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Analyse rétrospective multivariée de la corrélation radio-anatomopathologique de lésions infracliniques du sein. Expérience de l'hôpital Saint-Louis
Rev M&d Inteme 2000 ; 21 : 337-43 0 2000 editions scientifiques et medicales
Elsevier
SAS. Tow droits r&xv&
Article original
Analyse rbtrospective multivarike de la corrklation radio-anatomopathologique de l&ions infracliniques Expbrience de l’hbpital Saint-Louis
du sein.
P.H. Cottu I*, I. Cojean-Zelek’, E. Bourstyn2, A. de Roquancourt3, J.M. Extra2, F. Perret’, A. Gorins *, M. Marty I, M. Espi6’ ’ Centre des maladies 75010 Paris : *institut
du sein, 3service d’anatomopathologie, Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris,
(Re$u le 18 mai 1999 ; accept6 le 3 dkcembre
h6pital France
Saint-Louis,
I, avenue
Claude-Vellefaux,
1999)
R&urn6 Propos. - De nombreuses &udes tendent & montrer I’efficacitb du dbpistage mammographique du cancer du sein, notamment sur la survie. Nous rapportons deux annees d’expkrience de I’ex&&se apr&s rep&age radiologique de l&ions mammaires dt+pistbes mammographiquement. M&hodes. - Les dossiers des patientes ayant subi une ex&&se apr&s un rep&age en 1992 et 1993 ont 6te revus r8trospectivement. Une analyse multivaribe de la corr6lation clinico-radioanatomopathologique a Btb me&e. R&5xMats. - Quatre cent cinquante-sept patientes representant 544 rep&ages ont &C1 op&es entre le le’janvier 1992 et le 31 decembre 1993. Mge moyen Btait de 50,5 ans (19-80). La plupart des patientes n’avaient pas d’ant&&dents, et la mammographie Btait effectu& B titre systbmatique dans plus de 60 % des cas. Quatre cent douze l&ions bbnignes (75,7 %), souvent de plusieurs types, ont et6 diagnostiqubes. Les principales l&ions Btaient : un adenofibrome (65 cas, 15,7 %), une dystrophie fibrokystique (273 cas, 66,3 %), une adenose (108 cas, 26,4! %), une hyperplasie bpitheliale canalaire (98 cas, 23,9 %), lobulaire (44 cas, 10,7 %) ou couplee (35 cas, 8,5 %). Des l&ions d’hyperplasie avec atypies cytonuclbaires ont &B rapportbes dans 49 cas, soit 11 % des l&ions benignes. Cent trente-deux cancers ont &B observ& (24,3 %), dent 69 cancers invasifs (52,3 %) et 63 cancers intracanalaires (47,7 %). Seuls neufs curages axillaires 6taient positifs, et 75 cas de minima/ breast cancer ont et& diagnostiqu&. L’analyse multifactorielle a montrb que seuls les crit&es radiologiques 6taient associ& au risque de cancer. Un foyer de microcalcifications de grade 4-5 a un risque relatif de cancer de 4,2 (2,0-8,5), un foyer de taille supbrieure ou kgale & 1 cm a un risque relatif de 2,3 (1,3-4,2). Une opacite spiculee a un risque de 5,6 (2,5-12,5). Conclusion. - Cex&&se apt& rep&age de l&ions infracliniques du sein permet de diagnostiquer des l&ions bbnignes g haut risque ainsi que des cancers a stade prbcoce. Les paramhtres radiologiques sont les plus importants pour decider du geste. 0 2000 Editions scientifiques et ml&dicales Elsevier SAS cancer
du sein
Summary impalpable Purpose. survival. We
* Correspondance
et tir&
ir part
infraclinique
I mastopathie
5 risque
I mammographie
- Retrospective multivariate analysis of radio-pathological correlation of breast lesions. Hospital Saint-Louis’s experience. Several studies have demonstrated that systematic breast cancer screening increases overall report our experience regarding diagnosis of breast lesions detected using mammography
: P.H. Cottu, institut
Curie,
26, rue d’Ulm,
75005 Paris
338
P.H. Cottu et al.
Methods. - Case reports of patients operated on in either 1992 or 1993 were retrospectively reviewed. A multivariate analysis of the c/in/co-pathological correlation was performed. Results. - Four hundred fifty seven patients representing on total 544 procedures, were included in the study Mean age was 50.5years (range 19-80 years). Most of the patients had no previous history of mammary lesion. Mammography was performed with prophylactic intent in more than 60% of the cases. Four hundred twelve (75.7%) benign lesions were diagnosed. Main lesions were: adenofibroma (15.7%), fibrocystic mastopathy (66.3%), adenosis (26.2%), ductal hyperplasia (23.9%), lobular hyperplasia (10.7%), and combined ductal and lobular hyperplasia (8.5%). Hyperplasia accompanied by cytonuclear atypia was observed in 49 (11%) cases. One hundred thirty two (24.3%) malignant lesions were reported, including 69 (52.3%) invasive carcinomas and 63 (47.7%) in situ carcinomas. Only nine axillary lymph node dissections were positive and 75 minimal breast cancers were diagnosed. The multivariate analysis showed that only radiological signs are a risk factor for cancer. The relative risk for cancer when focus of irregular and vermicular microcalcifications are diagnosed is 4.2 (2.0-8.5). It is 5.6 (2.5-12.5) in case of spicufated opacity Conclusion. - Exeresis following radiological prophylactic screening allows diagnosis of high-risk benign lesions and low-stage breast cancer Radiological parameters are the most powerful predictive factors for malignancy 0 2000 gditions scientifiques et medicales Elsevier SAS impalpable
breast
cancer
I proliferative
Le cancer du sein est une maladie d’incidence croissante d’environ 1,5 % par an dans les pays occidentaux [I]. En France, il est Cgalement le plus frkquent des cancers fiminins. Son incidence brute annuelle varie de 66 j 82 pour 100 000 femmes, soit 22 000 nouveaux cas par an, entre 1978 et 1982 [I 1.et il repksente la premikre cause de d&s fkminins par cancer avec un taux brut de mortalitk atteignant 35 pour 100000 femmes [2]. Le pronostic reste avant tout 1iC au stade au moment du diagnostic. et le depistage et le traitement prkcoce des cancersdu sein sent devenusune prioritt. Au moins trois etudesont dCmontrCque le dCpistageclinique et mammographique apporte un gain net en terme de survie pour les femmes entrant dans la tranche d’8ge 50 h 70 ans [ 3-71 (tnbleuu I). Les rksultatssont controverskspour la tranche d’Lge 40-50 ans.Cesdonnkessont revuesdan\ une mCtaanalyse rkcente [S1. La mammographieest l’examen de choix du dCpistage du cancer du seinet permet de diagnostiquerprkcocement des l&ions mammaires infracliniques. La technique d’exCr&seaprksrep&age radiologique de ces l&ions s’est rkpandue depuis 20 ans 191.Nous rapportons ici I’expCrience du centre des maladiesdu sein de l’h8pital SaintLouis, avec deux objectifs : I) dkrire prCcisCmentles caractkristiques cliniques et surtout anatomopathologiquesdes l&ions ainsi dkpistkes ; 2) essayerde modkliser la relation existant entre terrain clinique, anomaliesradiologiqueset l&ions mammaires. MkTHODES L’ensemble des donnkescliniques, radiologiques et anatomopathologiques des patientea ayant subi l’exCr&,e
mastopathy
I mammography
aprks rep&age radiologique d’une l&ion infraclinique entre le 1”janvier 1992et le 3 1 dkembre 1993a CtCrevu de manike rktrospective. Toutes les patientes ont CtC opCrCesh I’hBpital Saint-Louis. Toutes les pikes opbatoires ont &tC analyseessur place. Pour chaque patiente, ont t% recueillis les klkments suivants: iige. antkckdents mammairecpersonnelset familiaux. recherched’antCc& dents de maladie de Hodgkin et de tuberculose pulmonaire, rigedu mknarche.de la premieresrossesse. nombre d’enfants. Qc de la mCnopause.Pour chaque intervention, la circonstancede dkouverte, le cAtk et le quadrant ont Ctd prCci~s. L’intCgralitP des mammographiesa t% revue par deux examinateurs de man&e indkpendante. Ces points de vue Ctaientensuiteconfront& et. en casde litige, le\ clichks etaient 3 nouveau analyks avec un troisikme examinateur jusqu’h l’obtention d’un consensm. II n’existe pas de classification internationale de la skmiologie mammographique.Dans un double souci de reproductibilitk intra et interobservateur,d’une part, et de fiabilitC. d’autre part, nousavons pris en compte uniquement les microcalcifications et lcs opacitks. Pour les microcalcifications, la classification de Le Gal a CtCutilisee [IO]. ?I laquelle nous avons adjoint lea paramktres suivants : nombre et taillc et forme du foyer. nombre de microcalcifications, aspectpolymorphe ou non. Pour les opacitks.la taille. le contour et la densitkont &C apprkiCs. Lescaractkristiquesanatomopathologiques desmastopathies hknigneset descancersainsidiagnostiquk ont &? detaillkes. La classification de Van Nuys [I I ] a CtC utiliske pour classerles carcinomescanalairesin situ. Les cas de minirntri hemt (YIIII‘CI’(MBC) ant ktk individualises[ 12. 131. L’ensemble des donnkcs a CtC analysk grke au logiciel SAS”“. Dans un premier temps. une comparai-
Lesions infracliniques du sein TabIeau
I.
339
RISduction de la mortalite par cancer mammairr : selon la tranche d’&ge soumise au depistage.
fluteur
Origine
Ant&e
Patientes
Modalit&
Mitkode
Age
Refduction .._ ..,
ae Mortallte
HIP
1988
61000
M+EC(Th
Raudomisee
40-49
Morrison et al. [7]
Chu et at. [3]
BCDDP
1988
283 ooo
M+EC+Th
Cas-temoins
Nystrom et al. [4]
Suede
1993
282000
M
Randomisee
Suede actualisatlon
1995
133 ooo
M
RandomisPR
:iz 50-59 60-74 40-49 50-59 6069 70-74 40-49 50-59
Tab&r et al. IS]
z: 45-49 SO-54 55-59 60-64 M : mammographies ; EC : examen clinique ; Th : thennographie ; NS : non significatif ; HIP : Health Insurance Plan, New York.
Roberts et al. [6]
Edinburgh
1990
45 130
son univariee des deux sous-populations presentant respectivement une lesion benigne et maligne a CtC menee, pour l’ensemble des parametres cliniques et radiologiques. Dans un second temps, plusieurs modbles multivaries de regression logistique ont et6 construits. Toutes les variables cliniques et radiologiques potentiellement explicatives ont CtC incluses dans un modele inconditionnel non stratifie. Ces variables ont CtC transformees en variables binaires de man&e a rendre le calcul plus fiable et plus facilement interpretable. Pour l’etude des microcalcifications, un modele comportant comme variable dependante l’histologie et comme variables independantes l’age, le statut menopausique et l’ensemble des caracteristiques retenues pour les microcalcifications, a tte construit. Ce modble a et6 affine en stratifiant sur des variables potentiellement confondantes comme les variables cliniques. Une attitude strictement superposable a CtC adoptee pour l’etude des opacites [14] en realisant un ajustement selon la methode de Mantel-Haenszel.
RI?SULTAT~ Les dossiersde 457 patientes ayant subi 544 rep&ages ont CtCanalyses(tableaux II et Ill). Le tableau IV reprend les principaux diagnostics port& pour les mastopathies benignes (412 cas, soit 75,7 %), et le tableau V les cancers(132 cas, soit 24,3 %). PlusieursdiagnosticssimultanCsde maladie benigne ont pu &tre portes sur une m@me piece optratoire. On observe que pres de la moitie (43,2 %) des cas de mastopathiesbenignescomportaient des lesions proliferantes et que 49 cas (11,9 ‘%) Ctaient des lesionsa haut risque de cancer ulterieur. Les lesions
McEC
Tableau
Randomlsee
13%;p=O,O19 ll%;p=O,O14 11% 24 % 26 % 13%;NS 29 % (1 l-43) 29 % (9-44) 61;NS 13%;NS 34 % (7-54) 4;~$g-58) 243 12% 49 % t31 %
II. Caracteristiques cliniques (n = ,457). Population
&ge moyen (am) bge moyen du m6narche (am) .4ge moyen de la premiere grossesse(ans) Age moyen de la menopause (am) Gross-ewes 2 1 Femmes menopausees Antecedent rnammaire benin Ant&dent de cancer du sein Antecedents familiaux de cancer du sein Maladie de Hodgkin Ante&dents de tuherculose pulmonaire
Tableau
so,5 (19 B 80) 13,l (9 a 18) 255 (16 a 44) 49,2 (27 a.60) 353 (79,9 %) 257 (47,3 %) 129 (23,7 %) 41 (7,5 %) 130 (24 %) 13 (25 %)
III. Caracteristiques techniques. Rep&ages
n = 544 (o/o) Quadrant sup&o-exteme Circonstances de dtcouverte Depistage Surveillance dune affection mammaire Mastodynies Fcoulements Autres Anomalies cliniques Homolaterales Radiographies de la piece de rep&age Lesions visibles Lesions non visibles Donntes manquantes Mammographies de controle Normales Pathologiques Non faites
221 (40,6) 336 (61,8) 1;; ;f’d?l 9 (117) 34 (631) n = 126 (23,2) 82 (65,3) n = 410 (75,4) 3;; (‘;“j;’ 134 ’ n = 214 (39,3) ‘2: iz; 162
P.H. Cottu et al.
340 Tableau IV. L&ions bgnignes.
Tableau V. L&ions malignes. n = 132{%)
n = 412 (%) Dystrophie fibrokystique Adbnofibrome Fibrose AdCnose ScJCrosante Floride Autre Hyperplasie &pith&ale Hyperplasie CpitMliale canalaire Atypique Floride Hyperplasie ipithtliale lob&ire Atwioue L in situ Avec extension canalaire Hyperplasie tpith&aJe canalaire et lob&ire Papillome Nodule d’Aschoff Hamartome Fibromatose Comedomastite Cicatrice Ganglion Autres
273
(66,3)
178(43,3) 98(23,9) 26
de dystrophie fibrokystique restent cependant fortement majoritaires (66,3 7f). Cent trente-deux cancers ont CtC diagnostiquks dont 69 (52,3 %) avec une composante infiltrante, et 18 (13.6 ‘11) avec une composante micro-invasive. Ces carcinomes infiltrants Ctaient majoritairement de type canalaire (82,h %), et 67 r/r avaient une taille histologique inf& rieure ou @ale 3 1 cm. La plupart ne pr&entaient pas d’emboles lytnphatiques (92 %) ni veineux (98 %). Une composante canalaire in situ stricte ou associCe au carcinome infiltrant a &? retrouvCe dans 120 cas (91 %). La taille et le type architectural Ctaient variables. Au total. 75 cas de MBC ont &e diagnostiqu& soit 57 % de tous les cancers. Le curage ganglionnaire axillaire a CtC effectuC dans 94 cas, et a ramen un nombre moyen de sept ganglions (0 h 19). II Ctait positif dans neuf cas (9,6 %I). tous des cancers invasifs. Les limites d’ex&&se de la pi&e opCratoire ant pu itre analysCes dans I 13 cas de cancer. Elles n’Ctaient sainex que dans 40 cas (35,4 %), front&es (l&ions carcinomateuses ELI contact de la beree) dans 31 cas (27.6 c/c) et envahies dans 32 cas (37 %). Une seconde intervention a 6tC conduite dans 1 IS cas. dont 72 mastectomies. Des lesions malignes residuelles Ctaient retrouvCes dans 48.5 5% des cas. Les etudes de corr&lation clinico-radiohistologique ont Cte menees par analyse univariCe puin tnultivariCe. Les rf%ultats de I’analyse univariCe (donnCes non montrCes) ont d&a& certaines tendances confirmCes par l’analyse multivari& pat rCgression lo&tique. Le premier modkle a pris en cotnpte I’ensemble des variables cliniques. Deux variables sont
Carcinomes Type
n=69
infhants
Canalaire Lobulaire Tubuleux Collo’ide muqueux Taille I lcm > lcm SBR I-II II fort-III Carcinome Type
57 5 4 3
(82,6) (732) (5.8) (4,3)
n = 57 carcinomes canalaires
in situ
strict
45 (37.5)
Micro-invasif 18(15) AssociC B un carcinome infiltrant 57(47.5) Architecture 32(26,2) Non comedomateuse Non comedomateuse t n&rose 52(43,7) Papillaire ComCdomateuse Autres 4 (3; Taille n = 5 1 l&ions mesurables I lcm > Icm SBR : grade d’histopronostic de Scarff. Bloom et Richardson.
;; gy’
associCes au risque de cancer, l’bge au diagnostic et le statut m&nopausique, avec une forte signification : les fetnmes de plus de SO aw (risque relutif [RR] : 1.9 : 17= 0.003). a fortioti tnCnopau+es (RR : I .8 ; 11= 0.008). courent plus de risque de cancer. Pour les microcalcifications. awl> un grade de Le Gal 4 ou 5 (RR : 1.1 ; 11 = 0,000 I ) et un foyer de plus de I cm (RR : 2.6 : ,r~= 0.01 ) &vent le risque de cancer. Pour les opacitCs. le type de contour semble gouverner ce risque : il eat 3.2 fois plus @lev& pour les 0pacitCs spicult;es que pour lea opacites ronde4 (41= 0.000 I ). La deuxiPtne &tie de mod2les s’est inspir& des t&ultats pr&zCdents. en continuant h &parer les microcalcifications et les opacitCs (ttrl~lecui VI). Duns les deux cas, les pat-atnktres cliniques disparaissent au seul profit des paramCtres radiologiques. Le calcul de r&ession lo_ristique a ensuite Cd sjustC sur l’$e et le statut mCnopauaique. Pour lea microcalcifications. la classification de Le Gal reste le meilleur ?ltimen~ prkdictif. avec un risque relatif de 4.2 (11 = 0.006) pour un grade 4-5. Une taille du foyer sup&ieure B 1 cm reste prkdictive uniquetnent cher. les femmes de moins de 50 arts et non tn&opau&e (RR : 7.2 : 11 = 0,004). Pour lea opacit&. I’a,justenient 3 Ct@t-kalis@ selon la tnCthode de Mantel-Haens/el. qui re&ouvc un risque r&if global de 5.6 (/I = 0.0001 ) pour une opacith spiculee. DISCIJSSION II now est apparu important les caract&istiques e4hale
d’appr&zier de trtanikre plus cliniqucs de la population
LCsiona infracliniques
341
du sein
Tableau VI. Cotilationclinico-radio-anatomique. Pa rratitres
Classes
St;atutmtnopausique
C5OSIlS s5oans Non
Risque relatif
Intervalle
de confiance
P
O,7-3,5
0,3
GradedeLeGal
Oui 123
O&2,9
0,49
&lle dufoyer
c 1cm 2 1cm
495
Z&8,5
0,0001
1.3-4.2
0,006
0,9-8,2
0,056
0,s3,5
0.6
2,s12,5
0,0901
Qpacith Age
StatutmCnopausique Morphologic
<5oans >5oans Non Oui Ronde Spiculke
CtudiCe,rarement prises en compte, y compris dans des grandessCriescomme celle de Schwartz et al. [ 151.Nous rapportons un Lge moyen de 50,5 ans, avec des gges extrgmes de 19 et 80 ans. Ceci est tout 2 fait comparable aux donntes desautresitudes de rep&ages [ 10, 14, 161et aux divers essaisrandomis& de dCpistagepar mammographie [3-71. Les CaractCristiquesdes rep&ages peuvent &tre Cgalement informatives et ne sont que peu CtudiCes.Le contexte de consultation peut varier : dCpistagesystkmatique, suivi d’une maladie mammaire bCnigne ou maligne, symptomatologie fonctionnelle ou Ccoulementmamelonnaire. Chaque patiente Ctait naturellement examinCe, alors que thkoriquement la patiente consultait pour une anomalie mammographiqueinfraclinique. Les rCsultats de la 1ittCraturesont pauvres. Deux ttudes rapportent une symptomatologie mammaire dans respectivement 38 % et 64 % des cas, essentiellementdes mastodynieset une tumkfaction Bdistancede la lesion mammographique[ 10, 171. Une surveillance pour maladie mammaire est la causedu rep&age dansrespectivement38 % et 7,1 % des cas. En revanche, seulement 14 % et 28,6 % des rep&agesde cesdeux sCriesont CtCeffectuCsdansle cadre d’un dCpistagesysttmatique. Comparativement, nous rapportons une majorit de rep&ages effect&s B l’issue d’une mammographiede dCpistage(61,8 %), probablement du fait de la diffusion dansle corps mCdica1et dans le grand public desrCsultatspositifs des Ctudesrandomiskes. L’identification et le suivi B long terme des patientes ayant des l&ions bCnignesg risque sont indispensables dans une optique de prevention et de diagnostic prCcoce des cancers. Les mastopathies bCnignes peuvent &tre classCesen trois categories: mastopathie non prolifLrante, mastopathie proliferante sansatypie, mastopathie prolifkrante avec atypie. Le risque relatif de cancer ultkrieur augmente pour chaque classe. Si des l&ions d’hyperplasie CpithClialeavec atypie sont constatees,le
2: 110
fd 516
risque relatif est de 4,3 (intervalle de confiance B 95 % : 1,7-l 1) par rapport 2 une patiente ne prCsentant pas d’atypie. Ce risque relatif est portrSB 22 s’il existe des ant&dents familiaux de cancer mammaire [18]. La proportion de l&ion avec atypie varie ConsidCrablement d’une Ctude 2 l’autre, et elle est rarement Ctudite en dCtai1. Schwartz et al. rapportent 32 cas (1,2 %) [15], Le Gal et al. 27 cas (21,4 %) [lo], Ciatto et al. 22 cas (3,4 %) [ 141,Helvie et al. 58 cas(7 I%) [ 191,et Thompson et al. 36 cas (8,4 %) [20]. I1 exis’te done une certaine httCrogCnCitCentre les diffkrentes Cquipeset nos rtsultats se situent dansla moyenne. La mCtlhodede classification anatomopathologiqueutilisCe ici est similaire 2 celle de DuPont et Page [ 181.Nous rapportons 49 patientes prCsentant une mastopathie prolif&ante avec atypie, soit 11,9 % des cas, en majeure partie de type canalaire. Les autres l&ions bCnignes,en particulier l’ad&ofibrome et la dystrophie fibrokystique, diffkrent peu en proportion desdonnCesde la 1ittCrature[16, 17, 211. Cent trente-deux rep&ages chez 113patientes ont permis de diagnostiquer un cancer, dont 63 carcinomes in situ (47,7 %), et 69 carcinomes invasifs (52,3 %). Des proportions similaires sont retrouvcjes dans la 1ittCrature [ 10, 14, 16, 221. Nous avons utilisC une classification classique des carcinomes in situ. La tendance actuelle consisteg sCparerles carcinomesin situ en trois groupes, selon l’architecture [23], la diffkrenciation [24] ou bien le grade nuclkaire [25], correspondantB trois catkgories de tumeurs : haut grade,basgrade et grade intermkdiaire. La classification de Van Nuys utilisanl. le grade nuclkaire et la prCsenceou l’absencede n&rose de type comCdocarcinomateux. permet d’identifier au moins un groupe de pronostic dkfavorable en termes de survie sansrkidive [ 111. Holland et al. se fondent sur la diffirenciation cytonuclkaire et la diffkrenciation architecturale [24, 261 (polarisation descellules). Pour essayer de distinguer des l&ions malignes de
342
P.H.
Cottu
pronostic trks favorable, certains ont dkfini les MBC. La dkfinition princeps a CtCdonnke par Gallagher et Martin en 1971 : l&ions malignes infiltrantes infkrieures ou CgalesB5 mm. carcinomesin situ canalairesou lobulaires quelle que soit leur taille [ 121.La dEfinition a CtC&endue par McDivitt en 1978 aux carcinomes infiltrants infkrieurs 2 1 cm [ 131 et par Hutter B certains sow-types histologiques, telles les tumeurs phyllodes et colloi’des. dont le pronostic est meilleur [27]. Aucune diffkrence en terme de survie n’est retrouvke entre les carcinomes in situ et les infiltrants infkieurs 2 1 cm sarisenvahissement ganglionnaire (N-J. mais la survie des MBC N- est retrouvke supkrieure 5 celle des carcinomes de plus de 1 cm N-. Lorsque l’on utilise la dkfinition de McDivitt, notre sCrie permet d’individualiser 75 MBC (57 c/r des cancers).dont un avec envahissementganglionnaire axillaire. ce qui souligne les performance\ de cette mCthode dans le diagnostic prkcoce descancers. Neuf curagesaxillaires ont CtCretrouvks positifs, parmi les cancers invasifs dont un MBC. En accord avec nos r&ultats. beaucoupd’auteurs n’ont pas retrouvk d’envahissementganglionnaire dans les carcinomes intracanalaires [ 10, 14, 28. 291.D’autres ont cependantmontrCque 2,X c/odes carcinomes lobulaires in situ Ctaient N+, quc I,7 % des carcinomes intracanalaires &Gent N+, et que 13.3 %I des carcinomes invasifs de mains de 1 cm l’ktaient Cgalement 1301. Le curage ganglionnaire doit done Etre propok pour tout carcinome invasif. et vraisemblablementpour les carcinomesin situ Ptendusou de haut grade. Le choix thCrapeutiquedoit @trefonction de la composantein situ et du curage axillaire kventuel 1261. Un nombre important de patientes ayant une l&ion maligne ont dQ subir un deuxikme geste chirurgical (87 %), dont un nombre ClevCde mastectomies(62.6 5%). Ceci est expliquk par la forte proportion de limites envahies ou front&es 101-s du premier geste, ce qui reste un paramittre pronostic de rkcidive local majeur [3 I, 321. et par un nombrerelativement important de carcinomesin situ Ctenduset de haut grade (ruhlra~ V). Plusieurs Ctudes de corrklation entre les anomalies radiologiques et le diagnostic anatomopathologiqueont Ctk publikes. Deux types de classification de la kmiologie mammographiquesent utilisCs, la classification de Wolfe [33]. fond&e sur une analyse de la densit&parenchymateuse, et une classification moins unifike distinguant les microcalcifications. les opacitks et les distorsions parenchymateuses.avec des variations dans les sous-classes. Nous nous sommesbaskssur cette seconde classification qui est utilike en France ] IO]. Notre Ctude permet de prendre en compte sous divers aspects les parametrescliniques et radiologiquesqui Cventuellement permettent de prCdirela malignid d’une biopsie effect&e sous rep&age mammographique.Trois etudes multivariCesretrouvent desrkultats aimilaires [ 14, 34, 35j, mais la construction de leurs modklesde regressionlogistiquc
et al
ne permet pas de tirer de conclusionsquant ?I I’interfkrence entre paramktrescliniques et radiologiques. Tab6r ct Dean 1361et Saftlas et al. 1371obtiennent desconclusions directement contradictoires quant ?I la capacitC prtdictive de la classification de Wolfe, malgrC des modklescomplexes d’analyse multivarike. I1 semble, au vu de ces donnkesde la IittCrature et de nos rksultats, que les critkes radiologiques tels que nous les avow dkfinis sent essentielspour le diagnostic et qu’ils sent nettement plus puissantsque les donnkescliniques. Cette Ctude confirme la faisabilitc! et la rentabilitk diagnostiquede 1’exCrksede l&ions mammairesinfracliniques aprks rep&age radiologique. L’anaiyse fine des i&ions mammographiquesreste le moyen prkdictif le plus puissantde diagnostic de cancer, la mammographie doit suffire 5 faire d&cider du geste. Le\ l&ions de mastopathiesbknignes 5 haut risque de cancer ultkrieur sent maintenantbien identifikca, et une proportion importante de patientes prksentait de telles I&ions. ce qui permet de mettre en place cher elles une surveillance mammaireclinique et mammographiqueCtroite. Parall?lement. une majoritk des cancers dkpistk le sont a un stadeprkode (MBC), cc yui assureun meilleur pronostic ;l ces patientcs. 11ne faut cependantpasperdre de vue que le curage ganglionnaire peut ittre positif dans ces situations, et que le rep&age resteun gentediagnostiqueet non thkrapeutique. RltFI?RENCES Benhamm E. Laplanche A. Wartelk M. Incidence des cancers en Ft-ante 197X-19x2. Statictique5 dc wntii-. Park : Inherm : 1990. p. 103-70. Hill C. Koscielny S, Doyen F. c\olution de la m~xtalit6 par cancer en Frnncc. 1950--I 990. Stati\tiqtw de smtC. Paris : Inwm : 1993. p. 52-7. Chu KC, Smart CR. ‘Tarone RE Analyus of brrxt cancer mortality and alpc distribution by aye for the Health Insurance Plan clinical trial. .I Nat1 Cant Inst 19x8 : 80 : I 12-32. Nywom I.. Rutqvi\t LE. ball S. Llndgrrn .A. Lindqvi\t M. Ryden S. et al. BI-east cancer vxernmg \\ith mammography: oervicw of Suedi\h randorniwd trials. Lancet I993 : 311 : 973-X. TabAr 1,. Fagrrherg G. Chen HH. Phil M. Dul’t’y SW. Smart CR. et al. Efficaq ot brr:t\t c‘anccr wcening b) rife. (‘;lncclI99S : 75 : 2507~ 17. Roberts MM. Alexander FE. Andes-wn TJ. Chctty I’. Donnan PT. Forwt P. et al. Edinbulph tual of screening t’ol- hrea\t cancer: mortallt) 31 wven years. Lnncet I990 ; 1.35 : 211-h. Morrlwn AS. Briwm .I. Khalid N. Breast cancer mcidencr and mortnlity in the Breast C’:mccr Detection Demnnwxion Project. J NatI Cant Inst 19X8 : X0 : 15W7. Smart CR. Hcndl-ich RE. Rutledge JH. SmltR RA. Benefit of nunmography wccnrnf in \\omcn ape\ 40 to -19 war\. Canw 1995 : 7s : IhI’)-2h. Frank HA. Hall FM, Steer ML. Prqxrativs local~/a~in~~ of nonpalpahle breast Ic\ion\ dernonwnted by i~~ntrlrnogral,h~. N Enp J Mrd I976 : 29s : 259-60 Lr Gal M. C‘havanne G. Pellw D. Valeur dmgnoatique de< microialcilic;ltion\ group&\ dt’cou!c~-tcb par m;lmm”fraphle. Bull Cancer ION : 7 I : 57-h-l
Lesions
infracliniques
11 Silverstein MJ, Poller DN, Waisman JR, Colburn WJ, Barth A, Gierson ED, et al. Pronostic classification of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1995 ; 345 : 1154-7. 12 Gallagher HS, Martin JE. An orientation to the concept of minimal breast cancer. Cancer 1971 ; 28 : 1505-7. 13 McDivitt RW. Breast carcinoma. Hum Path01 1978 ; 9 : 3-2 I. 14 Ciatto S, Rosselli Del Turco M, Bonardi R, Cataliotti L, Distante V, Cardona G, et al. Non-palpable lesions of the breast detected by mammography. Review of 1182 consecutive histologically confirmed cases. Eur J Cancer 1994 ; 30A : 40-4. 15 Schwartz GF, Carter DL, Conant EF, Gannon FH, Finkel GC, Feig SA. Mammographically detected breast cancer. Cancer 1994 ; 73 : 1660-5. 16 Silverstein MJ, Gamagami P, Colburn WJ, Gierson ED, Rosser RJ, Handel N, et al. Nonpalpable breast lesions: diagnosis with slightly overpenetrated screen-film mammography and hooked wire-directed biopsy in 1014 cases. Radiology 1989 ; 171 : 633-8. 17 Tresadern JC, Asbury D, Hartley G, Sellwood RA, Borg-Brech A, Watson RJ. Fine-wire localization and biopsy of nonpalpable breast lesions. Br J Surg 1990 ; 77 : 320-2. 18 DuPont WD, Par1 FF, Hartmann WH, Brinton LA, Winfield AC, Worrell JA, et al. Breast cancer risk associated with proliferative breast disease and atypical hyperplasia. Cancer 1993 ; 71 : 1258.65. 19 Helvie MA, Hessler C, Frank TS, Ikeda DM. Atypical hyperplasia of the breast : mammographic appearance and histologic correlation. Radiology 1991 ; 179 : 759-64. 20 Thompson WR, Bowen JR, Dorman BA, Pricolo VE, Shahinian TK, Soderberg CJ. Mammographic localization of nonpalpable breast lesions. Arch Surg 1991 ; 126 : 730-4. 21 DuPont WD, Page DL, Fritz FF, Vnencak-Jones CL, Plummer WA, Rados MS, et al. Long-term risk of breast cancer in women with fibroadenoma. N Eng J Med 1994 ; 33 1 : 10-5. 22 Wilhelm MC, Edge SB, Cole DD, Paredes ES, Frierson HF. Nonpalpable invasive breast cancer. Ann Surg 1991 ; 213 : 600-5. 23 Page DL, Rogers LW. Carcinoma in situ (CIS). In : Page D, Anderson T, eds. Diagnostic histopatology of the breast. Edinburgh : Churchill Livingstone ; 1987. p. 157-92. 24 Holland R, Peterse JL, Millis RR, Eusebi V, Faverly D, Van de
25 26
27 28
29 30 31
32
33 34
35
36 37
du sein
343
Vijver MJ, et al. Ductal carcinoma in situ: a proposal for a new classification. Semin Diagn Path01 1994 ; 11 : 167-80. Lagios MD. Duct carcinoma in situ: pathology and treatment. Surg Clin N Am 1990 ; 70 : 853-7 1. ANAES (Agence nationale pour l’evaluation et I’accreditation en Sante). Recommandations pour la pratique clinique. Conduite therapeutique devant un cancer du sein infraclinique. Paris : ANAES ; 1998. Hutter RVP. The pathologist role in minimal breast cancer. Cancer 1971 ; 28 : 1527-36. Silverstein MJ. Gierson ED, Waisman JR, Senofsky GM, Colburn WJ, Gamagani P. Axillary lymph node dissection for Tla breast cancer. Is it indicated ? Cancer 1994 ; 73 : 664-6. Wilhelm MC, Edge SB, Cole DD, de Paredes ES, Frierson Jr HF. Non palpable invasive breast cancer. Ann Surg 1991 ; 213 : 600-5. Saccani Jotti G, Petit JY, Contesso G. Mmimal breast cancer: a clinical meanful term ? Semin Oncol 1986 : 13 : 384-92. Fisher ER, Costantino J, Fischer B, Palekar AS, Redmond C, Mamounas E. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project ; (NSABP) Protocol B-17. Cancer 1995 ; 75 : 1310-49. Page DL, Lagios M. Pathologic analysis of the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) B-17 trial. Unanswered questions remaining unanswered considering current concepts of ductal carcinoma in situ. Cancer 1995 ; 75 : 1219-22. Wolfe JN. Breast patterns as an index of risk for developping breast cancer. Am J Roentgenol 1976 ; 126 : 1130-9. _. Bright RA, Morrison AS, Brisson J, Burstein NA, Sadowskv NS, Kopans DB, et al. Relationship between mammographic and histologic features of breast tissue in women with benign breast biopsies. Cancer 1988 ; 61 : 266-71. Franceschi D, Crowe JP, Lie S, Duchesneau R, Zollinger R, Shenk R, et al. Not all inpalpable breast cancer are alike. Arch Surg 1991 ; 126 : 967-7 I. Tabar L, Dean PB. Mammographic parenchymal patterns. Risk indicators for breast cancer. JAMA 1982 ; 247 : 185-9. Saftlas AF, Wolfe JN, Hoover RN, Brinton LA, Schairer C, Salane M, et al. Mammographic parenchymal patterns as indicators of breast cancer risk. Am J Epidemiol 1989 ; 129 : 518-26.
Elsevier
SAS. Tow droits r&xv&
Article original
Analyse rbtrospective multivarike de la corrklation radio-anatomopathologique de l&ions infracliniques Expbrience de l’hbpital Saint-Louis
du sein.
P.H. Cottu I*, I. Cojean-Zelek’, E. Bourstyn2, A. de Roquancourt3, J.M. Extra2, F. Perret’, A. Gorins *, M. Marty I, M. Espi6’ ’ Centre des maladies 75010 Paris : *institut
du sein, 3service d’anatomopathologie, Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris,
(Re$u le 18 mai 1999 ; accept6 le 3 dkcembre
h6pital France
Saint-Louis,
I, avenue
Claude-Vellefaux,
1999)
R&urn6 Propos. - De nombreuses &udes tendent & montrer I’efficacitb du dbpistage mammographique du cancer du sein, notamment sur la survie. Nous rapportons deux annees d’expkrience de I’ex&&se apr&s rep&age radiologique de l&ions mammaires dt+pistbes mammographiquement. M&hodes. - Les dossiers des patientes ayant subi une ex&&se apr&s un rep&age en 1992 et 1993 ont 6te revus r8trospectivement. Une analyse multivaribe de la corr6lation clinico-radioanatomopathologique a Btb me&e. R&5xMats. - Quatre cent cinquante-sept patientes representant 544 rep&ages ont &C1 op&es entre le le’janvier 1992 et le 31 decembre 1993. Mge moyen Btait de 50,5 ans (19-80). La plupart des patientes n’avaient pas d’ant&&dents, et la mammographie Btait effectu& B titre systbmatique dans plus de 60 % des cas. Quatre cent douze l&ions bbnignes (75,7 %), souvent de plusieurs types, ont et6 diagnostiqubes. Les principales l&ions Btaient : un adenofibrome (65 cas, 15,7 %), une dystrophie fibrokystique (273 cas, 66,3 %), une adenose (108 cas, 26,4! %), une hyperplasie bpitheliale canalaire (98 cas, 23,9 %), lobulaire (44 cas, 10,7 %) ou couplee (35 cas, 8,5 %). Des l&ions d’hyperplasie avec atypies cytonuclbaires ont &B rapportbes dans 49 cas, soit 11 % des l&ions benignes. Cent trente-deux cancers ont &B observ& (24,3 %), dent 69 cancers invasifs (52,3 %) et 63 cancers intracanalaires (47,7 %). Seuls neufs curages axillaires 6taient positifs, et 75 cas de minima/ breast cancer ont et& diagnostiqu&. L’analyse multifactorielle a montrb que seuls les crit&es radiologiques 6taient associ& au risque de cancer. Un foyer de microcalcifications de grade 4-5 a un risque relatif de cancer de 4,2 (2,0-8,5), un foyer de taille supbrieure ou kgale & 1 cm a un risque relatif de 2,3 (1,3-4,2). Une opacite spiculee a un risque de 5,6 (2,5-12,5). Conclusion. - Cex&&se apt& rep&age de l&ions infracliniques du sein permet de diagnostiquer des l&ions bbnignes g haut risque ainsi que des cancers a stade prbcoce. Les paramhtres radiologiques sont les plus importants pour decider du geste. 0 2000 Editions scientifiques et ml&dicales Elsevier SAS cancer
du sein
Summary impalpable Purpose. survival. We
* Correspondance
et tir&
ir part
infraclinique
I mastopathie
5 risque
I mammographie
- Retrospective multivariate analysis of radio-pathological correlation of breast lesions. Hospital Saint-Louis’s experience. Several studies have demonstrated that systematic breast cancer screening increases overall report our experience regarding diagnosis of breast lesions detected using mammography
: P.H. Cottu, institut
Curie,
26, rue d’Ulm,
75005 Paris
338
P.H. Cottu et al.
Methods. - Case reports of patients operated on in either 1992 or 1993 were retrospectively reviewed. A multivariate analysis of the c/in/co-pathological correlation was performed. Results. - Four hundred fifty seven patients representing on total 544 procedures, were included in the study Mean age was 50.5years (range 19-80 years). Most of the patients had no previous history of mammary lesion. Mammography was performed with prophylactic intent in more than 60% of the cases. Four hundred twelve (75.7%) benign lesions were diagnosed. Main lesions were: adenofibroma (15.7%), fibrocystic mastopathy (66.3%), adenosis (26.2%), ductal hyperplasia (23.9%), lobular hyperplasia (10.7%), and combined ductal and lobular hyperplasia (8.5%). Hyperplasia accompanied by cytonuclear atypia was observed in 49 (11%) cases. One hundred thirty two (24.3%) malignant lesions were reported, including 69 (52.3%) invasive carcinomas and 63 (47.7%) in situ carcinomas. Only nine axillary lymph node dissections were positive and 75 minimal breast cancers were diagnosed. The multivariate analysis showed that only radiological signs are a risk factor for cancer. The relative risk for cancer when focus of irregular and vermicular microcalcifications are diagnosed is 4.2 (2.0-8.5). It is 5.6 (2.5-12.5) in case of spicufated opacity Conclusion. - Exeresis following radiological prophylactic screening allows diagnosis of high-risk benign lesions and low-stage breast cancer Radiological parameters are the most powerful predictive factors for malignancy 0 2000 gditions scientifiques et medicales Elsevier SAS impalpable
breast
cancer
I proliferative
Le cancer du sein est une maladie d’incidence croissante d’environ 1,5 % par an dans les pays occidentaux [I]. En France, il est Cgalement le plus frkquent des cancers fiminins. Son incidence brute annuelle varie de 66 j 82 pour 100 000 femmes, soit 22 000 nouveaux cas par an, entre 1978 et 1982 [I 1.et il repksente la premikre cause de d&s fkminins par cancer avec un taux brut de mortalitk atteignant 35 pour 100000 femmes [2]. Le pronostic reste avant tout 1iC au stade au moment du diagnostic. et le depistage et le traitement prkcoce des cancersdu sein sent devenusune prioritt. Au moins trois etudesont dCmontrCque le dCpistageclinique et mammographique apporte un gain net en terme de survie pour les femmes entrant dans la tranche d’8ge 50 h 70 ans [ 3-71 (tnbleuu I). Les rksultatssont controverskspour la tranche d’Lge 40-50 ans.Cesdonnkessont revuesdan\ une mCtaanalyse rkcente [S1. La mammographieest l’examen de choix du dCpistage du cancer du seinet permet de diagnostiquerprkcocement des l&ions mammaires infracliniques. La technique d’exCr&seaprksrep&age radiologique de ces l&ions s’est rkpandue depuis 20 ans 191.Nous rapportons ici I’expCrience du centre des maladiesdu sein de l’h8pital SaintLouis, avec deux objectifs : I) dkrire prCcisCmentles caractkristiques cliniques et surtout anatomopathologiquesdes l&ions ainsi dkpistkes ; 2) essayerde modkliser la relation existant entre terrain clinique, anomaliesradiologiqueset l&ions mammaires. MkTHODES L’ensemble des donnkescliniques, radiologiques et anatomopathologiques des patientea ayant subi l’exCr&,e
mastopathy
I mammography
aprks rep&age radiologique d’une l&ion infraclinique entre le 1”janvier 1992et le 3 1 dkembre 1993a CtCrevu de manike rktrospective. Toutes les patientes ont CtC opCrCesh I’hBpital Saint-Louis. Toutes les pikes opbatoires ont &tC analyseessur place. Pour chaque patiente, ont t% recueillis les klkments suivants: iige. antkckdents mammairecpersonnelset familiaux. recherched’antCc& dents de maladie de Hodgkin et de tuberculose pulmonaire, rigedu mknarche.de la premieresrossesse. nombre d’enfants. Qc de la mCnopause.Pour chaque intervention, la circonstancede dkouverte, le cAtk et le quadrant ont Ctd prCci~s. L’intCgralitP des mammographiesa t% revue par deux examinateurs de man&e indkpendante. Ces points de vue Ctaientensuiteconfront& et. en casde litige, le\ clichks etaient 3 nouveau analyks avec un troisikme examinateur jusqu’h l’obtention d’un consensm. II n’existe pas de classification internationale de la skmiologie mammographique.Dans un double souci de reproductibilitk intra et interobservateur,d’une part, et de fiabilitC. d’autre part, nousavons pris en compte uniquement les microcalcifications et lcs opacitks. Pour les microcalcifications, la classification de Le Gal a CtCutilisee [IO]. ?I laquelle nous avons adjoint lea paramktres suivants : nombre et taillc et forme du foyer. nombre de microcalcifications, aspectpolymorphe ou non. Pour les opacitks.la taille. le contour et la densitkont &C apprkiCs. Lescaractkristiquesanatomopathologiques desmastopathies hknigneset descancersainsidiagnostiquk ont &? detaillkes. La classification de Van Nuys [I I ] a CtC utiliske pour classerles carcinomescanalairesin situ. Les cas de minirntri hemt (YIIII‘CI’(MBC) ant ktk individualises[ 12. 131. L’ensemble des donnkcs a CtC analysk grke au logiciel SAS”“. Dans un premier temps. une comparai-
Lesions infracliniques du sein TabIeau
I.
339
RISduction de la mortalite par cancer mammairr : selon la tranche d’&ge soumise au depistage.
fluteur
Origine
Ant&e
Patientes
Modalit&
Mitkode
Age
Refduction .._ ..,
ae Mortallte
HIP
1988
61000
M+EC(Th
Raudomisee
40-49
Morrison et al. [7]
Chu et at. [3]
BCDDP
1988
283 ooo
M+EC+Th
Cas-temoins
Nystrom et al. [4]
Suede
1993
282000
M
Randomisee
Suede actualisatlon
1995
133 ooo
M
RandomisPR
:iz 50-59 60-74 40-49 50-59 6069 70-74 40-49 50-59
Tab&r et al. IS]
z: 45-49 SO-54 55-59 60-64 M : mammographies ; EC : examen clinique ; Th : thennographie ; NS : non significatif ; HIP : Health Insurance Plan, New York.
Roberts et al. [6]
Edinburgh
1990
45 130
son univariee des deux sous-populations presentant respectivement une lesion benigne et maligne a CtC menee, pour l’ensemble des parametres cliniques et radiologiques. Dans un second temps, plusieurs modbles multivaries de regression logistique ont et6 construits. Toutes les variables cliniques et radiologiques potentiellement explicatives ont CtC incluses dans un modele inconditionnel non stratifie. Ces variables ont CtC transformees en variables binaires de man&e a rendre le calcul plus fiable et plus facilement interpretable. Pour l’etude des microcalcifications, un modele comportant comme variable dependante l’histologie et comme variables independantes l’age, le statut menopausique et l’ensemble des caracteristiques retenues pour les microcalcifications, a tte construit. Ce modble a et6 affine en stratifiant sur des variables potentiellement confondantes comme les variables cliniques. Une attitude strictement superposable a CtC adoptee pour l’etude des opacites [14] en realisant un ajustement selon la methode de Mantel-Haenszel.
RI?SULTAT~ Les dossiersde 457 patientes ayant subi 544 rep&ages ont CtCanalyses(tableaux II et Ill). Le tableau IV reprend les principaux diagnostics port& pour les mastopathies benignes (412 cas, soit 75,7 %), et le tableau V les cancers(132 cas, soit 24,3 %). PlusieursdiagnosticssimultanCsde maladie benigne ont pu &tre portes sur une m@me piece optratoire. On observe que pres de la moitie (43,2 %) des cas de mastopathiesbenignescomportaient des lesions proliferantes et que 49 cas (11,9 ‘%) Ctaient des lesionsa haut risque de cancer ulterieur. Les lesions
McEC
Tableau
Randomlsee
13%;p=O,O19 ll%;p=O,O14 11% 24 % 26 % 13%;NS 29 % (1 l-43) 29 % (9-44) 61;NS 13%;NS 34 % (7-54) 4;~$g-58) 243 12% 49 % t31 %
II. Caracteristiques cliniques (n = ,457). Population
&ge moyen (am) bge moyen du m6narche (am) .4ge moyen de la premiere grossesse(ans) Age moyen de la menopause (am) Gross-ewes 2 1 Femmes menopausees Antecedent rnammaire benin Ant&dent de cancer du sein Antecedents familiaux de cancer du sein Maladie de Hodgkin Ante&dents de tuherculose pulmonaire
Tableau
so,5 (19 B 80) 13,l (9 a 18) 255 (16 a 44) 49,2 (27 a.60) 353 (79,9 %) 257 (47,3 %) 129 (23,7 %) 41 (7,5 %) 130 (24 %) 13 (25 %)
III. Caracteristiques techniques. Rep&ages
n = 544 (o/o) Quadrant sup&o-exteme Circonstances de dtcouverte Depistage Surveillance dune affection mammaire Mastodynies Fcoulements Autres Anomalies cliniques Homolaterales Radiographies de la piece de rep&age Lesions visibles Lesions non visibles Donntes manquantes Mammographies de controle Normales Pathologiques Non faites
221 (40,6) 336 (61,8) 1;; ;f’d?l 9 (117) 34 (631) n = 126 (23,2) 82 (65,3) n = 410 (75,4) 3;; (‘;“j;’ 134 ’ n = 214 (39,3) ‘2: iz; 162
P.H. Cottu et al.
340 Tableau IV. L&ions bgnignes.
Tableau V. L&ions malignes. n = 132{%)
n = 412 (%) Dystrophie fibrokystique Adbnofibrome Fibrose AdCnose ScJCrosante Floride Autre Hyperplasie &pith&ale Hyperplasie CpitMliale canalaire Atypique Floride Hyperplasie ipithtliale lob&ire Atwioue L in situ Avec extension canalaire Hyperplasie tpith&aJe canalaire et lob&ire Papillome Nodule d’Aschoff Hamartome Fibromatose Comedomastite Cicatrice Ganglion Autres
273
(66,3)
178(43,3) 98(23,9) 26
de dystrophie fibrokystique restent cependant fortement majoritaires (66,3 7f). Cent trente-deux cancers ont CtC diagnostiquks dont 69 (52,3 %) avec une composante infiltrante, et 18 (13.6 ‘11) avec une composante micro-invasive. Ces carcinomes infiltrants Ctaient majoritairement de type canalaire (82,h %), et 67 r/r avaient une taille histologique inf& rieure ou @ale 3 1 cm. La plupart ne pr&entaient pas d’emboles lytnphatiques (92 %) ni veineux (98 %). Une composante canalaire in situ stricte ou associCe au carcinome infiltrant a &? retrouvCe dans 120 cas (91 %). La taille et le type architectural Ctaient variables. Au total. 75 cas de MBC ont &e diagnostiqu& soit 57 % de tous les cancers. Le curage ganglionnaire axillaire a CtC effectuC dans 94 cas, et a ramen un nombre moyen de sept ganglions (0 h 19). II Ctait positif dans neuf cas (9,6 %I). tous des cancers invasifs. Les limites d’ex&&se de la pi&e opCratoire ant pu itre analysCes dans I 13 cas de cancer. Elles n’Ctaient sainex que dans 40 cas (35,4 %), front&es (l&ions carcinomateuses ELI contact de la beree) dans 31 cas (27.6 c/c) et envahies dans 32 cas (37 %). Une seconde intervention a 6tC conduite dans 1 IS cas. dont 72 mastectomies. Des lesions malignes residuelles Ctaient retrouvCes dans 48.5 5% des cas. Les etudes de corr&lation clinico-radiohistologique ont Cte menees par analyse univariCe puin tnultivariCe. Les rf%ultats de I’analyse univariCe (donnCes non montrCes) ont d&a& certaines tendances confirmCes par l’analyse multivari& pat rCgression lo&tique. Le premier modkle a pris en cotnpte I’ensemble des variables cliniques. Deux variables sont
Carcinomes Type
n=69
infhants
Canalaire Lobulaire Tubuleux Collo’ide muqueux Taille I lcm > lcm SBR I-II II fort-III Carcinome Type
57 5 4 3
(82,6) (732) (5.8) (4,3)
n = 57 carcinomes canalaires
in situ
strict
45 (37.5)
Micro-invasif 18(15) AssociC B un carcinome infiltrant 57(47.5) Architecture 32(26,2) Non comedomateuse Non comedomateuse t n&rose 52(43,7) Papillaire ComCdomateuse Autres 4 (3; Taille n = 5 1 l&ions mesurables I lcm > Icm SBR : grade d’histopronostic de Scarff. Bloom et Richardson.
;; gy’
associCes au risque de cancer, l’bge au diagnostic et le statut m&nopausique, avec une forte signification : les fetnmes de plus de SO aw (risque relutif [RR] : 1.9 : 17= 0.003). a fortioti tnCnopau+es (RR : I .8 ; 11= 0.008). courent plus de risque de cancer. Pour les microcalcifications. awl> un grade de Le Gal 4 ou 5 (RR : 1.1 ; 11 = 0,000 I ) et un foyer de plus de I cm (RR : 2.6 : ,r~= 0.01 ) &vent le risque de cancer. Pour les opacitCs. le type de contour semble gouverner ce risque : il eat 3.2 fois plus @lev& pour les 0pacitCs spicult;es que pour lea opacites ronde4 (41= 0.000 I ). La deuxiPtne &tie de mod2les s’est inspir& des t&ultats pr&zCdents. en continuant h &parer les microcalcifications et les opacitCs (ttrl~lecui VI). Duns les deux cas, les pat-atnktres cliniques disparaissent au seul profit des paramCtres radiologiques. Le calcul de r&ession lo_ristique a ensuite Cd sjustC sur l’$e et le statut mCnopauaique. Pour lea microcalcifications. la classification de Le Gal reste le meilleur ?ltimen~ prkdictif. avec un risque relatif de 4.2 (11 = 0.006) pour un grade 4-5. Une taille du foyer sup&ieure B 1 cm reste prkdictive uniquetnent cher. les femmes de moins de 50 arts et non tn&opau&e (RR : 7.2 : 11 = 0,004). Pour lea opacit&. I’a,justenient 3 Ct@t-kalis@ selon la tnCthode de Mantel-Haens/el. qui re&ouvc un risque r&if global de 5.6 (/I = 0.0001 ) pour une opacith spiculee. DISCIJSSION II now est apparu important les caract&istiques e4hale
d’appr&zier de trtanikre plus cliniqucs de la population
LCsiona infracliniques
341
du sein
Tableau VI. Cotilationclinico-radio-anatomique. Pa rratitres
Classes
St;atutmtnopausique
C5OSIlS s5oans Non
Risque relatif
Intervalle
de confiance
P
O,7-3,5
0,3
GradedeLeGal
Oui 123
O&2,9
0,49
&lle dufoyer
c 1cm 2 1cm
495
Z&8,5
0,0001
1.3-4.2
0,006
0,9-8,2
0,056
0,s3,5
0.6
2,s12,5
0,0901
Qpacith Age
StatutmCnopausique Morphologic
<5oans >5oans Non Oui Ronde Spiculke
CtudiCe,rarement prises en compte, y compris dans des grandessCriescomme celle de Schwartz et al. [ 151.Nous rapportons un Lge moyen de 50,5 ans, avec des gges extrgmes de 19 et 80 ans. Ceci est tout 2 fait comparable aux donntes desautresitudes de rep&ages [ 10, 14, 161et aux divers essaisrandomis& de dCpistagepar mammographie [3-71. Les CaractCristiquesdes rep&ages peuvent &tre Cgalement informatives et ne sont que peu CtudiCes.Le contexte de consultation peut varier : dCpistagesystkmatique, suivi d’une maladie mammaire bCnigne ou maligne, symptomatologie fonctionnelle ou Ccoulementmamelonnaire. Chaque patiente Ctait naturellement examinCe, alors que thkoriquement la patiente consultait pour une anomalie mammographiqueinfraclinique. Les rCsultats de la 1ittCraturesont pauvres. Deux ttudes rapportent une symptomatologie mammaire dans respectivement 38 % et 64 % des cas, essentiellementdes mastodynieset une tumkfaction Bdistancede la lesion mammographique[ 10, 171. Une surveillance pour maladie mammaire est la causedu rep&age dansrespectivement38 % et 7,1 % des cas. En revanche, seulement 14 % et 28,6 % des rep&agesde cesdeux sCriesont CtCeffectuCsdansle cadre d’un dCpistagesysttmatique. Comparativement, nous rapportons une majorit de rep&ages effect&s B l’issue d’une mammographiede dCpistage(61,8 %), probablement du fait de la diffusion dansle corps mCdica1et dans le grand public desrCsultatspositifs des Ctudesrandomiskes. L’identification et le suivi B long terme des patientes ayant des l&ions bCnignesg risque sont indispensables dans une optique de prevention et de diagnostic prCcoce des cancers. Les mastopathies bCnignes peuvent &tre classCesen trois categories: mastopathie non prolifLrante, mastopathie proliferante sansatypie, mastopathie prolifkrante avec atypie. Le risque relatif de cancer ultkrieur augmente pour chaque classe. Si des l&ions d’hyperplasie CpithClialeavec atypie sont constatees,le
2: 110
fd 516
risque relatif est de 4,3 (intervalle de confiance B 95 % : 1,7-l 1) par rapport 2 une patiente ne prCsentant pas d’atypie. Ce risque relatif est portrSB 22 s’il existe des ant&dents familiaux de cancer mammaire [18]. La proportion de l&ion avec atypie varie ConsidCrablement d’une Ctude 2 l’autre, et elle est rarement Ctudite en dCtai1. Schwartz et al. rapportent 32 cas (1,2 %) [15], Le Gal et al. 27 cas (21,4 %) [lo], Ciatto et al. 22 cas (3,4 %) [ 141,Helvie et al. 58 cas(7 I%) [ 191,et Thompson et al. 36 cas (8,4 %) [20]. I1 exis’te done une certaine httCrogCnCitCentre les diffkrentes Cquipeset nos rtsultats se situent dansla moyenne. La mCtlhodede classification anatomopathologiqueutilisCe ici est similaire 2 celle de DuPont et Page [ 181.Nous rapportons 49 patientes prCsentant une mastopathie prolif&ante avec atypie, soit 11,9 % des cas, en majeure partie de type canalaire. Les autres l&ions bCnignes,en particulier l’ad&ofibrome et la dystrophie fibrokystique, diffkrent peu en proportion desdonnCesde la 1ittCrature[16, 17, 211. Cent trente-deux rep&ages chez 113patientes ont permis de diagnostiquer un cancer, dont 63 carcinomes in situ (47,7 %), et 69 carcinomes invasifs (52,3 %). Des proportions similaires sont retrouvcjes dans la 1ittCrature [ 10, 14, 16, 221. Nous avons utilisC une classification classique des carcinomes in situ. La tendance actuelle consisteg sCparerles carcinomesin situ en trois groupes, selon l’architecture [23], la diffkrenciation [24] ou bien le grade nuclkaire [25], correspondantB trois catkgories de tumeurs : haut grade,basgrade et grade intermkdiaire. La classification de Van Nuys utilisanl. le grade nuclkaire et la prCsenceou l’absencede n&rose de type comCdocarcinomateux. permet d’identifier au moins un groupe de pronostic dkfavorable en termes de survie sansrkidive [ 111. Holland et al. se fondent sur la diffirenciation cytonuclkaire et la diffkrenciation architecturale [24, 261 (polarisation descellules). Pour essayer de distinguer des l&ions malignes de
342
P.H.
Cottu
pronostic trks favorable, certains ont dkfini les MBC. La dkfinition princeps a CtCdonnke par Gallagher et Martin en 1971 : l&ions malignes infiltrantes infkrieures ou CgalesB5 mm. carcinomesin situ canalairesou lobulaires quelle que soit leur taille [ 121.La dEfinition a CtC&endue par McDivitt en 1978 aux carcinomes infiltrants infkrieurs 2 1 cm [ 131 et par Hutter B certains sow-types histologiques, telles les tumeurs phyllodes et colloi’des. dont le pronostic est meilleur [27]. Aucune diffkrence en terme de survie n’est retrouvke entre les carcinomes in situ et les infiltrants infkieurs 2 1 cm sarisenvahissement ganglionnaire (N-J. mais la survie des MBC N- est retrouvke supkrieure 5 celle des carcinomes de plus de 1 cm N-. Lorsque l’on utilise la dkfinition de McDivitt, notre sCrie permet d’individualiser 75 MBC (57 c/r des cancers).dont un avec envahissementganglionnaire axillaire. ce qui souligne les performance\ de cette mCthode dans le diagnostic prkcoce descancers. Neuf curagesaxillaires ont CtCretrouvks positifs, parmi les cancers invasifs dont un MBC. En accord avec nos r&ultats. beaucoupd’auteurs n’ont pas retrouvk d’envahissementganglionnaire dans les carcinomes intracanalaires [ 10, 14, 28. 291.D’autres ont cependantmontrCque 2,X c/odes carcinomes lobulaires in situ Ctaient N+, quc I,7 % des carcinomes intracanalaires &Gent N+, et que 13.3 %I des carcinomes invasifs de mains de 1 cm l’ktaient Cgalement 1301. Le curage ganglionnaire doit done Etre propok pour tout carcinome invasif. et vraisemblablementpour les carcinomesin situ Ptendusou de haut grade. Le choix thCrapeutiquedoit @trefonction de la composantein situ et du curage axillaire kventuel 1261. Un nombre important de patientes ayant une l&ion maligne ont dQ subir un deuxikme geste chirurgical (87 %), dont un nombre ClevCde mastectomies(62.6 5%). Ceci est expliquk par la forte proportion de limites envahies ou front&es 101-s du premier geste, ce qui reste un paramittre pronostic de rkcidive local majeur [3 I, 321. et par un nombrerelativement important de carcinomesin situ Ctenduset de haut grade (ruhlra~ V). Plusieurs Ctudes de corrklation entre les anomalies radiologiques et le diagnostic anatomopathologiqueont Ctk publikes. Deux types de classification de la kmiologie mammographiquesent utilisCs, la classification de Wolfe [33]. fond&e sur une analyse de la densit&parenchymateuse, et une classification moins unifike distinguant les microcalcifications. les opacitks et les distorsions parenchymateuses.avec des variations dans les sous-classes. Nous nous sommesbaskssur cette seconde classification qui est utilike en France ] IO]. Notre Ctude permet de prendre en compte sous divers aspects les parametrescliniques et radiologiquesqui Cventuellement permettent de prCdirela malignid d’une biopsie effect&e sous rep&age mammographique.Trois etudes multivariCesretrouvent desrkultats aimilaires [ 14, 34, 35j, mais la construction de leurs modklesde regressionlogistiquc
et al
ne permet pas de tirer de conclusionsquant ?I I’interfkrence entre paramktrescliniques et radiologiques. Tab6r ct Dean 1361et Saftlas et al. 1371obtiennent desconclusions directement contradictoires quant ?I la capacitC prtdictive de la classification de Wolfe, malgrC des modklescomplexes d’analyse multivarike. I1 semble, au vu de ces donnkesde la IittCrature et de nos rksultats, que les critkes radiologiques tels que nous les avow dkfinis sent essentielspour le diagnostic et qu’ils sent nettement plus puissantsque les donnkescliniques. Cette Ctude confirme la faisabilitc! et la rentabilitk diagnostiquede 1’exCrksede l&ions mammairesinfracliniques aprks rep&age radiologique. L’anaiyse fine des i&ions mammographiquesreste le moyen prkdictif le plus puissantde diagnostic de cancer, la mammographie doit suffire 5 faire d&cider du geste. Le\ l&ions de mastopathiesbknignes 5 haut risque de cancer ultkrieur sent maintenantbien identifikca, et une proportion importante de patientes prksentait de telles I&ions. ce qui permet de mettre en place cher elles une surveillance mammaireclinique et mammographiqueCtroite. Parall?lement. une majoritk des cancers dkpistk le sont a un stadeprkode (MBC), cc yui assureun meilleur pronostic ;l ces patientcs. 11ne faut cependantpasperdre de vue que le curage ganglionnaire peut ittre positif dans ces situations, et que le rep&age resteun gentediagnostiqueet non thkrapeutique. RltFI?RENCES Benhamm E. Laplanche A. Wartelk M. Incidence des cancers en Ft-ante 197X-19x2. Statictique5 dc wntii-. Park : Inherm : 1990. p. 103-70. Hill C. Koscielny S, Doyen F. c\olution de la m~xtalit6 par cancer en Frnncc. 1950--I 990. Stati\tiqtw de smtC. Paris : Inwm : 1993. p. 52-7. Chu KC, Smart CR. ‘Tarone RE Analyus of brrxt cancer mortality and alpc distribution by aye for the Health Insurance Plan clinical trial. .I Nat1 Cant Inst 19x8 : 80 : I 12-32. Nywom I.. Rutqvi\t LE. ball S. Llndgrrn .A. Lindqvi\t M. Ryden S. et al. BI-east cancer vxernmg \\ith mammography: oervicw of Suedi\h randorniwd trials. Lancet I993 : 311 : 973-X. TabAr 1,. Fagrrherg G. Chen HH. Phil M. Dul’t’y SW. Smart CR. et al. Efficaq ot brr:t\t c‘anccr wcening b) rife. (‘;lncclI99S : 75 : 2507~ 17. Roberts MM. Alexander FE. Andes-wn TJ. Chctty I’. Donnan PT. Forwt P. et al. Edinbulph tual of screening t’ol- hrea\t cancer: mortallt) 31 wven years. Lnncet I990 ; 1.35 : 211-h. Morrlwn AS. Briwm .I. Khalid N. Breast cancer mcidencr and mortnlity in the Breast C’:mccr Detection Demnnwxion Project. J NatI Cant Inst 19X8 : X0 : 15W7. Smart CR. Hcndl-ich RE. Rutledge JH. SmltR RA. Benefit of nunmography wccnrnf in \\omcn ape\ 40 to -19 war\. Canw 1995 : 7s : IhI’)-2h. Frank HA. Hall FM, Steer ML. Prqxrativs local~/a~in~~ of nonpalpahle breast Ic\ion\ dernonwnted by i~~ntrlrnogral,h~. N Enp J Mrd I976 : 29s : 259-60 Lr Gal M. C‘havanne G. Pellw D. Valeur dmgnoatique de< microialcilic;ltion\ group&\ dt’cou!c~-tcb par m;lmm”fraphle. Bull Cancer ION : 7 I : 57-h-l
Lesions
infracliniques
11 Silverstein MJ, Poller DN, Waisman JR, Colburn WJ, Barth A, Gierson ED, et al. Pronostic classification of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1995 ; 345 : 1154-7. 12 Gallagher HS, Martin JE. An orientation to the concept of minimal breast cancer. Cancer 1971 ; 28 : 1505-7. 13 McDivitt RW. Breast carcinoma. Hum Path01 1978 ; 9 : 3-2 I. 14 Ciatto S, Rosselli Del Turco M, Bonardi R, Cataliotti L, Distante V, Cardona G, et al. Non-palpable lesions of the breast detected by mammography. Review of 1182 consecutive histologically confirmed cases. Eur J Cancer 1994 ; 30A : 40-4. 15 Schwartz GF, Carter DL, Conant EF, Gannon FH, Finkel GC, Feig SA. Mammographically detected breast cancer. Cancer 1994 ; 73 : 1660-5. 16 Silverstein MJ, Gamagami P, Colburn WJ, Gierson ED, Rosser RJ, Handel N, et al. Nonpalpable breast lesions: diagnosis with slightly overpenetrated screen-film mammography and hooked wire-directed biopsy in 1014 cases. Radiology 1989 ; 171 : 633-8. 17 Tresadern JC, Asbury D, Hartley G, Sellwood RA, Borg-Brech A, Watson RJ. Fine-wire localization and biopsy of nonpalpable breast lesions. Br J Surg 1990 ; 77 : 320-2. 18 DuPont WD, Par1 FF, Hartmann WH, Brinton LA, Winfield AC, Worrell JA, et al. Breast cancer risk associated with proliferative breast disease and atypical hyperplasia. Cancer 1993 ; 71 : 1258.65. 19 Helvie MA, Hessler C, Frank TS, Ikeda DM. Atypical hyperplasia of the breast : mammographic appearance and histologic correlation. Radiology 1991 ; 179 : 759-64. 20 Thompson WR, Bowen JR, Dorman BA, Pricolo VE, Shahinian TK, Soderberg CJ. Mammographic localization of nonpalpable breast lesions. Arch Surg 1991 ; 126 : 730-4. 21 DuPont WD, Page DL, Fritz FF, Vnencak-Jones CL, Plummer WA, Rados MS, et al. Long-term risk of breast cancer in women with fibroadenoma. N Eng J Med 1994 ; 33 1 : 10-5. 22 Wilhelm MC, Edge SB, Cole DD, Paredes ES, Frierson HF. Nonpalpable invasive breast cancer. Ann Surg 1991 ; 213 : 600-5. 23 Page DL, Rogers LW. Carcinoma in situ (CIS). In : Page D, Anderson T, eds. Diagnostic histopatology of the breast. Edinburgh : Churchill Livingstone ; 1987. p. 157-92. 24 Holland R, Peterse JL, Millis RR, Eusebi V, Faverly D, Van de
25 26
27 28
29 30 31
32
33 34
35
36 37
du sein
343
Vijver MJ, et al. Ductal carcinoma in situ: a proposal for a new classification. Semin Diagn Path01 1994 ; 11 : 167-80. Lagios MD. Duct carcinoma in situ: pathology and treatment. Surg Clin N Am 1990 ; 70 : 853-7 1. ANAES (Agence nationale pour l’evaluation et I’accreditation en Sante). Recommandations pour la pratique clinique. Conduite therapeutique devant un cancer du sein infraclinique. Paris : ANAES ; 1998. Hutter RVP. The pathologist role in minimal breast cancer. Cancer 1971 ; 28 : 1527-36. Silverstein MJ. Gierson ED, Waisman JR, Senofsky GM, Colburn WJ, Gamagani P. Axillary lymph node dissection for Tla breast cancer. Is it indicated ? Cancer 1994 ; 73 : 664-6. Wilhelm MC, Edge SB, Cole DD, de Paredes ES, Frierson Jr HF. Non palpable invasive breast cancer. Ann Surg 1991 ; 213 : 600-5. Saccani Jotti G, Petit JY, Contesso G. Mmimal breast cancer: a clinical meanful term ? Semin Oncol 1986 : 13 : 384-92. Fisher ER, Costantino J, Fischer B, Palekar AS, Redmond C, Mamounas E. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project ; (NSABP) Protocol B-17. Cancer 1995 ; 75 : 1310-49. Page DL, Lagios M. Pathologic analysis of the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) B-17 trial. Unanswered questions remaining unanswered considering current concepts of ductal carcinoma in situ. Cancer 1995 ; 75 : 1219-22. Wolfe JN. Breast patterns as an index of risk for developping breast cancer. Am J Roentgenol 1976 ; 126 : 1130-9. _. Bright RA, Morrison AS, Brisson J, Burstein NA, Sadowskv NS, Kopans DB, et al. Relationship between mammographic and histologic features of breast tissue in women with benign breast biopsies. Cancer 1988 ; 61 : 266-71. Franceschi D, Crowe JP, Lie S, Duchesneau R, Zollinger R, Shenk R, et al. Not all inpalpable breast cancer are alike. Arch Surg 1991 ; 126 : 967-7 I. Tabar L, Dean PB. Mammographic parenchymal patterns. Risk indicators for breast cancer. JAMA 1982 ; 247 : 185-9. Saftlas AF, Wolfe JN, Hoover RN, Brinton LA, Schairer C, Salane M, et al. Mammographic parenchymal patterns as indicators of breast cancer risk. Am J Epidemiol 1989 ; 129 : 518-26.