Varón de 64 años con masa endobronquial y atelectasia pulmonar asociada

CASOS CLÍNICOS

Varón de 64 años con masa endobronquial y atelectasia pulmonar asociada M. L. Villalobos León*, R. Molina Villaverde y M. Álvarez-Mon Soto Servicio de Enfermedades del Sistema Inmunológico-Oncología Médica. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Caso clínico

S

e trata de un varón de 64 años que consulta en junio de 2014 por dolor centrotorácico levemente opresivo de intensidad variable, no irradiado y sin relación con el esfuerzo de 2-3 días de evolución. No presenta disnea, tos, expectoración ni fiebre. El dolor cede con AINE. No refiere síndrome constitucional y tras el interrogatorio completo por aparatos no presenta ninguna otra sintomatología asociada. Durante su estancia en el Servicio de Urgencias presenta una crisis hipertensiva (hasta 200/110 mm Hg) que se resuelve reforzando su medicación habitual. Como antecedentes personales de interés presenta únicamente HTA de reciente comienzo, habiendo sido fumador de 20 cigarrillos/día hasta 5 años antes, sin criterios de EPOC. La exploración física es rigurosamente normal, incluida la auscultación pulmonar y la saturación de oxígeno. Se realiza un análisis completo con hemograma, bioquímica, gasometría arterial y coagulación que no muestran datos patológicos. Presenta un ECG en ritmo sinusal a 113 lpm, con extrasístoles supraventriculares aisladas sin otras alteraciones. En la radiografía de tórax se observa una posible masa en el mediastino anterior izquierdo que no desplaza la tráquea, recomendándose completar el estudio con una tomografía computadorizada (TC). Se realiza una TC toracoabdominal que muestra como hallazgos de interés una lesión endobronquial de aproximadamente 2 cm que produce atelectasia del lóbulo superior izquierdo y dos masas renales derechas, una en la región interpolar cara posterior de aproximadamente 58 mm heterogénea y otra dependiente de polo inferior de aproximadamente 83 x 65 x 70 mm también heterogénea de bordes lobulados, ambas compatibles con un proceso neoformativo. Teniendo en cuenta los hallazgos anteriormente descritos, el paciente ingresa en medicina interna para completar el diagnóstico.

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

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Medicine. 2017;12(33):2010e1-e5

A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos

VARÓN DE 64 AÑOS CON MASA ENDOBRONQUIAL Y ATELECTASIA PULMONAR ASOCIADA

¿Cuál será la siguiente maniobra diagnóstica? Estamos ante un paciente que tiene antecedentes de tabaquismo y presenta dos masas renales y una lesión endobronquial, por lo que nuestra primera aproximación diagnóstica deberá estar destinada a filiar histológicamente la neoplasia que presenta, planteando la posibilidad de que se trate de un proceso pulmonar con metástasis renales, una neoplasia renal con metástasis pulmonares o dos tumores sincrónicos. En este caso se decidió solicitar una fibrobroncoscopia con el siguiente resultado: obstrucción completa del bronquio lobar superior izquierdo y língula por tumoración vegetante de aspecto nacarado que se biopsia, con el resultado anatomopatológico de metástasis compatible con origen renal. El carcinoma de células renales (CCR) constituye el 90% de todas las neoplasias malignas renales, y el subtipo histológico más frecuente es el carcinoma de células claras (70-75% de los casos). A pesar de los avances diagnósticos, un 20-30% se presentará en fase metastásica en el diagnóstico y un 2030%, tras la nefrectomía, experimentará recidiva y desarrollará metástasis durante el seguimiento (CCRm). El cáncer de células renales afecta a individuos sobre todo en la quinta y sexta décadas de la vida. Cuando se presenta en edades inferiores (menores de 55 años), se suele asociar a estados más tempranos, menor grado tumoral y menor tamaño, y es un factor pronóstico de supervivencia independiente del estadio de presentación. Los hombres tienen mayor riesgo (2:1) de desarrollar cáncer renal que las mujeres, probablemente justificado por una mayor prevalencia del hábito tabáquico y la exposición ocupacional. El tabaco es un factor de riesgo establecido para el CCR y es responsable de aproximadamente un 20% de los casos. Otros factores de riesgo conocidos son: obesidad (30% de los casos), la existencia de hipertensión, la historia de infecciones de repetición en el tracto urinario y la exposición laboral (asbesto, petróleo, industria del hierro y el acero, disolventes de limpieza y cadmio)1.

¿Cuál es el comportamiento clínico y radiológico de estos tumores? ¿Existen hallazgos que pueden orientar en el diagnóstico? Un gran número de pacientes con neoplasia renal son diagnosticados de forma incidental. La clásica tríada del CCR (dolor en flanco, hematuria y masa abdominal palpables) se presenta en tan solo un 9% de las ocasiones. En otros casos el paciente presentará clínica relacionada con la invasión de estructuras adyacentes o como en el caso que se presenta, con la existencia de metástasis a distancia. Además el carcinoma renal también puede asociarse con frecuencia a la existencia de síndromes paraneoplásicos, en algunas ocasiones relacionados con la producción de hormonas (por ejemplo, eritropoyetina, proteína relacionada con la

PTH (PTHrP), gonadotropinas, proteínas ACTH-like, renina, glucagón, insulina, etc.)2. Los principales síndromes paraneoplásicos asociados al carcinoma renal son: 1. Anemia (29-88%): puede preceder al diagnóstico del tumor en meses. Puede ser normocítica o microcítica. De comportamiento similar a la anemia de proceso crónico. 2. Alteración de la función hepática o síndrome de Stauffer: ocurre en ausencia de metástasis hepáticas. Hasta un 21% de los pacientes tienen elevación de la fosfatasa alcalina. Suele asociarse con fiebre y síndrome constitucional. Con frecuencia se relaciona con la producción tumoral de citocinas y por lo general mejora tras la nefrectomía. 3. Fiebre (20%): normalmente es intermitente, acompañada de síndrome constitucional y sudoración nocturna. 4. Hipercalcemia (15%): asociada a la existencia de metástasis óseas líticas, a la producción de PTHrP o a la producción de prostaglandinas que promueven la resorción ósea. 5. Eritrocitosis (1-5%): asociada a la producción de eritropoyetina o a través de la vía de HIF (factor inducible por hipoxia) que suele estar alterada en las neoplasias renales. 6. Amiloidosis (3-5%): relacionada con la existencia de una respuesta inflamatoria crónica. 7. Trombocitosis (rara): su presencia se asocia con un peor pronóstico. Parece relacionada con la producción de IL-6 por el tumor. 8. Polimialgia reumática: característicamente no responde a prednisona, pero suele mejorar después de la nefrectomía. Desde el punto de vista radiológico, la TC abdominal es la prueba de elección en el diagnóstico, aunque la ecografía es muy útil en el diagnóstico diferencial de las lesiones quísticas benignas y las lesiones sólidas, existiendo tres criterios principales para ello: 1. Los quistes son redondos, bien delimitados y con paredes lisas. 2. Los quistes son anecoicos. 3. Existe un fuerte eco en la pared posterior que indica una buena transmisión del sonido a través del quiste. En la TC un quiste simple tiene aspecto liso, sin una pared claramente delimitada, no se realza con contraste y es de densidad agua. Por lo tanto, la existencia de tabiques o septos irregulares y de realce con contraste intravenoso son sugestivas de malignidad. La resonancia magnética es útil cuando la ecografía y la TC no son diagnósticas, y en pacientes que no pueden recibir contraste. Además permite una mejor valoración de la afectación del sistema colector y/o de la vena cava. El órgano afectado con más frecuencia por las metástasis es el pulmón. En general, se trata de una afectación multinodular y de tamaño inferior a 2 cm, aunque ocasionalmente son únicas y alcanzan diámetros superiores a 5 cm; tras el tratamiento suelen mostrar necrosis central y cavitación. El segundo órgano en frecuencia es el hueso, donde suele tratarse de lesiones líticas, expansivas, asociadas a masa de partes blandas, más comunes en pelvis, columna y costillas, con tendencia a invadir el canal medular. Los ganglios linfáticos son la tercera localización en frecuencia; el diagnóstico de afectación ganglionar tumoral por Medicine. 2017;12(33):2010e1-e5

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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III)

TC puede dar lugar a falsos positivos (en general, ganglios hiperplásicos reactivos de más de 10 mm), así como falsos negativos (adenopatías de pequeño tamaño confundidas con estructuras vasculares debido a su marcado realce). El realce heterogéneo asociado a una adenopatía aumentada de tamaño debe sugerir infiltración maligna. Las metástasis hepáticas ocupan el cuarto lugar en incidencia y pueden ser tanto hiper como hipovasculares, y contener o no áreas centrales de necrosis. Las metástasis adrenales son poco frecuentes y suelen afectar con más frecuencia a la glándula ipsilateral, debido a la diseminación hematógena a través de las venas renal, adrenal o colaterales perinéfricas. Las metástasis cerebrales generalmente se desarrollan cuando existe enfermedad metastásica diseminada en otras localizaciones, y suele tratarse de lesiones hipervasculares asociadas a edema vasogénico. Metástasis atípicas son las que asientan en localizaciones poco frecuentes como peritoneo, retroperitoneo, páncreas, pleura, bazo y ovarios, así como las que se desarrollan 10 o más años después de la cirugía del tumor primario.

agentes más empleados eran las citoquinas (interferón alfa e interleuquina 2), con modesta eficacia e importante toxicidad. A partir de 2005, los inhibidores de la angiogénesis y de mTOR desplazaron al tratamiento con citoquinas. Hasta entonces uno de los pilares del manejo de estos pacientes era la realización de nefrectomía, incluso en el caso de que se tratase de un tumor metastásico, dada la escasa utilidad de los tratamientos disponibles en oncología y la existencia de casos descritos de respuesta tumoral e incluso mejoría en la supervivencia, en pacientes nefrectomizados. En la situación actual, la cirugía continúa desempeñando un papel importante en el manejo de pacientes con CCRm. La nefrectomía puede ser realizada como parte de una terapia combinada para disminuir la masa tumoral, con anterioridad al tratamiento sistémico3. Existen actualmente varios ensayos clínicos pendientes de resultado que tratan de demostrar que la nefrectomía sigue estando indicada en el diagnóstico de neoplasias renales metastásicas a pesar de la existencia de nuevos tratamientos. Además, en pacientes con una metástasis única, sobre todo tras un intervalo libre de enfermedad largo, debe considerarse siempre la posibilidad de realizar una metastasectomía. En el paciente que nos ocupa se decidió, teniendo en cuenta lo anterior, llevar a cabo una cirugía. El 15 de julio de 2014 se realizó una nefrectomía derecha con el diagnóstico anatomopatológico de carcinoma de células renales de células claras. Grado 2 de Fuhrman. Multifocal (un tumor principal, de 8 cm de diámetro máximo y un segundo tumor de 4,7 cm; en ambos casos limitados al riñón), por lo tanto estadio patológico pT2a Nx M1 según la clasificación TNM (tabla 1).

Una vez obtenido el diagnóstico, ¿cuál es el primer paso en el tratamiento? La terapia para el CCRm ha evolucionado considerablemente en los últimos 10 años. La quimioterapia no es efectiva para el tratamiento de estos tumores. Antes del año 2005, los

TABLA 1

Clasificación TNM de las neoplasias renales y grado nuclear de Führman Tumor primario

Nódulos linfáticos regionales

pTx

No se puede valorar

pNx

No se puede valorar

pT0

No evidencia de tumor primario

pN0

Ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales

pT1

Tumor ≤ 7 cm de diámetro mayor, limitado al riñón

pN1

Metástasis en uno o más ganglios linfáticos regionales

pT1a

Tumor ≤ 4 cm de diámetro mayor, limitado al riñón

pT1b

Tumor > 4 cm y < 7 cm de diámetro mayor, limitado al riñón

pT2

Tumor > 7 cm de diámetro mayor, limitado al riñón

pMx

No se puede valorar

pT2a

Tumor > 7 cm but ≤ 10 cm de diámetro mayor, limitado al riñón

pM0

Ausencia de metástasis

pT2b

Tumor > 10 cm, limitado al riñón

Metástasis a distancia

pM1

Metástasis a distancia Grado histológico

pT3

Extensión a las venas mayores o al tejido adiposo perirrenal pero no a la glándula suprarrenal ipsilateral y no más allá de la fascia de Gerota

pT3a

Extensión macroscópica a la vena renal o a sus ramas segmentarias (con pared muscular) o bien infiltración del tejido adiposo perirrenal y/o del seno renal, no más allá de la fascia de Gerota

Gx G1

Núcleo uniforme, aproximadamente 10 mm; nucléolo poco visible o ausente

pT3b

Extensión macroscópica a la vena cava por debajo del diafragma

G2:

Núcleo ligeramente irregular, aproximadamente 15 mm; nucléolo evidente

pT3c

Extensión macroscópica a la vena cava por encima del diafragma o invasión de la pared de la vena cava

G3:

Núcleo muy irregular, aproximadamente 20 mm, nucléolo grande y prominente

G4:

Núcleo irregular y multilobulado, > 20 mm, nucléolo prominente, cromatina en grumos

pT4

Extensión más allá de la fascia de Gerota (incluyendo infiltración por contigüidad de la glándula suprarrenal ipsilateral)

Estadio I

T1 N0 M0

Estadio II

T2N0M0

Estadio III

T1-2 N1 M0

Estadio IV

T4 cualquier N M0

T3 N0-1 M0

Cualquier T Cualquier N M1

e3

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Grado nuclear de Führman No se puede determinar

VARÓN DE 64 AÑOS CON MASA ENDOBRONQUIAL Y ATELECTASIA PULMONAR ASOCIADA TABLA 2

Criterios pronósticos en carcinoma renal Criterios del MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) Índice de Karnofsky < 80% Tiempo desde el diagnóstico inicial a la aparición de metástasis < 1 año

0 = buen pronóstico 1-2 = pronóstico intermedio

LDH > 1,5 x LSN Hemoglobina < LIN

3-5 = mal pronóstico

Calcio corregido > 10 mg/dl Criterios de HENG Índice de Karnofsky < 80% Tiempo desde el diagnóstico inicial a la aparición de metástasis < 1 año

0 = buen pronóstico

Hemoglobina < LIN

1-2 = pronóstico intermedio

Calcio corregido > LSN Neutrófilos totales > LSN

3-6 = mal pronóstico

Plaquetas > LSN LIN: límite inferior de la normalidad; LSN: límite superior de la normalidad.

Fig. 1. Tomografía computadorizada (TC) de abdomen de las masas renales realizada en el momento del diagnóstico (A) y TC de tórax realizada en el momento de la progresión endobronquial (B). A. El riñón derecho presenta dos masas, una en la región interpolar cara posterior de aproximadamente 58 mm heterogénea y otra dependiente de su polo inferior de aproximadamente 83 x 65 x 70 mm también heterogénea de bordes lobulados, ambas compatibles con proceso neoformativo. Imagen quística en polo superior adyacente a la primera masa con unidades densitométricas correspondientes a líquido. Se demuestra trabeculación de la grasa adyacente a dichas masas sin demostrarse adenopatías locorregionales significativas. B. Existe una atelectasia de nódulo superior izquierdo que presenta una densidad heterogénea con zonas de captación en anillo que sugiere la posibilidad de un broncograma mucoso. Existe una lesión endobronquial de aproximadamente 2 cm como causa de la atelectasia. La masa endobronquial descrita se extiende hacia el bronquio principal izquierdo y da lugar a una atelectasia completa de todo el pulmón, lo que condiciona un desplazamiento mediastínico ipsilateral que se asocia a un pequeño derrame pleural ipsilateral.

En agosto de 2014 el paciente reingresa presentando disnea intensa con insuficiencia respiratoria, observándose una progresión tumoral a nivel pulmonar con crecimiento de la masa endobronquial que se extiende hacia el bronquio principal izquierdo y da lugar a una atelectasia completa de todo el pulmón, con un desplazamiento mediastínico ipsilateral (fig. 1). Se comenta el caso con cirugía torácica, realizándose una fotocoagulación láser más resección mecánica parcial de la lesión en el tercio medio del bronquio principal izquierdo, con resolución completa de la atelectasia y recuperación de la situación basal respiratoria del paciente que permite su valoración en consultas para iniciar un tratamiento sistémico.

Tras la nefrectomía, ¿qué tratamiento sistémico está indicado? Como queda ampliamente explicado en la monografía dedicada al carcinoma renal desde 2005, se han aprobado seis nuevos tratamientos para el CCRm. La valoración y decisión terapéu-

tica debe tener en cuenta los grupos pronósticos del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center o los de Heng (tabla 2). En primera línea de tratamiento disponemos de varios fármacos aprobados: 1. Sunitinib es un inhibidor de múltiples receptores tirosinquinasa (TK), concretamente VEGFR 1-2-3, PDGFR_`, Flt-3, KIT y RET. Se administra por vía oral. Fue aprobado en base a los resultados de un estudio fase III con 750 pacientes de pronóstico bueno e intermedio, en el que obtuvo una supervivencia libre de progresión de 11 meses4. 2. Pazopanib es un antiangiogénico multiquinasa de administración oral que actúa específicamente sobre VEGFR, PDGFR y c-Kit. Obtiene la indicación en este contexto gracias a los resultados de un estudio fase III con 435 pacientes, en el que se observa una supervivencia libre de progresión de 11,1 meses5. 3. Sorafenib es un inhibidor de múltiples TK, incluyendo VEGFR2, FLT3, PDFR y FGFR1. Asimismo, inhibe C-raf y B-raf. También es de administración oral. Fue el primero en ser aprobado, tras realizarse un ensayo fase III con 900 pacientes, en el que demostró beneficio en la supervivencia global frente a placebo6. 4. Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal de administración intravenosa, que inhibe el factor de crecimiento endotelial (VEGF). Está indicado en combinación con interferón alfa-2a, dado que los dos estudios que llevaron a su aprobación exploraban los resultados de dicha combinación7,8. 5. Temsirolimus es un análogo de rapamicina de administración parenteral que inhibe mTOR. Está aprobado exclusivamente en pacientes con mal pronóstico en base a los hallazgos de un estudio fase III con 626 pacientes de este grupo, en el que se obtuvo una mejoría significativa en la supervivencia libre de progresión y supervivencia global9. Nuestro paciente inició en septiembre de 2014 un tratamiento con sunitinib (se trataba de un paciente sin comorbiMedicine. 2017;12(33):2010e1-e5

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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III)

lidades importantes y que pertenecía al grupo de buen pronóstico), con muy buena tolerancia tanto hematológica como no hematológica. Desde la primera TC realizada para reevaluar la enfermedad en noviembre de 2014 presenta respuesta completa y continúa, hasta la fecha de redacción de este caso clínico, con el mismo tratamiento, sin evidencia de progresión o recaída tumoral.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. r Ljungberg B, Campbell SC, Choi HY, Jacqmin D, Lee JE, Weikert ✔ S, et al. The epidemiology of renal cell carcinoma. Eur Urol. 2011; 60(4): 615-21.

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6. rr ✔ 7. rr ✔ 8. rr ✔

9. rr ✔

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