Angéite cutanéo-systémique, pseudopolyarthrite rhizomélique et syndrome de Lofgren : trois expressions inhabituelles des affections à Yersinia pseudotuberculosis

Medecine et Maladies Infectieuses - - 1983 - - 13 - - NU5 - - 256/t 262

Ang6ite cutan6o-syst6mique, pseudopolyarthrite rhizom61ique et syndrome de Lofgren : trois expressions inhabituelles des affections ia Y e r s i n i a p s e u d o t u b e r c u l o s i s par J.L. DUPOND R. LAURENT

RESUME

*

** C. SEMON ** ~ H . M A L L E T ** P M . I E H L - R O B E R T ** ***, E. THIEBOT * * et R. LECONTE DES FLORIS **

P

A l'occasion de l'6tude d'une vascularite cutan6o-systemique, d'une pseudopolyarthrite rhizom61ique et d'un syndrome de L6fgren associ6s fi une s6rologie positive pour Yersinia pseudotuberculosis (Y. psi.) les auteurs discutent, en raison de l'absence de certitude bact6riologique, les rapports entre ces syndromes et l'infection~ Y. pst. Si de telles manifestations apparaissent rares ou in6dites dans le cadre des infections ~ Y. pst., elles contractent en revanche des rapports 6troits avec des faits analogues attribu6s ~ Yersinia enterocolitica (Y.e.) dont le pouvoir pathog/me dans le domaine des manifestations extra-intestinales est mieux d6montr6. Les particularit6s cliniques de chaque observation les isolent respectivement du cadre habituel des vascularites syst6miques pour la premibre, du tableau classique de la pseudopolyarthrite rhizom61ique pour la deuxi~me, ou de la sarcoidose pour la troisi/~me. Leur association fi une s6rologie positive pour Y. pst. leur conf~re une note d'originalit6 qui, confront6e au tableau de la fi~vre scarlatiniforme d'Extr~meOrient due a Y. pst. d'une part et aux cas de septic6mie ~ Y. pst. suivis d'arthrites aseptiques rapport6s dans la litt6rature, d'autre part, conduit les auteurs fi ranger ces affections dans le cadre des manifestations syst6miques imputables A Y. pst..

Mots-clef

:

Vascularite leucocytoclasique - Pseudoarthrite rhizom61ique - Syndrome de Lbfgren - Yersinia

pseudotuberculosis. s ' i n t e r r o g e n t s u r la solidit6 de sa c h a r p e n t e qui r e p o s e le p l u s s o u v e n t s u r des d o n n 6 e s s6rologiq u e s . C e t t e i n q u i 6 t u d e c o n c e r n e p l u s l e s infect i o n s / t Y e r s i n i a p s e u d o t u b e r c u l o s i s (Y. pst.) q u e les i n f e c t i o n s a Yersinia enterocolitica (Y. e.). d o n t l ' a u t h e n t i c i t 6 repose sur des bases e x p 6 r i m e n t a les, 6 p i d 6 m i o l o g i q u e s , c l i n i q u e s e t b a c t 6 r i o l o g i q u e s ' m o i n s c o n t e s t a b l e s (22 - 23 - 24 - 25). C e p e n d a n t l a p a r e n t e a n t i g 6 n i q u e des d e u x b a c t 6 r i e s j o i n t e / i l a s i m i l i t u d e des t a b l e a u x c l i n i q u e s r e n c o n t r 6 s d a n s les d e u x g r o u p e s d ' a f f e c t i o n s , et la p u b l i c a t i o n d e s e p t i c 6 m i e s il Y. pst. c o m p l i q u 6 e s d ' a r t h r i t e a s e p t i q u e s e l o n u n m o d b l e p r o c h e de la fibvre scarlatiniforme d'Extr6me-Orien/, apport e n t d e s 6 1 e m e n t s e n f a v e u r de l ' a u t h e n t i c i t 6 des a f f e c t i o n s s y s t 6 m i q u e s ii Y. pst..

E n 1968, les a u t e u r s s c a n d i n a v e s r a p p o r t ~ r e n t les premi6res observations d'arthrites succ6dant A d e s i n f e c t i o n s / a Yersinia. Ils c r e u s 6 r e n t a i n s i les f o n d a t i o n s d ' u n n o u v e a u c a d r e d ' a f f e c t a t i o n s syst 6 m i q u e s d o n t les p l a n s a v a i e n t d6j/l 6t6 t r a c 6 s p a r M o l l a r e t e n 1962 (22) et d o n t la c o n s t r u c t i o n connut une progression extr6mement rapide g r a c e a u x a p p o r t s d e la r h u m a t o l o g i e , (2 - 3 - 4 - 5 10 - 12 - 18 - 28 - 29 - 31), d e la n 6 p h r o l o g i e (15 - 20), d e l ' h 6 p a t o l o g i e (14 - 27), d e la d e r m a t o l o g i e (8 2 6 ) e t d e la n e u r o l o g i e (4). C o n s t r u i t e n m o i n s de q u i n z e ans, l'6difice des Yersinioses s y s t 6 m i q u e s e s t e n v o i e d ' a c h e v e m e n t m a i s sa r 6 a l i t 6 n ' e s t p a s encore admise par tous car'de nombreux auteurs

* Communication pr6sent6e /~ la Journ6e de la Soci6t6 de Pathologie infectieuse de Langue Frangaise. Nancy, 18.6.1982. ** Service de M6decine Interne (Prof. Leconte des Floris), Centre Hospitalier Universitaire, 2 place St-Jacques, 25030 Besan~:on cedex. * * * Service de Dermatologie (Prof. Agache), CHU, Besangon.

N o u s r a p p o r t o n s ici t r o i s n o u v e l l e s o b s e r v a t i o n s r a r e s , o u i n 6 d i t e s , d a n s l ' 6 v e n t a i l d e s affect i o n s a s s o c i 6 e s / t u n e s e r o l o g i e p o s i t i v e p o u r Y. pst., m a i s q u i c o n t r a c t e n t des r a p p o r t s 6 t r o i t s a v e c d e s f a i t s d6j/i s i g n a l 6 s d a n s les a f f e c t i o n / t Y. e..

256

Figure I OBSERVATION

N° 1

Obs. n° 1 : cuisse gauche : purpura infiltre. M. C. Louis, 76 ans, est admis/~ l'H6pital le 14 m a i 1981, p o u r u n e diarrh6e s a n g l a n t e avec doul e u r s a b d o m i n a l e s et fi~vre ~t 38 °. L'histoire est i n a u g u r f e 8 jours a v a n t l'hospitalisation p a r de v i o l e n t e s d o u l e u r s a b d o m i n a l e s en cadre, suivies d ' u n e d i a r r h 6 e (5 a 8 selles p a r jour) avec rectorr a g i e s et 6tat febrile (38°). L ' e x a m e n clinique r6v~le u n a b d o m e n m6t6oris6, p r 6 s e n t a n t une sens i b i l i t 6 diffuse. Le t o u c h e r rectal r a m 6 n e du sang. L a r a t e n ' e s t pas p a l p a b l e . Les c o p r o c u l t u r e s ne m o n t r e n t q u ' u n e flore p o l y m o r p h e banale. Le lav e m e n t b a r y t e et la recto-sigmoidoscopie sont n o r m a u x . Dans les a n t f c 6 d e n t s on rel6ve une hosp i t a l i s a t i o n d a n s le m 6 m e service trois mois aup a r a v a n t p o u r d i a r r h 6 e profuse avec fibvre a 38 ° e t m o n o a r t h r i t e d u poignet g a u c h e h evolution f a v o r a b l e sous a n t i b i o t i q u e s (Colimycine). L'6vol u t i o n d a n s le service va &re m a r q u f e p a r l'inst a l l a t i o n de m a n i f e s t a t i o n s s y s t e m i q u e s multifoc a l e s , t616scop6es g p a r t i r du 10 ~jour de l'hospitalisation.

Figure II

Obs n° 1 : Biopsie d'un 616ment purpurique : Vascularite leucocytoclasique : n6crose fibrinoide de la paroi vasculaire avec infiltrat polymorphe, fait d'616ments lymphocytaires et mononucl6es associ6s fi des polynucl6aires a noyau picnotique.

Manifestations articulaires.

A p p a r i t i o n d ' u n e p o l y a r t h r i t e int6ressant succ e s s i v e m e n t le c o u d e droit, le poignet gauche, p u i s les g e n o u x , la m 6 t a c a r p o - p h a l a n g i e n n e du p o u c e d r o i t et les i n t e r p h a l a n g i e n n e s p r o x i m a l e s des 2 e et 3 e doigts de la m a i n gauche. Chaque p o u s s 6 e d u r e en m o y e n n e 48 h et s ' a c o m p a g n e d ' u n e fi~vre fi 38 ° 5 - 39 °. Manifestations eutanees

D a n s le m 6 m e t e m p s , l ' e x a m e n d e c o u v r e une 6 r u p t i o n p u r p u r i q u e des m e m b r e s inf6rieurs (Fig u r e 1) f a i t e d ' u n e v i n g t a i n e d'616ments monom o r p h e s , p a p u l o - p 6 t 6 c h i a u x , infiltr6s, de 0,5 a 2 c m d e d i a m b t r e , constat6e en l'absence de t h r o m b o p 6 n i e (250 000 plaquettes). Ce p u r p u r a 6volue p a r p o u s s 6 e s et est aggrave p a r l ' o r t h o s t a t i s m e . Q u e l q u e s 616ments d e v i e n n e n t n6crotiques au niv e a u des chevilles. La biopsie d ' u n 616ment mont r e u n i n f i l t r a t d e r m i q u e p o l y m o r p h e form6 ess e n t i e l l e m e n t d'616ments l y m p h o c y t a i r e s et mon o c u c l 6 e s associes a des polynucleaires/~ n o y a u x p i c n o t i q u e s , de type leucocytoclasique. Il s'y ass o c i e des a l t 6 r a t i o n s vasculaires avec d6p6ts fib r i n o i d e s a u n i v e a u des parois, siege d ' u n infilt r a t c e l l u l a i r e . L ' a s p e c t g6n6ral est celui d ' u n e v a s c u l a r i t e l e u c o c y t o c l a s i q u e (Professeur Ag. L a u r e n t ) (Figure 2).

Manifestations renales

P a r a l l e l e m e n t ~t l'atteinte digestive, cutan6e et a r t i c u l a i r e , a p p a r a i t u n s y n d r o m e n e p h r o t i q u e : le 15 mai, soit au l i e jour de l'hospitalisation est d 6 c o u v e r t e une prot6inurie ~t 4 g/24 h qui s'61bvera 12 g/24 h le 20 mai, not6e en l'absence d'ced~mes d e s m e m b r e s inf6rieurs. I1 s'agit d ' u n e proteinurie n o n s61ective. La r e c h e r c h e d ' u n e proteinurie de B e n c e J o n e s est n6gative. I1 s'y associe une h6mat u r i e m i c r o s c o p i q u e fi 150 000 h e m a t i e s / m n et une

257

En r6sum6 :

c y l i n d r u r i e granuleuse, l'albumine serique est a l o r s fit 27 g/1. La cr6atinine est fl 97 mmol/l et r e s t e r a inf6rieure a 110 mmol/1 p e n d a n t toute l ' 6 v o l u t i o n . La tension arterielle est fit 12/8. Une p o n c t i o n biopsie r6nale est refus6e par le patient.

V a s c u l a r i t e a r t h r o - c u t a n 6 o - r 6 n a l e succbdant fi u n e p i s o d e de d i a r r h e e f6brile et sanglante, chez u n m a l a d e p r 6 s e n t a n t une s6rologie positive p o u r Y. pst.. OBSERVATION

N° 2

Discussion

M. B. J a c q u e s , 43 ans, est hospitalis6 en janvier 1982 p o u r des d o u l e u r s des ceintures scapulaires et p e l v i e n n e s 6voluant depuis 15 jours et succ6d a n t fit u n dpisode de douleurs a b d o m i n a l e s avec d i a r r h d e et fi6vre, inaugur6 15 jours avant le ddbut des d o u l e u r s . A l'admission, le m a l a d e est fatigu6, v i c t i m e d ' u n a m a i g r i s s e m e n t de 4 kg. Les douleurs s o n t intenses, interessent la rdgion cervicos c a p u l a i r e et s ' a c c o m p a g n e n t d ' u n enraidissem e n t p r 6 d o m i n a n t le matin. Il s'y associe des doul e u r s l o m b o - c r u r a l e s avec enraidissement des h a n c h e s . La pression des masses musculaires est d o u l o u r e u s e en particulier au niveau des 6paules. L ' e x a m e n n e u r o l o g i q u e est n o r m a l . La p a l p a t i o n des a r t b r e s t e m p o r a l e s ne m o n t r e ni t h r o m b o s e ni i n d u r a t i o n . Les artbres faciales sont bien perques et le m a l a d e n'accuse pas de claudication des mac h o i r e s . Ce t a b l e a u s'est install6 au 15e jour d'un s y n d r o m e d o u l o u r e u x a b d o m i n a l accompagn6 de f i e v r e h 39 ° et de diarrh6e, persistant jusqu'a l'adm i s s i o n et traitd p a r du B a c t r i m *. Parmi les exam e n s p r a t i q u d s on retient : une hyperleucocytose fit 12 000 globules blancs dont 80 % de polynucl6aires, sans a n o m a l i e des autres ligndes. 6 hdmocultures s o n t negatives, 3 coprocultures ne m o n t r e n t q u ' u n e flore banale. Les e n z y m e s musculaires sont n o r m a l e s . Les reactions de Waaler-Rose et du Latex s o n t ndgatives. La vitesse de s6dimentation est 106-116, t a u x de fibrine a 9,40 g/1. Le ph6notype H L A est HLA 9,29 ; HLA B8-B27. Les radiograp h i e s d u rachis et des sacro-iliaques sont normales. L ' e x a m e n d o p h t a l m o l o g i q u e est normal. Les s e r o - d i a g n o s t i c s des salmonelles et Shigelles sont n6gatifs. L'6volution du taux des anticorps anti-Y. pst., p r a t i q u d s tous les quinze jours est la s u i v a n t e : Y. pst. type II : 1/200 e, 1/500 e, 1/500 e, 1/200e; Y. pst. type IV" 1/500L 1/500L 1/500 e, 1/100L

Ce p a t i e n t p r 6 s e n t e au 10 ~ j o u r une diarrhde f 6 b r i l e r 6 c i d i v a n t e avec d o u l e u r s a b d o m i n a l e s et r e c t o r r a g i e s , une p o l y a r t h r i t e , une ang6ite leucoc y t o c l a s i q u e et un s y n d r o m e n e p h r o t i q u e i m p u r . P a r m i les e x a m e n s c o m p l 6 m e n t a i r e s r6alis6s, o n r e t i e n t : 6 h 6 m o c u l t u r e s ndgatives, 3 coprocult u r e s n e m o n t r e n t q u ' u n e flore banale, une hyp e r l d u c o c y t o s e fit 12 800 globules blancs d o n t 70 % de p o l y n u c l e a i r e s neutrophiles. La vitesse d e s d d i m e n t a t i o n est/~ 116-132, la fibrine fit 11,4 g/l. Les a l p h a - 2 - g l o b u l i n e s sont fit 12 % de 65 g de p r o t i d e s et les g a m m a g l o b u l i n e s fit22 %. Les react i o n s de W a a l e r - R o s e et d u Latex sont ndgatives, d e m 6 m e q u e la r e c h e r c h e de cryoglobulines et de l ' a n t i g 6 n e HBs. P a r contre, des i m m u n s complexes c i r c u l a n t s sont t r a n s i t o i r e m e n t detect6s p a r la m d t h o d e de l'anti-C 1 q. La r e c h e r c h e d'antic o r p s a n t i n u c l d a i r e s , DNA et de cellules LE est n d g a t i v e . Les sdro-diagnostics de salmonelles typ h i et p a r a t h y p i B sont /t 1/100L et de Shigella flexneri fit 1/80 ~ et r e s t e r o n t fi ces valeurs p e n d a n t t o u t e F6volution. E n r e v a n c h e , le sero-diagnostic Y. pst., ~ l'6tat de t r a c e au 15" j o u r de l'hospitalisat i o n et a u 7 e j o u r de l ' a p p a r i t i o n des manifestat i o n s s y s t d m i q u e s (19 m a i 1981) va s'elever /~ 1/100 e le 7 j u i n 1981, p o u r 1/500 ~ le 25 e jour p o u r e n s u i t e s ' a b a i s s e r a 1/200" le 17 juillet et fit 0 le 30 j u i l l e t p o u r le type II. Le p h 6 n o t y p e HLA est HLA 1, HLA 23, HLA BW2 l-B5. Une c o r t i c o t h d r a p i e est c o m m e n c e e le 24 juin 1981, soit a u 45" j o u r des m a n i f e s t a t i o n s systemiq u e s / ~ la dose de 60 m g de P r e d n i s o n e p a r jour. L ' a m e l i o r a t i o n sera s p e c t a c u l a i r e : disparition d e s m a n i f e s t a t i o n s a r t i c u l a i r e s au 4" jour, de la v a s c u l a r i t e c u t a n 6 e au 8 ° jo,ur. La p r o t 6 i n u r i e s'eff a c e r a en u n mois, t a n d i s que la vitesse de s6dim e n t a t i o n s'abaisse fit 37-66. D6s la remission clin i q u e o b t e n u e , la c o r t i c o t h 6 r a p i e sera d i m i n u e e p r o g r e s s i v e m e n t p o u r 6tre t o t a l e m e n t i n t e r r o m p u e e n trois mois. Le m a l a d e a dt6 r 6 g u l i e r e m e n t s u i v i e n c o n s u l t a t i o n externe, ll restait en r6miss i o n c o m p l b t e , gdn6rale, cutanee, r6nale et articul a i r e , a u d e r n i e r bilan rdalis6 en d e c e m b r e 1981.

L ' e v o l u t i o n sous c o r t i c o t h e r a p i e : P r e d n i s o n e (1 mg/kg/j) est favorable. La remission est obten u e apr~s un mois de t r a i t e m e n t et se m a i n t i e n d r a , a u t o r i s a n t fit a r r 6 t e r p r o g r e s s i v e m e n t la cort i c o t h 6 r a p i e e n trois mois. Le m a l a d e est revu en c o n s u l t a t i o n e n juin 1982. La rdmission persiste a l o r s q u e la seroiogie est n6gativ~e.

258

En conclusion

Figure III

:

Obs. n° 3 : Syndrome de L6efgrentomographiespulmonaires. Adenopathies hilaires bilat6rales.

T a b l e a u de pseudo-arthrite typique (6 crit~res s u r 7) succbdant a un episode d'ent6rocolite f6brile chez un malade HLA B27 positif et pr6sent a n t une s6rologie positive pour Y. pst..

OBSERVATION

N° 4

M m e D. Chantal, 31 ans, est examin6e en avril 1981 p o u r un 6ryth~me noueux extensif des deux m e m b r e s inf6rieurs, install6 8 jours aupa~avant, a c c o m p a g n 6 d'une polyarthrite int6ressant les g e n o u x et les articulations tibio-tarsiennes. Les a n t 6 c 6 d e n t s personnels de la maiade sont nuls, m a i s on relbve que le mari et la belle-m~re de l'int6ress6e ont pr6sent6 un mois auparavant un 6 p i s o d e diarrh6ique f6brile transitoire. A l'admission l'6tat g6n6ral est bon, la malade est apyr6tique. L ' 6 r y t h b m e noueux est fait de 6 616ments n o d u l a i r e s au niveau du m e m b r e inf6rieur gauc h e et 4 616ments a droite, douloureux et trbs i n f l a m m a t o i r e s . Les genoux sont douloureux et si~ge d ' u n e r6action inflammatoire sans 6panchem e n t . Les articulations tibio-tarsiennes sont rouges, c h a u d e s et douloureuses. Les autres articulations sont indemnes. Le bilan radiotomographiq u e du m6diastin met en 6vidence des ad6nop a t h i e s hilaires bilat6rales et sym6triques, sans i n f i l t r a t s p a r e n c h y m a t e u x (figure n ° 3). La vitesse de s 6 d i m e n t a t i o n est fi 84-112, la fibrine a 5,33 g/l, les alpha-2-globulines a 8 g/1 et les gammag l o b u l i n e s a 13,6 g/1. La leucocytose est a 5 900 g l o b u l e s blancs dont 67 % de polynucl6aires et 15,2 % de lymphocytes. Le bilan phosphoc a l c i q u e est normal, de m6me que l'exploratio n h e p a t i q u e . Une biopsie ganglionnaire transbronc h i q u e r a m b n e un fragment constitu6 de follicules 6pith61ioides et giganto-cellulaires plus ou m o i n s confluants ou limites par des cloisons c o n j o n c t i v e s . Les plus volumineux de ces follicules sont centr6s par une plage de n6crose fibrinoide. L'aspect est compatible avec une sarcoidose. M~Ss l'intra-dermo-r6action h 10 unit6s est p o s i t i v e a 8 mm. L'exploration fonctionnelle resp i r a t o i r e est normale, de m6me que l'6preuve de D u c t a n c e au Co. L'6tude la la population cellul a i r e r a m e n 6 e p a r lavage broncho-alv6olaire est c o n s t i t u 6 e de 36,8 X 103 globules blancs/mm3, d o n t 5,6 X 103 lymphocytes, soit 15 % chez une n o n fumeuse. Le taux de l'enzyme de conversion l ' a n g i o t e n s i n e est a 32 m m o l / m l / m n (normale : 21-34). Le s6ro-diagnostic pour Y. pst. type II est

p o s l t i f a 1/500 e et s'abaissera a 1/200 e au bout de d e u x mois. La recherche de l'antigbne HLA B27 est n6gative. ' E n r6sum6 :

S y n d r o m e de L6fgren avec intra-dermor 6 a c t i o n positive et population lymphocytaire s u b n o r m a l e au lavage broncho-alv6olaire chez u n e m a l a d e pr6sentant une s6rologie positive p o u r Y. pst. type II.

COMMENTAIRES

Ces trois observations rapportent des manifestations syst6miques appartenant a des groupements s y n d r o m i q u e s connus (ang6ite leucocytoclasique syst6mique, pseudo-polyarthrite rhizom61ique, s y n d r o m e de L6fgren), mais dont l'association u n e s6rologie positive pour Y. pst. constitue un fait r a r e ou in6dit. Dans deux cas (observations 1 et 2) les manifestations ont 6t6 pr6c6d6es par un tab l e a u d'ent6rocolite f6brile avec diarrh6e liquide ou sanglante qui donne de l'authenticite au serodiagnostic sp6cifique de Y. pst. dont le taux a signi-

259

un cas de glom6rulon6phrite aigu6 sur une s6rie de 60 cas d'arthrite r6active, plus tard Frieberg et L a r s e n (15) rapportent 1l cas de glom6rulon6p h r i t e aigu6 attribuds au serotype III de Y.e. La responsabilit6 de cet agent dans la pathog6nie des glom6rulon6phrites a 6t6 d6montr6e chez 5 m a l a d e s par une technique d '"lmmunofluorescence utilisant un anticorps anti-yersinien spdcifique. Enfin diff6rents auteurs ont d6crit des glomdrulondphrites a d6p6ts d'IgA chez des malades a y a n t prdsent6 un 6pisode infectieux intestinal initial.

ficativement varid lors des pr61evements successirs. Dans l'observation n ° 3, la malade 6tait ind e m n e de tout ant6c6dent digestif, mais un mois a v a n t l'apparition de l'6ryth6me noueux, son mari et sa belle-m6re ont present6 une diarrhee f6brile transitoire. Les coprocultures pratiqudes chez les trois malades n'ont pas permis de mettre en dvidence de souches de Y. pst., mais deux malades (observations I et 2) avaient requ un traitement antibiotique. D'autre part, l'isolement des bact6ries se heurte h des difficult6s techniques (ndcessit6 de recourir a des techniques d'enrichissement avec culture h 25-30°). Le taux maximum d'anticorps obtenu etait de 1/500 e dans les trois observations, donc largement dans la zone de positivit6 (2 12 - 30). Enfin la chronologie des faits cliniques observds, s6par6s de l'6pisode digestif initial par un intervalle libre de 10 a 15 jours, sugg6re l'intervention de complexes immuns circulants se|on un inodble d6j/~ 6voqu6 dans des tableaux analogues rapport6s ~t Y. e. :

Dans le c a s n ° 2, le tableau clinique gen6ral est celui d'une pseudopolyarthrite rhizomdlique (6 critbres sur 7), mais dont certaines caract6res conf6rent a l'observation une note d'originalite qui la place en marge du tableau classique de la p s e u d o p o l y a r t h r i t e rhizom61ique. En premier lieu l'fige : le malade n'a que 43 ans, alors que la p s e u d o p o l y a r t h r i t e rhizom61ique apparait en r~gle au-dela de 65 ans. Cette limite d'fige constitue le p r e m i e r critbre clinique de l'affection. D'autre p a r t le ph6notype HLA du malade montre la pr6sence de l'antig6ne HLA B8 et HLA B27, habituell e m e n t non rencontr6 dans la pseudoarthrite rhizom61ique (11). Enfin l'intervalle entre la diarrh6e fdbrile et le ddbut des troubles rhumatologiques s'inscrit dans la fourchette de latence habituellem e n t rencontr6e dans les arthrites r6actives, HLA B27 positif dues h Yersinia. De tels faits ont d6ja 6te signalds lots des infections a Y. e. C'est ainsi que Osnes et Larsen (18) signalent 11 cas de pseudopol y a r t h r i t e rhizom61ique constat6s au d6cours d'infection intestinale h Y. e. De tels faits mdritent c o n f i r m a t i o n par l'etude de s6ries plus larges, m a i s ne s'opposent pas aux conceptions actuelles de la physiopathologie du couple pseudopolyart h r i t e rhizom61ique-maladie de Horton dans lequel les complexes immuns circulants IgG-C3 ont ~t6 mis en 6vidence au niveau de la m6dia et int i m a art6rielles (16). Des immuns complexes circ u l a n t s suscit6s par l'antig6ne yersinien et formes en exc6s d'antig6nes chez les malades HLA B27 positif sont th6oriquement envisageables et susceptibles de reproduire un tableau de pseudopol y a r t h r i t e rhizomdlique.

- - d a n s l'observation n ° 1, les manifestations cutan6es, articulaires, r6nales sont apparues en m 6 m e temps au 10e jour de l'hospitalisation et o n t dvolu6es parallelement sous corticoides. La p r d s e n t a t i o n clinique est celle d'une vascularite s y s t d m i q u e dont le bilan a permis d'61iminer une e n d o c a r d i t e bact6rienne (h6mocultures n6gatiyes, bilan cardio-vasculaire normal, dvolution favorable sous corticoides), une vascularite d'hypersensibilit6 m6dicamenteuse (le malade n ' a v a i t consomm6 que de la Colimycine avant l ' i n s t a l l a t i o n des troubles). La recherche de cryoglobulines, d'antig6ne HBs, d'anticorps antinucldaires et anti-DNA dtait n6gative, le patient dtait i n d e m n e de tout 6pisode infectieux ORL r6cent. L ' a t t e i n t e cutan6e tdmoignait d'une vascularite leucocytoclasique sugg6rant l'intervention des i m m u n s complexes circulants transitoirem e n t d6cel6s dans le serum du malade. Une telle h y p o t h e s e a d6ja 6t6 soulevde par Niemi (26) qui a v a i t not6 sur 16 cas d'dryth6mes noueux yersiniens, 7 fois des images d'ang6ite n6crosante voisines de celles not6es dans notre observation.

Dans le c a s n ° 3, le tableau est celui d'un synd r o m e de L6fgren, associant arthrite, 6ryth6me n o u e u x et ad6nopathies m6diastinales. Un tel s y n d r o m e est habituellement rapport6 ~ la sarcoidose, mais la-aussi, certaines nuances immunologiques semblent dloigner notre observation d ' u n e telle affection. En premier lieu, les rdsuhats des tests tuberculiniques : l'intradermo-r6action

L ' a t t e i n t e r6nale s'est pr6sent6e sous l'aspect clinique et 6volutif d'une glom6rulondphrite aigu6 avec syndrome ndphrotique, encore in6dit d a n s les infections associ6es a une s6rologie positive pour II. pst. En revanche de telles manifestations ont d6ja 6t6 rapport6es a plusieurs reprises au cours des infections h Y. e. : Leino (20) rapporte

260

/~ 10 unites est positive a 8 mm. Or la n6gativite de ce test fait p a t t i e des critbres cliniques du diagn o s tic de s y n d r o m e de L6fgren d'origine sarcoid o s i q u e . D' au t r e part, le taux de l'enzyme de c o n v e r s i o n de l'angiotensine, dos6 alors que l'aff e c t i o n est en pleine poussee evolutive, 6tait subn o r m a l , alors que ce test est consider6 c omm e un b o n t6 mo in biologique des sarcoidoses actives (13). De la m6 m e manibre, l'6tude cytologique du l i q u i d e de lavage broncho-alv6olaire a montrd un t a u x de l y m p h o c y t e s a 15 % chez une non fum e u s e d o n c fi la limite inferieure des valeurs hab i t u e l l e m e n t observ6es dans la sarcoidose (32,5 -+ 7 %) (19). Pour toutes ces raisons, le r a t t a c h e m e n t de n o t r e o b s e r v a t i o n au cadre de la sarcoidose ne p e u t pas 6tre accept6 sans rdserve. Une place doit 6tre rdserv6e fi la discussion d'une forme clinique p a r t i c u l i 6 r e de Yersiniose c o m m e le sugg6re H a l l s t r o m qui en 1972 rapportait un cas identiq u e et suggbrait que certains sympt6mes consid6rds c o m m e typiques de la sarcoidose pourraient aussi 6tre rencontres dans les infections a Yersinia (17).

r e n c o n t r e s dans une autre ambiance que les inf e c t i o n s fi Yersinia (vascularite fi complexes imm u n s circulants, sarcoidose, pseudopolyarthrite r h i z o m e l i q u e ) . Si elles ne p e r m e t t e n t pas un ratt a c h e m e n t sans r6serve aux Yersinioses i~ Y. pst., l e u r p a r t i c u l a r i t 6 clinique leur confbre cependant u n e individualitd qui autorise une telle discussion. L'existence de faits cliniques analogues sig n a l e s a u cours des infections fi Y. e. dont l'individ u a l i t e est beaucoup moins contestable, joints : - - / t l'etroite parent6 antigdnique entre Y. e. et Y. pst.. - - a u mod6le privilegie d'infections a Y. pst. represent6 par la fibvre scarlatiniforme d ' E x t r 6 m e - O r i e n t qui est souvent associee/~ des a r t h r i t e s aseptiques, - - aux publications faisant etat de septicdmies Y. pst. suivies d'arthrites reactives aseptiques (7 - 9),

a p p o r t e n t des a r g u m e n t s indirects en faveur de l e u r r a t t a c h e m e n t aux infections Y. pst. et ceci m a l g r d la forte proport i on de positivit6 des serod i a g n o s t i c s dans une population de sujets sains (19,6 %) (30).

CONCLUSION

Ces trois observations illustrent des syndromes c l i n i q u e s bien structur6s, mais habituellement

SUMMARY

On the basis of three unusual features of anti Yersinia pseudotuberculosis (Y. Pst.) antibodies associated disease, such as systemic vasculitis, polymyalgia rheumatica and Logsfgren's syndrom, the authors examine, in spite of the lack of bacteriological evidence, the relations between Y. pst. infections and their three cases. I f such clinical features seem to be rare in the course of Y. pst. associated disease, they have in return close relations with similar facts imputed to Yersinia enterocol i t i c a infections, the pathogenic role of which in systemic disease being better proved. The clinical particularities of each reported case seem to be different from classical systemic vasculitis for the first case ; from typical polymyalgia rheumatica for the second one and from sarcoidosis for the third one. Their association with cmti Y. pst. antibodies provides an originality to the three presented cases w h i c h compared to theaseptic arthritis succeeding to Y. pst. septicemia leads the authors to classify their cases in the group of Y. pst. transmitted diseases.

Key-words : Systemic vasculitis - Polymyalgia rheumatica - Lo~fgren's syndrom - Yersinia pseudotuberculosis.

BIBLIOGRAPI'IIE

2. A U D R A N M., PROST A., MARTIN M., KAHN M.F., GROLLEAU J.Y., H E R B O U I L L E R M., MINSSARO P., MOLLAR E T H.H. - - Arthrites a s e p t i q u e s avec sdrologie positive p o u r Yersinia pseudotuberculosis. A p r o p o s de 6 nouvelles o b s e r v a t i o n s . Rev. Rhum., 1981, 48,477-485.

l. A U D E B E R T A.A., LAURENT S., T E S S I E R F., G I N T Z B U R G E R S., K R U L I K M., CANUEL C., DEBRAY J. - - T a b l e a u de pelvispondylite r h u m a t i s m a l e au cours d ' u n e s e p t i c 6 m i e h Yersinia enterocolitica. Rev. Med. Int., 1981, II, 305-307.

3. A H V O N E N P., S I E V E R S K., ASHO K. - - Arthritis assoc i a t e d w i t h Yersinia enterocolitica infection. Acta Rheum. Scand., 1969, 15,232-253.

261

P. - - Human Yersiniosis in Finland. II clinical features. Ann. Cli. Res., 1972, 4, 39-45.

18. KUNTZ J.L., VAUTRAVERS Ph., MEYER R., ASCH L. - Les arthrites apr6s infection ~t Yersinia enterocolitica. Concours M~d., 1980, 102, 1537-1543.

4. A H N O V E N

5. ASKO K., AFINOVEN P., LASSUS A., SIEVERS K., TIILIKAINEN A . - HLA B27 in reactive arthritis a study of Yersinia arthritis and Reiter disease. Arthritis Rheum., 1974, 17, 521-526.

19. LECLERC P., CAPRON F., AMEILLE J., LEBEAU B., ROCHE-MAURE J . - Le lavage broncho-alv6olaire dans la sarcoidose. Donnees cellulaires. Ann. M~d. Int., 1981,

132, 3,174-177. 6. BATTESTI J.P. - - Criteres de diagnostic de la sarcoidose. Nouv. Presse M~d., 1981, 10, 9, 673-674.

20. LEINO R., KALLIOMAKI J.L. - - Yersiniosis as an internal disease. Ann. Intern. Med., 1974, 81,458-461.

7. BECQ-GIRAUDON B., ROBIN B., POUGET-ABADIE J.F., de RAULIN DE LA ROY Y., S U D R E Y . - Septic6mies/~ Yersinia pseudotuberculosis. A propos de 2 observations. Sere. Hfp. Paris, 1978, 54, 121-125.

21. MOLLARET H.H. - - L'infection humaine et animale ~ bacille de Malassez et Vignal en France de 1959 tt 1967 in : International symposium on Pseudotuberculosis. Paris 1967, S y m p o s i u m series immunobiol. Standard., Vol. 9, B~tle, Karger, 1968.

8. BEVREY J., WEBER M., THANRY P., EICH D., BARTHELME - - Les manifestations dermatologiques des yersinioses. Journ6es de la Soci6t6 de Pathologie Infectieuse de langue franqaise. Nancy. 18.6.1982.

22. MOLLARET H . H . - Les formes cliniques de l'infection h u m a i n e fi bacille de Malassez et Vignal. Pathol. Biol., 1965, 13,554-566.

9. CAILLET R., HEBERT J.P., BOGNEL J.C., HATCHOVEL P., LARGET-PIET B. - - Septic6mies a Yersinia pseudotuberculosis avec arthrite reactionnelle. M~d. Mal. ln~, 1977,

23. MOLLARET H.H. - - L'infection humaine ~t Yersinia enterocolitica i~ la lumibre de 642 cas r6cents. Pathol. Biol., 1971, 19, 189-205.

7,308-310. 10. CHALMERS A., KAPROVE R.E., REYNOLDS W.J., UROWITZ M.B. - - Post diarrheal arthropathy of Yersinia pseudotuberculosis. Canad. Med. Assoc. J., 1978, 4, 515-516.

24. MOLLARET H.H. - - Yersinioses. E.M.C. : Maladies infectieuses 2, 8035 D10, 1968. 25. MOLLARET H . H . - - C o m m u n i c a t i o n personnelle. Journees de la Soei6t6 de Pathologie Infectieuse de langue franqaise. Nancy, 18.6.1982.

l 1. CHAOUAT D., BENLAHRACHE C., YANNOUTOS H., HOFFMAN H., FRUCHART M.C., LE PARC J.M., PAOLAGGI J.B., AUQUIER L . - - P s e u d o - p o l y a r t h r i t e rhizom e l i q u e et maladie de Horton. Recherche de correlation avec le systbme HLA, le virus B et la 1~2 microglobuline. Nouv. PresseMdd., 1982, 2, 101-104.

26. NIEMI K.M., HANNUKSELA M., SALO O.P. - - Skin lesions in h u m a n yersiniosis. Brit. J. Dermatol., 1976, 29, 155-160. 27. PIERRON R., MAFART Y., LESOBRE B., ZURBARCH J., FERRAUD D., M E Y N I E L D . - - Fi/~vre, granulomatose hepatique, troubles electrocardiographiques et s6rodiagnostic positif pour Yersinia enterocolitica. Ann. MP.d. Int., 1980,

12. CHRISTMANN D., FEGER J.M., CASTAY Y., BAREISS P., MEYER R., STORCK D . - Une forme peu connue d'art h r i t e aseptique : responsabilit6 de Yersinia pseudotuberculosis. A p r o p o s d'une observation, revue de la litt6rature. Rev. Rhum., 1981, 48,375-378.

131,353-355. 28. RAISON G., GULLIEN P., MAGE B., BERANECK L., CROUZET J. - - Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter associ6/l une s6rologie positive pour Yersinia pseudotuberculosis. Rev. Rhum., 1981, 48,637-638.

13. DE LABARTHE B., C H R E T I E N J. - - Les indices d'activit6

de la sarcoidose : signification et valeur. Ann. Med. Int., 1981, 132, 4,221-224. 14. DUBOIS A., GERVAIS C., ARICH Ch., GOUBY A., PIGNODEL C., F A B R E S., JANBON Ch. - - Manifestations hepatiques des yersinioses. Deux observations. Nouv. Presse M~d., 1982, 21, 1619-1624.

29. RAUL P., POUREL J., FAURE G., NETTER P., SCHMIDT J.M., BURDIN J.C., GAUCHER A . - Polyarthrite ~ Yersinia pseudotuberculosis. A p r o p o s de 2 observations. Ann. M~d. Nancy, 1979, 18,953-960.

15. FRIEBERG M., LARSEN S., DENNEBERG T . - Yersinia enterocolitica and glomerulonephritis. Lancet, 1978, 1, 498-499.

30. ROCHE G., MOLLARET H.H., KALT Ph., LEGRAS B., CANTON Ph., D U R E M J.P. - - Aspects actuels de la pathologie imput6e/~ Yersinia pseudotuberculosis et Yersinia enterocolitica. R6sultats d'une enqu6te nationale (19771981). Journees de la Soci6te de Pathologie Infectieuse de langue franqaise, Nancy, 18.6.1982.

16. GOODMAN B.W. - - Temporal arteritis. Am. J. Med., 1979,

67,839-852. 17. HALLSTROM K., S A I R A M E N E., O H E L A K . - - A pilot clinical study on yersiniosis in South Eastern Finland. Acta Med. Scand., 1972, 191,485-491.

31. V A U T R A V E R S Ph., KUNTZ J.L., MEYER R., ASCH L. - Infection a Yersinia enterocolitica et syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter. Rev. Rhum., 1980, 47, 273-274.

262