Manifestations systémiques des affections associées à une sérologie positive pour Yersinia pseudotuberculosis

Tome I V Numdro 2

Affections assocides a une serologie positive pour Yersinia pseudotuberculosis

165

Manifestations systemiques des affections associ6es une s6rologie positive pour Yersinia pseudotuberculosis A propos de 9 observations par J.-L. DUPOND*, C. SEMON*, M. IEHL-ROBERT*,Y. SAINT-HILLIER**, R. LAURENT***, R. LECONTEDES FLOP,IS*

Les auteurs rapportent une serie de 9 affections systemiques associ6es ~t une s6rologie positive pour Yersinia pseudotuberculosis. 4 observations ont rev616 le tableau classique d'arthrite r6active isol6e ou associ6e a un 6ryth6me noueux ; 2 celui d'une sacro-fl6ite ou d'un syndrome de Reiter. Les 3 derni~res ont eu une expression clinique inhabituelle, a savoir un syndrome de L6fgren, une vascularite leucocytoclasique cutanee avec polyarthrite et glom6rulonephrite et une pseudopolyarthrite rhizomdique. L'antig~ne HLA B27 6tait pr6sent dans 4 observations, soit 45 p. 100 des cas. A l'occasion de ces observations, les auteurs discutent, en raison de l'absence de certitude bact6riologique, les rapports entre ces syndromes et l'infection h Yersinia pseudotuberculosis. Bien que la preuve de l'appartenance au cadre des yersinioses ne puisse 6tre formellement 6tablie, certains faits apportent des arguments indirects en faveur de la r6alit6 du concept de yersiniose syst6mique h Yersinia pseudomberculosis.

Mots cMs : Yersinia pseudotuberculosis, arthrite r6active, vascularite leucocytoclasique,syndromede l_6fgren, gl0memlon6phrite.

I. INTRODUCTION Depuis quelques ann6es, l'attention des internistes est mobilis6e par un nouveau cadre d'affections syst6miques, associ6es ~t une s6rologie positive pour le genre Yersinia et observ6es dans 50 p. 100 des cas, chez des malades porteurs de l'antig6ne

* Service de mddectne interne (Pr R. Leconte des Floris), CHR, 2, place Saint-Jacques, 25030 Besan¢on Cedex. ** Service de ndphrologle (Pr C. Pdrol), CHR, Besan¢on. ** * Service de dermatologie (Pr P. Agache), CHR, Besan¢on.

HLA B27. Cantonn6s pendant un demi-si~cle a la sphere abdomino-digestive, les affections h Yersinia enterocolitica (YEC) et pseudotuberculosis (YPT) ont exprime une aptitude ~t la diffusion syst6mique pardr de 1962, lorsqu'on leur reconnut la possibilite d'induire des 6ryth~mes noueux (22). Mais c'est partir de 1968 que leur vocation syst6mique s'est plus nettement alTlrm6e, lorsque des auteurs scandinaves leur attribu~rent la facult6 de d6clencher des arthrites r6actives (3), travaux suivis en 1974 par la d6couverte de la liaison de ces arthrites avec l'antig6ne HLA B27 (5). Par la suite, de nombreuses publications ont soulign6 la diversite de leur expression, h mesure que leur etaient rattach6s des

La Revue de Mgdecine interne, tome IV, n ° 2, juin 1983, pp. 165 a 172.

Reoa le : 15-9-1982. Renvoi pour correction le : 18-11-1982. Acceptation d6fmitive le : 27-1-1983.

166

,L-L. Dupond et coll.

cas de syndrome de Reiter (29), de spondylarthrite ankylosante (1), de glom6rulon6phrite (16, 21), d'h6patite granulomateuse (14, 28). Construit en moins de 15 ans, l'6difice des yersinioses syst6miques n'est cependant pas admis par tous. De nombreux auteurs s'interrogent actuellement sur la solidit6 d'un tel concept, dent le diagnostic s'appuie le plus souvent sur des donnees s6rologiques. Nous rapportons 9 observations d'affection syst6mique, dent l'expression clinique illustre des syndromes bien classiques en pathologie interne, mais habituellement rencontres darts une autre ambiance nosologique que les infections /l Yersinia. Notre but est d'ajouter notre s6rie aux 30 observations d6j/l recensees dam la litterature, sans chercher convaincre de l'authenticit6 des yersinioses pseudotuberculosis syst6miques, mais en tentant de reunir les arguments qui autorisent ~ discuter de la validite d'un tel concept.

II. MALADES Les 9 patients concement 5 femmes de 31 ~t 75 ans et 4 hommes de 21 h 76 ans, examin6s au service de m6decine interne du CHU de Besan~on, de janvier ~t juillet 1981. 4 malades sent citadins et les 5 autres habitent la campagne.

III. ME'I'HODES Chez tons les patients, ont ete r'ealisees des coprocultures et des hemocultures chez les malades f6briles. Les s6rodiagnostics de yersiniose ont 6te r6alis6s a l'Institut Pasteur (Pr H. H. Mollaret) par la technique d'agglutination en tube, et ont 6te effectu6s parall61ement au s6rodiagnostic des salmonelloses et des shigelles. Le bilan immunitaire a comport6 la recherche de l'antigene HLA B27, de l'antig~ne HBs, de cryoglobulines, d'anticorps anti-nucl6aires et DNA, d'immuns complexes circulants (technique de l'anti-Clq), du compl6ment total et des fractions C3, C4 et des r6actions de Waaler-Rose et du Latex. Le bilan h6patique a et6 limit6 ~t un dosage des phophatases alcalines, des transaminases et des gammaglutamyl transpeptidases.

IV. RleSULTATS (tableau I) Chez 7 malades, les manifestations syst6miques ont 6t6 pr6c6d6es par une phase d'invasion temoignant d'une infection intestinale. La fi6vre 6tait presente 7 fois, le plus souvent entre 38,5 ° et 39°, associee 5 fois ~t des douleurs abdominales, soit diffuses

La Revue de Mddecine interne Juin 1983

(3 cas), soit localisees/t la fosse iliaque droite (2 cas). Une diarrh6e a 6t6 notre 5 fois, soit liquide (4 cas), soit sanglante (1 cas). Enfm, l malade a pr6sent~ une pharyngite f6brile.

2. Les manifestations systemiques. Sent apparues en moyenne au quinzieme jour apr6s le d6but de la phase infectieuse (10 e ~t 30 e jour) et ont 6t6 domin6es par l'atteinte articulaire pr6sente chez les 9 patients.

a) Manifestations articulaires. Trois malades (obs. 3, 5, 7) ont pr6sent6 une polyarthrite int6ressant les genoux et les tibiotarsiennes. Chez 1 patient (obs. 7), l'atteinte articulaire s'6tendait 6galement au niveau des poignets et des interphalangiennes proximales, tandis que 2 autres malades n'ont souffert que d'une monoarthrite du genou (obs. 6 et 8). Chez ces 6 malades, les arthrites 6talent aigu~s, inflammatoires et s'accompagnaient d'une recrudescence f6brile h 38o-39 °. Un malade de 21 ans (obs. 4) a pr6sent6 une sacro-il6ite bilat6rale, sans prodrome digestif et sans signe de pelvispondylite rhumatismale associ6e. Chez une malade de 31 ans (obs. 9), l'association d'une polyarthrite et d'une uv6ite, succ6dant h u n 6pisode de diarrhee t~brile, a fait porter le diagnostic de syndrome de Reiter. Enfm, che'z 1 patient de 43 ans (obs. 1), la s6rologie positive pour YPT a 6t6 d6couverte dans un tableau clinique typique d'une pseudopolyarthrite rhizomelique. b) Manifestations extra-articulaires. Un 6ryth~me noueux a 6t6 observe deux fois (obs. 2 et 3). Dans le premier cas, il 6tait associ6 chez une femme de 42 ans ~t une polyarthrite et est apparu au 15e jour d'une diarrh6e f6brile (obs. 3). Dans le deuxieme cas, i'6ryth6me noueux faisait pattie d'un syndrome de L6fgren, que certaJnes nuances immunologiques ecartaient du cadre habituel de la sarcoidose (obs. 2): en particulier, la positivit6 de l'intradermo/l la tuberculine/l 8 mm, le taux normal (32 mmol/mi/min) de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, et la normalit6 de la population lymphocytaire 6tudi6e dam le liquide de lavage broncho-alv6olaire (15 p. 100 de 36,8 × l03 globules blancs). Enfm, chez" un malade de 76 ans (obs. 7), les manifestations syst6miques se sent pr6sent6es sous l'aspect d'un purpura papulop6t6chial des membres inferieurs, temoignant d'une vascularite leucocytoclasique, associ6e /t une polyarthrite et un syndrome n6phrotique normo-complementaire, corticosensible.

3. Examens biologiques (tableau ID. Les coprocultures, pratiqu6es dans les 9 cas, n'ont montr6 qu'une tore polymorphe banale, sans

Tome IV Num(ro 2

167

Affections assocides a une s&ologie positive pour Yersinia pseudotuberculosis

TABLEAU I SIGNESCLINIQUES INVASION OBS. AGE SEXE FIErY-RE

PHASES Y ~ Q L r E

DOULEURS DtARRI~E ABDOMINALES

39° 38° 39°

+ +

MANIFESTATIONS CLINIQUES

LATENCE

1 2 3

43 32 42

M F F

+ +

4 5

21

M

-

-

-

6

72 31

M F

40° 39°

+ +

+ +

10 j. 15 j.

7

76

M

39°

+

+ (sanglante)

10 j.

8

75

F

38 °

+

30 j.

9

31

F

38°5

+

15 j.

30 j. 15 j. 15 j.

PPR L6fgren EN Polyarthrite Sacro-il6ite Polyarthrite Monoarthrite Genou Vascularit6 cutan6e Polyarthrite Syndrome n6phrotique Monoarthrite Genou Reiter

TABLEAU II SIGNESB1OLOGIQUES VS LEUCOCYTES

OBS. lre h

(mm3) 12500

COPROCULTURE -

PHOSPHATASES

ALCALINES /(×

2)

TRANSAMINASES

GPT

120

2

27

8 000

-

N

N

N

3

80

13 0 0 0

-

N

N

N

4 5

30 90

6 000 13500

-

N / ( × 2)

N / ( × 2)

N / ( × 2)

6

45

10 000

-

N

N

N

7 8 9

120 45 60

15000 6 000 7 500

-

/ ( × 3) N N

/(×

1,5)

1,5) N N

/(×

TAUXMAXIMUM HLA B27

1

identification de Yersinia, mais 3 malades avaient subi u n traitement antibiotique ant6rieur/t l'hospitalisation. La vitesse de s6dimentation 6tait le plus souvent elev6e: 4 malades avaient des valeurs sup6rieures ~t 100 /t la premi&e heure et p o u r les 3 autres, les valeurs osciUaient entre 27 et 50 ~ la premi&e heure. La fibrine varie entre 4,50 et 10 g/1. U n e hyperleucocytose superieure ~ 12 000 globules blancs n ' a 6t6 not6e que dans 4 observations. Les r6actions de Waaler-Rose et du Latex ont toujours 6t6 n6gatives, de m6me que les recherches d'antig6ne FIBs, de cryoglobuline, d'anticorps anti-nucl6aires et

/'(×

SI~ROTYPE

yGT 2)

/ ( × 2) N N

Ill/500 IV 1/500 II 1/500 IV 1 / 1 000 V 1/1 000

II 1'200 II 1/500 IV 1/500 II 1/500 IV 1/500 111/500 II 1/200 II 1/500 IV 1/500

+ -

+ + +

anti-DNA. Le compl6ment total et les fractions C3 et C4 6taient n o r m a u x dans 6 observations et 61ev6s dans 3 cas. Le bilan h~patique a montr6 dans 3 cas un¢ augmentation des phosphatases alcalines (2 et 3 fois la normale), notee en l'absence de dilatation des voies biliaires extra-h6patiques en tomo6chographie, associ~e a une augmentation mod6r6e des transaminases Girl'. Des i m m u n s complexes circulants d6tect6s par l'anti-Clq ont 6t6 mis en 6vidence deux fois, respectivement chez les malades victimes de l'ang6ite cutan6o-syst6mique et de la pseudopolyarthrite rhizomdique. La recherche de l'antig~ne

168

J.-L. Dupond et coll.

La Revue de Mddecine interne Juin 1983

HLA B27 a 616 positive d a m 4 cas (45 p. 100 des cas). Le s6rodiagnostic pour YPT 6tait positif 6 fois pour le serotype II et dans 3 cas une coagglutination avec le serotype IV 6tait observ6e. Les taux maxima d'anticorps ont 616 de 1/500 darts 7 cas, 1/1 000 dans 1 cas et 1/200 d a m 2 cas et ont vari6 significativement sur les pr61~vements r6p616s h 15 jours d'intervalle. La n6gativation de la s6rologie a 616 obtenue darts des d61ais variant entre 3 et 6 mois. D a m tons les cas, les s6rodiagnostics pour salmoneUe et shigelle sont res16s n6gatifs.

une r6mission compl6te en six mois. La pr6sence de l'antig6ne HLA B27 retrouv6 deux fois dans les formes benignes et deux fois clans les formes s6v6res ne semble pas avoir influenc6 ni l'6volution n i l e pronostic.

V. COMMENTAIRES Ces 9 observations s'ajoutent aux 30 cas attribues YPT, actuellement recens6s d a m la lit16rature. Elles illustrent le concept d'arthrite r6active et 61argissent son cadre /l d'autres manifestations sys16miques, regroulx~es en divers syndromes commun~ment rencontres dans les affections ou un processus immunitaire est impliqu6 (polyarthrite aseptique, syndrome de Reiter, syndrome de L6fgren, 6ryth~me noueux, vascularit6 inflanunatoire, glom6rulon6pb_rite). Observes habitueUement dans une autre ambiance que celle des infections a Yersinia, de tels syndromes r6unis autour d'une s6rologie positive pour YPT invitent h s'interroger sur le bien-fonde de leur rattachement aux infections transrnises par cet agent, en r absence de preuves bac16riologiques, d'autant qu'un s6rodiagnostic positif est d6couvert dans environ 20 p. 100 d'une population saine 16moin (31). Bien qu'il soit difficile de r6pondre ~ une telle interrogation, il faut cependant convenir qu'il

4. Evolution et traitement (tableau III). L'6volution a 616 favorable dans les 9 cas. D a m 4 cas, elle fut suffmamment b6nigne pour n'imposer qu'un traitement par anti-inflammatoires non st&d/diens et la gu6rison fut obtenue d a m un delai de 8 jours h u n tools. En revanche, dans 5 cas, la s6v6ri16 des manifestations articulaires ou la gravi16 de certaines manifestations sys16miques (uv6ite, glom6rulon6phrite, vascularite, pseudopolyarthrite rhizom61ique) a rendu n6cessaire une coorticoth6rapie (1 mg/kg/j). Dans 5 cas, la corticoth6rapie fut prescrite a dose degressive pendant trois mois et la r6mission obtenue au bout d'un mois de traitement. En revanche, chez le malade atteint de pseudopolyarthrite rhizom61ique, le traitement corticoide a dfi 6tre poursuivi pendant un an e t a permis d'obtenir

TABLEAU III EVOLUTION. TRAITEMENT

DIAGNOSTIC Formes bdnignes

4 cas Formes sEvdres

HLA B 27

TH

1 L6fgren 2 Monoarthrite 1 Sacro-il6ite

1 +

AINS AINS AINS

1 Polyarthrite

'-

1 EN + Polyarthrite

5 cas

AINS R RC EN PPR

: : : : :

1 Reiter (avec uv6ite r6cidivante) 1 angeite cutaneor6nale 1 PPR

anti-inflammatoires non st6roidiens remission remission compl6te 6ryth~me noueux pseudopolyarthrite rhizomelique

+ +

EVOLUTION RC: 8 ~t 30j. R + : 1 mois

Corticoides RC : 1 mois 3 mois Corticoides RC : 1 mois 3 mois Corticoides R ± : 1 mois 3 mois Corticoides RC : 1 mois 3 mois Corticides RC : 6 mois lan

Tome IV Num~ro 2

Affections assocides d une sdrologie positive pour Yersin& pseudotuberculosis

s'agit la d'un fait troublant, signals ~t la m6me p6riode en Scandinavie et darts plusieurs pays d'Europe. Les observations cliniques rapport6es sont trSs diversifi6es clans leur prSsentation clinique 616mentaire, mais trSs homogenes dam leur syst6matisation o/~ les localisations articulaires les plus nombreuses sont associ6es h des atteintes oculaires, r6nales, cutan6es, hSpatiques ou neurologiques bien habituelles dans les maladies a complexes immuns circulants. D'autre part, si dans ces affections la liaison ~t une s6rologie positive pour YPT constitue un fait irritant par l'incertitude de sa signification, en revanche, certaines donn6es historiques, cliniques et 6pidSmiologiques peuvent servir de fondation h u n tel lien de causalit6: en 1965, Mollaret 23) attirait l'attention sur l'extension progressive du domaine de l'infection ~t bacilles de Malassez et Vignal et invitait les m&lecins ~t recourir ~t une recherche plus syst6matique de cet agent pathogSne. Depuis 10 ans, la d6monstration du r61e de certaines bact6ries intestinales (salmonelle, shigelle, chlamydia, campylobacter jejuni) dans la pathogSnie de manifestations articulaires ou oculaires est bien Stablie chez des malades pr&lisposSs par l'antigSne HLA B27, selon diffSrentes hypotheses physiopathologiques qui font intervenir la similitude ou la modulation antigSnique. L'antigSne B27 ou un gene intimement liS pr6senterait une similitude, antigSnique avec l'agent microbien conduisant ~ u n Stat de tolSrance immunitaire partielle, les anticorps produits en faible quantitS etant a la fois diriges contre l'agent microbien et l'antigSne HLA (1). Dans un tel contexte, YEC occupe une place de choix, documents par plus de 800 publications dans lesquelles les preuves bactSriologiques sont nombreuses (24). Or, si les travaux consacr6s au r61e de YPT sont en apparence moins nombreux parce que tous ne sont pas publiSs, faut-il pour autant douter du r61e de cet agent dans la pathogenie des observations d'atteintes systemiques qui lui sont attribu6es dans la litterature et qui sont cliniquement aussi voisines de celles imputees ~ YEC que sont &roites les parent6s antigSniques entre ces deux bactSries ? D'autre part, quelques observations privil6gi6es de septic6mie h YPT compliqu6e d'arthrite aseptique ont 6tS rapport6es (7, 9) qui renforcent encore l'authenticit6 de la liaison entre l'infection a YPT et la survenue des arthrites r6actives. Enfm, la fr&luence de l'antigSne HLA B27 est identique darts les 30 observations attribu~s YPT sur les donn6es sSrologiques (50 p. 100) et dans les affections syst6miques attribu6es ~t YEC. Tous ces arguments invitent h admettre la r6alit6 du concept de yersiniose systSmique h YPT, dont le tableau, complStS par les dorm6es de la litt6rature, comprend : - Une pdriode d'invasion, marquee dans 80 p. 100 des cas par une hyperthermie h 38°-39 °. Les douleurs abdominales sont fr6quentes (55 p. 100 des cas de YPT et 38 p. 100 des cas de YEC) et s'accompagnent dam 55 p. 100 des cas dans les deux s6ries de diarrh6e dont le caractSre sanglant est

169

un bon 61ement d'orientation. La contamination se fait essentiellement par voie digestive, probablement partir de viande de porc, de 16gumes crus dont la pattie consomm6e est intratellurique (radis, carottes...) (31). - Des manifestations systdmiques, qui sont domin6es par l'atteinte articulaire retrouv6e 28 fois sur les 30 observations recens6es dans la litterature. Le tableau le plus fr&tuent est celui d'une polyarthrite interessant pref6rentiellement les genoux et les tibiotarsiennes (80 p. 100 des cas), simulant le rhumatisme articulaire aigu. Une monoarthrite n'est observ6e que dans 20 p. 100 des cas, anssi bien dans les infections h YPT que dans les infections h YEC. Un syndrome de Reiter complet ou incomplet est observ6 dans 5 p. 100 des 800 observations attribu6es h YEC et clans 3 cas d'infections /t YPT, publi6es respectivement par Chalmers(10), Raison (29), Ahvonen (3), travaux auxquels nous ajoutons une observations personnelle. L'atteinte des sacro-iliaques, signalee dans l0 p. 100 des cas d'infection h YEC n'a pas encore 6t6 rapport6e /t notre connaissance, dans les infections h YPT avant notre pr6sent travail. Enfm, les particularit~s du cas de pseudopolyarthrite rhizom6lique rapport6 dans l'observation n ° l m6ritent quelques commentaires : dans cette observation, le tableau est typique d'une pseudopolyarthrite rhizom61ique (6 critbres sur 7), mais certains caract6res conf6rent h l'observation une note d'originalit6 qui la met en marge du tableau classique de la pseudopolyarthrite rhizom61ique. En premier lieu, l'Sge : le malade n'a que 43 ans alors que la pseudopolyarthrite rhizom61ique apparait en rSgle au-delh de 65 ans. D'autre part, le phSnotype HLA du malade fait apparaitre la pr6sence de l'antigSne HLA B8 et HLA B27, habituellement non rencontr6s dans la pseudopolyarthrite rhizomSlique (11). Enfm, l'intervaUe entre l'inf~-~tion intestinale et le d6but des troubles rhumatologiques (15 jours) s'inscrit dans la fourchette de latence rencontr6e clans les arthrites r6actives i m p u t ~ au genre Yersinia. De tels faits ont dSjh StS signal6s dans les infections h YEC. C'est ainsi que Osnes et Larsen (19) signalent l l cas de pseudopolyarthrite rhizomSlique survenue au d6cours d'infection intestihale h YEC. De tels faits mSritent confirmation par l'6tude de series plus larges, mais ne s'opposent pas aux conceptions actuelles de la physiopathologie du couple pseudopolyarthrite rhizomSlique-maladie de Horton, dans laquelle des complexes immuns circulants IgG - C3 ont StS mis en Svidence au niveau de la m6dia et intima arte'rieUe (17). Des immuns complexes circulants suscit6s par l'antigSne yersinien et form6s en exc6s d'antigSne chez les malades porteurs de l'antigSne HLA B27 sont th6oriquement envisageables et susceptibles de reproduire un tableau de pseudo-polyarthrite rhizomSlique. Des manifestations extra-articulaires. Elles sont domin6es par l'atteinte cutande, connue depuis 1962 et dont l'6rythSme noueux est l'expression la plus typique. D6couvert dans deux de nos observations, il -

170

J.-L. D u p o n d et coll.

est pr6sent dans 50 p. 100 des cas d'infection h YPT et 20 p. 100 des cas d'infection ~t YEC. L'aspect histologique temoigne le plus souvent d'une panniculite septale ou diffuse mais, dans 40 p. I00 des cas, des lesions d'angeite n6crosante y sont associees. Quelques cas d'6ryth6me polymorphe, d'6ryth6me figuratum (27), de rash cutane (8) ou de 16sions urticariennes simulant le syndrome de WisslerFanconi (32) ont 6t6 signales. Aucun cas de purpura par vascularit6 leucocytoclasique n'a 6t6 rapporte ~t notre connaissance avant notre travail. La d6couverte d'un syndrome de L6fgren (obs. 2), associ6 /t un serodiagnostic positif h 1/500 pour le type II, est un fait 6tonnant qui pourrait faire conclure /~ une coincidence si Hallstrom (18) n'avait pr6sent6 en 1972 un cas identique. Un tel syndrome est habitueUement rapport6 h la sarcoidose mais quelques nuances immunologiques semblent 61oigner notre observation d'une teUe affection. En premier lieu, la positivit6 de l'intradermo-reaction m6rite d'etre soulign6e car la negativit6 de ce test fait partie des critbres cliniques du diagnostic de syndrome de L6fgren d'origine sarcoidique. D'autre part, le taux de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, dose alors que l'affection 6tait en pleine poussee 6volutive 6tait subnormal, alors que ce test est consid6re comme un bon temoin biologique des sarc6idoses actives (13). De m6me, l'etude cytologique du liquide de lavage broncho-alveolaire a montr6 un taux de lymphocytes a 15 p. 100 chez une non-fumeuse, doric h la limite inferieure des valeurs observ6es dans la sarcoidose (32,5 ± 7 p. 100) (20). Pour toutes ces raisons, le rattachement de notre observation au cadre de la sarcoidose ne peut 6tre accepte sans reserves. - L ' a t t e i n t e r d n a l e : la description d'une glomerulon6phrite associ6e h une vascularite leucocytoclasique et une s6rologie positive pour YPT a d6ja fait l'objet d'une pr6c6dente publication (15). Le rattachement au cadre d'YPT avait 6t6 soulev6 apr~s avoir elimin6 un endocardite bact6rienne, un lupus 6ryth6mateux, une periart6rite noueuse, une vascularite d'hypersensibilit6. De teUes atteintes glomerulaires au cours des infections h YPT 6talent encore in6dites ; en revanche des cas identiques ont deja 6t6 rapportes au cours des infections a YEC. C'est ainsi que Leino (2 l) rapporte un cas de glom6rulon6phrite aigu6 a YEC, etudi6e dans une s6rie de 60 infections compliquees d'arthrite. Plus tard, Friedberg et Larsen (16)rapportent l l c a s de glom6rulon6phrite aigu6 attribu6s au s6rotype III de YEC. La responsabilite de cet agent clans la pathogenie des glom6rulon6phrites aigu~ a pu 6tre d6montr6e chez 5 des 11 malades par une technique d'immunofluorescence utilisant un anticorps anti-yersinien sp6cifique. -Les a u t r e s m a n i f e s t a t i o n s : la plupart des localisations visc~rales affect~es darts les maladies m6diation immunitaire ont d6j~t ~t~ rapport/~s au cours des infections ~t Yersinia. Des atteintes

L a R e v u e de Mddecine interne Juin 1983

oculaires isolees ou associees h une sacro-ileite sont fr&tuemmem rencontr~.s darts la litt6rature scandinave: en 1973, Ahvonen(4) d~.ouvre 22 cas d'uveite, 6piscl6rite ou conjonctivite darts une s6rie de 411 cas de yersiniose dont 1 cas rapport6 ~t YtrI". Plus tard, Laitenen, en 1980, observe 17 cas d'uv~ite ant6rieure aigu~ et 9 cas de conjonctivite dans une serie de 23 patients porteurs d'une infection ~t YEC, la plupart du serotype III. Tousles malades etaiem porteurs de l'antig6ne HLA B27. Enfm, quelques cas de syndrome de Guillain-Barr6 (3), de cardite (28) ont 6t6 signal,s renfor~ant la vocation syst6mique de ces affections. L'atteinte h6patique est 6galemem frequente. Audran (2) sur 6 cas de YPT, rapporte 3 fois une augmentation des transaminases et des phosphatases alcalines. Les dosages pratiques dans notre s6rie donnent des resultats similaires. Enfm, des biopsies h6patiques prafiqu~es par Pi6ron (28) et Dubois(14) ont mis en evidence des images d'h6patite granulomateuse. Ainsi, les yersinioses humaines edifient-elles, pi~.e par pi~.e, un nouveau concept de maladie dysimmunitaire, associee a l'antig~ne HLA B27 dans 50 p. 100 des cas, qui rend n~essaire leur inclusion dans la discussion 6tiologique de toute polyarthrite, sacro-ileite, uv~ite, 6ryth6me noueux, glom6rulon6phrite ou h6patopathie qui ne font pas leur preuve. Le diagnostic de certitude repose sur l'isolement du germe dans les selles ou par h6mocultures. Une telle possibilit6 est rarement offerte au clinicien, car, d'une part, les malades sont vus le plus souvent a distance de l'episode infectieux initial et, d'autre part, les recherches bact6riologiques impliquent une technique complexe (26). Si bien qu'en dehors de quelques observations privil6gi~s (7, 9), le diagnostic ne peut s'appuyer que sur le dosage des anticorps specitlques qui, pour YPT, doit atteindre le taux de 1/200 pour la technique d'agglutination en tube et 1/40 pour la methode sur microplaques et dont le taux doit varier significativement sur les prel~vements successifs. L'anfig~ne HLA B27 est present dans environ 50 p. 100 des cas d'infection h YPT. Son incidence est nettement plus forte dam les formes avec atteinte rhumatologique (45,2 p. 100) que dans les formes avec signes cutan6s (27 p. 100).

VI. CONCLUSION Ces 9 observations iUustrent des syndromes cliniques bien structures, mais habituellement rencontres dam une autre ambiance que les infections Yersinia. Si eUes ne permettent pas un rattachement sans r6serve aux infections /t YPT, en raison de l'absence de preuve bacteriologique, leur particularit6 clinique leur conf~re cependant une individualit6 qui autorise une tene discussion. L'existence de fairs analogues observes au cours des infections h YEC dont l'authenticit6 est moins contestable, jointe h l'6troite parent6 antig6nique entre YEC et YPT, aux

7brae I V Numdro 2

Affections assocides d une sdrologie positive pour Yersinia pseudotuberculosis

p u b l i c a t i o n s faisant etat d e septic6mie /t YPT suivie d ' a r t h r i t e r6active aseptique o u d ' h 6 p a t i t e g r a n u l o m a reuse, a p p o r t e des a r g u m e n t s directs e n f a v e u r de la r6alit6 d u c o n c e p t de yersiniose s y s t 6 m i q u e ~t YPT.

171

9. CAtLLE'r R., HEBERT J.R., BOGNELJ.C., HATCHOVELP., LARGET-PIET B. : Septicemies /t Yersinia pseudotuberculosis avec arthrite r6actionnelle. MaL Inf., 1977, 7, 308-310. 10. CHALMERS A.,

KAPROVE R.E.,

REYNOLDS W.J.,

URO-

W[TZ M. B. : Post diarrheal arthropathy of yersinia pseudotuberculosis. Can. Med. Assoc. J., 1978, 4, 515-516. l 1. CHAOUATD., BENLAHRACHEC., YANNOUTOSH., HOFFMANH., FRUCHART M.C., LE PARC J.M., PAOLAGGIJ.B., AUQUIER L : Pseudopolyarthrite rhizom61ique et maladie de Horton. Recherche de corr6tation avec le syst~me HLA, le virus B et la B~ microglobuline. Nouv. Presse Mdd., 1982, 2, 101-104.

SUMMARY A series o f 9 cases o f s y s t e m i c affections associated w i t h positive serology for y e r s i n i a p s e u d o t u b e r c u l o s i s is reported. T h e clinical p r e s e n t a t i o n o f f o u r cases w a s classical r e a c t i v e a r t h r i t i s w i t h o r w i t h o u t e r y t h e m a n o d o s a ; in t w o cases t h e p a t i e n t s h a d sacroileitis o r Reiter's s y n d r o m e . T h e o t h e r t h r e e patients had unusual presentations: one Lofgren's s y n d r o m e , o n e c u t a n e o u s leukocytoclasis vasculitis with polyarthritis and glomerulonephritis, and one rhizomelic pseudopolyarthritis. Four patients (45 p. 100) h a d a positive H L A B27 a n t i g e n . I n t h e a b s e n c e o f a b s o l u t e bacteriological p r o o f o f c a u s e a n d effect t h e a u t h o r s discuss t h e r e l a t i o n s h i p between these syndromes and Yersinia pseudotuberculosis infection. A l t h o u g a Y e r s i n i a i n f e c t i o n h a s n o t b e e n f o r m a l l y e s t a b l i s h e d as t h e cause, t h e r e is s o m e i n d i r e c t e v i d e n c e p o i n t i n g to t h e reality o f s y s t e m i c Y e r s i n i a p s e u d o t u b e r c u l o s i s infection.

12. C~I~Sq'MANN D., FEGER J.M., CASTAY Y., BAREISSP., MEYER R., STORCK D. : Une forme peu cormue d'arthrite aseptique: responsabilite de Yersinia pseudotuberculosis. A propos d'une observation, revue de la litterature. Rev. Rhum., 1981, 48, 375-378. 13. DE L~BARTHEB., CMREnEN J. : Les indices d'activite de la sarcoidose : signification et valeur. Ann. Med. Int., 1981, 132, 221-224. 14. Duaots A., GERVAISC., A~CH Ch., GOUDYA., PIGNODELC., FABRE S., JAWaON Ch. : Manifestations h6patiques des yersinioses. Deux observations. Nouv. PresseMdd., 1982, 21, 16191624. 15. DUPONDJ. L, SEMONC., ROBERTM., PARROtF., LAURENTR., PE'rlTEAU P.Y., MALLEt H., LECONXE DES FLOraS R. : Arthrites reacfives, ang6ite leucocytoclasique et syndrome n6phrotique corticosensible au cours de deux affectiom h serologie positive pour Yersinia pseudotuberculosis chez des persormes bg6es. Mdd. et Hyg., 1982, 40, 1872-1878. 16. FRIEDBERGM., LARSENS., DENNEBERG T. : Yersinia enterocolitica and glomerulonephritis. Lancet, 1978, 1,498-499.

17. GOODMANB. W. : Temporal arteritis. Am. J. Med., 1979, 67, 839-852. 18. HAtXSrROMIC, SAmAMENE., OHELA K. : A pilot clinical study on yersiniosis in south Eastern Finland. Acta Med. Scand., 1972, 191, 485-491.

BIBLIOGRAPHIE 1. AUDEBERTA.A., LAUREYr S., TESSIER F., GINrZBURGERS., KRULIK M., CANUEL G., DEBRAYJ. : Tableau de pelvispondyrite rhumatismale au cours d'une septic6mie h Yersinia enterocolitica. Rev. Mdd. Interne, 1981, 11, 305-307.

19. I~UffTZ J.L., VAUTRAVERS Ph., MEYER R., ASCH L. : Les arthrites apr6s infection ~ Yersinia enterocolitica. Conc. Mdd., 1980, 102, 1537-1543.

MOLLA-

20. LEct~c P., CAPRON F., AMEILLE J., I_~B~t: B., R~ CHE-MAuRE J. : Le lavage broncho-alv6olaire dans la sarcoidose. Donnees ceUulaires. Ann. Mdd. Int., 1981, 132, 174-177.

PET H. H. : Arthrites aseptiques avec s6rologie positive pour Yersinia pseudo-tuberculosis. A propos de 6 nouvelles observations. Rev. Rhum., 1981, 48, 477-485.

21. I.~yo R., KAL[aOWAmJ. L. : Yersiniosis as an internal disease. Ann. Intern. Med., 1974, 81,458-461.

2. AUDaAN M., PROSr A., MAR3XNM., KAHN M.F., GROt~ LEAU J . Y . ,

HERBOUILLER M.,

MINSSARO P.,

3. AHVONENP., SIEVERS K., AHO K : Arthritis associated with Yersinia enterocolitica infection. Acta Rheum. Scand., 1969, 15, 232-253. 4. AHVOr~EN P. : Human Yersiniosis in Finland. II. Clinical features. Ann. Clin. Res., 1972, 4, 39-45. 5. Pdto K., AHVONENP., I_ASSUSA., SIEVERSK., TIILIKAINENA. : HLA B27 in reactive arthritis a study of Yersinia arthritis and Reiter disease. Arthritis Rheum., 1974, 17, 521-526. 6. BAxa~n J. P. : Cri~res de diagnostic de la sarcoidose. Nouv. Presse Mdd., 1981, 10, 9, 673-674. 7. BECt~GIRAUDONB., ROBIN B., POUGEr-ABADmJ. F., DE RAULIN DE LA ROY Y., SUDRE Y. : Septicemies a yersinia pseudotuberculosis. A propos de 2 observations. Sem. H6p. (Paris), 1978, 54, 121-125. 8. BEUREYJ., WEBERM., THANRYP., EICH D., BARTHELME: Les manifestations dermatologiques des yersinioses. Journ~es de la Socidtd de pathologie infectieuse de langue francaise, Nancy, 18 juillet 1982.

22. MOLtARETH. H. : L'infection humaine et animale/l baciUe de Malassez et Vignal ell France de 1959 a 1967. In: International symposium on pseudotuberoalosis. Pads, 1967, Symposium series immunobiol, standard, vol. 9, Bale, 1968, Karger ed. 23. MOLLARETH. H. : Les formes cliniques de l'infection humalne ~t bacille de Malas,sez et Vignal. Pathol. Biol., 1965, 13, 554566. 24. MOLLARErH. H. : L'infection humaine h Yersinia enterocolitica/t la lumi6re de 642 cas r6cents. PathoL Biol., 1971, 19, 189-205.

25. MOLLARErH. H. : Yersinioses. EMC, Maladies infectieuses, 2, 8035 DI0, 1968. 26. MOLLnR~ H. H. : Communication personnelle. Journ~es de la Socidtd de pathologie infectieuse de langue frangaise, Nancy, 18 juillet 1982. 27. NIEMI K.M., HANNUKSELAM., SALO O. P. : Skin lesions in human yersiniosis. Br. J. Dermatol., 1976, 29, 155-160.

172

J.-L. Dupond et coll.

28. PIERRON R., MAFARI Y., LESOBRE B., Zt~aACn J., FERRAUD D., MEYNtELD. : Fi6vre, granulomatose h6patique, troubles 61ectrocardiographiques et s6rodiagnostic positif pour Yersinia enterocolitica. Ann. Med. Int., 1980, 181, 353-355. 29. RAISONG., GULLIENP., MACE B., BERANEKL., CROUZETJ. : Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter associ6 h une s6rologie positive pour Yersinia pseudotubereulosis. Rev. Rhum., 198 l, 48, 637-638. 30. RAULP., FAUREG., NETrER P., SOtMIDT J. M., BURDIN J. C., GAUCHER A.: Polyarthrite h Yersinia pseudotuberculosis. A p r o p o s de 2 observations. Ann. Med. (Nancy), 1979, 18, 953-960.

La Revue de Mddecine interne Juin 1983 31. ROCHE G., MOLLARET H.H., KALT Ph., LEGRASB., CANTON Ph., I)tn~ux J. P. : Aspects actuels de la pathologie imput~e a Yersinia pseudotuberculosis et Yersinia enterocolitica. R6sultats d'une enqu6te nationale (1977-1981). Journdes de la Socidt( de pathologie infectieuse de langue franfaise, Nancy, 18 juillet 1982. 32. RODAT O., DEMOL~V P., HAaOUSSEAUJ. L : Syndrome de Wissler Franconi ou polyatthrite ~ Yersinia pseudotuberculosis. Nouv. Presse Mgd., 1981, 10, 987. 33. VAUTRAVERSPla., KUNTZJ. L., MEYER R., ASCH L. : Infection /~ Yersinia enterocolitica et syndrome de Fiessinger-LeroyReiter. Rev. Rhum., 1980, 47, 273-274.