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Varón de 35 años con astenia, insomnio e hipersomnia diurna
CASOS CLÍNICOS
Varón de 35 años con astenia, insomnio e hipersomnia diurna A. Merino Fernández-Pellón Unidad de Hospitalización Breve Psiquiátrica. Hospital Universitario. Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.
Exposición clínica inicial
P
aciente de 35 años de edad, que acude al centro de salud mental derivado por su médico de Atención Primaria, a causa de su bajo estado de ánimo e insomnio. Como antecedentes personales médicos refería no tener alergias conocidas, tiene antecedentes de una intervención quirúrgica en la rodilla derecha hace 5 años por una lesión del ligamento cruzado anterior, presenta consumo diario de cafeína y tabaco (un paquete al día) y consumo de alcohol de fin de semana. No tiene otros hábitos tóxicos. No presenta otros antecedentes médicos de interés a excepción de un sobrepeso moderado. Como antecedentes psiquiátricos refería haber presentado un cuadro adaptativo ansioso-depresivo tras su separación matrimonial hace dos años, por el cual estuvo tomando 20 mg de fluoxetina al día durante un año, pautados por su médico de Atención Primaria. Hace un año, tras varios meses sin presentar ansiedad ni clínica depresiva, su médico retiró el tratamiento con fluoxetina. No presentaba otros antecedentes psiquiátricos de interés y no existían antecedentes familiares que fueran relevantes. En cuanto a su problema actual, refería un cuadro de unos seis meses de evolución, caracterizado por astenia, somnolencia diurna, problemas de concentración, irritabilidad, insomnio de mantenimiento con despertares frecuentes y disminución en su rendimiento laboral. Su médico de Atención Primaria le pautó lorazepam 1 mg antes de acostarse, lo cual, según refiere el paciente, le hacía sentir aún más cansado y somnoliento durante el día, por lo que tras unas semanas se suspendió el tratamiento. El cuadro se fue haciendo más intenso con el paso de los meses y el paciente comenzó a sentirse más bajo de ánimo de nuevo. Sin embargo, en esta ocasión, la sintomatología depresiva no parecía relacionada con su ruptura sentimental sino más bien con su sentimiento de incapacidad actual. Explorando la vida y hábitos del paciente, comentó que en la actualidad vivía sólo en un piso de alquiler. Trabaja en una agencia de viajes, con un horario estable de mañana y tarde. Refería que antes de su separación solía practicar la natación, pero que posteriormente perdió el interés. Sus hábitos se habían descontrolado un poco desde entonces, habiendo aumentado el consumo de alcohol los fines de semana, el consumo de tabaco (pasó de 5 cigarrillos al día a fumar un paquete), presentando desórdenes en la alimentación, comiendo sin horarios establecidos y casi siempre en franquicias de comida rápida. Por todo esto, añadido al abandono de su ejercicio habitual, había engordado alrededor de 15 kg, lo cual era un aumento importante en una persona con una talla de 1,72 m. Al igual que las comidas, los horarios de sueño son muy desordenados. Según comentaba, la siesta era una práctica habitual cuando volvía del trabajo y la justificaba por la tremenda somnolencia que presentaba durante todo el día. Además, añadía que esa práctica no impedía que pudiera conciliar el sueño rápidamente cuando llegaba la hora de acostarse por la noche. Se quejaba de presentar despertares frecuentes a lo largo de la noche, pero no recordaba tener sueños excesivamente angustiosos. Ya por la mañana, le costaba enormemente levantarse para ir a trabajar y presentaba con frecuencia una cefalea que no se disipaba hasta media mañana. El cansancio y somnolencia que presentaba durante el día, le llevaban a tomar varias tazas de café a lo largo de la mañana y la tarde, a pesar de lo cual se quedaba prácticamente dormido en el trabajo cuando no llegaban clientes.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?
Medicine. 2007;9(86):5581-5583
5581
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
¿Cuál sería la evaluación clínica inicial? Con los datos aportados, parecía evidente que se debían utilizar medidas conservadoras como la psicoeducación sobre el sueño, antes de intentar cualquier otra medida terapéutica. La clínica afectiva parecía claramente secundaria al trastorno del sueño, por lo que no se pautó ningún tipo de tratamiento farmacológico ni se comenzó un proceso psicoterapéutico. Se le explicó al paciente la fisiología y fisiopatología del sueño, remarcando la importancia de las medidas higiénicas recomendadas a este respecto1. El paciente se comprometió a cumplirlas en lo posible y pactamos una nueva cita para el mes siguiente.
Evolución Un mes después, el paciente volvió a la consulta. Aseguraba que había regularizado la mayor parte de sus hábitos, había intentado suprimir las siestas, había abandonado los cafés, bebía menos alcohol, también había reducido el consumo de tabaco e intentaba no comer demasiado antes de irse a la cama. Incluso un día había ido a nadar. Sin embargo, su problema no sólo no había disminuido sino que empeoraba. El paciente refería que su somnolencia diurna era mayor y lo achacaba al cese en el consumo de cafeína. Continuaba despertándose por las noches tantas veces como le ocurría en la visita anterior y comenzaba a desesperarse. Por lo que comentaba, su tendencia era a volver a su desorden vital previo, ya que las medidas higiénicas que tanto esfuerzo le costaba llevar a cabo, no habían dado resultado.
¿Cuál sería la actitud terapéutica? Llegado este punto, el caso comenzaba a ser más complejo de lo que parecía a priori. Se administró el Cuestionario Oviedo del Sueño, donde quedó patente un enorme malestar subjetivo respecto al sueño, claros síntomas de insomnio de mantenimiento y de hipersomnia diurna. Se utilizaron técnicas de reestructuración cognitiva para disminuir los pensamientos circulares negativos que presentaba2 y se decidió pautar un hipnótico no benzodiacepínico de vida media intermedia (zopiclona 7,5 mg). A pesar de la preocupación que manifestaba el paciente desde el comienzo de la entrevista, no pudo evitar quedarse dormido mientras extendía su receta.
Evolución El paciente llegó a la siguiente visita en parte indignado por haberse encontrado aún peor con el tratamiento pautado y en parte avergonzado por haberlo abandonado tras una semana, sin consultarlo. Refería un empeoramiento de la somnolencia diurna durante los días que tomó el tratamiento, aunque reconocía que el número de despertares noctur5582
Medicine. 2007;9(86):5581-5583
nos había disminuido con la zopiclona. La vida media de la zopiclona es de entre 3 y media a 6 horas, por lo que no podíamos achacar al hipnótico su somnolencia diurna como efecto residual.
Ante la evolución desfavorable ¿cuál sería la actitud clínica a seguir? Recapitulando los datos del paciente, vemos que no existe un problema médico ni psiquiátrico aparente que justifique su clínica de insomnio de mantenimiento e hipersomnia diurna. Tanto las benzodiacepinas como los hipnóticos no benzodiacepínicos que ha tomado han empeorado el cuadro. Este hecho descarta a priori cuadros como el mioclono nocturno, sonambulismo y trastorno comportamental del sueño, ya que, aunque pueden cursar con despertares frecuentes y somnolencia diurna, suelen responder bien al tratamiento hipnótico. Por otro lado, no tenemos la información de una pareja que pueda aportar información sobre el comportamiento del paciente durante el sueño, lo que en este caso sería de gran utilidad. El síndrome de Kleine-Levin cursa con hipersomnia diurna, frecuentemente asociada a hiperfagia e hipersexualidad. En el caso de nuestro paciente falta el tercer componente del síndrome, además de ser un trastorno que se manifiesta en brotes, de un mes como duración máxima por brote. Por otro lado, es un trastorno mucho más frecuente en adolescentes que en adultos. La hipersomnia primaria no suele cursar con despertares frecuentes, aunque sí con el resto de la clínica. La narcolepsia genera accesos irremediables de sueño diurno, como le ocurre a nuestro paciente, además de poder cursar con fenómenos patológicos durante el sueño nocturno que podrían provocar los despertares frecuentes. Sin embargo, es una enfermedad que suele ir acompañada de episodios de cataplejía, alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas o fenómenos de parálisis del sueño, síntomas que nuestro paciente no ha presentado en ningún momento. El paciente no ha comentado que ronque, al menos su ex mujer nunca se lo dijo, pero sí presenta un sobrepeso importante desde hace año y medio. Este dato, unido a la clínica de despertares frecuentes e hipersomnia diurna y al empeoramiento con los tratamientos hipnóticos, podría ser compatible con un síndrome de apnea del sueño.
¿Qué prueba diagnóstica estaría indicada? Ante esta sospecha diagnóstica, no cabía otra posibilidad que derivar al paciente a su hospital de referencia para realizar un estudio polisomnográfico nocturno. Esta prueba nos proporcionaría información fiable sobre sus fases del sueño, posibles movimientos anormales, número de despertares, latencia del sueño, saturación de oxígeno y flujo aéreo oral y nasal3. El paciente aceptó sin problemas someterse a esta prueba, esperanzado con la idea de poner nombre y tratamiento a su dolencia.
VARÓN DE 35 AÑOS CON ASTENIA, INSOMNIO E HIPERSOMNIA DIURNA
Pocas semanas después recibí noticias del servicio de neurofisiología de su hospital, donde le habían realizado el estudio polisomnográfico. No quedaba lugar a dudas, se trataba de un síndrome de apnea del sueño. El resultado del estudio confirmaba la existencia de frecuentes episodios de apnea prolongados, con descenso en la saturación de oxígeno y una alteración de la arquitectura del sueño con disminución del sueño ␦ (de ondas lentas) y de la fase REM, lo que generaba un sueño ligero con despertares frecuentes. Esta incapacidad para tener un sueño reparador, independientemente de las horas que el paciente pasara durmiendo, ocasionaba todo el resto de la clínica (ver la tabla 5 del artículo de actualización de trastornos del sueño). Se administró al paciente un tratamiento con presión positiva nasal continua (CPAP) (ver figura 2 del artículo de actualización). A las pocas semanas llamó para cancelar su siguiente visita por encontrarse totalmente restablecido.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. • Morin CM, Culbert JP, Schwartz MS. Nonpharmacological in✔ terventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am 2. 3.
J Psychiatry. 1994;151(8):1172-80. Morin CM, Bootzin RR, Buysee DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of the recent evidence (1998-2004). Sleep. Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, Bialy L, Tubman M, Ospina M, et al. Manifestations and management of chronic insomnia in adults. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2005;(125):1-10.
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Varón de 35 años con astenia, insomnio e hipersomnia diurna A. Merino Fernández-Pellón Unidad de Hospitalización Breve Psiquiátrica. Hospital Universitario. Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.
Exposición clínica inicial
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aciente de 35 años de edad, que acude al centro de salud mental derivado por su médico de Atención Primaria, a causa de su bajo estado de ánimo e insomnio. Como antecedentes personales médicos refería no tener alergias conocidas, tiene antecedentes de una intervención quirúrgica en la rodilla derecha hace 5 años por una lesión del ligamento cruzado anterior, presenta consumo diario de cafeína y tabaco (un paquete al día) y consumo de alcohol de fin de semana. No tiene otros hábitos tóxicos. No presenta otros antecedentes médicos de interés a excepción de un sobrepeso moderado. Como antecedentes psiquiátricos refería haber presentado un cuadro adaptativo ansioso-depresivo tras su separación matrimonial hace dos años, por el cual estuvo tomando 20 mg de fluoxetina al día durante un año, pautados por su médico de Atención Primaria. Hace un año, tras varios meses sin presentar ansiedad ni clínica depresiva, su médico retiró el tratamiento con fluoxetina. No presentaba otros antecedentes psiquiátricos de interés y no existían antecedentes familiares que fueran relevantes. En cuanto a su problema actual, refería un cuadro de unos seis meses de evolución, caracterizado por astenia, somnolencia diurna, problemas de concentración, irritabilidad, insomnio de mantenimiento con despertares frecuentes y disminución en su rendimiento laboral. Su médico de Atención Primaria le pautó lorazepam 1 mg antes de acostarse, lo cual, según refiere el paciente, le hacía sentir aún más cansado y somnoliento durante el día, por lo que tras unas semanas se suspendió el tratamiento. El cuadro se fue haciendo más intenso con el paso de los meses y el paciente comenzó a sentirse más bajo de ánimo de nuevo. Sin embargo, en esta ocasión, la sintomatología depresiva no parecía relacionada con su ruptura sentimental sino más bien con su sentimiento de incapacidad actual. Explorando la vida y hábitos del paciente, comentó que en la actualidad vivía sólo en un piso de alquiler. Trabaja en una agencia de viajes, con un horario estable de mañana y tarde. Refería que antes de su separación solía practicar la natación, pero que posteriormente perdió el interés. Sus hábitos se habían descontrolado un poco desde entonces, habiendo aumentado el consumo de alcohol los fines de semana, el consumo de tabaco (pasó de 5 cigarrillos al día a fumar un paquete), presentando desórdenes en la alimentación, comiendo sin horarios establecidos y casi siempre en franquicias de comida rápida. Por todo esto, añadido al abandono de su ejercicio habitual, había engordado alrededor de 15 kg, lo cual era un aumento importante en una persona con una talla de 1,72 m. Al igual que las comidas, los horarios de sueño son muy desordenados. Según comentaba, la siesta era una práctica habitual cuando volvía del trabajo y la justificaba por la tremenda somnolencia que presentaba durante todo el día. Además, añadía que esa práctica no impedía que pudiera conciliar el sueño rápidamente cuando llegaba la hora de acostarse por la noche. Se quejaba de presentar despertares frecuentes a lo largo de la noche, pero no recordaba tener sueños excesivamente angustiosos. Ya por la mañana, le costaba enormemente levantarse para ir a trabajar y presentaba con frecuencia una cefalea que no se disipaba hasta media mañana. El cansancio y somnolencia que presentaba durante el día, le llevaban a tomar varias tazas de café a lo largo de la mañana y la tarde, a pesar de lo cual se quedaba prácticamente dormido en el trabajo cuando no llegaban clientes.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?
Medicine. 2007;9(86):5581-5583
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
¿Cuál sería la evaluación clínica inicial? Con los datos aportados, parecía evidente que se debían utilizar medidas conservadoras como la psicoeducación sobre el sueño, antes de intentar cualquier otra medida terapéutica. La clínica afectiva parecía claramente secundaria al trastorno del sueño, por lo que no se pautó ningún tipo de tratamiento farmacológico ni se comenzó un proceso psicoterapéutico. Se le explicó al paciente la fisiología y fisiopatología del sueño, remarcando la importancia de las medidas higiénicas recomendadas a este respecto1. El paciente se comprometió a cumplirlas en lo posible y pactamos una nueva cita para el mes siguiente.
Evolución Un mes después, el paciente volvió a la consulta. Aseguraba que había regularizado la mayor parte de sus hábitos, había intentado suprimir las siestas, había abandonado los cafés, bebía menos alcohol, también había reducido el consumo de tabaco e intentaba no comer demasiado antes de irse a la cama. Incluso un día había ido a nadar. Sin embargo, su problema no sólo no había disminuido sino que empeoraba. El paciente refería que su somnolencia diurna era mayor y lo achacaba al cese en el consumo de cafeína. Continuaba despertándose por las noches tantas veces como le ocurría en la visita anterior y comenzaba a desesperarse. Por lo que comentaba, su tendencia era a volver a su desorden vital previo, ya que las medidas higiénicas que tanto esfuerzo le costaba llevar a cabo, no habían dado resultado.
¿Cuál sería la actitud terapéutica? Llegado este punto, el caso comenzaba a ser más complejo de lo que parecía a priori. Se administró el Cuestionario Oviedo del Sueño, donde quedó patente un enorme malestar subjetivo respecto al sueño, claros síntomas de insomnio de mantenimiento y de hipersomnia diurna. Se utilizaron técnicas de reestructuración cognitiva para disminuir los pensamientos circulares negativos que presentaba2 y se decidió pautar un hipnótico no benzodiacepínico de vida media intermedia (zopiclona 7,5 mg). A pesar de la preocupación que manifestaba el paciente desde el comienzo de la entrevista, no pudo evitar quedarse dormido mientras extendía su receta.
Evolución El paciente llegó a la siguiente visita en parte indignado por haberse encontrado aún peor con el tratamiento pautado y en parte avergonzado por haberlo abandonado tras una semana, sin consultarlo. Refería un empeoramiento de la somnolencia diurna durante los días que tomó el tratamiento, aunque reconocía que el número de despertares noctur5582
Medicine. 2007;9(86):5581-5583
nos había disminuido con la zopiclona. La vida media de la zopiclona es de entre 3 y media a 6 horas, por lo que no podíamos achacar al hipnótico su somnolencia diurna como efecto residual.
Ante la evolución desfavorable ¿cuál sería la actitud clínica a seguir? Recapitulando los datos del paciente, vemos que no existe un problema médico ni psiquiátrico aparente que justifique su clínica de insomnio de mantenimiento e hipersomnia diurna. Tanto las benzodiacepinas como los hipnóticos no benzodiacepínicos que ha tomado han empeorado el cuadro. Este hecho descarta a priori cuadros como el mioclono nocturno, sonambulismo y trastorno comportamental del sueño, ya que, aunque pueden cursar con despertares frecuentes y somnolencia diurna, suelen responder bien al tratamiento hipnótico. Por otro lado, no tenemos la información de una pareja que pueda aportar información sobre el comportamiento del paciente durante el sueño, lo que en este caso sería de gran utilidad. El síndrome de Kleine-Levin cursa con hipersomnia diurna, frecuentemente asociada a hiperfagia e hipersexualidad. En el caso de nuestro paciente falta el tercer componente del síndrome, además de ser un trastorno que se manifiesta en brotes, de un mes como duración máxima por brote. Por otro lado, es un trastorno mucho más frecuente en adolescentes que en adultos. La hipersomnia primaria no suele cursar con despertares frecuentes, aunque sí con el resto de la clínica. La narcolepsia genera accesos irremediables de sueño diurno, como le ocurre a nuestro paciente, además de poder cursar con fenómenos patológicos durante el sueño nocturno que podrían provocar los despertares frecuentes. Sin embargo, es una enfermedad que suele ir acompañada de episodios de cataplejía, alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas o fenómenos de parálisis del sueño, síntomas que nuestro paciente no ha presentado en ningún momento. El paciente no ha comentado que ronque, al menos su ex mujer nunca se lo dijo, pero sí presenta un sobrepeso importante desde hace año y medio. Este dato, unido a la clínica de despertares frecuentes e hipersomnia diurna y al empeoramiento con los tratamientos hipnóticos, podría ser compatible con un síndrome de apnea del sueño.
¿Qué prueba diagnóstica estaría indicada? Ante esta sospecha diagnóstica, no cabía otra posibilidad que derivar al paciente a su hospital de referencia para realizar un estudio polisomnográfico nocturno. Esta prueba nos proporcionaría información fiable sobre sus fases del sueño, posibles movimientos anormales, número de despertares, latencia del sueño, saturación de oxígeno y flujo aéreo oral y nasal3. El paciente aceptó sin problemas someterse a esta prueba, esperanzado con la idea de poner nombre y tratamiento a su dolencia.
VARÓN DE 35 AÑOS CON ASTENIA, INSOMNIO E HIPERSOMNIA DIURNA
Pocas semanas después recibí noticias del servicio de neurofisiología de su hospital, donde le habían realizado el estudio polisomnográfico. No quedaba lugar a dudas, se trataba de un síndrome de apnea del sueño. El resultado del estudio confirmaba la existencia de frecuentes episodios de apnea prolongados, con descenso en la saturación de oxígeno y una alteración de la arquitectura del sueño con disminución del sueño ␦ (de ondas lentas) y de la fase REM, lo que generaba un sueño ligero con despertares frecuentes. Esta incapacidad para tener un sueño reparador, independientemente de las horas que el paciente pasara durmiendo, ocasionaba todo el resto de la clínica (ver la tabla 5 del artículo de actualización de trastornos del sueño). Se administró al paciente un tratamiento con presión positiva nasal continua (CPAP) (ver figura 2 del artículo de actualización). A las pocas semanas llamó para cancelar su siguiente visita por encontrarse totalmente restablecido.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. • Morin CM, Culbert JP, Schwartz MS. Nonpharmacological in✔ terventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am 2. 3.
J Psychiatry. 1994;151(8):1172-80. Morin CM, Bootzin RR, Buysee DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of the recent evidence (1998-2004). Sleep. Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, Bialy L, Tubman M, Ospina M, et al. Manifestations and management of chronic insomnia in adults. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2005;(125):1-10.
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