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Vergleich von uneingeschränkter mit eingeschränkter Rehabilitation nach Meniskusnaht
ORTHTR 10672 No. of Pages 2
JOURNAL CLUB
Orthop€adie Traumatologie
Sport Orthop. Traumatol. xx, xx–xx (2014) Elsevier – Urban&Fischer www.elsevier.de/SportOrthoTrauma http://dx.doi.org/10.1016/j.orthtr.2014.01.005
JOURNAL CLUB
Vergleich von uneingeschr€ ankter mit eingeschr€ankter Rehabilitation nach Meniskusnaht
Originalpublikation: Lind M et al. Free rehabilitation is safe after isolated meniscus repair: a prospective randomized trial comparing free with restricted rehabilitation regimens. Am J Sports Med 2013; 41(12): 2753-8.
Bjo¨rn Drews, Gerhard Bauer Sportklinik Stuttgart
A
us biomechanischen Untersuchungen wissen wir, dass die postoperative Range of Motion (ROM) und die Gewichtsbelastung abha¨ngig von der Rissform einen Einfluss auf das Heilungspotential nach Meniskusnaht haben. Dennoch gibt es bisher keine einheitlichen Nachbehandlungsprotokolle. Studien zur forcierten Nachbehandlung nach VKB-Rekonstruktion haben fu¨r dieses Patientenkollektiv bereits keinen Nachteil im Vergleich zur vorsichtigen Rehabilitation gezeigt. Diese Studie soll zeigen, dass eine freie Rehabilitation im Vergleich zu einer limitierten Nachbehandlung keinen Nachteil fu¨r Patienten nach isolierter Meniskusnaht aufweist.
Methodik 60 Patienten, welche aufgrund eines isolierten vertikalen, basisnahen Meniskusrisses eine All-inside-Naht bekommen haben wurden prospektiv randomisiert in zwei Nachbehandlungsgruppen eingeteilt. Gruppe 1 hatte fu¨r zwei Wochen eine Teilbelastung und eine ROM-Limitierung auf 908 ohne Brace. Danach wurden Belastung und ROM freigegeben. Gruppe 2 hatte selbige Limitierungen, jedoch fu¨r sechs Wochen. Es erfolgte eine klinische Nachuntersuchung nach drei Monaten, nach ein
B. Drews, G. Bauer
und zwei Jahren. Bei Beschwerden nach drei Monaten wurde ein MRT durchgefu¨hrt und bei fehlender Heilung der La¨sion eine Second-lookArthroskopie durchgefu¨hrt.
Ergebnisse Nach zwei Jahren zeigte sich eine nicht-signifikant unterschiedliche Reoperationsrate von 28% vs. 36%. Eine eindeutige Ursache oder Risikofaktor fu¨r eine fehlende Heilung konnte nicht identifiziert werden. Die klinischen Scores KOOS und Tegner zeigten einen signifikanten Anstieg von pra¨operativ bis zur 2-Jahres Kontrolle. Ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen konnte nicht gefunden werden.
Diskussion Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass nach freier Rehabilitation keine erho¨hte Rate an nicht-verheilten Rissen sowie keine Differenz im klinischen Outcome im Vergleich zu einer restriktiveren Nachbehandlung besteht. Vielmehr kann eine fru¨he Rehabilitation den Nachteil von verringerter Muskelkraft und somit prolongierter Rehabilitation negieren. Die Versagensrate der prima¨ren
operativen Versorgung von ca. 30% liegt im Bereich der Ergebnisse anderer Studien. Die Versorgung rein mit All-inside-Na¨hten ko¨nnte ein potentieller Risikofaktor sein. Ein Nachteil der Studie ist, dass nicht jeder Patient einer Second-lookArthroskopie unterzogen wurde, wohingegen das sehr selektive Patientengut ein großer Vorteil ist.
Kommentar Bezogen auf das hoch-selektive Patientenkollektiv mit isolierten basisnahen Vertikalrissen finden sich in dieser Studie ein eindeutiges Votum fu¨r einen fru¨heren Belastungsaufbau und eine ku¨rzere Ruhigstellung. Von einer freien Rehabilitation kann man hier jedoch nicht sprechen, da in den ersten zwei Wochen ebenfalls eine Restriktion erfolgt. Interessant wa¨re hier noch der Vergleich zu einer dritten. Gruppe mit zwei Wochen Teilbelastung und sechs Wochen Orthese. Bei anderen Rissformen, wie z.B. Radia¨rrissen sollte aufgrund der biomechanischen Studienlage weiterhin eine restriktivere Nachbehandlung erfolgen. Eine mo¨gliche Ursache fu¨r die hohe Reoperationsrate in beiden Gruppen ko¨nnte der Operationszeitpunkt nach Trauma sein, welcher in der Publikation nicht erwa¨hnt wird.
Vergleich von uneingeschr€ankter mit eingeschr€ankter Rehabilitation nach Meniskusnaht
1
JOURNAL CLUB Sport Orthop. Traumatol. xx, xx–xx (2014)
Effekt von semi-rigiden Orthesen auf die isolierte subtalare Gelenkinstabilit€at Die fibulotarsale Distorsion gilt mit einer Inzidenz von 15-45% zu einer der ha¨ufigsten sportassoziierten Verletzungen. 74% davon gehen mit einer chronischen Gelenkinstabilita¨t und wiederum 75% hiervon mit einer subtalaren Instabilita¨t einher. Obwohl die Sprunggelenkkinematik sehr gut untersucht ist gibt es nur wenige In-vitro-Studien, die sich mit der isolierten subtalaren Instabilita¨t auseinandergesetzt haben. U¨ber den Einfluß des Lig. calcaneofibulare (LFC) auf die subtalare Stabilita¨t ist sich die Literatur uneinig. Wenige Studien haben jedoch den Einfluss der kompletten Ruptur der intrinsischen Ligamente auf die Subtalarkinematik nachgewiesen. Die vorliegende Studie soll das Ausmaß der subtalaren Instabilita¨t nach Durchtrennung des LFC sowie des LFC und der intrinsischen Ligamente zeigen und daru¨ber hinaus den Effekt der ha¨ufig zur Therapie verwendeten semi-rigiden Orthesen u¨berpru¨fen.
getestet. Jeweils nach Durchtrennung des LFC sowie zusa¨tzlich der intrinsischen Ligamente wurde eine zusa¨tzliche Testserie mit der Sprunggelenkorthese (ActiveAnkle T2, Cramer Products, Gardner, KS) durchgefu¨hrt.
Ergebnisse Unter Dorsalextension fu¨hrte die Durchtrennung des LFC zu einer vermehrten Inversion um 3,58 (p=0,002) im oberen Sprunggelenk (OSG), wobei der Einfluss auf das Subtalargelenk nur 1,58 betrug. Erst nach zusa¨tzlicher Durchtrennung der intrinsischen Ligamente wurde ein Inversionsanstieg von 38 (p=0,007) im Subtalargelenk nachgewiesen. Unter Verwendung der Orthese wurde die Inversion im oberen Sprunggelenk bei durchtrenntem LFC um 38 reduziert. Im Subtalargelenk konnte nach Durchtrennung aller drei Ligamente eine Reduktion um 58 erreicht werden.
Methodik Diskussion Neun fresh-frozen Kadaverunterschenkel wurden fu¨r diese Studie mit Hilfe einer BewegungsanalyseKamera untersucht. Inversion und Eversion wurden unter Neutralstellung, maximaler Dorsalextension und maximaler Plantarflexion
Die vorliegenden Ergebnisse zeigen zuna¨chst, dass die isolierte Durchtrennung des LFC zu einer vermehrten Instabilita¨t des OSG, nicht jedoch des Subtalargelenkes fu¨hrt. Das Ausmaß der OSG-Instabilita¨t
Originalpublikation: ChoisneJ et al. The effects of a semi-rigid ankle brace on a simulated isolated subtalar joint instability. J Orthop Res 2013; 31 (12):1869-75.
ist vergleichbar mit jener nach kombinierter Durchtrennung des LFC und des LFTA (Lig. fibulotalare anterius) in anderen Studien. Die Anwendung einer Orthese fu¨hrte in Dorsalextension, der instabilsten Position nach Resektion des LFC zu der ho¨chsten Reduktion der Inversion um 53%. Die Reduktion der subtalaren Instabilita¨t erreichte bis zu 36%, was mit den Ergebnissen anderer Autoren vergleichbar ist.
Kommentar Die wichtigsten Aussagen der vorliegenden Studie fu¨r den klinischen Alltag sind zum einen, dass erst die vollsta¨ndige Zerreißung der intrinsischen Ligamente zusa¨tzlich zum LFC zu einer signifikanten Instabilita¨t im Subtalargelenk fu¨hrt. Die reine LFCRuptur vermag dies jedoch nicht. Da sich in der klinischen Routine diese unterschiedlichen Verletzungsmuster nicht differenzieren lassen, ist die zweite Kernaussage der Studie von Relevanz. Eine u¨blich verwendete semirigide Orthese fu¨hrt nicht nur zu einer ausreichenden Stabilisierung des OSG sondern auch des Subtalargelenkes. Ein zu kritisierender Nachteil dieser Studie ist, dass keine klar definierte und objektiv gemessene Kraft fu¨r die Supinationsbewegung verwendet wurde.
Available online at www.sciencedirect.com
ScienceDirect 2
B. Drews, G. Bauer
Vergleich von uneingeschr€ankter mit eingeschr€ankter Rehabilitation nach Meniskusnaht
JOURNAL CLUB
Orthop€adie Traumatologie
Sport Orthop. Traumatol. xx, xx–xx (2014) Elsevier – Urban&Fischer www.elsevier.de/SportOrthoTrauma http://dx.doi.org/10.1016/j.orthtr.2014.01.005
JOURNAL CLUB
Vergleich von uneingeschr€ ankter mit eingeschr€ankter Rehabilitation nach Meniskusnaht
Originalpublikation: Lind M et al. Free rehabilitation is safe after isolated meniscus repair: a prospective randomized trial comparing free with restricted rehabilitation regimens. Am J Sports Med 2013; 41(12): 2753-8.
Bjo¨rn Drews, Gerhard Bauer Sportklinik Stuttgart
A
us biomechanischen Untersuchungen wissen wir, dass die postoperative Range of Motion (ROM) und die Gewichtsbelastung abha¨ngig von der Rissform einen Einfluss auf das Heilungspotential nach Meniskusnaht haben. Dennoch gibt es bisher keine einheitlichen Nachbehandlungsprotokolle. Studien zur forcierten Nachbehandlung nach VKB-Rekonstruktion haben fu¨r dieses Patientenkollektiv bereits keinen Nachteil im Vergleich zur vorsichtigen Rehabilitation gezeigt. Diese Studie soll zeigen, dass eine freie Rehabilitation im Vergleich zu einer limitierten Nachbehandlung keinen Nachteil fu¨r Patienten nach isolierter Meniskusnaht aufweist.
Methodik 60 Patienten, welche aufgrund eines isolierten vertikalen, basisnahen Meniskusrisses eine All-inside-Naht bekommen haben wurden prospektiv randomisiert in zwei Nachbehandlungsgruppen eingeteilt. Gruppe 1 hatte fu¨r zwei Wochen eine Teilbelastung und eine ROM-Limitierung auf 908 ohne Brace. Danach wurden Belastung und ROM freigegeben. Gruppe 2 hatte selbige Limitierungen, jedoch fu¨r sechs Wochen. Es erfolgte eine klinische Nachuntersuchung nach drei Monaten, nach ein
B. Drews, G. Bauer
und zwei Jahren. Bei Beschwerden nach drei Monaten wurde ein MRT durchgefu¨hrt und bei fehlender Heilung der La¨sion eine Second-lookArthroskopie durchgefu¨hrt.
Ergebnisse Nach zwei Jahren zeigte sich eine nicht-signifikant unterschiedliche Reoperationsrate von 28% vs. 36%. Eine eindeutige Ursache oder Risikofaktor fu¨r eine fehlende Heilung konnte nicht identifiziert werden. Die klinischen Scores KOOS und Tegner zeigten einen signifikanten Anstieg von pra¨operativ bis zur 2-Jahres Kontrolle. Ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen konnte nicht gefunden werden.
Diskussion Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass nach freier Rehabilitation keine erho¨hte Rate an nicht-verheilten Rissen sowie keine Differenz im klinischen Outcome im Vergleich zu einer restriktiveren Nachbehandlung besteht. Vielmehr kann eine fru¨he Rehabilitation den Nachteil von verringerter Muskelkraft und somit prolongierter Rehabilitation negieren. Die Versagensrate der prima¨ren
operativen Versorgung von ca. 30% liegt im Bereich der Ergebnisse anderer Studien. Die Versorgung rein mit All-inside-Na¨hten ko¨nnte ein potentieller Risikofaktor sein. Ein Nachteil der Studie ist, dass nicht jeder Patient einer Second-lookArthroskopie unterzogen wurde, wohingegen das sehr selektive Patientengut ein großer Vorteil ist.
Kommentar Bezogen auf das hoch-selektive Patientenkollektiv mit isolierten basisnahen Vertikalrissen finden sich in dieser Studie ein eindeutiges Votum fu¨r einen fru¨heren Belastungsaufbau und eine ku¨rzere Ruhigstellung. Von einer freien Rehabilitation kann man hier jedoch nicht sprechen, da in den ersten zwei Wochen ebenfalls eine Restriktion erfolgt. Interessant wa¨re hier noch der Vergleich zu einer dritten. Gruppe mit zwei Wochen Teilbelastung und sechs Wochen Orthese. Bei anderen Rissformen, wie z.B. Radia¨rrissen sollte aufgrund der biomechanischen Studienlage weiterhin eine restriktivere Nachbehandlung erfolgen. Eine mo¨gliche Ursache fu¨r die hohe Reoperationsrate in beiden Gruppen ko¨nnte der Operationszeitpunkt nach Trauma sein, welcher in der Publikation nicht erwa¨hnt wird.
Vergleich von uneingeschr€ankter mit eingeschr€ankter Rehabilitation nach Meniskusnaht
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JOURNAL CLUB Sport Orthop. Traumatol. xx, xx–xx (2014)
Effekt von semi-rigiden Orthesen auf die isolierte subtalare Gelenkinstabilit€at Die fibulotarsale Distorsion gilt mit einer Inzidenz von 15-45% zu einer der ha¨ufigsten sportassoziierten Verletzungen. 74% davon gehen mit einer chronischen Gelenkinstabilita¨t und wiederum 75% hiervon mit einer subtalaren Instabilita¨t einher. Obwohl die Sprunggelenkkinematik sehr gut untersucht ist gibt es nur wenige In-vitro-Studien, die sich mit der isolierten subtalaren Instabilita¨t auseinandergesetzt haben. U¨ber den Einfluß des Lig. calcaneofibulare (LFC) auf die subtalare Stabilita¨t ist sich die Literatur uneinig. Wenige Studien haben jedoch den Einfluss der kompletten Ruptur der intrinsischen Ligamente auf die Subtalarkinematik nachgewiesen. Die vorliegende Studie soll das Ausmaß der subtalaren Instabilita¨t nach Durchtrennung des LFC sowie des LFC und der intrinsischen Ligamente zeigen und daru¨ber hinaus den Effekt der ha¨ufig zur Therapie verwendeten semi-rigiden Orthesen u¨berpru¨fen.
getestet. Jeweils nach Durchtrennung des LFC sowie zusa¨tzlich der intrinsischen Ligamente wurde eine zusa¨tzliche Testserie mit der Sprunggelenkorthese (ActiveAnkle T2, Cramer Products, Gardner, KS) durchgefu¨hrt.
Ergebnisse Unter Dorsalextension fu¨hrte die Durchtrennung des LFC zu einer vermehrten Inversion um 3,58 (p=0,002) im oberen Sprunggelenk (OSG), wobei der Einfluss auf das Subtalargelenk nur 1,58 betrug. Erst nach zusa¨tzlicher Durchtrennung der intrinsischen Ligamente wurde ein Inversionsanstieg von 38 (p=0,007) im Subtalargelenk nachgewiesen. Unter Verwendung der Orthese wurde die Inversion im oberen Sprunggelenk bei durchtrenntem LFC um 38 reduziert. Im Subtalargelenk konnte nach Durchtrennung aller drei Ligamente eine Reduktion um 58 erreicht werden.
Methodik Diskussion Neun fresh-frozen Kadaverunterschenkel wurden fu¨r diese Studie mit Hilfe einer BewegungsanalyseKamera untersucht. Inversion und Eversion wurden unter Neutralstellung, maximaler Dorsalextension und maximaler Plantarflexion
Die vorliegenden Ergebnisse zeigen zuna¨chst, dass die isolierte Durchtrennung des LFC zu einer vermehrten Instabilita¨t des OSG, nicht jedoch des Subtalargelenkes fu¨hrt. Das Ausmaß der OSG-Instabilita¨t
Originalpublikation: ChoisneJ et al. The effects of a semi-rigid ankle brace on a simulated isolated subtalar joint instability. J Orthop Res 2013; 31 (12):1869-75.
ist vergleichbar mit jener nach kombinierter Durchtrennung des LFC und des LFTA (Lig. fibulotalare anterius) in anderen Studien. Die Anwendung einer Orthese fu¨hrte in Dorsalextension, der instabilsten Position nach Resektion des LFC zu der ho¨chsten Reduktion der Inversion um 53%. Die Reduktion der subtalaren Instabilita¨t erreichte bis zu 36%, was mit den Ergebnissen anderer Autoren vergleichbar ist.
Kommentar Die wichtigsten Aussagen der vorliegenden Studie fu¨r den klinischen Alltag sind zum einen, dass erst die vollsta¨ndige Zerreißung der intrinsischen Ligamente zusa¨tzlich zum LFC zu einer signifikanten Instabilita¨t im Subtalargelenk fu¨hrt. Die reine LFCRuptur vermag dies jedoch nicht. Da sich in der klinischen Routine diese unterschiedlichen Verletzungsmuster nicht differenzieren lassen, ist die zweite Kernaussage der Studie von Relevanz. Eine u¨blich verwendete semirigide Orthese fu¨hrt nicht nur zu einer ausreichenden Stabilisierung des OSG sondern auch des Subtalargelenkes. Ein zu kritisierender Nachteil dieser Studie ist, dass keine klar definierte und objektiv gemessene Kraft fu¨r die Supinationsbewegung verwendet wurde.
Available online at www.sciencedirect.com
ScienceDirect 2
B. Drews, G. Bauer
Vergleich von uneingeschr€ankter mit eingeschr€ankter Rehabilitation nach Meniskusnaht