Augmentation des naissances gémellaires et conséquences sur la santé

Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2009) 38, S7–S17

GROSSESSES GÉMELLAIRES

Augmentation des naissances gémellaires et conséquences sur la santé Increase in twin maternities and consequences on health B. Blondel

a,*

a

INSERM U953, Unité de recherche épidémiologique sur la santé périnatale et la santé des femmes et des enfants, 94805 Villejuif cedex, France.

MOTS CLÉS Jumeaux ; Prématurité ; Hypotrophie ; Mortalité ; Facteurs de risque.

KEYWORDS Twins; Preterm delivery; Small for gestational age; Mortality; Risk factors.

Résumé But. – Décrire l’évolution des taux d’accouchements gémellaires, des facteurs qui ont contribué à cette évolution, et des risques périnatals associés. Méthode. – La revue de la littérature a été fondée sur des études réalisées en population, de préférence en France ou dans l’Union européenne. Résultats. – Le taux d’accouchements gémellaires était de 15,6 pour 1000 en 2008 et a augmenté d’environ 80 % entre 1972 et 2006. Cette évolution est expliquée en grande partie par un âge maternel plus tardif et le développement des traitements de l’infertilité. Les principaux risques pour la santé des jumeaux portent sur la mortalité fœto-infantile, la prématurité, l’hypotrophie et les paralysies cérébrales. Le risque de prématurité (< 37 semaines) était de 44,3 % en 2003 en France, soit un risque relatif de 8,8 (IC à 95 % 7,810,0) par rapport aux enfants uniques. L’âge de la mère et l’origine spontanée ou induite de la grossesse ne semblent pas modifier de manière importante l’excès de risque périnatal des jumeaux. Conclusion. – Les grossesses gémellaires représentent un groupe à haut risque qui nécessite une prise en charge médicale particulière, plus spécialisée que celle des grossesses uniques. Il serait important que le système d’information périnatal français soit mieux adapté pour permettre un réel suivi des indicateurs de santé en fonction de la gémellité. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary Objectives. – To describe trends in twin maternity rates, factors which contribute to these trends, and risks associated with twin maternities for mothers and children. Population and method. - The review was done on population-based studies, preferably in France and the European Union. Results. – The rate of twin maternities was 15.6 p 1000 in 2008 and it increased by about 80% between 1972 and 2006. This rise was explained mainly by advanced maternal age and the diffusion of fertility treatments. The major risks for twins were fetal and infant mortality, preterm delivery, small for gestational age, and cerebral palsy. The rate of preterm delivery (<37 weeks) was 44.3% in France in 2003, and the relative risk was 8.8 (95% CI: 7.8-10.0), when compared with single pregnancies. Maternal age and fertility treatments do not change very much the perinatal risk of twins.

* Auteur correspondant : [email protected] © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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B. Blondel Conclusion. – Twin pregnancies are a high risk group which needs more intensive medical care than single pregnancies. The perinatal information system should be improved in France to monitor perinatal indicators according to the number of fetuses in a proper way. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Les grossesses gémellaires se caractérisent actuellement par deux principaux aspects sur un plan épidémiologique : l’augmentation régulière du taux d’accouchements gémellaires et l’importance des risques pour la santé des mères et des enfants. Ces deux points seront abordés successivement.

Méthode Cette revue a été réalisée à partir de publications sur des données en population, c’est-à-dire des populations définies sur des bases géographiques et non pas hospitalières. Les données françaises ont été privilégiées dans la mesure du possible. Les principales sources ont été l’état civil [1] et les enquêtes nationales périnatales [2]. Les comparaisons internationales sont fondées essentiellement sur le rapport EURO-PERISTAT qui rassemble des statistiques périnatales pour l’ensemble des pays de l’Union européenne pour l’année 2004 [3].

Résultats Évolution des taux d’accouchements gémellaires Description de l’évolution En France métropolitaine, 12 349 femmes ont accouché de jumeaux en 2008 et le taux d’accouchements gémellaires était de 15,6 pour 1000 [1]. Ce taux est le résultat d’une augmentation régulière des accouchements multiples depuis le milieu des années 70. L’augmentation est d’autant plus remarquable qu’elle succède à une diminution très forte dans l’immédiat après-guerre [4]. Le taux d’accouchements gémellaires a atteint un niveau minimum en 1972 (8,9 pour 1000), puis a augmenté de manière continue jusqu’en 2006 (Fig. 1). Cette évolution correspond à une augmentation de 80 % des taux sur une période d’environ 35 ans. Un changement de tendance semble se dessiner sur les trois dernières années, puisque le taux est passé de 16,3 pour 1000 en 2005 à 15,6 pour 1000 en 2008. L’évolution du taux d’accouchements gémellaires diffère clairement de celle des accouchements triples. L’augmentation très rapide des taux d’accouchements triples s’est arrêtée à la fin des années 80 ; il existe depuis une tendance claire à la baisse, mais cette évolution n’a pas conduit à un retour au niveau constaté en début des années 70, puisque le taux d’accouchements triples était de 2,2 pour 1000 en 2008 au lieu de 0,9 pour 1000 en 1970. Dans l’Union européenne, le taux d’accouchements gémellaires varie fortement d’un pays à l’autre [3]. En 2004, les

taux les plus élevés étaient observés au Danemark (22,5 pour 1000), aux Pays-Bas (20,0 pour 1000) et en Norvège (18,7 pour 1000) ; les plus bas étaient constatés dans les Pays Baltes, ainsi qu’en Pologne (11,0 pour 1000), en Italie (11,5 pour 1000) et en République slovaque (12,1 pour 1000). La France se situait dans une position moyenne avec un taux de 15,8 pour 1000. Dans la plupart des pays, on a assisté à une augmentation des taux entre 2000 et 2004, comme en France (Fig. 2). Cette évolution a été particulièrement marquée dans des pays ayant un niveau déjà élevé au début des années 2000, tels que le Danemark, et dans d’autres ayant des niveaux bas, tels que le Portugal. Aux États-Unis, une augmentation a également été observée avec un taux de 14,6 pour 1000 en 2000 et 16,3 pour 1000 en 2004 [5]. Il faut cependant signaler que trois pays sur la figure 2 ont amorcé une baisse de leur taux au début des années 2000 : la Finlande, la Suède et la Belgique. La distribution des grossesses gémellaires suivant la zygocité et la chorionicité s’est modifiée, en raison du rôle des traitements de l’infertilité dans l’augmentation du taux d’accouchements gémellaires et cette question sera développée plus loin. Toutefois on peut faire une estimation de cette distribution à partir du registre des jumeaux de Flandre orientale en Belgique. Entre 1964 et 2000, 36 % des grossesses gémellaires étaient monozygotes et 24 % étaient monochoriales (calculs d’après [6]). Il est probable que ces deux proportions soient légèrement plus basses dans des bases de données européennes plus récentes [7]. En 2002, environ 22 % des grossesses gémellaires étaient monochoriales dans le registre des grossesses multiples du nord de l’Angleterre [8].

Principaux facteurs ayant contribué à l’augmentation Âge maternel L’âge maternel est un facteur de risque connu d’accouchement multiple. En 1972, avant le développement des traitements de l’infertilité, le taux d’accouchements gémellaires était minimum chez les femmes de moins de 20 ans (5,8 pour 1000) et maximum chez les femmes de 35-39 ans (13,0 pour 1000), soit un risque multiplié par 2,2 entre ces deux classes d’âges. Ceci serait largement le reflet de la situation pour les grossesses dizygotes ; pour les grossesses monozygotes, le risque serait un peu différent, avec des taux plus élevés à la fois chez les adolescentes et les femmes plus âgées [9]. Depuis le milieu des années 70, il s’est produit un report du calendrier des naissances vers des âges maternels plus élevés. En France, l’âge moyen à la naissance était d’environ 26 ans au milieu des années 70 ; il a augmenté régulièrement depuis, pour atteindre 29,7 ans en 2006 [10]. Cette évolution a conduit à une concentration des naissances dans des groupes d’âge à risque élevé d’accouchement multiple, puisque la proportion de naissances parmi les femmes de 30-39 ans est passée de 19 % en 1975 à 48 % en 2008 [1]. On estime qu’un quart à un tiers de l’augmentation des

Augmentation des naissances gémellaires et conséquences sur la santé

Figure 1. Évolution du taux d’accouchements multiples en France. Figure 1. Trends in multiple maternities in France.

Figure 2. Taux d’accouchements gémellaires en 2000 et 2004 dans plusieurs pays européens et aux États-Unis. Figure 2. Rate of twin maternities in several countries in 2000 and 2004 in several European countries and the United States.

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S10 accouchements doubles est attribuable à l’augmentation de l’âge maternel en France [4], en Angleterre et au Pays de Galles [11], aux États Unis [12] et en Suède [13]. Aucun signe ne permet à ce jour d’annoncer un changement de comportement des couples vis-à-vis de la programmation des naissances. Ceci s’inscrit dans une évolution générale du mode de vie, avec notamment une prolongation de la durée des études, une entrée plus tardive dans la vie active, et un accès différé à un emploi stable. Il est donc possible que la part des naissances tardives continue à augmenter. Par exemple en 2004, la proportion de naissances chez les femmes de 30-39 ans atteignait 58 % aux PaysBas, au lieu de 45 % en France [3].

Traitements de l’infertilité Les traitements de l’infertilité s’accompagnent d’une augmentation des grossesses multiples, plus ou moins forte suivant le type de traitement. En cas d’utilisation d’inducteurs de l’ovulation seuls (hors fécondation in vitro), le risque est de 6 à 8 % après traitement par clomiphène [14] et peut atteindre 20 à 30 % après traitement par gonadotrophines [15]. Le risque est également élevé après fécondation in vitro dans de nombreux pays : en France en 2005, 20 % des accouchements après fécondation in vitro (FIV) ou ICSI ont conduit à la naissance de jumeaux [16]. On estime en France, à partir des données de l’Enquête nationale périnatale de 2003, que 31 % des accouchements de jumeaux faisaient suite à un traitement de l’infertilité (données non publiées). Le nombre d’accouchements multiples dans cet échantillon ne permet pas de savoir précisément quel type de traitement était en cause. En Flandre orientale, selon les données du registre de jumeaux au début des années 2000, 27 % des accouchements de jumeaux avaient eu lieu après un traitement par FIV et au total 44 % des accouchements de jumeaux faisaient suite à un traitement de l’infertilité [6]. Les traitements de l’infertilité ont un effet essentiellement sur les grossesses dizygotes, du fait de la présence de plusieurs ovocytes, dans les traitements par inducteurs seuls, ou de l’implantation de plusieurs embryons en cas de FIV. Selon les données du registre des jumeaux de Flandre orientale, entre 1964 et 2000, 40 % des grossesses gémellaires étaient monozygotes après une conception spontanée au lieu de 7% après traitements par inducteurs de l’ovulation seuls et 3 % après FIV (calculs d’après [6]). Sur cette même période, 30 % des grossesses gémellaires étaient monochoriales après conception spontanée au lieu de 4 % après traitements par inducteurs ou FIV. Cependant plusieurs études ont mis en évidence une augmentation du risque de grossesse monozygote après traitement de l’infertilité (fécondation in vitro ou inducteurs de l’ovulation utilisés seuls) ; ce risque serait de deux à douze fois plus élevé que celui estimé après une conception spontanée, l’imprécision s’expliquant par la petite taille des groupes étudiés [17-18]. La survenue de jumeaux monozygotes se produirait par plusieurs mécanismes, à différentes étapes du développement embryonnaire. De plus il semble que la part des grossesses monochoriales biamniotiques (qui représentent environ 70 % des grossesses monozygotes [6] soit plus grande en cas de traitements de l’infertilité. Les traitements de l’infertilité entraînent donc une augmentation très importante du risque de grossesses multiples dizygotes, mais aussi une petite augmentation du risque de grossesses gémellaires monozygotes, avec les problèmes

B. Blondel particuliers associés en cas de grossesse monochoriale. Cette question sera développée dans les articles suivants de ce même numéro. Le rôle des traitements dans l’augmentation du nombre de grossesses multiples a conduit à de nombreux débats pour limiter le nombre de triplés, et plus récemment le nombre de jumeaux. Des protocoles progressifs de traitements et le monitorage par échographie des stimulations sont recommandés dans le cadre des inductions de l’ovulation isolées ; cependant il semble que la maîtrise du nombre de grossesses gémellaires soit difficile à obtenir [1920]. Pour la FIV classique et l’ICSI, des recommandations ont été émises au niveau international en 2000 [21]. Elles ont été suivies de larges discussions sur les risques associés aux grossesses gémellaires et les pertes de chance liées à l’implantation d’un seul embryon. La réimplantation d’un seul embryon, dans certaines circonstances favorables, est une pratique qui commence à se développer, y compris en France. Ce changement est obtenu par un consensus des services en Finlande, par une réglementation en Belgique [22] et en Suède [23], ou par une stratégie d’objectif sur le taux maximal d’accouchements multiples par centre au Royaume-Uni [24]. Ainsi le pourcentage d’accouchements de jumeaux après FIV classique ou ICSI en 2005 n’était que de 6 % en Suède, 11 % en Finlande et 13 % en Belgique [16]. Cette évolution des pratiques pourrait expliquer en partie la diminution du taux d’accouchements gémellaires dans la population générale dans ces trois pays, décrite plus haut.

Recommandations a. Les estimations du rôle des traitements de l’infertilité en France sont fondées sur les données des enquêtes nationales, et par conséquent sur de petits effectifs. Il serait important de connaître chaque année la proportion de naissances issues des différents traitements de l’AMP, en utilisant les résultats d’activité des centres d’AMP, centralisés par l’Agence de biomédecine, si ces données sont exhaustives, et en les rapportant aux statistiques de jumeaux connues par l’état civil. Il serait également nécessaire de connaître le rôle des inducteurs de l’ovulation utilisés seuls dans la survenue des naissances gémellaires, en conduisant une enquête spécifique, ou en se fondant sur les statistiques des caisses d’assurance maladie relatives au remboursement des prescriptions médicamenteuses (avis d’expert). b. L’évolution générale vers des grossesses de plus en plus tardives conduit à une augmentation du risque d’accouchement multiple, directement par l’effet de l’âge, et indirectement par un recours plus fréquent aux traitements de l’infertilité. Ceci montre toute l’importance d’une information des couples sur les effets possibles d’un report des naissances. Ceci est d’autant plus important que les grossesses tardives s’accompagnent d’autres risques périnatals [25], les traitements de l’infertilité ne réussissent pas à compenser la baisse de la fertilité liée à l’âge [26], et les naissances uniques après traitement de l’infertilité sont associées à des risques périnatals plus élevés qu’après une conception spontanée [27]. Il est donc nécessaire d’informer les femmes assez tôt dans leur vie féconde sur les risques associés à une grossesse tardive, pour permettre aux couples de faire des choix raisonnés (avis d’expert).

Augmentation des naissances gémellaires et conséquences sur la santé

Risques pour la santé des mères et risques périnatals Risques pour les mères Les femmes ont un risque accru de mortalité et morbidité en cas de grossesse multiple [28]. Une étude européenne a montré que le taux de mortalité maternelle (pendant la grossesse, au moment de l’accouchement et dans les 42 jours suivants) était trois fois plus élevé en cas de grossesse multiple qu’en cas de grossesse unique [29]. De plus, selon une étude française, les admissions en service de réanimation sont deux fois plus fréquentes, indépendamment des autres facteurs de risque propres aux grossesses multiples [30]. Deux complications gravidiques pourraient expliquer une grande partie de cette augmentation du risque : l’hypertension et les hémorragies du post-partum. Alors que les répercussions de la naissance de triplés sur la santé mentale sont bien connues [31], la situation pour les mères de jumeaux est moins évidente et n’a été explorée que très récemment, souvent dans le cadre des traitements de l’infertilité. Une première étude au début des années 90 a attiré l’attention sur ce sujet en montrant une symptomatologie dépressive plus fréquente chez les mères de jumeaux que chez les mères d’enfants uniques, cinq ans après la naissance des enfants [32]. Il semble que les symptômes dépressifs et l’anxiété liée à la fonction parentale soient plus fréquents chez les mères de jumeaux que chez les mères d’enfants uniques, dans l’année suivant la naissance des enfants [33-36]. Il est difficile d’estimer l’excès de risque car les auteurs ont analysé des échelles de santé, sans distinguer un score élevé à ces échelles, qui est un indicateur de dépression [33, 35], ou n’ont pas distingué les jumeaux des triplés [34, 36]. Toutefois les résultats suggèrent qu’un score élevé de symptômes dépressifs serait environ deux fois plus fréquent chez les mères de jumeaux que chez les mères d’enfant unique [34]. Le risque accru des mères de jumeaux s’expliquerait par de nombreux fac-

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teurs, notamment le stress provoqué par les complications médicales pendant la grossesse et dans les premiers mois des enfants, la fatigue associée aux soins aux nourrissons, l’insatisfaction à ne pas avoir de relations individuelles suffisantes avec chaque enfant, et l’isolement social [37]. Une naissance gémellaire représente donc un risque pour la santé de la mère, à court et moyen terme. De plus la dépression maternelle peut avoir un effet défavorable sur le développement des enfants [38], et entraîner, au sein des paires de jumeaux, un risque de fermeture par rapport au monde extérieur, du fait d’un manque de relation individualisée avec chaque enfant [37].

Risques pour les enfants Mortalité fœto-infantile En France, les taux de mortalité néonatale et infantile ne sont pas calculés en fonction du nombre d’enfants nés et il n’est donc pas possible de connaître de manière précise les risques des jumeaux dans la population générale. Seules sont publiées les statistiques de mortinatalité [39]. En 2007, on observait 23,6 mort-nés pour 1000 naissances parmi les jumeaux au lieu de 8,7 pour 1000 pour les singletons, soit un risque relatif de 2,7 (IC à 95 % : 2,5-3,0) (Tableau 1). Depuis 2008, il n’est plus possible de mesurer le taux de mortinatalité pour toutes les naissances, et a fortiori pour les jumeaux. En effet, les parents n’ont plus l’obligation de déclarer la naissance d’un enfant mort-né ; par ailleurs le seuil d’enregistrement des mort-nés ne correspond plus aux recommandations de l’OMS (22 semaines d’aménorrhée) et le système actuel ne permet pas de distinguer les morts fœtales à partir de ce seuil. En Angleterre et Pays de Galles en 2006, les jumeaux avaient un risque deux fois plus élevé de mortinatalité que les singletons, comme en France, mais surtout un risque cinq à six fois plus élevé de mortalité au cours de la première année de vie [40]. Cette différence des risques relatifs entre la mortinatalité et la mortalité néonatale est

Tableau 1 Mortalité fœto-infantile chez les enfants uniques et les jumeaux en France et en Angleterre et Pays de Galles. Table 1 Fetal and infant mortality in singletons and twins in France and England and Wales. Uniques

Jumeaux

Risque relatif

IC à 95 %

8,7

23,6

2,7

2,5-3,0

Mortinatalité (1) p 1000 naissances totales

5,1

11,8

2,3

2,0-2,6

Mortalité néonatale (0-27 j) p 1000 naissances vivantes

3,0

18,0

6,1

5,4-6,8

Mortalité infantile (0-364 j) p 1000 naissances vivantes

4,4

21,7

4,9

4,5-5,5

France 2007 Mortinatalité (1) p 1000 naissances totales Angleterre-Pays de Galles 2006

(1) : Enregistrement à partir d’un âge gestationnel de 22 semaines ou 500 grammes en France et à partir de 24 semaines en Angleterre et au Pays de Galles. Sources : INSEE France métropolitaine [39] et ONS [40].

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B. Blondel

observée dans de nombreux pays [41]. Il semble que l’excès de risque se poursuive, mais de manière beaucoup moins prononcée, au cours de la deuxième année [42]. En revanche des données historiques sur des générations qui ont pu être suivies tout au long de la vie suggèrent qu’il n’y a pas de différence chez les enfants plus âgés ou les adultes [43]. Ces résultats auraient besoin d’être confirmés sur des données plus récentes dans un contexte de mortalité fœtoinfantile moins élevé.

Prématurité Les jumeaux ont un risque très élevé de prématurité et de faible poids à la naissance (Tableau 2). En France, parmi les naissances vivantes en 2003, le taux de prématurité était de 44,3 % chez les jumeaux au lieu de 5,0 % chez les singletons, soit un risque près de neuf fois plus élevé (RR = 8,8 (IC à 95 % : 7,8-10,0)). Les taux de grande prématurité (avant 32 semaines) étaient respectivement de 5,4 % et 0,7 % dans les deux groupes, soit un risque relatif de 7,4 (IC à 95 % : 4,9-11,2). Le taux de prématurité des jumeaux est plutôt bas en France par rapport à celui des autres pays européens, puisqu’il varie de 42,2 % en République d’Irlande à 60,2 % dans la partie flamande de la Belgique (Fig. 3) [3]. Le risque de prématurité et grande prématurité des jumeaux par rapport aux enfants uniques est par conséquent relativement bas en France. Le taux de prématurité chez les jumeaux a augmenté de manière importante au cours des trente dernières années dans de nombreux pays, en France comme aux USA ou au Canada [44]. En France, le taux était de 34,3 % en 1981, 39,2 % en 1995 et 46,8 % en 1998. Cette augmentation s’est poursuivie au début des années 2000 dans plusieurs pays européens, comme on peut le voir sur la figure 3. Toutefois en France, il n’est pas possible d’affirmer quelle a été l’évolution récente : le taux est passé de 46,8 % en 1998 à 43,9 % en 2003, mais cette différence est non significative. Les taux sont calculés à partir des enquêtes nationales périnatales, sur de petits échantillons (environ 500 jumeaux

dans chaque enquête) ; leur estimation est donc peu précise et il n’est pas possible de mesurer des évolutions peu marquées, sur de courtes périodes par exemple. Plusieurs arguments font penser qu’une partie de l’augmentation de la prématurité correspond à une modification d’attitude des soignants et une prise en charge plus active de la fin de la grossesse et de la naissance. L’augmentation de la prématurité est associée à une surveillance prénatale plus intensive et une pratique plus fréquente des déclenchements et des césariennes programmées avant terme [45, 46]. De plus cette évolution des pratiques s’est accompagnée d’une amélioration de la mortalité fœto-infantile. Les variations entre pays du taux de prématurité (Fig. 3) et du taux d’accouchements après césarienne programmée ou déclenchement [47] suggèrent toutefois qu’il n’y a pas de prise en charge obstétricale très homogène des grossesses gémellaires d’un pays à l’autre. Le taux élevé de prématurité peut inciter à croire que l’âge gestationnel optimum pour les jumeaux se situe juste avant terme. Ceci aurait pu favoriser certaines décisions d’accouchement avant 37 semaines et expliquer une partie de l’augmentation extrêmement forte de la prématurité dans certains pays. Toutefois l’observation de la mortalité fœto-infantile et de la morbidité néonatale suivant l’âge gestationnel chez les jumeaux dans les années 80, avant le changement d’attitude des praticiens vis-à-vis des déclenchements et des césariennes, montre que l’optimum se situerait entre 37 et 39 semaines, notamment en cas de début de travail spontané [48-50]. Plus récemment une étude fondée sur les naissances gémellaires américaines entre 1995 et 1997 confirme que les risques de mortalité et morbidité néonatales chez les enfants à terme sont nettement plus élevés à partir de 40 semaines [51].

Hypotrophie À la naissance, les jumeaux ont un poids plus faible que les enfants uniques, à âge gestationnel égal. Aux USA au début des années 90, la proportion de jumeaux ayant un poids de naissance inférieur au 10e percentile sur les courbes éta-

Tableau 2 Prématurité et faible poids à la naissance chez les enfants uniques et les jumeaux en France en 2003 (naissances vivantes). Table 2 Preterm delivery and low birth weight in singletons and twins in France in 2003 (livebirths). Uniques

Jumeaux

Risque

%

IC à 95 %

%

IC à 95 %

relatif

IC à 95 %

< 32 sem

0,7

0,6-0,9

5,4

3,6-7,8

7,4

4,9-11,2

32-36 sem

4,2

3,9-4,6

38,9

34,2-42,9

9,1

7,9-10,4

Total < 37 sem

5,0

4,6-5,3

44,3

39,5-48,4

8,8

7,8-10,0

< 1 500 g

0,7

0,5-0,9

4,5

2,8-6,7

6,1

3,9-9,7

1 500-2 499 g

4,8

4,4-5,1

51,4

46,9-55,9

10,8

9,6-12,1

Total < 2 500 g

5,5

5,1-5,9

55,9

51,4-60,3

10,2

9,2-11,3

Âge gestationnel

Poids

Source : Enquête nationale périnatale 2003 [2].

Augmentation des naissances gémellaires et conséquences sur la santé

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Figure 3. Évolution du taux d’accouchement prématuré (< 37 semaines) chez les jumeaux dans plusieurs pays européens. Figure 3. Trends in rates of preterm delivery (<37 weeks) in twins in several European countries.

blies pour les enfants uniques se différenciait de celle des enfants uniques à partir de 30 semaines d’âge gestationnel [52]. À 38 semaines, c’est-à-dire à un âge optimal pour les jumeaux, environ 40 % des jumeaux étaient hypotrophes suivant cette définition.

autre indicateur étudié porte sur le développement cognitif : il semble que le coefficient intellectuel des jumeaux soit moins élevé que celui des singletons, comme le montre une étude de cohorte récente conduite parmi des enfants nés à Aberdeen [55].

Anomalies congénitales

Rôle respectif de la gémellité et de la prématurité sur l’état de santé

De nombreuses études ont mis en évidence une augmentation du risque d’anomalies congénitales chez les jumeaux au niveau de plusieurs appareils, mais les échantillons étaient souvent de taille insuffisante pour permettre une certaine cohérence entre études. Neuf registres implantés en Europe et en Amérique latine ont regroupé leurs données sur plus de 200 000 jumeaux et ont montré un risque relatif des jumeaux de 1,25 (IC à 95 % : 1,21-1,28), excès qui concernait tous les appareils [53]. Cet excès de risque est sous-estimé car les auteurs n’ont pas inclus dans leur étude les anomalies spécifiques des grossesses monozygotes, telles que les jumeaux conjoints, ni les anomalies chromosomiques, plus fréquentes chez les femmes âgées et donc dans les grossesses gémellaires.

État de santé à plus long terme La gémellité a des effets sur le développement à plus long terme. Des études ont porté en particulier sur les paralysies cérébrales, en raison du rôle de la période périnatale dans la survenue de cette anomalie du développement. Dans une étude récente, les résultats des registres européens de paralysie cérébrale ont été regroupés pour les enfants nés entre 1984 et 1990 et ont permis d’analyser la situation pour un grand nombre d’enfants multiples [54]. Le taux de paralysie cérébrale était de 7,6 pour 1000 naissances vivantes pour les multiples versus 1,8 pour 1000 pour les singletons, soit un risque relatif de 4,4 (IC à 95 % : 3,8-5,0). Un

Étant donné l’importance de la prématurité des jumeaux, on peut se demander si l’excès de risque de mortalité et d’anomalies du développement par rapport aux enfants uniques provient uniquement de la différence dans la distribution des âges gestationnels entre les deux groupes d’enfants, ou s’il existe un sur-risque propre à la gémellité. Les premières études dans ce domaine ont établi des comparaisons à poids de naissance égal car il était plus facile d’obtenir des données sur cet indicateur dans de grandes populations. Les données fondées sur l’âge gestationnel sont encore peu nombreuses pour pouvoir donner des chiffres précis, notamment sur la mortalité. Les données américaines sur ce sujet sont en général présentées sous forme de courbes de mortalité ; elles montrent que les courbes des jumeaux et des enfants uniques se croisent à plusieurs reprises, ce qui permet de différencier plusieurs périodes [50]. Entre 22 et 28-29 semaines environ, et à partir d’environ 37 semaines, la mortalité est un peu plus élevée chez les jumeaux ; en revanche entre 29 et 36 semaines, la situation est inversée. Chez les enfants de moins de 33 semaines, dans la cohorte Epipage en Île-de-France, la mortalité hospitalière était sensiblement la même pour les enfants uniques et les enfants multiples, mais les effectifs étaient relativement faibles pour analyser la situation par semaine d’âge gestationnel

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[56]. En cas de grande prématurité, il semble même qu’à âge gestationnel et poids égal, les enfants de moins de 32 semaines ont une mortalité hospitalière (mortinatalité et mortalité avant la sortie de l’hôpital) un peu moins grande que les enfants uniques : dans la région du Trent au Royaume-Uni, l’odds ratio de survie des enfants multiples était dans les années 90 de 1,4 (IC à 95 % : 1,1-1,8) [57]. Dans l’étude européenne sur les paralysies cérébrales citée plus haut, on constate que le risque des jumeaux diffère peu de celui des enfants uniques dans chaque classe d’âge gestationnel (Tableau 3) ; cependant il existe une tendance dans le sens d’un risque plus élevé pour les enfants multiples, dans le groupe des naissances à terme. Chez les enfants de moins de 33 semaines suivis dans la cohorte Epipage, la fréquence des anomalies du développement neurologique ne différait pas entre les jumeaux et les singletons, à deux ans [58], ni à cinq ans [59]. L’ensemble de ces résultats montre que la majeure partie de l’excès de risque de mortalité ou de paralysie cérébrale pour les enfants multiples s’explique par le grand nombre de prématurés. Les différences entre singletons et jumeaux, inversées suivant l’âge gestationnel, proviennent en partie du fait que la mortalité atteint son niveau minimum à un âge gestationnel un peu plus précoce chez les jumeaux que chez les enfants uniques, et que ces deux groupes d’enfants n’ont pas les mêmes causes d’accouchement prématuré. L’attention est souvent portée sur les conséquences extrêmement graves de la grande prématurité ; ceci ne doit cependant pas conduire à négliger la prématurité modérée, car elle représente un enjeu très important chez les jumeaux. En effet environ 40 % des jumeaux naissent entre 32 et 36 semaines (Tableau 2), et on sait que, par rapport aux enfants nés à terme, les enfants ayant une prématurité modérée ont des risques de mortalité, de morbidité néonatale et d’anomalie de développement neurologique à plus long terme nettement plus élevés, y compris si on limite les comparaisons aux prématurés nés à 35-36 semaines [60, 61].

Recommandations Il est important de pouvoir disposer de meilleurs outils pour surveiller l’état de santé des jumeaux en France, et d’aider ainsi le corps médical et les responsa-

bles de santé publique dans l’analyse des besoins et l’évaluation des pratiques médicales. Les améliorations les plus élémentaires devraient porter sur les quatre points suivants. a. Pouvoir calculer le taux de mortinatalité de manière rigoureuse chaque année pour l’ensemble des naissances, et a fortiori pour les jumeaux (avis d’expert), car il représente un indicateur de santé essentiel [62]. Un enregistrement systématique des mort-nés à partir de 22 semaines, indépendant de la décision des parents, devrait être réalisé à partir d’un certificat spécifique, ou en utilisant un certificat de cause de décès propre à la période périnatale. b. Connaître chaque année le taux de mortalité infantile et ses composantes néonatale et postnéonatale, en fonction du nombre d’enfants nés, comme cela est fait dans la plupart des pays de l’Union européenne [3] (avis d’expert). Il est donc recommandé de faire en routine un croisement des fichiers nationaux sur les naissances et sur les décès de la première année de vie, pour mesurer la mortalité en fonction des caractéristiques à la naissance, en particulier la gémellité. L’INSEE réalise rarement la jonction de ces fichiers ; la dernière opération a été effectuée pour les naissances de 1984-89 [63]. c. Disposer de données nationales annuelles sur l’âge gestationnel sur un échantillon plus grand que celui des enquêtes nationales, pour suivre les taux de prématurité des jumeaux. Idéalement il faudrait connaître l’âge gestationnel pour toutes les naissances, comme c’est le cas dans les autres pays européens [3] (avis d’expert). d. Enregistrer les caractéristiques des jumeaux dans les grandes bases de données médicales, pour pouvoir distinguer les grossesses monochoriales et les grossesses monoamniotiques, et permettre ainsi des études détaillées sur les complications de ces grossesses sur des populations de taille suffisante (avis d’expert).

Influence conjointe de la gémellité et d’autres facteurs sur les risques périnatals De nombreux facteurs peuvent contribuer à l’augmentation des risques pour les jumeaux. Pendant la grossesse, il s’agit essentiellement de la chorionicité et des disparités de poids entre jumeaux. Ces questions sont décrites dans les

Tableau 3 Taux de paralysie cérébrale chez les enfants uniques et les jumeaux suivant l’âge gestationnel à la naissance. Table 3 Prevalence of cerebral palsy in singletons and twins according to gestational age at birth. Uniques

Jumeaux

OR

IC à 95 %

p 1000

p 1000

< 28 semaines

40,4

42,9

1,06

0,68-1,69

28-31

49,7

41,1

0,83

0,59-1,09

32-36

6,3

7,6

1,21

0,86-1,59

≥ 37

1,1

1,8

1,65

0,91-2,40

Total

1,8

7,6

4,36

3,76-4,97

Source : SCPE [54] : échantillon total fondé sur 12 registres européens et échantillon par âge gestationnel fondé sur 5 registres.

Augmentation des naissances gémellaires et conséquences sur la santé articles suivants de ce même numéro. Sont décrits dans le présent chapitre les facteurs de risque présents avant la grossesse, en particulier les facteurs de risque périnatal ayant contribué à l’augmentation du taux d’accouchements gémellaires.

Âge maternel avancé Un âge maternel avancé contribue fortement à l’augmentation du risque de grossesse gémellaire. Or on reconnaît actuellement que, parmi l’ensemble des naissances, le fait d’avoir un enfant après 35 ans augmente sensiblement les risques périnatals, notamment la prématurité, le faible poids et la mortalité fœto-infantile [25]. Plusieurs études se sont centrées sur les risques associés à l’âge maternel en cas de grossesse gémellaire. On ne constate pas clairement d’augmentation du risque chez les femmes de 35 ans et plus dans la partie flamande de la Belgique [64] et il semble même qu’aux États-Unis le risque de grande prématurité ou de mortalité infantile soit plus élevé chez les femmes les plus jeunes [65].

Traitement de l’infertilité La littérature montre clairement chez les singletons que l’issue de la grossesse est moins favorable après un traitement de l’infertilité qu’après une conception spontanée, et ce constat est fait après un recours à des inducteurs seuls [66], comme après un traitement de type FIV [27]. De manière générale, l’excès de risque après traitement de l’infertilité pourrait avoir deux origines : d’une part les traitements pris et les opérations effectuées au moment de la fécondation in vitro, et d’autre part l’infertilité ellemême. Pour ce deuxième facteur, on sait que les femmes qui ont des difficultés à concevoir avant la présente grossesse et qui n’ont pas été traitées ont des risques périnatals plus élevés que les femmes n’ayant pas eu de difficulté à concevoir [67]. Une telle évidence concernant les risques après traitement de l’infertilité n’est pas retrouvée pour les jumeaux. Dans la méta-analyse réalisée par Helmerhorst et al. [27], le risque relatif de mortalité périnatale après assistance à la procréation était de 0,84 (IC à 95 % : 0,53-1,32), et le risque relatif de prématurité de 0,99 (IC à 95 % : 0,80-1,23), parmi les études qui n’avaient pas apparié les groupes sur d’autres facteurs de risque pouvant différencier les jumeaux conçus spontanément des jumeaux obtenus après fécondation in vitro. Une autre méta-analyse a été réalisée par McDonald et al. [68] à partir d’études appariées uniquement sur l’âge des mères ; le risque relatif de mortalité périnatale en cas de fécondation in vitro était de 1,40 (IC à 95 % : 0,22-9,11) et le risque relatif de prématurité de 1,41 (IC à 95 % : 0,96-2,08). S’il existe des risques périnatals après traitement de l’infertilité, ils semblent relativement faibles pour les jumeaux et les conclusions des auteurs peuvent donc varier facilement d’une étude à l’autre, en fonction de la stratégie d’analyse suivie, notamment en fonction des choix faits par les auteurs pour contrôler l’effet des autres facteurs de risque présents dans ces populations (âge maternel, parité, situation sociale, qualité de la surveillance prénatale ...). La chorionicité est une caractéristique qui peut jouer un rôle important, étant donné le faible nombre de grossesses monochoriales après traitement de l’infertilité. Une étude réalisée à partir du registre belge de jumeaux a montré que le risque d’avoir un poids de naissance inférieur à

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2 500 grammes différait peu suivant l’origine de la conception, si on contrôlait l’effet de l’âge maternel et de la parité (OR = 1,08 ; 0,96-1,22), mais il était plus élevé après traitement de l’infertilité qu’après conception spontanée, si on tenait compte aussi de la zygocité et la chorionicité (OR = 1,27 ; 1,11-1,45) [69]. Un autre facteur souvent évoqué pour expliquer le rôle différent des traitements de l’infertilité entre les grossesses gémellaires et les grossesses uniques est la sévérité de l’infertilité. Les études ont toutes été réalisées à un moment où le transfert de plusieurs embryons était la règle. Dans ce contexte, avoir des jumeaux, plutôt qu’un enfant unique, est un indicateur d’une plus grande capacité des femmes à être fécondes, ce qui les rend peut-être plus comparables aux mères de jumeaux n’ayant pas eu de traitement.

Autres facteurs de risque précédant la grossesse Les facteurs de risque connus de prématurité pour les enfants uniques sont observés également parmi les jumeaux. Les facteurs associés à la prématurité sont notamment un âge maternel bas, comme nous l’avons mentionné ci-dessus [65], et des caractéristiques traduisant un environnement social peu favorable (absence de partenaire, niveau d’études faible…) [70] ; cependant le rôle de ces facteurs se serait atténué dans les années récentes, dans un contexte où la prématurité induite a probablement augmenté chez les jumeaux [71].

Conclusion De nombreux jumeaux naissent chaque année ; ils présentent un risque très élevé de prématurité, de petit poids, de mortalité fœto-infantile et de paralysie cérébrale par rapport aux singletons. L’âge de la mère ou l’origine spontanée ou induite de la grossesse ne semblent pas modifier l’ampleur de ces risques. Même si une partie de la prématurité est provoquée dans l’intérêt de l’enfant et de la mère, ces grossesses représentent un groupe à haut risque qui nécessite une prise en charge médicale très particulière. Il serait important que le système d’information périnatal français soit mieux adapté pour permettre un réel suivi des indicateurs de santé en fonction du nombre de fœtus au moment de l’accouchement.

Remerciements Je remercie Nathalie Lelong et Micheline Garel pour leurs conseils et leur aide dans la préparation du manuscrit.

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