Arthroplastie du poignet par transfert en îlot de l'articulation radio-cubitale inférieure

121 © Soci~t~ d'Iz~dition de l'.4ssociation d'Enseignement M~dical des H6pitaux de Paris, 1996

Arthroplastie du poignet par transfert en ilot de l'articulation radio-cubitale inf6rieure J.L. ROUX 1, H. MOUZAYEK 2, Y. ALLIEU 1

RI~SUMI~ • Dans les cas d'arthrose 6volu6e du poignet, lorsque les interlignes articulaires radio-carpien et m6dio-carpien sont d6truits, nous proposons le transfert en ilot de l'articulation radio-cubitale inf6rieure. Nous avons 6tudi6 la vascularisation de l'articulation radio-cubitale inf6rieure h partir des art6res interosseuses sur 40 membres sup6rieurs de cadavres frais. U&ude anatomique a montr6 que le r6seau p6riost6 6piphysaire dorsal 6tait aliment6 dans tousles cas par la perforante inf6rieure de l'interosseuse ant6rieure et 38 fois sur 40 par l'art6re interosseuse post6rieure. I1 est possible de pr61ever l'articulation radio-cubitale inf6rieure en bloc et de la faire pivoter de 90 ° de mani6re ~ placer l'interligne articulaire en radio-carpien tout en conservant sa vascularisation sur le p6dicule interosseux ant6rieur. Nous pr6sentons avec notre premier cas clinique la technique op6ratoire. Cette nouvelle intervention repr6sente une alternative non proth6tique h l'arthrod6se. Ann Chir Main (Ann Hand Surg), 1996, 15, n ° 3, 121-131. MOTS-CLI~S : Poignet. - Arthroplastie.

Transfert articulaire en ~lot.

INTRODUCTION Le poignet est un maillon distal de la chaine articul6e du membre sup6rieur, de ce fait, il n'est pas l'articulation ma]tresse du positionnement de la main dans l'espace. L'arthrod6se du poignet laisse la main un large champ d'action mais la prive du b6n6fice de la synergie musculaire, de l'effet t6nod6se et du verrouillage qui conf6re au poignet ce r61e de support tant6t rigide et stable ou au contraire souple et mobile assurant l'harmonie du geste. Pour nous, l'int6r& d ' u n secteur de mobilit6 m6me limit6 ne se discute pas. Tirbs h part: Pr Y. Allieu, Service de Chirurgie Orthop~dique et Traumatologique II, H6pital Lapeyronie, 34295 MONTPELLIER Cedex 5. TOl. (33) 04,67.33.85.38. Fax- (33) 94.67.63.45.75. Manuscrit requ b la Rddaction le 25 mars 1996. Acceptd le 13 mai 1996.

Pour conserver cette mobilit6, l'exp6rience des implants en silastic, des proth6ses totales du poignet a montr6 ses limites. Les implants se d6gradent rapidement m6me chez des patients peu actifs. Les proth6ses posent des probl&nes d'ancrage. Nous avons montr6 que ces ph6nom~nes 6taient li6s ~ une fonction essentielle du poignet qui est celle de la transmission des mouvements de pronosupination [5]. Dans l'expectative d'une solution hce probl6me et devant les bons r6sultats de la r6section de la premi&e rang6e des os du carpe, la reconstruction par t r a n s f e r t a r t i c u l a i r e n o u s parait une v o i e de recherche int6ressante. 1. Service de Chirurgie Orthopbdique et Traumatologique II, Chirurgie de la Main et du Membre SupOrieur, H6pital Lapeyronie, 34295 MONTPELLIER Cedex 5. 2. Service d'Orthopbdie, H6pital Renaudot, 3, rue des Visitandines, 86206 LOUDUN.

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Fig. 1. - Coupes tomodensitom6triques: notez la similitude morphologique de la fossette lunarienne et de la fossette sigmo'idienne du radius, a) Coupe sagittale de I'interligne articulaire radio-lunaire, b) Coupe horizontale de I'interligne articulaire radio-cubital infdrieur, c) La rotation du bloc articulaire radio-cubital inf6rieur d'environ 90 ° autour d'un axe horizontal antdro-post6rieur suffit & remplacer la fossette lunarienne par la fossette sigmo'fdienne, Fig. 1, - CT scan: note the morphological similarity of the lunate fossa and the sigmoid fossa of the radius, a) Sagittal section the radiolunate joint space, b) Horizontal section of the distal radioulnar joint space, c) Rotation of the distal radioulnar joint by approximately 90 ° around an anteroposterior horizontal axis is sufficient to replace the lunate fossa by the sigmoid fossa, Fig. 1. - Cortes tomogrdficos: muestran la similitud morfol6gica de la fosa semilunar y la fosa sigmoidea del radio, a) Corte sagital de la interlfnea articular radio-lunar, b) Corte horizontal de la interlfnea articular radio-cubital inferior, c) La rotaci6n del bloque articular radio-cubital inferior de aproximadamente 90 ° alrededor de un eje horizontal antero-posterior permite reemplazar la fosa semilunar por la fosa.

L'articulation radio-cubitale inf6rieure mitoyenne de l'articulation radio-carpienne nous parait route trouv6e c o m m e <~a r t i c u l a t i o n de secours >>(fig. 1). La suppression de cette articulation est g6n6ralement bien tol6r6e et m~me conseill6e par certains auteurs lors d'arthrod6se du poignet. La mitoyennet6 des articulations radio-cubitale inf6rieure et radio-carpienne est favorable a un transfert p6dicul6, d ' a u t r e part, la m 6 m e voie d'abord permet d'acc6der aux sites de pr616vement et d'implantation qui sont confondus.

Nous pensons donc qu'en cas d'arthrose 6volu6e du poignet, lorsque les interlignes radio-carpien et m6dio-carplen sont d&ruits, le transfert en riot de l'articulation radio-cubitale inf6rieure repr6sente une alternative non proth6tique h l'arthrod6se. Une 6tude a n a t o m i q u e a m o n t r 6 q u ' i l 6tait possible de pr61ever l'articulation radio-cubitale inf6rieure en bloc en conservant sa vascularisation sur le p6dicule interosseux ant6rieur. Igarticulation ainsi isol6e peut-&re retourn6e de 90 ° de mani+re placer l'interligne radio-cubital inf6rieur en radiocarpien. Nous avons soumis cette n6o-articulation l'exp6rience clinique avec un premier cas.

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MAT]~RIEL ET MI~THODE La fiabilit6 des lambeaux interosseux ant6rieur et post6rieur nous a conduit fi rechercher la possibilit6 de pr61ever l'articulation radio-cubitale inf6rieure sur un de ces p6dicules. Les donn6es de la litt6rature et notre exp6rience clinique de ces lambeaux nous ont orient6s vers l'art6re interosseuse ant6rieure et sa perforante inf6rieure plus constante que l'art6re interosseuse post6rieure. N o u s avons, sur 40 m e m b r e s sup6rieurs de cadavres frais, 6tudi6 la vascularisation de l'articulation radio-cubitale inf6rieure apr6s injection de l'art6re interosseuse ant6rieure pr6s de son origine. Uart6re interosseuse ant6rieure a 6t6 rep6r6e proximalement et inject6e s61ectivement avec du latex color& U6tude anatomique du r6seau vasculaire s'est fait par une approche dorsale. Les diff6rentes branches perforantes terminales de l'art6re interosseuse ant6rieure et son anastomose avec l'art6re interosseuse post6rieure ont 6t6 r6pertori6es. Nous avons ensuite 6tudi6 la possibilit6 technique de retournement du bloc articulaire en conservant apr6s double ost6otomie radio-cubitale sa vascularisation sur le p6dicule interosseux ant6rieur. RI~SULTATS Nous avons 40 fois sur 40 retrouv6 une art6re interosseuse ant6rieure et son injection a toujours 6t6 possible par un cath6ter de petit calibre. Nous n'avons pas collig6 les collat6rales naissant sur son trajet en avant de la membrane interosseuse entre long fl6chisseur du pouce et fl6chisseur commun profond car seule une voie d'abord post6rieure a 6t6 utilis6e. Nous nous sommes essentiellement int6ress6s aux branches perforantes les plus distales, l'anastomose avec l'art6re interosseuse post6rieure et le r6seau dorsal du poignet. Trente-huit fois sur 40 nous avons retrouv6 une anastomose distale avec l'art6re interosseuse post6rieure. Dans tous ces cas, l'art6re interosseuse post6rieure 6tait inject6e fi contre-courant. Deux fois l'anastomose 6tait absente et l'art6re interosseuse post6rieure n'6tait pas inject6e et retrouv6e seulement dans la partie proximale de l'avant-bras. Ces r6sultats sont tout ~ fait superposables aux donn6es de la litt6rature. Ils montrent encore une fois l'int6r& de rechercher distalement cette anastomose lorsque l'on veut pr61ever un lambeau interosseux post6rieur. En ce qui concerne les branches perforantes distales de l'art6re interosseuse ant6rieure, nos r6sultats sont sensiblement diff6rents de'ceux rapport6s par Hu [3].

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En effet, dans 19 cas sur 40, soit 47,5 % des cas, nous avons retrouv6 une branche perforante commune se divisant en deux contingents : t ' u n ~ destin6e cutan6e, l'autre situ6 profond6ment au contact du p6rioste radial se termine dans le r6seau dorsal du carpe et s'anastomose avec l'art6re interosseuse post6rieure. Cette branche perforante commune 6merge en moyenne fi 57 mm de l'auvent radial. Darts 21 cas sur 40, soit 52,5 % des cas, nous avons trouv6 deux branches perforantes s6par6es naissant en moyenne ~ 49 mm de l'auvent radial pour la branche inf6rieure et 76 mm pour la branche sup6rieure. Dans tousles cas, il existe des branches perforantes ~ destinde cutan6e et musculaire en a m o n t de celles que nous avons isol6es. L e u r nombre varie de 1 ~ 3. Nous avons toujours retrouv6 des branches terminales de la perforante inf6rieure de l'interosseuse ant6rieure atteignant le r6seau anastomotique dorsal du carpe. M6me dans les deux cas ol) nous n'avons pas retrouv6 l'anastomose avec l'art6re interosseuse postdrieure, la perforante inf6rieure se terminait dans le r6seau dorsal du carpe par deux branches. D a n s t o u s l e s cas, il e x i s t e au m o i n s d e u x branches terminales de la perforante inf6rieure de l'art6re interosseuse antdrieure destindes au p6rioste de l'6piphyse radiale. Du c6t6 cubital, il existe un faisceau d'art6rioles p6riostdes ; nous en avons recens6 trois, naissant de l'anastomose entre l'art6re interosseuse ant6rieure et l'art6re interosseuse post6rieure. Ces branches sont constantes. Elles passent sous le tendon du cubital postdrieur avec une branche plus superficielle ~ destinde synoviale, cheminant en arri6re du tendon cubital post6rieur. Dans les deux cas ol) l'anastomose 6tait absente, la p e r f o r a n t e inf6rieure envoyait une b r a n c h e p6riost6e vers l'6piphyse cubitale. Au total, nous avons dans tous les cas de nos dissections, retrouv6 des branches ~ destin6e pdriost6e aussi bien pour l'6piphyse radiale que pour l'6piphyse cubitale. Ces branches naissent de fagon constante de la perforante inf6rieure de l'art6re interosseuse antdrieure, soit directement, soit indirectement par son anastomose avec l'art6re interosseuse post6rieure. I1 est donc possible de pr61ever en bloc l'articulation radio-cubitale inf6rieure en conservant un r6seau vasculaire pdriost6 aliment6 par l'art6re interosseuse ant6rieure dans tousles cas et 38 fois sur 40 par l'art6re interosseuse post6rieure. Sur 10 cadavres: nous avons r6alis6 apr6s ost6otomie radio-cubitale et isolement du bloc articulaire, le transfert de l'interligne articulaire radiocubital inf6rieur en radio-carpien. La rotation du bloc articulaire est possible apr6s lib6ration du p6di-

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Fig. 2. - Pr6paration anatomique, a) Le bloc articulaire radio-cubital inferieur est isol6 sur I'art~re interosseuse ant6rieure, b) Aprbs rotation de 90 °, I'interligne articulaire est place en position radio-carpienne, le p6dicule est conserv6 en continuit6. Fig. 2. - Anatomical preparation, a) The distal radioulnar joint is isolated on the anterior interosseous artery, b) After 90 ° o f rotation, the joint space is placed in the radioulnar position with preservation of the pedicle. Fig. 2. - Preparacibn anatdmica, a) El bloque articular inferior es aislado sobre la arteria inter6sea anterior, b) Despu6s de la rotaci6n de 90 °, la interlinea articular se coloca en posici6n radiocarpiana, el pedfculo conserva su continuidad.

cule interosseux ant6rieur sur 7 ~ 8 cm. La section du p6dicule n'est pas n6cessaire pour placer l'interligne radio-cubital inf6rieur en radio-carpien, le transfert en ilot est donc possible (fig. 2). APPLICATION CLINIQUE Nous pr6sentons notre premier~asqzlinique. I1 s'agit d'un patient de 68 ans, droitier, retrait6 mais manuellement tr~s actif. I1 consulte pour un poignet g a u c h e raide et d o u l o u r e u x . I1 pr6sente des s6quelles d'un traumatisme remontant h deux ans au niveau des deux poignets. Du c6t6 droit, il pr6sente une disjonction scapho-lunaire mais sans retentissement clinique important. I1 est tr6s g6n6 du c6t6 gauche, poignet qui a 6t6 trait6 initialement par six semaines de pl~tre pour un diagnostic d'entorse. A la sortie du pl~tre, il continuait h souffrir et huit mois apr6s le traumatisme, a b6n6fici6 d'un geste c h i r u r g i c a l sur le carpe par une voie d ' a b o r d externe, dans la tabati6re anatomique. Le patient a 6t6 immobilis6 six semaines, il dit avoir b6n6fici6 d ' u n e a r t h r o d 6 s e mais aucun mat6riel d'ost6osynthbse ne semble avoir 6t6 mis en place. Malgr6 la r66ducation les ph6nom~nes douloureux et l'enraidissement sont rapidement r6apparus. Actuellement, il consulte h la lois pour la raideur majeure et des douleurs quasi permanentes, diffuses du poignet avec recrudescence m6canique sur le versant radial. La mobilit6 est de 10 ° en extension, nulle en flexion: 10 ° en inclinaison cubitale et nulle en inclinaison radiale. La mobilit6 pas- sive n'est pas augment6e. La pronosupination est compl&e.

Le bilan radiographique montre sur le clich6 de face une arthrose radio-carpienne majeure essentiellement radio-scaphoidienne mais aussi radio-lunaire. I1 existe une disjonction scapho-lunaire tr6s 6volu6e avec un espace qui laisse la t6te du grand-os venir quasiment au contact de l'auvent radial. Le semilunaire est sublux6 en avant et en dedans, sa surface articulaire inf6rieure est orient6e en arri6re. La hauteur du carpe est r6duite ~ la hauteur du grand-os, l'index de Youm et MacMurtry L2 sur L1 est 6gal 0,43 pour un rapport normal de 0,54 ± 0,03. Uarticulation radio-cubitale inf6rieure est conserv6e. L'index radio-cubital inf6rieur est positif: - 1 mm. Sur le clich6 de profil on retrouve l'accourcissement majeur du carpe avec la bascule en DISI du semi-lunaire, l'angle radio-scaphoidien est sup6rieur ~ 70 ° (fig. 3). Afin de mieux appr6cler l'6tat des diff6rentes surfaces articulaires un bilan tomodensitom6trique est r6alis6 avec des coupes dans les trois plans de l'espace (fig. 4). Les coupes pratiqu6es dans le plan frontal et dans le plan sagittal confirment la destruction des interlignes radio-carpien et m6dio-carpien notamment au niveau de l'auvent radial et de la t~te du grand-os. Les coupes darts le plan horizontal montrent l'int6grit6 de l'articulation radio-cubitale inf6rieure. Les coupes orthogonales passant par la fossette lunarienne dans le plan sagittal et par la fossette sigmo'idienne dans le plan horizontal confirment la similitude g6om6trique des interlignes radio-cubital inf6rieur et radio-carpien. Ce bilan 61imine certaines possibilit6s chirurgicales susceptibles de pr6server un secteur de mobilit6, telles que la r6section de la premi6re rang6e des os du carpe et les arthrod~ses partielles capito-lunaire ou radio-lunaire.

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Fig. 3. - R a d i o g r a p h i e s prd-operatoires. Fig. 3. - Preoperative X-rays.

Fig. 3. - Radiografias pre-operatorias.

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Fig. 4. - Bilan t o m o d e n s i t o m ~ t r i q u e , a) C o u p e frontale. b) C o u p e s a g i t t a l e , cl C o u p e h o r i z o n t a l e au niveau de I'articulation r a d i o - c u b i t a l e inf~rieure. Fig. 4. - CT a s s e s s m e n t , a) Frontal section, b) Sagittal section, c) Horizontal section of the distal radioulnar joint. Fig. 4. - Evaluacion tomografico, a) Corte frontal, b) Corte sagital, c) Corte horizontal a nivel de la articulacion radiocubital inferior.

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Plusieurs solutions chirurgicales sont discut6es. Uarthrod6se fournit un poignet stable et habituellement indolore au prix d'une absence compl6te de mobilit6. C'est la solution logique h envisager de premi6re intention chez ce patient. La d6nervation apporte habituellement l'indolence en conservant la mobilit6. Elle a un int6r6t limit6 sur ce poignet tr6s enraidi. La proth6se est la solution souhait6e par le patient qui veut retrouver de la mobilit6. I1 a refus6 l'arthrod6se que lui ont propos6e plusieurs chirurgiens.

Darts le but de conserver un secteur de mobilit6, nous lui proposons une alternative non proth6tique l'arthrod6se : le transfert en riot de l'articulation radio-cubitale inf6rieure. U6chec de cette intervention laisserait la possibilit6 d'une arthrod6se ou d'une arthroplastie. Nous ne sommes pas favorables cette derni6re solution chez ce patient manuellement tr6s actif. En accord avec le patient l'indication de transfert articulaire est retenue. I1 accepte le principe de l'arthrod6se avec pr616vement d'un greffon iliaque si en per-op6ratoire le transfert s'av6rait impossible.

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Par une vole d'abord ant6rieure on r6cline le carr6 pronateur pour d6gager les 6piphyses radiale et cubitale. Uarthrotomie respecte le ligament radioscapho-grand-os en dehors et le trait vertical d'ost6otomie radiale est situ6 au niveau de la cr&e interscapholunaire en dedans du ligament radio-scapho-grand-os.

Fig. 5. - Vue per-op6ratoire. Notez la bonne vascularisation du bloc articulaire au lach&ge du garrot, Fig. 5. - Intraoperative view: Note the good blood supply of the joint after release of the tourniquet. Fig. 5. - Aspecto per-operatorio, observese la buena vascularizaci6n del bloque articular cuando se libera el torniquete.

TECHNIQUE CHIRURGICALE R6pondant au souhait du patient, une anesth6sie g6n6rale est pratiqu6e d'embl6e. Le membre sup6rieur gauche et la cr6te iliaque gauche sont pris dans les champs. Le garrot est gonfl6. L'intervention d6bute par vole dorsale. Apr6s ouverture verticale du ligament annulaire dorsal, les tendons extenseurs sont r6clin6s, le r6seau vasculaire dorsal apparait. On retrouve une anatomie classique avec une perforante distale de l'art6re interosseuse ant6rieure s'anastomosant avec l'art6re interosseuse post6rieure. Uintervention pratiqu6e pr6c6demment par une vole d'abord externe du carpe en regard de la tabatibre anatomique a laiss6 la vascularisation dorsale indemne. Le transfert est r6alisable en pr61evant le bloc articulaire sur la perforante inf6rieure de l'art6re interosseuse ant6rieure. Afin de pr6server le maximum de p6rioste en regard de l'articulation radio-cubitale inf6rieure une arthrotomie horizontale radio-carpienne est pratiqu6e. Uexploration articulaire montre des 16sions cartilagineuses majeures au niveau de l'auvent radial et de la t6te du grand os. Les solutions conservatrices de r6section de la premi6re rang6e des os du carpe et d'arthrod6se partielle radio-lunaire ou capito-lunaire sont d6finitivement abandonn6es. La solution du transfert radio-cubital inf6rieur est retenue. La perforante inf6rieure de l'art6re interosseuse ant6rieure est lib6r6e jusqu'~ son 6mergence de la membrane interosseuse qui est ouverte sur 7 ~ 8 cm afin d'allonger le p6dicule, la perforante sup@ieure est li6e. Un large lambeau p6riost6 dorsal est pr61ev6 en regard de l'articulation radio-cubitale inf6rieure d6passant les futurs traits d'ost6otomie.

Les coupes osseuses sont effectu6es h la scie osciUante par la vole d'abord post6rieure, la premi6re coupe r6alis6e est verticale sur le radius au niveau de la cr~te interscapholunaire. La deuxi6me coupe est horizontale, perpendiculaire ~t la premi6re, elle isole un cube d'6piphyse radiale, enfin, le cubitus est ost6otomis6 dans le prolongement de la coupe horizontale. Lors des temps d'ost6otomie, notamment lors de l'ost6otomie horizontale, le p6dicule dolt ~tre le souci constant de l'op6rateur. On ach6ve la lib6ration du bloc articulaire au ciseau h frapper en s'aidant de la vole d'abord ant6rieure, Apr6s section des ligaments radio-carpiens internes et cubito-carpiens, l'articulation est libre sur le p6dicule. Le garrot est l~ch6 (fig. 5). Le p6rioste est parfaitement vascularis6, tr6s rapidement les tranches de section spongieuse 6piphysaire sont perl6es de sang. Nos travaux anatomiques trouvent ici une premi6re confirmation clinique. La lib6ration du p6dicule sur 7 ~t 8 cm est suffisante pour placer le bloc articulaire dans sa position d6finitive, c'est-~-dire assurer une rotation de 90 ° de mani6re h placer l'interligne radio-cubital inf6rieur en radio-carpien (fig. 6). La r6section de la premi6re rang6e des os du carpe ainsi qu'un accourcissement du grand-os sont n6cessaires pour un positionnement correct du bloc articulaire. I1 existe en effet une diminution majeure de la hauteur du carpe et nous ne youIons pas augmenter celle-ci afin de ne pas accrohre les pressions sur le n6o-interligne articulaire. L'encastrement proximal de l'6piphyse radiale se fait sans difficult6, la fossette lunarienne de l'auvent radial ayant 6t6 aviv6e. Uajustement distal entre la t&e du grand-os et l'6piphyse cubitale est facilit6e par l ' a c c o u r c i s s e m e n t du grand-os. L'ost6osynth6se se limite g u n double brochage en croix (fig. 7). La stabilit6 du montage est satisfaisante: des clich6s dynamiques per-op6ratoires le confirment. La mobilit6 apr6s suture capsulo-ligamentaire est contr616e; elle est d'environ 100 ° dans le plan sagittal et 40 ° dans le plan frontal avec une tendance spontan6e ~ une mobilit6 dans un plan oblique en flexion/inclinaison cubitale et extension/inclinaison radiale. Le tendon du cubital post6rieur est dorsalis6 afin de stabiliser le moignon cubital. Un contr61e de la mobilit6 est r6alis6 sous amplificateur de brillance (fig. 8).

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+ Fig. 6. - Le bloc articulaire r a d i o - c u b i t a l infdrieur e s t isol(~ sur le pddicule interosseux antdrieur lib(~r(~ sur 7&8cm, Fig. 6. - The distal radioulnar joint is isolated on the anterior i n t e r o s s e o u s pedicle, w h i c h has been released over a distance of 7 to 8 cm. Fig. 6. - El b l o q u e a r t i c u l a r radiocubital inferior es aislado s o b r e el p e d i c u l o i n t e r o s e o anterior liberado sobre 7 a 8cm.

Fig. 7. - L'interligne radiocubital inferieur est plac~ en position radio-carpienne. Fig. 7. - The distal radioulnar j o i n t s p a c e is p l a c e d in t h e radiocarpal position. Fig. 7. - La interfinea radiocub i t a l i n f e r i o r se c o l o c a en posici6n radiocarpiana.

DISCUSSION Nous avons imagin6 ce transfert articulaire en voyant avec recul des patients pr6sentant une r6section de la premi6re rang6e des os du carpe. Le remodelage a r t i c u l a i r e r a d i o l o g i q u e c a p i t o - r a d i a l r e t r o u v 6 sur de n o m b r e u x p o i g n e t s nous a convaincu qu'une petite surface articulaire pouvait fournir au poignet une mobilit6 durable. I1 fallait trouver une articulation capable de reproduire une articulation capito-radiale et susceptible d'atre pr6lev6e sans s6quelle importante au site donneur.

Uarticulation radio-cubitale inf6rieure nous est apparue toute trouv6e lorsque nous avons not6, sur des coupes tomodensitom6triques orthogonales la similitude g6om6trique entre l'interligne radiolunaire dans le plan frontal et l'interligne radiocubital inf6rieur dans le plan horizontal. De cette constatation, nous avons d6duit qu'une simple rotation de 90 ° suffirait fi placer l'interligne radio-cubital inf6rieur en radio-carpien (fig. 6 et 7). Uarticulation radio-cubitale inf6rieure pouvait-elle pr6tendre remplir ce r61e ~> 6vident sur les coupes tomodensitom6triques ?

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Fig. 8. - Contr61e radiographique per-operatoire. Fig. 8. - Intraoperative X-ray. Fig. 8. - Control radiogr&fico peri-operatorio.

Notre 6tude anatomique et notre premier cas clinique montre que ce transfert est possible. Bien entendu, de nombreuses interrogations persistent et ne trouveront de r6ponse qu'g travers l'expdrience clinique. • Le probl&me vasculaire

La n6cessit~ de conserver la vascularisation d'un transfert articulaire n'est plus g d6montrer. La vitalit6 de l'os sous-chondral 6vite son effondrement comme cela se produit avec les ost6on6croses et les allogreffes. L'effondrement de l'os sous-chondral entra~ne avec lui le cartilage articulaire et l'interligne est rapidement d6truit. Conserver la vascularisation radio-cubitale inf6rieure est un pr6alable indispensable au transfert. Les 6piphyses distales du radius et du cubitus re~oivent leur vascularisation d'un riche r6seau art6riel 6piphysom6taphysaire en communication directe avec le r6seau anastomotique dorsal du carpe. Nous connaissons maintenant tr6s bien la fiabilit6 de ce r6seau depuis l'av6nement des lambeaux facio-cutan6s ~t contrario pr61ev~s sur les art6res de l'avant-bras. Uart6re cubitale, l'art6re radiale et les art6res interosseuses participent g ce r6seau avec toutefois une nuance pour l'art6re interosseuse post6rieure qui s'6puise g l'avant-bras dans 5 % des cas. Notre 6tude anatomique a confirm6 cette donn6e de la litt6rature puisque l'art6re interosseuse post6rieure n'atteignait pas le poignet 2 lois sur 40. Nous avons choisi d'utiliser l'art6re interosseuse ant6rieure, constante, de meilleur calibre, et dont le

Fig. 9. - Clichds dynamiques post opdratoires: ils confirment la stabilitd du montage et la mobilit(~ articulaire du n(~o-interligne radio-carpien, Fig. 9. - Dynamic postoperative films, confirming the stability of the surgical repair and the range of movement of the reconstructed radiocarpal joint. Fig. 9. - Radiografias din&micas p o s t - o p e r a t o r i a s : Elias confirman la estabilidad del montaje y el movimiento articular de la neo-interlinea radiocarpiana.

sacrifice est moindre que celui de l'art6re radiale ou cubitale. N o t r e 6tude a c o n f i r m 6 la pr6sence constante d'une perforante inf6rieure alimentant le r6seau p6riost6 m6taphyso-6piphysaire capable de vasculariser l'articulation radio-cubitale inf6rieure. Uart6re interosseuse post6rieure pr6sente l'inconv6nient d'atre absente dans environ 5 % des cas. Le p6dicule, bien que de calibre r6duit, est suffisant pour assurer la revascularisation du bloc articulaire et pourrait donc ~tre utilisC Nous n'avons par contre pas 6tudi6 la possibilit6 d'une revascularisation g contre-courant en utilisant une branche du r6seau anastomotique dorsal du carpe. Cette solution, th6oriquement envisageable, utiliserait un p6dicule nourricier situ6 au niveau du carpe dans

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une zone susceptible d'atre endommag6e par le traumatisme ou les interventions ant6rieures. I1 faudra d'ailleurs toujours se m6fier des voies d'abord dorsales lorsque le poignet aura d6j~ 6t6 op6r6. Une art6riographie est alors indispensable. Notre 6tude anatomique a montr6 que le transfert 6tait techniquement possible, la longueur du p6dicule interosseux ant6rieur est suffisante. Enfin, notre premier cas clinique a confirm6 l'excellente vascularisation osseuse du bloc radio-cubital inf6rieur isol6 sur le p6rioste dorsal et la perforante inf6rieure de l'interosseuse ant6rieure. • Le probl~me articulaire

L'interligne radio-cubital inf6rieur est pour nous une v6ritable articulation car il correspond ~t une cavit6 tapiss6e de synoviale et peut ~tre ddfini arthrographiquement. Bien que partenaire permanent de l'articulation radio-cubitale sup6rieure, il peut ~ notre sens 6tre isol6 comme une articulation ~t part enti6re. De plus son prdlbvement ne supprimera pas le pronosupination. Ce degr6 de libert6 articulaire essentiel au membre sup6rieur restera complet puisque la r6section de la t6te cubitale est m6me parfois utilisde pour redonner cette mobilit6. Le pr616vement articulaire radio-cubital inf6rieur laissera le poignet darts des conditions superposables celles d'une intervention de r6section de la t6te cubitale avec les probl6mes d'instabilit6 du moignon. Dans notre exp6rience, cette instabilit6 est souvent tr6s bien toldrde apr6s simple dorsalisation du tendon du cubital postdrieur. Le principal probl6me pos6 par notre transfert est celui de sa stabilit6. Si l'articulation radio-cubitale infdrieure est tapissde de synoviale, elle n'a pas de syst6me ligamentaire propre suffisant pour assurer lui seul la stabilit6. Cette stabilit6 est en effet extrins6que, et ddpend en grande partie de la membrane interosseuse et de l'articulation radio-cubitale supdrieure. Lorsque l'articulation radio-cubitale infdrieure est isol6e elle devient relativement instable m6me si les ligaments radio-cubitaux et le ligament triangulaire sont conserv6s. Sur ce point notre intervention reste critiquable et notre confiance en une stabilisation extrins6que, mise ~ l'6preuve. Nous avons en effet pari6 sur une stabilisation extrinsbque avec les ligaments radiocarpiens externes, notamment radio-scapho-grandos qu'il faut pr6server et surtout sur le centrage dynamique qu'exerce l'ensemble des tendons longs qui entourent le carpe. Nous pensons que la stabilit6 de cette n6oarticulation est un 616ment d6terminant du devenir de notre transfert. C'est sur ce point que des am61iorations techniques pourront 6tre apport6es comme une modification vers la diminution de la pente dans le plan frontal du n6o-interligne radio-

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carpien. La bonne stabilit6 des poignets pr6sentant une r6section de la premi6re rangde des os du carpe nous laisse optimistes. La surface articulaire elle-m6me reste aussi un 616ment d'incertitude. S'il est vrai que des coupes orthogonales de l'articulation radio-cubitale infdneure et de l'articulation radio-lunaire sont superposables, la forme de l'articulation radio-cubitale infdrieure est variable. Plusieurs 6tudes ont montr6 ces variations anatomiques: De Smet et Fabry [2] classent les articulations radio-cubitales inf6rieures en trois types selon la variation de l'index radiocubital inf6rieur. Si l'index radio-cubital infdrieur est positif, la surface articulaire est sphdrique, c'est ce type qui parahle plus satisfaisant pour reproduire une articulation proche de l'articulation capitoradiale. Si l'index radio-cubital infdrieur est nul, la surface est cylindrique, et cette articulation est probablement moins adaptde par exemple aux ddplacements en rotation dans le plan horizontal lors de la transmission des mouvements de pronosupination. Enfin, lorsque l'index radio-cubital infdrieur est positif, la surface est conique et les m6mes types de probl6mes pourront 6tre rencontr6s. R6cemment, Stanley (communication Club Europ6en du poignet 1994) a d6crit des variations de la surface sigmoidienne. I1 est 6vident que notre transfert sera favoris6 si la surface s i g m o i d i e n n e r e s s e m b l e ~ la concavit6 de la fossette lunarienne de l'auvent radial. Quelle que soit la forme des surfaces articulaires, c'est une v6ritable articulation tapissde de synoviale que l'on transfbre et non pas une halo-articulation que l'on crde comme c'est le cas apr6s rdsection de la premi6re rangde des os du carpe. De ce fait, la congruence est forcdment meilleure, et le remodelage qui apparait apr6s r6section de la premi6re rang6e des os du carpe ne devrait pas ici 6tre ndcessaire. Les indications d'une telle intervention sont tr6s limit6es. Souvent les poignets arthrosiques peuvent b6ndficier d'une rdsection de la premi6re rang6e des os du carpe ou d'une arthrod6se partielle. C'est seulement lorsque les interlignes radio-carpien et m6dio-carpien sont ddtruits et que l'articulation radio-cubitale inf6rieure est conservde avec une vascularisation satisfaisante que le transfert pourra 6tre r6alis6. Nous pr6fdrerons alors cette technique aux prothbses qui restent mal adaptdes ~ une fonction essentielle du poignet : la transmission des mouvements de pronosupination. Nous discuterons toujours l'arthrodbse qui a fait ses preuves mais qui, notre sens, donne un poignet auquel le patient s'adapte plus qu'un poignet adapt6 aux activit6s quotidiennes. Nous pr6fdrerons essayer de conserver un secteur de mobilit6 afin de prdserver l'effet t6nod6se et la synergie musculaire.

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CONCLUSION D a n s les cas d ' a r t h r o s e 6volu6e du p o i g n e t off l'option th6rapeutique ne peut 6tre que l'arthrod6se ou la proth6se, nous avons montr6 que le transfert en ~lot de l ' a r t i c u l a t i o n r a d i o - c u b i t a l e inf6rieure est une alternative susceptible de p r 6 s e r v e r un secteur de

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mobilitr. Cette intervention repousse p o u r nous les limites de l'arthrodrse qui restera au m&ne titre que la prothbse une solution de repli en cas d'rchec. Eindication que nous retenons est le poignet raide et douloureux avec un bilan radiographique montrant des interlignes radio-carpien et mrdio-carpien drtruits et une articulation radio-cubitale infrrieure conservre.

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ROUX J.L., MOUZAYEK H., ALLIEU Y. -Artroplastia de la mufieca pot transferencia en islote de la articulaci6n radiocubital inferior. A n n Chir M a i n ( A n n H a n d Surg), 1996, 15, n ° 3, 121,131.

SUMMARY : In cases of advanced osteoarthritis of the wrist, in which the radiocarpal and midcarpal joint spaces have been destroyed, the authors propose island transfer o f the distal radioulnar joint. They studied the blood supply o f the distal radioulnar joint from the interosseous arteries on 40 fresh cadaver upper limbs. The anatomical study showed that the dorsal epiphyseal periosteal network was supplied by the lower perforator o f the anterior interosseus artery in every case and by the posterior interosseous artery in 38 out o f 40 cases. The distal radioulnar joint can be harvested <>and rotated 90 ° so that the joint space can be placed in radio-carpal position while preserving its blood supply on the anterior interosseous pedicle. The authors describe their operating technique and present their first clinical case. This new operation represents a non prosthetic alternative to arthrodesis.

RESIOMEN : En los casos de artrosis avanzada de la mufieca, cuando las interlineas articulares radiocarpianas y mediocarpiana estan destruidas, nosotros proponemos la transferencia en islote de la articulaci6n radic u b i t a l i n f e r i o r . N o s o t r o s h e m o s e s t u d i a d o la vascularizaci6n de la articulaci6n radiocubital inferior a partir de las arterias interrseas, en 40 m i e m b r o s superiores de cadfiveres frescos. E1 estudio anat6mico mostr6 que la red perirstica epifisiaria dorsal estaba alimentada en todos los casos por la perforante inferior de la interrsea anterior y 38 veces sobre 40 por la arteria interrsea posterior. Es posible tomar la articulaci6n radiocubital inferior en bloque y hacerla pivotear 90 ° con el fin de posicionar la intelinea articular en radioc a r p i a n a c o n s e r v a n d o su v a s c u l a r i z a c i 6 n sobre el pediculo inter6seo anterior. Nosotros presentamos con nuestro primer caso clinico la trcnica operatoria. Esta nueva intervencirn representa una alternativa no protrsica a la artrodesis.

KEY-WORDS : Wrist. - Arthroplastyl - Island joint tranfer.

PALABRAS-CLAVE : Mufieca. -Artroplastia. -Transferencia radiocubital en islote.

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