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Variação sanguínea nas artroplastias de joelho com e sem o uso de garrote
RBO-1062012; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 7;x x x(x x):xxx–xxx
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
www.rbo.org.br
Artigo Original
Variac¸ão sanguínea nas artroplastias de joelho com e sem o uso de garrote夽 Marco Felipe Francisco Honorato de Barros ∗ , Evandro Junior Christovam Ribeiro e Rafael Gomes Dias Hospital Regional de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil
informações sobre o artigo
r e s u m o
Histórico do artigo:
Objetivo: Avaliar a diferenc¸a entre a perda sanguínea total em pacientes submetidos à artro-
Recebido em 6 de setembro de 2016
plastia total do joelho com e sem o uso de garrote.
Aceito em 4 de outubro de 2016
Métodos: Estudo de coorte retrospectivo, com análise dos prontuários de pacientes submeti-
On-line em xxx
dos a artroplastia primária total de joelho em 2015, com e sem o uso de garrote. Comparou-se a variac¸ão de hemoglobina (HB) e hematócrito (HT) no pré- e pós-operatório entre os dois
Palavras-chave:
grupos.
Artroplastia do joelho
Resultados: Foram incluídos 117 pacientes submetidos a artroplastia total de joelho primária,
Perda sanguínea cirúrgica
idade mínima de 33 e máxima de 86 anos, com média de 67; em 64,1% das cirurgias, foi usado
Transfusão sanguínea
garrote e em 35,9%, não. No pré-operatório, a média da HB no Grupo 1 foi de 13,08; no Grupo 2,
Torniquetes
12,97 (p = 0,435). No pós-operatório, a média da HB no Grupo 1 foi de 11,64; no Grupo 2, 10,93 (p = 0,016). A variac¸ão da HB no Grupo 1 foi de 1,44; no Grupo 2, de 2,04 (p = 0,025). No pré-operatório, a média do HT no Grupo 1 foi de 38,96; no Grupo 2, de 39,01 (p = 0898). No pós-operatório, a média do HT no Grupo 1 foi de 34,47; no Grupo 2, de 32,19 (p = 0,005). A variac¸ão do HT no Grupo 1 foi de 4,49; no Grupo 2, de 6,82 (p = 0,001). Dos pacientes, 21 receberam transfusão de CH (concentrac¸ão de hemácias), por HB abaixo de 8 ou sintomas clínicos, sete do Grupo 1 (9,3% do total intragrupo) e 14 do Grupo 2 (33,3% do total intragrupo) com p = 0,001. Conclusão: Nos pacientes submetidos a artroplastia total de joelho primária com o uso de garrote, ocorreu uma menor variância dos índices hematimétricos e um menor número de transfusões sanguíneas foi necessário. © 2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e´ um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
夽
Trabalho desenvolvido no Hospital Regional de Presidente Prudente, Servic¸o de Ortopedia e Traumatologia, Presidente Prudente, SP, Brasil. ∗ Autor para correspondência. E-mail: [email protected] (M.F. Barros). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.005 0102-3616/© 2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e´ um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Como citar este artigo: Barros MF, et al. Variac¸ão sanguínea nas artroplastias de joelho com e sem o uso de garrote. Rev Bras Ortop. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.005
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Blood level changes in total knee arthroplasty with and without a tourniquet a b s t r a c t Keywords:
Objective: To evaluate the difference between the total blood loss in patients undergoing
Knee replacement arthroplasty
primary total knee arthroplasty with and without the use of tourniquet.
Surgical blood loss
Methods: A retrospective cohort study, with analysis of medical records of patients under-
Blood transfusion
going primary total knee arthroplasty in 2015, with and without the use of a tourniquet.
Tourniquets
Comparison was performed of hemoglobin (HB) and hematocrit (HT) variation in the complete blood count (CBC) during the pre- and post-operative period between the two groups. Results: There were 117 patients undergoing primary total knee arthroplasty included, minimum age of 33 and maximum of 86 years, with a mean of 67 years. 64.1% of the surgeries used a tourniquet and 35.9% did not. The mean preoperative HB in Group 1 was 13.08 and 12.97 in Group 2 (p = 0.435). The mean postoperative HB in Group 1 was 11.64 and 10.93 in Group 2 (p = 0.016). The variation of HB in Group 1 was 1.44 and 2.04 in Group 2 (p = 0.025). The mean preoperative HT in Group 1 was 38.96 and 39.01 in Group 2 (p = 0.898). The mean postoperative HT in Group 1 was 34.47 and 32.19 in Group 2 (p = 0.005). The variation of HT in Group 1 was 4.49 and 6.82 in Group 2 (p = 0.001). A total of 21 patients received transfusions RCC (red cell concentrates), as a result of HB below 8 g/dL or clinical symptoms, respectively, representing seven of Group 1 (9.3% of total intra-group) and 14 of Group 2 (33.3% of total intra-group), with p = 0.001. Conclusion: In patients undergoing primary total knee arthroplasty using a tourniquet, a lower variance in the hematimetric indices was observed and fewer blood transfusions were necessary. © 2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Tabela 1 – Riscos infeciosos e riscos não infeciosos associados às transfusões de sangue homólogo6
A artroplastia total de joelho (ATJ) é um procedimento com excelentes resultados no tratamento das patologias degenerativas do joelho, porém não é isento de complicac¸ões,1 está associado a uma grande perda de sangue, que pode chegar a valores iguais ou superiores a 1,5 litro, situac¸ão em que a transfusão sanguínea se torna inevitável.2 As complicac¸ões dependem de fatores relacionados ao paciente, ao ambiente e à técnica cirúrgica.3 Para diminuir o número de transfusões sanguíneas em ATJ alguns cuidados têm sido descritos para a minimizac¸ão do sangramento transoperatório e pós-operatório, como a oclusão do orifício de fresagem femoral com enxerto ósseo, o uso de torniquete pneumático e do dreno de succ¸ão, a melhoria da técnica cirúrgica, o uso do ácido tranexâmico, a infusão local com norepinefrina e mais recentemente a colocac¸ão de gel com plaquetas na ferida operatória.4 Os pacientes ortopédicos têm uma contribuic¸ão relativamente elevada no consumo de sangue. No Reino Unido, por exemplo, 10% das unidades de concentrado de hemáceas administradas nos hospitais são consumidos por pacientes ortopédicos. Dessas, 40% são usadas em pacientes submetidos a ATJ ou artroplastia total de quadril (ATQ).5 O uso de componentes de sangue homólogo está associado a um aumento da mortalidade e morbidade. Os riscos associados as transfusões homólogas incluem a transmissão de agentes infeciosos e riscos não infeciosos (tabela 1). As
Riscos infecciosos
Riscos não infecciosos
Vírus (ex.: vírus da imunodeficiência humana) Bactérias (ex.: Staphilococcus aureus) Parasitas (ex.: malária) Príons
Reac¸ão transfusional aguda Reac¸ão transfusional tardia Reac¸ão febril não hemolítica Reac¸ão alérgica Lesão pulmonar aguda associada à transfusão Doenc¸a do enxerto contra o hospedeiro Imunossupressão Purpura pós-transfusional Erros de transfusão
transfusões homólogas não estão isentas de riscos e estão associadas a efeitos adversos em 20% dos casos e a reac¸ões severas em 0,5%.6 No sentido de reduzir o elevado índice de transfusões sanguíneas nas ATJ, torna-se fundamental recorrer a estratégias que levem a uma menor perda sanguínea. O uso do torniquete no transoperatório permite ao cirurgião um campo sem sangue até a colocac¸ão dos componentes da prótese, melhora ainda a técnica de cimentac¸ão. O momento de sua retirada, entretanto, é motivo de controvérsias na literatura, pode ser feita no transoperatório, logo após a cimentac¸ão da prótese para a hemostasia direta da ferida, ou após a sutura e o curativo compressivo.4
Como citar este artigo: Barros MF, et al. Variac¸ão sanguínea nas artroplastias de joelho com e sem o uso de garrote. Rev Bras Ortop. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.005
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O objetivo deste estudo é avaliar a diferenc¸a entre a perda sanguínea total em pacientes submetidos à artroplastia total do joelho com e sem o uso de garrote.
Material e métodos Fez-se uma análise retrospectiva dos dados dos prontuários de 117 pacientes submetidos a artroplastia total de joelho unilateral, feitas pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da nossa instituic¸ão, de janeiro de 2015 a dezembro de 2015. Todos os procedimentos foram feitos por uma equipe de cirurgiões experientes em artroplastia total de joelho. Usou-se como critério de inclusão os pacientes que apresentavam gonoartrose com indicac¸ão de artroplastia total de joelho, sem alterac¸ões de hemoglobina e hematócrito e de discrasia sanguínea nos exames pré-operatórios. Pacientes que faziam uso de medicac¸ões com potencial de alterar o sistema de coagulac¸ão sanguínea foram orientados a suspendê-las antes do procedimento cirúrgico e todos apresentaram coagulograma normal no dia do procedimento. O procedimento cirúrgico foi feito através de via de acesso parapatelar medial, seguiram-se eversão e luxac¸ão lateral da patela, ressecc¸ão dos meniscos e ligamento cruzado anterior, corte femoral e tibial conforme técnica padronizada para as artroplastias do joelho. Os cortes femorais foram feitos com guia intramedular e os tibiais com guia extramedular. Todas as próteses foram cimentadas e o orifício femoral obliterado com enxerto ósseo. Após o procedimento, todos os pacientes permaneceram internados na enfermaria, foram coletados novos exames hematimétricos e profilaxia antitromboembolismo. Os pacientes foram divididos em dois grupos, Grupo 1 com uso de garrote e Grupo 2 sem uso de garrote. O uso ou não do garrote foi determinado pela preferência do cirurgião. Para analisar a significância estatística das informac¸ões gerais e específicas, os pacientes foram divididos em quem se usou garrote na cirurgia (n = 75) e em quem não se usou (n = 42). Para avaliar a variância hematimétrica pré e pós-operatória foi aplicado o teste qui-Quadrado para variáveis qualitativas (sexo, lado operado e uso de CH) e o teste t de Student para variáveis quantitativas (HB e HT pré e pós-operatória e suas variac¸ões) com intervalo de confianc¸a de 95%. Os dados foram analisados através do software Bioestat 5.3.
Resultados Foram incluídos no estudo todos os 117 pacientes, o Grupo 1 foi composto por 75 (64,1%) e o Grupo 2 por 42 (35,9%). No Grupo 1 a idade variou entre 38 e 86 anos (média 67) e no Grupo 2 entre 33 e 82 (média 67). Em relac¸ão ao sexo, o Grupo 1 apresentou 55 mulheres e 20 homens e o Grupo 2 apresentou 30 mulheres e 12 homens. No Grupo 1 o lado D foi 46 e o lado E foi 29, no Grupo 2 o lado D foi 22 e o lado E foi 20. No pré-operatório a média da HB no Grupo 1 foi de 13,08 e no Grupo 2 foi de 12,97 (p = 0,435). No pós-operatório a média da HB no Grupo 1 foi de 11,64 e no Grupo 2 foi de 10,93 (p = 0,016). A variac¸ão da HB no Grupo 1 foi de 1,44 e no Grupo 2 foi de 2,04 (p = 0,025). No pré-operatório a média do HT no Grupo 1 foi de 38,96 e no Grupo 2 foi de 39,01 (p = 0898). No pós-operatório a média do HT no Grupo 1 foi de 34,47 e no Grupo 2 foi de 32,19 (p = 0,005).
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A variac¸ão do HT no Grupo 1 foi de 4,49 e no Grupo 2 foi de 6,82 (p = 0,001). Dos pacientes, 21 receberam transfusão de CH (concentrac¸ão de hemácias), por HB abaixo de 8 ou sintomas clínicos, sete do Grupo 1 (9,3% do total intragrupo) e 14 do Grupo 2 (33,3% do total intragrupo) com p = 0,001. Os grupos estão detalhados nas tabelas 2 e 3.
Discussão A primeira artroplastia total do joelho (ATJ) foi feita em 1974. Desde então, está em permanente evoluc¸ão, muda e melhora, apesar de ser um dos dois procedimentos ortopédicos mais bem-sucedidos na história da especialidade, ao lado da artroplastia do quadril.7 Segundo Vane e Ganem,8 nos traumas e nas grandes cirurgias, como a ATJ, em que há perda sanguínea aguda, a oxigenac¸ão é o principal indicador acerca da reposic¸ão volêmica. Assim, as transfusões podem ser feitas com sangue homólogo, cujo doador é estranho ao receptor, ou com sangue autólogo, quando o doador e o receptor são a mesma pessoa. Na maioria dos casos, a transfusão com sangue homólogo é a mais usada.8 O uso de componentes de sangue homólogo está associado a um aumento da mortalidade e da morbidade para além dos elevados custos financeiros que comporta. Hopewell et al.9 analisaram 32 estudos relacionados ao aumento da morbimortalidade após transfusões sanguíneas e concluíram que os pacientes que receberam concentrado de hemácia apresentaram uma incidência maior de complicac¸ões e mortalidade em relac¸ão aos que usaram outros métodos de compensac¸ão hemodinâmica. As transfusões homólogas não estão isentas de riscos e estão associadas a efeitos adversos em cerca de 20% dos casos e a reac¸ões severas em 0,5%. Os riscos associados às transfusões homólogas incluem a transmissão de agentes infeciosos e riscos não infeciosos (quadro 1).6 No sentido de reduzir o elevado consumo de sangue homólogo por partes de pacientes submetidos a esses procedimentos cirúrgicos, torna-se fundamental recorrer a estratégias que levem a uma menor perda sanguínea que acarretará transfusão sanguínea. Vários hospitais têm diferentes protocolos de transfusão. Alguns estudos recomendam transfusão se a concentrac¸ão de hemoglobina cai abaixo de 10 g/dL. A Consensus Development Conference, em 1988, sugeriu que um nível de hemoglobina inferior a 8 g/dL deve ser o gatilho para transfusão de sangue.5 No entanto, o julgamento clínico adequado é imprescindível para decidir a necessidade de uma transfusão em vez de aderir aos valores laboratoriais sozinhos.5,10 Trabalhos que analisam a perda sanguínea em artroplastia total de joelho e comparam métodos que levem a menor perda sanguínea são inúmeros. Smith e Hing11 fizeram uma metanálise na qual 15 estudos foram incluídos (1.040 procedimentos de substituic¸ão total do joelho em 991 pacientes) e avaliaram o uso de garrote como medida de menor perda sanguínea. Em sua revisão constatou que a substituic¸ão total do joelho com um torniquete foi associada com uma reduc¸ão significativa da perda de sangue transoperatória, em comparac¸ão com a cirurgia que não usou torniquete. Não houve diferenc¸as significativas na perda total de sangue, perda de sangue
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Tabela 2 – Pacientes em que foi usado garrote Idade
Sexo
Lado operado
Usou garrote
B PRE
B POS
Variac¸ão HB
T PRE
T POS
Variac¸ão HT
64 74 76 79 72 68 62 71 65 47 75 72 68 59 60 62 69 74 66 69 60 75 64 63 71 77 52 76 59 68 71 65 72 71 74 62 69 59 70 77 59 65 66 67 53 57 71 73 66 49 69 86 65 59 63 59 66 74 64 38 78 64 80 70 82
F F F F F F F F F M M F F F F F M F M M M F F F M F F M F F F F F F F M F F F F F F F F F M F F F F M M M M M F F M M M M F F F F
Direito Direito Direito Esquerdo Esquerdo Direito Esquerdo Direito Direito Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Direito Esquerdo Direito Esquerdo Esquerdo Direito Esquerdo Esquerdo Direito Direito Direito Direito Esquerdo Direito Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Direito Direito Direito Esquerdo Esquerdo Direito Direito Esquerdo Direito Direito Esquerdo Direito Direito Direito Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Direito Esquerdo Direito Direito Direito
Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
3 4,3 11,1 12,8 13 12,8 12 13,9 13,3 12,6 14,8 10,3 13,9 13,6 13,3 14 14,2 12,3 14,4 15,2 13,9 11,9 11,4 14 14,5 13,9 12,3 12,9 16,6 13,1 11,8 12,2 12,8 13,7 14 15 15,3 11,4 12,5 13,5 13 13,5 14,5 13,9 13,7 11,5 12 12,1 10,4 10,5 13,7 12,7 14,9 13,3 11,7 10,6 10,5 12,5 13 15,5 15,6 14,3 10,8 12,7 12,1
10,6 13,9 12,8 12 11,8 10,3 10,5 13,4 10,6 10,2 14,7 10,3 11,1 12,5 11,5 10,9 12,7 11,9 12,6 14,5 12,5 11,5 10,3 13,4 11,6 12,6 11,6 12,1 13,6 12,5 9,5a 12 11,1 12,5 11,7 12,4 12,6 10,4 11 11,1 12 10,5 14,4 11,4 11 10,2 10,5 11,5 9,9 8,9a 11,1 12,1 14,1 12 9,5a 9,5a 9,1a 11,4 12,1 14 14,2 13,9 8,8a 11,4 11,2
2,4 0,4 −1,7 0,8 1,2 2,5 1,5 0,5 2,7 2,4 0,1 0 2,8 1,1 1,8 3,1 1,5 0,4 1,8 0,7 1,4 0,4 1,1 0,6 2,9 1,3 0,7 0,8 3 0,6 2,3 0,2 1,7 1,2 2,3 2,6 2,7 1 1,5 2,4 1 3 0,1 2,5 2,7 1,3 1,5 0,6 0,5 1,6 2,6 0,6 0,8 1,3 2,2 1,1 1,4 1,1 0,9 1,5 1,4 0,4 2 1,3 0,9
39 41,4 32,5 38,9 36,8 38 35,7 41 38,7 36,5 42,5 30,5 38,9 42,7 39,5 41,9 42,7 36,9 40,9 44,8 40 34,6 35,6 40,4 40,4 40,3 35,3 41,1 46,6 38,2 34,6 35,9 38 41 42 44,4 46,4 33,7 36,9 40 37,9 41,3 42,8 42,1 40,4 34,8 36,4 36,4 33,7 35,5 39,5 38,7 45,3 38,7 37,2 32,5 33,4 37,3 39,1 46,7 45,3 41,7 34,9 37,3 37,2
31,4 39,7 38,7 35,6 33 30,5 30,7 39,8 32,2 29,5 42,2 31,6 33,7 36,5 34,1 33,1 37,3 35,7 35,8 41 34,5 33,5 32,6 38 31,9 36,8 33,4 39,3 38,6 32,1 27 33,8 32,1 37,2 35,3 37,1 39 32,3 33,3 33,3 36,9 33,2 42,5 35,6 32,4 30,4 32,6 30,2 29,3 30,8 34 37,9 43,7 35,9 31 30,2 27,8 34,1 32,4 42,3 42,5 38,3 28,1 33,6 34
7,60 1,70 −6,20 3,30 3,80 7,50 5,00 1,20 6,50 7,00 0,30 −1,10 5,20 6,20 5,40 8,80 5,40 1,20 5,10 3,80 5,50 1,10 3,00 2,40 8,50 3,50 1,90 1,80 8,00 6,10 7,60 2,10 5,90 3,80 6,70 7,30 7,40 1,40 3,60 6,70 1,00 8,10 0,30 6,50 8,00 4,40 3,80 6,20 4,40 4,70 5,50 0,80 1,60 2,80 6,20 2,30 5,60 3,20 6,70 4,40 2,80 3,40 6,80 3,70 3,20
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Tabela 2 – (Continuac¸ão) Idade
Sexo
70 59 75 72 60 39 67 70 72 62
F F F F M F F F F F
a
Lado operado Esquerdo Direito Esquerdo Esquerdo Direito Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Média desvio padrão
Usou garrote
B PRE
B POS
Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
12,9 13,1 12,3 13,3 14,3 13,3 12,3 13,3 12,4 13,4 13,08 ± 1,32
11 9,6a 10,4 12,5 13,4 12,2 10,6 9,8 12,2 11,9 11,64 ± 1,41
Variac¸ão HB 1,9 3,5 1,9 0,8 0,9 1,1 1,7 3,5 0,2 1,5 1,44 ± 0,96
T PRE
T POS
Variac¸ão HT
38,6 38,5 36,3 38,4 43 37,8 36,3 39,8 39,4 42,7 38,96 ± 3,51
32,6 28,1 29,3 32 37,4 35,4 31,3 29,6 38,3 38,7 34,47 ± 3,89
6,00 10,40 7,00 6,40 5,60 2,40 5,00 10,20 1,10 4,00 4,49 ± 2,80
Recebeu concentrado de hemácias.
Tabela 3 – Pacientes em que não foi usado garrote Idade
Sexo
75 56 64 65 69 62 71 65 33 73 82 69 76 47 47 67 66 70 76 64 62 68 74 72 56 61 76 60 66 79 77 69 69 67 71 49 68 67 65 72 79 74
M M F F F M F M F M F F F F F F F F M F F M F F F F M M F F M F F F F M F F F F M F
a
Lado operado Direito Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Direito Direito Esquerdo Esquerdo Esquerdo Direito Direito Direito Esquerdo Direito Direito Esquerdo Direito Direito Direito Esquerdo Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Esquerdo Esquerdo Esquerdo Direito Esquerdo Esquerdo Direito Direito Esquerdo Direito Esquerdo Esquerdo Direito Média desvio padrão
Usou garrote
B PRE
B POS
Variac¸ão HB
T PRE
T POS
Variac¸ão HT
Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não
14,7 14,8 9,8 11,8 12,3 13,5 11,2 16 12,5 14,8 12,9 10,5 11 15,8 11,9 13,9 10,5 13,9 15 12,6 12,4 13,4 13,6 12,7 12,8 12,9 12,7 14,7 12,7 11,7 10,1 13,2 13,7 12,5 11,2 14,2 13,5 11,1 13,5 13,8 14,7 14,3 12,97 ± 1,52
13,6 11,4 8,8a 10,5 10,5 12,4 9,2a 11,6 11,3 13,7 9,4a 9,2a 9,3a 13,4 9,7a 9,5a 9,1a 10,5 13,1 9a 11,2 13,4 8,3a 11,7 11,2 10,3 11,6 11,2 12,7 8,7a 7,5a 12,3 12 9,8 9,2a 12,3 12,6 9,5a 12,3 11,8 12,6 11,5 10,93 ± 1,63
1,1 3,4 1 1,3 1,8 1,1 2 4,4 1,2 1,1 3,5 1,3 1,7 2,4 2,2 4,4 1,4 3,4 1,9 3,6 1,2 0 5,3 1 1,6 2,6 1,1 3,5 0 3 2,6 0,9 1,7 2,7 2 1,9 0,9 1,6 1,2 2 2,1 2,8 2,04 ± 1,17
42,5 42,3 29,6 36 36,2 40,2 37 46,5 40 49,9 39,1 30,8 34,2 44,5 37,3 39,9 32,5 40,5 42,5 36,3 36,8 37,9 40,1 36 39,3 39,7 39,6 43,8 39,1 36,6 33,6 41,7 42 39,7 37 41,8 37,6 34,6 40 40,3 41,5 41,9 39,01 ± 3,95
39,3 33 26,1 32,1 30,4 36,5 29,5 33,8 34,2 38,1 27,5 27,2 29,4 38,5 28,8 27,3 28,3 30,1 38,4 26 33,4 31,1 24,2 33,5 34,5 31,3 35,7 32,7 30 28,1 24,4 38,3 37,3 30 29,5 36,2 36,2 29,8 37 34,2 36,6 33,5 32,19 ± 4,18
3,20 9,30 3,50 3,90 5,80 3,70 7,50 12,70 5,80 11,80 11,60 3,60 4,80 6,00 8,50 12,60 4,20 10,40 4,10 10,30 3,40 6,80 15,90 2,50 4,80 8,40 3,90 11,10 9,10 8,50 9,20 3,40 4,70 9,70 7,50 5,60 1,40 4,80 3,00 6,10 4,90 8,40 6,82 ± 3,37
Recebeu concentrado de hemácias.
Como citar este artigo: Barros MF, et al. Variac¸ão sanguínea nas artroplastias de joelho com e sem o uso de garrote. Rev Bras Ortop. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.005
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pós-operatório medido a partir de sistemas de drenagem, as taxas de transfusão de sangue, tempo de cirurgia e tempo de internac¸ão hospitalar entre os dois grupos. Heterogeneidade significativa foi observada em todos esses resultados. O uso de torniquete pneumático em ATJ permite um campo exangue, o que facilita a dissecc¸ão de partes moles e cortes ósseos e melhora ainda a cimentac¸ão da prótese.12 O momento da retirada do torniquete como melhor opc¸ão na preservac¸ão do estoque sanguíneo, entretanto, é controverso. Vasconcelos4 observou que a retirada do garrote transoperatório ou pós-operatório não mostrou diferenc¸a em perda sanguínea na comparac¸ão da variac¸ão de hemoglobina e hematócrito pré e pós-operatório.
Conclusão Nos pacientes submetidos a artroplastia total de joelho primária com o uso de garrote, ocorreu uma menor variância dos índices hematimétricos e um menor número de transfusões sanguíneas foram necessárias.
3.
4.
5.
6.
7. 8.
9.
Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
10.
refer ê ncias 11. 1. Helito CP, Gobbi RG, Castrillon LM, Hinkel BB, Pécora JR, Camanho GL. Comparac¸ão entre Floseal® e eletrocautério na hemostasia após artroplastia total do joelho. Acta Ortop Bras. 2013;21(6):320–32. 2. Cardoso RT, Souza Junior EF, Alves WC, Barbi Filho F. Artroplastia total do joelho: indicac¸ão de transfusão
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Como citar este artigo: Barros MF, et al. Variac¸ão sanguínea nas artroplastias de joelho com e sem o uso de garrote. Rev Bras Ortop. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.005
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
www.rbo.org.br
Artigo Original
Variac¸ão sanguínea nas artroplastias de joelho com e sem o uso de garrote夽 Marco Felipe Francisco Honorato de Barros ∗ , Evandro Junior Christovam Ribeiro e Rafael Gomes Dias Hospital Regional de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil
informações sobre o artigo
r e s u m o
Histórico do artigo:
Objetivo: Avaliar a diferenc¸a entre a perda sanguínea total em pacientes submetidos à artro-
Recebido em 6 de setembro de 2016
plastia total do joelho com e sem o uso de garrote.
Aceito em 4 de outubro de 2016
Métodos: Estudo de coorte retrospectivo, com análise dos prontuários de pacientes submeti-
On-line em xxx
dos a artroplastia primária total de joelho em 2015, com e sem o uso de garrote. Comparou-se a variac¸ão de hemoglobina (HB) e hematócrito (HT) no pré- e pós-operatório entre os dois
Palavras-chave:
grupos.
Artroplastia do joelho
Resultados: Foram incluídos 117 pacientes submetidos a artroplastia total de joelho primária,
Perda sanguínea cirúrgica
idade mínima de 33 e máxima de 86 anos, com média de 67; em 64,1% das cirurgias, foi usado
Transfusão sanguínea
garrote e em 35,9%, não. No pré-operatório, a média da HB no Grupo 1 foi de 13,08; no Grupo 2,
Torniquetes
12,97 (p = 0,435). No pós-operatório, a média da HB no Grupo 1 foi de 11,64; no Grupo 2, 10,93 (p = 0,016). A variac¸ão da HB no Grupo 1 foi de 1,44; no Grupo 2, de 2,04 (p = 0,025). No pré-operatório, a média do HT no Grupo 1 foi de 38,96; no Grupo 2, de 39,01 (p = 0898). No pós-operatório, a média do HT no Grupo 1 foi de 34,47; no Grupo 2, de 32,19 (p = 0,005). A variac¸ão do HT no Grupo 1 foi de 4,49; no Grupo 2, de 6,82 (p = 0,001). Dos pacientes, 21 receberam transfusão de CH (concentrac¸ão de hemácias), por HB abaixo de 8 ou sintomas clínicos, sete do Grupo 1 (9,3% do total intragrupo) e 14 do Grupo 2 (33,3% do total intragrupo) com p = 0,001. Conclusão: Nos pacientes submetidos a artroplastia total de joelho primária com o uso de garrote, ocorreu uma menor variância dos índices hematimétricos e um menor número de transfusões sanguíneas foi necessário. © 2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e´ um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
夽
Trabalho desenvolvido no Hospital Regional de Presidente Prudente, Servic¸o de Ortopedia e Traumatologia, Presidente Prudente, SP, Brasil. ∗ Autor para correspondência. E-mail: [email protected] (M.F. Barros). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.005 0102-3616/© 2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e´ um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Como citar este artigo: Barros MF, et al. Variac¸ão sanguínea nas artroplastias de joelho com e sem o uso de garrote. Rev Bras Ortop. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.005
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Blood level changes in total knee arthroplasty with and without a tourniquet a b s t r a c t Keywords:
Objective: To evaluate the difference between the total blood loss in patients undergoing
Knee replacement arthroplasty
primary total knee arthroplasty with and without the use of tourniquet.
Surgical blood loss
Methods: A retrospective cohort study, with analysis of medical records of patients under-
Blood transfusion
going primary total knee arthroplasty in 2015, with and without the use of a tourniquet.
Tourniquets
Comparison was performed of hemoglobin (HB) and hematocrit (HT) variation in the complete blood count (CBC) during the pre- and post-operative period between the two groups. Results: There were 117 patients undergoing primary total knee arthroplasty included, minimum age of 33 and maximum of 86 years, with a mean of 67 years. 64.1% of the surgeries used a tourniquet and 35.9% did not. The mean preoperative HB in Group 1 was 13.08 and 12.97 in Group 2 (p = 0.435). The mean postoperative HB in Group 1 was 11.64 and 10.93 in Group 2 (p = 0.016). The variation of HB in Group 1 was 1.44 and 2.04 in Group 2 (p = 0.025). The mean preoperative HT in Group 1 was 38.96 and 39.01 in Group 2 (p = 0.898). The mean postoperative HT in Group 1 was 34.47 and 32.19 in Group 2 (p = 0.005). The variation of HT in Group 1 was 4.49 and 6.82 in Group 2 (p = 0.001). A total of 21 patients received transfusions RCC (red cell concentrates), as a result of HB below 8 g/dL or clinical symptoms, respectively, representing seven of Group 1 (9.3% of total intra-group) and 14 of Group 2 (33.3% of total intra-group), with p = 0.001. Conclusion: In patients undergoing primary total knee arthroplasty using a tourniquet, a lower variance in the hematimetric indices was observed and fewer blood transfusions were necessary. © 2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Tabela 1 – Riscos infeciosos e riscos não infeciosos associados às transfusões de sangue homólogo6
A artroplastia total de joelho (ATJ) é um procedimento com excelentes resultados no tratamento das patologias degenerativas do joelho, porém não é isento de complicac¸ões,1 está associado a uma grande perda de sangue, que pode chegar a valores iguais ou superiores a 1,5 litro, situac¸ão em que a transfusão sanguínea se torna inevitável.2 As complicac¸ões dependem de fatores relacionados ao paciente, ao ambiente e à técnica cirúrgica.3 Para diminuir o número de transfusões sanguíneas em ATJ alguns cuidados têm sido descritos para a minimizac¸ão do sangramento transoperatório e pós-operatório, como a oclusão do orifício de fresagem femoral com enxerto ósseo, o uso de torniquete pneumático e do dreno de succ¸ão, a melhoria da técnica cirúrgica, o uso do ácido tranexâmico, a infusão local com norepinefrina e mais recentemente a colocac¸ão de gel com plaquetas na ferida operatória.4 Os pacientes ortopédicos têm uma contribuic¸ão relativamente elevada no consumo de sangue. No Reino Unido, por exemplo, 10% das unidades de concentrado de hemáceas administradas nos hospitais são consumidos por pacientes ortopédicos. Dessas, 40% são usadas em pacientes submetidos a ATJ ou artroplastia total de quadril (ATQ).5 O uso de componentes de sangue homólogo está associado a um aumento da mortalidade e morbidade. Os riscos associados as transfusões homólogas incluem a transmissão de agentes infeciosos e riscos não infeciosos (tabela 1). As
Riscos infecciosos
Riscos não infecciosos
Vírus (ex.: vírus da imunodeficiência humana) Bactérias (ex.: Staphilococcus aureus) Parasitas (ex.: malária) Príons
Reac¸ão transfusional aguda Reac¸ão transfusional tardia Reac¸ão febril não hemolítica Reac¸ão alérgica Lesão pulmonar aguda associada à transfusão Doenc¸a do enxerto contra o hospedeiro Imunossupressão Purpura pós-transfusional Erros de transfusão
transfusões homólogas não estão isentas de riscos e estão associadas a efeitos adversos em 20% dos casos e a reac¸ões severas em 0,5%.6 No sentido de reduzir o elevado índice de transfusões sanguíneas nas ATJ, torna-se fundamental recorrer a estratégias que levem a uma menor perda sanguínea. O uso do torniquete no transoperatório permite ao cirurgião um campo sem sangue até a colocac¸ão dos componentes da prótese, melhora ainda a técnica de cimentac¸ão. O momento de sua retirada, entretanto, é motivo de controvérsias na literatura, pode ser feita no transoperatório, logo após a cimentac¸ão da prótese para a hemostasia direta da ferida, ou após a sutura e o curativo compressivo.4
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O objetivo deste estudo é avaliar a diferenc¸a entre a perda sanguínea total em pacientes submetidos à artroplastia total do joelho com e sem o uso de garrote.
Material e métodos Fez-se uma análise retrospectiva dos dados dos prontuários de 117 pacientes submetidos a artroplastia total de joelho unilateral, feitas pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da nossa instituic¸ão, de janeiro de 2015 a dezembro de 2015. Todos os procedimentos foram feitos por uma equipe de cirurgiões experientes em artroplastia total de joelho. Usou-se como critério de inclusão os pacientes que apresentavam gonoartrose com indicac¸ão de artroplastia total de joelho, sem alterac¸ões de hemoglobina e hematócrito e de discrasia sanguínea nos exames pré-operatórios. Pacientes que faziam uso de medicac¸ões com potencial de alterar o sistema de coagulac¸ão sanguínea foram orientados a suspendê-las antes do procedimento cirúrgico e todos apresentaram coagulograma normal no dia do procedimento. O procedimento cirúrgico foi feito através de via de acesso parapatelar medial, seguiram-se eversão e luxac¸ão lateral da patela, ressecc¸ão dos meniscos e ligamento cruzado anterior, corte femoral e tibial conforme técnica padronizada para as artroplastias do joelho. Os cortes femorais foram feitos com guia intramedular e os tibiais com guia extramedular. Todas as próteses foram cimentadas e o orifício femoral obliterado com enxerto ósseo. Após o procedimento, todos os pacientes permaneceram internados na enfermaria, foram coletados novos exames hematimétricos e profilaxia antitromboembolismo. Os pacientes foram divididos em dois grupos, Grupo 1 com uso de garrote e Grupo 2 sem uso de garrote. O uso ou não do garrote foi determinado pela preferência do cirurgião. Para analisar a significância estatística das informac¸ões gerais e específicas, os pacientes foram divididos em quem se usou garrote na cirurgia (n = 75) e em quem não se usou (n = 42). Para avaliar a variância hematimétrica pré e pós-operatória foi aplicado o teste qui-Quadrado para variáveis qualitativas (sexo, lado operado e uso de CH) e o teste t de Student para variáveis quantitativas (HB e HT pré e pós-operatória e suas variac¸ões) com intervalo de confianc¸a de 95%. Os dados foram analisados através do software Bioestat 5.3.
Resultados Foram incluídos no estudo todos os 117 pacientes, o Grupo 1 foi composto por 75 (64,1%) e o Grupo 2 por 42 (35,9%). No Grupo 1 a idade variou entre 38 e 86 anos (média 67) e no Grupo 2 entre 33 e 82 (média 67). Em relac¸ão ao sexo, o Grupo 1 apresentou 55 mulheres e 20 homens e o Grupo 2 apresentou 30 mulheres e 12 homens. No Grupo 1 o lado D foi 46 e o lado E foi 29, no Grupo 2 o lado D foi 22 e o lado E foi 20. No pré-operatório a média da HB no Grupo 1 foi de 13,08 e no Grupo 2 foi de 12,97 (p = 0,435). No pós-operatório a média da HB no Grupo 1 foi de 11,64 e no Grupo 2 foi de 10,93 (p = 0,016). A variac¸ão da HB no Grupo 1 foi de 1,44 e no Grupo 2 foi de 2,04 (p = 0,025). No pré-operatório a média do HT no Grupo 1 foi de 38,96 e no Grupo 2 foi de 39,01 (p = 0898). No pós-operatório a média do HT no Grupo 1 foi de 34,47 e no Grupo 2 foi de 32,19 (p = 0,005).
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A variac¸ão do HT no Grupo 1 foi de 4,49 e no Grupo 2 foi de 6,82 (p = 0,001). Dos pacientes, 21 receberam transfusão de CH (concentrac¸ão de hemácias), por HB abaixo de 8 ou sintomas clínicos, sete do Grupo 1 (9,3% do total intragrupo) e 14 do Grupo 2 (33,3% do total intragrupo) com p = 0,001. Os grupos estão detalhados nas tabelas 2 e 3.
Discussão A primeira artroplastia total do joelho (ATJ) foi feita em 1974. Desde então, está em permanente evoluc¸ão, muda e melhora, apesar de ser um dos dois procedimentos ortopédicos mais bem-sucedidos na história da especialidade, ao lado da artroplastia do quadril.7 Segundo Vane e Ganem,8 nos traumas e nas grandes cirurgias, como a ATJ, em que há perda sanguínea aguda, a oxigenac¸ão é o principal indicador acerca da reposic¸ão volêmica. Assim, as transfusões podem ser feitas com sangue homólogo, cujo doador é estranho ao receptor, ou com sangue autólogo, quando o doador e o receptor são a mesma pessoa. Na maioria dos casos, a transfusão com sangue homólogo é a mais usada.8 O uso de componentes de sangue homólogo está associado a um aumento da mortalidade e da morbidade para além dos elevados custos financeiros que comporta. Hopewell et al.9 analisaram 32 estudos relacionados ao aumento da morbimortalidade após transfusões sanguíneas e concluíram que os pacientes que receberam concentrado de hemácia apresentaram uma incidência maior de complicac¸ões e mortalidade em relac¸ão aos que usaram outros métodos de compensac¸ão hemodinâmica. As transfusões homólogas não estão isentas de riscos e estão associadas a efeitos adversos em cerca de 20% dos casos e a reac¸ões severas em 0,5%. Os riscos associados às transfusões homólogas incluem a transmissão de agentes infeciosos e riscos não infeciosos (quadro 1).6 No sentido de reduzir o elevado consumo de sangue homólogo por partes de pacientes submetidos a esses procedimentos cirúrgicos, torna-se fundamental recorrer a estratégias que levem a uma menor perda sanguínea que acarretará transfusão sanguínea. Vários hospitais têm diferentes protocolos de transfusão. Alguns estudos recomendam transfusão se a concentrac¸ão de hemoglobina cai abaixo de 10 g/dL. A Consensus Development Conference, em 1988, sugeriu que um nível de hemoglobina inferior a 8 g/dL deve ser o gatilho para transfusão de sangue.5 No entanto, o julgamento clínico adequado é imprescindível para decidir a necessidade de uma transfusão em vez de aderir aos valores laboratoriais sozinhos.5,10 Trabalhos que analisam a perda sanguínea em artroplastia total de joelho e comparam métodos que levem a menor perda sanguínea são inúmeros. Smith e Hing11 fizeram uma metanálise na qual 15 estudos foram incluídos (1.040 procedimentos de substituic¸ão total do joelho em 991 pacientes) e avaliaram o uso de garrote como medida de menor perda sanguínea. Em sua revisão constatou que a substituic¸ão total do joelho com um torniquete foi associada com uma reduc¸ão significativa da perda de sangue transoperatória, em comparac¸ão com a cirurgia que não usou torniquete. Não houve diferenc¸as significativas na perda total de sangue, perda de sangue
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Tabela 2 – Pacientes em que foi usado garrote Idade
Sexo
Lado operado
Usou garrote
B PRE
B POS
Variac¸ão HB
T PRE
T POS
Variac¸ão HT
64 74 76 79 72 68 62 71 65 47 75 72 68 59 60 62 69 74 66 69 60 75 64 63 71 77 52 76 59 68 71 65 72 71 74 62 69 59 70 77 59 65 66 67 53 57 71 73 66 49 69 86 65 59 63 59 66 74 64 38 78 64 80 70 82
F F F F F F F F F M M F F F F F M F M M M F F F M F F M F F F F F F F M F F F F F F F F F M F F F F M M M M M F F M M M M F F F F
Direito Direito Direito Esquerdo Esquerdo Direito Esquerdo Direito Direito Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Direito Esquerdo Direito Esquerdo Esquerdo Direito Esquerdo Esquerdo Direito Direito Direito Direito Esquerdo Direito Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Direito Direito Direito Esquerdo Esquerdo Direito Direito Esquerdo Direito Direito Esquerdo Direito Direito Direito Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Direito Esquerdo Direito Direito Direito
Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
3 4,3 11,1 12,8 13 12,8 12 13,9 13,3 12,6 14,8 10,3 13,9 13,6 13,3 14 14,2 12,3 14,4 15,2 13,9 11,9 11,4 14 14,5 13,9 12,3 12,9 16,6 13,1 11,8 12,2 12,8 13,7 14 15 15,3 11,4 12,5 13,5 13 13,5 14,5 13,9 13,7 11,5 12 12,1 10,4 10,5 13,7 12,7 14,9 13,3 11,7 10,6 10,5 12,5 13 15,5 15,6 14,3 10,8 12,7 12,1
10,6 13,9 12,8 12 11,8 10,3 10,5 13,4 10,6 10,2 14,7 10,3 11,1 12,5 11,5 10,9 12,7 11,9 12,6 14,5 12,5 11,5 10,3 13,4 11,6 12,6 11,6 12,1 13,6 12,5 9,5a 12 11,1 12,5 11,7 12,4 12,6 10,4 11 11,1 12 10,5 14,4 11,4 11 10,2 10,5 11,5 9,9 8,9a 11,1 12,1 14,1 12 9,5a 9,5a 9,1a 11,4 12,1 14 14,2 13,9 8,8a 11,4 11,2
2,4 0,4 −1,7 0,8 1,2 2,5 1,5 0,5 2,7 2,4 0,1 0 2,8 1,1 1,8 3,1 1,5 0,4 1,8 0,7 1,4 0,4 1,1 0,6 2,9 1,3 0,7 0,8 3 0,6 2,3 0,2 1,7 1,2 2,3 2,6 2,7 1 1,5 2,4 1 3 0,1 2,5 2,7 1,3 1,5 0,6 0,5 1,6 2,6 0,6 0,8 1,3 2,2 1,1 1,4 1,1 0,9 1,5 1,4 0,4 2 1,3 0,9
39 41,4 32,5 38,9 36,8 38 35,7 41 38,7 36,5 42,5 30,5 38,9 42,7 39,5 41,9 42,7 36,9 40,9 44,8 40 34,6 35,6 40,4 40,4 40,3 35,3 41,1 46,6 38,2 34,6 35,9 38 41 42 44,4 46,4 33,7 36,9 40 37,9 41,3 42,8 42,1 40,4 34,8 36,4 36,4 33,7 35,5 39,5 38,7 45,3 38,7 37,2 32,5 33,4 37,3 39,1 46,7 45,3 41,7 34,9 37,3 37,2
31,4 39,7 38,7 35,6 33 30,5 30,7 39,8 32,2 29,5 42,2 31,6 33,7 36,5 34,1 33,1 37,3 35,7 35,8 41 34,5 33,5 32,6 38 31,9 36,8 33,4 39,3 38,6 32,1 27 33,8 32,1 37,2 35,3 37,1 39 32,3 33,3 33,3 36,9 33,2 42,5 35,6 32,4 30,4 32,6 30,2 29,3 30,8 34 37,9 43,7 35,9 31 30,2 27,8 34,1 32,4 42,3 42,5 38,3 28,1 33,6 34
7,60 1,70 −6,20 3,30 3,80 7,50 5,00 1,20 6,50 7,00 0,30 −1,10 5,20 6,20 5,40 8,80 5,40 1,20 5,10 3,80 5,50 1,10 3,00 2,40 8,50 3,50 1,90 1,80 8,00 6,10 7,60 2,10 5,90 3,80 6,70 7,30 7,40 1,40 3,60 6,70 1,00 8,10 0,30 6,50 8,00 4,40 3,80 6,20 4,40 4,70 5,50 0,80 1,60 2,80 6,20 2,30 5,60 3,20 6,70 4,40 2,80 3,40 6,80 3,70 3,20
Como citar este artigo: Barros MF, et al. Variac¸ão sanguínea nas artroplastias de joelho com e sem o uso de garrote. Rev Bras Ortop. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.005
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Tabela 2 – (Continuac¸ão) Idade
Sexo
70 59 75 72 60 39 67 70 72 62
F F F F M F F F F F
a
Lado operado Esquerdo Direito Esquerdo Esquerdo Direito Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Média desvio padrão
Usou garrote
B PRE
B POS
Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
12,9 13,1 12,3 13,3 14,3 13,3 12,3 13,3 12,4 13,4 13,08 ± 1,32
11 9,6a 10,4 12,5 13,4 12,2 10,6 9,8 12,2 11,9 11,64 ± 1,41
Variac¸ão HB 1,9 3,5 1,9 0,8 0,9 1,1 1,7 3,5 0,2 1,5 1,44 ± 0,96
T PRE
T POS
Variac¸ão HT
38,6 38,5 36,3 38,4 43 37,8 36,3 39,8 39,4 42,7 38,96 ± 3,51
32,6 28,1 29,3 32 37,4 35,4 31,3 29,6 38,3 38,7 34,47 ± 3,89
6,00 10,40 7,00 6,40 5,60 2,40 5,00 10,20 1,10 4,00 4,49 ± 2,80
Recebeu concentrado de hemácias.
Tabela 3 – Pacientes em que não foi usado garrote Idade
Sexo
75 56 64 65 69 62 71 65 33 73 82 69 76 47 47 67 66 70 76 64 62 68 74 72 56 61 76 60 66 79 77 69 69 67 71 49 68 67 65 72 79 74
M M F F F M F M F M F F F F F F F F M F F M F F F F M M F F M F F F F M F F F F M F
a
Lado operado Direito Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Direito Direito Esquerdo Esquerdo Esquerdo Direito Direito Direito Esquerdo Direito Direito Esquerdo Direito Direito Direito Esquerdo Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Esquerdo Esquerdo Esquerdo Direito Esquerdo Esquerdo Direito Direito Esquerdo Direito Esquerdo Esquerdo Direito Média desvio padrão
Usou garrote
B PRE
B POS
Variac¸ão HB
T PRE
T POS
Variac¸ão HT
Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não
14,7 14,8 9,8 11,8 12,3 13,5 11,2 16 12,5 14,8 12,9 10,5 11 15,8 11,9 13,9 10,5 13,9 15 12,6 12,4 13,4 13,6 12,7 12,8 12,9 12,7 14,7 12,7 11,7 10,1 13,2 13,7 12,5 11,2 14,2 13,5 11,1 13,5 13,8 14,7 14,3 12,97 ± 1,52
13,6 11,4 8,8a 10,5 10,5 12,4 9,2a 11,6 11,3 13,7 9,4a 9,2a 9,3a 13,4 9,7a 9,5a 9,1a 10,5 13,1 9a 11,2 13,4 8,3a 11,7 11,2 10,3 11,6 11,2 12,7 8,7a 7,5a 12,3 12 9,8 9,2a 12,3 12,6 9,5a 12,3 11,8 12,6 11,5 10,93 ± 1,63
1,1 3,4 1 1,3 1,8 1,1 2 4,4 1,2 1,1 3,5 1,3 1,7 2,4 2,2 4,4 1,4 3,4 1,9 3,6 1,2 0 5,3 1 1,6 2,6 1,1 3,5 0 3 2,6 0,9 1,7 2,7 2 1,9 0,9 1,6 1,2 2 2,1 2,8 2,04 ± 1,17
42,5 42,3 29,6 36 36,2 40,2 37 46,5 40 49,9 39,1 30,8 34,2 44,5 37,3 39,9 32,5 40,5 42,5 36,3 36,8 37,9 40,1 36 39,3 39,7 39,6 43,8 39,1 36,6 33,6 41,7 42 39,7 37 41,8 37,6 34,6 40 40,3 41,5 41,9 39,01 ± 3,95
39,3 33 26,1 32,1 30,4 36,5 29,5 33,8 34,2 38,1 27,5 27,2 29,4 38,5 28,8 27,3 28,3 30,1 38,4 26 33,4 31,1 24,2 33,5 34,5 31,3 35,7 32,7 30 28,1 24,4 38,3 37,3 30 29,5 36,2 36,2 29,8 37 34,2 36,6 33,5 32,19 ± 4,18
3,20 9,30 3,50 3,90 5,80 3,70 7,50 12,70 5,80 11,80 11,60 3,60 4,80 6,00 8,50 12,60 4,20 10,40 4,10 10,30 3,40 6,80 15,90 2,50 4,80 8,40 3,90 11,10 9,10 8,50 9,20 3,40 4,70 9,70 7,50 5,60 1,40 4,80 3,00 6,10 4,90 8,40 6,82 ± 3,37
Recebeu concentrado de hemácias.
Como citar este artigo: Barros MF, et al. Variac¸ão sanguínea nas artroplastias de joelho com e sem o uso de garrote. Rev Bras Ortop. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.005
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pós-operatório medido a partir de sistemas de drenagem, as taxas de transfusão de sangue, tempo de cirurgia e tempo de internac¸ão hospitalar entre os dois grupos. Heterogeneidade significativa foi observada em todos esses resultados. O uso de torniquete pneumático em ATJ permite um campo exangue, o que facilita a dissecc¸ão de partes moles e cortes ósseos e melhora ainda a cimentac¸ão da prótese.12 O momento da retirada do torniquete como melhor opc¸ão na preservac¸ão do estoque sanguíneo, entretanto, é controverso. Vasconcelos4 observou que a retirada do garrote transoperatório ou pós-operatório não mostrou diferenc¸a em perda sanguínea na comparac¸ão da variac¸ão de hemoglobina e hematócrito pré e pós-operatório.
Conclusão Nos pacientes submetidos a artroplastia total de joelho primária com o uso de garrote, ocorreu uma menor variância dos índices hematimétricos e um menor número de transfusões sanguíneas foram necessárias.
3.
4.
5.
6.
7. 8.
9.
Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
10.
refer ê ncias 11. 1. Helito CP, Gobbi RG, Castrillon LM, Hinkel BB, Pécora JR, Camanho GL. Comparac¸ão entre Floseal® e eletrocautério na hemostasia após artroplastia total do joelho. Acta Ortop Bras. 2013;21(6):320–32. 2. Cardoso RT, Souza Junior EF, Alves WC, Barbi Filho F. Artroplastia total do joelho: indicac¸ão de transfusão
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