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Vascularite digestive cryoglobulinémique et entérite à Cytomégalovirus
S392
Abstracts / La Revue de médecine interne 27 (2006) S336–S418
:bib-reference id="revmed2941.2_bib2">[2] Armstrong Jr. M, Shikani AH. Nasal septal necrosis mimicking Wegener’s granulomatosis in a cocaine abuser. Ear Nose Throat J 1996;75:623–6. [3] Mascarenhas R, Tellechea O, Oliveira H, Reis JP, Cordeiro M, Migueis J. Nasal septum perforation as the presenting sign of lupus erythematosus. Dermatol Online J 2005;11(2):12.
CA139 Vascularite digestive cryoglobulinémique et entérite à Cytomégalovirus P. Befort, S. Riviere, P. Rullier, O. de Matteis, A. Le Quellec Service de Médecine Interne A, Hôpital Saint-Eloi, Montpellier, France Introduction. – Les troubles digestifs au cours des vascularites peuvent témoigner d’une localisation spécifique, qui aggrave habituellement le pronostic, mais aussi de complications iatrogènes. Nous rapportons une observation de péritonite cryoglobulinémique compliquée d’entérite à Cytomégalovirus (CMV). Cas Clinique. – M. K, 68 ans, est hospitalisé pour fièvre à 39 °C, purpura vasculaire, polyarthralgies et douleurs abdominales. L’abdomen est souple. Une cryoglobulinémie de type II est identifié. Le CH50 et le C4 sont abaissés. Les séro-diagnostics des hépatites B et C et du VIH sont négatifs, de même que la recherche de l’ARN du VHC. Le séro-diagnostic du CMV est négatif pour les IgM, positif pour les Ig G. Un scanner corps total, un PET-scan, des biopsies hépatique et osseuse n’apportent pas d’argument pour une cryoglobulinémie secondaire. Une corticothérapie à 1 mg/kg/j permet la rémission clinique. Une semaine plus tard, il a une péritonite par perforation cæcale. Lors de l’hémi-colectomie droite on constate des lésions purpuriques du côlon et une vascularite histologique. Le traitement est intensifié en associant des assauts cortisoniques et des échanges plasmatiques quotidiens. Au douzième jour la péritonite récidive, attribuée à une nécrose des dernières anses iléales, obligeant une résection du grêle distal. Il est décidé d’un traitement par Rituximab. L’antigénémie CMV se positive faiblement. Au trentième jour survient une troisième péritonite par perforation du grêle. L’examen histologique de la pièce opératoire met en évidence des signes de vascularite leucocytoclasique limitée à la sousmuqueuse, mais surtout des ulcérations profondes infiltrées par des cellules marquées par les anticorps anti-CMV. L’antigénémie CMV est positive. Le ganciclovir est prescrit sans réduction du traitement immuno-modulateur. L’évolution est très lentement favorable autorisant l’arrêt des échanges plasmatiques. Un sevrage cortisonique est actuellement entrepris. Résultats. – Les localisations digestives des vascularites sont de mauvais pronostic. Dans 15 % des cas elles se compliquent de péritonite mais ce risque ne doit pas dissuader d’un traitement agressif fondé sur les corticoïdes à forte posologie et des immunomodulateurs. Dans la littérature, seuls quatre cas de vascularite digestive cryoglobulinémique (tous liés à l’hépatite C) ont été rapportés, aucun n’a donné lieu à perforation. On sait que le CMV peut provoquer des perforations digestives, et que des péritonites par entérite à CMV ont été décrites après transplantation. Conclusion. – Notre observation illustre la nécessité et la difficulté, devant un événement pathologique émaillant l’évolution d’une vascularite, de distinguer une reprise évolutive de l’angéite traduisant sa résistance au traitement d’une pathologie opportuniste iatrogène [1–3]. Références [1] Pagnoux C, et al. Medeicine 2005;84:115–28. [2] Gorg G, et al. Immun Infek 1995;23:29–31.
[3] Zandberg M, et al. Neth J Med 2005;63:408–12.
CA140 Traitement endovasculaire d’un anévrisme mycotique de la carotide interne compliquant une sinusite aspergillaire A. Hota, P. Loulerguea, S. Poiréeb, P. Suarezc, J.-P. Viarda, O. Lortholarya a Service des Maladies Infectieuses, Groupe Hospitalier Necker Enfants malades, Paris, France b Service de Radiologie, Groupe Hospitalier Necker - Enfants malades, Paris, France c Hématologie, Groupe Hospitalier Necker - Enfants malades, Paris, France Objectif. – Les anévrismes carotidiens sont le plus souvent d’origine athéromateuse, ils peuvent compliquer les vascularites comme la maladie de Takayasu. Les anévrismes mycotiques sont plus rares, et le plus souvent d’origine bactérienne. Les anévrismes fongiques sont beaucoup plus rares. Parmi les objections au recours à cette technique, l’on peut retenir le risque de surinfection du matériel mis en place. Notre observation illustre la nécessité d’avoir recours aux explorations agiographiques chez les patients atteints de sinusite sphénoïdale et qui développent des épistaxis. Cas Clinique. – Nous rapportons ici l’observation d’un anévrisme de la carotide interne compliquant une sinusite sphénoïdale à Aspergillus fumigatus (confirmation histologique). Il s’agit d’un patient âgé de 61 ans, traité par cladribine pour une leucémie à tricholeucocytes, qui a pour antécédent une hypertension artérielle. Au cours d’un épisode de neutropénie fébrile, il va développer une aspergillose thoracique et sinusienne qui a nécessité une combinaison d’antifongiques (Voriconazole et Caspofungine) et une lobectomie supérieure droite. Secondairement, il va développer une épistaxis en rapport avec un anévrisme de la carotide interne dans sa portion intra-caverneuse. L’angiographie va mettre en évidence un anévrisme polylobé qui sera traité par embolisation. Cette intervention a pu interrompre l’épistaxis et le patient reçoit toujours un traitement par Vorionazole. Résultats. – Nous avons par ailleurs revu 10 observations d’anévrismes fongiques dans la littérature. Le pronostic reste sombre, malgrés le recours à la chirurgie. Conclusion. – Les anévrismes mycotiques de la carotide sont rares, ils peuvent compliquer une infection de voisinage, notamment un foyer dentaire ou une sinusite. Il s’agit d’une complication exceptionnelle des sinusites fongiques. L’angiotropisme d’Aspergillus fumigatus explique sa capacité à détruire la paroi vasculaire. L’origine de l’anévrisme carotidien est due à un mécanisme d’invasion par contiguïté. Le traitement de ces anévrismes est souvent chirurgical, peu d’observations rapportent le succès des méthodes radiologiques interventionnelles. Nous rapportons ici le premier succès de cette technique. Parmi les objections au recours à cette technique, l’on peut retenir le risque de surinfection du, les objections au recours à cette technique, l’on peut retenir le risque de surinfection du matériel mis en place. Enfin, notre observation illustre la nécessité d’avoir recours aux explorations angiographiques chez les patients atteints de sinusite sphénoïdale et qui développent des épistaxis [1,2]. Références [1] Ferguson LJ, et al. Br J Surg 1984;71:245. [2] Hurst RW, et al. Am AJNR J Neuroradiol 2001;22:858–63.
Abstracts / La Revue de médecine interne 27 (2006) S336–S418
:bib-reference id="revmed2941.2_bib2">[2] Armstrong Jr. M, Shikani AH. Nasal septal necrosis mimicking Wegener’s granulomatosis in a cocaine abuser. Ear Nose Throat J 1996;75:623–6. [3] Mascarenhas R, Tellechea O, Oliveira H, Reis JP, Cordeiro M, Migueis J. Nasal septum perforation as the presenting sign of lupus erythematosus. Dermatol Online J 2005;11(2):12.
CA139 Vascularite digestive cryoglobulinémique et entérite à Cytomégalovirus P. Befort, S. Riviere, P. Rullier, O. de Matteis, A. Le Quellec Service de Médecine Interne A, Hôpital Saint-Eloi, Montpellier, France Introduction. – Les troubles digestifs au cours des vascularites peuvent témoigner d’une localisation spécifique, qui aggrave habituellement le pronostic, mais aussi de complications iatrogènes. Nous rapportons une observation de péritonite cryoglobulinémique compliquée d’entérite à Cytomégalovirus (CMV). Cas Clinique. – M. K, 68 ans, est hospitalisé pour fièvre à 39 °C, purpura vasculaire, polyarthralgies et douleurs abdominales. L’abdomen est souple. Une cryoglobulinémie de type II est identifié. Le CH50 et le C4 sont abaissés. Les séro-diagnostics des hépatites B et C et du VIH sont négatifs, de même que la recherche de l’ARN du VHC. Le séro-diagnostic du CMV est négatif pour les IgM, positif pour les Ig G. Un scanner corps total, un PET-scan, des biopsies hépatique et osseuse n’apportent pas d’argument pour une cryoglobulinémie secondaire. Une corticothérapie à 1 mg/kg/j permet la rémission clinique. Une semaine plus tard, il a une péritonite par perforation cæcale. Lors de l’hémi-colectomie droite on constate des lésions purpuriques du côlon et une vascularite histologique. Le traitement est intensifié en associant des assauts cortisoniques et des échanges plasmatiques quotidiens. Au douzième jour la péritonite récidive, attribuée à une nécrose des dernières anses iléales, obligeant une résection du grêle distal. Il est décidé d’un traitement par Rituximab. L’antigénémie CMV se positive faiblement. Au trentième jour survient une troisième péritonite par perforation du grêle. L’examen histologique de la pièce opératoire met en évidence des signes de vascularite leucocytoclasique limitée à la sousmuqueuse, mais surtout des ulcérations profondes infiltrées par des cellules marquées par les anticorps anti-CMV. L’antigénémie CMV est positive. Le ganciclovir est prescrit sans réduction du traitement immuno-modulateur. L’évolution est très lentement favorable autorisant l’arrêt des échanges plasmatiques. Un sevrage cortisonique est actuellement entrepris. Résultats. – Les localisations digestives des vascularites sont de mauvais pronostic. Dans 15 % des cas elles se compliquent de péritonite mais ce risque ne doit pas dissuader d’un traitement agressif fondé sur les corticoïdes à forte posologie et des immunomodulateurs. Dans la littérature, seuls quatre cas de vascularite digestive cryoglobulinémique (tous liés à l’hépatite C) ont été rapportés, aucun n’a donné lieu à perforation. On sait que le CMV peut provoquer des perforations digestives, et que des péritonites par entérite à CMV ont été décrites après transplantation. Conclusion. – Notre observation illustre la nécessité et la difficulté, devant un événement pathologique émaillant l’évolution d’une vascularite, de distinguer une reprise évolutive de l’angéite traduisant sa résistance au traitement d’une pathologie opportuniste iatrogène [1–3]. Références [1] Pagnoux C, et al. Medeicine 2005;84:115–28. [2] Gorg G, et al. Immun Infek 1995;23:29–31.
[3] Zandberg M, et al. Neth J Med 2005;63:408–12.
CA140 Traitement endovasculaire d’un anévrisme mycotique de la carotide interne compliquant une sinusite aspergillaire A. Hota, P. Loulerguea, S. Poiréeb, P. Suarezc, J.-P. Viarda, O. Lortholarya a Service des Maladies Infectieuses, Groupe Hospitalier Necker Enfants malades, Paris, France b Service de Radiologie, Groupe Hospitalier Necker - Enfants malades, Paris, France c Hématologie, Groupe Hospitalier Necker - Enfants malades, Paris, France Objectif. – Les anévrismes carotidiens sont le plus souvent d’origine athéromateuse, ils peuvent compliquer les vascularites comme la maladie de Takayasu. Les anévrismes mycotiques sont plus rares, et le plus souvent d’origine bactérienne. Les anévrismes fongiques sont beaucoup plus rares. Parmi les objections au recours à cette technique, l’on peut retenir le risque de surinfection du matériel mis en place. Notre observation illustre la nécessité d’avoir recours aux explorations agiographiques chez les patients atteints de sinusite sphénoïdale et qui développent des épistaxis. Cas Clinique. – Nous rapportons ici l’observation d’un anévrisme de la carotide interne compliquant une sinusite sphénoïdale à Aspergillus fumigatus (confirmation histologique). Il s’agit d’un patient âgé de 61 ans, traité par cladribine pour une leucémie à tricholeucocytes, qui a pour antécédent une hypertension artérielle. Au cours d’un épisode de neutropénie fébrile, il va développer une aspergillose thoracique et sinusienne qui a nécessité une combinaison d’antifongiques (Voriconazole et Caspofungine) et une lobectomie supérieure droite. Secondairement, il va développer une épistaxis en rapport avec un anévrisme de la carotide interne dans sa portion intra-caverneuse. L’angiographie va mettre en évidence un anévrisme polylobé qui sera traité par embolisation. Cette intervention a pu interrompre l’épistaxis et le patient reçoit toujours un traitement par Vorionazole. Résultats. – Nous avons par ailleurs revu 10 observations d’anévrismes fongiques dans la littérature. Le pronostic reste sombre, malgrés le recours à la chirurgie. Conclusion. – Les anévrismes mycotiques de la carotide sont rares, ils peuvent compliquer une infection de voisinage, notamment un foyer dentaire ou une sinusite. Il s’agit d’une complication exceptionnelle des sinusites fongiques. L’angiotropisme d’Aspergillus fumigatus explique sa capacité à détruire la paroi vasculaire. L’origine de l’anévrisme carotidien est due à un mécanisme d’invasion par contiguïté. Le traitement de ces anévrismes est souvent chirurgical, peu d’observations rapportent le succès des méthodes radiologiques interventionnelles. Nous rapportons ici le premier succès de cette technique. Parmi les objections au recours à cette technique, l’on peut retenir le risque de surinfection du, les objections au recours à cette technique, l’on peut retenir le risque de surinfection du matériel mis en place. Enfin, notre observation illustre la nécessité d’avoir recours aux explorations angiographiques chez les patients atteints de sinusite sphénoïdale et qui développent des épistaxis [1,2]. Références [1] Ferguson LJ, et al. Br J Surg 1984;71:245. [2] Hurst RW, et al. Am AJNR J Neuroradiol 2001;22:858–63.