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ATM, manducation et ventilation
Rec¸u le : 29 juillet 2016 Accepte´ le : 29 juillet 2016 Disponible en ligne 21 aouˆt 2016
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
52e Congre`s de la SFSCMFCO TMJ, eating and breathing F. Cheynet Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, CHU Conception, 147, boulevard Baille,
ATM, manducation et ventilation
13005 Marseille, France
Summary
Re´sume´
The study of the relationship between temporomandibular joints (TMJ), mastication and ventilation and the involvement of these two functions in the genesis of primary Temporomandibular Disorders (TMD) and in some dentofacial deformities, was initiated in France, more than 30 years, by Professor Raymond Gola. Once criticized the weakness of the scientific literature in this domain, the originality of the TMJ within the masticatory system is recalled with its huge adaptation potential to very different biomechanical constraints according to the age and masticatory activities during the day. But the biomechanics of the masticatory system does not stop at night and the positions of the mandible and head during sleep should be studied carefully. In case of nocturnal mouth breathing with open mouth, the predominant sleeping position (generating small but longterm strengths) may be deleterious to the condyle-disc complex, to the surrounding muscles and the occlusal relationships. Some condyle-disc displacements and asymmetric malocclusions occur in this long portion of life what sleep, especially as oral breathing leads to a lot of dysfunctions (low position of the tongue, labio-lingual dysfunctions, exacerbation of bruxism sleep. . .). The aim of this work was to share our multidisciplinary experience of the biomechanical consequences of the nocturnal mouth breathing on the face involving orthodontists, maxillofacial surgeons, ENT, allergists, speech therapists, physiotherapists and radiologists. ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
L’e´tude des liens entre articulations temporomandibulaires (ATM), manducation et ventilation et l’implication de ces deux fonctions dans la gene`se des dysfonctions temporomandibulaires (DTM) primaires et dans certaines dysmorphies dentofaciales a e´te´ initie´e en France, il y a plus de 30 ans, par le Professeur Raymond Gola. Une fois critique´e, la faiblesse de la litte´rature scientifique dans ce domaine l’originalite´ des ATM au sein de l’appareil manducateur est rappele´e avec son potentiel d’adaptation aux contraintes biome´caniques tre`s varie´es selon l’aˆge et les activite´s manducatrices durant la journe´e. Mais la biome´canique de l’appareil manducateur ne s’arreˆte pas la nuit et les positions de la mandibule et de la teˆte durant le sommeil doivent eˆtre e´tudie´es soigneusement. En cas de ventilation orale nocturne (VON) et de bouche ouverte, la position pre´dominante de sommeil (ge´ne´rant des forces faibles mais de longue dure´e) peut s’ave´rer de´le´te`re pour le complexe condylo-discal, pour les muscles environnants et pour les rapports occlusaux. Certaines de´sunions condylo-discales et malocclusions asyme´triques trouvent ainsi leur origine dans cette longue portion de vie qu’est le sommeil, d’autant plus que la VON entraıˆne avec elle tout un corte`ge parafonctionnel (langue basse, dyspraxie labio-linguale, exacerbation du bruxisme de sommeil. . .). Le but de ce travail e´tait de partager notre expe´rience multidisciplinaire impliquant orthodontistes, chirurgiens maxillo-faciaux, ORL, allergologues, orthophonistes, kine´sithe´rapeutes et radiologues, dans l’e´tude des conse´quences biome´caniques faciales de la ventilation orale nocturne. ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: TMJ, Breathing, Habitual sleeping body posture, Temporomandibular disorders
Mots cle´s : ATM, Ventilation, Position habituelle de sommeil, Dysfonction temporomandibulaire
e-mail : [email protected]. http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2016.07.019 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2016;117:199-206 2213-6533/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Introduction A` la question « Parmi les 3 termes suivants, articulation temporomandibulaire (ATM), manducation, ventilation, quel est l’intrus ? », tout chirurgien maxillo-facial (CMF), tout stomatologiste, tout chirurgien oral re´pondrait « ventilation » et pourtant, apre`s 30 ans de carrie`re, je re´pondrai clairement qu’il n’y a pas d’intrus et que l’on ne peut pas comprendre les dysfonctions temporomandibulaires (DTM) et un grand nombre de malocclusions sans prendre en compte les troubles de la ventilation nasale et ses conse´quences sur la croissance et sur le fonctionnement de la face. Les progre`s de la ge´ne´tique et des connaissances concernant les processus de formation et de de´veloppement du complexe cranio-maxillo-facial ont permis de mieux cerner la part de l’he´re´dite´ dans les anomalies morphologiques et fonctionnelles de la face. Delaire, Couly et Raphae ¨l ont largement contribue´ a` ces progre`s. La part de l’e´pige´ne´tique et notamment de la biome´canique manducatrice et ventilatoire, bien explore´e par Jacques Talmant, a e´te´ longtemps minimise´e par nos confre`res d’outreAtlantique qui de´signaient pe´jorativement les auteurs franc¸ais comme « fonctionnalistes ». Nous pouvons eˆtre fiers de cet « attribut » quand on assiste aujourd’hui au revirement d’opinion de quelques Nord-Ame´ricains et a` leur exploitation intensive des troubles de la ventilation et du sommeil [1]. Une fois e´limine´es les e´tiologies tumorales, traumatiques, inflammatoires, microcristallines, malformatives, me´taboliques des pathologies des ATM, il reste son « trouble » ou « de´sordre » le plus fre´quent, de´fini comme une myoarthropathie primaire, idiopathique, autoge`ne, et qui a e´te´ affuble´ en France de multiples noms et acronymes (syndrome de COSTEN ou DCRS, SADAM, ADAM, DAM) et probablement de´sormais dysfonctions temporomandibulaires (DTM) pour se rapprocher de l’acronyme international TMD pour temporomandibular disorders. L’analyse critique de la litte´rature des 30 dernie`res anne´es sur la DTM en ge´ne´ral et sur son e´tiopathoge´nie en particulier est l’exemple meˆme d’une accumulation de recherches et de publications pseudo-scientifiques (mauvais crite`res diagnostiques, absence de de´finition des entite´s, population te´moin non valide, absence de re´fe´rentiel des examens comple´mentaires, confusion conceptuelle sur l’occlusion physiologique, etc.). Impre´gne´ par le savoir anatomique et chirurgical transmis par Lachard, Blanc, Chossegros et Guyot, stimule´ par l’hyperproduction scientifique du regrette´ Gola [2], alerte´ par la re´vision conceptuelle et terminologique d’Orthlieb, l’e´cole marseillaise a acquis une certaine le´gitimite´ en matie`re de pathologies des ATM et plus largement de l’appareil manducateur, la manducation regroupant les fonctions alimentaires du « manger et boire » selon la de´finition de Marcel Gaspard [3]. Fort de cette expe´rience, le but de notre travail e´tait de de´montrer que la biome´canique de l’appareil manducateur
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ne se limitait pas a` la journe´e et que l’explication d’une de´sunion condylo-discale unilate´rale chez une patiente en classe I parfaite devait eˆtre recherche´e dans sa vie nocturne, notamment sous la forme d’une position habituelle de sommeil ventrale bouche ouverte et que cette position de sommeil n’e´tait pas le fait du hasard mais re´sultait bien souvent d’une ventilation nasale de´ficiente.
Les ATM : des articulations uniques et banales a` la fois Les articulations temporomandibulaires sont uniques dans l’organisme par leur origine embryologique, leur nature histologique et, surtout, par leurs multiples roˆles fonctionnels. Leur anatomie semble commune avec celle des autres articulations de l’organisme : deux surfaces articulaires en regard (condyle mandibulaire et e´minence temporale), des cartilages de recouvrement sur le temporal et la mandibule, une synoviale et une capsule. Avec la fusion des 2 he´mi-mandibules vers l’aˆge d’un an, les deux ATM forment un couple articulaire, syme´trique (en miroir) d’une exceptionnelle souplesse (gamme et amplitude des de´placements supe´rieurs a` toute autre articulation de l’organisme). Avec l’installation de la denture temporaire, une troisie`me articulation vient relier « transitoirement », mais tre`s pre´cise´ment la mandibule au craˆne, l’occlusion dentaire des arcades maxillaire et mandibulaire. Cette triple articulation bi-condylo-occlusale exige force, pre´cision, souplesse, guidage, calage et centrage par la proprioception et les contacts occlusaux [4]. Cependant, l’activite´ manducatrice qui dure environ une heure par jour n’entraıˆne de ve´ritables contacts dentaires en « occlusion d’intercuspidation maximale » (OIM) que 15 minutes par jour en moyenne. Ce facteur « temps » est essentiel et nous y reviendrons. Succe´dant a` l’articulation quadrato-articulaire chez les mammife`res ae´riens, la phylogene`se, l’ontogene`se et l’embryologie des ATM permettent de faire e´tat de leur apparition tardive, « secondaire », meˆme si ce sont les premie`res articulations a` se mettre en mouvement chez le fœtus humain vers la 8e semaine IU. L’inde´pendance de leurs 2 blaste`mes d’origine est a` souligner, le blaste`me temporal e´tant infe´ode´ au de´veloppement du neurocraˆne, notamment a` la pousse´e transversale du cerveau et le blaste`me mandibulaire e´tant de´pendant du de´veloppement du visce´rocraˆne a` finalite´ ventilatoire et manducatrice. Certaines discordances de volume entre condyle mandibulaire et fosse mandibulaire du temporal rendent compte de cette inde´pendance malgre´ leur modelage re´ciproque lie´e au caracte`re membraneux de leurs ossifications comme la plupart des os de la vou ˆ te craˆnienne et de la face. Contrairement aux articulations des os longs, les surfaces articulaires des ATM ne sont pas recouvertes de cartilage
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d’encrouˆtement hyalin, mais d’un curieux cartilage d’apparition secondaire. De la « carotte » cartilagineuse condyloramique fœtale, il persiste chez l’enfant un « calotte » cartilagineuse riche en cellules indiffe´rencie´es pre´chondroblastiques (tre`s nombreuses jusqu’a` 12 ans et encore pre´sentes pendant plusieurs de´cennies chez l’adulte). Ce « pe´rioste chondrifie´ », selon l’expression de Delaire, rend l’ossification condylienne tre`s adaptable aux divers re´gimes de contraintes que les ATM subissent tout au long du de´veloppement de l’enfant et notamment lors de ses deux dentitions. Preuve histologique de la singularite´ des ATM, ce type de cartilage se retrouve en miroir sur le versant poste´rieur, le sommet et le versant ante´rieur de l’e´minence temporale, e´minence qui n’apparaıˆt et grandit vers le bas que lorsqu’une mastication molaire s’installe chez le jeune enfant. Pour guider ces condyles qui pivotent et avancent, en dedans ou en dehors, a` toutes occasions fonctionnelles, dysfonctionnelles ou parafonctionnelles (baˆillement, e´locution, cri, te´te´e, de´glutition, e´ternuement, bruxisme excentre´, ventilation orale. . .), puis qui reculent et remontent dans les fosses mandibulaires lors de la fermeture buccale (pre´hension incisivo-canine, mastication molaire, bruxisme centre´), tout un syste`me de cordages ligamentaires et d’attache capsulaire maintient la mandibule en suspension sous le craˆne et tout un treillis musculaire s’emploie a` guider pre´cise´ment le « marteau mandibulaire » contre « l’enclume maxillaire », avec la finesse qu’imposent les multiples versants cuspidiens dentaires au contact du bol alimentaire, en route vers l’OIM. Les nerfs mixtes, trijumeaux (V) et faciaux (VII) et leurs « troupes » de muscles ne sont pas de trop pour orchestrer ces activite´s multiples. Pour amortir les contraintes en pression et en cisaillement ge´ne´re´es par ces mouvements, les ATM ont e´te´ dote´s d’une surface articulaire supple´mentaire, les disques articulaires en forme de lentille biconcave. L’origine embryologique des disques (qui ne sont pas des me´nisques, terme signifiant « en forme de croissant ») est encore confuse, meˆlant des fibres collage´niques du tendon du muscle pte´rygoı¨dien late´ral dans sa moitie´ me´diale alors que sa moitie´ late´rale serait forme´e des fibres issues des faisceaux poste´rieurs du muscle temporal et des faisceaux profonds du muscle masse´ter, ainsi que d’e´le´ments fibroblastiques pince´s entre les 2 blaste`mes initiaux. Ce disque de nature collage´nique n’est pas un fibrocartilage, car l’apparition de cellules chondroı¨des en son sein signe le de´but de sa de´ge´ne´rescence. Pour lubrifier ces activite´s me´caniques, les replis synoviaux surtout abondants dans le re´cessus poste´rieur du compartiment supe´rieur disco-temporal et dans le re´cessus ante´rieur du compartiment infe´rieur disco-mandibulaire fabriquent, par exsudat et transsudat, un liquide synovial visqueux, qui participe en plus a` la trophicite´ des surfaces articulaires et discales et au nettoyage des multiples particules d’usure fabrique´es a` chaque mouvement.
La survenue d’une de´sunion condylo-discale avec ses symptoˆmes re´unis dans l’acronyme « BAD » pour bruits, algies et dyscine´sies, pour spectaculaire et temporairement geˆnante qu’elle puisse eˆtre, n’est pas dramatique puisque le passage en de´sunion permanente avec refoulement du disque dans le re´cessus articulaire ante´rieur fait disparaıˆtre les symptoˆmes sous re´serve que la lame fibro-collage´nique re´trodiscale ait pu se me´taplasier en un ne´o-disque interpose´ (la perforation e´tant l’autre e´volution possible avec risque accrue d’arthrose). Le « largage » du disque avec ne´o-discisation des tissus re´trodiscaux est un phe´nome`ne naturel qui peut se produire toˆt dans l’enfance, mais qui peut aussi prendre plusieurs anne´es, surtout en cas d’adhe´sion ou collage discal. Il est un objectif the´rapeutique acceptable (justifiant la gymnothe´rapie), ve´rifiable en IRM et beaucoup plus re´aliste, pour le moment, que les tentatives de recaptation discale par gouttie`re ou par discopexie.
Manducation : une fonction vitale. . . intermittente Cœur du me´tier des CMF-stomatologistes et des odontologistes, la manducation est la fonction vitale d’alimentation de´die´e a` l’appareil manducateur dont la biome´canique complexe, mais tre`s efficace permet a` l’homme omnivore de s’adapter a` de multiples modes d’alimentation solide et liquide. Les capacite´s d’adaptation de l’appareil manducateur sont remarquables tout au long de la vie, que ce soit au niveau alve´olodentaire, osseux, articulaire ou neuromusculaire. L’occlusion dentaire de classe I d’Angle et les relations squelettiques maxillo-mandibulaires de classe I constituent l’optimum de l’organisation biome´canique, occluso-dentaire et osseuse. Hors syndromes malformatifs et pertes dentaires non compense´es, le mode`le cyberne´tique d’ajustement maxillo-mandibulaire de Petrovic et la the´orie des matrices organofonctionnelles de Moss tendraient a` nous faire croire que nous devrions tous vivre avec cet optimum occlusal. Force est de constater que les classes II d’Angle sont majoritaires dans nos populations occidentales modernes [5], au contraire des populations historiques (avant le XXe sie`cle). Parmi les hypothe`ses e´tiopathoge´niques de ce constat, il faut e´voquer l’affinage et la pre´paration des aliments dont l’usage de la fourchette et la mollesse ont re´duit nos besoins de pre´hension incisive et de mastication pre´molo-molaire. Il faut e´galement e´voquer l’inflation des troubles ventilatoires nasaux, notamment d’origine allergique, qui de´couple l’ajustement occlusal maxillomandibulaire et par le biais de la persistance de la de´glutition primaire inhibe la fonction de pre´hension incisive, probablement tre`s stimulatrice de la croissance mandibulaire chez l’enfant, tout en limitant l’e´gression ante´rieure et donc le recouvrement incisif. Ce de´couplage maxillo-mandibulaire va laisser s’exprimer les tendances he´re´ditaires a` la classe II ou a` la classe III.
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Comme l’a souligne´ Delaire, les muscles masticateurs, linguaux et cervicaux ont un roˆle essentiel dans la cre´ation et la transmission des forces au sein de l’extre´mite´ ce´phalique. Que les muscles masticateurs soient puissants (muscles e´le´vateurs) ou faibles (muscles abaisseurs), ces muscles ne sont cependant que des interme´diaires re´pondant a` des fonctions, a` des parafonctions ou a` des postures. La position basse de la langue, corollaire de la ventilation orale, s’accompagne de 2 tendances oppose´es. La position linguale basse et ante´riorise´e va favoriser be´ance, diaste`me incisif, proalve´olie et promandibulie, La position linguale basse et poste´riorise´e va plutoˆt entraıˆner encombrement, endomaxillie et re´tromandibulie. Apre`s modifications de la position et de la dimension verticale maxillaire provoque´es par une chirurgie orthognathique, la musculature manducatrice est capable d’une grande adaptation dans la mesure ou` le de´placement chirurgical reste dans la fourchette de tole´rance et/ou marge d’adaptation des fibres musculaires. Il n’y a que dans les myopathies (dystrophies, dystonies. . .) et dans le bruxisme excessif que ces muscles ont un roˆle pathoge`ne propre. Il est possible de « lire » le biotype musculaire et le comportement musculaire en jetant un œil attentif sur les zones d’insertion (enthe`ses) des muscles masticateurs a` partir de la simple radiographie panoramique. Le praticien peut de´celer les signes d’hyperactivite´ isome´trique (contractions sans de´placement typique du bruxisme centre´) sous forme d’un allongement ou d’un e´paississement de ces zones d’attache, qu’ils s’agissent des angles mandibulaires, des processus coronoı¨des ou encore des processus pte´rygoı¨diens, bien visibles en TDM ou CBCT [6]. La bruxomanie par crispation n’est pas pathoge`ne tant que les forces sont re´parties harmonieusement sur l’ensemble de la denture. Les patients crispeurs ont souvent les plus belles et les plus stables des occlusions spontane´ment ou apre`s ODF. Seule la tendance a` la supraclusion incisive et a` une forte me´sialisation des arcades trahit l’intensite´ et la grande dure´e des contraintes parafonctionnelles. Les muscles cervicaux sont implique´s dans la fonction posturale ge´ne´rale qui est un e´quilibre dynamique de l’individu debout, marchant, assis, travaillant et qui modulent la tonicite´ de plusieurs chaıˆnes musculaires depuis les pieds jusqu’a` la teˆte en fonction des influx proprioceptifs et exte´roceptifs en provenance des yeux, des vestibules, des appuis plantaires et des articulations inter-verte´brales. Pour inte´ressantes qu’elles soient, les e´tudes sur la posture et l’occlusion peinent a` eˆtre valide´es [7] malgre´ ou peut-eˆtre a` cause des multiples approches faites par les « kine´siologues », les oste´opathes, les podologues, les kine´sithe´rapeutes, les spe´cialistes de me´decine physique et re´adaptation (MPR) ou meˆme par des chercheurs du CNRS [8]. Alors que le lien anatomophysiologique entre fonction occlusale, croissance et fonctionnement des ATM est bien admis, aucune corre´lation statistiquement significative n’a pu eˆtre mise en e´vidence entre malocclusion et DTM depuis que l’evidence-based medecine s’est empare´ de ce sujet dans les
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anne´es 1990 [9]. Un des biais me´thodologiques pouvant expliquer cette rupture e´tiopathoge´nique re´sulte du fait que les auteurs ont voulu corre´ler de fac¸on binaire un type de malocclusion a` un tableau clinique « fourre-tout » en s’inte´ressant surtout au symptoˆme douleur (pas toujours musculaire et/ou articulaire, telles les ce´phale´es). La douleur e´tant un phe´nome`ne subjectif pluridimensionnel, les « algologues », notamment odontologistes, ont pris conscience que nous n’e´tions pas e´gaux devant l’algie et la nociception (pre´dominance fe´minine, pe´riode algique surtout entre 20 et 40 ans, terrain ge´ne´tique biologique d’hyperalge´sie, interfe´rences endocriniennes. . .) et que les dimensions psychique et sociale (e´tat de stress mental et physique, niveau d’anxie´te´ et de de´pression, statut social. . .) devaient eˆtre prises en compte. Une deuxie`me erreur est de ne pas avoir compris que malocclusion et « DTM » pouvaient re´sulter d’une meˆme cause extrinse`que. En se donnant le temps et les moyens, cette cause doit et peut eˆtre recherche´e dans la vie nocturne, couche´e, cache´e, de nos patients en rapport avec les phases de ventilation orale nocturne (VON), avec certaines positions de sommeil de´le´te`res pre´dominantes (notamment ventrales) et avec l’exacerbation de tics et parafonctions (te´te´e, grincement, crispation) entrecoupant les pe´riodes de ventilation orale. Pour e´tayer ce propos « hypothe´tique », commenc¸ons par faire la liste des anomalies occlusales « statiques » reconnues comme ayant une corre´lation statistique faible, mais non significative avec la de´sunion condylo-discale et l’arthrose temporomandibulaire [10] : be´ance (infraclusie) ante´rieure, classe II avec surplomb important (> 7 mm), rotation poste´rieure de la mandibule, ramus court, condyle incline´ poste´rieurement, occlusion inverse´e poste´rieur, endomaxillie, encombrement alve´olodentaire ante´rieur. Toutes ces anomalies occlusales, souvent combine´es entre elles, sont reconnues comme des conse´quences dysmorphiques de la ventilation orale avec langue basse et de´glutition atypique, comme dans le syndrome de Cauhe´pe´ et Fieux. En occlusion en mouvement, c’est la mastication unilate´rale pre´dominante qui est un facteur souvent associe´ aux DTM [11]. Pour clore ce chapitre sur la manducation et les facteurs occlusaux des DTM, rappelons l’apport historique de Costen, ORL, qui, au lieu de s’inte´resser a` la ventilation, a de´crit les DTM associe´e a` la perte du calage par e´dentement molaire.
Pre´dominance de la ventilation, fonction vitale permanente Il convient avant tout de distinguer la ventilation qui est la re´sultante de la circulation d’air dans les voies ae´riennes et la respiration qui correspond aux e´changes gazeux (he´matose). La ventilation est une fonction permanente qui impacte donc indirectement l’oxyge´nation tissulaire, la respiration cellulaire mais aussi la qualite´ et les positions de sommeil, la posture
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ge´ne´rale, la posture mandibulaire, l’e´tat de stress psychologique et biologique et, enfin, les praxies labio-linguales. Les forces biome´caniques ge´ne´re´es par les positions de sommeil et les praxies labio-linguales, sont certes de faible intensite´, mais leurs actions s’e´tendent sur une longue dure´e. Rappelons que les phases de sommeil constituent en dure´e approximativement la moitie´ de la vie de nos tre`s jeunes patients et le tiers de la vie des patients adultes. Agissant sur notre squelette facial qui est de nature essentiellement membraneuse, ces forces vont conduire a` des de´viations de croissance et a` des activite´s de remodelage qui vont, durant toute notre vie, modifier notre face, nos ATM, nos rapports occlusaux et les positions de nos dents. Mon expe´rience de la chirurgie orthognathique acquises aupre`s de mon Maıˆtre Jean Lachard, de l’e´cole nantaise (Jacques Mercier en teˆte. . .), de l’e´cole lyonnaise (Maurice Freidel en teˆte. . .) et de « l’e´cole AOCMF » (Michel Richter, Patrick Goudot. . .), mais aussi aupre`s de mes amis orthodontistes (Andre´ Salvadori, Michel Le Gall, Danielle Deroze, Jacques Bohar. . .), m’a permis de prendre conscience de la pre´dominance de la ventilation sur la manducation en termes de stabilite´ des re´sultats occlusaux. Derrie`re nos de´gradations de re´sultats, nos complications et nos e´checs, il y a dans la grande majorite´ des cas un trouble de la ventilation nasale qui « sommeille ». L’obtention d’une occlusion de classe I en postope´ratoire d’une chirurgie orthognathique est totalement « insuffisante » pour garantir la stabilite´ du re´sultat orthodontico-chirurgical, surtout quand, derrie`re un alignement orthodontique apparent, le calage maxillo-mandibulaire n’est pas optimise´. La chirurgie orthognathique a pourtant un inde´niable potentiel d’ame´lioration ventilatoire, notamment graˆce aux expansions transversales maxillaires, aux oste´otomies maxillaires et/ou mandibulaires d’avance´e et meˆme graˆce aux ge´nioplasties d’avance´e pratique´es pre´cocement [12]. La manducation, malgre´ la grande intensite´ des forces ge´ne´re´es par la mastication et du fait de la brie`vete´ de son action est peu de chose face a` la ventilation orale et ses conse´quences posturales, positionnelles et praxiques. Durant la journe´e, l’adaptation posturale a` une ventilation orale est la classique « posture avance´e de la teˆte » ou « forward head posture » qui modifie la position du cou, de la teˆte, des e´paules et du thorax, mais aussi de la mandibule, de la langue et des ATM [13]. Pour lutter contre, une re´e´ducation myo-fonctionnelle comple`te doit eˆtre mis en place de`s le plus jeune aˆge [14]. Durant la nuit, la longue dure´e de nos positions de sommeil explique pourquoi des forces le´ge`res induites par une succion digitale, par une posture mandibulaire bouche ouverte, par une position cervico-ce´phalique pre´dominante (ventral, unilate´rale, dorsale avec teˆte incline´e. . .) peuvent de´former les arcades dentaires, de´former les condyles, favoriser une de´sunion condylo-discale. Quand l’asyme´trie positionnelle de sommeil se double d’une asyme´trie masticatoire homolate´rale
(condyle en re´troposition et en re´trofonction), les tissus re´trodiscaux se trouvent comprime´s la nuit et le jour, re´duisent la production de liquide synovial et le bourrelet poste´rieur du disque finit par laisser sa place au condyle dans le fond de la cavite´ gle´noı¨de (de´sunion condylo-discale de grades I et II) [15]. Le claquement et le ressaut geˆnant surtout la mastication controlate´rale a` l’articulation atteinte, il s’installe un cercle vicieux de mastication du coˆte´ en de´sunion, surtout dans le grade II (re´trofonction). Ce phe´nome`ne de de´sunion condylodiscale peut eˆtre acce´le´re´ en cas d’e´dentement unilate´ral (par perte, par age´ne´sie, par de´faut de reconstruction prothe´tique), en cas de bruxomanie par crispation avec position asyme´trique de sommeil et, e´galement, en cas d’hyperlaxite´ constitutionnelle. En position dorsale de sommeil, position dite de la se´re´nite´ et de la maturite´, la bouche est souvent entrouverte, meˆme si la ventilation peut rester naso-nasale. En cas de ventilation mixte, oro-nasale, le voile vibre, la luette s’allonge et, avec la base de langue ptose´e et souvent creuse´e en « V », on retrouve les deux principaux sites responsables des ronflements et parfois d’un syndrome d’apne´es obstructives du sommeil (SAOS), le voile et la langue. Lorsque le sommeil se fait habituellement en position late´rale alterne´e, la sante´ des ATM est pre´serve´e. Mais si une position late´rale de la teˆte et/ou de la mandibule devient pre´dominante, les ATM vont subir des contraintes asyme´triques avec compression d’un coˆte´ et distension de l’autre, source de de´sunion condylodiscale asyme´trique. La VON et l’abaissement mandibulaire de´couple maxillaire et mandibule, d’une part, ATM droite et ATM gauche, d’autre part, que la mandibule soit repousse´e par les mains ou l’oreiller ou qu’elle « tombe » lorsque la teˆte est en surplomb par rapport au plan du lit. En position ventrale de sommeil sur un coˆte´ pre´dominant du visage, les pressions asyme´triques sur les ATM sont encore plus marque´es et les de´sunions plus pre´coces, en plus des fre´quentes cervicalgies. Cette position ventrale est souvent adopte´e (en dehors d’un retard de maturation affective), par le ronfleur pour re´duire sa ronchopathie et pour humidifier la partie ante´rieure de la bouche graˆce au bavage. Chez l’enfant, l’hypertrophie des amygdales palatines et notamment de leurs poˆles infe´rieurs induit souvent, en plus de l’abaissement mandibulaire, une hyperextension cervicale, source de cervicalgies et de classe II squelettique (re´tromandibulie et re´troge´nie). Chez le bruxomane, « stresse´ au nez bouche´ » selon l’aphorisme de Gola, les phases de VON vont alterner avec des phases de grincement ou de crispation, ce qui peut accentuer la tendance a` la face courte avec infraalve´olie pre´molo-molaire et supraclusion incisive et avec, dans la journe´e, un espace occlusal de repos souvent important et un e´talement late´ral de la langue qui s’interpose comme une gouttie`re entre les arcades. Chez les patients hypotoniques pre´sentant un exce`s vertical ante´rieur avec be´ance, le diffe´rentiel entre la position mandibulaire diurne (avec des efforts re´pe´te´s de contact labial) et la position nocturne fortement
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abaisse´e de la mandibule est une explication possible aux douleurs prolonge´es des ATM et des muscles masticateurs du fait de l’hyperactivite´ des muscles abaisseurs de la mandibule et de la faiblesse des e´le´vateurs. La se´cheresse orale induit par la VON induit plusieurs conduites adaptatives. Chez le petit enfant, la succion du pouce est souvent attribue´e a` un besoin de se rassurer, mais cette interposition orale peut aussi eˆtre interpre´te´e comme un usage du pouce en tant que « cornet » de la bouche, participant avec le « doudou » humide au conditionnement de l’air inspire´ (re´chauffement, humidification, turbulence) prote´geant ainsi l’arbre trache´o-bronchique et ame´liorant l’he´matose. Une deuxie`me conduite adaptative luttant contre la se´cheresse orale est la persistance au-dela` de 3 a` 6 ans de la de´glutition-succion primaire qui permet de faire venir la salive des glandes sous-mandibulaires en te´tant son plancher buccal ante´rieur et les ostiums des canaux de Wharton. Cette de´glutition atypique nocturne, consiste en des mouvements horizontaux de propulsion et de re´tropulsion mandibulaires, principalement sous de´pendance du nerf facial avec forte participation linguale et labio-buccinatrice, prolonge´e en arrie`re par les constricteurs du pharynx. Cette praxie complexe qui devrait s’enfouir avec la maturation dans la me´moire profonde de la motricite´, peut resurgir a` tout moment de`s lors que l’humidification de la cavite´ orale devient ne´cessaire, notamment pendant les nuits d’obstruction nasale. Les bruits de succion, l’absence d’usure des 3 lobules des bords incisifs de chaque incisive ou, a contrario, les attritions incisives chez le bruxomane sont les meilleurs te´moins de cette re´activation de la praxie de de´glutition primaire chez l’adolescent et l’adulte. Les raisons qui nous poussent a` dormir de fac¸on pre´ponde´rante d’un coˆte´ plutoˆt que d’une autre, quelle que soit sa position initiale d’endormissement initiale, sont multiples mais sont souvent induits par la recherche d’un confort ventilatoire nocturne. Comme pour l’asyme´trie masticatoire, c’est la position de sommeil avec pre´dominance pour un cote´ qui est nuisible. Les orthodontistes se plaignent re´gulie`rement de nos confre`res ORL, a` l’exception de quelques-uns qui se reconnaıˆtront, pour leur manque d’inte´reˆt et/ou d’efficacite´ vis-a`-vis des proble`mes ventilatoires de l’immense population des enfants suivis pour malpositions dentaires, malocclusions ou dysmorphies dentofaciales. L’orthodontiste obtient trop rarement une re´ponse positive a` leur demande d’explication de la ventilation orale de leurs jeunes patients. Face a` l’objectivite´ des signes de ventilation orale chronique accumule´s par l’orthodontiste, l’ORL se contente souvent de la re´ponse (subjective) ne´gative du patient a` la question « eˆtes-vous geˆne´ pour respirer ? ». Pour tenter d’expliquer cette discordance des points de vue, une premie`re explication d’ordre temporel peut eˆtre propose´e : l’ORL est dans le pre´sent, dans l’instant t d’une obstruction nasale a` la recherche d’un syndrome tumoral ou d’une polypose naso-sinusienne, l’orthodontiste constate l’accumulation
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des conse´quences de la ventilation orale chronique. Ils ne voient pas « le meˆme patient ». Quand des explorations d’une rhinite chronique sont mene´es, il arrive bien souvent que la rhinofibroscopie et la rhinomanome´trie ne soient pas concluantes (difficulte´ chez l’enfant jeune, court-circuit des proble`mes de valve nasal, zone d’incertitude des re´sistances cumule´es, pe´riode de rhinite aigue ¨. . .). Il y a e´galement le proble`me d’interpre´tation des re´sultats obtenus. Les me´decins ORL ayant une activite´ rhinologique fonctionnelle importante donnent leur avis apre`s mise en concordance des e´le´ments de l’interrogatoire, de l’examen physique et de la rhinomanome´trie. Il y a parfois des discordances et dans ce cas, la clinique doit primer. Il est malheureusement rare qu’un ORL regarde et palpe les mains de son patient a` la recherche d’un acrosyndrome, pourtant souvent associe´e a` une rhinite vasomotrice avec hypertrophie turbinale a` expression nocturne [16]. De meˆme, un bilan allergique peut eˆtre pris en de´faut malgre´ des arguments probants issus de l’he´re´dite´ et/ou des circonstances de survenue saisonnie`re de l’obstruction nasale. Il faut se me´fier des certitudes ancre´es dans l’esprit des patients (ou de leurs parents lorsqu’il s’agit d’enfants) du type : « Il n’est pas allergique : les tests l’ont montre´ ». Les batteries de tests allergologiques standards concernent une quarantaine d’allerge`nes alors que plusieurs centaines sont re´pertorie´es. Le terrain atopique, cause d’une sensibilite´ muqueuse plus importante, joue certainement un roˆle mais le clinicien se heurte a` une de´finition : l’atopique n’a pas encore eu de manifestation allergique (rhinite, urticaire, conjonctivite, asthme, ecze´ma). Le doublement du nombre d’allergique tous les 10 ans dans nos socie´te´s modernes n’est probablement pas e´tranger a` l’augmentation de la fre´quentation des cabinets d’orthodontie. Sous couvert du respect des normes de radioprotection, il semble judicieux de confronter la rhinoscopie a` une imagerie tridimensionnelle naso-sinusienne et oro-pharynge´e (CBCT ou TDM low dose) pour e´tablir la liste des obstacles intra-nasaux muqueux et oste´ocartilagineux, pour ve´rifier la sante´ des sinus para-nasaux, leur pre´sence, leur forme et leur volume, pour appre´cier le volume des tissus lymphoı¨des de l’anneau de Waldeyer (ve´ge´tations, amygdales palatines et linguales...). Quand les obstacles ventilatoires sont reconnus, c’est l’acte the´rapeutique qui n’est pas toujours a` la hauteur des espe´rances, en dehors des traitements me´dicamenteux anti-allergiques (meˆme si la corticothe´rapie nasale est souvent abandonne´e par manque d’explications sur sa bonne mise en pratique et du fait de la faible observance des pulve´risations nasales en ge´ne´ral) et en dehors de quelques ade´noamygdalectomies « incontournables » (meˆme si le rapport be´ne´fice/risque freine de plus en plus d’ORL). Les gestes a` type de septoplastie sont souvent refuse´s et/ou renvoye´s a` la maturite´ (18 ans). Or, le be´ne´fice d’un geste septal pre´coce est pourtant reconnu dans la prise en charge des de´formations nasales Les gestes excessifs sur les cornets infe´rieurs (turbinectomie totale) sont proscrits depuis plus de 20 ans, car
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pouvant « de´boucher », certes tre`s rarement, sur un syndrome du nez vide ou une rhinite crouˆteuse, sans be´ne´fice ventilatoire. Les turbinoplasties par radiofre´quence ou laser ou les turbinectomies partielles (re´section des hypertrophies muqueuses des cornets infe´rieurs) sont a` pre´coniser. Les obstacles poste´rieurs (concha bullosa des cornets moyens et e´peron septal) sont ne´glige´s sous pre´texte que seuls les obstacles septaux ante´rieurs sont geˆnants et perc¸us par le patient. Or, ces obstacles poste´rieurs deviennent « symptomatiques » la nuit lorsque la partie infe´rieure des fosses nasales est obstrue´e par la congestion physiologique de de´cubitus des cornets infe´rieurs. L’e´vidence que nous ne ventilons pas de la meˆme fac¸on en pe´riode diurne, debout, e´veille´e et en pe´riode nocturne, couche´, endormi a fait l’objet de peu de recherches en dehors de rares rhinomanome´trie apre`s 30 minutes de de´cubitus dorsal, difficiles a` organiser en pratique courante. Cette ventilation nocturne, pourtant souvent e´tudie´e par la polysomnographie en cas de suspicion de SAOS, reste dans l’ombre chez les patients dysmorphiques sans SAOS.
Explorer les ATM, la manducation et la ventilation de sommeil Pour explorer la vie de sommeil (ventilatoire, positionnelle et praxique) de nos patients, nous sommes, a` l’e´vidence, mal e´quipe´s et la se´miologie de cette vie nocturne, intime et cache´e, est a` inventer. La subjectivite´ du patient restera toujours soumise a` caution puisque, par de´finition, il dort. A` des questions d’allure simple comme : « De quel coˆte´ dormez-vous habituellement ? » ou « Dormez-vous la bouche ouverte ? », la re´ponse du patient est le plus souvent fausse (et tous les questionnaires d’e´valuation base´s sur l’interrogatoire le sont aussi par conse´quent) car s’il sait comment il s’endort ou se re´veille, il ignore comment s’est passe´e la majeure partie de sa nuit. Demander aux parents, au conjoint ou au compagnon de nuit « d’espionner » le comportement nocturne du patient, d’e´couter les bruits (parole, grincement, te´te´e. . .), de prendre des photographies de la position habituelle de sommeil est de´ja` une approche plus efficace. Nos confre`res, ORL, allergologues et radiologues, doivent eˆtre sollicite´s pour perfectionner leurs interpre´tations des explorations de la ventilation nasale diurne afin de mieux comprendre ce que peut devenir la ventilation nocturne. L’avenir de cette difficile enqueˆte sur la vie de sommeil passe par la mise en e´vidence de corre´lations statistiques reliant les obstacles nasaux asyme´triques, les positions de sommeil asyme´triques et les de´formations asyme´triques des arcades dentaires et des ATM [17]. Elle passera e´galement probablement par le monitorage non invasif des positions du corps, de la teˆte et de la mandibule (au moyen de capteurs de position, d’acce´le´rome`tres et de gyroscopes). C’est ainsi que les spe´cialite´s inte´resse´es par les biome´caniques ventilatoire et manducatrice
pourraient valider l’hypothe`se que la ventilation orale nocturne est une condition pathologique, habituellement me´connue du patient, perturbante pour la croissance de la face, pour l’e´quilibre occluso-dentaire, pour le fonctionnement des ATM et la qualite´ de la vie de sommeil. [18].
De´claration de liens d’inte´reˆts L’auteur de´clare ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Remerciements L’auteur remercie le Professeur Richard Nicollas, ORL pe´diatrique, CHU TIMONE ENFANTS MARSEILLE, pour la relecture de l’article.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
52e Congre`s de la SFSCMFCO TMJ, eating and breathing F. Cheynet Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, CHU Conception, 147, boulevard Baille,
ATM, manducation et ventilation
13005 Marseille, France
Summary
Re´sume´
The study of the relationship between temporomandibular joints (TMJ), mastication and ventilation and the involvement of these two functions in the genesis of primary Temporomandibular Disorders (TMD) and in some dentofacial deformities, was initiated in France, more than 30 years, by Professor Raymond Gola. Once criticized the weakness of the scientific literature in this domain, the originality of the TMJ within the masticatory system is recalled with its huge adaptation potential to very different biomechanical constraints according to the age and masticatory activities during the day. But the biomechanics of the masticatory system does not stop at night and the positions of the mandible and head during sleep should be studied carefully. In case of nocturnal mouth breathing with open mouth, the predominant sleeping position (generating small but longterm strengths) may be deleterious to the condyle-disc complex, to the surrounding muscles and the occlusal relationships. Some condyle-disc displacements and asymmetric malocclusions occur in this long portion of life what sleep, especially as oral breathing leads to a lot of dysfunctions (low position of the tongue, labio-lingual dysfunctions, exacerbation of bruxism sleep. . .). The aim of this work was to share our multidisciplinary experience of the biomechanical consequences of the nocturnal mouth breathing on the face involving orthodontists, maxillofacial surgeons, ENT, allergists, speech therapists, physiotherapists and radiologists. ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
L’e´tude des liens entre articulations temporomandibulaires (ATM), manducation et ventilation et l’implication de ces deux fonctions dans la gene`se des dysfonctions temporomandibulaires (DTM) primaires et dans certaines dysmorphies dentofaciales a e´te´ initie´e en France, il y a plus de 30 ans, par le Professeur Raymond Gola. Une fois critique´e, la faiblesse de la litte´rature scientifique dans ce domaine l’originalite´ des ATM au sein de l’appareil manducateur est rappele´e avec son potentiel d’adaptation aux contraintes biome´caniques tre`s varie´es selon l’aˆge et les activite´s manducatrices durant la journe´e. Mais la biome´canique de l’appareil manducateur ne s’arreˆte pas la nuit et les positions de la mandibule et de la teˆte durant le sommeil doivent eˆtre e´tudie´es soigneusement. En cas de ventilation orale nocturne (VON) et de bouche ouverte, la position pre´dominante de sommeil (ge´ne´rant des forces faibles mais de longue dure´e) peut s’ave´rer de´le´te`re pour le complexe condylo-discal, pour les muscles environnants et pour les rapports occlusaux. Certaines de´sunions condylo-discales et malocclusions asyme´triques trouvent ainsi leur origine dans cette longue portion de vie qu’est le sommeil, d’autant plus que la VON entraıˆne avec elle tout un corte`ge parafonctionnel (langue basse, dyspraxie labio-linguale, exacerbation du bruxisme de sommeil. . .). Le but de ce travail e´tait de partager notre expe´rience multidisciplinaire impliquant orthodontistes, chirurgiens maxillo-faciaux, ORL, allergologues, orthophonistes, kine´sithe´rapeutes et radiologues, dans l’e´tude des conse´quences biome´caniques faciales de la ventilation orale nocturne. ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: TMJ, Breathing, Habitual sleeping body posture, Temporomandibular disorders
Mots cle´s : ATM, Ventilation, Position habituelle de sommeil, Dysfonction temporomandibulaire
e-mail : [email protected]. http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2016.07.019 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2016;117:199-206 2213-6533/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Introduction A` la question « Parmi les 3 termes suivants, articulation temporomandibulaire (ATM), manducation, ventilation, quel est l’intrus ? », tout chirurgien maxillo-facial (CMF), tout stomatologiste, tout chirurgien oral re´pondrait « ventilation » et pourtant, apre`s 30 ans de carrie`re, je re´pondrai clairement qu’il n’y a pas d’intrus et que l’on ne peut pas comprendre les dysfonctions temporomandibulaires (DTM) et un grand nombre de malocclusions sans prendre en compte les troubles de la ventilation nasale et ses conse´quences sur la croissance et sur le fonctionnement de la face. Les progre`s de la ge´ne´tique et des connaissances concernant les processus de formation et de de´veloppement du complexe cranio-maxillo-facial ont permis de mieux cerner la part de l’he´re´dite´ dans les anomalies morphologiques et fonctionnelles de la face. Delaire, Couly et Raphae ¨l ont largement contribue´ a` ces progre`s. La part de l’e´pige´ne´tique et notamment de la biome´canique manducatrice et ventilatoire, bien explore´e par Jacques Talmant, a e´te´ longtemps minimise´e par nos confre`res d’outreAtlantique qui de´signaient pe´jorativement les auteurs franc¸ais comme « fonctionnalistes ». Nous pouvons eˆtre fiers de cet « attribut » quand on assiste aujourd’hui au revirement d’opinion de quelques Nord-Ame´ricains et a` leur exploitation intensive des troubles de la ventilation et du sommeil [1]. Une fois e´limine´es les e´tiologies tumorales, traumatiques, inflammatoires, microcristallines, malformatives, me´taboliques des pathologies des ATM, il reste son « trouble » ou « de´sordre » le plus fre´quent, de´fini comme une myoarthropathie primaire, idiopathique, autoge`ne, et qui a e´te´ affuble´ en France de multiples noms et acronymes (syndrome de COSTEN ou DCRS, SADAM, ADAM, DAM) et probablement de´sormais dysfonctions temporomandibulaires (DTM) pour se rapprocher de l’acronyme international TMD pour temporomandibular disorders. L’analyse critique de la litte´rature des 30 dernie`res anne´es sur la DTM en ge´ne´ral et sur son e´tiopathoge´nie en particulier est l’exemple meˆme d’une accumulation de recherches et de publications pseudo-scientifiques (mauvais crite`res diagnostiques, absence de de´finition des entite´s, population te´moin non valide, absence de re´fe´rentiel des examens comple´mentaires, confusion conceptuelle sur l’occlusion physiologique, etc.). Impre´gne´ par le savoir anatomique et chirurgical transmis par Lachard, Blanc, Chossegros et Guyot, stimule´ par l’hyperproduction scientifique du regrette´ Gola [2], alerte´ par la re´vision conceptuelle et terminologique d’Orthlieb, l’e´cole marseillaise a acquis une certaine le´gitimite´ en matie`re de pathologies des ATM et plus largement de l’appareil manducateur, la manducation regroupant les fonctions alimentaires du « manger et boire » selon la de´finition de Marcel Gaspard [3]. Fort de cette expe´rience, le but de notre travail e´tait de de´montrer que la biome´canique de l’appareil manducateur
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ne se limitait pas a` la journe´e et que l’explication d’une de´sunion condylo-discale unilate´rale chez une patiente en classe I parfaite devait eˆtre recherche´e dans sa vie nocturne, notamment sous la forme d’une position habituelle de sommeil ventrale bouche ouverte et que cette position de sommeil n’e´tait pas le fait du hasard mais re´sultait bien souvent d’une ventilation nasale de´ficiente.
Les ATM : des articulations uniques et banales a` la fois Les articulations temporomandibulaires sont uniques dans l’organisme par leur origine embryologique, leur nature histologique et, surtout, par leurs multiples roˆles fonctionnels. Leur anatomie semble commune avec celle des autres articulations de l’organisme : deux surfaces articulaires en regard (condyle mandibulaire et e´minence temporale), des cartilages de recouvrement sur le temporal et la mandibule, une synoviale et une capsule. Avec la fusion des 2 he´mi-mandibules vers l’aˆge d’un an, les deux ATM forment un couple articulaire, syme´trique (en miroir) d’une exceptionnelle souplesse (gamme et amplitude des de´placements supe´rieurs a` toute autre articulation de l’organisme). Avec l’installation de la denture temporaire, une troisie`me articulation vient relier « transitoirement », mais tre`s pre´cise´ment la mandibule au craˆne, l’occlusion dentaire des arcades maxillaire et mandibulaire. Cette triple articulation bi-condylo-occlusale exige force, pre´cision, souplesse, guidage, calage et centrage par la proprioception et les contacts occlusaux [4]. Cependant, l’activite´ manducatrice qui dure environ une heure par jour n’entraıˆne de ve´ritables contacts dentaires en « occlusion d’intercuspidation maximale » (OIM) que 15 minutes par jour en moyenne. Ce facteur « temps » est essentiel et nous y reviendrons. Succe´dant a` l’articulation quadrato-articulaire chez les mammife`res ae´riens, la phylogene`se, l’ontogene`se et l’embryologie des ATM permettent de faire e´tat de leur apparition tardive, « secondaire », meˆme si ce sont les premie`res articulations a` se mettre en mouvement chez le fœtus humain vers la 8e semaine IU. L’inde´pendance de leurs 2 blaste`mes d’origine est a` souligner, le blaste`me temporal e´tant infe´ode´ au de´veloppement du neurocraˆne, notamment a` la pousse´e transversale du cerveau et le blaste`me mandibulaire e´tant de´pendant du de´veloppement du visce´rocraˆne a` finalite´ ventilatoire et manducatrice. Certaines discordances de volume entre condyle mandibulaire et fosse mandibulaire du temporal rendent compte de cette inde´pendance malgre´ leur modelage re´ciproque lie´e au caracte`re membraneux de leurs ossifications comme la plupart des os de la vou ˆ te craˆnienne et de la face. Contrairement aux articulations des os longs, les surfaces articulaires des ATM ne sont pas recouvertes de cartilage
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d’encrouˆtement hyalin, mais d’un curieux cartilage d’apparition secondaire. De la « carotte » cartilagineuse condyloramique fœtale, il persiste chez l’enfant un « calotte » cartilagineuse riche en cellules indiffe´rencie´es pre´chondroblastiques (tre`s nombreuses jusqu’a` 12 ans et encore pre´sentes pendant plusieurs de´cennies chez l’adulte). Ce « pe´rioste chondrifie´ », selon l’expression de Delaire, rend l’ossification condylienne tre`s adaptable aux divers re´gimes de contraintes que les ATM subissent tout au long du de´veloppement de l’enfant et notamment lors de ses deux dentitions. Preuve histologique de la singularite´ des ATM, ce type de cartilage se retrouve en miroir sur le versant poste´rieur, le sommet et le versant ante´rieur de l’e´minence temporale, e´minence qui n’apparaıˆt et grandit vers le bas que lorsqu’une mastication molaire s’installe chez le jeune enfant. Pour guider ces condyles qui pivotent et avancent, en dedans ou en dehors, a` toutes occasions fonctionnelles, dysfonctionnelles ou parafonctionnelles (baˆillement, e´locution, cri, te´te´e, de´glutition, e´ternuement, bruxisme excentre´, ventilation orale. . .), puis qui reculent et remontent dans les fosses mandibulaires lors de la fermeture buccale (pre´hension incisivo-canine, mastication molaire, bruxisme centre´), tout un syste`me de cordages ligamentaires et d’attache capsulaire maintient la mandibule en suspension sous le craˆne et tout un treillis musculaire s’emploie a` guider pre´cise´ment le « marteau mandibulaire » contre « l’enclume maxillaire », avec la finesse qu’imposent les multiples versants cuspidiens dentaires au contact du bol alimentaire, en route vers l’OIM. Les nerfs mixtes, trijumeaux (V) et faciaux (VII) et leurs « troupes » de muscles ne sont pas de trop pour orchestrer ces activite´s multiples. Pour amortir les contraintes en pression et en cisaillement ge´ne´re´es par ces mouvements, les ATM ont e´te´ dote´s d’une surface articulaire supple´mentaire, les disques articulaires en forme de lentille biconcave. L’origine embryologique des disques (qui ne sont pas des me´nisques, terme signifiant « en forme de croissant ») est encore confuse, meˆlant des fibres collage´niques du tendon du muscle pte´rygoı¨dien late´ral dans sa moitie´ me´diale alors que sa moitie´ late´rale serait forme´e des fibres issues des faisceaux poste´rieurs du muscle temporal et des faisceaux profonds du muscle masse´ter, ainsi que d’e´le´ments fibroblastiques pince´s entre les 2 blaste`mes initiaux. Ce disque de nature collage´nique n’est pas un fibrocartilage, car l’apparition de cellules chondroı¨des en son sein signe le de´but de sa de´ge´ne´rescence. Pour lubrifier ces activite´s me´caniques, les replis synoviaux surtout abondants dans le re´cessus poste´rieur du compartiment supe´rieur disco-temporal et dans le re´cessus ante´rieur du compartiment infe´rieur disco-mandibulaire fabriquent, par exsudat et transsudat, un liquide synovial visqueux, qui participe en plus a` la trophicite´ des surfaces articulaires et discales et au nettoyage des multiples particules d’usure fabrique´es a` chaque mouvement.
La survenue d’une de´sunion condylo-discale avec ses symptoˆmes re´unis dans l’acronyme « BAD » pour bruits, algies et dyscine´sies, pour spectaculaire et temporairement geˆnante qu’elle puisse eˆtre, n’est pas dramatique puisque le passage en de´sunion permanente avec refoulement du disque dans le re´cessus articulaire ante´rieur fait disparaıˆtre les symptoˆmes sous re´serve que la lame fibro-collage´nique re´trodiscale ait pu se me´taplasier en un ne´o-disque interpose´ (la perforation e´tant l’autre e´volution possible avec risque accrue d’arthrose). Le « largage » du disque avec ne´o-discisation des tissus re´trodiscaux est un phe´nome`ne naturel qui peut se produire toˆt dans l’enfance, mais qui peut aussi prendre plusieurs anne´es, surtout en cas d’adhe´sion ou collage discal. Il est un objectif the´rapeutique acceptable (justifiant la gymnothe´rapie), ve´rifiable en IRM et beaucoup plus re´aliste, pour le moment, que les tentatives de recaptation discale par gouttie`re ou par discopexie.
Manducation : une fonction vitale. . . intermittente Cœur du me´tier des CMF-stomatologistes et des odontologistes, la manducation est la fonction vitale d’alimentation de´die´e a` l’appareil manducateur dont la biome´canique complexe, mais tre`s efficace permet a` l’homme omnivore de s’adapter a` de multiples modes d’alimentation solide et liquide. Les capacite´s d’adaptation de l’appareil manducateur sont remarquables tout au long de la vie, que ce soit au niveau alve´olodentaire, osseux, articulaire ou neuromusculaire. L’occlusion dentaire de classe I d’Angle et les relations squelettiques maxillo-mandibulaires de classe I constituent l’optimum de l’organisation biome´canique, occluso-dentaire et osseuse. Hors syndromes malformatifs et pertes dentaires non compense´es, le mode`le cyberne´tique d’ajustement maxillo-mandibulaire de Petrovic et la the´orie des matrices organofonctionnelles de Moss tendraient a` nous faire croire que nous devrions tous vivre avec cet optimum occlusal. Force est de constater que les classes II d’Angle sont majoritaires dans nos populations occidentales modernes [5], au contraire des populations historiques (avant le XXe sie`cle). Parmi les hypothe`ses e´tiopathoge´niques de ce constat, il faut e´voquer l’affinage et la pre´paration des aliments dont l’usage de la fourchette et la mollesse ont re´duit nos besoins de pre´hension incisive et de mastication pre´molo-molaire. Il faut e´galement e´voquer l’inflation des troubles ventilatoires nasaux, notamment d’origine allergique, qui de´couple l’ajustement occlusal maxillomandibulaire et par le biais de la persistance de la de´glutition primaire inhibe la fonction de pre´hension incisive, probablement tre`s stimulatrice de la croissance mandibulaire chez l’enfant, tout en limitant l’e´gression ante´rieure et donc le recouvrement incisif. Ce de´couplage maxillo-mandibulaire va laisser s’exprimer les tendances he´re´ditaires a` la classe II ou a` la classe III.
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Comme l’a souligne´ Delaire, les muscles masticateurs, linguaux et cervicaux ont un roˆle essentiel dans la cre´ation et la transmission des forces au sein de l’extre´mite´ ce´phalique. Que les muscles masticateurs soient puissants (muscles e´le´vateurs) ou faibles (muscles abaisseurs), ces muscles ne sont cependant que des interme´diaires re´pondant a` des fonctions, a` des parafonctions ou a` des postures. La position basse de la langue, corollaire de la ventilation orale, s’accompagne de 2 tendances oppose´es. La position linguale basse et ante´riorise´e va favoriser be´ance, diaste`me incisif, proalve´olie et promandibulie, La position linguale basse et poste´riorise´e va plutoˆt entraıˆner encombrement, endomaxillie et re´tromandibulie. Apre`s modifications de la position et de la dimension verticale maxillaire provoque´es par une chirurgie orthognathique, la musculature manducatrice est capable d’une grande adaptation dans la mesure ou` le de´placement chirurgical reste dans la fourchette de tole´rance et/ou marge d’adaptation des fibres musculaires. Il n’y a que dans les myopathies (dystrophies, dystonies. . .) et dans le bruxisme excessif que ces muscles ont un roˆle pathoge`ne propre. Il est possible de « lire » le biotype musculaire et le comportement musculaire en jetant un œil attentif sur les zones d’insertion (enthe`ses) des muscles masticateurs a` partir de la simple radiographie panoramique. Le praticien peut de´celer les signes d’hyperactivite´ isome´trique (contractions sans de´placement typique du bruxisme centre´) sous forme d’un allongement ou d’un e´paississement de ces zones d’attache, qu’ils s’agissent des angles mandibulaires, des processus coronoı¨des ou encore des processus pte´rygoı¨diens, bien visibles en TDM ou CBCT [6]. La bruxomanie par crispation n’est pas pathoge`ne tant que les forces sont re´parties harmonieusement sur l’ensemble de la denture. Les patients crispeurs ont souvent les plus belles et les plus stables des occlusions spontane´ment ou apre`s ODF. Seule la tendance a` la supraclusion incisive et a` une forte me´sialisation des arcades trahit l’intensite´ et la grande dure´e des contraintes parafonctionnelles. Les muscles cervicaux sont implique´s dans la fonction posturale ge´ne´rale qui est un e´quilibre dynamique de l’individu debout, marchant, assis, travaillant et qui modulent la tonicite´ de plusieurs chaıˆnes musculaires depuis les pieds jusqu’a` la teˆte en fonction des influx proprioceptifs et exte´roceptifs en provenance des yeux, des vestibules, des appuis plantaires et des articulations inter-verte´brales. Pour inte´ressantes qu’elles soient, les e´tudes sur la posture et l’occlusion peinent a` eˆtre valide´es [7] malgre´ ou peut-eˆtre a` cause des multiples approches faites par les « kine´siologues », les oste´opathes, les podologues, les kine´sithe´rapeutes, les spe´cialistes de me´decine physique et re´adaptation (MPR) ou meˆme par des chercheurs du CNRS [8]. Alors que le lien anatomophysiologique entre fonction occlusale, croissance et fonctionnement des ATM est bien admis, aucune corre´lation statistiquement significative n’a pu eˆtre mise en e´vidence entre malocclusion et DTM depuis que l’evidence-based medecine s’est empare´ de ce sujet dans les
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anne´es 1990 [9]. Un des biais me´thodologiques pouvant expliquer cette rupture e´tiopathoge´nique re´sulte du fait que les auteurs ont voulu corre´ler de fac¸on binaire un type de malocclusion a` un tableau clinique « fourre-tout » en s’inte´ressant surtout au symptoˆme douleur (pas toujours musculaire et/ou articulaire, telles les ce´phale´es). La douleur e´tant un phe´nome`ne subjectif pluridimensionnel, les « algologues », notamment odontologistes, ont pris conscience que nous n’e´tions pas e´gaux devant l’algie et la nociception (pre´dominance fe´minine, pe´riode algique surtout entre 20 et 40 ans, terrain ge´ne´tique biologique d’hyperalge´sie, interfe´rences endocriniennes. . .) et que les dimensions psychique et sociale (e´tat de stress mental et physique, niveau d’anxie´te´ et de de´pression, statut social. . .) devaient eˆtre prises en compte. Une deuxie`me erreur est de ne pas avoir compris que malocclusion et « DTM » pouvaient re´sulter d’une meˆme cause extrinse`que. En se donnant le temps et les moyens, cette cause doit et peut eˆtre recherche´e dans la vie nocturne, couche´e, cache´e, de nos patients en rapport avec les phases de ventilation orale nocturne (VON), avec certaines positions de sommeil de´le´te`res pre´dominantes (notamment ventrales) et avec l’exacerbation de tics et parafonctions (te´te´e, grincement, crispation) entrecoupant les pe´riodes de ventilation orale. Pour e´tayer ce propos « hypothe´tique », commenc¸ons par faire la liste des anomalies occlusales « statiques » reconnues comme ayant une corre´lation statistique faible, mais non significative avec la de´sunion condylo-discale et l’arthrose temporomandibulaire [10] : be´ance (infraclusie) ante´rieure, classe II avec surplomb important (> 7 mm), rotation poste´rieure de la mandibule, ramus court, condyle incline´ poste´rieurement, occlusion inverse´e poste´rieur, endomaxillie, encombrement alve´olodentaire ante´rieur. Toutes ces anomalies occlusales, souvent combine´es entre elles, sont reconnues comme des conse´quences dysmorphiques de la ventilation orale avec langue basse et de´glutition atypique, comme dans le syndrome de Cauhe´pe´ et Fieux. En occlusion en mouvement, c’est la mastication unilate´rale pre´dominante qui est un facteur souvent associe´ aux DTM [11]. Pour clore ce chapitre sur la manducation et les facteurs occlusaux des DTM, rappelons l’apport historique de Costen, ORL, qui, au lieu de s’inte´resser a` la ventilation, a de´crit les DTM associe´e a` la perte du calage par e´dentement molaire.
Pre´dominance de la ventilation, fonction vitale permanente Il convient avant tout de distinguer la ventilation qui est la re´sultante de la circulation d’air dans les voies ae´riennes et la respiration qui correspond aux e´changes gazeux (he´matose). La ventilation est une fonction permanente qui impacte donc indirectement l’oxyge´nation tissulaire, la respiration cellulaire mais aussi la qualite´ et les positions de sommeil, la posture
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ge´ne´rale, la posture mandibulaire, l’e´tat de stress psychologique et biologique et, enfin, les praxies labio-linguales. Les forces biome´caniques ge´ne´re´es par les positions de sommeil et les praxies labio-linguales, sont certes de faible intensite´, mais leurs actions s’e´tendent sur une longue dure´e. Rappelons que les phases de sommeil constituent en dure´e approximativement la moitie´ de la vie de nos tre`s jeunes patients et le tiers de la vie des patients adultes. Agissant sur notre squelette facial qui est de nature essentiellement membraneuse, ces forces vont conduire a` des de´viations de croissance et a` des activite´s de remodelage qui vont, durant toute notre vie, modifier notre face, nos ATM, nos rapports occlusaux et les positions de nos dents. Mon expe´rience de la chirurgie orthognathique acquises aupre`s de mon Maıˆtre Jean Lachard, de l’e´cole nantaise (Jacques Mercier en teˆte. . .), de l’e´cole lyonnaise (Maurice Freidel en teˆte. . .) et de « l’e´cole AOCMF » (Michel Richter, Patrick Goudot. . .), mais aussi aupre`s de mes amis orthodontistes (Andre´ Salvadori, Michel Le Gall, Danielle Deroze, Jacques Bohar. . .), m’a permis de prendre conscience de la pre´dominance de la ventilation sur la manducation en termes de stabilite´ des re´sultats occlusaux. Derrie`re nos de´gradations de re´sultats, nos complications et nos e´checs, il y a dans la grande majorite´ des cas un trouble de la ventilation nasale qui « sommeille ». L’obtention d’une occlusion de classe I en postope´ratoire d’une chirurgie orthognathique est totalement « insuffisante » pour garantir la stabilite´ du re´sultat orthodontico-chirurgical, surtout quand, derrie`re un alignement orthodontique apparent, le calage maxillo-mandibulaire n’est pas optimise´. La chirurgie orthognathique a pourtant un inde´niable potentiel d’ame´lioration ventilatoire, notamment graˆce aux expansions transversales maxillaires, aux oste´otomies maxillaires et/ou mandibulaires d’avance´e et meˆme graˆce aux ge´nioplasties d’avance´e pratique´es pre´cocement [12]. La manducation, malgre´ la grande intensite´ des forces ge´ne´re´es par la mastication et du fait de la brie`vete´ de son action est peu de chose face a` la ventilation orale et ses conse´quences posturales, positionnelles et praxiques. Durant la journe´e, l’adaptation posturale a` une ventilation orale est la classique « posture avance´e de la teˆte » ou « forward head posture » qui modifie la position du cou, de la teˆte, des e´paules et du thorax, mais aussi de la mandibule, de la langue et des ATM [13]. Pour lutter contre, une re´e´ducation myo-fonctionnelle comple`te doit eˆtre mis en place de`s le plus jeune aˆge [14]. Durant la nuit, la longue dure´e de nos positions de sommeil explique pourquoi des forces le´ge`res induites par une succion digitale, par une posture mandibulaire bouche ouverte, par une position cervico-ce´phalique pre´dominante (ventral, unilate´rale, dorsale avec teˆte incline´e. . .) peuvent de´former les arcades dentaires, de´former les condyles, favoriser une de´sunion condylo-discale. Quand l’asyme´trie positionnelle de sommeil se double d’une asyme´trie masticatoire homolate´rale
(condyle en re´troposition et en re´trofonction), les tissus re´trodiscaux se trouvent comprime´s la nuit et le jour, re´duisent la production de liquide synovial et le bourrelet poste´rieur du disque finit par laisser sa place au condyle dans le fond de la cavite´ gle´noı¨de (de´sunion condylo-discale de grades I et II) [15]. Le claquement et le ressaut geˆnant surtout la mastication controlate´rale a` l’articulation atteinte, il s’installe un cercle vicieux de mastication du coˆte´ en de´sunion, surtout dans le grade II (re´trofonction). Ce phe´nome`ne de de´sunion condylodiscale peut eˆtre acce´le´re´ en cas d’e´dentement unilate´ral (par perte, par age´ne´sie, par de´faut de reconstruction prothe´tique), en cas de bruxomanie par crispation avec position asyme´trique de sommeil et, e´galement, en cas d’hyperlaxite´ constitutionnelle. En position dorsale de sommeil, position dite de la se´re´nite´ et de la maturite´, la bouche est souvent entrouverte, meˆme si la ventilation peut rester naso-nasale. En cas de ventilation mixte, oro-nasale, le voile vibre, la luette s’allonge et, avec la base de langue ptose´e et souvent creuse´e en « V », on retrouve les deux principaux sites responsables des ronflements et parfois d’un syndrome d’apne´es obstructives du sommeil (SAOS), le voile et la langue. Lorsque le sommeil se fait habituellement en position late´rale alterne´e, la sante´ des ATM est pre´serve´e. Mais si une position late´rale de la teˆte et/ou de la mandibule devient pre´dominante, les ATM vont subir des contraintes asyme´triques avec compression d’un coˆte´ et distension de l’autre, source de de´sunion condylodiscale asyme´trique. La VON et l’abaissement mandibulaire de´couple maxillaire et mandibule, d’une part, ATM droite et ATM gauche, d’autre part, que la mandibule soit repousse´e par les mains ou l’oreiller ou qu’elle « tombe » lorsque la teˆte est en surplomb par rapport au plan du lit. En position ventrale de sommeil sur un coˆte´ pre´dominant du visage, les pressions asyme´triques sur les ATM sont encore plus marque´es et les de´sunions plus pre´coces, en plus des fre´quentes cervicalgies. Cette position ventrale est souvent adopte´e (en dehors d’un retard de maturation affective), par le ronfleur pour re´duire sa ronchopathie et pour humidifier la partie ante´rieure de la bouche graˆce au bavage. Chez l’enfant, l’hypertrophie des amygdales palatines et notamment de leurs poˆles infe´rieurs induit souvent, en plus de l’abaissement mandibulaire, une hyperextension cervicale, source de cervicalgies et de classe II squelettique (re´tromandibulie et re´troge´nie). Chez le bruxomane, « stresse´ au nez bouche´ » selon l’aphorisme de Gola, les phases de VON vont alterner avec des phases de grincement ou de crispation, ce qui peut accentuer la tendance a` la face courte avec infraalve´olie pre´molo-molaire et supraclusion incisive et avec, dans la journe´e, un espace occlusal de repos souvent important et un e´talement late´ral de la langue qui s’interpose comme une gouttie`re entre les arcades. Chez les patients hypotoniques pre´sentant un exce`s vertical ante´rieur avec be´ance, le diffe´rentiel entre la position mandibulaire diurne (avec des efforts re´pe´te´s de contact labial) et la position nocturne fortement
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abaisse´e de la mandibule est une explication possible aux douleurs prolonge´es des ATM et des muscles masticateurs du fait de l’hyperactivite´ des muscles abaisseurs de la mandibule et de la faiblesse des e´le´vateurs. La se´cheresse orale induit par la VON induit plusieurs conduites adaptatives. Chez le petit enfant, la succion du pouce est souvent attribue´e a` un besoin de se rassurer, mais cette interposition orale peut aussi eˆtre interpre´te´e comme un usage du pouce en tant que « cornet » de la bouche, participant avec le « doudou » humide au conditionnement de l’air inspire´ (re´chauffement, humidification, turbulence) prote´geant ainsi l’arbre trache´o-bronchique et ame´liorant l’he´matose. Une deuxie`me conduite adaptative luttant contre la se´cheresse orale est la persistance au-dela` de 3 a` 6 ans de la de´glutition-succion primaire qui permet de faire venir la salive des glandes sous-mandibulaires en te´tant son plancher buccal ante´rieur et les ostiums des canaux de Wharton. Cette de´glutition atypique nocturne, consiste en des mouvements horizontaux de propulsion et de re´tropulsion mandibulaires, principalement sous de´pendance du nerf facial avec forte participation linguale et labio-buccinatrice, prolonge´e en arrie`re par les constricteurs du pharynx. Cette praxie complexe qui devrait s’enfouir avec la maturation dans la me´moire profonde de la motricite´, peut resurgir a` tout moment de`s lors que l’humidification de la cavite´ orale devient ne´cessaire, notamment pendant les nuits d’obstruction nasale. Les bruits de succion, l’absence d’usure des 3 lobules des bords incisifs de chaque incisive ou, a contrario, les attritions incisives chez le bruxomane sont les meilleurs te´moins de cette re´activation de la praxie de de´glutition primaire chez l’adolescent et l’adulte. Les raisons qui nous poussent a` dormir de fac¸on pre´ponde´rante d’un coˆte´ plutoˆt que d’une autre, quelle que soit sa position initiale d’endormissement initiale, sont multiples mais sont souvent induits par la recherche d’un confort ventilatoire nocturne. Comme pour l’asyme´trie masticatoire, c’est la position de sommeil avec pre´dominance pour un cote´ qui est nuisible. Les orthodontistes se plaignent re´gulie`rement de nos confre`res ORL, a` l’exception de quelques-uns qui se reconnaıˆtront, pour leur manque d’inte´reˆt et/ou d’efficacite´ vis-a`-vis des proble`mes ventilatoires de l’immense population des enfants suivis pour malpositions dentaires, malocclusions ou dysmorphies dentofaciales. L’orthodontiste obtient trop rarement une re´ponse positive a` leur demande d’explication de la ventilation orale de leurs jeunes patients. Face a` l’objectivite´ des signes de ventilation orale chronique accumule´s par l’orthodontiste, l’ORL se contente souvent de la re´ponse (subjective) ne´gative du patient a` la question « eˆtes-vous geˆne´ pour respirer ? ». Pour tenter d’expliquer cette discordance des points de vue, une premie`re explication d’ordre temporel peut eˆtre propose´e : l’ORL est dans le pre´sent, dans l’instant t d’une obstruction nasale a` la recherche d’un syndrome tumoral ou d’une polypose naso-sinusienne, l’orthodontiste constate l’accumulation
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des conse´quences de la ventilation orale chronique. Ils ne voient pas « le meˆme patient ». Quand des explorations d’une rhinite chronique sont mene´es, il arrive bien souvent que la rhinofibroscopie et la rhinomanome´trie ne soient pas concluantes (difficulte´ chez l’enfant jeune, court-circuit des proble`mes de valve nasal, zone d’incertitude des re´sistances cumule´es, pe´riode de rhinite aigue ¨. . .). Il y a e´galement le proble`me d’interpre´tation des re´sultats obtenus. Les me´decins ORL ayant une activite´ rhinologique fonctionnelle importante donnent leur avis apre`s mise en concordance des e´le´ments de l’interrogatoire, de l’examen physique et de la rhinomanome´trie. Il y a parfois des discordances et dans ce cas, la clinique doit primer. Il est malheureusement rare qu’un ORL regarde et palpe les mains de son patient a` la recherche d’un acrosyndrome, pourtant souvent associe´e a` une rhinite vasomotrice avec hypertrophie turbinale a` expression nocturne [16]. De meˆme, un bilan allergique peut eˆtre pris en de´faut malgre´ des arguments probants issus de l’he´re´dite´ et/ou des circonstances de survenue saisonnie`re de l’obstruction nasale. Il faut se me´fier des certitudes ancre´es dans l’esprit des patients (ou de leurs parents lorsqu’il s’agit d’enfants) du type : « Il n’est pas allergique : les tests l’ont montre´ ». Les batteries de tests allergologiques standards concernent une quarantaine d’allerge`nes alors que plusieurs centaines sont re´pertorie´es. Le terrain atopique, cause d’une sensibilite´ muqueuse plus importante, joue certainement un roˆle mais le clinicien se heurte a` une de´finition : l’atopique n’a pas encore eu de manifestation allergique (rhinite, urticaire, conjonctivite, asthme, ecze´ma). Le doublement du nombre d’allergique tous les 10 ans dans nos socie´te´s modernes n’est probablement pas e´tranger a` l’augmentation de la fre´quentation des cabinets d’orthodontie. Sous couvert du respect des normes de radioprotection, il semble judicieux de confronter la rhinoscopie a` une imagerie tridimensionnelle naso-sinusienne et oro-pharynge´e (CBCT ou TDM low dose) pour e´tablir la liste des obstacles intra-nasaux muqueux et oste´ocartilagineux, pour ve´rifier la sante´ des sinus para-nasaux, leur pre´sence, leur forme et leur volume, pour appre´cier le volume des tissus lymphoı¨des de l’anneau de Waldeyer (ve´ge´tations, amygdales palatines et linguales...). Quand les obstacles ventilatoires sont reconnus, c’est l’acte the´rapeutique qui n’est pas toujours a` la hauteur des espe´rances, en dehors des traitements me´dicamenteux anti-allergiques (meˆme si la corticothe´rapie nasale est souvent abandonne´e par manque d’explications sur sa bonne mise en pratique et du fait de la faible observance des pulve´risations nasales en ge´ne´ral) et en dehors de quelques ade´noamygdalectomies « incontournables » (meˆme si le rapport be´ne´fice/risque freine de plus en plus d’ORL). Les gestes a` type de septoplastie sont souvent refuse´s et/ou renvoye´s a` la maturite´ (18 ans). Or, le be´ne´fice d’un geste septal pre´coce est pourtant reconnu dans la prise en charge des de´formations nasales Les gestes excessifs sur les cornets infe´rieurs (turbinectomie totale) sont proscrits depuis plus de 20 ans, car
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pouvant « de´boucher », certes tre`s rarement, sur un syndrome du nez vide ou une rhinite crouˆteuse, sans be´ne´fice ventilatoire. Les turbinoplasties par radiofre´quence ou laser ou les turbinectomies partielles (re´section des hypertrophies muqueuses des cornets infe´rieurs) sont a` pre´coniser. Les obstacles poste´rieurs (concha bullosa des cornets moyens et e´peron septal) sont ne´glige´s sous pre´texte que seuls les obstacles septaux ante´rieurs sont geˆnants et perc¸us par le patient. Or, ces obstacles poste´rieurs deviennent « symptomatiques » la nuit lorsque la partie infe´rieure des fosses nasales est obstrue´e par la congestion physiologique de de´cubitus des cornets infe´rieurs. L’e´vidence que nous ne ventilons pas de la meˆme fac¸on en pe´riode diurne, debout, e´veille´e et en pe´riode nocturne, couche´, endormi a fait l’objet de peu de recherches en dehors de rares rhinomanome´trie apre`s 30 minutes de de´cubitus dorsal, difficiles a` organiser en pratique courante. Cette ventilation nocturne, pourtant souvent e´tudie´e par la polysomnographie en cas de suspicion de SAOS, reste dans l’ombre chez les patients dysmorphiques sans SAOS.
Explorer les ATM, la manducation et la ventilation de sommeil Pour explorer la vie de sommeil (ventilatoire, positionnelle et praxique) de nos patients, nous sommes, a` l’e´vidence, mal e´quipe´s et la se´miologie de cette vie nocturne, intime et cache´e, est a` inventer. La subjectivite´ du patient restera toujours soumise a` caution puisque, par de´finition, il dort. A` des questions d’allure simple comme : « De quel coˆte´ dormez-vous habituellement ? » ou « Dormez-vous la bouche ouverte ? », la re´ponse du patient est le plus souvent fausse (et tous les questionnaires d’e´valuation base´s sur l’interrogatoire le sont aussi par conse´quent) car s’il sait comment il s’endort ou se re´veille, il ignore comment s’est passe´e la majeure partie de sa nuit. Demander aux parents, au conjoint ou au compagnon de nuit « d’espionner » le comportement nocturne du patient, d’e´couter les bruits (parole, grincement, te´te´e. . .), de prendre des photographies de la position habituelle de sommeil est de´ja` une approche plus efficace. Nos confre`res, ORL, allergologues et radiologues, doivent eˆtre sollicite´s pour perfectionner leurs interpre´tations des explorations de la ventilation nasale diurne afin de mieux comprendre ce que peut devenir la ventilation nocturne. L’avenir de cette difficile enqueˆte sur la vie de sommeil passe par la mise en e´vidence de corre´lations statistiques reliant les obstacles nasaux asyme´triques, les positions de sommeil asyme´triques et les de´formations asyme´triques des arcades dentaires et des ATM [17]. Elle passera e´galement probablement par le monitorage non invasif des positions du corps, de la teˆte et de la mandibule (au moyen de capteurs de position, d’acce´le´rome`tres et de gyroscopes). C’est ainsi que les spe´cialite´s inte´resse´es par les biome´caniques ventilatoire et manducatrice
pourraient valider l’hypothe`se que la ventilation orale nocturne est une condition pathologique, habituellement me´connue du patient, perturbante pour la croissance de la face, pour l’e´quilibre occluso-dentaire, pour le fonctionnement des ATM et la qualite´ de la vie de sommeil. [18].
De´claration de liens d’inte´reˆts L’auteur de´clare ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Remerciements L’auteur remercie le Professeur Richard Nicollas, ORL pe´diatrique, CHU TIMONE ENFANTS MARSEILLE, pour la relecture de l’article.
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