De los 27 pacientes con trastorno bipolar, en el 34% se trataba de un primer ingreso y en el 66% no era el primer ingreso. Además, al examinar los parámetros de evolución de la esquizofrenia no hubo diferencias significativas entre los pacientes de primer ingreso y los que no eran de primer ingreso en cuanto a la predicción de la presencia futura de SPO, psicosis crónica o recuperación. Se dio el mismo patrón en los pacientes con trastorno bipolar. Todos los pacientes fueron evaluados como parte del estudio Harrow Chicago Follow-up, un programa de investigación prospec˜ tivo disenado para estudiar los síntomas principales, incluida la psicosis, los síntomas negativos, los trastornos del pensamiento, la evolución y los factores de la psicopatología y la recuperación de la esquizofrenia y los trastornos mayores del estado de ánimo20-22 . Se dispuso de datos sobre los SPO en el seguimiento de 20 ˜ para el 73% de la muestra inicial evaluada. Se comparó a los anos 59 pacientes con esquizofrenia con una submuestra de pacientes esquizofrénicos que fueron evaluados en la hospitalización inicial ˜ Estos del estudio pero no en el seguimiento realizado a los 20 anos. 2 grupos no diferían de manera significativa respecto a las variables demográficas principales ni respecto a otras variables clave. En esta investigación se realiza un seguimiento de una muestra de pacientes con trastornos psicóticos y del estado de ánimo que fueron evaluados en la hospitalización inicial del estudio y fueron seguidos luego prospectivamente en 6 evaluaciones posteriores a lo ˜ 23,24 . Las evaluaciones de seguimiento se realizaron largo de 20 anos ˜ de la a los 2, a los 4,5, a los 7,5, a los 10, a los 15 y a los 20 anos hospitalización inicial del estudio. La totalidad de los 86 pacientes fueron evaluados en el segui˜ Un total de 50 pacientes (58%) miento realizado a los 20 anos. fueron estudiados en los 6 seguimientos distribuidos a lo largo ˜ de los 20 anos. Otros 26 pacientes fueron evaluados en 5 de los ˜ En total, 6 seguimientos, incluido el correspondiente a los 20 anos. 76 pacientes (88%) fueron evaluados en 5 de los 6 momentos de seguimiento. Los diagnósticos según los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC, Research Diagnostic Criteria) en la hospitalización inicial del estudio se basaron en entrevistas clínicas estructuradas, como la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia y/o el Schizophrenia State Inventory, y en información colateral. Se utilizaron para el diagnóstico los RDC porque proporcionan criterios diagnósticos independientes de los SPO, y ello permite realizar análisis diagnósticos en los que no introduce una confusión el uso de SPO como criterios de inclusión para la esquizofrenia. El diagnóstico de los RDC fue respaldado, además, por la validez de constructo de la forma de presentación sintomática según el diagnóstico a lo largo
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del tiempo. Por ejemplo, a) todos los pacientes con trastorno bipolar presentaban un síndrome maníaco en la hospitalización inicial del estudio, mientras que ninguno de los pacientes con esquizofrenia tenía este síndrome, y b) en una fase posterior del seguimiento, el 38% de los pacientes con esquizofrenia mostraron una mayor vulnerabilidad a los SPO crónicos (SPO en 3 o más de los seguimientos) en comparación con el 14% de los pacientes con trastorno bipolar (2 = 4,1; gl = 1; p < 0,05). La fiabilidad diagnóstica interevaluadores fue de = 0,88. Los entrevistadores que llevaron a cabo las evaluaciones de seguimiento no estaban informados del diagnóstico ni de los resultados de las evaluaciones de seguimiento previas. Toda la investigación fue aprobada por el comité ético del centro y se obtuvo un consentimiento informado por escrito. En la tabla 1 se presentan las características demográficas de la muestra en la hospitalización inicial del estudio. No hubo diferencias significativas entre los diagnósticos en relación con la edad, el sexo, la raza, el porcentaje de casos con una o menos hospitalizaciones previas, el nivel socioeconómico de los padres25 o el nivel de estudios. ˜ En el seguimiento realizado a los 20 anos, el 65% (n = 38) de los pacientes con esquizofrenia estaban siendo tratados con medicaciones psiquiátricas, y lo mismo ocurría en el 58% (n = 15) de los pacientes bipolares. De ellos, el 55% (n = 32) de los pacientes con esquizofrenia estaban siendo tratados con medicaciones antipsicóticas, en comparación con el 23% (n = 6) de los pacientes bipolares.
jornada o más), función psicosocial adecuada y ausencia de hospi˜ anterior. talizaciones psiquiátricas durante el ano Para evaluar la recuperación y la evolución global utilizamos la escala de 8 puntos de Levenstein-Klein-Pollack y la escala de 5 puntos de Strauss-Carpenter18,22,29,30 . La escala Levenstein-Klein-Pollack, nuestro principal indicador de la función global en cada seguimiento, ha sido utilizada con éxito por nuestro equipo de investigación y por otros grupos31 . Esta escala tiene en cuenta la función laboral y social, el ajuste de la vida, el nivel de autoapoyo, los síntomas mayores, las recaídas y la rehospitalización. La función psicosocial y laboral se evaluaron con las escalas de Strauss-Carpenter, que indican la suficiencia de los contactos sociales y la situación laboral. La definición operativa de la recuperación se ha aplicado de manera uniforme en múltiples trabajos del estudio Harrow Chicago Follow-up y aporta datos sobre el porcentaje acumulativo de participantes que han tenido un periodo ˜ de seguide recuperación en algún momento durante los 20 anos miento. La recuperación en alguno de los seguimientos no predice necesariamente la recuperación futura, que, para los pacientes con trastornos psicóticos, puede depender de muchos factores. Entre ellos se encuentran el curso natural de la enfermedad, la resistencia de los pacientes, el entorno, el nivel de estrés, los factores biológicos y el tratamiento.
Medidas utilizadas para la evaluación de los síntomas de primer orden de Schneider
Diferencias entre los diagnósticos en la prevalencia de los síntomas de primer orden en los 6 seguimientos realizados a lo largo de 20 a˜ nos
Definición operativa de la recuperación La investigación psiquiátrica no ha definido todavía un criterio establecido o unificado de lo que constituye la recuperación; existen, pues, múltiples definiciones de esta. Sin embargo, muchos investigadores coinciden en que la recuperación incluye la ausencia de síntomas mayores y un trabajo instrumental y una función psicosocial adecuados24,26-28 . Los criterios operativos para la recuperación, que hemos utilizado con éxito en el pasado18 , exigían lo siguiente: ausencia de psicosis y síntomas negativos durante 12 meses antes de la evaluación, función laboral instrumental adecuada (trabajar a media
Hemos comparado el número y porcentaje de pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar que presentaron SPO en cada uno ˜ de los 6 seguimientos durante el periodo de estudio de 20 anos. Se aplicaron a los SPO observados en cada seguimiento los análisis de ˜ mixto de doble vía con un factor de medila varianza de diseno das repetidas. Los 2 efectos principales fueron el diagnóstico y el momento de la evaluación (el factor de medidas repetidas). En los pacientes con esquizofrenia fue significativamente más probable la presencia de SPO durante el curso de la enfermedad, en comparación con lo observado en los pacientes bipolares (F1 , 23 = 5,16; p = 0,03). En la figura 1 se indica el porcentaje de pacientes que presentaron al menos un SPO en cada seguimiento. Los pacientes con esquizofrenia y algunos pacientes bipolares fueron vulnerables a los SPO, si bien los pacientes esquizofrénicos presentaron SPO con una prevalencia superior a la de los pacientes bipolares en la fase aguda y en seguimientos posteriores. En los 6 seguimientos realizados, el porcentaje de pacientes esquizofrénicos con SPO fue superior
50% 44%
% de pacientes con SPO a lo largo de 20 años
Los SPO se evaluaron individualmente en la hospitalización inicial del estudio y en cada examen de seguimiento posterior. La evaluación de los SPO se basó en la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia y se determinó con un sistema de evaluación utilizado con éxito en la investigación previa21 . Los SPO se evaluaron con las siguientes categorías: ausente (puntuación de «1»), débil o equívoco («2») y definitivamente presente («3»). Se consideró que los pacientes presentaban SPO si se les había asignado una puntuación de «2» o de «3» en esa variable. En la hospitalización inicial del estudio se evaluaron los siguientes SPO: difusión del pensamiento, inserción del pensamiento, retirada del pensamiento, delirios de control, una voz que comenta continuamente o varias voces en conversación. Evaluamos al inicio del estudio y en los 6 seguimientos realizados los 2 SPO que constan en el Criterio A del DSM-IIIR/IV para la esquizofrenia, las alucinaciones auditivas consistentes en una voz que comenta continuamente y en varias voces en conversación. Además, se evaluaron los 12 SPO en cada uno de los seguimientos. ˜ de evaluaciones nos permitieron obtener para cada Los 20 anos paciente un índice acumulativo basado en si el paciente había experimentado en algún momento un SPO en alguno de los 6 segui˜ longitudinal nos permitió también evaluar mientos. Nuestro diseno la presencia de SPO crónicos y determinar cuántos pacientes presentaban SPO en 3 o más de los 6 seguimientos realizados.
Resultados
44%
*P < 0,05 34%
44%
33% 30%
25% 22% 14%
17%
18%
17% 11%
0% 2 años*
4,5 años*
7,5 años
Esquizofrenia (n = 46)
10 años
15 años
20 años*
Trastorno bipolar (n = 21)
˜ Figura 1. Prevalencia de los síntomas de primer orden (SPO) a lo largo de 20 anos en la esquizofrenia y el trastorno bipolar.
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Tabla 1 Características demográficas Características demográficas
Esquizofrenia (n = 59) M
˜ Edad en el momento del examen (anos) % Varones % Blancos Una o menos hospitalizaciones previas Clase social Estudios
23 61% 59% 68% 3,3 12,7
Bipolar/maníaco (n = 27)
(DE)
M
(DE)
(3,4) – – – (1,5) (2,2)
24 52% 65% 56% 3,2 13,6
(6,3) – – – (1,5) (2,3)
p
NS NS NS NS NS NS
NS: no significativo.
1,8
Puntuación media de la gravedad de los síntomas
al observado en los pacientes bipolares. Las diferencias fueron sig˜ nificativas en las evaluaciones realizadas a los 2 anos (2 = 5,45; ˜ (2 = 5,03; gl = 1; p = 0,03) y a los 20 gl = 1; p = 0,02), a los 4,5 anos ˜ (2 = 5,03; gl = 1; p = 0,04). anos Comparamos el número de pacientes esquizofrénicos y bipolares que presentaron en algún momento SPO durante el periodo de ˜ 20 anos. Los datos obtenidos indicaron que el 75% de los pacientes con esquizofrenia presentaron SPO en algún momento entre la hospitalización inicial del estudio y el seguimiento realizado a ˜ los 20 anos, en comparación con el 44% de los pacientes bipolares (2 = 7,4; gl = 1; p = 0,007).
1,6 1,50
Con el empleo de este criterio para la esquizofrenia (alucinaciones auditivas consistentes en una voz que comenta continuamente o en varias voces en conversación entre ellas), nuestros datos indican que estos 2 SPO no son exclusivos de la esquizofrenia, si bien hubo un mayor porcentaje de pacientes con esquizofrenia que presentaron estos SPO en la hospitalización inicial del estudio y en cada uno de los 6 seguimientos (fig. 2). Las diferencias entre los diagnósticos en cuanto al porcentaje de estos 2 síntomas a lo largo del ˜ tiempo fueron significativas en el seguimiento realizado a los 2 anos ˜ (2 = 5,8; gl = 1; p < 0,02), a (2 = 6,1; gl = 1; p < 0,02), a los 4,5 anos ˜ (2 = 4,2; gl = 1; p < 0,05) y a los 20 anos ˜ (2 = 4,0; gl = 1; los 7,5 anos p < 0,05). Además, se observó la presencia de uno de estos SPO o de ambos en 3 o más de los seguimientos realizados en un 25% de los pacientes con esquizofrenia en comparación con el 0% de los pacientes con trastorno bipolar (2 = 5,9; gl = 1; p < 0,015) entre el ˜ ˜ y el de los 20 anos. Se produjo uno de seguimiento de los 2 anos estos 2 SPO o ambos en el 55% de los pacientes con esquizofrenia ˜ en algún momento del periodo de seguimiento de 20 anos, en comparación con tan solo el 27% de los pacientes con trastorno bipolar.
% de pacientes con síntomas a lo largo de 20 años
40% 35% 33% *p < 0,05 22%
25%
23%
26%
24%
20%
17% 12% 8% 5%
5%
4% 0%
Índice
2 Año*
4,5 Año*
7,5 Año*
Esquizofrenia (n = 53)
10 Año
15 Año
20 Año*
Trastorno bipolar (n = 25)
˜ Figura 2. Evaluación durante 20 anos de la prevalencia de «voces que comentan continuamente» o de «voces en conversación».
1,51
1,50 1,41
1,40
1,4
1,2
1,22
1,20 1,16 1,09
1 Índice
Diferencias entre los diagnósticos del DSM-III/IV en cuanto a la prevalencia y gravedad de los síntomas de primer orden de una voz que comenta continuamente o de varias voces en conversación
*p < 0,05
1,70 1,60
1,10
1,09
1,08
2-Año* 4,5-Año* 7,5-Año* 10-Año 15-Año 20-Año Esquizofrenia (n = 53)
Trastorno bipolar (n = 25)
˜ de la gravedad de las «voces que comentan Figura 3. Evaluación durante 20 anos continuamente» o «voces en conversación».
Así pues, los pacientes con esquizofrenia son más vulnerables a la cronicidad de estos 2 SPO. Estos 2 SPO fueron también más graves en la esquizofrenia que en el trastorno bipolar y mostraron una diferencia significativa a lo largo del tiempo en una escala de 3 puntos de la gravedad de los síntomas (F1 , 21 = 11,5; p = 0,003). En la figura 3 se muestra que estas diferencias fueron significativas en el seguimiento realizado a ˜ (F1 , 65 = 6,1; p < 0,02), a los 4,5 anos ˜ (F1 , 68 = 5,8; p < 0,02), los 2 anos ˜ ˜ a los 7,5 anos (F1 , 64 = 4,1; p < 0,05) y a los 20 anos (F1 , 62 = 4,1; p < 0,05). Valor predictivo de los síntomas de primer orden respecto a la recuperación en la esquizofrenia Estudiamos si la presencia de SPO en la fase aguda predice la ausencia de periodos posteriores de recuperación en la esquizofrenia. De los 23 pacientes con esquizofrenia que presentaron SPO en la fase aguda, el 70% (n = 16) no tuvieron ningún ˜ de duración a lo largo de los periodo de recuperación de un ano ˜ de seguimiento. 20 anos Estudiamos también si los SPO en el seguimiento realizado a ˜ los 2 anos predecían periodos posteriores de recuperación. En la figura 4 se comparan los datos de recuperación para los pacientes ˜ esquizofrénicos con SPO en el seguimiento realizado a los 2 anos, y se observa que los SPO existentes en esa evaluación predecían una ausencia de periodos posteriores de recuperación (2 = 11,3; gl = 1; p < 0,001). Los 2 SPO específicos del DSM-IIIR/IV no predijeron la ausencia de periodos de recuperación posteriores al evaluarlos en la hospitalización inicial del estudio. Sin embargo, sí predijeron la ausencia de periodos de recuperación posteriores cuando se ˜ (2 = 4,5; gl = 1; evaluaron en el seguimiento realizado a los 2 anos p < 0,03). Discusión En esta investigación se comparó la prevalencia y la gravedad de los SPO estudiados de forma longitudinal durante un periodo
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% de pacientes en recuperación
114 75%
64% p < 0,001 50%
25% 11%
0% Sí (n = 18)
No (n = 22)
SPO en el seguimiento a los 2 años Figura 4. Valor predictivo de los síntomas de primer orden (SPO) en la esquizofrenia.
de tiempo prolongado en pacientes esquizofrénicos y bipolares. Se examinó también la prevalencia y la gravedad de los 2 SPO específicos a los que se da especial preeminencia en el Criterio A de DSMIIIR/IV para el diagnóstico de la esquizofrenia (voces que comentan de forma continuada y varias voces en conversación). Examinamos también la potencia pronóstica de los SPO en general y de la de los 2 SPO específicos, durante la fase aguda y en el seguimiento ˜ como factores predictivos de la ausenrealizado a los 2 anos, cia de periodos de recuperación posteriores en los pacientes con esquizofrenia. Hasta el momento no se había dispuesto en este campo de datos de multiseguimientos prospectivos lon˜ gitudinales de 20 anos sobre la prevalencia y la gravedad de los SPO ni de datos acumulativos sobre la recuperación. Estas cuestiones han adquirido mayor importancia como consecuencia de las recientes dudas planteadas respecto a la especificidad diagnóstica en la esquizofrenia y los trastornos bipolares32,33 .
¿Cuál es la prevalencia y la gravedad de los síntomas de primer orden durante un periodo de tiempo prolongado en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar? Los actuales datos longitudinales respaldan los resultados obtenidos por otros autores que indican que, si bien los SPO pueden darse también en algunos pacientes con trastornos psicóticos distintos de la esquizofrenia, estos SPO son más prevalentes y graves en los pacientes con esquizofrenia8,9,34-36 . En la fase aguda de la hospitalización inicial del estudio y en cada uno de los 6 seguimien˜ tos posteriores durante todo el periodo de 20 anos, el porcentaje de pacientes con esquizofrenia que presentaron al menos un SPO fue significativamente superior al observado en los pacientes bipolares. Aunque en estudios previos se ha descrito que algunos pacientes con esquizofrenia presentan periodos de recuperación durante el curso de la enfermedad, la mayor cronicidad de los síntomas ha sido siempre uno de los principales factores que ha diferenciado la esquizofrenia del trastorno bipolar24,26 . Los actuales datos longitudinales en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar que presentan SPO en 3 o más evaluaciones de seguimiento indican una mayor vulnerabilidad a los SPO en la esquizofrenia. Los datos sobre la relación de los SPO con una menor tasa de recuperación en la esquizofrenia sugieren que los SPO pueden ser un indicador de un trastorno esquizofrénico de mayor gravedad. Además, la observación de la presencia de SPO en algunos pacientes bipolares concuerda con las conclusiones de otros autores que indican que los SPO no son exclusivos de la esquizofrenia y no identifican un grupo diagnóstico empíricamente homogéneo8,37 .
¿Son los síntomas de primer orden específicos mencionados en el Criterio A del DSM-IIIR y el DSM-IV para la esquizofrenia más prevalentes y más graves en los pacientes con esquizofrenia que en los pacientes con trastorno bipolar? Las 2 alucinaciones auditivas específicas mencionadas en el Criterio A del DSM-IIIR/IV para la esquizofrenia han sido identificadas como síntomas que aportan especificidad diagnóstica9 . Nuestros datos indican que estos dos síntomas de SPO, aunque no se observaron de manera exclusiva en los pacientes con esquizofrenia, sí fueron más prevalentes y graves en los pacientes esquizofrénicos que en los bipolares. Nuestros resultados indican que los SPO en la fase aguda no constituyen un correlato clinicopatológico específico para la esquizofrenia. Sin embargo, la presencia y gravedad de algunos SPO y concretamente de 1 de los 2 SPO asociados al Criterio A de los DSM-IIIR/IV son más prevalentes y más graves en los pacientes con esquizofrenia que en los que presentan un trastorno bipolar. ¿Predicen los síntomas de primer orden en la fase aguda de los pacientes con esquizofrenia la ausencia de periodos posteriores de recuperación global? En estudios previos en los que se ha evaluado el valor predictivo de los SPO en la hospitalización inicial del estudio respecto a la posterior recuperación se han obtenido resultados diversos12,35 . Así, algunos estudios han descrito que los SPO no predicen la evolución6,11,38 . En otros estudios se observó que los SPO presentes en la fase aguda tenían una alta especificidad y valor predictivo respecto a la recuperación global, tanto en la esquizofrenia como en el trastorno bipolar39,40 . La mayor parte de esta investigación valora la evolución de los pacientes tan solo durante un periodo de 2 a ˜ 5 anos. Nuestro estudio longitudinal, con el empleo de un periodo de evaluación más prolongado tanto de los SPO como de la recuperación, puso de manifiesto que los SPO en la fase aguda predicen significativamente la ausencia de una recuperación posterior en la esquizofrenia. Estos SPO específicos del DSM-IIIR/IV no predicen la recuperación posterior cuando se evalúan en la fase aguda. Sin embargo, sí tienen un valor predictivo real de la recuperación pos˜ terior cuando se evalúan en el seguimiento realizado a los 2 anos. Estos datos concuerdan con otros resultados que sugieren que la presencia de SPO en la fase aguda constituye un tipo más grave de sintomatología psicótica41 . De ser así, la investigación futura podría sacar partido al estudio de cuáles de las características de los SPO hacen que estos síntomas sean más graves. En conclusión, los SPO no son exclusivos de la esquizofrenia pero son más frecuentes y graves en la esquizofrenia que en el trastorno bipolar. La mayor parte de los demás síntomas psicóticos son también más graves en la esquizofrenia y son más frecuentes durante el curso longitudinal de la enfermedad. Los datos obtenidos indican que los SPO pueden tener trascendencia pronóstica respecto a los periodos posteriores de recuperación global, lo cual sugiere que los SPO son síntomas psicóticos especialmente graves. Estos resultados dibujan un cuadro menos optimista para los pacientes esquizofrénicos con SPO durante la fase aguda, e indican que dichos pacientes tienen una mayor probabilidad de presentar una peor evolución a largo plazo. Nuestros datos respaldan la realización de nuevas investigaciones sobre los aspectos fenomenológicos, sean dimensionales o categóricos, de los síntomas y de otras características fenotípicas. Esta investigación podrá conducir a un mejor conocimiento de las bases biológicas que subyacen en las dimensiones homogéneas de la psicosis. Una alternativa al diagnóstico por categorías abre la posibilidad de un «espectro» o una enfermedad «dimensional» en la que los rasgos específicos están situados en un espectro continuo que va de lo normal a lo patológico. Dentro de este modelo, la vulnerabilidad a la
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psicosis o a un tipo específico de psicosis, como los SPO, pasa a ser una dimensión crítica, tal vez más importante que el diagnóstico. Los datos que indican que la medicación antipsicótica puede utilizarse para tratar la psicosis con independencia de cuál sea el diagnóstico de los pacientes concuerdan con el enfoque dimensional. Dado que determinados SPO se utilizan en el diagnóstico de la esquizofrenia en el DSM-IIIR/IV, es importante conocer las semejanzas etiológicas existentes entre los trastornos psiquiátricos, tanto al inicio como durante todo el curso de la enfermedad. Así pues, esta investigación aporta resultados de los que no se ha dispuesto anteriormente, consistentes en el porcentaje acumulativo de pacientes con esquizofrenia y con trastorno bipolar que ˜ sufren SPO durante un periodo de 20 anos. Los presentes resultados pueden ser útiles para orientar la determinación diagnóstica en el DSM-V. Financiación Para este estudio se dispuso de financiación por parte de las subvenciones del National Institute of Mental Health (NIMH) Grant MH-26341 y MH-068688 (Dr Harrow); el NIMH no intervino en ˜ del estudio; la obtención, análiningún otro modo en el diseno sis e interpretación de los datos; la redacción del artículo; ni en la decisión de presentarlo para publicación. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Schneider K. Clinical Psychopathology. New York: Grune/Stratton; 1959. 2. Carpenter WT. The schizophrenia paradigm; a hundred-year challenge. J Nerv Ment Dis. 2006;194:639–43. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. En: Text Rev. 4th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 2000. 4. Tandon R, Greden JF. Schneiderian first rank symptoms: reconfirmation of high specificity for schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 1987;75:392–6. 5. Kendell RE, Brockington IF, Leff JP. Prognostic implications of six alternative definitions of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1979;36:25–31. 6. Carpenter Jr. WT, Strauss JS, Muleh S. Are there pathognomonic symptoms in schizophrenia? An empiric investigation of Schneider’s first-rank symptoms. Arch Gen Psychiatry. 1973;28:847–52. 7. Taylor MA, Abrams R. The phenomenology of mania. A new look at some old patients. Arch Gen Psychiatry. 1973;29:520–2. 8. Carpenter WT, Strauss JS. Cross-cultural evaluation of Schneider’s first rank symptoms of schizophrenia: a report from the International Pilot Study of schizophrenia. Am J Psychiatry. 1974;131:682–7. 9. Peralta V, Cuesta MJ. Diagnostic significance of Schneider’s first rank symptoms in schizophrenia: comparative study between schizophrenic and non-schizophrenic psychotic disorders. Br J Psychiatry. 1999;174:243–8. 10. World Health Organization. The international pilot study of schizophrenia, 1. Geneva: World Health Organization Press; 1973. 11. Hawk AB, Carpenter Jr WT, Strauss JS. Diagnostic criteria and five-year outcome in schizophrenia. A report from the International Pilot Study of Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1975;32:343–7. 12. Silverstein ML, Harrow M. Schneiderian first-rank symptoms in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1981;38:288–93. 13. Stephens JH, Astrup C, Carpenter Jr. WT, Shaffer JW, Goldberg J. A comparison of nine systems to diagnose schizophrenia. Psychiatry Res. 1982;6:127–43.
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Psiquiatría Biológica
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Original
Valor diagnóstico y pronóstico de los síntomas de primer orden de Schneider: ˜ de la esquizofrenia y el trastorno bipolar夽 un estudio longitudinal de 20 anos Cherise Rosen ∗ , Linda S. Grossman, Martin Harrow, Aaron Bonner-Jackson y Robert Faull Department of Psychiatry, University of Illinois at Chicago, Chicago, Estados Unidos
r e s u m e n Objetivo: En esta investigación se abordan las siguientes cuestiones: ¿cuál es la prevalencia y la gravedad de los síntomas de primer orden (SPO) durante un periodo de tiempo prolongado en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar con psicosis? ¿Son los SPO específicos enumerados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, tercera edición revisada/cuarta edición (DSM-IIIR/IV) dentro del Criterio A para el diagnóstico de la esquizofrenia (una voz que comenta continuamente o varias voces en conversación) más prevalentes y graves en los pacientes con esquizofrenia que en los pacientes con trastorno bipolar con psicosis? Y por último, ¿predicen los SPO existentes en la hospitalización inicial del estudio en pacientes con esquizofrenia la ausencia de recuperación posterior? Métodos: En esta investigación se realiza un seguimiento de una muestra de pacientes con trastornos psicóticos que fueron evaluados en la hospitalización ˜ inicial del estudio y seguidos luego prospectivamente en 6 evaluaciones durante los 20 anos siguientes (n = 86). Todos los pacientes fueron evaluados ˜ como parte de un estudio de investigación prospectivo disenado para medir múltiples factores de fenomenología, gravedad de la enfermedad, pronóstico y resultado global. Resultados: Los SPO no son exclusivos de la esquizofrenia; se dan también en algunos pacientes bipolares. Sin embargo, son más frecuentes y más graves en los pacientes con esquizofrenia que en los que presentan un trastorno bipolar. Los pacientes con esquizofrenia que tienen SPO durante la fase aguda muestran una mayor probabilidad de presentar una peor evolución a largo plazo que los pacientes esquizofrénicos en los que no hay SPO durante la fase aguda. Conclusiones: Nuestros resultados indican que los SPO en la fase aguda no constituyen un correlato clinicopatológico específico de la esquizofrenia. Sin embargo, la presencia y la gravedad de cualquier SPO y concretamente de los 2 SPO asociados al Criterio A del DSM-IIIR/IV tienen mayor prevalencia y mayor gravedad en los pacientes con esquizofrenia que en los pacientes con trastorno bipolar. © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Diagnostic and prognostic significance of Schneiderian first-rank symptoms: A 20-year longitudinal study of schizophrenia and bipolar disorder a b s t r a c t Objective: This research addresses the following questions: what is the prevalence and severity of first-rank symptoms (FRS) during an extended period of time in patients with schizophrenia and bipolar disorder with psychosis? Are the specific FRS listed in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised/Fourth Edition (DSM-IIIR/IV) Criterion A for schizophrenia diagnosis (a voice keeping a running commentary or voices conversing) more prevalent and severe in patients with schizophrenia than bipolar disorder with psychosis? Lastly, do FRS at index hospitalization in patients with schizophrenia predict the absence of later recovery? Methods: This research follows a sample of patients with psychotic disorders who were evaluated at index hospitalization and then prospectively followedup at 6 evaluations during next 20 years (n = 86). All patients were evaluated as part of a prospective research study designed to measure multiple factors of phenomenology, severity of illness, course of illness, prognosis, and global outcome. Results: First-rank symptoms are not exclusive to schizophrenia; they also occur in some bipolar patients. However, they are more frequent and more severe in patients with schizophrenia than bipolar disorder. Schizophrenia patients with FRS during the acute phase are more likely to have poorer long-term outcome than schizophrenia patients who do not have FRS during the acute phase. Conclusions: Our results indicate FRS at the acute phase are not a clinicopathologic correlate specific to schizophrenia. However, the presence and severity of any FRS and specifically of the 2 FRS associated with DSM-IIIR/IV Criterion A are more prevalent and more severe in patients with schizophrenia than patients with bipolar disorder. © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
夽 Este artículo ha sido previamente publicado en Comprehensive Psychiatry. 2011;52:126-131. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Rosen). 1134-5934/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2012.09.004
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Introducción Desde comienzos del siglo xix se han propuesto varios modelos de la esquizofrenia como entidad nosológica. Uno de los modelos más prominentes fue el introducido por Kurt Schneider, que identificó los síntomas de primer orden (SPO) que consideró patognomónicos de la esquizofrenia. Estos síntomas incluyen las percepciones delirantes; alucinaciones auditivas experimentadas en forma de voces que pronuncian los propios pensamientos, voces que discuten y voces que comentan las propias acciones; y 7 tipos de delirios: pasividad somática, robo de pensamiento, difusión de pensamiento, inserción de pensamiento, creencia de que las emociones propias no son de sí mismo y creencia de que los impulsos y/o acciones son controlados por una fuerza externa1,2 . Los SPO se consideran características primarias de la esquizofrenia en la actual conceptualización diagnóstica tanto del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, tercera edición revisada (DSM-IIIR) como en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV). Según el Criterio A del DSM-IIIR/IV, a diferencia de otros síntomas psicóticos, para el diagnóstico de esquizofrenia es necesaria la presencia de tan solo uno de los siguientes SPO: ideas delirantes ˜ extranas, alucinaciones consistentes en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto (SPO), o bien 2 o más voces que conversan entre ellas3 . ˜ A lo largo de los anos, los investigadores han debatido la especificidad diagnóstica y la validez pronóstica de los SPO. Una revisión de la literatura indicó que los SPO no eran específicos de la esquizofrenia4 . Otros estudios han puesto de manifiesto que los SPO se producen con mayor frecuencia, pero no exclusivamente, en la esquizofrenia, y que se dan también en pacientes con trastornos afectivos5 . La mayor parte de los estudios concluyen que los SPO no se dan de forma exclusiva en la esquizofrenia6-9 . Por lo que respecta a la validez pronóstica de los SPO, el International Pilot Study of Schizophrenia, una investigación prospectiva patrocinada por la Organización Mundial de la Salud, y también otros estudios, han sugerido que la presencia de SPO no predice una mala evolución10-13 . Sin embargo, algunos estudios han observado que los SPO predicen una mala evolución en sujetos con enfermedades psicóticas distintas de la esquizofrenia, aun cuando no permitan predecir la mala evolución de la esquizofrenia14 . Diversos estudios han sugerido que la esquizofrenia y los trastornos afectivos no constituyen entidades discretas, sino más bien un espectro continuo de síntomas psicóticos que traspasan las fronteras diagnósticas15-17 . Los estudios longitudinales que examinan la evolución de los pacientes con esquizofrenia o con trastorno bipolar con psicosis en los que ha habido SPO en la hospitalización inicial del estudio pueden ser útiles para conocer cómo se produce la recuperación y la recaída en la psicosis18,19 . En la presente investigación prospec˜ se estudió el curso, tiva de seguimiento múltiple durante 20 anos la evolución clínica y la posible recuperación en pacientes con esquizofrenia y psicosis que presentaron SPO durante la fase aguda de la enfermedad en la hospitalización inicial del estudio. Para analizar específicamente la cuestión subyacente de si los SPO constituyen un tipo de síntoma psicótico más importante que otros, este artículo aborda lo siguiente:
1. ¿Cuál es la prevalencia y la gravedad de los SPO durante un periodo de tiempo prolongado en los pacientes con esquizofrenia o con trastorno bipolar con psicosis? 2. ¿Son los SPO específicos enumerados en el Criterio A del DSMIIIR/IV para el diagnóstico de la esquizofrenia más prevalentes y graves en los pacientes con esquizofrenia que en los pacientes con trastorno bipolar con psicosis?
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3. ¿Predicen los SPO presentes en la hospitalización inicial del estu˜ dio la ausencia de recuperación anos después en los pacientes con esquizofrenia?
Métodos La muestra la formaron un total de 86 participantes que fueron ˜ estudiados longitudinalmente a lo largo de 20 anos: 59 pacientes con un diagnóstico de esquizofrenia y 27 pacientes con trastorno bipolar con psicosis. Los pacientes fueron evaluados de manera relativamente temprana en el curso del trastorno (a una edad de ˜ en la evaluación inicial del estudio), por cuanto entre 17 y 32 anos el 64% del total de la muestra habían sido hospitalizados anteriormente en una ocasión o ninguna. No hubo diferencias significativas entre los pacientes con esquizofrenia y los pacientes con trastorno bipolar en cuanto al número de ingresos previos. De los 59 pacientes con esquizofrenia, en un 39% se trataba de un primer ingreso y en el 61% no era el primer ingreso. De los 27 pacientes con trastorno bipolar, en el 34% se trataba de un primer ingreso y en el 66% no era el primer ingreso. Además, al examinar los parámetros de evolución de la esquizofrenia no hubo diferencias significativas entre los pacientes de primer ingreso y los que no eran de primer ingreso en cuanto a la predicción de la presencia futura de SPO, psicosis crónica o recuperación. Se dio el mismo patrón en los pacientes con trastorno bipolar. Todos los pacientes fueron evaluados como parte del estudio Harrow Chicago Follow-up, un programa de investigación prospec˜ tivo disenado para estudiar los síntomas principales, incluida la psicosis, los síntomas negativos, los trastornos del pensamiento, la evolución y los factores de la psicopatología y la recuperación de la esquizofrenia y los trastornos mayores del estado de ánimo20-22 . Se dispuso de datos sobre los SPO en el seguimiento de 20 ˜ para el 73% de la muestra inicial evaluada. Se comparó a los anos 59 pacientes con esquizofrenia con una submuestra de pacientes esquizofrénicos que fueron evaluados en la hospitalización inicial ˜ Estos del estudio pero no en el seguimiento realizado a los 20 anos. 2 grupos no diferían de manera significativa respecto a las variables demográficas principales ni respecto a otras variables clave. En esta investigación se realiza un seguimiento de una muestra de pacientes con trastornos psicóticos y del estado de ánimo que fueron evaluados en la hospitalización inicial del estudio y fueron seguidos luego prospectivamente en 6 evaluaciones posteriores a lo ˜ 23,24 . Las evaluaciones de seguimiento se realizaron largo de 20 anos ˜ de la a los 2, a los 4,5, a los 7,5, a los 10, a los 15 y a los 20 anos hospitalización inicial del estudio. La totalidad de los 86 pacientes fueron evaluados en el segui˜ Un total de 50 pacientes (58%) miento realizado a los 20 anos. fueron estudiados en los 6 seguimientos distribuidos a lo largo ˜ de los 20 anos. Otros 26 pacientes fueron evaluados en 5 de los ˜ En total, 6 seguimientos, incluido el correspondiente a los 20 anos. 76 pacientes (88%) fueron evaluados en 5 de los 6 momentos de seguimiento. Los diagnósticos según los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC, Research Diagnostic Criteria) en la hospitalización inicial del estudio se basaron en entrevistas clínicas estructuradas, como la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia y/o el Schizophrenia State Inventory, y en información colateral. Se utilizaron para el diagnóstico los RDC porque proporcionan criterios diagnósticos independientes de los SPO, y ello permite realizar análisis diagnósticos en los que no introduce una confusión el uso de SPO como criterios de inclusión para la esquizofrenia. El diagnóstico de los RDC fue respaldado, además, por la validez de constructo de la forma de presentación sintomática según el diagnóstico a lo largo
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del tiempo. Por ejemplo, a) todos los pacientes con trastorno bipolar presentaban un síndrome maníaco en la hospitalización inicial del estudio, mientras que ninguno de los pacientes con esquizofrenia tenía este síndrome, y b) en una fase posterior del seguimiento, el 38% de los pacientes con esquizofrenia mostraron una mayor vulnerabilidad a los SPO crónicos (SPO en 3 o más de los seguimientos) en comparación con el 14% de los pacientes con trastorno bipolar (2 = 4,1; gl = 1; p < 0,05). La fiabilidad diagnóstica interevaluadores fue de = 0,88. Los entrevistadores que llevaron a cabo las evaluaciones de seguimiento no estaban informados del diagnóstico ni de los resultados de las evaluaciones de seguimiento previas. Toda la investigación fue aprobada por el comité ético del centro y se obtuvo un consentimiento informado por escrito. En la tabla 1 se presentan las características demográficas de la muestra en la hospitalización inicial del estudio. No hubo diferencias significativas entre los diagnósticos en relación con la edad, el sexo, la raza, el porcentaje de casos con una o menos hospitalizaciones previas, el nivel socioeconómico de los padres25 o el nivel de estudios. ˜ En el seguimiento realizado a los 20 anos, el 65% (n = 38) de los pacientes con esquizofrenia estaban siendo tratados con medicaciones psiquiátricas, y lo mismo ocurría en el 58% (n = 15) de los pacientes bipolares. De ellos, el 55% (n = 32) de los pacientes con esquizofrenia estaban siendo tratados con medicaciones antipsicóticas, en comparación con el 23% (n = 6) de los pacientes bipolares.
jornada o más), función psicosocial adecuada y ausencia de hospi˜ anterior. talizaciones psiquiátricas durante el ano Para evaluar la recuperación y la evolución global utilizamos la escala de 8 puntos de Levenstein-Klein-Pollack y la escala de 5 puntos de Strauss-Carpenter18,22,29,30 . La escala Levenstein-Klein-Pollack, nuestro principal indicador de la función global en cada seguimiento, ha sido utilizada con éxito por nuestro equipo de investigación y por otros grupos31 . Esta escala tiene en cuenta la función laboral y social, el ajuste de la vida, el nivel de autoapoyo, los síntomas mayores, las recaídas y la rehospitalización. La función psicosocial y laboral se evaluaron con las escalas de Strauss-Carpenter, que indican la suficiencia de los contactos sociales y la situación laboral. La definición operativa de la recuperación se ha aplicado de manera uniforme en múltiples trabajos del estudio Harrow Chicago Follow-up y aporta datos sobre el porcentaje acumulativo de participantes que han tenido un periodo ˜ de seguide recuperación en algún momento durante los 20 anos miento. La recuperación en alguno de los seguimientos no predice necesariamente la recuperación futura, que, para los pacientes con trastornos psicóticos, puede depender de muchos factores. Entre ellos se encuentran el curso natural de la enfermedad, la resistencia de los pacientes, el entorno, el nivel de estrés, los factores biológicos y el tratamiento.
Medidas utilizadas para la evaluación de los síntomas de primer orden de Schneider
Diferencias entre los diagnósticos en la prevalencia de los síntomas de primer orden en los 6 seguimientos realizados a lo largo de 20 a˜ nos
Definición operativa de la recuperación La investigación psiquiátrica no ha definido todavía un criterio establecido o unificado de lo que constituye la recuperación; existen, pues, múltiples definiciones de esta. Sin embargo, muchos investigadores coinciden en que la recuperación incluye la ausencia de síntomas mayores y un trabajo instrumental y una función psicosocial adecuados24,26-28 . Los criterios operativos para la recuperación, que hemos utilizado con éxito en el pasado18 , exigían lo siguiente: ausencia de psicosis y síntomas negativos durante 12 meses antes de la evaluación, función laboral instrumental adecuada (trabajar a media
Hemos comparado el número y porcentaje de pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar que presentaron SPO en cada uno ˜ de los 6 seguimientos durante el periodo de estudio de 20 anos. Se aplicaron a los SPO observados en cada seguimiento los análisis de ˜ mixto de doble vía con un factor de medila varianza de diseno das repetidas. Los 2 efectos principales fueron el diagnóstico y el momento de la evaluación (el factor de medidas repetidas). En los pacientes con esquizofrenia fue significativamente más probable la presencia de SPO durante el curso de la enfermedad, en comparación con lo observado en los pacientes bipolares (F1 , 23 = 5,16; p = 0,03). En la figura 1 se indica el porcentaje de pacientes que presentaron al menos un SPO en cada seguimiento. Los pacientes con esquizofrenia y algunos pacientes bipolares fueron vulnerables a los SPO, si bien los pacientes esquizofrénicos presentaron SPO con una prevalencia superior a la de los pacientes bipolares en la fase aguda y en seguimientos posteriores. En los 6 seguimientos realizados, el porcentaje de pacientes esquizofrénicos con SPO fue superior
50% 44%
% de pacientes con SPO a lo largo de 20 años
Los SPO se evaluaron individualmente en la hospitalización inicial del estudio y en cada examen de seguimiento posterior. La evaluación de los SPO se basó en la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia y se determinó con un sistema de evaluación utilizado con éxito en la investigación previa21 . Los SPO se evaluaron con las siguientes categorías: ausente (puntuación de «1»), débil o equívoco («2») y definitivamente presente («3»). Se consideró que los pacientes presentaban SPO si se les había asignado una puntuación de «2» o de «3» en esa variable. En la hospitalización inicial del estudio se evaluaron los siguientes SPO: difusión del pensamiento, inserción del pensamiento, retirada del pensamiento, delirios de control, una voz que comenta continuamente o varias voces en conversación. Evaluamos al inicio del estudio y en los 6 seguimientos realizados los 2 SPO que constan en el Criterio A del DSM-IIIR/IV para la esquizofrenia, las alucinaciones auditivas consistentes en una voz que comenta continuamente y en varias voces en conversación. Además, se evaluaron los 12 SPO en cada uno de los seguimientos. ˜ de evaluaciones nos permitieron obtener para cada Los 20 anos paciente un índice acumulativo basado en si el paciente había experimentado en algún momento un SPO en alguno de los 6 segui˜ longitudinal nos permitió también evaluar mientos. Nuestro diseno la presencia de SPO crónicos y determinar cuántos pacientes presentaban SPO en 3 o más de los 6 seguimientos realizados.
Resultados
44%
*P < 0,05 34%
44%
33% 30%
25% 22% 14%
17%
18%
17% 11%
0% 2 años*
4,5 años*
7,5 años
Esquizofrenia (n = 46)
10 años
15 años
20 años*
Trastorno bipolar (n = 21)
˜ Figura 1. Prevalencia de los síntomas de primer orden (SPO) a lo largo de 20 anos en la esquizofrenia y el trastorno bipolar.
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Tabla 1 Características demográficas Características demográficas
Esquizofrenia (n = 59) M
˜ Edad en el momento del examen (anos) % Varones % Blancos Una o menos hospitalizaciones previas Clase social Estudios
23 61% 59% 68% 3,3 12,7
Bipolar/maníaco (n = 27)
(DE)
M
(DE)
(3,4) – – – (1,5) (2,2)
24 52% 65% 56% 3,2 13,6
(6,3) – – – (1,5) (2,3)
p
NS NS NS NS NS NS
NS: no significativo.
1,8
Puntuación media de la gravedad de los síntomas
al observado en los pacientes bipolares. Las diferencias fueron sig˜ nificativas en las evaluaciones realizadas a los 2 anos (2 = 5,45; ˜ (2 = 5,03; gl = 1; p = 0,03) y a los 20 gl = 1; p = 0,02), a los 4,5 anos ˜ (2 = 5,03; gl = 1; p = 0,04). anos Comparamos el número de pacientes esquizofrénicos y bipolares que presentaron en algún momento SPO durante el periodo de ˜ 20 anos. Los datos obtenidos indicaron que el 75% de los pacientes con esquizofrenia presentaron SPO en algún momento entre la hospitalización inicial del estudio y el seguimiento realizado a ˜ los 20 anos, en comparación con el 44% de los pacientes bipolares (2 = 7,4; gl = 1; p = 0,007).
1,6 1,50
Con el empleo de este criterio para la esquizofrenia (alucinaciones auditivas consistentes en una voz que comenta continuamente o en varias voces en conversación entre ellas), nuestros datos indican que estos 2 SPO no son exclusivos de la esquizofrenia, si bien hubo un mayor porcentaje de pacientes con esquizofrenia que presentaron estos SPO en la hospitalización inicial del estudio y en cada uno de los 6 seguimientos (fig. 2). Las diferencias entre los diagnósticos en cuanto al porcentaje de estos 2 síntomas a lo largo del ˜ tiempo fueron significativas en el seguimiento realizado a los 2 anos ˜ (2 = 5,8; gl = 1; p < 0,02), a (2 = 6,1; gl = 1; p < 0,02), a los 4,5 anos ˜ (2 = 4,2; gl = 1; p < 0,05) y a los 20 anos ˜ (2 = 4,0; gl = 1; los 7,5 anos p < 0,05). Además, se observó la presencia de uno de estos SPO o de ambos en 3 o más de los seguimientos realizados en un 25% de los pacientes con esquizofrenia en comparación con el 0% de los pacientes con trastorno bipolar (2 = 5,9; gl = 1; p < 0,015) entre el ˜ ˜ y el de los 20 anos. Se produjo uno de seguimiento de los 2 anos estos 2 SPO o ambos en el 55% de los pacientes con esquizofrenia ˜ en algún momento del periodo de seguimiento de 20 anos, en comparación con tan solo el 27% de los pacientes con trastorno bipolar.
% de pacientes con síntomas a lo largo de 20 años
40% 35% 33% *p < 0,05 22%
25%
23%
26%
24%
20%
17% 12% 8% 5%
5%
4% 0%
Índice
2 Año*
4,5 Año*
7,5 Año*
Esquizofrenia (n = 53)
10 Año
15 Año
20 Año*
Trastorno bipolar (n = 25)
˜ Figura 2. Evaluación durante 20 anos de la prevalencia de «voces que comentan continuamente» o de «voces en conversación».
1,51
1,50 1,41
1,40
1,4
1,2
1,22
1,20 1,16 1,09
1 Índice
Diferencias entre los diagnósticos del DSM-III/IV en cuanto a la prevalencia y gravedad de los síntomas de primer orden de una voz que comenta continuamente o de varias voces en conversación
*p < 0,05
1,70 1,60
1,10
1,09
1,08
2-Año* 4,5-Año* 7,5-Año* 10-Año 15-Año 20-Año Esquizofrenia (n = 53)
Trastorno bipolar (n = 25)
˜ de la gravedad de las «voces que comentan Figura 3. Evaluación durante 20 anos continuamente» o «voces en conversación».
Así pues, los pacientes con esquizofrenia son más vulnerables a la cronicidad de estos 2 SPO. Estos 2 SPO fueron también más graves en la esquizofrenia que en el trastorno bipolar y mostraron una diferencia significativa a lo largo del tiempo en una escala de 3 puntos de la gravedad de los síntomas (F1 , 21 = 11,5; p = 0,003). En la figura 3 se muestra que estas diferencias fueron significativas en el seguimiento realizado a ˜ (F1 , 65 = 6,1; p < 0,02), a los 4,5 anos ˜ (F1 , 68 = 5,8; p < 0,02), los 2 anos ˜ ˜ a los 7,5 anos (F1 , 64 = 4,1; p < 0,05) y a los 20 anos (F1 , 62 = 4,1; p < 0,05). Valor predictivo de los síntomas de primer orden respecto a la recuperación en la esquizofrenia Estudiamos si la presencia de SPO en la fase aguda predice la ausencia de periodos posteriores de recuperación en la esquizofrenia. De los 23 pacientes con esquizofrenia que presentaron SPO en la fase aguda, el 70% (n = 16) no tuvieron ningún ˜ de duración a lo largo de los periodo de recuperación de un ano ˜ de seguimiento. 20 anos Estudiamos también si los SPO en el seguimiento realizado a ˜ los 2 anos predecían periodos posteriores de recuperación. En la figura 4 se comparan los datos de recuperación para los pacientes ˜ esquizofrénicos con SPO en el seguimiento realizado a los 2 anos, y se observa que los SPO existentes en esa evaluación predecían una ausencia de periodos posteriores de recuperación (2 = 11,3; gl = 1; p < 0,001). Los 2 SPO específicos del DSM-IIIR/IV no predijeron la ausencia de periodos de recuperación posteriores al evaluarlos en la hospitalización inicial del estudio. Sin embargo, sí predijeron la ausencia de periodos de recuperación posteriores cuando se ˜ (2 = 4,5; gl = 1; evaluaron en el seguimiento realizado a los 2 anos p < 0,03). Discusión En esta investigación se comparó la prevalencia y la gravedad de los SPO estudiados de forma longitudinal durante un periodo
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% de pacientes en recuperación
114 75%
64% p < 0,001 50%
25% 11%
0% Sí (n = 18)
No (n = 22)
SPO en el seguimiento a los 2 años Figura 4. Valor predictivo de los síntomas de primer orden (SPO) en la esquizofrenia.
de tiempo prolongado en pacientes esquizofrénicos y bipolares. Se examinó también la prevalencia y la gravedad de los 2 SPO específicos a los que se da especial preeminencia en el Criterio A de DSMIIIR/IV para el diagnóstico de la esquizofrenia (voces que comentan de forma continuada y varias voces en conversación). Examinamos también la potencia pronóstica de los SPO en general y de la de los 2 SPO específicos, durante la fase aguda y en el seguimiento ˜ como factores predictivos de la ausenrealizado a los 2 anos, cia de periodos de recuperación posteriores en los pacientes con esquizofrenia. Hasta el momento no se había dispuesto en este campo de datos de multiseguimientos prospectivos lon˜ gitudinales de 20 anos sobre la prevalencia y la gravedad de los SPO ni de datos acumulativos sobre la recuperación. Estas cuestiones han adquirido mayor importancia como consecuencia de las recientes dudas planteadas respecto a la especificidad diagnóstica en la esquizofrenia y los trastornos bipolares32,33 .
¿Cuál es la prevalencia y la gravedad de los síntomas de primer orden durante un periodo de tiempo prolongado en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar? Los actuales datos longitudinales respaldan los resultados obtenidos por otros autores que indican que, si bien los SPO pueden darse también en algunos pacientes con trastornos psicóticos distintos de la esquizofrenia, estos SPO son más prevalentes y graves en los pacientes con esquizofrenia8,9,34-36 . En la fase aguda de la hospitalización inicial del estudio y en cada uno de los 6 seguimien˜ tos posteriores durante todo el periodo de 20 anos, el porcentaje de pacientes con esquizofrenia que presentaron al menos un SPO fue significativamente superior al observado en los pacientes bipolares. Aunque en estudios previos se ha descrito que algunos pacientes con esquizofrenia presentan periodos de recuperación durante el curso de la enfermedad, la mayor cronicidad de los síntomas ha sido siempre uno de los principales factores que ha diferenciado la esquizofrenia del trastorno bipolar24,26 . Los actuales datos longitudinales en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar que presentan SPO en 3 o más evaluaciones de seguimiento indican una mayor vulnerabilidad a los SPO en la esquizofrenia. Los datos sobre la relación de los SPO con una menor tasa de recuperación en la esquizofrenia sugieren que los SPO pueden ser un indicador de un trastorno esquizofrénico de mayor gravedad. Además, la observación de la presencia de SPO en algunos pacientes bipolares concuerda con las conclusiones de otros autores que indican que los SPO no son exclusivos de la esquizofrenia y no identifican un grupo diagnóstico empíricamente homogéneo8,37 .
¿Son los síntomas de primer orden específicos mencionados en el Criterio A del DSM-IIIR y el DSM-IV para la esquizofrenia más prevalentes y más graves en los pacientes con esquizofrenia que en los pacientes con trastorno bipolar? Las 2 alucinaciones auditivas específicas mencionadas en el Criterio A del DSM-IIIR/IV para la esquizofrenia han sido identificadas como síntomas que aportan especificidad diagnóstica9 . Nuestros datos indican que estos dos síntomas de SPO, aunque no se observaron de manera exclusiva en los pacientes con esquizofrenia, sí fueron más prevalentes y graves en los pacientes esquizofrénicos que en los bipolares. Nuestros resultados indican que los SPO en la fase aguda no constituyen un correlato clinicopatológico específico para la esquizofrenia. Sin embargo, la presencia y gravedad de algunos SPO y concretamente de 1 de los 2 SPO asociados al Criterio A de los DSM-IIIR/IV son más prevalentes y más graves en los pacientes con esquizofrenia que en los que presentan un trastorno bipolar. ¿Predicen los síntomas de primer orden en la fase aguda de los pacientes con esquizofrenia la ausencia de periodos posteriores de recuperación global? En estudios previos en los que se ha evaluado el valor predictivo de los SPO en la hospitalización inicial del estudio respecto a la posterior recuperación se han obtenido resultados diversos12,35 . Así, algunos estudios han descrito que los SPO no predicen la evolución6,11,38 . En otros estudios se observó que los SPO presentes en la fase aguda tenían una alta especificidad y valor predictivo respecto a la recuperación global, tanto en la esquizofrenia como en el trastorno bipolar39,40 . La mayor parte de esta investigación valora la evolución de los pacientes tan solo durante un periodo de 2 a ˜ 5 anos. Nuestro estudio longitudinal, con el empleo de un periodo de evaluación más prolongado tanto de los SPO como de la recuperación, puso de manifiesto que los SPO en la fase aguda predicen significativamente la ausencia de una recuperación posterior en la esquizofrenia. Estos SPO específicos del DSM-IIIR/IV no predicen la recuperación posterior cuando se evalúan en la fase aguda. Sin embargo, sí tienen un valor predictivo real de la recuperación pos˜ terior cuando se evalúan en el seguimiento realizado a los 2 anos. Estos datos concuerdan con otros resultados que sugieren que la presencia de SPO en la fase aguda constituye un tipo más grave de sintomatología psicótica41 . De ser así, la investigación futura podría sacar partido al estudio de cuáles de las características de los SPO hacen que estos síntomas sean más graves. En conclusión, los SPO no son exclusivos de la esquizofrenia pero son más frecuentes y graves en la esquizofrenia que en el trastorno bipolar. La mayor parte de los demás síntomas psicóticos son también más graves en la esquizofrenia y son más frecuentes durante el curso longitudinal de la enfermedad. Los datos obtenidos indican que los SPO pueden tener trascendencia pronóstica respecto a los periodos posteriores de recuperación global, lo cual sugiere que los SPO son síntomas psicóticos especialmente graves. Estos resultados dibujan un cuadro menos optimista para los pacientes esquizofrénicos con SPO durante la fase aguda, e indican que dichos pacientes tienen una mayor probabilidad de presentar una peor evolución a largo plazo. Nuestros datos respaldan la realización de nuevas investigaciones sobre los aspectos fenomenológicos, sean dimensionales o categóricos, de los síntomas y de otras características fenotípicas. Esta investigación podrá conducir a un mejor conocimiento de las bases biológicas que subyacen en las dimensiones homogéneas de la psicosis. Una alternativa al diagnóstico por categorías abre la posibilidad de un «espectro» o una enfermedad «dimensional» en la que los rasgos específicos están situados en un espectro continuo que va de lo normal a lo patológico. Dentro de este modelo, la vulnerabilidad a la
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psicosis o a un tipo específico de psicosis, como los SPO, pasa a ser una dimensión crítica, tal vez más importante que el diagnóstico. Los datos que indican que la medicación antipsicótica puede utilizarse para tratar la psicosis con independencia de cuál sea el diagnóstico de los pacientes concuerdan con el enfoque dimensional. Dado que determinados SPO se utilizan en el diagnóstico de la esquizofrenia en el DSM-IIIR/IV, es importante conocer las semejanzas etiológicas existentes entre los trastornos psiquiátricos, tanto al inicio como durante todo el curso de la enfermedad. Así pues, esta investigación aporta resultados de los que no se ha dispuesto anteriormente, consistentes en el porcentaje acumulativo de pacientes con esquizofrenia y con trastorno bipolar que ˜ sufren SPO durante un periodo de 20 anos. Los presentes resultados pueden ser útiles para orientar la determinación diagnóstica en el DSM-V. Financiación Para este estudio se dispuso de financiación por parte de las subvenciones del National Institute of Mental Health (NIMH) Grant MH-26341 y MH-068688 (Dr Harrow); el NIMH no intervino en ˜ del estudio; la obtención, análiningún otro modo en el diseno sis e interpretación de los datos; la redacción del artículo; ni en la decisión de presentarlo para publicación. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Schneider K. Clinical Psychopathology. New York: Grune/Stratton; 1959. 2. Carpenter WT. The schizophrenia paradigm; a hundred-year challenge. J Nerv Ment Dis. 2006;194:639–43. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. En: Text Rev. 4th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 2000. 4. Tandon R, Greden JF. Schneiderian first rank symptoms: reconfirmation of high specificity for schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 1987;75:392–6. 5. Kendell RE, Brockington IF, Leff JP. Prognostic implications of six alternative definitions of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1979;36:25–31. 6. Carpenter Jr. WT, Strauss JS, Muleh S. Are there pathognomonic symptoms in schizophrenia? An empiric investigation of Schneider’s first-rank symptoms. Arch Gen Psychiatry. 1973;28:847–52. 7. Taylor MA, Abrams R. The phenomenology of mania. A new look at some old patients. Arch Gen Psychiatry. 1973;29:520–2. 8. Carpenter WT, Strauss JS. Cross-cultural evaluation of Schneider’s first rank symptoms of schizophrenia: a report from the International Pilot Study of schizophrenia. Am J Psychiatry. 1974;131:682–7. 9. Peralta V, Cuesta MJ. Diagnostic significance of Schneider’s first rank symptoms in schizophrenia: comparative study between schizophrenic and non-schizophrenic psychotic disorders. Br J Psychiatry. 1999;174:243–8. 10. World Health Organization. The international pilot study of schizophrenia, 1. Geneva: World Health Organization Press; 1973. 11. Hawk AB, Carpenter Jr WT, Strauss JS. Diagnostic criteria and five-year outcome in schizophrenia. A report from the International Pilot Study of Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1975;32:343–7. 12. Silverstein ML, Harrow M. Schneiderian first-rank symptoms in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1981;38:288–93. 13. Stephens JH, Astrup C, Carpenter Jr. WT, Shaffer JW, Goldberg J. A comparison of nine systems to diagnose schizophrenia. Psychiatry Res. 1982;6:127–43.
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