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Y-a-t’il une place pour le cyclophosphamide dans le traitement de la Maladie de Horton ? À propos d’une série de cas et revue systématique de la littérature
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66e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne – 12 au 14 décembre 2012, Nice / La Revue de médecine interne 33S (2012) A28–A89
demi plus tard, puis tous les six mois, avec un total de cinq perfusions délivrées en 18 mois, ou de l’AZA pendant 22 mois, à la dose de 2 mg/kg/j. L’évaluation primaire était le taux de rechute majeure (critères de l’EULAR/ACR) à 28 mois. Les autres évaluations portaient sur les effets secondaires sévères (ESS), selon la définition de l’OMS selon le traitement d’entretien rec¸u. Nous avons émis l’hypothèse que le taux de rechute sous RTX serait de 50 % inférieur à l’AZA, avec un profil de sécurité comparable. Résultats.– Parmi les 114 patients (50 hommes/64 femmes ; âge moyen, 55 ± 13 ans ; 91 nouveaux patients et 23 ayant rechuté) participant à l’étude (59 dans le bras AZA, 55 dans le bras RTX). Quatre-vingt six avaient une granulomatose avec polyangéite (GPA) et 23 une polyangéite microscopique (MPA) et cinq une VAA limitée au rein. Les manifestations cliniques au diagnostic ou au moment de la rechute étaient une atteinte ORL chez 88 patients (77,2 %), pulmonaire chez 69 (60,5 %) et rénale chez 82 (71,9 %). Quatre-vingt-quatre patients (73,7 %) ont achevé les 28 mois de suivi (dernière visite prévue en 10/2012). Une rechute majeure a été observée chez 18 malades (15,7 %) : deux (3,6 %) dans le bras RTX et 16 (27,1 %) sous AZA, avec trois décès dans le bras AZA (une sepsis, un cancer du pancréas, une ischémie mésentérique). Trente-trois malades ont eu un ESS : 18 sous AZA, 15 sous RTX. Dans le bras AZA, 12 infections (une mortelle) et un cancer cutané ont été observés vs 11 infections, non mortelles, sous RTX. Conclusion.– Les résultats de cette étude montrent que 500 mg de RTX tous les six mois sont supérieurs à l’AZA pour maintenir la rémission des VAA. Le taux d’infection est comparable dans les deux groupes. Les autres EES sont rares et résolutifs chez la plupart des patients. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.102 CO093
Périartérite noueuse et polyangéite microscopique sans facteur de mauvais pronostic. Suivi au long cours de 118 patients inclus dans un essai thérapeutique prospectif M. Samson a , X. Puechal b , H. Devilliers c , C. Ribi d , P. Cohen b , B. Bienvenu e , C. Pagnoux b , L. Mouthon b , L. Guillevin b , Groupe franc¸ais d’étude des vascularites a Service de médecine interne, centre de référence des maladies autoimmunes et de la sclérodermie systémique, hôpital Cochin, Paris, France b Service de médecine interne et immunologie clinique, CHU Dijon, hôpital du Bocage, hôpital Cochin, Paris, France c Service de médecine interne et maladies systémiques, hôpital général, Dijon d Service d’immunologie et d’allergologie, service de médecine interne, hôpital Cantonal universitaire de Genève, Genève e Service de médecine interne, CHU Côte de Nacre, Caen, France Objectif.– Décrire l’évolution à long terme de patients initialement traités par corticoïdes (CS) seuls pour une périartérite noueuse (PAN) ou une polyangéite microscopique (PAM) sans facteur de mauvais pronostic, tels qu’ils sont définis par le Five Factor Score (FFS). Patients et méthodes.– Les données de suivi de 118 patients atteints de PAN (n = 57) ou PAM (n = 61) inclus dans un essai prospectif [1] ont été mises à jour en 2012. Les rechutes étaient définies par l’aggravation ou l’apparition de nouvelles manifestations attribuables à la vascularite suivant une période de rémission supérieure à trois mois. Les rechutes étaient qualifiées de sévères en cas de FFS supérieur à 1, d’hémorragie alvéolaire, d’atteinte visuelle, de mononévrite multiple ou de gangrène d’un membre lors de la rechute. Les échecs étaient définis comme l’absence de rémission, l’aggravation des manifestations de la vascularite ou le décès malgré le traitement prescrit. La survie sans maladie était définie par la survie sans rechute, échec ou décès, selon l’évènement survenant
en premier. L’analyse de la survie (globale, sans rechute et sans maladie) était réalisée à partir de la date d’initiation du traitement. Résultats.– L’âge moyen au diagnostic était de 55,6 ± 16,5 ans. La durée moyenne de suivi était de 98,2 ± 41,9mois. À l’inclusion, le Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) était de 11,8 ± 5,5, les ANCA positifs au cours de trois PAN et de 31 PAM (51 %), dirigés contre la myélopéroxidase dans 77,4 % des cas. Après un traitement par CS seuls, 97 patients (82 %, 48 PAN, 49 PAM ; p = 0,58) sont entrés en rémission. Les 21 autres patients (huit PAN, 11 PAM) ont nécessité le recours à au moins un immunosuppresseur (IS). Deux patients (une PAN, une PAM) sont décédés avant qu’une rémission ait été obtenue. Parmi les 116 patients entrés en rémission, 61 (53 %, 26 PAN, 35 PAM ; p = 0,2) ont présenté une épisode de rechute ou plus, en moyenne 25,6 ± 27,9 mois après le début du traitement ; 30 patients (26 %, dix PAN, 20 PAM ; p = 0,06) un épisode de rechute sévère ou plus, en moyenne 47,8 ± 36,2 mois après le début du traitement. La survie à cinq et huit ans était de 92 % et 81 % respectivement, sans différence entre PAN et PAM (p = 0,29). La survie sans rechute et sans rechute majeure avait tendance à être diminuée au cours de la PAM par rapport à la PAN (p = 0,17 et p = 0,06 respectivement). En comparaison à la PAN, la survie sans maladie était significativement diminuée au cours de la PAM (p = 0,021), ce qui était confirmé par l’analyse multivariée (Hazard Ratio = 1,67 ; p = 0,019). Après un suivi de 98,2 ± 41,9 mois, 21 patients sont décédés (18 %, 13 PAN, huit PAM ; p = 0,17), 55 patients (47 %, 23 PAN, 32 PAM ; p = 0,19) ont nécessité le recours à un IS. Lors de la dernière visite, 44 % des patients recevaient des CS et 15 % un IS. Le Vasculitis Damage Index (VDI) était de 1,9 ± 1,9, les séquelles les plus fréquentes étant la neuropathie périphérique (49 %), l’ostéoporose (16 %) et l’HTA (25 %). Conclusion.– Au cours de la PAN et de la PAM avec FFS = 0 au diagnostic, un traitement par CS seuls permet d’obtenir une rémission dans plus de 80 % des cas mais les rechutes sont fréquentes et la survie sans maladie médiocre. Ainsi, près de la moitié des patients nécessitent le recours à un IS lors d’un suivi de plus de huit ans. Ces résultats soulignent la nécessité d’optimiser les stratégies thérapeutiques au cours du traitement des vascularites sans critères de mauvais pronostic afin de diminuer la fréquence des rechutes et des séquelles. Pour en savoir plus Ribi C, et al. Arthritis Rheum 2010;62:1186–97. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.103 CO094
Y-a-t’il une place pour le cyclophosphamide dans le traitement de la Maladie de Horton ? À propos d’une série de cas et revue systématique de la littérature H. de Boysson a , J. Boutemy a , C. Creveuil b , Y. Ollivier a , P. Letellier a , C. Pagnoux c , B. Bienvenu a a Service de médecine interne, CHU de Caen, Caen, France b Unité de recherche clinique, CHU de Caen, Caen, France c Rheumatology, Rebecca Mcdonald center for arthritis and autoimmune disease, Toronto, Canada Introduction.– Une corticodépendance (CD) ou une toxicité liée à l’utilisation au long cours des corticoïdes peuvent survenir au cours de la maladie de Horton (MH). Aucune stratégie thérapeutique n’est validée dans ces situations. Nous avons analysé l’efficacité et la tolérance du cyclophosphamide (CYC) utilisé dans une telle situation dans une série de 15 patients et au travers d’une revue de la littérature. Patients et méthodes.– Quinze patients de notre centre, atteints de MH ayant rec¸u du CYC ont été analysés à partir d’une base de données de 300 patients suivis de 1970 à 2012. La CD était définie par une dose de prednisone supérieure ou égale à 20 mg par jour à six mois de l’introduction ou supérieure à 10 mg à un an. La réponse au CYC était définie par une amélioration clinique et biologique après
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l’initiation du traitement. La rémission était définie par l’absence prolongée (> 12 mois) de signes d’activité associée à une dose de prednisone inférieure à 7,5 mg par jour. La revue de la littérature a été réalisée en croisant sur PubMed et Embase les termes giant cell arteritis et cyclophosphamide. Résultats.– Les 15 patients ont tous répondu au CYC et ont bénéficié d’une épargne cortisonique. Cinq patients ont pu interrompre la corticothérapie de manière prolongée. Au terme d’un suivi médian après le CYC de 43 mois (14–75), neuf patients (53 %) étaient toujours en rémission et six (40 %) avaient rechuté à six mois (3–36) après la dernière perfusion. Des effets secondaires attribués au CYC ont été observés chez 12 patients (80 %), deux patients (13 %) ont du l’interrompre précocement. La revue de la littérature a identifié 88 patients traités par CYC pour une maladie de Horton corticodépendante chez 66 (75 %), pour iatrogénie des corticoïdes chez 53 (60 %) et pour une atteinte d’organe considérée comme sévère chez 14 (16 %). Les patients ont eu un suivi d’une durée médiane de 24 mois (4–60). Soixantequatorze patients (84 %) ont répondu au CYC et 17 (19 %) ont rechuté, bien qu’ils aient tous rec¸u un traitement d’entretien. Vingtneuf (33 %) patients ont présenté des effets secondaires et 11 (12,5 %) ont dû interrompre le traitement de manière précoce. Conclusion.– Le CYC peut probablement être proposé aux rares patients présentant une maladie de Horton corticodépendante ou souffrant de nombreux effets secondaires, particulièrement quand les agents immunosuppresseurs conventionnels, tels que le méthotrexate, ont échoué. Toutefois, de nombreux effets secondaires pouvant être sévères sont décrits. Des essais prospectifs sont encore nécessaires pour standardiser les stratégies thérapeutiques chez ces patients. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.104 CO095
Biothérapies dans la polychondrite atrophiante : série de cas monocentrique G. Moulis , L. Sailler , G. Pugnet , L. Astudillo , P. Arlet Service de médecine interne, hôpital Purpan, Toulouse, France Introduction.– La première ligne thérapeutique dans la polychondrite atrophiante est la corticothérapie. Le méthotrexate et la dapsone ont été utilisés en deuxième ligne. Quelques cas ou petites séries de cas ont été rapportés utilisant des biothérapies. Cependant, un biais de publication favorisant les traitements efficaces ne peut être exclu. L’objectif de ce travail était de décrire l’ensemble des patients atteints de polychondrite atrophiante traités par biothérapie dans notre service. Patients et méthodes.– Dans notre service, les diagnostics de tous les patients hospitalisés ou vus en consultation sont enregistrés depuis 1993 dans le logiciel administratif du CHU. Nous avons réalisé l’extraction de tous les patients enregistrés avec le code « polychondrite ». Les dossiers ont été relus pour vérifier la validité du diagnostic à l’aide des critères de Damiani. Tous les patients traités par biothérapies ont été décrits. Les patients encore traités par biothérapie début septembre 2012 ont été contactés à cette date pour réévaluer l’efficacité et les effets indésirables des traitements. L’efficacité est définie par la complète résolution des symptômes. Une efficacité partielle est définie par une résolution incomplète des symptômes. Résultats.– Sur 23 patients avec le code diagnostique « polychondrite », 18 remplissaient les critères de Damiani. Parmi eux, neuf ont été exposés pour leur maladie à 21 biothérapies à visée d’épargne cortisonique. L’âge moyen était de 44,7 ans et le sexe-ratio homme/femme de 0,5. Tous les patients avaient une chondrite corticosensible en au moins deux sites, tous sauf un avaient une polyarthrite séronégative, quatre avaient une atteinte cochléaire et deux une atteinte ophtalmologique. Les biothérapies ont été utilisées aux doses de la polyarthrite rhumatoïde. Sept patients ont été traités par anti-TNF alpha (adalimumab,
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n = 7, etanercept, n = 4, infliximab, n = 2, certolizumab, n = 1), deux par anakinra, trois par abatacept et deux par tocilizumab. Les traitements utilisés avant les biothérapies étaient les corticoïdes (tous les patients), le méthotrexate (n = 3), la dapsone (n = 2), l’hydroxychloroquine (n = 4), l’azathioprine (n = 1). Dans trois cas, les biothérapies ont été introduites pour une maladie corticodépendante sévère (atteinte trachéale symptomatique). Dans les autres cas, la biothérapie a été introduite à visée d’épargne cortisonique chez des patients corticodépendants. Le délai moyen entre le diagnostic et la première utilisation de biothérapie était neuf mois. L’exposition moyenne des patients aux biothérapies était de 27,5 mois (extrêmes : 1–75). Les anti-TNF étaient souvent la première ligne de biothérapie (n = 7/9), avec une efficacité partielle ou totale dans 84,6 % des cas. On notait une perte d’efficacité dans 5 cas, avec un recours efficace à un autre anti-TNF ou une autre biothérapie. L’anakinra (n = 2) et le certolizumab (n = 1) n’étaient pas efficace. Le tocilizumab et l’abatacept ont montré une efficacité partielle (un patient sur cinq) ou totale (quatre patients sur cinq) et maintenue chez tous les patients exposés. Sous biothérapie, la corticothérapie au long cours a pu être arrêtée chez cinq patients, et est en cours de décroissance chez trois autres exposés depuis quelques mois. Huit effets indésirables ont été imputés aux biothérapies : trois réactions après l’injection (un sous anakinra, deux sous adalimumab), et des infections chez trois patients (une pneumonie sous adalimumab, une sinusite, otite et zona sous tocilizumab, un érysipèle sous abatacept). Conclusion.– Dans cette série, toutes les biothérapies sauf l’anakinra et le certolizumab ont eu une efficacité. Aucun patient n’a été exposé au rituximab. Les anti-TNF étaient souvent utilisés en première ligne. La perte d’efficacité survient fréquemment. Changer d’anti-TNF semble être souvent efficace avant de proposer l’abatacept ou le tocilizumab. Le rapport bénéfice/risque à long terme des biothérapies en comparaison aux immunomodulateurs de première intention dans cette maladie mérite d’être évalué prospectivement. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.105 CO096
Évaluation de la réponse thérapeutique, des facteurs pronostiques évolutifs et de résistance au traitement de la maladie de Still de l’adulte : étude d’une cohorte rétrospective de 57 cas M. Gerfaud-Valentin a , D. Maucort-Boulch b , A. Hot c , J. Ninet c , I. Durieu d , C. Broussolle a , P. Sève a a Service de médecine interne, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, France b Service de biostatistiques, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France c Service de médecine interne, hôpital Edouard Herriot, Lyon, France d Service de médecine interne, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France Introduction.– La maladie de Still de l’adulte (MSA) évolue selon deux modes : systémique, monocyclique ou intermittente, ou articulaire chronique. Le traitement repose sur la corticothérapie systémique (CS), puis le méthotrexate (MTX), les immunoglubulines intraveineuses (IgIV) et les biothérapies. Les facteurs pronostiques et de résistance au traitement ont été peu étudiés [1]. Patients et méthodes.– À partir d’une cohorte rétrospective de 57 MSA répondant aux critères de classification de Yamaguchi ou Fautrel, présentée dans une autre communication, nous avons cherché à déterminer son pronostic. Les variables ont été intégrées dans un modèle logistique univarié puis multivarié. Un modèle de régression ajusté final a été construit en conservant les variables significatives en analyse univariée qui le demeuraient en analyse multivariée (seuil de significativité, 10 %) ainsi que toute variable confondante.
66e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne – 12 au 14 décembre 2012, Nice / La Revue de médecine interne 33S (2012) A28–A89
demi plus tard, puis tous les six mois, avec un total de cinq perfusions délivrées en 18 mois, ou de l’AZA pendant 22 mois, à la dose de 2 mg/kg/j. L’évaluation primaire était le taux de rechute majeure (critères de l’EULAR/ACR) à 28 mois. Les autres évaluations portaient sur les effets secondaires sévères (ESS), selon la définition de l’OMS selon le traitement d’entretien rec¸u. Nous avons émis l’hypothèse que le taux de rechute sous RTX serait de 50 % inférieur à l’AZA, avec un profil de sécurité comparable. Résultats.– Parmi les 114 patients (50 hommes/64 femmes ; âge moyen, 55 ± 13 ans ; 91 nouveaux patients et 23 ayant rechuté) participant à l’étude (59 dans le bras AZA, 55 dans le bras RTX). Quatre-vingt six avaient une granulomatose avec polyangéite (GPA) et 23 une polyangéite microscopique (MPA) et cinq une VAA limitée au rein. Les manifestations cliniques au diagnostic ou au moment de la rechute étaient une atteinte ORL chez 88 patients (77,2 %), pulmonaire chez 69 (60,5 %) et rénale chez 82 (71,9 %). Quatre-vingt-quatre patients (73,7 %) ont achevé les 28 mois de suivi (dernière visite prévue en 10/2012). Une rechute majeure a été observée chez 18 malades (15,7 %) : deux (3,6 %) dans le bras RTX et 16 (27,1 %) sous AZA, avec trois décès dans le bras AZA (une sepsis, un cancer du pancréas, une ischémie mésentérique). Trente-trois malades ont eu un ESS : 18 sous AZA, 15 sous RTX. Dans le bras AZA, 12 infections (une mortelle) et un cancer cutané ont été observés vs 11 infections, non mortelles, sous RTX. Conclusion.– Les résultats de cette étude montrent que 500 mg de RTX tous les six mois sont supérieurs à l’AZA pour maintenir la rémission des VAA. Le taux d’infection est comparable dans les deux groupes. Les autres EES sont rares et résolutifs chez la plupart des patients. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.102 CO093
Périartérite noueuse et polyangéite microscopique sans facteur de mauvais pronostic. Suivi au long cours de 118 patients inclus dans un essai thérapeutique prospectif M. Samson a , X. Puechal b , H. Devilliers c , C. Ribi d , P. Cohen b , B. Bienvenu e , C. Pagnoux b , L. Mouthon b , L. Guillevin b , Groupe franc¸ais d’étude des vascularites a Service de médecine interne, centre de référence des maladies autoimmunes et de la sclérodermie systémique, hôpital Cochin, Paris, France b Service de médecine interne et immunologie clinique, CHU Dijon, hôpital du Bocage, hôpital Cochin, Paris, France c Service de médecine interne et maladies systémiques, hôpital général, Dijon d Service d’immunologie et d’allergologie, service de médecine interne, hôpital Cantonal universitaire de Genève, Genève e Service de médecine interne, CHU Côte de Nacre, Caen, France Objectif.– Décrire l’évolution à long terme de patients initialement traités par corticoïdes (CS) seuls pour une périartérite noueuse (PAN) ou une polyangéite microscopique (PAM) sans facteur de mauvais pronostic, tels qu’ils sont définis par le Five Factor Score (FFS). Patients et méthodes.– Les données de suivi de 118 patients atteints de PAN (n = 57) ou PAM (n = 61) inclus dans un essai prospectif [1] ont été mises à jour en 2012. Les rechutes étaient définies par l’aggravation ou l’apparition de nouvelles manifestations attribuables à la vascularite suivant une période de rémission supérieure à trois mois. Les rechutes étaient qualifiées de sévères en cas de FFS supérieur à 1, d’hémorragie alvéolaire, d’atteinte visuelle, de mononévrite multiple ou de gangrène d’un membre lors de la rechute. Les échecs étaient définis comme l’absence de rémission, l’aggravation des manifestations de la vascularite ou le décès malgré le traitement prescrit. La survie sans maladie était définie par la survie sans rechute, échec ou décès, selon l’évènement survenant
en premier. L’analyse de la survie (globale, sans rechute et sans maladie) était réalisée à partir de la date d’initiation du traitement. Résultats.– L’âge moyen au diagnostic était de 55,6 ± 16,5 ans. La durée moyenne de suivi était de 98,2 ± 41,9mois. À l’inclusion, le Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) était de 11,8 ± 5,5, les ANCA positifs au cours de trois PAN et de 31 PAM (51 %), dirigés contre la myélopéroxidase dans 77,4 % des cas. Après un traitement par CS seuls, 97 patients (82 %, 48 PAN, 49 PAM ; p = 0,58) sont entrés en rémission. Les 21 autres patients (huit PAN, 11 PAM) ont nécessité le recours à au moins un immunosuppresseur (IS). Deux patients (une PAN, une PAM) sont décédés avant qu’une rémission ait été obtenue. Parmi les 116 patients entrés en rémission, 61 (53 %, 26 PAN, 35 PAM ; p = 0,2) ont présenté une épisode de rechute ou plus, en moyenne 25,6 ± 27,9 mois après le début du traitement ; 30 patients (26 %, dix PAN, 20 PAM ; p = 0,06) un épisode de rechute sévère ou plus, en moyenne 47,8 ± 36,2 mois après le début du traitement. La survie à cinq et huit ans était de 92 % et 81 % respectivement, sans différence entre PAN et PAM (p = 0,29). La survie sans rechute et sans rechute majeure avait tendance à être diminuée au cours de la PAM par rapport à la PAN (p = 0,17 et p = 0,06 respectivement). En comparaison à la PAN, la survie sans maladie était significativement diminuée au cours de la PAM (p = 0,021), ce qui était confirmé par l’analyse multivariée (Hazard Ratio = 1,67 ; p = 0,019). Après un suivi de 98,2 ± 41,9 mois, 21 patients sont décédés (18 %, 13 PAN, huit PAM ; p = 0,17), 55 patients (47 %, 23 PAN, 32 PAM ; p = 0,19) ont nécessité le recours à un IS. Lors de la dernière visite, 44 % des patients recevaient des CS et 15 % un IS. Le Vasculitis Damage Index (VDI) était de 1,9 ± 1,9, les séquelles les plus fréquentes étant la neuropathie périphérique (49 %), l’ostéoporose (16 %) et l’HTA (25 %). Conclusion.– Au cours de la PAN et de la PAM avec FFS = 0 au diagnostic, un traitement par CS seuls permet d’obtenir une rémission dans plus de 80 % des cas mais les rechutes sont fréquentes et la survie sans maladie médiocre. Ainsi, près de la moitié des patients nécessitent le recours à un IS lors d’un suivi de plus de huit ans. Ces résultats soulignent la nécessité d’optimiser les stratégies thérapeutiques au cours du traitement des vascularites sans critères de mauvais pronostic afin de diminuer la fréquence des rechutes et des séquelles. Pour en savoir plus Ribi C, et al. Arthritis Rheum 2010;62:1186–97. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.103 CO094
Y-a-t’il une place pour le cyclophosphamide dans le traitement de la Maladie de Horton ? À propos d’une série de cas et revue systématique de la littérature H. de Boysson a , J. Boutemy a , C. Creveuil b , Y. Ollivier a , P. Letellier a , C. Pagnoux c , B. Bienvenu a a Service de médecine interne, CHU de Caen, Caen, France b Unité de recherche clinique, CHU de Caen, Caen, France c Rheumatology, Rebecca Mcdonald center for arthritis and autoimmune disease, Toronto, Canada Introduction.– Une corticodépendance (CD) ou une toxicité liée à l’utilisation au long cours des corticoïdes peuvent survenir au cours de la maladie de Horton (MH). Aucune stratégie thérapeutique n’est validée dans ces situations. Nous avons analysé l’efficacité et la tolérance du cyclophosphamide (CYC) utilisé dans une telle situation dans une série de 15 patients et au travers d’une revue de la littérature. Patients et méthodes.– Quinze patients de notre centre, atteints de MH ayant rec¸u du CYC ont été analysés à partir d’une base de données de 300 patients suivis de 1970 à 2012. La CD était définie par une dose de prednisone supérieure ou égale à 20 mg par jour à six mois de l’introduction ou supérieure à 10 mg à un an. La réponse au CYC était définie par une amélioration clinique et biologique après
66e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne – 12 au 14 décembre 2012, Nice / La Revue de médecine interne 33S (2012) A28–A89
l’initiation du traitement. La rémission était définie par l’absence prolongée (> 12 mois) de signes d’activité associée à une dose de prednisone inférieure à 7,5 mg par jour. La revue de la littérature a été réalisée en croisant sur PubMed et Embase les termes giant cell arteritis et cyclophosphamide. Résultats.– Les 15 patients ont tous répondu au CYC et ont bénéficié d’une épargne cortisonique. Cinq patients ont pu interrompre la corticothérapie de manière prolongée. Au terme d’un suivi médian après le CYC de 43 mois (14–75), neuf patients (53 %) étaient toujours en rémission et six (40 %) avaient rechuté à six mois (3–36) après la dernière perfusion. Des effets secondaires attribués au CYC ont été observés chez 12 patients (80 %), deux patients (13 %) ont du l’interrompre précocement. La revue de la littérature a identifié 88 patients traités par CYC pour une maladie de Horton corticodépendante chez 66 (75 %), pour iatrogénie des corticoïdes chez 53 (60 %) et pour une atteinte d’organe considérée comme sévère chez 14 (16 %). Les patients ont eu un suivi d’une durée médiane de 24 mois (4–60). Soixantequatorze patients (84 %) ont répondu au CYC et 17 (19 %) ont rechuté, bien qu’ils aient tous rec¸u un traitement d’entretien. Vingtneuf (33 %) patients ont présenté des effets secondaires et 11 (12,5 %) ont dû interrompre le traitement de manière précoce. Conclusion.– Le CYC peut probablement être proposé aux rares patients présentant une maladie de Horton corticodépendante ou souffrant de nombreux effets secondaires, particulièrement quand les agents immunosuppresseurs conventionnels, tels que le méthotrexate, ont échoué. Toutefois, de nombreux effets secondaires pouvant être sévères sont décrits. Des essais prospectifs sont encore nécessaires pour standardiser les stratégies thérapeutiques chez ces patients. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.104 CO095
Biothérapies dans la polychondrite atrophiante : série de cas monocentrique G. Moulis , L. Sailler , G. Pugnet , L. Astudillo , P. Arlet Service de médecine interne, hôpital Purpan, Toulouse, France Introduction.– La première ligne thérapeutique dans la polychondrite atrophiante est la corticothérapie. Le méthotrexate et la dapsone ont été utilisés en deuxième ligne. Quelques cas ou petites séries de cas ont été rapportés utilisant des biothérapies. Cependant, un biais de publication favorisant les traitements efficaces ne peut être exclu. L’objectif de ce travail était de décrire l’ensemble des patients atteints de polychondrite atrophiante traités par biothérapie dans notre service. Patients et méthodes.– Dans notre service, les diagnostics de tous les patients hospitalisés ou vus en consultation sont enregistrés depuis 1993 dans le logiciel administratif du CHU. Nous avons réalisé l’extraction de tous les patients enregistrés avec le code « polychondrite ». Les dossiers ont été relus pour vérifier la validité du diagnostic à l’aide des critères de Damiani. Tous les patients traités par biothérapies ont été décrits. Les patients encore traités par biothérapie début septembre 2012 ont été contactés à cette date pour réévaluer l’efficacité et les effets indésirables des traitements. L’efficacité est définie par la complète résolution des symptômes. Une efficacité partielle est définie par une résolution incomplète des symptômes. Résultats.– Sur 23 patients avec le code diagnostique « polychondrite », 18 remplissaient les critères de Damiani. Parmi eux, neuf ont été exposés pour leur maladie à 21 biothérapies à visée d’épargne cortisonique. L’âge moyen était de 44,7 ans et le sexe-ratio homme/femme de 0,5. Tous les patients avaient une chondrite corticosensible en au moins deux sites, tous sauf un avaient une polyarthrite séronégative, quatre avaient une atteinte cochléaire et deux une atteinte ophtalmologique. Les biothérapies ont été utilisées aux doses de la polyarthrite rhumatoïde. Sept patients ont été traités par anti-TNF alpha (adalimumab,
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n = 7, etanercept, n = 4, infliximab, n = 2, certolizumab, n = 1), deux par anakinra, trois par abatacept et deux par tocilizumab. Les traitements utilisés avant les biothérapies étaient les corticoïdes (tous les patients), le méthotrexate (n = 3), la dapsone (n = 2), l’hydroxychloroquine (n = 4), l’azathioprine (n = 1). Dans trois cas, les biothérapies ont été introduites pour une maladie corticodépendante sévère (atteinte trachéale symptomatique). Dans les autres cas, la biothérapie a été introduite à visée d’épargne cortisonique chez des patients corticodépendants. Le délai moyen entre le diagnostic et la première utilisation de biothérapie était neuf mois. L’exposition moyenne des patients aux biothérapies était de 27,5 mois (extrêmes : 1–75). Les anti-TNF étaient souvent la première ligne de biothérapie (n = 7/9), avec une efficacité partielle ou totale dans 84,6 % des cas. On notait une perte d’efficacité dans 5 cas, avec un recours efficace à un autre anti-TNF ou une autre biothérapie. L’anakinra (n = 2) et le certolizumab (n = 1) n’étaient pas efficace. Le tocilizumab et l’abatacept ont montré une efficacité partielle (un patient sur cinq) ou totale (quatre patients sur cinq) et maintenue chez tous les patients exposés. Sous biothérapie, la corticothérapie au long cours a pu être arrêtée chez cinq patients, et est en cours de décroissance chez trois autres exposés depuis quelques mois. Huit effets indésirables ont été imputés aux biothérapies : trois réactions après l’injection (un sous anakinra, deux sous adalimumab), et des infections chez trois patients (une pneumonie sous adalimumab, une sinusite, otite et zona sous tocilizumab, un érysipèle sous abatacept). Conclusion.– Dans cette série, toutes les biothérapies sauf l’anakinra et le certolizumab ont eu une efficacité. Aucun patient n’a été exposé au rituximab. Les anti-TNF étaient souvent utilisés en première ligne. La perte d’efficacité survient fréquemment. Changer d’anti-TNF semble être souvent efficace avant de proposer l’abatacept ou le tocilizumab. Le rapport bénéfice/risque à long terme des biothérapies en comparaison aux immunomodulateurs de première intention dans cette maladie mérite d’être évalué prospectivement. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.105 CO096
Évaluation de la réponse thérapeutique, des facteurs pronostiques évolutifs et de résistance au traitement de la maladie de Still de l’adulte : étude d’une cohorte rétrospective de 57 cas M. Gerfaud-Valentin a , D. Maucort-Boulch b , A. Hot c , J. Ninet c , I. Durieu d , C. Broussolle a , P. Sève a a Service de médecine interne, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, France b Service de biostatistiques, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France c Service de médecine interne, hôpital Edouard Herriot, Lyon, France d Service de médecine interne, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France Introduction.– La maladie de Still de l’adulte (MSA) évolue selon deux modes : systémique, monocyclique ou intermittente, ou articulaire chronique. Le traitement repose sur la corticothérapie systémique (CS), puis le méthotrexate (MTX), les immunoglubulines intraveineuses (IgIV) et les biothérapies. Les facteurs pronostiques et de résistance au traitement ont été peu étudiés [1]. Patients et méthodes.– À partir d’une cohorte rétrospective de 57 MSA répondant aux critères de classification de Yamaguchi ou Fautrel, présentée dans une autre communication, nous avons cherché à déterminer son pronostic. Les variables ont été intégrées dans un modèle logistique univarié puis multivarié. Un modèle de régression ajusté final a été construit en conservant les variables significatives en analyse univariée qui le demeuraient en analyse multivariée (seuil de significativité, 10 %) ainsi que toute variable confondante.