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Analyse des annulations et des déprogrammations : les données de FIVNAT
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005 ; 34 : 5S14-5S17.
Critères d’exclusion et d’annulation en FIV Analyse des annulations et des déprogrammations : les données de FIVNAT D’après la communication de B. Rossin-Amar Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Saint-Joseph, 26, avenue de Louvain, Marseille, France. RÉSUMÉ Les annulations et déprogrammations sont mal appréhendées par la majorité des cliniciens. Annulations et déprogrammations vont avoir un impact sur les résultats des centres, en particulier en termes de taux de grossesse. Au total, 8 980 cycles ont été annulés (11,5 %), la plupart pour une mauvaise réponse ovarienne (66 %). Le pronostic ultérieur est divisé par 2 dans ce cas, par rapport aux patientes ayant été annulées pour une raison personnelle ou pour une hyperstimulation. Mots-clés : Annulations • Déprogrammation • Mauvaise réponse ovarienne. SUMMARY: Analysis of the cancellations and temporary suspensions: the FIVNAT data This article reports the results of the FIVNAT database concerning the cancellation of cycles in IVF programs. 8,980 cycles have been cancelled (11,5%), mostly because of a poor ovarian response to stimulation (66%). The chances of success of a second cycle of IVF following a cycle cancelled for poor ovarian response halved by 2 (compared with patients cancelled for HSO or for personal reasons). Key words: FIVNAT database • Cancellation • Poor ovarian response.
Les annulations et déprogrammations sont mal appréhendées par la plupart des cliniciens. Annulations et déprogrammations vont avoir un impact sur les résultats des centres, en particulier en termes de taux de grossesse. Plus le taux d’annulation est élevé, plus le centre est sélectif dans ses critères de prise en charge des patientes, plus les résultats en taux de grossesse par ponction seront bons. Il est vrai aussi que cela a un impact sur la conservation des chances de grossesse, puisque nous sommes maintenant limités à 4 tentatives pour une grossesse depuis la parution de la directive correspondante au Journal officiel en mars 2005. Ces annulations ont par ailleurs un coût certain. Enfin, une analyse des données de FIVNAT a été réalisée pour essayer de caractériser les femmes et les protocoles.
PATIENTES ET MÉTHODE
Cette étude a été réalisée sur le fichier FIVNAT 1998-2002 : 179 017 cycles ont été étudiés. Nous avons ensuite fait une sélection de centres pour lesquels les annulations et les déprogramma-
tions étaient notifiées sur les 5 dernières années. Ainsi, au total, 78 100 cycles ont été étudiés. Nous avons retenu comme causes d’annulation : une mauvaise réponse, une hyperstimulation, des incidents comme des erreurs thérapeutiques. Comme causes de déprogrammation, nous avons retenu les causes psychologiques, les problèmes de centre et les incidents de l’homme ou de la femme. Nous n’avons pas pu analyser certaines variables comme la technique (FIV ou ICSI), puisque ces patientes ont été annulées avant ponction, et donc les laboratoires n’indiquaient pas la technique qui était prévue à l’origine. Les causes de déprogrammation sont les suivantes : – Causes « psychologiques » : décision personnelle, problèmes psychologiques, usurpation d’identité. – Problème de centre : problèmes d’approvisionnement en inducteurs ou en milieu, fermeture du centre. – Incidents : kystes ovariens, polypes de l’endomètre, infection vaginale, grossesse spontanée, défaut de désensibilisation. Les causes d’annulation sont les suivantes : – Échecs de stimulations (mauvaise réponse).
© MASSON, Paris, 2005.
Analyse des annulations et des déprogrammations : les données de FIVNAT
– Hyperréponse. – Incidents liés aux femmes (ponction impossible, ovaires inaccessibles, métrorragies, montée de LH, refus de ponction, erreur de traitement, incidents ou accidents autres). – Incidents ou accidents liés aux hommes, problème de recueil spermatique. RÉSULTATS
Au total, 8 980 cycles ont été annulés (11,5 %). Les déprogrammations ont concerné 863 cycles (1,10 % du total des cycles). – Problèmes psychologiques : 157 (0,20 %). – Incident centre : 57 (0,07 %). – Incident couples : 649 (0,83 %).
Les annulations ont concerné 8 117 cycles (10,4 %). – Échec de stimulation : 5 954 (7,6 %). – Hyperstimulation : 498 (0,64 %). – Incident femme/homme : 339 (0,43 %). – Cause non précisée : 1 326 (1,70 %). L’évolution du nombre d’annulations par centre au cours de ces 5 années est complètement anarchique. FACTEURS D’ANNULATION ET DE DÉPROGRAMMATION (FIG. 1 ET 2)
On constate que les femmes ayant une mauvaise réponse ou celles qui sont déprogrammées sont globalement plus âgées. En revanche, les femmes ayant présenté une hyperstimulation sont plus jeunes.
14 % 12 10 8
Mauvaise réponse Hyperstimulation Déprogrammation
6 4 2 0 Figure 1
Les annulations pour mauvaise réponse et les déprogrammations augmentent avec l’âge. Les hyperstimulations diminuent (p < 0,001).
90 80
%
70 60 50 40 30
Psychologie Incident centre Incident patients
20 10 0 Figure 2
Causes de déprogrammation : influence de l’âge.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 34, n° 7, cahier 2, 2005
5S15
B. Rossin-Amar
Quand on compare les taux d’annulation selon l’indication de la FIV, on note un peu moins de mauvaises réponses dans les indications masculines (p < 0,001). Par ailleurs, les annulations pour hyperstimulation sont plus fréquentes dans les SOPK (syndrome des ovaires polykystiques, PCOS) (p < 0,001). Les cycles prévus sous antagonistes sont associés à un taux de mauvaises réponses plus élevé (p < 0,001). Le taux d’annulations pour mauvaise réponse est également plus élevé dans les cycles sous FSH/HMG (p < 0,001) par rapport aux cycles sous FSH recombinante seule ou sous hMG seule. Les déprogrammations pour problème « psychologique » diminuent avec l’âge. En revanche, celles pour incident « patient » augmentent (p < 0,001) (fig. 2). Enfin, il n’y a pas de relation significative entre la qualité de l’ovulation et la cause de la déprogrammation. ÉTUDE DES CYCLES SUIVANTS (FIG. 3) Résultats du cycle n° 2 selon l’annulation au cycle n° 1
Parmi les 50 709 cycles n’ayant pas été annulés lors d’une première tentative, 26 % ont eu une deuxième
60 000
tentative. Parmi eux, le taux d’annulation est bas (1 %), et le taux de grossesse est de 18 %. En revanche, parmi les 4 984 cycles ayant été annulés pour une mauvaise réponse lors de la première tentative, 51 % ont eu une deuxième tentative. Le taux d’annulation est encore très élevé, de l’ordre de 22 %, avec un taux de grossesse de 12 %. Le taux d’annulation passe à 16 % si la cause de l’annulation était une hyperstimulation, avec un taux de grossesse de 21 % lors de cette deuxième tentative (tableau I). Quand on regarde les résultats en termes de nombre d’ovocytes recueillis et d’embryons obtenus, on s’aperçoit que les femmes annulées pour mauvaise réponse lors d’un premier cycle ont, en moyenne, moins d’ovocytes (6,6 versus 9,1) et moins d’embryons (3,1 versus 4,5) que les femmes n’ayant pas été annulées lors de leur première tentative. En revanche, les femmes annulées pour une hyperstimulation lors d’une première tentative ont un nombre moyen d’ovocytes recueillis (9,9 versus 9,1) et un nombre moyen d’embryons (4,4 versus 4,5) obtenus très comparables aux femmes n’ayant pas été annulées lors de leur premier cycle (tableau II).
58 212
50 000 40 000
30 000 Cycles 20 000
13 585 2 129
10 000
365
103
4
5
52
23
6
7
0 1
2
3
Figure 3
Évolution du nombre de cycles suivants une première annulation.
Tableau I
Résultats du 2e cycle après une annulation lors du 1er cycle.
Tableau II
Cycle 1 n Cycle 2 % Annulation % Grossesse %
5S16
Annulation cycle 1 Non Mauvaise Hyper- Déprogramréponse stimulation mation 50 709 4 984 389 730 26,8 51,0 49,6 57,8 1,4 22,2 16,6 21,6 18,3 12,1 21,2 12,3
Cycle 2 n Âge Ovocytes Embryons
Deuxième cycle après une annulation lors du premier : résultats en termes de nombre d’ovocytes recueillis et d’embryons obtenus. Annulation cycle 1 Non Mauvaise Hyper- Déprogramréponse stimulation mation 13 590 2 542 193 422 33,8 34,7 31,6 34,7 9,1 6,5 9,9 6,5 4,5 3,1 4,4 3,3
© MASSON, Paris, 2005.
Analyse des annulations et des déprogrammations : les données de FIVNAT
Les femmes ayant été déprogrammées ont des résultats tout à fait comparables aux femmes ayant été annulées pour une mauvaise réponse. Pour les résultats globaux, les femmes qui font un 2e cycle sans avoir été annulées lors du 1er ont eu un taux de grossesse de 27,7 % contre 28,5 % pour les femmes ayant été annulées pour une hyperstimulation lors du 1er cycle, 15,8 % pour les femmes ayant été annulées pour mauvaise réponse, et 18,2 % pour celles annulées par déprogrammation.
Tableau III
Troisième cycle après une annulation lors du premier : résultats en termes de nombre d’ovocytes recueillis et d’embryons obtenus.
Cycle 3 n Âge Ovocytes Embryons Grossesse %
Annulation cycle 2 Non Mauvaise Hyper- Déprogramréponse stimulation mation 2 595 258 25 48 34,8 35,3 33,2 34,4 8,4 5,2 9,2 8,3 4,2 2,5 4,4 4,4 28,7 12,8 32 18,8
Limites de l’étude Résultats du cycle n° 3 selon l’annulation au cycle n° 1
Une étude des cycles n° 3 a été également été réalisée, retrouvant des résultats comparables. Quand on regarde les résultats en termes de nombre d’ovocytes recueillis et d’embryons obtenus, on s’aperçoit que les femmes annulées pour mauvaise réponse lors d’un premier cycle ont en moyenne moins d’ovocytes (5,2 versus 8,4) et moins d’embryons (2,5 versus 4,2) que les femmes n’ayant pas été annulées lors de leur première tentative. En revanche, les femmes annulées pour une hyperstimulation lors d’une première tentative ont un nombre moyen d’ovocytes recueillis (9,2 versus 8,4) et un nombre moyen d’embryons (4,4 versus 4,2) obtenus très comparables aux femmes n’ayant pas été annulés lors de leur premier cycle (tableau III).
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 34, n° 7, cahier 2, 2005
La moitié des centres ne remplissent pas les fiches des cycles d’annulation. En cas d’annulation, les données sur la programmation et la stimulation sont trop souvent absentes. En cas d’annulation, le rang et la technique prévue pour la fécondation sont trop souvent non remplis. CONCLUSION
La plupart des annulations le sont pour échec de stimulation (mauvaise réponse). Le pronostic ultérieur est divisé par 2 dans ce cas. Le pronostic ultérieur des annulations pour hyperstimulation rejoint celui des cas sans annulation. Le pronostic des déprogrammations est proche de celui des annulations pour échec de stimulation.
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Critères d’exclusion et d’annulation en FIV Analyse des annulations et des déprogrammations : les données de FIVNAT D’après la communication de B. Rossin-Amar Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Saint-Joseph, 26, avenue de Louvain, Marseille, France. RÉSUMÉ Les annulations et déprogrammations sont mal appréhendées par la majorité des cliniciens. Annulations et déprogrammations vont avoir un impact sur les résultats des centres, en particulier en termes de taux de grossesse. Au total, 8 980 cycles ont été annulés (11,5 %), la plupart pour une mauvaise réponse ovarienne (66 %). Le pronostic ultérieur est divisé par 2 dans ce cas, par rapport aux patientes ayant été annulées pour une raison personnelle ou pour une hyperstimulation. Mots-clés : Annulations • Déprogrammation • Mauvaise réponse ovarienne. SUMMARY: Analysis of the cancellations and temporary suspensions: the FIVNAT data This article reports the results of the FIVNAT database concerning the cancellation of cycles in IVF programs. 8,980 cycles have been cancelled (11,5%), mostly because of a poor ovarian response to stimulation (66%). The chances of success of a second cycle of IVF following a cycle cancelled for poor ovarian response halved by 2 (compared with patients cancelled for HSO or for personal reasons). Key words: FIVNAT database • Cancellation • Poor ovarian response.
Les annulations et déprogrammations sont mal appréhendées par la plupart des cliniciens. Annulations et déprogrammations vont avoir un impact sur les résultats des centres, en particulier en termes de taux de grossesse. Plus le taux d’annulation est élevé, plus le centre est sélectif dans ses critères de prise en charge des patientes, plus les résultats en taux de grossesse par ponction seront bons. Il est vrai aussi que cela a un impact sur la conservation des chances de grossesse, puisque nous sommes maintenant limités à 4 tentatives pour une grossesse depuis la parution de la directive correspondante au Journal officiel en mars 2005. Ces annulations ont par ailleurs un coût certain. Enfin, une analyse des données de FIVNAT a été réalisée pour essayer de caractériser les femmes et les protocoles.
PATIENTES ET MÉTHODE
Cette étude a été réalisée sur le fichier FIVNAT 1998-2002 : 179 017 cycles ont été étudiés. Nous avons ensuite fait une sélection de centres pour lesquels les annulations et les déprogramma-
tions étaient notifiées sur les 5 dernières années. Ainsi, au total, 78 100 cycles ont été étudiés. Nous avons retenu comme causes d’annulation : une mauvaise réponse, une hyperstimulation, des incidents comme des erreurs thérapeutiques. Comme causes de déprogrammation, nous avons retenu les causes psychologiques, les problèmes de centre et les incidents de l’homme ou de la femme. Nous n’avons pas pu analyser certaines variables comme la technique (FIV ou ICSI), puisque ces patientes ont été annulées avant ponction, et donc les laboratoires n’indiquaient pas la technique qui était prévue à l’origine. Les causes de déprogrammation sont les suivantes : – Causes « psychologiques » : décision personnelle, problèmes psychologiques, usurpation d’identité. – Problème de centre : problèmes d’approvisionnement en inducteurs ou en milieu, fermeture du centre. – Incidents : kystes ovariens, polypes de l’endomètre, infection vaginale, grossesse spontanée, défaut de désensibilisation. Les causes d’annulation sont les suivantes : – Échecs de stimulations (mauvaise réponse).
© MASSON, Paris, 2005.
Analyse des annulations et des déprogrammations : les données de FIVNAT
– Hyperréponse. – Incidents liés aux femmes (ponction impossible, ovaires inaccessibles, métrorragies, montée de LH, refus de ponction, erreur de traitement, incidents ou accidents autres). – Incidents ou accidents liés aux hommes, problème de recueil spermatique. RÉSULTATS
Au total, 8 980 cycles ont été annulés (11,5 %). Les déprogrammations ont concerné 863 cycles (1,10 % du total des cycles). – Problèmes psychologiques : 157 (0,20 %). – Incident centre : 57 (0,07 %). – Incident couples : 649 (0,83 %).
Les annulations ont concerné 8 117 cycles (10,4 %). – Échec de stimulation : 5 954 (7,6 %). – Hyperstimulation : 498 (0,64 %). – Incident femme/homme : 339 (0,43 %). – Cause non précisée : 1 326 (1,70 %). L’évolution du nombre d’annulations par centre au cours de ces 5 années est complètement anarchique. FACTEURS D’ANNULATION ET DE DÉPROGRAMMATION (FIG. 1 ET 2)
On constate que les femmes ayant une mauvaise réponse ou celles qui sont déprogrammées sont globalement plus âgées. En revanche, les femmes ayant présenté une hyperstimulation sont plus jeunes.
14 % 12 10 8
Mauvaise réponse Hyperstimulation Déprogrammation
6 4 2 0 Figure 1
Les annulations pour mauvaise réponse et les déprogrammations augmentent avec l’âge. Les hyperstimulations diminuent (p < 0,001).
90 80
%
70 60 50 40 30
Psychologie Incident centre Incident patients
20 10 0 Figure 2
Causes de déprogrammation : influence de l’âge.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 34, n° 7, cahier 2, 2005
5S15
B. Rossin-Amar
Quand on compare les taux d’annulation selon l’indication de la FIV, on note un peu moins de mauvaises réponses dans les indications masculines (p < 0,001). Par ailleurs, les annulations pour hyperstimulation sont plus fréquentes dans les SOPK (syndrome des ovaires polykystiques, PCOS) (p < 0,001). Les cycles prévus sous antagonistes sont associés à un taux de mauvaises réponses plus élevé (p < 0,001). Le taux d’annulations pour mauvaise réponse est également plus élevé dans les cycles sous FSH/HMG (p < 0,001) par rapport aux cycles sous FSH recombinante seule ou sous hMG seule. Les déprogrammations pour problème « psychologique » diminuent avec l’âge. En revanche, celles pour incident « patient » augmentent (p < 0,001) (fig. 2). Enfin, il n’y a pas de relation significative entre la qualité de l’ovulation et la cause de la déprogrammation. ÉTUDE DES CYCLES SUIVANTS (FIG. 3) Résultats du cycle n° 2 selon l’annulation au cycle n° 1
Parmi les 50 709 cycles n’ayant pas été annulés lors d’une première tentative, 26 % ont eu une deuxième
60 000
tentative. Parmi eux, le taux d’annulation est bas (1 %), et le taux de grossesse est de 18 %. En revanche, parmi les 4 984 cycles ayant été annulés pour une mauvaise réponse lors de la première tentative, 51 % ont eu une deuxième tentative. Le taux d’annulation est encore très élevé, de l’ordre de 22 %, avec un taux de grossesse de 12 %. Le taux d’annulation passe à 16 % si la cause de l’annulation était une hyperstimulation, avec un taux de grossesse de 21 % lors de cette deuxième tentative (tableau I). Quand on regarde les résultats en termes de nombre d’ovocytes recueillis et d’embryons obtenus, on s’aperçoit que les femmes annulées pour mauvaise réponse lors d’un premier cycle ont, en moyenne, moins d’ovocytes (6,6 versus 9,1) et moins d’embryons (3,1 versus 4,5) que les femmes n’ayant pas été annulées lors de leur première tentative. En revanche, les femmes annulées pour une hyperstimulation lors d’une première tentative ont un nombre moyen d’ovocytes recueillis (9,9 versus 9,1) et un nombre moyen d’embryons (4,4 versus 4,5) obtenus très comparables aux femmes n’ayant pas été annulées lors de leur premier cycle (tableau II).
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Figure 3
Évolution du nombre de cycles suivants une première annulation.
Tableau I
Résultats du 2e cycle après une annulation lors du 1er cycle.
Tableau II
Cycle 1 n Cycle 2 % Annulation % Grossesse %
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Annulation cycle 1 Non Mauvaise Hyper- Déprogramréponse stimulation mation 50 709 4 984 389 730 26,8 51,0 49,6 57,8 1,4 22,2 16,6 21,6 18,3 12,1 21,2 12,3
Cycle 2 n Âge Ovocytes Embryons
Deuxième cycle après une annulation lors du premier : résultats en termes de nombre d’ovocytes recueillis et d’embryons obtenus. Annulation cycle 1 Non Mauvaise Hyper- Déprogramréponse stimulation mation 13 590 2 542 193 422 33,8 34,7 31,6 34,7 9,1 6,5 9,9 6,5 4,5 3,1 4,4 3,3
© MASSON, Paris, 2005.
Analyse des annulations et des déprogrammations : les données de FIVNAT
Les femmes ayant été déprogrammées ont des résultats tout à fait comparables aux femmes ayant été annulées pour une mauvaise réponse. Pour les résultats globaux, les femmes qui font un 2e cycle sans avoir été annulées lors du 1er ont eu un taux de grossesse de 27,7 % contre 28,5 % pour les femmes ayant été annulées pour une hyperstimulation lors du 1er cycle, 15,8 % pour les femmes ayant été annulées pour mauvaise réponse, et 18,2 % pour celles annulées par déprogrammation.
Tableau III
Troisième cycle après une annulation lors du premier : résultats en termes de nombre d’ovocytes recueillis et d’embryons obtenus.
Cycle 3 n Âge Ovocytes Embryons Grossesse %
Annulation cycle 2 Non Mauvaise Hyper- Déprogramréponse stimulation mation 2 595 258 25 48 34,8 35,3 33,2 34,4 8,4 5,2 9,2 8,3 4,2 2,5 4,4 4,4 28,7 12,8 32 18,8
Limites de l’étude Résultats du cycle n° 3 selon l’annulation au cycle n° 1
Une étude des cycles n° 3 a été également été réalisée, retrouvant des résultats comparables. Quand on regarde les résultats en termes de nombre d’ovocytes recueillis et d’embryons obtenus, on s’aperçoit que les femmes annulées pour mauvaise réponse lors d’un premier cycle ont en moyenne moins d’ovocytes (5,2 versus 8,4) et moins d’embryons (2,5 versus 4,2) que les femmes n’ayant pas été annulées lors de leur première tentative. En revanche, les femmes annulées pour une hyperstimulation lors d’une première tentative ont un nombre moyen d’ovocytes recueillis (9,2 versus 8,4) et un nombre moyen d’embryons (4,4 versus 4,2) obtenus très comparables aux femmes n’ayant pas été annulés lors de leur premier cycle (tableau III).
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 34, n° 7, cahier 2, 2005
La moitié des centres ne remplissent pas les fiches des cycles d’annulation. En cas d’annulation, les données sur la programmation et la stimulation sont trop souvent absentes. En cas d’annulation, le rang et la technique prévue pour la fécondation sont trop souvent non remplis. CONCLUSION
La plupart des annulations le sont pour échec de stimulation (mauvaise réponse). Le pronostic ultérieur est divisé par 2 dans ce cas. Le pronostic ultérieur des annulations pour hyperstimulation rejoint celui des cas sans annulation. Le pronostic des déprogrammations est proche de celui des annulations pour échec de stimulation.
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