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Asociación entre nocturia, satisfacción subjetiva con el sueño e insomnio en pacientes con vejiga hiperactiva
Med Clin (Barc). 2010;135(8):357–359
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original breve
˜ o e insomnio Asociacio´n entre nocturia, satisfaccio´n subjetiva con el suen en pacientes con vejiga hiperactiva ˜ a-Pons a,, Pedro Blasco b, Maite Pe´rez c y Helena Dı´az-Cuervo d Montserrat Espun a
˜a Institut Clinic de Ginecologı´a y Obstetricia (ICGON), Hospital Clinic, Barcelona, Espan ˜a Servicio de Urologı´a, Hospital de Valme, Sevilla, Espan ´dico, Laboratorios Almirall S.A., Barcelona, Espan ˜a Departamento Me d ˜a BAP Health Outcomes Research S.L., Oviedo, Espan b c
´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 7 de octubre de 2009 Aceptado el 4 de febrero de 2010 On-line el 2 de junio de 2010
Fundamento y objetivos: En este trabajo se estudio´ la relacio´n entre nocturia y satisfaccio´n subjetiva del ˜ o (SSS), para determinar si la nocturia puede ser un para´metro relevante en tratamiento de pacientes suen con insomnio. Pacientes y me´todo: Estudio epidemiolo´gico observacional de 1.454 pacientes con sı´ntomas de vejiga ˜ o, clı´nicos y personales con SSS, hiperactiva. Se analizo´ la asociacio´n bivariada de para´metros del suen evaluada mediante un cuestionario especı´fico. Se construyo´ un modelo de regresio´n mu´ltiple para prediccio´n de SSS. Resultados: Insomnio, hipersomnio, nocturia, ı´ndice de Charlson, sexo y edad se asociaron con SSS en ana´lisis bivariado. Nocturia, hipersomnio y gravedad del insomnio mostraron asociacio´n independiente con SSS y explican un 33% de su varianza. Conclusiones: La nocturia es un importante factor asociado a SSS. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2009 Elsevier Espan
Palabras clave: Insomnio Nocturia Vejiga hiperactiva
Association between nocturia, subjective satisfaction with sleep and insomnia in patients with overactive bladder A B S T R A C T
Keywords: Insomnia Nocturia Overactive bladder
Background and objectives: In this study the relationship between nocturia and subjective sleep satisfaction (SSS) was analysed, aiming at establishing if nocturia could be used as a relevant predictive parameter for insomnia assessment. Patients and methods: Epidemiologic and observational study of 1454 patients with overactive bladder. The bivariate association of sleep-, clinical- and personal parameters with SSS, assessed by a specific questionnaire, was analyzed. A multiple regression model was defined for SSS prediction. Results: Insomnia, hypersomnia, nocturia, Charlson Index, sex and age were associated with SSS in a bivariate analysis. Nocturia, hypersomnia and insomnia severity were independent predictive parameters of SSS and explained 33% of its variance. Conclusions: Nocturia is an important predictive parameter of SSS. ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2009 Elsevier Espan
Introduccio´n Segu´n la definicio´n de la Clasificacio´n Estadı´stica Internacional de Enfermedades (CIE-10), el insomnio es una condicio´n de ˜ o insatisfactoria, que persiste por un cantidad y/o calidad del suen periodo de tiempo considerable, y que incluye la dificultad para dormirse, dificultad para permanecer dormido o el despertar prematuro. El insomnio tiene un fuerte componente subjetivo1,
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (M. Espun ˜ a-Pons). Correo electro
por ello otras definiciones, como la del Manual Diagno´stico y Estadı´stico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association (DSM-IV), tienen en cuenta la necesidad de que exista una queja por parte del paciente y de que e´sta persista durante un tiempo. El insomnio es una patologı´a muy prevalente en la poblacio´n general, siendo ma´s susceptibles las mujeres, los adultos de edad avanzada y los individuos con un menor nivel de educacio´n1. Se estima que un tercio de los pacientes vistos en atencio´n primaria presentan dificultades para dormir y aproximadamente el 10% tienen insomnio cro´nico2. La nocturia es uno de los sı´ntomas urinarios que, junto con la urgencia miccional y la mayor frecuencia de micciones, forma
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.02.030
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parte del denominado sı´ndrome de vejiga hiperactiva (VH). La International Continence Society define la nocturia como el nu´mero de veces que se orina en el intervalo que comprende las ˜ o nocturno, siempre que las micciones este´n horas de suen ˜ o3. Es una problema´tica que afecta precedidas y seguidas de suen a hombres y a mujeres por igual y cuya prevalencia aumenta con la edad4. En poblacio´n de edad avanzada, la nocturia es la ˜ o nocturno5,6. Desde principal causa de las interrupciones de suen ´ el punto de vista fisiopatologico la nocturia puede subdividirse en 3 grupos. El primero incluye los casos con poliuria nocturna, que puede ser debida a un exceso de ingesta lı´quida o a un trastorno en la regulacio´n de los lı´quidos como por ejemplo unos niveles bajos de hormona antidiure´tica o altos de ANP. El segundo incluirı´a los pacientes con baja capacidad vesical (detrusor hiperactivo, cistitis recurrente, obstruccio´n con residuos elevados). En el tercer subgrupo se incluyen los pacientes con poliuria global3. En el presente trabajo se estudio´ la relacio´n existente, en pacientes con VH, entre la nocturia y la satisfaccio´n subjetiva del ˜ o (SSS), con el fin de determinar si la nocturia puede ser un suen para´metro relevante en el tratamiento de pacientes con insomnio y sı´ntomas del tracto urinario inferior.
Sujetos y me´todo Estudio epidemiolo´gico observacional, multice´ntrico y de ˜ os con a´mbito nacional de 1.454 pacientes, mayores de 18 an diagno´stico previo de VH. La recogida de datos se llevo´ a cabo en 213 consultas de urologı´a y ginecologı´a entre enero y abril de 2008. Los pacientes que acudı´an a estas consultas con sı´ntomas de VH, fueron informados del estudio y firmaron el consentimiento informado y fueron incluidos mediante reclutamiento consecuti¨ ´sticos o vo. Se excluyeron los pacientes con problemas linguı cognitivos que impidieran la comprensio´n de los cuestionarios y del texto del consentimiento informado. Mediante una entrevista estructurada, se recogieron, en un cuaderno electro´nico de recogida de datos, datos sociodemogra´ficos y clı´nicos de los ˜ o (CS) pacientes, ası´ como datos sobre su calidad del suen mediante la cumplimentacio´n por parte de los mismos del ˜ o7 (COS). La presencia Cuestionario Oviedo de la Calidad del Suen de otros problemas de salud general asociados se cuantifico´ con el ı´ndice de Charlson para la medida de comorbilidades. La presencia de nocturia se definio´ segu´n el criterio comu´nmente utilizado en investigacio´n de 2 o ma´s micciones nocturnas, de acuerdo tambie´n con el criterio de la International Continence Society. El ı´ndice de Charlson para la medida de comorbilidades fue recodificado para el ana´lisis en 3 niveles, segu´n los pacientes presentaran un ı´ndice 0, 1 o igual o superior a 2. La CS se determino´ a partir de las 3 subescalas del COS: satisfaccio´n ˜ o (item 1), insomnio (items 2–1, 2–2, 2–3, 2–4, subjetiva del suen 3, 4, 5, 6, 7) e hipersomnio (items 2–5, 8, 9). Para el ana´lisis se considero´ la SSS como una variable continua de valor mı´nimo 1 y ma´ximo 7. Dentro de la subescala del insomnio se considero´ tanto la informacio´n categorial de la misma (insomnio segu´n CIE-10, y DSM-IV) como la informacio´n dimensional (puntuacio´n entre 9, mı´nima gravedad, y 45, ma´xima gravedad). El tratamiento estadı´stico de los datos se realizo´ mediante el software SPSS 14 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) para Windows. Se estudio´ la relacio´n de la nocturia con las variables de la CS, ası´ como de la SSS con el resto de para´metros de CS y factores personales y clı´nicos relevantes, utilizando segu´n el tipo de variable (catego´ricas o continuas), tablas de contingencia y el estadı´stico Chi cuadrado (con la correccio´n de Yates para variables dicoto´micas), y la prueba U de Mann-Whitney una vez comprobado que su distribucio´n no era normal (Kruskal-Wallis para el I´ndice de Charlson). La correlacio´n entre variables continuas se
analizo´ mediante el coeficiente de correlacio´n de Spearman (prueba no parame´trica). Se llevo´ a cabo una regresio´n mu´ltiple (me´todo de introduccio´n por pasos en orden de mayor asociacio´n con la variable objetivo en el ana´lisis bivariado) para identificar las variables asociadas a la SSS. Se escogieron variables independientes que representaran los siguientes grupos: factores demogra´ficos (edad y sexo), variables clı´nicas y de CV (ı´ndice de Charlson y presencia de nocturia), y CS (gravedad del insomnio, una vez comprobado que aportaba una mayor informacio´n al modelo que las medidas catego´ricas del insomnio CIE-10 y DSM-IV, e hipersomnio).
Resultados La muestra objeto de estudio consto´ de 1.454 pacientes con diagno´stico previo de VH de los cuales 1.056 (72,6%) fueron mujeres. La edad media (DE) de la muestra fue de 60,1 (12,34) ˜ os. El 53,1% de la muestra presento´ morbilidades medidas an mediante el I´ndice de Charlson, y en el 27,4% de los casos este ı´ndice fue igual o superior a 2. El 84,6% de los pacientes con VH incluidos en este estudio tenı´an nocturia de acuerdo con la definicio´n de la International Continence Society, es decir se despertaban por necesidad de ir a ˜ o. So´lo un 3,2% de la orinar 2 o ma´s veces durante las horas de suen poblacio´n estudiada reporto´ no levantarse nunca o rara vez al ˜ o por la noche. En cuanto al nu´mero de veces que se ban despertaban con deseo de orinar el 12,2% se levantaba una vez, el 33,9% 2 veces, el 34,7% 3 veces y el 16% 4 veces o ma´s. Atendiendo a la CS medido mediante el COS el 34,6% de los pacientes presento´ insomnio segu´n la CIE-10 y el 4,7% segu´n la DSM-IV; El 6,6% de la muestra presento´ hipersomnio. La gravedad media (D.E) del insomnio fue de 22,3 (6,9). En cuanto a la SSS, el 45,5% de los pacientes estaban insatisfechos, un 35,5% manifiestan un te´rmino medio de satisfaccio´n y solo un 19% se mostraron satisfechos. La SSS media fue de 3,59 (1,26). El 76,1% de los pacientes manifesto´ estar preocupado, cansado o con disminucio´n en su funcionamiento socio-laboral al menos una vez por semana por no haber dormido bien la noche anterior. La duracio´n media ˜ o fue de 6,071,3 horas. De los pacientes que se del suen despertaron alguna vez por la noche el 95,5% lo achaco´ a la necesidad de orinar. La presencia de nocturia mostro´ asociacio´n positiva con el insomnio CIE-10 (po0,001) y con la gravedad del insomnio (po0,001), se asocio´ negativamente con la SSS (po0,001), el ˜o hipersomnio (po0,001) y el nu´mero medio de horas de suen (po0,001) y no mostro´ asociacio´n estadı´sticamente significativa Tabla 1 ˜ o con diferentes variables de suen ˜ o, Asociacio´n de la Satisfaccio´n Subjetiva del Suen clı´nicas y personales
Insomnio CIE-10 Insomnio CSM_IV Gravedad de insomnio Hipersomnio Nocturia Charlson
Sexo Edad
No Sı´ No Sı´ No Sı´ No Sı´ 0 1 4 ¼2 Varo´n Mujer
SSS
p
3,96 2,89 3,64 2,56 0,592 3,50 4,95 4,37 3,45 3,78 3,59 3,27 3,39 3,67 0,122
o0,001 o0,001 o0,001 o0,001 o0,001 o0,001
o0,001 o0,001
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Tabla 2 ˜ o en funcio´n de variables demogra´ficas, clı´nicas, de calidad del suen ˜ o y de la Nocturia Modelo para la prediccio´n de la Satisfaccio´n Subjetiva del Suen Variablea
Coeficiente
b
t
p
IC95%
Gravedad del Insomnio Nocturia Hipersomnio Constante
0,093 0,370 0,291 5,960
0,513 0,106 0,057
21,14 4,74 2,43 53,81
o 0,001 o 0,001 0,015 o 0,001
0,102 0,523 0,056 5,742
0,084 0,217 0,525 6,177
a Variables que contribuyen significativamente en la prediccio´n de la SSS del pool original conformado por: N-QoL, Gravedad del insomnio, Edad, Sexo, I´ndice de Charlson y Nocturia. R2 ¼0,333, F ¼ 243,18, p o 0,001.
con el insomnio DSM-IV. En la tabla 1 se muestran las asociaciones ˜o, clı´nicas y bivariadas de la SSS con diferentes variables del suen personales. Una mayor SSS se asocia significativamente con la ausencia de insomnio (de acuerdo a ambas definiciones) o a una menor gravedad del mismo, con un menor ı´ndice de Charlson y a una menor edad. Tambie´n se asocio´ positivamente a las horas de ˜o del paciente, e incluso a la presencia de hipersomnio. Las suen ˜o mujeres reportaron, asimismo, una mayor satisfaccio´n con su suen que los hombres. Como se habı´a comprobado anteriormente, una mayor SSS se asocia con ausencia de nocturia. Un ana´lisis detallado atendiendo a los grados de nocturia revelo´ que los pacientes sin nocturia o los que se levantaron por la noche una sola vez para ir al ˜o presentaron una SSS significativamente mayor que el resto, y ban tambie´n los que se levantaron 2 veces con respecto a los que se levantaron con mayor frecuencia. En la tabla 2 se resumen los resultados del modelo de regresio´n mu´ltiple para identificar las variables asociadas a la SSS. De las variables independientes seleccionadas la gravedad del insomnio, la nocturia y el hipersomnio contribuyen significativamente a la prediccio´n de la SSS y explican cerca del 33% de su varianza. Discusio´n El insomnio es una patologı´a con elevada prevalencia en la poblacio´n general y una causa frecuente de consulta al me´dico. Este trastorno tiene un fuerte componente subjetivo1, siendo importante en su valoracio´n la SSS. El impacto que tiene en el ˜ o el hecho de despertarse por la noche por necesidad de suen ˜ alado la orinar, no esta´ bien estudiado. Recientemente se ha sen importancia de la asociacio´n del insomnio y el sı´ndrome de ˜ o (SAHOS)8 y a su vez la apneas hipopneas obstructiva del suen asociacio´n entre SAHOS, nocturia y VH9. En este tipo de pacientes, la SSS puede suponerse relacionada con la mayor o menor dificultad con que puede volver a conciliar ˜ o la persona que ve su suen ˜ o interrumpido por necesidad el suen de orinar. En nuestro estudio hemos analizado la relacio´n entre la necesidad de levantarse por la noche para orinar y SSS en un grupo de pacientes que habı´an consultado a un uro´logo/a o gineco´logo/a, por sı´ntomas urinarios y que habı´an sido diagnosticados de VH. Mediante un modelo de regresio´n mu´ltiple con variables asociadas en ana´lisis bivariado a la SSS, en este trabajo se ha demostrado el importante peso de la nocturia en la prediccio´n de la SSS, frente a otros para´metros tanto sociodemogra´ficos (sexo y edad) y clı´nicos (comorbilidades expresadas mediante el ı´ndice de Charlson), que no mostrarı´an, en este caso, una asociacio´n independiente con la variable objetivo. Sin embargo el porcentaje de varianza explicado en el modelo (R2 ¼0,33) indica la existencia
˜ o. Ası´ pues, los de otras variables que influyen sobre el suen resultados presentados muestran una correlacio´n independiente de la nocturia con la SSS, que no presentan otras patologı´as. Este resultado coincide con los de un estudio reciente, que presenta la nocturia como un factor predictivo independiente de una pobre ˜ o en sujetos de edad avanzada10. calidad de suen Considerando la antes mencionada asociacio´n entre insomnio, SAHOS8 y nocturia9, y dada la elevada prevalencia de estos problemas de salud en poblacio´n general, en un paciente que consulta por insomnio, en probable que coexistan y por tanto se deberı´a descartar la nocturia de forma sistema´tica. En este trabajo se ha demostrado que la nocturia es un para´metro que influencia de manera importante la SSS de los pacientes, por lo que deberı´a ser tomado en consideracio´n en el tratamiento de pacientes que acuden al me´dico en busca de ayuda por un problema de insomnio. Aunque la nocturia y el insomnio son problemas relacionados, exigen ser tratados de forma especı´fica, para que el impacto positivo que pueda resultar del tratamiento de uno, pueda afectar positivamente en el otro.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Sivertsen B, Krokstad S, Øverland S, Mykletun A. The epidemiology of insomnia: associations with physical and mental health. The HUNT-2 study. J Psychosom Res. 2009;67:109–16. 2. National heart, lung, and blood institute working group on insomnia. Insomnia: Assessment and Management in Primary Care. Am Fam Physician. 1999;59:3029–37. 3. Van Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin D, Donovan J, Fonda D, Jackson S, et al. The standardisation of terminology in nocturia: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21:179–83. 4. Yoshimura K, Terada N, Matsui Y, Terai A, Kinukawa N, Arai Y. Prevalence of and risk factors for nocturia: Analysis of a health screening program. Int J Urol. 2004;11:282–7. 5. Bing MH, Moller LA, Jennum P, Mortensen S, Skovgaard LT, Lose G. Prevalence and bother of nocturia, and causes of sleep interruption in a Danish population of men and women aged 60–80 years. BJU Int. 2006;98:599–604. 6. Bliwise DL, Foley DJ, Vitiello MV, Ansari FP, Ancoli-Israel S, Walsh JK. Nocturia and disturbed sleep in the elderly. Sleep Med. 2009;10:540–8. 7. Bobes J, Gonza´lez MP, Vallejo J, Sa´iz J, Gibert J, Ayuso JL, et al. Oviedo Sleep Questionnaire (OSQ): A new semistructured interview for sleep disorders. Eur Neuropsychopharmacol, 8(Suppl. 2): S162. 8. Beneto´ A, Cambra M, Go´mez E, Rubio P. Sleep apnea and insomnia: a frequent association. Med Clin (Barc). 2008;131:756. 9. Lowenstein L, Kenton K, Brubaker L, Pillar G, Undevia N, Mueller ER, et al. The relationship between obstructive sleep apnea, nocturia, and daytime overactive bladder syndrome in women. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:598. 10. Bonnet MH, Arand DL. Consequences of insomnia. Sleep Med Clin. 2006;1: 351–358.
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Original breve
˜ o e insomnio Asociacio´n entre nocturia, satisfaccio´n subjetiva con el suen en pacientes con vejiga hiperactiva ˜ a-Pons a,, Pedro Blasco b, Maite Pe´rez c y Helena Dı´az-Cuervo d Montserrat Espun a
˜a Institut Clinic de Ginecologı´a y Obstetricia (ICGON), Hospital Clinic, Barcelona, Espan ˜a Servicio de Urologı´a, Hospital de Valme, Sevilla, Espan ´dico, Laboratorios Almirall S.A., Barcelona, Espan ˜a Departamento Me d ˜a BAP Health Outcomes Research S.L., Oviedo, Espan b c
´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO
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Historia del artı´culo: Recibido el 7 de octubre de 2009 Aceptado el 4 de febrero de 2010 On-line el 2 de junio de 2010
Fundamento y objetivos: En este trabajo se estudio´ la relacio´n entre nocturia y satisfaccio´n subjetiva del ˜ o (SSS), para determinar si la nocturia puede ser un para´metro relevante en tratamiento de pacientes suen con insomnio. Pacientes y me´todo: Estudio epidemiolo´gico observacional de 1.454 pacientes con sı´ntomas de vejiga ˜ o, clı´nicos y personales con SSS, hiperactiva. Se analizo´ la asociacio´n bivariada de para´metros del suen evaluada mediante un cuestionario especı´fico. Se construyo´ un modelo de regresio´n mu´ltiple para prediccio´n de SSS. Resultados: Insomnio, hipersomnio, nocturia, ı´ndice de Charlson, sexo y edad se asociaron con SSS en ana´lisis bivariado. Nocturia, hipersomnio y gravedad del insomnio mostraron asociacio´n independiente con SSS y explican un 33% de su varianza. Conclusiones: La nocturia es un importante factor asociado a SSS. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2009 Elsevier Espan
Palabras clave: Insomnio Nocturia Vejiga hiperactiva
Association between nocturia, subjective satisfaction with sleep and insomnia in patients with overactive bladder A B S T R A C T
Keywords: Insomnia Nocturia Overactive bladder
Background and objectives: In this study the relationship between nocturia and subjective sleep satisfaction (SSS) was analysed, aiming at establishing if nocturia could be used as a relevant predictive parameter for insomnia assessment. Patients and methods: Epidemiologic and observational study of 1454 patients with overactive bladder. The bivariate association of sleep-, clinical- and personal parameters with SSS, assessed by a specific questionnaire, was analyzed. A multiple regression model was defined for SSS prediction. Results: Insomnia, hypersomnia, nocturia, Charlson Index, sex and age were associated with SSS in a bivariate analysis. Nocturia, hypersomnia and insomnia severity were independent predictive parameters of SSS and explained 33% of its variance. Conclusions: Nocturia is an important predictive parameter of SSS. ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2009 Elsevier Espan
Introduccio´n Segu´n la definicio´n de la Clasificacio´n Estadı´stica Internacional de Enfermedades (CIE-10), el insomnio es una condicio´n de ˜ o insatisfactoria, que persiste por un cantidad y/o calidad del suen periodo de tiempo considerable, y que incluye la dificultad para dormirse, dificultad para permanecer dormido o el despertar prematuro. El insomnio tiene un fuerte componente subjetivo1,
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (M. Espun ˜ a-Pons). Correo electro
por ello otras definiciones, como la del Manual Diagno´stico y Estadı´stico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association (DSM-IV), tienen en cuenta la necesidad de que exista una queja por parte del paciente y de que e´sta persista durante un tiempo. El insomnio es una patologı´a muy prevalente en la poblacio´n general, siendo ma´s susceptibles las mujeres, los adultos de edad avanzada y los individuos con un menor nivel de educacio´n1. Se estima que un tercio de los pacientes vistos en atencio´n primaria presentan dificultades para dormir y aproximadamente el 10% tienen insomnio cro´nico2. La nocturia es uno de los sı´ntomas urinarios que, junto con la urgencia miccional y la mayor frecuencia de micciones, forma
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.02.030
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˜a-Pons et al / Med Clin (Barc). 2010;135(8):357–359 M. Espun
parte del denominado sı´ndrome de vejiga hiperactiva (VH). La International Continence Society define la nocturia como el nu´mero de veces que se orina en el intervalo que comprende las ˜ o nocturno, siempre que las micciones este´n horas de suen ˜ o3. Es una problema´tica que afecta precedidas y seguidas de suen a hombres y a mujeres por igual y cuya prevalencia aumenta con la edad4. En poblacio´n de edad avanzada, la nocturia es la ˜ o nocturno5,6. Desde principal causa de las interrupciones de suen ´ el punto de vista fisiopatologico la nocturia puede subdividirse en 3 grupos. El primero incluye los casos con poliuria nocturna, que puede ser debida a un exceso de ingesta lı´quida o a un trastorno en la regulacio´n de los lı´quidos como por ejemplo unos niveles bajos de hormona antidiure´tica o altos de ANP. El segundo incluirı´a los pacientes con baja capacidad vesical (detrusor hiperactivo, cistitis recurrente, obstruccio´n con residuos elevados). En el tercer subgrupo se incluyen los pacientes con poliuria global3. En el presente trabajo se estudio´ la relacio´n existente, en pacientes con VH, entre la nocturia y la satisfaccio´n subjetiva del ˜ o (SSS), con el fin de determinar si la nocturia puede ser un suen para´metro relevante en el tratamiento de pacientes con insomnio y sı´ntomas del tracto urinario inferior.
Sujetos y me´todo Estudio epidemiolo´gico observacional, multice´ntrico y de ˜ os con a´mbito nacional de 1.454 pacientes, mayores de 18 an diagno´stico previo de VH. La recogida de datos se llevo´ a cabo en 213 consultas de urologı´a y ginecologı´a entre enero y abril de 2008. Los pacientes que acudı´an a estas consultas con sı´ntomas de VH, fueron informados del estudio y firmaron el consentimiento informado y fueron incluidos mediante reclutamiento consecuti¨ ´sticos o vo. Se excluyeron los pacientes con problemas linguı cognitivos que impidieran la comprensio´n de los cuestionarios y del texto del consentimiento informado. Mediante una entrevista estructurada, se recogieron, en un cuaderno electro´nico de recogida de datos, datos sociodemogra´ficos y clı´nicos de los ˜ o (CS) pacientes, ası´ como datos sobre su calidad del suen mediante la cumplimentacio´n por parte de los mismos del ˜ o7 (COS). La presencia Cuestionario Oviedo de la Calidad del Suen de otros problemas de salud general asociados se cuantifico´ con el ı´ndice de Charlson para la medida de comorbilidades. La presencia de nocturia se definio´ segu´n el criterio comu´nmente utilizado en investigacio´n de 2 o ma´s micciones nocturnas, de acuerdo tambie´n con el criterio de la International Continence Society. El ı´ndice de Charlson para la medida de comorbilidades fue recodificado para el ana´lisis en 3 niveles, segu´n los pacientes presentaran un ı´ndice 0, 1 o igual o superior a 2. La CS se determino´ a partir de las 3 subescalas del COS: satisfaccio´n ˜ o (item 1), insomnio (items 2–1, 2–2, 2–3, 2–4, subjetiva del suen 3, 4, 5, 6, 7) e hipersomnio (items 2–5, 8, 9). Para el ana´lisis se considero´ la SSS como una variable continua de valor mı´nimo 1 y ma´ximo 7. Dentro de la subescala del insomnio se considero´ tanto la informacio´n categorial de la misma (insomnio segu´n CIE-10, y DSM-IV) como la informacio´n dimensional (puntuacio´n entre 9, mı´nima gravedad, y 45, ma´xima gravedad). El tratamiento estadı´stico de los datos se realizo´ mediante el software SPSS 14 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) para Windows. Se estudio´ la relacio´n de la nocturia con las variables de la CS, ası´ como de la SSS con el resto de para´metros de CS y factores personales y clı´nicos relevantes, utilizando segu´n el tipo de variable (catego´ricas o continuas), tablas de contingencia y el estadı´stico Chi cuadrado (con la correccio´n de Yates para variables dicoto´micas), y la prueba U de Mann-Whitney una vez comprobado que su distribucio´n no era normal (Kruskal-Wallis para el I´ndice de Charlson). La correlacio´n entre variables continuas se
analizo´ mediante el coeficiente de correlacio´n de Spearman (prueba no parame´trica). Se llevo´ a cabo una regresio´n mu´ltiple (me´todo de introduccio´n por pasos en orden de mayor asociacio´n con la variable objetivo en el ana´lisis bivariado) para identificar las variables asociadas a la SSS. Se escogieron variables independientes que representaran los siguientes grupos: factores demogra´ficos (edad y sexo), variables clı´nicas y de CV (ı´ndice de Charlson y presencia de nocturia), y CS (gravedad del insomnio, una vez comprobado que aportaba una mayor informacio´n al modelo que las medidas catego´ricas del insomnio CIE-10 y DSM-IV, e hipersomnio).
Resultados La muestra objeto de estudio consto´ de 1.454 pacientes con diagno´stico previo de VH de los cuales 1.056 (72,6%) fueron mujeres. La edad media (DE) de la muestra fue de 60,1 (12,34) ˜ os. El 53,1% de la muestra presento´ morbilidades medidas an mediante el I´ndice de Charlson, y en el 27,4% de los casos este ı´ndice fue igual o superior a 2. El 84,6% de los pacientes con VH incluidos en este estudio tenı´an nocturia de acuerdo con la definicio´n de la International Continence Society, es decir se despertaban por necesidad de ir a ˜ o. So´lo un 3,2% de la orinar 2 o ma´s veces durante las horas de suen poblacio´n estudiada reporto´ no levantarse nunca o rara vez al ˜ o por la noche. En cuanto al nu´mero de veces que se ban despertaban con deseo de orinar el 12,2% se levantaba una vez, el 33,9% 2 veces, el 34,7% 3 veces y el 16% 4 veces o ma´s. Atendiendo a la CS medido mediante el COS el 34,6% de los pacientes presento´ insomnio segu´n la CIE-10 y el 4,7% segu´n la DSM-IV; El 6,6% de la muestra presento´ hipersomnio. La gravedad media (D.E) del insomnio fue de 22,3 (6,9). En cuanto a la SSS, el 45,5% de los pacientes estaban insatisfechos, un 35,5% manifiestan un te´rmino medio de satisfaccio´n y solo un 19% se mostraron satisfechos. La SSS media fue de 3,59 (1,26). El 76,1% de los pacientes manifesto´ estar preocupado, cansado o con disminucio´n en su funcionamiento socio-laboral al menos una vez por semana por no haber dormido bien la noche anterior. La duracio´n media ˜ o fue de 6,071,3 horas. De los pacientes que se del suen despertaron alguna vez por la noche el 95,5% lo achaco´ a la necesidad de orinar. La presencia de nocturia mostro´ asociacio´n positiva con el insomnio CIE-10 (po0,001) y con la gravedad del insomnio (po0,001), se asocio´ negativamente con la SSS (po0,001), el ˜o hipersomnio (po0,001) y el nu´mero medio de horas de suen (po0,001) y no mostro´ asociacio´n estadı´sticamente significativa Tabla 1 ˜ o con diferentes variables de suen ˜ o, Asociacio´n de la Satisfaccio´n Subjetiva del Suen clı´nicas y personales
Insomnio CIE-10 Insomnio CSM_IV Gravedad de insomnio Hipersomnio Nocturia Charlson
Sexo Edad
No Sı´ No Sı´ No Sı´ No Sı´ 0 1 4 ¼2 Varo´n Mujer
SSS
p
3,96 2,89 3,64 2,56 0,592 3,50 4,95 4,37 3,45 3,78 3,59 3,27 3,39 3,67 0,122
o0,001 o0,001 o0,001 o0,001 o0,001 o0,001
o0,001 o0,001
˜a-Pons et al / Med Clin (Barc). 2010;135(8):357–359 M. Espun
359
Tabla 2 ˜ o en funcio´n de variables demogra´ficas, clı´nicas, de calidad del suen ˜ o y de la Nocturia Modelo para la prediccio´n de la Satisfaccio´n Subjetiva del Suen Variablea
Coeficiente
b
t
p
IC95%
Gravedad del Insomnio Nocturia Hipersomnio Constante
0,093 0,370 0,291 5,960
0,513 0,106 0,057
21,14 4,74 2,43 53,81
o 0,001 o 0,001 0,015 o 0,001
0,102 0,523 0,056 5,742
0,084 0,217 0,525 6,177
a Variables que contribuyen significativamente en la prediccio´n de la SSS del pool original conformado por: N-QoL, Gravedad del insomnio, Edad, Sexo, I´ndice de Charlson y Nocturia. R2 ¼0,333, F ¼ 243,18, p o 0,001.
con el insomnio DSM-IV. En la tabla 1 se muestran las asociaciones ˜o, clı´nicas y bivariadas de la SSS con diferentes variables del suen personales. Una mayor SSS se asocia significativamente con la ausencia de insomnio (de acuerdo a ambas definiciones) o a una menor gravedad del mismo, con un menor ı´ndice de Charlson y a una menor edad. Tambie´n se asocio´ positivamente a las horas de ˜o del paciente, e incluso a la presencia de hipersomnio. Las suen ˜o mujeres reportaron, asimismo, una mayor satisfaccio´n con su suen que los hombres. Como se habı´a comprobado anteriormente, una mayor SSS se asocia con ausencia de nocturia. Un ana´lisis detallado atendiendo a los grados de nocturia revelo´ que los pacientes sin nocturia o los que se levantaron por la noche una sola vez para ir al ˜o presentaron una SSS significativamente mayor que el resto, y ban tambie´n los que se levantaron 2 veces con respecto a los que se levantaron con mayor frecuencia. En la tabla 2 se resumen los resultados del modelo de regresio´n mu´ltiple para identificar las variables asociadas a la SSS. De las variables independientes seleccionadas la gravedad del insomnio, la nocturia y el hipersomnio contribuyen significativamente a la prediccio´n de la SSS y explican cerca del 33% de su varianza. Discusio´n El insomnio es una patologı´a con elevada prevalencia en la poblacio´n general y una causa frecuente de consulta al me´dico. Este trastorno tiene un fuerte componente subjetivo1, siendo importante en su valoracio´n la SSS. El impacto que tiene en el ˜ o el hecho de despertarse por la noche por necesidad de suen ˜ alado la orinar, no esta´ bien estudiado. Recientemente se ha sen importancia de la asociacio´n del insomnio y el sı´ndrome de ˜ o (SAHOS)8 y a su vez la apneas hipopneas obstructiva del suen asociacio´n entre SAHOS, nocturia y VH9. En este tipo de pacientes, la SSS puede suponerse relacionada con la mayor o menor dificultad con que puede volver a conciliar ˜ o la persona que ve su suen ˜ o interrumpido por necesidad el suen de orinar. En nuestro estudio hemos analizado la relacio´n entre la necesidad de levantarse por la noche para orinar y SSS en un grupo de pacientes que habı´an consultado a un uro´logo/a o gineco´logo/a, por sı´ntomas urinarios y que habı´an sido diagnosticados de VH. Mediante un modelo de regresio´n mu´ltiple con variables asociadas en ana´lisis bivariado a la SSS, en este trabajo se ha demostrado el importante peso de la nocturia en la prediccio´n de la SSS, frente a otros para´metros tanto sociodemogra´ficos (sexo y edad) y clı´nicos (comorbilidades expresadas mediante el ı´ndice de Charlson), que no mostrarı´an, en este caso, una asociacio´n independiente con la variable objetivo. Sin embargo el porcentaje de varianza explicado en el modelo (R2 ¼0,33) indica la existencia
˜ o. Ası´ pues, los de otras variables que influyen sobre el suen resultados presentados muestran una correlacio´n independiente de la nocturia con la SSS, que no presentan otras patologı´as. Este resultado coincide con los de un estudio reciente, que presenta la nocturia como un factor predictivo independiente de una pobre ˜ o en sujetos de edad avanzada10. calidad de suen Considerando la antes mencionada asociacio´n entre insomnio, SAHOS8 y nocturia9, y dada la elevada prevalencia de estos problemas de salud en poblacio´n general, en un paciente que consulta por insomnio, en probable que coexistan y por tanto se deberı´a descartar la nocturia de forma sistema´tica. En este trabajo se ha demostrado que la nocturia es un para´metro que influencia de manera importante la SSS de los pacientes, por lo que deberı´a ser tomado en consideracio´n en el tratamiento de pacientes que acuden al me´dico en busca de ayuda por un problema de insomnio. Aunque la nocturia y el insomnio son problemas relacionados, exigen ser tratados de forma especı´fica, para que el impacto positivo que pueda resultar del tratamiento de uno, pueda afectar positivamente en el otro.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Sivertsen B, Krokstad S, Øverland S, Mykletun A. The epidemiology of insomnia: associations with physical and mental health. The HUNT-2 study. J Psychosom Res. 2009;67:109–16. 2. National heart, lung, and blood institute working group on insomnia. Insomnia: Assessment and Management in Primary Care. Am Fam Physician. 1999;59:3029–37. 3. Van Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin D, Donovan J, Fonda D, Jackson S, et al. The standardisation of terminology in nocturia: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21:179–83. 4. Yoshimura K, Terada N, Matsui Y, Terai A, Kinukawa N, Arai Y. Prevalence of and risk factors for nocturia: Analysis of a health screening program. Int J Urol. 2004;11:282–7. 5. Bing MH, Moller LA, Jennum P, Mortensen S, Skovgaard LT, Lose G. Prevalence and bother of nocturia, and causes of sleep interruption in a Danish population of men and women aged 60–80 years. BJU Int. 2006;98:599–604. 6. Bliwise DL, Foley DJ, Vitiello MV, Ansari FP, Ancoli-Israel S, Walsh JK. Nocturia and disturbed sleep in the elderly. Sleep Med. 2009;10:540–8. 7. Bobes J, Gonza´lez MP, Vallejo J, Sa´iz J, Gibert J, Ayuso JL, et al. Oviedo Sleep Questionnaire (OSQ): A new semistructured interview for sleep disorders. Eur Neuropsychopharmacol, 8(Suppl. 2): S162. 8. Beneto´ A, Cambra M, Go´mez E, Rubio P. Sleep apnea and insomnia: a frequent association. Med Clin (Barc). 2008;131:756. 9. Lowenstein L, Kenton K, Brubaker L, Pillar G, Undevia N, Mueller ER, et al. The relationship between obstructive sleep apnea, nocturia, and daytime overactive bladder syndrome in women. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:598. 10. Bonnet MH, Arand DL. Consequences of insomnia. Sleep Med Clin. 2006;1: 351–358.