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Valores de normalidad en la monitorización ambulatoria: correlación con la presión de pulso y la microalbuminuria
Valores de normalidad en la monitorización ambulatoria: correlación con la presión de pulso y la microalbuminuria N. R. Robles Pérez Monteoliva, B. Cancho Castellanos, F. de Sande Medel* y E. Sánchez Casado Unidad de Hipertensión Arterial. * Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz
Valores de normalidad en la monitorización ambulatoria: y la microalbuminuria
Upper normal limits of ambulatory blood pressure monitoring: correlation with pulse pressure and microalbuminuria
Los valores de normalidad de la presión arterial definidos por monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) incluyen una zona indefinida en cuanto a consideración como normalidad. Se ha comparado la presión de pulso (PP) y la microalbuminuria en 3 grupos de enfermos: con presión arterial (PA) normal (NT, PA < 130/80 mmHg), con PA límite (LIM, PA < 135/85) e hipertensos (HTA, PA ≥ 135/85 mmHg) para intentar definir el riesgo real del grupo límite. Se incluyeron en el estudio 44 pacientes: 15 en el grupo NT (edad media: 36,9.±.11,5 años; 10 hombres y 5 mujeres), 12 en el grupo LIM (edad media: 40,8.±.14,6 años; 10 hombres y 2 mujeres) y 17 en el grupo HTA (edad: 44,7.±.19,5 años; 11 hombres y 6 mujeres). Las diferencias en edad y sexo entre ambos grupos no fueron significativas. La PP promedio en 24 horas estaba elevada en el grupo de hipertensión arterial (HTA) (53,1 .± .10,4 mmHg) respecto al grupo NT (43,6 .± .5,2 mmHg; p.<.0,01) y al grupo LIM (45,3.±.6,0; p.<.0,05). No había diferencia entre los grupos NT y LIM respecto a la PP. Los 3 grupos mostraron valores crecientes de microalbuminuria (NT, 7,65 .± .3,30; LIM, 13,82 .± 11,30; HTA, 18,36.±.15,1 mg/día), pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En los pacientes con PA límite en la MAPA el riesgo cardiovascular medido por la PP parece similar a los normotensos e inferior al de pacientes con hipertensión. La microalbuminuria no mostró diferencias significativas entre los 3 grupos aunque mostrara una intensidad creciente en función de la PA de cada grupo.
Upper limits of normal ambulatory blood pressure (ABP) included borderline values where the treatment indication is doubtful. With the aim to elucidate the true risk of this group, it has been compared pulse pressure (PP), microalbuminuria and pressure charges in three groups of patiens: probably normal (NT, PA < 130/80 mmHg), borderline (LIM, PA < 135/85) and probably hypertension (HTA, PA ≥ 135/85 mmHg). There were included 44 patients: group NT, 15 patients (mean age: 36.9.±.11.5 years; 10 men and 5 women); group LIM 12 (mean age: 40.8.±.14.6 years; 10 men and 2 women), and group HTA, 17 patients (mean age: 44.7.±.19.5 years; 11 mean and 6 women). The differences were not significant. Mean 24 h. PP was increased in group HTA (53.1.± 10.4 mmHg vs group NT, 43.6.±.5.2 mmHg; p < 0.01, and group LIM, 45.3.±.6.0; p < 0.05). There were no differences between groups NT and LIM. The whole group showed increasing values of microalbuminuria (NT, 7.65.±.3.30; LIM, 13.82.±.11.30; HTA, 18.36.± 15.1 mg/day), but the differences were not significant. Patients with borderline ABP have a cardiovascular risk close to those with probably normal ABP, so that, lower than hypertensive patients, as meassured by ambulatory PP.
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Key words: Blood pressure monitoring, pulse pressure, microalbuminuria.
Palabras clave: monitorización ambulatoria de la presión arterial, presión de pulso, microalbuminuria.
Introducción Correspondencia: N. R. Robles. Unidad de Hipertensión Arterial. Hospital Infanta Cristina. Ctra. de Portugal, s/n. 06080 Badajoz. E-mail: [email protected]
Los valores de presión arterial (PA) obtenidos mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) ha demostrado presentar una buena correlación con la morbimortalidad del enfermo hipertenso, superior a las tomas casuales de presión arterial1. Debido a esto 271
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su uso se ha extendido en la atención médica tanto en las consultas especializadas como en el primer nivel. El parámetro de la MAPA que mejor se correlaciona con la morbimortalidad es el promedio de la presión arterial en 24 horas. Se han realizado varios intentos de definir los límites de normalidad de los valores de PA obtenidos a través de la MAPA, tanto de los promedios globales como de los períodos diurno y nocturno2, 3 . Uno de los protocolos más usados es el de la American Society of Hypertension4. Sin embargo, este documento define 3 niveles en los valores considerados: probablemente normal, si la PA es de < 130/80 mmHg; limítrofe, si la PA ambulatoria está entre 130/80 mmHg, y < 135/85 mmHg, y por último, probablemente anormal, cuando la PA es ≥ 135/85 mmHg. Esta definición presenta una duda razonable sobre cuál es el punto en que comienza el riesgo cardiovascular. Para intentar arrojar la luz sobre este aspecto se ha diseñado este estudio. En él se han comparado los valores obtenidos con MAPA, particularmente la presión de pulso (PP), y la microalbuminuria en 3 grupos de pacientes correspondientes a los 3 grupos definidos más arriba. Tanto la PP como la microalbuminuria han demostrado una buena correlación con el riesgo cardiovascular5, 6. Para evitar el efecto de los valores extremos de PA sobre las medias obtenidas se ha definido un rango homogéneo de presiones en los 3 grupos (una diferencia de 5 mmHg entre el valor máximo admitido y el mínimo).
Pacientes y métodos Participaron en el estudio 44 pacientes con hipertensión arterial (HTA) clínica distribuidos en 3 grupos según los resulados de la MAPA: a) normotensos (NT, n = 15), cuando la PA era ≥125/75 mmHg y <130/80 mmHg en el promedio de 24 horas; b) limítrofes (LIM, n=12), cuando el valor promedio de la PA era ≥130/80 mmHg y <135/85 mmHg, y c) hipertensos (HTA, n=17), cuando la PA era ≥ 135/85 mmHg y < 140/90 mmHg. No hubo diferencias significativas entre los grupos por edad, sexo o índice de masa corporal (los valores han sido recogidos en la tabla 1). Ninguno de los pacientes incluidos en el estudio padecía diabetes mellitus. Los enfermos fueron clasificados por el componente más elevado de la PA (sistólico o diastólico). Ningún paciente recibía tratamiento hipotensor en el momento de realizar el estudio (en 4 casos éste fue suspendido al menos 15 días antes). En todos los casos se realizó MAPA de 24 horas de duración utilizando un monitor Spacelab 90207 programado para realizar tomas de presión arterial cada 15 minutos en el período 272
HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 6, 2001
TABLA 1 Características demográficas de los tres grupos GRUPO
NT LIM HTA
EDAD
IMC
SEXO
36,9 ± 11,5 27,2 ± 3,9 10 hombres/5 mujeres 40,8 ± 14,6 25,3 ± 10,3 10 hombres/2 mujeres 44,7 ± 19,5 26,9 ± 3,2 11 hombres/6 mujeres
Edad expresada en años; las diferencias no son significativas. IMC: índice de masa corporal; NT: normotensos; LIM: límite; HTA: hipertensión arterial.
diurno y cada 20 minutos en el período nocturno. La definición de los períodos diurno y nocturno fue variable en cada paciente dependiendo del diario de actividad de éste. Se calcularon los valores medios de la presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD) y la PP, los índices de carga sistólica (ICS) y diastólica (ICD) y el descenso nocturno de la PA (expresado como porcentaje del cociente PA nocturna-PA diurna/PA diurna) tanto para valores sistólicos como diastólicos. Se consideró anormal un valor inferior al 10 %. Los registros con menos de 70 mediciones fueron excluidos de evaluación. Se consideró como normalidad de la carga (sistólica y diastólica) un valor inferior al 30%. La microalbuminuria se determinó una vez mediante nefelometría (Behring, Alemania) en orina de 24 horas. Las variables continuas han sido expresadas como media ± 1 desviación estándar. La comparación de estos valores se realizó mediante análisis de la varianza; en los casos en que el valor obtenido era significativo se efectuó una comparación directa entre dos grupos mediante la prueba de Scheffe. La microalbuminuria ha sido comparada mediante la prueba de Kruskal-Wallis porque esta variable no parece seguir una distribución normal. Las variables de frecuencia fueron comparadas mediante la prueba de Chi2 y la prueba exacta de Fischer. El estudio estadístico de los datos se realizó utilizando el programa informático Sigma (Madrid, Horus Informática).
Resultados Como era de esperar existían diferencias significativas entre los grupos en las medias de PAS y PAD (tabla 2). Se detectó un incremento de la presión de pulso en el grupo HTA (53,1 ± 10,4 mmHg) respecto a los otros 2 grupos (NT, 43,6 ± 5,2; p < 0,01; LIM, 45,3 ± 6,0; p < 0,05; prueba de Scheffe) (fig. 1). No hubo diferencias en la frecuencia cardíaca (FC) entre los grupos (NT, 73,2± 12,1; LIM, 75,7±11,7; HTA, 76,4±7,6 lpm). Las medias de los índices de carga mostraron también una diferencia significativa del grupo HTA, donde estaban aumentados respecto a los otros
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TABLA 2 Resultados de la monitorización durante 24 horas GRUPO
NT LIM HTA
PAS
PAD
PP
ICS
ICD
121,2 ± 5,4 126,4 ± 4,3 138,5 ± 8,5*
77,5 ± 1,2 81,3 ± 2,2*** 85,4 ± 3,8*
43,6 ± 5,2 45,3 ± 6,0 53,1 ± 10,4**
12,3 ± 10,0 21,4 ± 12,0 53,8 ± 25,8*
16,7 ± 6,9 25,9 ± 10,9 39,6 ± 13,1*
PAS, PAD y PP expresados como mmHg. * p < 0,01, test de Scheffe, respecto a grupos NT y LIM; ** p < 0,01, respecto a grupos NT y p < 0,05 respecto a grupo LIM (test de Scheffe); *** p < 0,01, respecto a grupo NT. NT: normotenso; LIM: límite; HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; PP: presión de pulso; ICS: índice de carga sistólica; ICD: índice de carga diastólica.
dos (p < 0,01, ANOVA). El valor medio de ICS e ICD no era diferente entre los grupos NT y LIM y en ambos casos se encontraba dentro de límites considerados normales. Los valores han sido reflejados en la tabla 2. Se examinó la proporción de pacientes que mostraban este parámetro alterado, considerando 3 grados (I, IC < 15 %; II, IC < 30 %; III, IC ≥ 30 %). Existía una diferencia significativa entre el grupo NT y el grupo HTA tanto para el ICS (p < 0,001, prueba de κ 2) como para el ICD (p < 0,001, prueba de κ2). Sin embargo, el grupo LIM no mostraba diferencias respecto a los otros dos. Los valores se muestran en la tabla 2. Estadísticamente no había diferencias en los descensos nocturnos medios de la PAS ni de la PAD. Desde el punto de vista cualitativo, pocos enfermos en cada grupo mostraron alteración del ritmo fisiológico nocturno y las diferencias no fueron significativas (NT, n = 2; LIM, n = 1; HTA, n = 2; prueba de Fischer). Los 3 grupos mostraron valores crecientes de microalbuminuria (NT, 7,65 ± 3,30; LIM, 13,82 ± 11,30; HTA, 18,36 ± 15,1 mg/día), pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Discusión Las guías actuales para el diagnóstico de hipertensión arterial marcan 3 zonas posibles, dejando un rango indeterminado, o limítrofe, entre 130/80 mmHg y 135/85 mmHg de promedio de
55 50 45 40 35 30
NT
LIM
HTA
Fig. 1. En el grupo HTA la presión de pulso está significativamente aumentada (p < 0,01, ANOVA). HTA: hipertensión arterial.
PA en 24 horas4, 7. Entre estos límites, el riesgo cardiovascular y, por ello, la necesidad de tratamiento no están definidos. Nuestros resultados sugieren que sólo hay diferencias significativas en la PP entre los pacientes hipertensos y los pacientes con PA < 135/85 mmHg. Dicho de otra manera, el grupo de pacientes con presiones límite mostraba una PP similar a los considerados normotensos e inferior a los hipertensos. No se pudo demostrar un efecto similar en la microalbuminuria, pero ésta mostraba un crecimiento progresivo en los 3 grupos, de menor a mayor presión arterial. Ninguna de las 2 guías clínicas más utilizadas para el tratamiento de la HTA, el VI Informe del Comité Nacional Conjunto sobre la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la HTA8, y las Guías para el Manejo de la HTA de la OMS-ISH9, especifica claramente cuál es el límite superior de la normalidad en la MAPA y, muy especialmente, cuál es el nivel de PA ambulatoria donde iniciar tratamiento hipotensor o modificar éste si ya se ha iniciado. No obstante, el VI Informe8 siguió las directrices de monitorización propuestas por la American Society of Hypertension, las cuales han sido recientemente adoptadas también por la Canadian Hypertension Society7. Este documento define 3 niveles en los valores considerados para 24 horas: probablemente normal, si la PA es < 130/80 mmHg; limítrofe, si la PA ambulatoria está entre 130/80 mmHg y < 135/85 mmHg, y por último, probablemente anormal, cuando la PA es ≥ 135/85 mmHg, y éstos han sido los límites para separar los grupos en nuestro estudio. Es un dato bien documentado en la experiencia científica la relación entre hipertensión arterial sistólica y el riesgo cardiovascular5, 10, 11. Los datos del seguimiento durante 30 años del Framingham Heart Study indican que la PAS es un predictor fuerte y consistente del desarrollo de enfermedad cardiovascular tanto en hombres como en mujeres y en diferentes segmentos de edad12. El estudio MRFIT también comprobó que la PAS guardaba una más estrecha relación con el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular que la PAD13. Este mismo estudio com-
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TABLA 3 Ritmo nictameral GRUPO
NT LIM HTA
D. N. PAS
D. N. PAD
10,9 ± 5,4 10,1 ± 5,2 12,2 ± 4,4
18,2 ± 7,6 15,4 ± 6,1 17,1 ± 7,6
D. N. PAS: descenso nocturno de la presión arterial sistólica; D. N. PAD: descenso nocturno de la presión arterial diastólica. Las diferencias no son estadísticamente significativas.
probó que la PAS se asociaba de forma positiva, continua y gradual con un aumento del riesgo de ictus, siendo este riesgo mayor que para la PAD. Las mediciones obtenidas mediante MAPA han demostrado correlacionarse bien con la distensibilidad de la carótida y con la velocidad de la onda de pulso, de forma que a mayores valores de PAS existe una mayor rigidez de las paredes arteriales con reducción de las distensibilidades14-16. Esta correlación es superior a las mediciones obtenidas en tomas casuales en la clínica. En nuestro estudio los valores de la PP eran superiores en el grupo de pacientes hipertensos respecto a aquellos que presentaban valores límite de PA y a aquellos que eran normotensos sin que hubiera diferencias entre estos 2 últimos grupos. Se ha sugerido que los hipertensos con mayor velocidad de la onda de pulso, es decir, con un mayor grado de rigidez de la pared arterial, muestran menor descenso de la PA durante el descenso fisiológico nocturno17. Nuestros datos no confirman este hallazgo, aunque debe tenerse en cuenta que se trabajaba con un rango de presiones estrecho y en pacientes sin aumento clínico de la PP (tabla 3). La microalbuminuria ha demostrado ser un buen marcador de riesgo cardiovascular. La comparación entre hipertensos con microalbuminuria y sin microalbuminuria demuestra que los primeros presentan una mayor prevalencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo, cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular agudo, infarto agudo de miocardio, dislipidemia y retinopatía hipertensiva6, 18. Sin embargo, la excreción urinaria media de albúmina no superó los límites patológicos en ninguno de los 3 grupos, ni siquiera en el de los hipertensos, y mucho menos en el grupo limítrofe. El hecho de que la intensidad de la microalbuminuria fuera creciendo a medida que la PA de cada grupo aumentaba es un fenómeno ya descrito, habiéndose sugerido que éste puede ser un parámetro para medir la efectividad del tratamiento hipotensor. No obstante, esta correlación muestra una pendiente poco acusada, lo que justificaría el solapamiento entre los grupos10. Es importan274
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te tener en cuenta en ésta, como en otras conclusiones, el número pequeño de enfermos que pudo ser incluido en cada grupo. Otro criterio que puede servir para definir la normalidad de la PA es la carga de presión19. En este caso, los resultados obtenidos son concordantes con los otros parámetros evaluados; los pacientes hipertensos mostraban cargas significativamente elevadas frente a los otros 2 grupos, que no mostraban diferencias entre sí. Siguiendo con la importancia del punto seleccionado para considerar la normalidad, la posibilidad de que un paciente evolucione a hipertenso clínico depende también de la PA detectada en el MAPA. Así, la probabilidad de evolución a la HTA ambulatoria es del 81 % en los pacientes con PA promedio > 130/80 mmHg y, sin embargo, solamente del 20 % en aquellos que presentaban promedios de PA en el registro ambulatorio inferiores a 130/80 mmHg 20. Así pues, aunque estos pacientes no parecen necesitar tratamiento, sí que parece conveniente un seguimiento estrecho de su evolución posterior. Los pacientes con cifras promedio de PA en valores limítrofes no parecen mostrar un mayor riesgo cardiovascular puesto que no presentan presión de pulso o microalbuminuria superior a los pacientes normotensos, aunque probablemente este segmento de enfermos merece un seguimiento más estrecho. Bibliografía 1. White WB. How does ambulatory blood pressure predicts target organ disease and outcome in patients with hypertension? Blood Pressure Monitoring 1999; 4 (suppl 2):S17-S21. 2. Pickering TG. What is the “normal” 24 hours, awake and asleep blood pressure? Blood Pressure Monitoring 1999; 4 (suppl 2): S3-S7. 3. Mancia G, Sega R, Bravi C, DeVito G, Valagussa F, Cesana G, et al. Ambulatory blood pressure normality: the PAMELA study. J Hypertens 1995; 12:1.377-1.390. 4. Pickering T, for the American Society of Hypertension Ad Hoc Panel. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. AHJ 1996; 9:1-12. 5. Madhavan S, Ooi WL, Cohen H, Alderman MH. Relation of pulse pressure and blood pressure reduction to the incidence of myocardial infarction. Hypertension 1994; 23:305401. 6. Agrawal B, Berger A, Wolf K, Luft FC. Microalbuminuria screening by reagent strip predicts cardiovascular risk in hypertension. J Hypertens 1996; 14:489-494. 7. Myers MG, Hynes RB, Rabkin SW. Canadian Hypertension Society Guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 1999; 12:1.149-1.157 8. The Sixth Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. NIH Publication. No. 98-4080, 1997. 9. Directrices de la Organización Mundial de la Salud y de la Sociedad Internacional de Hipertensión para el tratamiento de la hipertensión, 1999. Iberoamerican J Hypertens 1999; 4:239-274. 10. Ostfeld AM, Schekelle RB, Klawans H, et al. Epidemiology of stroke in and elderly welfare population. Am J Pub Health 1974; 64:450-458. 11. Sagie A, Larson MG, Levy D. The natural history of border-
ORIGINALES
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Valores de normalidad en la monitorización ambulatoria: y la microalbuminuria
Upper normal limits of ambulatory blood pressure monitoring: correlation with pulse pressure and microalbuminuria
Los valores de normalidad de la presión arterial definidos por monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) incluyen una zona indefinida en cuanto a consideración como normalidad. Se ha comparado la presión de pulso (PP) y la microalbuminuria en 3 grupos de enfermos: con presión arterial (PA) normal (NT, PA < 130/80 mmHg), con PA límite (LIM, PA < 135/85) e hipertensos (HTA, PA ≥ 135/85 mmHg) para intentar definir el riesgo real del grupo límite. Se incluyeron en el estudio 44 pacientes: 15 en el grupo NT (edad media: 36,9.±.11,5 años; 10 hombres y 5 mujeres), 12 en el grupo LIM (edad media: 40,8.±.14,6 años; 10 hombres y 2 mujeres) y 17 en el grupo HTA (edad: 44,7.±.19,5 años; 11 hombres y 6 mujeres). Las diferencias en edad y sexo entre ambos grupos no fueron significativas. La PP promedio en 24 horas estaba elevada en el grupo de hipertensión arterial (HTA) (53,1 .± .10,4 mmHg) respecto al grupo NT (43,6 .± .5,2 mmHg; p.<.0,01) y al grupo LIM (45,3.±.6,0; p.<.0,05). No había diferencia entre los grupos NT y LIM respecto a la PP. Los 3 grupos mostraron valores crecientes de microalbuminuria (NT, 7,65 .± .3,30; LIM, 13,82 .± 11,30; HTA, 18,36.±.15,1 mg/día), pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En los pacientes con PA límite en la MAPA el riesgo cardiovascular medido por la PP parece similar a los normotensos e inferior al de pacientes con hipertensión. La microalbuminuria no mostró diferencias significativas entre los 3 grupos aunque mostrara una intensidad creciente en función de la PA de cada grupo.
Upper limits of normal ambulatory blood pressure (ABP) included borderline values where the treatment indication is doubtful. With the aim to elucidate the true risk of this group, it has been compared pulse pressure (PP), microalbuminuria and pressure charges in three groups of patiens: probably normal (NT, PA < 130/80 mmHg), borderline (LIM, PA < 135/85) and probably hypertension (HTA, PA ≥ 135/85 mmHg). There were included 44 patients: group NT, 15 patients (mean age: 36.9.±.11.5 years; 10 men and 5 women); group LIM 12 (mean age: 40.8.±.14.6 years; 10 men and 2 women), and group HTA, 17 patients (mean age: 44.7.±.19.5 years; 11 mean and 6 women). The differences were not significant. Mean 24 h. PP was increased in group HTA (53.1.± 10.4 mmHg vs group NT, 43.6.±.5.2 mmHg; p < 0.01, and group LIM, 45.3.±.6.0; p < 0.05). There were no differences between groups NT and LIM. The whole group showed increasing values of microalbuminuria (NT, 7.65.±.3.30; LIM, 13.82.±.11.30; HTA, 18.36.± 15.1 mg/day), but the differences were not significant. Patients with borderline ABP have a cardiovascular risk close to those with probably normal ABP, so that, lower than hypertensive patients, as meassured by ambulatory PP.
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Key words: Blood pressure monitoring, pulse pressure, microalbuminuria.
Palabras clave: monitorización ambulatoria de la presión arterial, presión de pulso, microalbuminuria.
Introducción Correspondencia: N. R. Robles. Unidad de Hipertensión Arterial. Hospital Infanta Cristina. Ctra. de Portugal, s/n. 06080 Badajoz. E-mail: [email protected]
Los valores de presión arterial (PA) obtenidos mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) ha demostrado presentar una buena correlación con la morbimortalidad del enfermo hipertenso, superior a las tomas casuales de presión arterial1. Debido a esto 271
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su uso se ha extendido en la atención médica tanto en las consultas especializadas como en el primer nivel. El parámetro de la MAPA que mejor se correlaciona con la morbimortalidad es el promedio de la presión arterial en 24 horas. Se han realizado varios intentos de definir los límites de normalidad de los valores de PA obtenidos a través de la MAPA, tanto de los promedios globales como de los períodos diurno y nocturno2, 3 . Uno de los protocolos más usados es el de la American Society of Hypertension4. Sin embargo, este documento define 3 niveles en los valores considerados: probablemente normal, si la PA es de < 130/80 mmHg; limítrofe, si la PA ambulatoria está entre 130/80 mmHg, y < 135/85 mmHg, y por último, probablemente anormal, cuando la PA es ≥ 135/85 mmHg. Esta definición presenta una duda razonable sobre cuál es el punto en que comienza el riesgo cardiovascular. Para intentar arrojar la luz sobre este aspecto se ha diseñado este estudio. En él se han comparado los valores obtenidos con MAPA, particularmente la presión de pulso (PP), y la microalbuminuria en 3 grupos de pacientes correspondientes a los 3 grupos definidos más arriba. Tanto la PP como la microalbuminuria han demostrado una buena correlación con el riesgo cardiovascular5, 6. Para evitar el efecto de los valores extremos de PA sobre las medias obtenidas se ha definido un rango homogéneo de presiones en los 3 grupos (una diferencia de 5 mmHg entre el valor máximo admitido y el mínimo).
Pacientes y métodos Participaron en el estudio 44 pacientes con hipertensión arterial (HTA) clínica distribuidos en 3 grupos según los resulados de la MAPA: a) normotensos (NT, n = 15), cuando la PA era ≥125/75 mmHg y <130/80 mmHg en el promedio de 24 horas; b) limítrofes (LIM, n=12), cuando el valor promedio de la PA era ≥130/80 mmHg y <135/85 mmHg, y c) hipertensos (HTA, n=17), cuando la PA era ≥ 135/85 mmHg y < 140/90 mmHg. No hubo diferencias significativas entre los grupos por edad, sexo o índice de masa corporal (los valores han sido recogidos en la tabla 1). Ninguno de los pacientes incluidos en el estudio padecía diabetes mellitus. Los enfermos fueron clasificados por el componente más elevado de la PA (sistólico o diastólico). Ningún paciente recibía tratamiento hipotensor en el momento de realizar el estudio (en 4 casos éste fue suspendido al menos 15 días antes). En todos los casos se realizó MAPA de 24 horas de duración utilizando un monitor Spacelab 90207 programado para realizar tomas de presión arterial cada 15 minutos en el período 272
HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 6, 2001
TABLA 1 Características demográficas de los tres grupos GRUPO
NT LIM HTA
EDAD
IMC
SEXO
36,9 ± 11,5 27,2 ± 3,9 10 hombres/5 mujeres 40,8 ± 14,6 25,3 ± 10,3 10 hombres/2 mujeres 44,7 ± 19,5 26,9 ± 3,2 11 hombres/6 mujeres
Edad expresada en años; las diferencias no son significativas. IMC: índice de masa corporal; NT: normotensos; LIM: límite; HTA: hipertensión arterial.
diurno y cada 20 minutos en el período nocturno. La definición de los períodos diurno y nocturno fue variable en cada paciente dependiendo del diario de actividad de éste. Se calcularon los valores medios de la presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD) y la PP, los índices de carga sistólica (ICS) y diastólica (ICD) y el descenso nocturno de la PA (expresado como porcentaje del cociente PA nocturna-PA diurna/PA diurna) tanto para valores sistólicos como diastólicos. Se consideró anormal un valor inferior al 10 %. Los registros con menos de 70 mediciones fueron excluidos de evaluación. Se consideró como normalidad de la carga (sistólica y diastólica) un valor inferior al 30%. La microalbuminuria se determinó una vez mediante nefelometría (Behring, Alemania) en orina de 24 horas. Las variables continuas han sido expresadas como media ± 1 desviación estándar. La comparación de estos valores se realizó mediante análisis de la varianza; en los casos en que el valor obtenido era significativo se efectuó una comparación directa entre dos grupos mediante la prueba de Scheffe. La microalbuminuria ha sido comparada mediante la prueba de Kruskal-Wallis porque esta variable no parece seguir una distribución normal. Las variables de frecuencia fueron comparadas mediante la prueba de Chi2 y la prueba exacta de Fischer. El estudio estadístico de los datos se realizó utilizando el programa informático Sigma (Madrid, Horus Informática).
Resultados Como era de esperar existían diferencias significativas entre los grupos en las medias de PAS y PAD (tabla 2). Se detectó un incremento de la presión de pulso en el grupo HTA (53,1 ± 10,4 mmHg) respecto a los otros 2 grupos (NT, 43,6 ± 5,2; p < 0,01; LIM, 45,3 ± 6,0; p < 0,05; prueba de Scheffe) (fig. 1). No hubo diferencias en la frecuencia cardíaca (FC) entre los grupos (NT, 73,2± 12,1; LIM, 75,7±11,7; HTA, 76,4±7,6 lpm). Las medias de los índices de carga mostraron también una diferencia significativa del grupo HTA, donde estaban aumentados respecto a los otros
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TABLA 2 Resultados de la monitorización durante 24 horas GRUPO
NT LIM HTA
PAS
PAD
PP
ICS
ICD
121,2 ± 5,4 126,4 ± 4,3 138,5 ± 8,5*
77,5 ± 1,2 81,3 ± 2,2*** 85,4 ± 3,8*
43,6 ± 5,2 45,3 ± 6,0 53,1 ± 10,4**
12,3 ± 10,0 21,4 ± 12,0 53,8 ± 25,8*
16,7 ± 6,9 25,9 ± 10,9 39,6 ± 13,1*
PAS, PAD y PP expresados como mmHg. * p < 0,01, test de Scheffe, respecto a grupos NT y LIM; ** p < 0,01, respecto a grupos NT y p < 0,05 respecto a grupo LIM (test de Scheffe); *** p < 0,01, respecto a grupo NT. NT: normotenso; LIM: límite; HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; PP: presión de pulso; ICS: índice de carga sistólica; ICD: índice de carga diastólica.
dos (p < 0,01, ANOVA). El valor medio de ICS e ICD no era diferente entre los grupos NT y LIM y en ambos casos se encontraba dentro de límites considerados normales. Los valores han sido reflejados en la tabla 2. Se examinó la proporción de pacientes que mostraban este parámetro alterado, considerando 3 grados (I, IC < 15 %; II, IC < 30 %; III, IC ≥ 30 %). Existía una diferencia significativa entre el grupo NT y el grupo HTA tanto para el ICS (p < 0,001, prueba de κ 2) como para el ICD (p < 0,001, prueba de κ2). Sin embargo, el grupo LIM no mostraba diferencias respecto a los otros dos. Los valores se muestran en la tabla 2. Estadísticamente no había diferencias en los descensos nocturnos medios de la PAS ni de la PAD. Desde el punto de vista cualitativo, pocos enfermos en cada grupo mostraron alteración del ritmo fisiológico nocturno y las diferencias no fueron significativas (NT, n = 2; LIM, n = 1; HTA, n = 2; prueba de Fischer). Los 3 grupos mostraron valores crecientes de microalbuminuria (NT, 7,65 ± 3,30; LIM, 13,82 ± 11,30; HTA, 18,36 ± 15,1 mg/día), pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Discusión Las guías actuales para el diagnóstico de hipertensión arterial marcan 3 zonas posibles, dejando un rango indeterminado, o limítrofe, entre 130/80 mmHg y 135/85 mmHg de promedio de
55 50 45 40 35 30
NT
LIM
HTA
Fig. 1. En el grupo HTA la presión de pulso está significativamente aumentada (p < 0,01, ANOVA). HTA: hipertensión arterial.
PA en 24 horas4, 7. Entre estos límites, el riesgo cardiovascular y, por ello, la necesidad de tratamiento no están definidos. Nuestros resultados sugieren que sólo hay diferencias significativas en la PP entre los pacientes hipertensos y los pacientes con PA < 135/85 mmHg. Dicho de otra manera, el grupo de pacientes con presiones límite mostraba una PP similar a los considerados normotensos e inferior a los hipertensos. No se pudo demostrar un efecto similar en la microalbuminuria, pero ésta mostraba un crecimiento progresivo en los 3 grupos, de menor a mayor presión arterial. Ninguna de las 2 guías clínicas más utilizadas para el tratamiento de la HTA, el VI Informe del Comité Nacional Conjunto sobre la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la HTA8, y las Guías para el Manejo de la HTA de la OMS-ISH9, especifica claramente cuál es el límite superior de la normalidad en la MAPA y, muy especialmente, cuál es el nivel de PA ambulatoria donde iniciar tratamiento hipotensor o modificar éste si ya se ha iniciado. No obstante, el VI Informe8 siguió las directrices de monitorización propuestas por la American Society of Hypertension, las cuales han sido recientemente adoptadas también por la Canadian Hypertension Society7. Este documento define 3 niveles en los valores considerados para 24 horas: probablemente normal, si la PA es < 130/80 mmHg; limítrofe, si la PA ambulatoria está entre 130/80 mmHg y < 135/85 mmHg, y por último, probablemente anormal, cuando la PA es ≥ 135/85 mmHg, y éstos han sido los límites para separar los grupos en nuestro estudio. Es un dato bien documentado en la experiencia científica la relación entre hipertensión arterial sistólica y el riesgo cardiovascular5, 10, 11. Los datos del seguimiento durante 30 años del Framingham Heart Study indican que la PAS es un predictor fuerte y consistente del desarrollo de enfermedad cardiovascular tanto en hombres como en mujeres y en diferentes segmentos de edad12. El estudio MRFIT también comprobó que la PAS guardaba una más estrecha relación con el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular que la PAD13. Este mismo estudio com-
N. R. ROBLES PÉREZ-MONTEOLIVA ET AL—VALORES DE NORMALIDAD EN LA MONITORIZACIÓN AMBULATORIA: CORRELACIÓN CON LA PRESIÓN DE PULSO Y LA MICROALBUMINURIA
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ORIGINALES
TABLA 3 Ritmo nictameral GRUPO
NT LIM HTA
D. N. PAS
D. N. PAD
10,9 ± 5,4 10,1 ± 5,2 12,2 ± 4,4
18,2 ± 7,6 15,4 ± 6,1 17,1 ± 7,6
D. N. PAS: descenso nocturno de la presión arterial sistólica; D. N. PAD: descenso nocturno de la presión arterial diastólica. Las diferencias no son estadísticamente significativas.
probó que la PAS se asociaba de forma positiva, continua y gradual con un aumento del riesgo de ictus, siendo este riesgo mayor que para la PAD. Las mediciones obtenidas mediante MAPA han demostrado correlacionarse bien con la distensibilidad de la carótida y con la velocidad de la onda de pulso, de forma que a mayores valores de PAS existe una mayor rigidez de las paredes arteriales con reducción de las distensibilidades14-16. Esta correlación es superior a las mediciones obtenidas en tomas casuales en la clínica. En nuestro estudio los valores de la PP eran superiores en el grupo de pacientes hipertensos respecto a aquellos que presentaban valores límite de PA y a aquellos que eran normotensos sin que hubiera diferencias entre estos 2 últimos grupos. Se ha sugerido que los hipertensos con mayor velocidad de la onda de pulso, es decir, con un mayor grado de rigidez de la pared arterial, muestran menor descenso de la PA durante el descenso fisiológico nocturno17. Nuestros datos no confirman este hallazgo, aunque debe tenerse en cuenta que se trabajaba con un rango de presiones estrecho y en pacientes sin aumento clínico de la PP (tabla 3). La microalbuminuria ha demostrado ser un buen marcador de riesgo cardiovascular. La comparación entre hipertensos con microalbuminuria y sin microalbuminuria demuestra que los primeros presentan una mayor prevalencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo, cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular agudo, infarto agudo de miocardio, dislipidemia y retinopatía hipertensiva6, 18. Sin embargo, la excreción urinaria media de albúmina no superó los límites patológicos en ninguno de los 3 grupos, ni siquiera en el de los hipertensos, y mucho menos en el grupo limítrofe. El hecho de que la intensidad de la microalbuminuria fuera creciendo a medida que la PA de cada grupo aumentaba es un fenómeno ya descrito, habiéndose sugerido que éste puede ser un parámetro para medir la efectividad del tratamiento hipotensor. No obstante, esta correlación muestra una pendiente poco acusada, lo que justificaría el solapamiento entre los grupos10. Es importan274
HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 6, 2001
te tener en cuenta en ésta, como en otras conclusiones, el número pequeño de enfermos que pudo ser incluido en cada grupo. Otro criterio que puede servir para definir la normalidad de la PA es la carga de presión19. En este caso, los resultados obtenidos son concordantes con los otros parámetros evaluados; los pacientes hipertensos mostraban cargas significativamente elevadas frente a los otros 2 grupos, que no mostraban diferencias entre sí. Siguiendo con la importancia del punto seleccionado para considerar la normalidad, la posibilidad de que un paciente evolucione a hipertenso clínico depende también de la PA detectada en el MAPA. Así, la probabilidad de evolución a la HTA ambulatoria es del 81 % en los pacientes con PA promedio > 130/80 mmHg y, sin embargo, solamente del 20 % en aquellos que presentaban promedios de PA en el registro ambulatorio inferiores a 130/80 mmHg 20. Así pues, aunque estos pacientes no parecen necesitar tratamiento, sí que parece conveniente un seguimiento estrecho de su evolución posterior. Los pacientes con cifras promedio de PA en valores limítrofes no parecen mostrar un mayor riesgo cardiovascular puesto que no presentan presión de pulso o microalbuminuria superior a los pacientes normotensos, aunque probablemente este segmento de enfermos merece un seguimiento más estrecho. Bibliografía 1. White WB. How does ambulatory blood pressure predicts target organ disease and outcome in patients with hypertension? Blood Pressure Monitoring 1999; 4 (suppl 2):S17-S21. 2. Pickering TG. What is the “normal” 24 hours, awake and asleep blood pressure? Blood Pressure Monitoring 1999; 4 (suppl 2): S3-S7. 3. Mancia G, Sega R, Bravi C, DeVito G, Valagussa F, Cesana G, et al. Ambulatory blood pressure normality: the PAMELA study. J Hypertens 1995; 12:1.377-1.390. 4. Pickering T, for the American Society of Hypertension Ad Hoc Panel. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. AHJ 1996; 9:1-12. 5. Madhavan S, Ooi WL, Cohen H, Alderman MH. Relation of pulse pressure and blood pressure reduction to the incidence of myocardial infarction. Hypertension 1994; 23:305401. 6. Agrawal B, Berger A, Wolf K, Luft FC. Microalbuminuria screening by reagent strip predicts cardiovascular risk in hypertension. J Hypertens 1996; 14:489-494. 7. Myers MG, Hynes RB, Rabkin SW. Canadian Hypertension Society Guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 1999; 12:1.149-1.157 8. The Sixth Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. NIH Publication. No. 98-4080, 1997. 9. Directrices de la Organización Mundial de la Salud y de la Sociedad Internacional de Hipertensión para el tratamiento de la hipertensión, 1999. Iberoamerican J Hypertens 1999; 4:239-274. 10. Ostfeld AM, Schekelle RB, Klawans H, et al. Epidemiology of stroke in and elderly welfare population. Am J Pub Health 1974; 64:450-458. 11. Sagie A, Larson MG, Levy D. The natural history of border-
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