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Valorisation de la radiothérapie de haute technologie en Europe
Cancer/Radiothérapie 10 (2006) 361–369 http://france.elsevier.com/direct/CANRAD/
Mise au point
Valorisation de la radiothérapie de haute technologie en Europe Valorisation of high technology radiotherapy in Europe Y. Lievens Département de radiothérapie oncologique, universitaire Ziekenhuizen Leuven, Herestraat 49, 3000 Leuven, Belgique Disponible sur internet le 05 octobre 2006
Résumé En radiothérapie, pour assurer l’adoption et la dissémination dans la pratique clinique des techniques innovantes par définition plus coûteuses que les traitements standard correspondants, un remboursement approprié est un prérequis. Cet article décrit les différents systèmes de financement possible dans le contexte des évolutions technologiques de la radiothérapie et analyse si et comment le problème de la rémunération a été abordé dans les centres de radiothérapie européens. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract In order to support adoption and dissemination into clinical practice of innovative treatment strategies, being almost by definition more expensive than the corresponding standard treatments, an appropriate reimbursement is a prerequisite. This article describes different possible financing systems in the context of technological advances in radiation oncology and analyses if and how the reimbursement issue has been tackled in European radiotherapy centres. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Radiothérapie ; Coût ; Valorisation ; Haute technologie Keywords: Radiotherapy; Cost; Reimbursement; High-technology
1. Introduction Dans le but d’améliorer le devenir des patients traités par irradiation (c’est-à-dire : optimiser les chances de guérison tout en limitant les effets secondaires), les possibilités technologiques et les techniques thérapeutiques deviennent de plus en plus avancées. Cependant, il y a un verso à la médaille : en parallèle avec leur degré de sophistication, les nouveaux traitements sont devenus d’autant plus coûteux. Par conséquent, nous sommes confrontés au dilemme suivant : pour garantir le développement des innovations techno-
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logiques — nécessaires pour assurer la qualité des traitements — la société doit faire face à une augmentation des dépenses liées à l’irradiation thérapeutique. En d’autres termes, le remboursement, moteur qui soutient et guide la pratique clinique, devra s’ajuster aux coûts croissants liés à l’irradiation. Néanmoins, la société ne peut se permettre de rembourser tous les traitements ni de consacrer une partie de plus en plus importante de son budget aux soins de santé. Dès lors, le contrôle des dépenses liées aux soins de santé est devenu l’une des préoccupations principales de nombreux gouvernements européens, qui introduisent des restrictions budgétaires, souvent fondées sur l’établissement de systèmes de remboursement prospectifs. Le présent article décrit différents aspects de cet équilibre délicat, liant coûts et revenus, budgets limités alloués aux
1278-3218/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.canrad.2006.09.003
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soins de santé et nécessité d’offrir des remboursements adéquats. 2. Remboursement et influences Comme il est bien reconnu que le remboursement de nos traitements influence la pratique clinique [1,9,11], le système de rémunération des soins de santé joue un rôle essentiel dans l’adoption et la diffusion des nouvelles technologies médicales [12]. Afin de comprendre l’interaction entre les différents systèmes de financement et la pratique de radiothérapie, nous résumons ci-dessous un certain nombre de modalités de remboursement et leurs influences sur la pratique associée (Fig. 1). Dans le système Fee For Service (Prime-pour-service, PPS), un remboursement est prévu pour chaque service réalisé et rendu : le fait de délivrer un plus grand nombre de services ou de techniques plus complexes sera associé à des revenus plus élevés. Ce système dès lors favorise la délivrance de traitements plus nombreux et/ou plus complexes. Si, par exemple, l’utilisation d’images portales était remboursée pour chaque session d’irradiation, les radiothérapeutes ressentiraient très peu le besoin de limiter l’usage de cette activité. La perception du point de vue de la société est différente. Les dépenses engendrées par un tel système de financement, fondé sur les coûts par service, ne sont pas facilement gérées, car ils ne peuvent être estimés que de façon rétrospective. Historiquement, la plupart des systèmes de financement étaient du type rétrospectif. Depuis quelques années, les législateurs ayant été sensibilisés par l’accroissement constant des budgets des soins de santé, une transition graduelle a été observée vers des systèmes de remboursement de type prospectif. Dans ces systèmes, les revenus des hôpitaux ou des médecins sont déterminés avant que les services ne soient rendus : sur la base d’une somme fixe par période (par exemple un salaire mensuel ou un budget annuel), ou sur la base d’un remboursement par patient (comme dans les systèmes de « capitation ») ou par cas spécifique (par exemple : payement par « GHM », ou groupement homogène de malades). Bien que de tels systèmes prospectifs de financement puissent sembler attrayants dans le contexte de budgets limités — puisqu’ils évitent de délivrer un nombre excessif ou injustifié de soins et parce qu’ils rendent les organismes de soins plus
conscients des contraintes budgétaires — il ne faut pas ignorer les dangers potentiellement associés à ces systèmes. En effet, si les dispensateurs de soins sont remboursés indépendamment des services livrés, le risque existe d’une « sous-utilisation » des outils thérapeutiques et une diminution de la qualité des soins de santé [9]. Cette situation pourrait par exemple se produire dans les services de radiothérapie exclusivement financés sur la base d’un budget annuel fixe. Dans ces cas, afin de diminuer la consommation de ressources, les radiothérapeutes ne demanderaient sans doute pas d’images portales à chaque session d’irradiation. Mis à part l’effet potentiellement négatif quant à la qualité, ce système de financement prospectif peut aussi réduire l’accès aux soins de santé pour tous, car il peut amener certains patients à se voir refuser certains soins pour des raisons financières. De façon évidente, les considérations ci-dessus s’appliquent seulement aux exemples extrêmes des systèmes de remboursement décrits plus haut. On peut aisément concevoir qu’un budget suffisamment large pour compenser les coûts n’ait pas un tel impact négatif sur la qualité ou l’accessibilité aux soins. Et au contraire, si les primes allouées par service dans un système PPS sont insuffisantes pour compenser les coûts réels liés à un service donné, ce système ne favorisera certainement pas l’utilisation abusive de ce service. Dans un système mixte (par exemple : un budget de radiothérapie de base associé à des primes couvrant des services spécifiques), les motivations économiques dépendront de la proportion du financement provenant du budget fixe et de celle provenant des primes par service. Puisque le système PPS peut encourager la délivrance de services (et donc, nous l’espérons, favoriser la qualité des traitements) et puisque l’inverse est vrai pour le système de financement prospectif par budget ou par cas, un système mixte combinant les deux modes de financement est théoriquement la meilleure solution pour favoriser la bonne pratique clinique [1,9,13]. D’un point de vue pratique, le système de financement par budget ou par cas pourrait être envisagé pour couvrir les coûts de gérance et d’opération de base des services d’irradiation, tandis que le système PPS pourrait pourvoir des revenus supplémentaires afin de couvrir les services plus complexes qui améliorent la qualité et la sécurité des traitements. Définir un système de financement de la radiothérapie optimal est loin d’être évident. Idéalement, il devrait être défini de façon prospective sur la base de l’évidence clinique ainsi que sur les coûts des traitements. Cet objectif est difficile à atteindre parce que les techniques évoluent très rapidement, de sorte qu’un système de remboursement est presque inévitablement condamné à être en retard sur l’évolution de la pratique clinique. De telles considérations ne doivent cependant pas décourager nos efforts d’adapter le système de remboursement aux coûts réels des traitements que nous délivrons. 3. Coût de l’innovation
Fig. 1. Modalités de remboursement et influence sur la pratique.
La radiothérapie est une modalité de traitement hautement technologique, nécessitant un investissement de capital impor-
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tant. Il peut dès lors sembler quelque peu paradoxal que le déterminant principal du coût de l’irradiation soit le coût du personnel plutôt que celui de l’équipement. Cela est dû au fait que la radiothérapie représente également une lourde charge de travail pour le personnel soignant. Dans les pays industrialisés, où les salaires sont élevés, les coûts du personnel représentent généralement plus de la moitié, voire les deux tiers des coûts — aussi bien au niveau du traitement qu’au niveau départemental —, tandis que la proportion des coûts liée au capital investi ne représente généralement qu’un tiers des coûts totaux [16,23,26,29]. Il va de soi que des traitements plus sophistiqués, nécessitant plus de temps personnel et de temps machine, consomment une plus grande part des ressources et vont s’avérer plus coûteux. En conséquence, le temps total d’irradiation (c’est-à-dire la combinaison du temps machine journalier et du nombre de fractions délivrées) est le principal déterminant du coût de la radiothérapie [16]. Dans le contexte actuel où l’on voit se développer des techniques d’irradiation innovantes, il est crucial de remarquer que même si ces nouvelles techniques requièrent des préparatifs de plus en plus complexes (scanographie de planning, délinéation des volumes à traiter, dosimétrie…), leur coût associé reste malgré tout assez insignifiant au regard du coût total de traitement. En effet, les coûts liés aux actes préparatoires, effectués une seule fois préalablement au traitement, sont généralement dilués par l’augmentation encore plus importante des coûts de l’irradiation quotidienne, également requis par ces techniques modernes (plus de champs, contrôle de qualité plus important…). Cela est bien illustré dans la comparaison des coûts directs liés à une irradiation externe classique par rapport à ceux d’une irradiation conformationnelle, dans le contexte du carcinome précoce de la prostate [25]. Cette étude canadienne a démontré que le temps de traitement moyen par fraction pour l’irradiation conformationnelle tridimensionnelle par six faisceaux était le double de celui requis pour un traitement classique par quatre faisceaux. Cette augmentation de la durée de l’irradiation quotidienne, associée à un plus grand nombre de fractions délivrées (de 33 à 42), se traduisait dans une multiplication du coût par malade par environ 2,5 pour la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle par rapport au traitement standard (8277 contre 3068 Can$). Bien que les coûts liés à la préparation de l’irradiation soient trois fois plus élevés pour l’irradiation conformationnelle, les auteurs concluaient que l’augmentation du coût total dérive principalement de l’allongement du temps de traitement journalier ainsi que du nombre de fractions. Parallèlement, selon une analyse de Bey, une irradiation de conformation n’est que 10 % plus chère qu’une irradiation standard à dose équivalente ; en revanche, le coût est 40 % plus élevé en cas d’une dose escaladée à 80 Gy et 100 % plus élevé pour une irradiation conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) de 86 Gy [4]. Dans notre propre expérience en 2000, le coût d’une RCMI pour le cancer de la prostate n’était que 25 % supérieur à celui d’une irradiation conformationnelle (4231 contre 3363 €). Cela
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était lié au fait que les temps d’irradiation étaient similaires pour les deux options de traitement, soit seulement 10 % plus long pour la RCMI [16]. Cependant, l’introduction d’actes de contrôle de qualité supplémentaires, tels que la localisation de la tumeur par ultrasons en position de traitement, engendre une augmentation du coût de 22 %, simplement en raison du temps ajouté dans la salle de traitement. Il faut bien réaliser que les calculs présentés ne prennent en compte que le facteur temps comme directeur des coûts. De façon évidente, les nouvelles techniques d’irradiation vont nécessiter des équipements plus sophistiqués (et donc plus coûteux), ce qui rendra d’autant plus onéreux les traitements. Mentionnons juste un exemple extrême : si le coût d’une irradiation par protonthérapie a été évalué à 2,5 fois celui d’une radiothérapie sophistiquée par photons, celui d’un traitement par ions de carbone sera encore plus important, à cause des énormes investissements en capital que nécessite la mise en place d’une telle unité [10,24]. Dans ces situations où les investissements consomment une grande partie du coût total (ce qui sera à l’avenir, de plus en plus souvent le cas), on ne peut trop insister sur l’importance d’optimiser la productivité. Au niveau du département, l’utilisation du capital investi peut être améliorée en étendant les heures de travail, une solution qui est précisément choisie dans les centres d’hadronthérapie [10,24]. De plus, il est bien reconnu que les grands départements parviennent à délivrer leurs traitements à un moindre coût par malade que les départements avec un nombre de patients moindre [8,14,16]. Au niveau des traitements, les coûts peuvent être réduits en diminuant le temps total d’irradiation. Comme discuté précédemment, cela est pratiquement impossible pour les traitements complexes, en raison des procédures de contrôle de qualité supplémentaires, qui engendrent un temps d’utilisation des machines plus long. Une autre possibilité consiste à réduire le nombre de fractions délivrées, une option qui peut être envisagée pour certaines modalités de traitement, telles que la radiothérapie en conditions stéréotaxiques ou l’hadronthérapie. 4. Innovations et remboursements Même s’il existe des moyens pour limiter les coûts, les nouvelles irradiations et les techniques innovantes vont inévitablement s’avérer plus chères que les techniques classiques. Afin d’obtenir un remboursement pour ces nouveaux traitements, dans le contexte d’une pression croissante des gouvernements pour limiter (l’augmentation des) les coûts de la santé publique, il faudra prouver qu’ils sont « coût/efficaces ». En d’autres termes, les gains cliniques — une plus grande efficacité et/ou en une réduction des effets secondaires — devront êtres pondérés à leur coût supérieur. Cela se fait généralement en effectuant des évaluations économiques de ces nouveaux traitements. Même si la radiothérapie est généralement considérée comme étant coût/efficace, cette hypothèse n’a été analysée de manière prospective que dans un très petit nombre d’études,
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contrairement à ce qui ce produit pour de nouvelles substances, par exemple. À l’exclusion de quelques études relatives au rapport coût/efficacité de la protonthérapie [19,20], de telles données sont pratiquement inexistantes pour les plus récentes innovations radiothérapeutiques. Cela est en partie dû aux difficultés pratiques liées à la réalisation d’études économiques en radiothérapie, aussi bien au niveau du calcul des coûts que pour l’obtention de données d’efficacité. Le coût d’une de radiothérapie varie d’un centre à l’autre, et d’autant plus que des nouvelles technologies sont utilisées [16, 22]. De plus, en raison du temps nécessaire à l’apprentissage de ces nouvelles techniques, il est probable que le temps de traitement diminuera à l’avenir, lorsque les équipes deviendront plus expérimentées, et les coûts des nouveaux traitements pourraient en conséquence diminuer. Une telle évolution est envisageable au sein des différents centres, mais il est difficile, en revanche, de prédire l’évolution au niveau de la société quant aux coûts liés à une nouvelle technique, lorsque celle-ci rentre dans la pratique thérapeutique courante et est donc utilisée plus largement. Lors d’une étude d’impact économique d’une modalité d’irradiation, il est également difficile de mesurer les effets de la radiothérapie, car ceux-ci se manifestent généralement à long terme, qu’il s’agisse d’une augmentation du taux de guérison, ou d’une diminution des effets secondaires. Un exemple frappant à cet égard est l’impact de l’irradiation postopératoire dans le cancer du sein. Il a fallu plusieurs décades pour prouver que cette irradiation — désormais tout à fait standard — n’était pas dommageable, mais permettait au contraire d’améliorer les taux de contrôle local et de survie. La plus récente métaanalyse conduite par le « Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group », montre clairement que la réduction de la mortalité due au cancer du sein n’apparaît que cinq ans après le traitement et continue d’augmenter dans les années suivantes [6]. Il est encore nettement plus difficile de prouver l’impact positif des nouvelles techniques d’irradiation comme la RCMI ou la protonthérapie par rapport aux effets secondaires à long terme. Cette difficulté d’objectiver les effets cliniques à longue durée n’a pourtant pas joué un rôle important dans le cas spécifique de la RCMI, qui a largement été adoptée dans le traitement de certains cancers, de la prostate et de la tête et du cou en particulier. Cependant, elle a été implémentée plus ou moins largement dans différentes régions du monde industrialisé, ce qui suggère que des facteurs autres que scientifiques ont aussi joué. La différence entre les politiques de rémunération aux États-Unis et dans la plupart des systèmes de santé publique européens a été retenue pour expliquer l’introduction plus lente de cette technique par les radiothérapeutes européens en comparaison avec leurs collègues américains. Mais il faut réaliser que même si un remboursement favorable peut avoir rendu la RCMI abordable au niveau départemental dans certains pays, cela ne garantit pas que la technique soit « coût/ efficace » dans une perspective plus large du point de vue de la société [3].
Mis à part ces considérations, un financement correct des techniques innovantes est absolument nécessaire, pour la recherche clinique et sa diffusion dans la pratique clinique. Il est regrettable que dans de nombreux pays, aussi peu d’argent soit disponible au niveau gouvernemental pour financer une telle recherche. C’est pourquoi la plupart des études cliniques en radiothérapie évaluant de nouvelles techniques d’irradiation sont (co-) financées par les firmes qui produisent les machines. Mais comme un bénéfice financier potentiel est lié aux résultats de ces études, la recherche sponsorisée ou les questions posées par ces études pourraient être biaisées. Un moyen d’éviter cette situation serait que les instances gouvernementales en charge de la santé publique décident de prodiguer les budgets nécessaires à la conduite indépendante de ces recherches. Ou encore, comme suggéré par Daly-Schveitzer et al., on pourrait concevoir de centrer l’étude clinique et économique de ces traitements novateurs dans des centres accrédités à ce but, afin de les évaluer de manière objective. Ce n’est que de cette manière que le développement d’un système de remboursement objectif de la radiothérapie pourrait être garanti à long terme [7,12]. Pour l’étape suivante, lorsque l’efficacité d’une nouvelle technique a été démontrée, un système de remboursement adéquat est un prérequis à la mise en place de cette technique dans la pratique clinique courante. Même si le système de remboursement n’est pas le seul facteur déterminant l’adoption et la diffusion de nouveaux traitements, son impact ne peut être sous-estimé. Malheureusement, la structure des coûts de l’irradiation — constituée en très grande partie en coûts d’investissement dont on peut s’attendre qu’ils augmenteront en parallèle avec l’évolution technologique — ne favorise pas le remboursement de ceux-ci auprès des instances politiques ni auprès des compagnies d’assurance. À cause du ratio relativement élevé entre les coûts fixes et les coûts variables, une grande partie des coûts totaux sera à pourvoir dans le budget de la législation en cours, là où au contraire, par exemple, les coûts liés au remboursement d’une nouvelle chimiothérapie seraient largement à pourvoir par les budgets des législatures futures [12]. Cet aspect spécifique devra être pris en compte lorsque l’on tentera de déterminer les modalités de remboursement optimales pour de nouvelles techniques d’irradiation. En pratique, afin de promouvoir un nouveau traitement, la compensation financière attribuée à un département devra au moins compenser l’investissement ainsi que les coûts liés à la délivrance de ce traitement. Généralement, les systèmes de remboursements fondés sur les coûts par service, tel le système PPS, favorisent la mise en place d’innovations qui améliorent la qualité du traitement (puisque les coûts sont de toute façon remboursés), tandis que les systèmes de remboursements prospectifs sont plus favorables à la mise en place de techniques qui sont moins onéreuses [12]. Dans ce dernier système, les dispensateurs de soins ne seront prêts à mettre en œuvre une nouvelle technologie (plus coûteuse) qu’une fois que la valeur ajoutée de cette nouvelle technique aura été solidement démontrée. Cette valeur ajoutée consiste en général en une améliora-
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tion du devenir clinique du malade. Cependant, d’autres motivations plus subjectives, telles que le prestige, la compétition sur le marché et la promotion du département, peuvent pousser des centres à adopter des technologies novatrices, indépendamment des implications financières directes de ceux-ci pour le département. En d’autres termes, il n’est pas impensable qu’un département puisse accepter un certain déficit financier afin d’installer une machine de haute technologie qui ferait accéder l’hôpital à un statut supérieur. De plus, il n’est pas toujours facile d’objectiver l’impact des différents types d’irradiation sur la productivité totale et l’équilibre financier d’un département. Pour cela, il faudrait pouvoir comparer des données précises relatives aux coûts et aux bénéfices engendrés par chaque type de traitement. Nous avons fait l’exercice pour notre département pour les coûts de l’année 2000 en vue du nouveau remboursement instauré en 2001, et nous avons remarqué que la relation entre la rémunération et les coûts encourus n’est pas égale pour tous les traitements : plus les traitements sont complexes, moins le remboursement semble adapté au coût réel [16]. Des observations similaires ont été rapportées dans d’autres pays [5,7,23] et dans de nombreuses autres circonstances hospitalières et de services médicaux, où des traitements peu complexes sont remboursés bien au-delà de leurs coûts réels tandis que l’inverse est d’actualité pour des interventions plus complexes. Nous allons développer cet aspect dans la section suivante. 5. Remboursement de la radiothérapie en Europe Tenant compte des différentes modalités de financement possible, on peut s’attendre au fait qu’en Europe — avec tant de pays divers et tant de différences dans l’organisation des soins — une grande variation soit retrouvée dans les systèmes de rémunération de la radiothérapie. Dans les années 1990, Kesteloot et al. ont montré que beaucoup de pays de la Communauté européenne de l’époque combinaient un financement rétrospectif et prospectif d’une manière ou d’une autre [13]. Des 11 pays analysés, huit (dont le Danemark, les Pays-Bas, et la Grande-Bretagne) les traitements étaient du moins partiellement remboursés par un budget, bien que pour d’autres pays cela n’était le cas que dans les hôpitaux publics (comme en France ou en Espagne). Par ailleurs, dans sept pays, un type de remboursement prospectif comme le PPS était d’actualité (en Allemagne, par exemple), bien que ce type de financement ait été retrouvé le plus fréquemment, uniquement dans les hôpitaux privés (Espagne et Grande-Bretagne) ou pour des patients ayant contracté une assurance privée. Suivant cette analyse, les systèmes mixtes au sens strict du mot — c’est-à-dire où un remboursement mixte, prospectif et rétrospectif, était retrouvé au sein des mêmes services de radiothérapie — restaient peu répandus. Quant aux investissements pour l’équipement, six pays (par exemple la Grèce, l’Italie, l’Espagne pour les hôpitaux publics) appliquaient un système de subsides, ce qui veut dire que la permission est requise des autorités avant de pouvoir se procurer un nouvel appareil. En cas d’accord, les coûts sont rem-
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boursés pour leur totalité ou jusqu’à une limite prédéterminée. Dans cinq autres pays, tels la Belgique, le Danemark et la France (pour les services de radiothérapie du secteur public), un budget était prévu. Bien que les motivations pour le remplacement des appareils et l’utilisation efficiente ne soient pas exactement les mêmes dans ces deux systèmes, ils ont en commun que les moyens prévus sont fréquemment insuffisants pour garantir l’installation d’un parc d’appareils innovants. Quelques années plus tard, dans le contexte d’une analyse de la pratique d’irradiation des métastases osseuses dans les pays de l’Europe occidentale, les motivations financières, potentiellement guidant la pratique, étaient également analysées. Des observations similaires à l’analyse précédente ont pu être faites : à peu près 60 % des centres répondant à l’enquête étaient remboursés par un seul système (36 % par un budget, 5 % par cas et 15 % par PPS), dans les autres services une combinaison de différentes stratégies de remboursement existait, avec une prédominance du financement par budget. Comme on aurait pu le penser, le remboursement par budget et par cas — le plus fréquemment retrouvé dans les grands hôpitaux et les centres universitaires — se traduisait dans des irradiations des métastases osseuses moins complexes (dose totale et nombre de fractions moins élevés). Une corrélation entre la pratique, le pays et le système financier, était pareillement retrouvée (Fig. 2) : les centres en Espagne, aux Pays-Bas et en Grande-Bretagne étaient presque uniquement rémunérés par un budget et/ou un remboursement par cas, là où dans les services de radiothérapie allemands et suisses, une rémunération par service était de vigueur [17]. À cause de la période pendant laquelle ces analyses ont été accomplies, il n’a pas été donné d’attention spécifique aux modalités d’irradiation novatrices comme on les connaît aujourd’hui. Dans le projet ESTRO-QUARTS plus récent, le remboursement des traitements plus complexes a été abordé. Dans cette étude, 44 pays européens ont été analysés afin d’examiner la nomenclature existante régularisant le parc d’appareils et le nombre de personnes y travaillant, ainsi qu’aux différents types de remboursements utilisés. Les pays ont ainsi été divisés en trois catégories : pays à fortes ressources, intermédiaires et basses (respectivement des pays avec un
Fig. 2. Pourcentage de centres remboursés de manière rétrospective (Primepour-service) et prospective (budget et/ou remboursement par cas) par pays, d’après Lievens et al. [17].
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PNB/personne [produit national brut] de ≥ 10 000 000 $US, entre 3 et 10 000 000 $US et < 3 000 000 $US). Suivant cette analyse, la RCMI et la radiothérapie en conditions stéréotaxiques ne sont spécifiquement remboursées que dans respectivement 20 et 34 % des pays, le plus souvent dans des pays à ressources hautes ou intermédiaires. De plus, un financement tenant compte de la complexité du traitement devient également moins fréquent en fonction de la richesse du pays (c’est-à-dire dans 62, 33 et 27 % respectivement des pays à PNB haut, intermédiaire et bas) [27]. Mais même dans les pays à ressources hautes et comparables, de grandes différences sont retrouvées. En Belgique et aux Pays-Bas, par exemple, un financement différent est prévu pour des irradiations non fractionnées ou en deux fractions et pour des fractionnements plus grands, ainsi que pour des traitements simples, standard et plus intensifs. Une telle distinction n’est pas prévue en France. En outre, les techniques innovatrices comme la RCMI ou la radiothérapie en conditions stéréotaxiques ne sont pas spécifiquement reprises dans la facturation. Finalement, en France les différences entre les rémunérations des services de radiothérapie du secteur public d’une part et du secteur libéral d’autre part sont considérables. Depuis 2000, le remboursement du secteur public est obtenu selon un budget global fondé sur cinq « GHM » (groupements homogènes des malades), qui décrivent l’activité et auxquels sont alloués des points de valorisation — mais non liés aux coûts encourus — ISA (indice synthétique d’activité). En pratique, le financement d’un traitement en secteur public est fondé sur un GHM de préparation et un GHM séance, qui est multiplié par le nombre de séances réalisé, à raison d’une séance par jour au maximum. Il existe également un GHM technique spécial d’irradiation, correspondant aux irradiations corporelles totales, radiothérapie en conditions stéréotaxiques, etc. Le financement obtenu pour ces activités reste pourtant insuffisant pour couvrir les coûts liés à la délivrance des traitements de haute complexité. En d’autres termes, ce système ne reconnaît pas la diversité des actes ni leur charge de travail. De plus, la valeur du point ISA varie d’un centre à l’autre et de région en région [21]. Le financement du secteur libéral est encore plus aléatoire. Déjà depuis 1972, il se fait selon la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). En bref, dans ce système, le facteur de conversion monétaire est le « Z4 », créé en 1999 pour pallier la baisse de la valorisation Z de l’imagerie. Pour les différentes activités effectuées dans le cadre d’un traitement de radiothérapie, différents facteurs « Z4 » ont été définis, tels que « 125 Z4 » pour une simulation avec dosimétrie ou « 350 Z4 » pour une préparation avec simulation virtuelle. En effet, comme le démontre cet exemple, depuis la modification de 1999, certains actes auparavant ignorés et non facturés (la préparation, la contention, l’utilisation d’un collimateur multilame, par exemple) ont été incorporés. L’acte de l’irradiation elle-même est facturée en fonction de l’énergie utilisée, de la taille du champ et de la dose maximale absorbée par le faisceau. Il est clair que ces derniers paramètres, définis comme facteurs déterminant la qualité de l’irradiation dans le passé,
ne sont plus de vigueur dans la pratique actuelle. En pratique, ce système aboutit à une sous-cotation des étapes médicales, de la préparation et de l’étude physique, là où l’irradiation proprement dite est souvent surcotée [7,21]. Daly-Schveitzer et al. démontraient également comment le financement devient d’autant plus inadéquat quand l’acte thérapeutique s’éloigne des techniques dites « standardisées ». De plus, depuis sa modification, ce système n’a pas pris en compte l’évolution des coûts salariaux ni celle des prix des appareillages. Cette nomenclature est donc loin d’être appropriée, les traitements par irradiation restant largement sous-rémunérés par la valorisation à lettres clefs, qui n’a pas été adaptée aux innovations technologiques. Même si un progrès a été réalisé avec la modification de 1999 par l’identification des facteurs de qualité, il reste un pas énorme à franchir pour moderniser le parc. Là où la facturation du secteur libéral en général est en train de subir des transformations importantes grâce au remplacement de la NGAP par la classification commune des actes médicaux, ce changement ne s’avère pas pour le moment positif pour la radiothérapie et n’a pas pu être mis en application. En effet, les forfaits étaient calculés à partir de coûts observés sur des plateaux techniques obsolètes. Non seulement le remboursement ne s’est pas amélioré, mais la situation se serait aggravée, avec une diminution de 20 % par rapport à l’ancien système, creusant encore la différence avec la prise en charge dans le secteur public. Cet exemple démontre clairement qu’un financement ne tenant compte des évolutions technologiques est injustifié et inacceptable [21]. En Belgique, le remboursement de la radiothérapie a longuement été inapproprié. En 1983, un rapport publié par la Commission d’infrastructure matérielle montrait qu’il existait un déséquilibre important au sein de chaque service de radiothérapie en Belgique, suite à un remboursement ne couvrant qu’un quart à un tiers des coûts réels [28]. Grâce aux efforts importants de la communauté professionnelle, la situation s’est progressivement améliorée, aboutissant en de nouvelles normes architectoniques et fonctionnelles « Conditions d’Exploitation » en 1991. Mais, même si cette nouvelle nomenclature a donné lieu à un meilleur remboursement, le gap entre les coûts et la facturation restait considérable [15]. C’est pour cela qu’à la fin des années 1990, de nouvelles discussions ont eu lieu entre le gouvernement et les mutualités, pour finalement essayer d’obtenir un financement couvrant les dépenses de manière correcte. Tenant compte de la théorie de l’impact du remboursement sur la pratique, un remboursement mixte combinant un système de financement prospectif — couvrant les coûts de gérance et opérations de base — a été associé à un système rétrospectif pour couvrir les services plus complexes qui améliorent la qualité et la sécurité des traitements. En pratique, un budget de radiothérapie (les soi-disant parties A4 et B3 du budget hospitalier, récemment redéfinies en A3 et B3) est prévu pour couvrir les investissements et une partie des coûts d’opération. Ce budget est défini sur la base du nombre de patients traités ainsi que du type et de l’ancienneté de l’équipement. Malheureusement, la part du finance-
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ment qui devrait être prise en charge par les gouvernements non fédéraux, n’a jamais été réglée. Avant les modifications de la facturation de juin 2001, en surplus de ce budget, des primes étaient prévues pour des activités bien spécifiées, telles que la séance d’irradiation, la simulation, la dosimétrie etc. De ce fait, le remboursement était étroitement lié au nombre de fractions, incitant à la délivrance de nombreux services. Pour éviter une consommation inappropriée, le nouveau système de financement consiste en une facturation par catégorie, dépendant de la complexité du traitement. Quatre catégories « traitements simples, standard, complexes et très complexes » ont été définies par analogie avec le système de remboursement néerlandais. Dans la quatrième catégorie, sont repris les traitements innovants telles la RCMI et la radiothérapie en conditions stéréotaxiques. De plus, les primes supplémentaires pour les activités stimulant la qualité du traitement restent d’actualité (par exemple, l’usage de systèmes de contention, l’irradiation avec accélérateur muni d’un collimateur multilame, la dosimétrie pour une RCMI…) [2]. Ce nouveau système de remboursement a finalement apporté à la radiothérapie belge une compensation financière qui couvre plus ou moins de manière adéquate l’investissement ainsi que les coûts liés à la délivrance des traitements. En fait, cela n’est pas tout à fait exact, car comme cela a déjà été mentionné précédemment, des calculs effectués dans notre service ont démontré une non-linéarité entre le remboursement et les
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coûts encourus par différents traitements, défavorisant des irradiations plus complexes. Une comparaison du coût et du remboursement de nos traitements est représentée pour différents types d’irradiations dans les Fig. 3a, b. Il est important de repréciser que les coûts présentés n’ont pas été calculés au niveau national mais pour le service de radiothérapie des hôpitaux universitaires de Leuven [18]. Le calcul datant de 2000, ils ont été adaptés à l’indice pour 2006. Le remboursement est celui en vigueur en Belgique actuellement. Un stimulus positif est retrouvé pour les irradiations palliatives (résultant dans un gain financier) ; les traitements à visée curative, en revanche, restent déficitaires. Comme le nouveau remboursement a spécifiquement pris en considération les techniques de haute technologie comme la RCMI, délivrée par des appareils plus performants comme les accélérateurs munis de collimateur multilame, le déséquilibre financier le plus marqué est en ce moment pour les irradiations dites « standard » à fractionnement conventionnel et nécessitant deux actes préparatoires. Le fait que le remboursement des irradiations mammaires soit encore repris en catégorie 2 est l’objet de discussions parmi les membres de la Société de radiothérapie belge ainsi qu’avec les autorités. Le même exercice de comparaison coût/remboursement a été réalisé pour les Pays-Bas. Les données des coûts proviennent de l’Institut Verbeeten (Tilburg) [18], calculé en 2000 avec le modèle appliqué à Leuven (sauf le coût de la RCMI
Fig. 3. a : comparaison du coût et du remboursement de quelques types d’irradiations en Belgique et aux Pays-Bas. b : résultat financier en fonction du type de traitement (Leuven, Belgique).
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du cancer de la prostate qui a été estimé proportionnellement au coût de la Belgique) et adaptés à l’index. Le remboursement des traitements palliatifs se traduit tout comme en Belgique en un gain financier, qui néanmoins varie selon qu’il s’agit d’un nouveau patient ou pas. Pour les traitements faits à visée curative, en revanche, on ne retrouve pas de pertes comme en Belgique. Le remboursement des traitements à visée curative telle l’irradiation mammaire reste légèrement déficitaire, le financement des traitements de haute technologie, en revanche, est même clairement favorable. La nomenclature néerlandaise est actuellement en cours de réévaluation et sera prochainement adaptée. Ces exemples démontrent clairement qu’il n’est pas évident de définir un remboursement qui finance de manière homogène tous les types d’irradiations. Vu l’évolution constante de nos traitements et la dynamique des dépenses associées, cela n’est pourtant pas du tout surprenant. Néanmoins, cette situation doit nous inciter à rester conscient et à continuer d’évaluer les coûts de nos traitements afin d’affiner de manière progressive leurs remboursements. 6. Conclusion La radiothérapie est une discipline hautement technologique dont les moyens thérapeutiques s’affinent et s’améliorent de plus en plus vite. Afin de donner aux services de radiothérapie la possibilité d’adopter ces nouvelles techniques — à condition qu’elles aient prouvé leur efficacité — une rémunération correcte s’impose. Il est bien reconnu que le remboursement a une influence capitale sur la manière dont nous traitons nos patients : les modalités thérapeutiques qui sont insuffisamment remboursées pour couvrir les coûts ne trouveront que très difficilement pied dans la radiothérapie pratique, là où les actes spécifiquement financés seront plus libéralement adoptés. L’équilibre entre les coûts et le remboursement (et les motivations qui s’en suivent) ne dépend pas uniquement de la somme totale du financement, mais aussi de la manière dont il est accordé. Plus précisément, un remboursement rétrospectif fondé sur les coûts par service favorisera plutôt les innovations, tandis que les systèmes de remboursements prospectifs tels que les budgets ou les payements par cas stimuleront plus l’adoption de techniques moins coûteuses. Il est dès lors d’extrême importance de tenir compte de ces motivations quand il s’agit de développer des systèmes de remboursement voulant propager d’une part une radiothérapie de haute qualité, mais néanmoins appréciant certaines restrictions budgétaires inévitables. Une analyse des systèmes de rémunération de la radiothérapie en Europe démontre que non seulement des grandes différences existent parmi — et même dans — certains pays, mais que peu de pays à ce jour tiennent compte de l’évolution technologique dans leurs remboursements. Par conséquent, le financement étant très souvent inadéquat, l’adoption de ces traitements ne sera pas effectuée à base de données de (coût/efficacité), mais suivant les possibilités financières au sein des différents centres.
Si nous voulons assurer une intégration scientifiquement correcte des technologies novatrices, développées en vue d’améliorer le devenir des patients atteints par le cancer, des efforts devront être faits pour ajuster la nomenclature de remboursement à base des évidences cliniques et des coûts calculés. Vu la dynamique de l’évolution technologique, cela est un travail itératif aussi bien qu’un devoir continu. Remerciements L’auteur remercie le Dr Philippe Martin, le Pr Ben Slotman et le Dr Philippe Poortmans pour les informations qu’ils lui ont communiquées. De plus, elle tient à remercier le Pr Van den Bogaert, pour avoir la possibilité de partager son expérience dans le domaine et pour son soutient continu. Références [1] Aas IHM. Incentives and financing methods. Health Policy (New York) 1995;34:205–20. [2] Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités. Le Moniteur Belge du 28 avril 2001. [3] Bentzen SM. High-tech in radiation oncology: should there be a ceiling? IJROBP 2004;58:320–30. [4] Bey P. La radiothérapie conformationnelle 3D : évaluation des coûts. Lille: Dans : la radiothérapie conformationelle 3D; 1999. [5] Borgelt BB, Stone C. Ambulatory patient classifications and the regressive nature of Medicare reform: is the reduction in outpatient health care reimbursement worth the price? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45: 729–34. [6] Clarke M, Collins R, Darby S, Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087– 106. [7] Daly-Schveitzer N, Delmas S, Bonhomme C. Étude comparative des coûts réels des actes de radiothérapie et de leur valorisation par lettre clef. Cancer Radiother 1997;1:314–22. [8] Dunscombe P, Roberts G, Walker J. The cost of radiotherapy as a function of the facility size and hours of operation. Br J Radiol 1999;72:598– 603. [9] Ellis RP, McGuire TG. Optimal payment systems for health services. J Health Econ 1990;9:375–96. [10] Goitein M, Jermann M. The relative costs of proton and X-ray radiation therapy. Clin Oncol 2003;15:S37–50. [11] Hillman AL, Pauly MV, Kerstein JJ. How do financial incentives affect physicians’ clinical decisions and the financial performance of health maintenance organisations? N Engl J Med 1999;321:86–91. [12] Kesteloot K. The economics of reimbursement and technological change in cancer care. Eur J Cancer 1995;31A:1406–9. [13] Kesteloot K, Pocceschi S, van der Schueren E. Reimbursement for radiotherapy treatment in the EU countries: how to encourage efficiency, quality and access? Radiother Oncol 1996;38:187–94. [14] Kesteloot K, Lievens Y, van der Schueren E. Improved management of radiotherapy departments through accurate cost data. Radiother Oncol 2000;55:251–62. [15] Kesteloot K, Van den Bogaert W, van der Schueren E. Bedrijfseconomische analyse van het Belgisch overheidsbeleid in de radiotherapie sinds 1991. Acta Hosp 1993;1:21–38. [16] Lievens Y, Van den Bogaert W, Kesteloot K. Activity-based costing: a practical model for cost calculation in radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:522–35.
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Mise au point
Valorisation de la radiothérapie de haute technologie en Europe Valorisation of high technology radiotherapy in Europe Y. Lievens Département de radiothérapie oncologique, universitaire Ziekenhuizen Leuven, Herestraat 49, 3000 Leuven, Belgique Disponible sur internet le 05 octobre 2006
Résumé En radiothérapie, pour assurer l’adoption et la dissémination dans la pratique clinique des techniques innovantes par définition plus coûteuses que les traitements standard correspondants, un remboursement approprié est un prérequis. Cet article décrit les différents systèmes de financement possible dans le contexte des évolutions technologiques de la radiothérapie et analyse si et comment le problème de la rémunération a été abordé dans les centres de radiothérapie européens. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract In order to support adoption and dissemination into clinical practice of innovative treatment strategies, being almost by definition more expensive than the corresponding standard treatments, an appropriate reimbursement is a prerequisite. This article describes different possible financing systems in the context of technological advances in radiation oncology and analyses if and how the reimbursement issue has been tackled in European radiotherapy centres. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Radiothérapie ; Coût ; Valorisation ; Haute technologie Keywords: Radiotherapy; Cost; Reimbursement; High-technology
1. Introduction Dans le but d’améliorer le devenir des patients traités par irradiation (c’est-à-dire : optimiser les chances de guérison tout en limitant les effets secondaires), les possibilités technologiques et les techniques thérapeutiques deviennent de plus en plus avancées. Cependant, il y a un verso à la médaille : en parallèle avec leur degré de sophistication, les nouveaux traitements sont devenus d’autant plus coûteux. Par conséquent, nous sommes confrontés au dilemme suivant : pour garantir le développement des innovations techno-
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logiques — nécessaires pour assurer la qualité des traitements — la société doit faire face à une augmentation des dépenses liées à l’irradiation thérapeutique. En d’autres termes, le remboursement, moteur qui soutient et guide la pratique clinique, devra s’ajuster aux coûts croissants liés à l’irradiation. Néanmoins, la société ne peut se permettre de rembourser tous les traitements ni de consacrer une partie de plus en plus importante de son budget aux soins de santé. Dès lors, le contrôle des dépenses liées aux soins de santé est devenu l’une des préoccupations principales de nombreux gouvernements européens, qui introduisent des restrictions budgétaires, souvent fondées sur l’établissement de systèmes de remboursement prospectifs. Le présent article décrit différents aspects de cet équilibre délicat, liant coûts et revenus, budgets limités alloués aux
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soins de santé et nécessité d’offrir des remboursements adéquats. 2. Remboursement et influences Comme il est bien reconnu que le remboursement de nos traitements influence la pratique clinique [1,9,11], le système de rémunération des soins de santé joue un rôle essentiel dans l’adoption et la diffusion des nouvelles technologies médicales [12]. Afin de comprendre l’interaction entre les différents systèmes de financement et la pratique de radiothérapie, nous résumons ci-dessous un certain nombre de modalités de remboursement et leurs influences sur la pratique associée (Fig. 1). Dans le système Fee For Service (Prime-pour-service, PPS), un remboursement est prévu pour chaque service réalisé et rendu : le fait de délivrer un plus grand nombre de services ou de techniques plus complexes sera associé à des revenus plus élevés. Ce système dès lors favorise la délivrance de traitements plus nombreux et/ou plus complexes. Si, par exemple, l’utilisation d’images portales était remboursée pour chaque session d’irradiation, les radiothérapeutes ressentiraient très peu le besoin de limiter l’usage de cette activité. La perception du point de vue de la société est différente. Les dépenses engendrées par un tel système de financement, fondé sur les coûts par service, ne sont pas facilement gérées, car ils ne peuvent être estimés que de façon rétrospective. Historiquement, la plupart des systèmes de financement étaient du type rétrospectif. Depuis quelques années, les législateurs ayant été sensibilisés par l’accroissement constant des budgets des soins de santé, une transition graduelle a été observée vers des systèmes de remboursement de type prospectif. Dans ces systèmes, les revenus des hôpitaux ou des médecins sont déterminés avant que les services ne soient rendus : sur la base d’une somme fixe par période (par exemple un salaire mensuel ou un budget annuel), ou sur la base d’un remboursement par patient (comme dans les systèmes de « capitation ») ou par cas spécifique (par exemple : payement par « GHM », ou groupement homogène de malades). Bien que de tels systèmes prospectifs de financement puissent sembler attrayants dans le contexte de budgets limités — puisqu’ils évitent de délivrer un nombre excessif ou injustifié de soins et parce qu’ils rendent les organismes de soins plus
conscients des contraintes budgétaires — il ne faut pas ignorer les dangers potentiellement associés à ces systèmes. En effet, si les dispensateurs de soins sont remboursés indépendamment des services livrés, le risque existe d’une « sous-utilisation » des outils thérapeutiques et une diminution de la qualité des soins de santé [9]. Cette situation pourrait par exemple se produire dans les services de radiothérapie exclusivement financés sur la base d’un budget annuel fixe. Dans ces cas, afin de diminuer la consommation de ressources, les radiothérapeutes ne demanderaient sans doute pas d’images portales à chaque session d’irradiation. Mis à part l’effet potentiellement négatif quant à la qualité, ce système de financement prospectif peut aussi réduire l’accès aux soins de santé pour tous, car il peut amener certains patients à se voir refuser certains soins pour des raisons financières. De façon évidente, les considérations ci-dessus s’appliquent seulement aux exemples extrêmes des systèmes de remboursement décrits plus haut. On peut aisément concevoir qu’un budget suffisamment large pour compenser les coûts n’ait pas un tel impact négatif sur la qualité ou l’accessibilité aux soins. Et au contraire, si les primes allouées par service dans un système PPS sont insuffisantes pour compenser les coûts réels liés à un service donné, ce système ne favorisera certainement pas l’utilisation abusive de ce service. Dans un système mixte (par exemple : un budget de radiothérapie de base associé à des primes couvrant des services spécifiques), les motivations économiques dépendront de la proportion du financement provenant du budget fixe et de celle provenant des primes par service. Puisque le système PPS peut encourager la délivrance de services (et donc, nous l’espérons, favoriser la qualité des traitements) et puisque l’inverse est vrai pour le système de financement prospectif par budget ou par cas, un système mixte combinant les deux modes de financement est théoriquement la meilleure solution pour favoriser la bonne pratique clinique [1,9,13]. D’un point de vue pratique, le système de financement par budget ou par cas pourrait être envisagé pour couvrir les coûts de gérance et d’opération de base des services d’irradiation, tandis que le système PPS pourrait pourvoir des revenus supplémentaires afin de couvrir les services plus complexes qui améliorent la qualité et la sécurité des traitements. Définir un système de financement de la radiothérapie optimal est loin d’être évident. Idéalement, il devrait être défini de façon prospective sur la base de l’évidence clinique ainsi que sur les coûts des traitements. Cet objectif est difficile à atteindre parce que les techniques évoluent très rapidement, de sorte qu’un système de remboursement est presque inévitablement condamné à être en retard sur l’évolution de la pratique clinique. De telles considérations ne doivent cependant pas décourager nos efforts d’adapter le système de remboursement aux coûts réels des traitements que nous délivrons. 3. Coût de l’innovation
Fig. 1. Modalités de remboursement et influence sur la pratique.
La radiothérapie est une modalité de traitement hautement technologique, nécessitant un investissement de capital impor-
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tant. Il peut dès lors sembler quelque peu paradoxal que le déterminant principal du coût de l’irradiation soit le coût du personnel plutôt que celui de l’équipement. Cela est dû au fait que la radiothérapie représente également une lourde charge de travail pour le personnel soignant. Dans les pays industrialisés, où les salaires sont élevés, les coûts du personnel représentent généralement plus de la moitié, voire les deux tiers des coûts — aussi bien au niveau du traitement qu’au niveau départemental —, tandis que la proportion des coûts liée au capital investi ne représente généralement qu’un tiers des coûts totaux [16,23,26,29]. Il va de soi que des traitements plus sophistiqués, nécessitant plus de temps personnel et de temps machine, consomment une plus grande part des ressources et vont s’avérer plus coûteux. En conséquence, le temps total d’irradiation (c’est-à-dire la combinaison du temps machine journalier et du nombre de fractions délivrées) est le principal déterminant du coût de la radiothérapie [16]. Dans le contexte actuel où l’on voit se développer des techniques d’irradiation innovantes, il est crucial de remarquer que même si ces nouvelles techniques requièrent des préparatifs de plus en plus complexes (scanographie de planning, délinéation des volumes à traiter, dosimétrie…), leur coût associé reste malgré tout assez insignifiant au regard du coût total de traitement. En effet, les coûts liés aux actes préparatoires, effectués une seule fois préalablement au traitement, sont généralement dilués par l’augmentation encore plus importante des coûts de l’irradiation quotidienne, également requis par ces techniques modernes (plus de champs, contrôle de qualité plus important…). Cela est bien illustré dans la comparaison des coûts directs liés à une irradiation externe classique par rapport à ceux d’une irradiation conformationnelle, dans le contexte du carcinome précoce de la prostate [25]. Cette étude canadienne a démontré que le temps de traitement moyen par fraction pour l’irradiation conformationnelle tridimensionnelle par six faisceaux était le double de celui requis pour un traitement classique par quatre faisceaux. Cette augmentation de la durée de l’irradiation quotidienne, associée à un plus grand nombre de fractions délivrées (de 33 à 42), se traduisait dans une multiplication du coût par malade par environ 2,5 pour la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle par rapport au traitement standard (8277 contre 3068 Can$). Bien que les coûts liés à la préparation de l’irradiation soient trois fois plus élevés pour l’irradiation conformationnelle, les auteurs concluaient que l’augmentation du coût total dérive principalement de l’allongement du temps de traitement journalier ainsi que du nombre de fractions. Parallèlement, selon une analyse de Bey, une irradiation de conformation n’est que 10 % plus chère qu’une irradiation standard à dose équivalente ; en revanche, le coût est 40 % plus élevé en cas d’une dose escaladée à 80 Gy et 100 % plus élevé pour une irradiation conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) de 86 Gy [4]. Dans notre propre expérience en 2000, le coût d’une RCMI pour le cancer de la prostate n’était que 25 % supérieur à celui d’une irradiation conformationnelle (4231 contre 3363 €). Cela
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était lié au fait que les temps d’irradiation étaient similaires pour les deux options de traitement, soit seulement 10 % plus long pour la RCMI [16]. Cependant, l’introduction d’actes de contrôle de qualité supplémentaires, tels que la localisation de la tumeur par ultrasons en position de traitement, engendre une augmentation du coût de 22 %, simplement en raison du temps ajouté dans la salle de traitement. Il faut bien réaliser que les calculs présentés ne prennent en compte que le facteur temps comme directeur des coûts. De façon évidente, les nouvelles techniques d’irradiation vont nécessiter des équipements plus sophistiqués (et donc plus coûteux), ce qui rendra d’autant plus onéreux les traitements. Mentionnons juste un exemple extrême : si le coût d’une irradiation par protonthérapie a été évalué à 2,5 fois celui d’une radiothérapie sophistiquée par photons, celui d’un traitement par ions de carbone sera encore plus important, à cause des énormes investissements en capital que nécessite la mise en place d’une telle unité [10,24]. Dans ces situations où les investissements consomment une grande partie du coût total (ce qui sera à l’avenir, de plus en plus souvent le cas), on ne peut trop insister sur l’importance d’optimiser la productivité. Au niveau du département, l’utilisation du capital investi peut être améliorée en étendant les heures de travail, une solution qui est précisément choisie dans les centres d’hadronthérapie [10,24]. De plus, il est bien reconnu que les grands départements parviennent à délivrer leurs traitements à un moindre coût par malade que les départements avec un nombre de patients moindre [8,14,16]. Au niveau des traitements, les coûts peuvent être réduits en diminuant le temps total d’irradiation. Comme discuté précédemment, cela est pratiquement impossible pour les traitements complexes, en raison des procédures de contrôle de qualité supplémentaires, qui engendrent un temps d’utilisation des machines plus long. Une autre possibilité consiste à réduire le nombre de fractions délivrées, une option qui peut être envisagée pour certaines modalités de traitement, telles que la radiothérapie en conditions stéréotaxiques ou l’hadronthérapie. 4. Innovations et remboursements Même s’il existe des moyens pour limiter les coûts, les nouvelles irradiations et les techniques innovantes vont inévitablement s’avérer plus chères que les techniques classiques. Afin d’obtenir un remboursement pour ces nouveaux traitements, dans le contexte d’une pression croissante des gouvernements pour limiter (l’augmentation des) les coûts de la santé publique, il faudra prouver qu’ils sont « coût/efficaces ». En d’autres termes, les gains cliniques — une plus grande efficacité et/ou en une réduction des effets secondaires — devront êtres pondérés à leur coût supérieur. Cela se fait généralement en effectuant des évaluations économiques de ces nouveaux traitements. Même si la radiothérapie est généralement considérée comme étant coût/efficace, cette hypothèse n’a été analysée de manière prospective que dans un très petit nombre d’études,
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contrairement à ce qui ce produit pour de nouvelles substances, par exemple. À l’exclusion de quelques études relatives au rapport coût/efficacité de la protonthérapie [19,20], de telles données sont pratiquement inexistantes pour les plus récentes innovations radiothérapeutiques. Cela est en partie dû aux difficultés pratiques liées à la réalisation d’études économiques en radiothérapie, aussi bien au niveau du calcul des coûts que pour l’obtention de données d’efficacité. Le coût d’une de radiothérapie varie d’un centre à l’autre, et d’autant plus que des nouvelles technologies sont utilisées [16, 22]. De plus, en raison du temps nécessaire à l’apprentissage de ces nouvelles techniques, il est probable que le temps de traitement diminuera à l’avenir, lorsque les équipes deviendront plus expérimentées, et les coûts des nouveaux traitements pourraient en conséquence diminuer. Une telle évolution est envisageable au sein des différents centres, mais il est difficile, en revanche, de prédire l’évolution au niveau de la société quant aux coûts liés à une nouvelle technique, lorsque celle-ci rentre dans la pratique thérapeutique courante et est donc utilisée plus largement. Lors d’une étude d’impact économique d’une modalité d’irradiation, il est également difficile de mesurer les effets de la radiothérapie, car ceux-ci se manifestent généralement à long terme, qu’il s’agisse d’une augmentation du taux de guérison, ou d’une diminution des effets secondaires. Un exemple frappant à cet égard est l’impact de l’irradiation postopératoire dans le cancer du sein. Il a fallu plusieurs décades pour prouver que cette irradiation — désormais tout à fait standard — n’était pas dommageable, mais permettait au contraire d’améliorer les taux de contrôle local et de survie. La plus récente métaanalyse conduite par le « Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group », montre clairement que la réduction de la mortalité due au cancer du sein n’apparaît que cinq ans après le traitement et continue d’augmenter dans les années suivantes [6]. Il est encore nettement plus difficile de prouver l’impact positif des nouvelles techniques d’irradiation comme la RCMI ou la protonthérapie par rapport aux effets secondaires à long terme. Cette difficulté d’objectiver les effets cliniques à longue durée n’a pourtant pas joué un rôle important dans le cas spécifique de la RCMI, qui a largement été adoptée dans le traitement de certains cancers, de la prostate et de la tête et du cou en particulier. Cependant, elle a été implémentée plus ou moins largement dans différentes régions du monde industrialisé, ce qui suggère que des facteurs autres que scientifiques ont aussi joué. La différence entre les politiques de rémunération aux États-Unis et dans la plupart des systèmes de santé publique européens a été retenue pour expliquer l’introduction plus lente de cette technique par les radiothérapeutes européens en comparaison avec leurs collègues américains. Mais il faut réaliser que même si un remboursement favorable peut avoir rendu la RCMI abordable au niveau départemental dans certains pays, cela ne garantit pas que la technique soit « coût/ efficace » dans une perspective plus large du point de vue de la société [3].
Mis à part ces considérations, un financement correct des techniques innovantes est absolument nécessaire, pour la recherche clinique et sa diffusion dans la pratique clinique. Il est regrettable que dans de nombreux pays, aussi peu d’argent soit disponible au niveau gouvernemental pour financer une telle recherche. C’est pourquoi la plupart des études cliniques en radiothérapie évaluant de nouvelles techniques d’irradiation sont (co-) financées par les firmes qui produisent les machines. Mais comme un bénéfice financier potentiel est lié aux résultats de ces études, la recherche sponsorisée ou les questions posées par ces études pourraient être biaisées. Un moyen d’éviter cette situation serait que les instances gouvernementales en charge de la santé publique décident de prodiguer les budgets nécessaires à la conduite indépendante de ces recherches. Ou encore, comme suggéré par Daly-Schveitzer et al., on pourrait concevoir de centrer l’étude clinique et économique de ces traitements novateurs dans des centres accrédités à ce but, afin de les évaluer de manière objective. Ce n’est que de cette manière que le développement d’un système de remboursement objectif de la radiothérapie pourrait être garanti à long terme [7,12]. Pour l’étape suivante, lorsque l’efficacité d’une nouvelle technique a été démontrée, un système de remboursement adéquat est un prérequis à la mise en place de cette technique dans la pratique clinique courante. Même si le système de remboursement n’est pas le seul facteur déterminant l’adoption et la diffusion de nouveaux traitements, son impact ne peut être sous-estimé. Malheureusement, la structure des coûts de l’irradiation — constituée en très grande partie en coûts d’investissement dont on peut s’attendre qu’ils augmenteront en parallèle avec l’évolution technologique — ne favorise pas le remboursement de ceux-ci auprès des instances politiques ni auprès des compagnies d’assurance. À cause du ratio relativement élevé entre les coûts fixes et les coûts variables, une grande partie des coûts totaux sera à pourvoir dans le budget de la législation en cours, là où au contraire, par exemple, les coûts liés au remboursement d’une nouvelle chimiothérapie seraient largement à pourvoir par les budgets des législatures futures [12]. Cet aspect spécifique devra être pris en compte lorsque l’on tentera de déterminer les modalités de remboursement optimales pour de nouvelles techniques d’irradiation. En pratique, afin de promouvoir un nouveau traitement, la compensation financière attribuée à un département devra au moins compenser l’investissement ainsi que les coûts liés à la délivrance de ce traitement. Généralement, les systèmes de remboursements fondés sur les coûts par service, tel le système PPS, favorisent la mise en place d’innovations qui améliorent la qualité du traitement (puisque les coûts sont de toute façon remboursés), tandis que les systèmes de remboursements prospectifs sont plus favorables à la mise en place de techniques qui sont moins onéreuses [12]. Dans ce dernier système, les dispensateurs de soins ne seront prêts à mettre en œuvre une nouvelle technologie (plus coûteuse) qu’une fois que la valeur ajoutée de cette nouvelle technique aura été solidement démontrée. Cette valeur ajoutée consiste en général en une améliora-
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tion du devenir clinique du malade. Cependant, d’autres motivations plus subjectives, telles que le prestige, la compétition sur le marché et la promotion du département, peuvent pousser des centres à adopter des technologies novatrices, indépendamment des implications financières directes de ceux-ci pour le département. En d’autres termes, il n’est pas impensable qu’un département puisse accepter un certain déficit financier afin d’installer une machine de haute technologie qui ferait accéder l’hôpital à un statut supérieur. De plus, il n’est pas toujours facile d’objectiver l’impact des différents types d’irradiation sur la productivité totale et l’équilibre financier d’un département. Pour cela, il faudrait pouvoir comparer des données précises relatives aux coûts et aux bénéfices engendrés par chaque type de traitement. Nous avons fait l’exercice pour notre département pour les coûts de l’année 2000 en vue du nouveau remboursement instauré en 2001, et nous avons remarqué que la relation entre la rémunération et les coûts encourus n’est pas égale pour tous les traitements : plus les traitements sont complexes, moins le remboursement semble adapté au coût réel [16]. Des observations similaires ont été rapportées dans d’autres pays [5,7,23] et dans de nombreuses autres circonstances hospitalières et de services médicaux, où des traitements peu complexes sont remboursés bien au-delà de leurs coûts réels tandis que l’inverse est d’actualité pour des interventions plus complexes. Nous allons développer cet aspect dans la section suivante. 5. Remboursement de la radiothérapie en Europe Tenant compte des différentes modalités de financement possible, on peut s’attendre au fait qu’en Europe — avec tant de pays divers et tant de différences dans l’organisation des soins — une grande variation soit retrouvée dans les systèmes de rémunération de la radiothérapie. Dans les années 1990, Kesteloot et al. ont montré que beaucoup de pays de la Communauté européenne de l’époque combinaient un financement rétrospectif et prospectif d’une manière ou d’une autre [13]. Des 11 pays analysés, huit (dont le Danemark, les Pays-Bas, et la Grande-Bretagne) les traitements étaient du moins partiellement remboursés par un budget, bien que pour d’autres pays cela n’était le cas que dans les hôpitaux publics (comme en France ou en Espagne). Par ailleurs, dans sept pays, un type de remboursement prospectif comme le PPS était d’actualité (en Allemagne, par exemple), bien que ce type de financement ait été retrouvé le plus fréquemment, uniquement dans les hôpitaux privés (Espagne et Grande-Bretagne) ou pour des patients ayant contracté une assurance privée. Suivant cette analyse, les systèmes mixtes au sens strict du mot — c’est-à-dire où un remboursement mixte, prospectif et rétrospectif, était retrouvé au sein des mêmes services de radiothérapie — restaient peu répandus. Quant aux investissements pour l’équipement, six pays (par exemple la Grèce, l’Italie, l’Espagne pour les hôpitaux publics) appliquaient un système de subsides, ce qui veut dire que la permission est requise des autorités avant de pouvoir se procurer un nouvel appareil. En cas d’accord, les coûts sont rem-
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boursés pour leur totalité ou jusqu’à une limite prédéterminée. Dans cinq autres pays, tels la Belgique, le Danemark et la France (pour les services de radiothérapie du secteur public), un budget était prévu. Bien que les motivations pour le remplacement des appareils et l’utilisation efficiente ne soient pas exactement les mêmes dans ces deux systèmes, ils ont en commun que les moyens prévus sont fréquemment insuffisants pour garantir l’installation d’un parc d’appareils innovants. Quelques années plus tard, dans le contexte d’une analyse de la pratique d’irradiation des métastases osseuses dans les pays de l’Europe occidentale, les motivations financières, potentiellement guidant la pratique, étaient également analysées. Des observations similaires à l’analyse précédente ont pu être faites : à peu près 60 % des centres répondant à l’enquête étaient remboursés par un seul système (36 % par un budget, 5 % par cas et 15 % par PPS), dans les autres services une combinaison de différentes stratégies de remboursement existait, avec une prédominance du financement par budget. Comme on aurait pu le penser, le remboursement par budget et par cas — le plus fréquemment retrouvé dans les grands hôpitaux et les centres universitaires — se traduisait dans des irradiations des métastases osseuses moins complexes (dose totale et nombre de fractions moins élevés). Une corrélation entre la pratique, le pays et le système financier, était pareillement retrouvée (Fig. 2) : les centres en Espagne, aux Pays-Bas et en Grande-Bretagne étaient presque uniquement rémunérés par un budget et/ou un remboursement par cas, là où dans les services de radiothérapie allemands et suisses, une rémunération par service était de vigueur [17]. À cause de la période pendant laquelle ces analyses ont été accomplies, il n’a pas été donné d’attention spécifique aux modalités d’irradiation novatrices comme on les connaît aujourd’hui. Dans le projet ESTRO-QUARTS plus récent, le remboursement des traitements plus complexes a été abordé. Dans cette étude, 44 pays européens ont été analysés afin d’examiner la nomenclature existante régularisant le parc d’appareils et le nombre de personnes y travaillant, ainsi qu’aux différents types de remboursements utilisés. Les pays ont ainsi été divisés en trois catégories : pays à fortes ressources, intermédiaires et basses (respectivement des pays avec un
Fig. 2. Pourcentage de centres remboursés de manière rétrospective (Primepour-service) et prospective (budget et/ou remboursement par cas) par pays, d’après Lievens et al. [17].
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PNB/personne [produit national brut] de ≥ 10 000 000 $US, entre 3 et 10 000 000 $US et < 3 000 000 $US). Suivant cette analyse, la RCMI et la radiothérapie en conditions stéréotaxiques ne sont spécifiquement remboursées que dans respectivement 20 et 34 % des pays, le plus souvent dans des pays à ressources hautes ou intermédiaires. De plus, un financement tenant compte de la complexité du traitement devient également moins fréquent en fonction de la richesse du pays (c’est-à-dire dans 62, 33 et 27 % respectivement des pays à PNB haut, intermédiaire et bas) [27]. Mais même dans les pays à ressources hautes et comparables, de grandes différences sont retrouvées. En Belgique et aux Pays-Bas, par exemple, un financement différent est prévu pour des irradiations non fractionnées ou en deux fractions et pour des fractionnements plus grands, ainsi que pour des traitements simples, standard et plus intensifs. Une telle distinction n’est pas prévue en France. En outre, les techniques innovatrices comme la RCMI ou la radiothérapie en conditions stéréotaxiques ne sont pas spécifiquement reprises dans la facturation. Finalement, en France les différences entre les rémunérations des services de radiothérapie du secteur public d’une part et du secteur libéral d’autre part sont considérables. Depuis 2000, le remboursement du secteur public est obtenu selon un budget global fondé sur cinq « GHM » (groupements homogènes des malades), qui décrivent l’activité et auxquels sont alloués des points de valorisation — mais non liés aux coûts encourus — ISA (indice synthétique d’activité). En pratique, le financement d’un traitement en secteur public est fondé sur un GHM de préparation et un GHM séance, qui est multiplié par le nombre de séances réalisé, à raison d’une séance par jour au maximum. Il existe également un GHM technique spécial d’irradiation, correspondant aux irradiations corporelles totales, radiothérapie en conditions stéréotaxiques, etc. Le financement obtenu pour ces activités reste pourtant insuffisant pour couvrir les coûts liés à la délivrance des traitements de haute complexité. En d’autres termes, ce système ne reconnaît pas la diversité des actes ni leur charge de travail. De plus, la valeur du point ISA varie d’un centre à l’autre et de région en région [21]. Le financement du secteur libéral est encore plus aléatoire. Déjà depuis 1972, il se fait selon la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). En bref, dans ce système, le facteur de conversion monétaire est le « Z4 », créé en 1999 pour pallier la baisse de la valorisation Z de l’imagerie. Pour les différentes activités effectuées dans le cadre d’un traitement de radiothérapie, différents facteurs « Z4 » ont été définis, tels que « 125 Z4 » pour une simulation avec dosimétrie ou « 350 Z4 » pour une préparation avec simulation virtuelle. En effet, comme le démontre cet exemple, depuis la modification de 1999, certains actes auparavant ignorés et non facturés (la préparation, la contention, l’utilisation d’un collimateur multilame, par exemple) ont été incorporés. L’acte de l’irradiation elle-même est facturée en fonction de l’énergie utilisée, de la taille du champ et de la dose maximale absorbée par le faisceau. Il est clair que ces derniers paramètres, définis comme facteurs déterminant la qualité de l’irradiation dans le passé,
ne sont plus de vigueur dans la pratique actuelle. En pratique, ce système aboutit à une sous-cotation des étapes médicales, de la préparation et de l’étude physique, là où l’irradiation proprement dite est souvent surcotée [7,21]. Daly-Schveitzer et al. démontraient également comment le financement devient d’autant plus inadéquat quand l’acte thérapeutique s’éloigne des techniques dites « standardisées ». De plus, depuis sa modification, ce système n’a pas pris en compte l’évolution des coûts salariaux ni celle des prix des appareillages. Cette nomenclature est donc loin d’être appropriée, les traitements par irradiation restant largement sous-rémunérés par la valorisation à lettres clefs, qui n’a pas été adaptée aux innovations technologiques. Même si un progrès a été réalisé avec la modification de 1999 par l’identification des facteurs de qualité, il reste un pas énorme à franchir pour moderniser le parc. Là où la facturation du secteur libéral en général est en train de subir des transformations importantes grâce au remplacement de la NGAP par la classification commune des actes médicaux, ce changement ne s’avère pas pour le moment positif pour la radiothérapie et n’a pas pu être mis en application. En effet, les forfaits étaient calculés à partir de coûts observés sur des plateaux techniques obsolètes. Non seulement le remboursement ne s’est pas amélioré, mais la situation se serait aggravée, avec une diminution de 20 % par rapport à l’ancien système, creusant encore la différence avec la prise en charge dans le secteur public. Cet exemple démontre clairement qu’un financement ne tenant compte des évolutions technologiques est injustifié et inacceptable [21]. En Belgique, le remboursement de la radiothérapie a longuement été inapproprié. En 1983, un rapport publié par la Commission d’infrastructure matérielle montrait qu’il existait un déséquilibre important au sein de chaque service de radiothérapie en Belgique, suite à un remboursement ne couvrant qu’un quart à un tiers des coûts réels [28]. Grâce aux efforts importants de la communauté professionnelle, la situation s’est progressivement améliorée, aboutissant en de nouvelles normes architectoniques et fonctionnelles « Conditions d’Exploitation » en 1991. Mais, même si cette nouvelle nomenclature a donné lieu à un meilleur remboursement, le gap entre les coûts et la facturation restait considérable [15]. C’est pour cela qu’à la fin des années 1990, de nouvelles discussions ont eu lieu entre le gouvernement et les mutualités, pour finalement essayer d’obtenir un financement couvrant les dépenses de manière correcte. Tenant compte de la théorie de l’impact du remboursement sur la pratique, un remboursement mixte combinant un système de financement prospectif — couvrant les coûts de gérance et opérations de base — a été associé à un système rétrospectif pour couvrir les services plus complexes qui améliorent la qualité et la sécurité des traitements. En pratique, un budget de radiothérapie (les soi-disant parties A4 et B3 du budget hospitalier, récemment redéfinies en A3 et B3) est prévu pour couvrir les investissements et une partie des coûts d’opération. Ce budget est défini sur la base du nombre de patients traités ainsi que du type et de l’ancienneté de l’équipement. Malheureusement, la part du finance-
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ment qui devrait être prise en charge par les gouvernements non fédéraux, n’a jamais été réglée. Avant les modifications de la facturation de juin 2001, en surplus de ce budget, des primes étaient prévues pour des activités bien spécifiées, telles que la séance d’irradiation, la simulation, la dosimétrie etc. De ce fait, le remboursement était étroitement lié au nombre de fractions, incitant à la délivrance de nombreux services. Pour éviter une consommation inappropriée, le nouveau système de financement consiste en une facturation par catégorie, dépendant de la complexité du traitement. Quatre catégories « traitements simples, standard, complexes et très complexes » ont été définies par analogie avec le système de remboursement néerlandais. Dans la quatrième catégorie, sont repris les traitements innovants telles la RCMI et la radiothérapie en conditions stéréotaxiques. De plus, les primes supplémentaires pour les activités stimulant la qualité du traitement restent d’actualité (par exemple, l’usage de systèmes de contention, l’irradiation avec accélérateur muni d’un collimateur multilame, la dosimétrie pour une RCMI…) [2]. Ce nouveau système de remboursement a finalement apporté à la radiothérapie belge une compensation financière qui couvre plus ou moins de manière adéquate l’investissement ainsi que les coûts liés à la délivrance des traitements. En fait, cela n’est pas tout à fait exact, car comme cela a déjà été mentionné précédemment, des calculs effectués dans notre service ont démontré une non-linéarité entre le remboursement et les
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coûts encourus par différents traitements, défavorisant des irradiations plus complexes. Une comparaison du coût et du remboursement de nos traitements est représentée pour différents types d’irradiations dans les Fig. 3a, b. Il est important de repréciser que les coûts présentés n’ont pas été calculés au niveau national mais pour le service de radiothérapie des hôpitaux universitaires de Leuven [18]. Le calcul datant de 2000, ils ont été adaptés à l’indice pour 2006. Le remboursement est celui en vigueur en Belgique actuellement. Un stimulus positif est retrouvé pour les irradiations palliatives (résultant dans un gain financier) ; les traitements à visée curative, en revanche, restent déficitaires. Comme le nouveau remboursement a spécifiquement pris en considération les techniques de haute technologie comme la RCMI, délivrée par des appareils plus performants comme les accélérateurs munis de collimateur multilame, le déséquilibre financier le plus marqué est en ce moment pour les irradiations dites « standard » à fractionnement conventionnel et nécessitant deux actes préparatoires. Le fait que le remboursement des irradiations mammaires soit encore repris en catégorie 2 est l’objet de discussions parmi les membres de la Société de radiothérapie belge ainsi qu’avec les autorités. Le même exercice de comparaison coût/remboursement a été réalisé pour les Pays-Bas. Les données des coûts proviennent de l’Institut Verbeeten (Tilburg) [18], calculé en 2000 avec le modèle appliqué à Leuven (sauf le coût de la RCMI
Fig. 3. a : comparaison du coût et du remboursement de quelques types d’irradiations en Belgique et aux Pays-Bas. b : résultat financier en fonction du type de traitement (Leuven, Belgique).
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du cancer de la prostate qui a été estimé proportionnellement au coût de la Belgique) et adaptés à l’index. Le remboursement des traitements palliatifs se traduit tout comme en Belgique en un gain financier, qui néanmoins varie selon qu’il s’agit d’un nouveau patient ou pas. Pour les traitements faits à visée curative, en revanche, on ne retrouve pas de pertes comme en Belgique. Le remboursement des traitements à visée curative telle l’irradiation mammaire reste légèrement déficitaire, le financement des traitements de haute technologie, en revanche, est même clairement favorable. La nomenclature néerlandaise est actuellement en cours de réévaluation et sera prochainement adaptée. Ces exemples démontrent clairement qu’il n’est pas évident de définir un remboursement qui finance de manière homogène tous les types d’irradiations. Vu l’évolution constante de nos traitements et la dynamique des dépenses associées, cela n’est pourtant pas du tout surprenant. Néanmoins, cette situation doit nous inciter à rester conscient et à continuer d’évaluer les coûts de nos traitements afin d’affiner de manière progressive leurs remboursements. 6. Conclusion La radiothérapie est une discipline hautement technologique dont les moyens thérapeutiques s’affinent et s’améliorent de plus en plus vite. Afin de donner aux services de radiothérapie la possibilité d’adopter ces nouvelles techniques — à condition qu’elles aient prouvé leur efficacité — une rémunération correcte s’impose. Il est bien reconnu que le remboursement a une influence capitale sur la manière dont nous traitons nos patients : les modalités thérapeutiques qui sont insuffisamment remboursées pour couvrir les coûts ne trouveront que très difficilement pied dans la radiothérapie pratique, là où les actes spécifiquement financés seront plus libéralement adoptés. L’équilibre entre les coûts et le remboursement (et les motivations qui s’en suivent) ne dépend pas uniquement de la somme totale du financement, mais aussi de la manière dont il est accordé. Plus précisément, un remboursement rétrospectif fondé sur les coûts par service favorisera plutôt les innovations, tandis que les systèmes de remboursements prospectifs tels que les budgets ou les payements par cas stimuleront plus l’adoption de techniques moins coûteuses. Il est dès lors d’extrême importance de tenir compte de ces motivations quand il s’agit de développer des systèmes de remboursement voulant propager d’une part une radiothérapie de haute qualité, mais néanmoins appréciant certaines restrictions budgétaires inévitables. Une analyse des systèmes de rémunération de la radiothérapie en Europe démontre que non seulement des grandes différences existent parmi — et même dans — certains pays, mais que peu de pays à ce jour tiennent compte de l’évolution technologique dans leurs remboursements. Par conséquent, le financement étant très souvent inadéquat, l’adoption de ces traitements ne sera pas effectuée à base de données de (coût/efficacité), mais suivant les possibilités financières au sein des différents centres.
Si nous voulons assurer une intégration scientifiquement correcte des technologies novatrices, développées en vue d’améliorer le devenir des patients atteints par le cancer, des efforts devront être faits pour ajuster la nomenclature de remboursement à base des évidences cliniques et des coûts calculés. Vu la dynamique de l’évolution technologique, cela est un travail itératif aussi bien qu’un devoir continu. Remerciements L’auteur remercie le Dr Philippe Martin, le Pr Ben Slotman et le Dr Philippe Poortmans pour les informations qu’ils lui ont communiquées. De plus, elle tient à remercier le Pr Van den Bogaert, pour avoir la possibilité de partager son expérience dans le domaine et pour son soutient continu. Références [1] Aas IHM. Incentives and financing methods. Health Policy (New York) 1995;34:205–20. [2] Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités. Le Moniteur Belge du 28 avril 2001. [3] Bentzen SM. High-tech in radiation oncology: should there be a ceiling? IJROBP 2004;58:320–30. [4] Bey P. La radiothérapie conformationnelle 3D : évaluation des coûts. Lille: Dans : la radiothérapie conformationelle 3D; 1999. [5] Borgelt BB, Stone C. Ambulatory patient classifications and the regressive nature of Medicare reform: is the reduction in outpatient health care reimbursement worth the price? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45: 729–34. [6] Clarke M, Collins R, Darby S, Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087– 106. [7] Daly-Schveitzer N, Delmas S, Bonhomme C. Étude comparative des coûts réels des actes de radiothérapie et de leur valorisation par lettre clef. Cancer Radiother 1997;1:314–22. [8] Dunscombe P, Roberts G, Walker J. The cost of radiotherapy as a function of the facility size and hours of operation. Br J Radiol 1999;72:598– 603. [9] Ellis RP, McGuire TG. Optimal payment systems for health services. J Health Econ 1990;9:375–96. [10] Goitein M, Jermann M. The relative costs of proton and X-ray radiation therapy. Clin Oncol 2003;15:S37–50. [11] Hillman AL, Pauly MV, Kerstein JJ. How do financial incentives affect physicians’ clinical decisions and the financial performance of health maintenance organisations? N Engl J Med 1999;321:86–91. [12] Kesteloot K. The economics of reimbursement and technological change in cancer care. Eur J Cancer 1995;31A:1406–9. [13] Kesteloot K, Pocceschi S, van der Schueren E. Reimbursement for radiotherapy treatment in the EU countries: how to encourage efficiency, quality and access? Radiother Oncol 1996;38:187–94. [14] Kesteloot K, Lievens Y, van der Schueren E. Improved management of radiotherapy departments through accurate cost data. Radiother Oncol 2000;55:251–62. [15] Kesteloot K, Van den Bogaert W, van der Schueren E. Bedrijfseconomische analyse van het Belgisch overheidsbeleid in de radiotherapie sinds 1991. Acta Hosp 1993;1:21–38. [16] Lievens Y, Van den Bogaert W, Kesteloot K. Activity-based costing: a practical model for cost calculation in radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:522–35.
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