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Chirurgie des séquelles de brûlures du cuir chevelu
EMC-Chirurgie 2 (2005) 473–483
www.elsevier.com/locate/emcchi
Chirurgie des séquelles de brûlures du cuir chevelu Surgery of scalp burn sequelae L. Oddou, G. Divaris, A. Chichery, K. Chekaroua, J.-L. Foyatier * Centre des brûlés, service de chirurgie plastique, Centre hospitalier Saint-Joseph Saint-Luc, 20, quai Claude-Bernard, 69365 Lyon
MOTS CLÉS Brûlure ; Cuir chevelu ; Alopécie cicatricielle ; Expansion tissulaire ; Lambeau expansé
Résumé Les séquelles de brûlure du cuir chevelu réalisent des alopécies étendues plus ou moins importantes sur un tissu spontanément inextensible. Le traitement de ces séquelles fait appel au remplacement des placards alopéciques par des lambeaux locorégionaux chevelus. L’expansion tissulaire permet de traiter des alopécies étendues à l’aide de vastes lambeaux irréalisables par les techniques classiques. Les auteurs décrivent les techniques employées qui associent souvent des lambeaux de différentes natures. Les résultats sont illustrés par les cas cliniques. L’expansion du cuir chevelu obéit à des règles et n’est pas exempte de complications. Elle peut être employée de manière itérative. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Burn; Scalp; Scar alopecia; Tissue expansion; Expanded flap
Abstract The sequelae of scalp burns may result in alopecia, more or less extended on a spontaneously unexpandable tissue. Treatment of such sequelae requires the alopecia plaques being replaced with local and regional hair flaps. Tissue expansion allows treating extended alopecia through large flaps which cannot be obtained by standard procedures. The techniques used are described; they often combine flaps of different types. Results are provided through clinical cases. Scalp expansion should strictly comply with rules and guidelines; it may induce complications. This technique may be reiterated. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction
• le tissu sous-cutané : c’est un tissu lobulé traversé par des tractus fibroélastiques. Il est porteur des bulbes pileux qui se situent à environ 3,5 mm de la surface cutanée ;
Cuir chevelu Il peut se définir comme la surface cutanée porteuse des cheveux, sa surface est d’environ 600 à 700 cm2 chez l’adulte, son épaisseur est de l’ordre de 6 mm. Il est constitué de : • la peau qui est la plus épaisse de l’organisme (2 à 3 mm) ; * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Foyatier).
• la galéa, constituée de cinq feuillets : C le fascia superficialis intimement lié à l’hypoderme, C la lame sus-épicrânienne, C l’aponévrose épicrânienne constituée d’une structure fibrillaire entrecroisée adhérente aux plans adjacents, C la lame suprapériostée qui est le dernier feuillet de protection du périoste.
1762-570X/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcchi.2005.04.006
474 • l’espace de Merckel, espace avasculaire qui sépare la galéa du périoste, c’est le plan de dissection des lambeaux du cuir chevelu. La vascularisation du scalp est très riche et présente de nombreuses anastomoses14,25 qui permettent la levée de lambeaux « au hasard ». La vascularisation veineuse n’est pas calquée sur les branches artérielles et explique la possibilité de souffrances veineuses des lambeaux du cuir chevelu.
Brûlures Les brûlures peuvent entraîner une destruction plus ou moins importante du cuir chevelu en fonction de l’étiologie et du degré d’exposition à l’agent causal. On distingue les brûlures thermiques, électriques, chimiques et radiques.
Séquelles Les brûlures superficielles et les brûlures intermédiaires évoluent spontanément vers la cicatrisation et la repousse des cheveux a lieu en quelques mois sans séquelles. Les brûlures profondes provoquent des séquelles alopéciques définitives, les bulbes pileux se situant à 3,5 mm de la surface cutanée. Ces lésions auront été greffées au stade aigu ou parfois laissées en cicatrisation dirigée avec des cicatrices rétractiles fragiles. Le risque de dégénérescence de ces ulcérations chroniques en carcinome spinocellulaire est réel après quelques années d’évolution. Les destructions complètes du cuir chevelu avec exposition de la voûte crânienne auront été prises en charge au stade aigu. Il faut noter l’exposition fréquente des enfants aux brûlures du cuir chevelu souvent associée à des brûlures de la face, du cou et du thorax consécutives à l’écoulement de liquide chaud.4,5
Principes de réparation des séquelles de brûlures du cuir chevelu Elle doit tenir compte de la nature particulière de ce tissu de recouvrement qui est spontanément inextensible, et de la forme de la boîte crânienne qu’il recouvre. La forme du crâne est assimilable à un segment de sphère surmontant un parallélépipède. Le segment de sphère représente le vertex tandis que les quatre faces du parallélépipède sont respectivement les régions temporales, la région frontale, la région occipitale.
L. Oddou et al. Conséquence : les petites pertes de substances sont traitées comme des pertes de substance sur surfaces planes tandis que les pertes de substance étendues nécessitent une couverture issue de régions adjacentes avec franchissement par les lambeaux de zones à convexité marquée, ce qui augmente encore la surface nécessaire.11
Excisions-sutures La réparation des séquelles linéaires ou de séquelles de diamètre inférieur à 1,5 cm fait appel à de simples excisions-sutures.1,18 Il est important que les incisions soient réalisées parallèlement aux follicules de façon à ménager au maximum la repousse ultérieure des cheveux.17 Les sutures sont soigneusement réalisées, le plus souvent en deux plans, sans tension au niveau de la galéa. Cette technique simple peut donner de bons résultats en zone temporale ou occipitale, mais l’élargissement cicatriciel secondaire est fréquent et l’alopécie résiduelle peut nécessiter une correction ultérieure. Des plasties locales peuvent compléter le traitement de ces petites zones cicatricielles et sont facilitées par la riche vascularisation du cuir chevelu (plasties en Z, plasties losangiques : Linberg, Dufourmentel). Il faut, là encore, veiller à réaliser ces plasties en respectant le sens d’implantation correct des cheveux.
Lambeaux Leur réalisation est souvent difficile. Les lambeaux sont réservés aux pertes de substance de petite dimension dans des zones de bonne élasticité. L’expansion préalable augmente considérablement leur efficacité. Ils peuvent être centrés sur un pédicule vasculaire ou avoir une vascularisation « au hasard ». Lambeaux locaux Les lambeaux d’avancement ou de glissement peuvent être réalisés à la manière d’une réduction de scalp. Ces lambeaux d’avancement sont plus volontiers réalisés dans le cas de laxité transversale importante. Le lambeau d’avancement en « balle de tennis » de Servant est une application particulière.13,18 Particulièrement adaptés à la convexité de la voûte crânienne, les lambeaux de rotation associent un mouvement de rotation à un glissement selon la plastie d’Imré. Le lambeau peut être unique, double, avec éventuellement opposition de lambeaux, ou triple (en hélice).18
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Lambeaux de transposition10,17 Ils ont été initialement décrits il y a environ un siècle par Passot (lambeau temporopariétal). • Lambeaux de transposition à pédicule inférieur :12 Passot, Lamont, Juri, Elliot. • Lambeaux de transposition à pédicule supérieur : Passot, Bouhanna, Nataf, Dardour. • La technique d’Orticochea utilise quatre lambeaux (1967), puis trois lambeaux (1971), avec un vaste décollement associé à une striation de la galéa pour augmenter la souplesse du cuir chevelu. • Lambeaux bipédiculés15 transversal antérieur, transversal postérieur ou diagonaux, qui nécessitent une greffe du site donneur. • Lambeaux libres chevelus sur pédicule temporal, aux dépens des régions temporo-occipitales2 ou temporopariétales.6
Plus la surface expansée sera étendue et moins la densité capillaire de cette surface sera diminuée, permettant l’expansion itérative. Valve. Elle peut être externe, reliée à la prothèse par une tubulure tunnellisée sous la peau. Les valves externes sont préférées par certains chez l’enfant. La valve peut aussi être interne, en position sous-cutanée. Les minivalves à semelles métalliques mesurent moins de 1 cm de diamètre et trouvent aisément leur place à distance de la prothèse. La tubulure reliant la prothèse à la valve doit être exempte de striction. Les valves internes sont fréquemment positionnées en situation temporale, ou occipitale latérale. Site d’implantation. Il est fondamental. Il conditionne le déroulement de l’expansion tissulaire lors du gonflage ainsi que l’exécution des lambeaux et la fermeture de la perte de substance créée par la levée du lambeau. Le site d’implantation de la prothèse est déterminé lors du plan thérapeutique initial qui tient compte de l’état local (présence de cicatrice en zone chevelue adjacente à la zone à réparer) et du lambeau envisagé pour la couverture de cette perte de substance. Les lambeaux de transposition : le grand axe de la prothèse doit faire un angle compris entre 60 et 90° avec le grand axe de la zone alopécique. Les lambeaux d’avancement : la prothèse est disposée parallèle à la zone à couvrir. Parfois il y a combinaison de plusieurs lambeaux associant transposition, rotation, avancement permettant de couvrir la perte de substance et la zone donneuse. Les lambeaux à vascularisation axiale autorisent un ratio L/L important, tandis que les lambeaux non axiaux limitent ce ratio à 2/1.9 L’orientation des cheveux est fondamentale, elle doit être conforme à celle du site donneur sous peine de rendre les lambeaux très visibles après la réparation. Mise en place de la prothèse. Elle est réalisée sous anesthésie générale après un bilan préopératoire et au cours d’une hospitalisation d’environ 3 jours. Un shampoing est réalisé la veille du geste opératoire et renouvelé au bloc opératoire. Le rasage est limité à 2 cm de part et d’autre des incisions. On réalise une infiltration des zones d’abord et de la future loge prothétique. Les voies d’abord sont constituées par une ou deux courtes incisions inférieures à 5 cm de longueur et réalisées à distance de l’implantation de la prothèse, à proximité de la perte de substance et perpendiculairement à l’axe de tension du cuir chevelu lors du gonflage. Ces incisions sont menées
Lambeaux expansés7,16,21–24 L’expansion tissulaire par prothèse sous-cutanée a été décrite initialement par Neuman en 195620 et reprise en 1976 par Radovan qui définit la technique actuelle. C’est la technique la plus employée pour le traitement des séquelles de brûlures du cuir chevelu et la seule solution pour le traitement des séquelles de brûlures de plus de 50 cm.8 Le cuir chevelu est un tissu idéal pour cette technique car il est épais, solide, progressivement extensible et la prothèse repose sur une surface dure qui lui assure un contre-appui nécessaire à l’expansion tissulaire.13 L’expansion est réalisée en deux temps opératoires. Premier temps opératoire L’expansion nécessite tout d’abord la mise en place d’une ou plusieurs prothèses dans l’espace décollable de Merckel au contact du périoste. Choix de la prothèse. De nombreuses formes ont été décrites, de façon à obtenir des lambeaux d’avancement asymétrique (expandeur asymétrique, croissant), mais les modèles rectangulaires ou cylindriques sont très utilisés en pratique courante. Ils permettent la réalisation de lambeaux rectangulaires fiables. Les prothèses rondes peuvent être utilisées pour obtenir de vastes lambeaux triangulaires dans le traitement d’alopécie étendue. Volume de la prothèse. Il est moins déterminant que les dimensions de sa base. Une prothèse peut être remplie de plusieurs fois son volume. La base de la prothèse doit être 1,5 fois supérieure à la surface à réparer et, de manière générale, de la plus grande dimension possible. Lorsque cela est possible il est préférable de mettre en place deux, voire trois prothèses au lieu d’une seule.
476 jusqu’au périoste et la dissection est entreprise dans l’espace de Merckel avec introduction de bougies spécifiques courbes jusqu’à obtention de la loge désirée. Le drainage aspiratif est mis en place.
L. Oddou et al. Après contrôle de l’intégrité de la prothèse, celle-ci est mise en place et étalée puis gonflée à environ 10 % de son volume total. La suture est réalisée en deux plans.
Figure 1 Enfant de 4 ans, brûlure par eau chaude. Expansion et lambeaux d’avancement et de transposition (coll. Dr Foyatier). 1. Avancement. 2. Transposition.
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Figure 2 Alopécie occipitale après brûlures par flammes. Réparation par deux lambeaux pariétaux de transposition (coll. Dr Foyatier). 1. Transposition. 2. Avancement.
478 L’antibioprophylaxie est poursuivie en postopératoire. On réalise une capeline et l’ablation du drainage aspiratif s’effectue à 48 heures avec lavage des cheveux. La sortie est autorisée à j3. L’ablation des fils est effectuée au 10e jour et le début du gonflage après cicatrisation complète
L. Oddou et al. (j20). Le gonflage est hebdomadaire ou bihebdomadaire. Un volume d’environ un dixième du volume total est injecté et de toute façon stoppé avant l’apparition d’une tension douloureuse. Progressivement, le volume injecté augmente et le cuir chevelu se laisse distendre de plus en plus facilement au cours des semaines.
Figure 3 Alopécie occipitale après brûlure thermique. Réparation par deux lambeaux de transpositions expansés (coll. Dr Foyatier).
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Deuxième temps opératoire Il consiste en l’ablation du dispositif d’expansion, l’exérèse du placard cicatriciel avec couverture de la perte de substance par le lambeau. La coque périprothétique peut être réséquée en périphérie du lambeau. À la face profonde du lambeau, elle peut être striée pour augmenter la souplesse de celui-ci.8 Cas cliniques (Fig. 1 à 7) Complications inhérentes au matériel prothétique Problème de gonflage dû à une coudure du raccord, à un mauvais étalement de la prothèse ou à un problème de positionnement de la valve. Problème de drainage entraînant un hématome responsable d’infection obligeant l’ablation prématurée de la prothèse. Ulcération du cuir chevelu par frottement entraînant l’exposition de la prothèse. Complications propres aux lambeaux Les lambeaux expansés ont une vascularisation améliorée par la néoangiogenèse induite par l’expansion. Ils peuvent cependant souffrir d’ischémie lors d’erreur de tracé.
Minigreffes et microgreffes de cheveux2,3,10,19,26,27 Elles sont utilisées pour des pertes de substance de petite dimension (inférieure à 2 cm) ou pour le traitement de cicatrices linéaires. Elles peuvent aussi être utilisées comme dernière étape de correction après plastie locale ou lambeaux expansés. Pour certains, elles constituent le traitement d’alopécies plus étendues, mais malgré des séances itératives, la densité des régions greffées sera toujours inférieure à celle d’un cuir chevelu sain. Les microgreffes comprennent 1 à 2 cheveux tandis que les minigreffes sont constituées de 3 à 5 cheveux. Du fait de leur petite taille ces greffons semblent avoir des exigences métaboliques peu importantes, ce qui leur permet de survivre et de croître au sein de tissus cicatriciels, voire de greffe de peau mince. Le taux de prise est de l’ordre de 85 % contre environ 95 % en tissu sain. Le concept d’unité folliculaire décrit par Headington en 19849 met en évidence de véritables unités physiologiques constituées de 1 à 4 cheveux avec leurs glandes sébacées, leur pédicule neurovasculaire propre et leur muscle érectile périphérique. La tendance est au respect de ces unités folliculaires lors des transplantations.
Figure 4 Alopécie pariétale après brûlures. Réparation par lambeau occipital expansé (coll. Dr Foyatier). 1. Transposition.
Technique Le prélèvement est réalisé sous anesthésie locale, le plus souvent en zone occipitale, parfois en zone temporale, sous forme de minibandelettes dont
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L. Oddou et al.
Figure 5 Alopécie frontopariétale après brûlures par flammes lambeau expansé occipital d’avancement (coll. Dr Oddou).
l’épaisseur conditionne le diamètre des mini- et microgreffons. Le découpage des microgreffons est réalisé sous loupe binoculaire. Ces greffons sont conservés dans du sérum réfrigéré et mis en place dans des orifices réalisés à l’aide de punchs d’un diamètre de 1 mm à 1,5 mm montés sur micromoteur ou de fentes réalisées à l’aide de lames n° 11 ou d’aiguilles 18 Gauge, en respectant le sens d’implantation des cheveux. Les cheveux transplantés vont chuter en quelques semaines (phase télogène) avant la phase de repousse (phase anagène) qui s’étend sur 3 à 6 mois. Le résultat final s’apprécie 8 à 12 mois après l’intervention. Les avantages de cette technique sont : • la réalisation sous anesthésie locale ; • la possibilité de séances itératives ; • l’absence de complications (ischémie, nécrose, infection).
Dermopigmentation Elle peut être un adjuvant utile mais ne constitue pas à elle seule un traitement. Elle ne doit pas être utilisée en ligne frontale antérieure. Elle consiste en l’introduction de pigments minéraux stériles dans le derme superficiel et le derme moyen à l’aide d’aiguilles stériles montées sur un moteur oscillant. La teinte du pigment doit être la plus proche possible de celle des cheveux adjacents en réalisant des mélanges des teintes disponibles. Le noir ne doit jamais être utilisé seul, il doit être mélangé avec du marron de façon à obtenir une teinte plus chaude qui de plus sera stable dans le temps. En effet, le noir utilisé seul a tendance à devenir bleuté en 1 à 2 ans. La dermopigmentation est utilisée pour la correction de petites alopécies résiduelles après une plastie locale ou la réalisation de lambeaux expansés. Elle complète utilement la couverture des che-
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Figure 6 Lambeau d’avancement expansé pariétal (coll. Dr Foyatier).
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Figure 7 Brûlures par flammes. Réparation par lambeaux expansés à deux reprises (coll. Dr Foyatier).
veux adjacents et peut être utilisée lorsque les microgreffons ne sont pas réalisables.
Conclusion La chirurgie des séquelles de brûlures du cuir chevelu a fait l’objet de nombreux travaux qui permet-
taient le traitement d’alopécies inférieures à 50 cm2. L’application de l’expansion tissulaire souscutanée au cuir chevelu permet actuellement de traiter des alopécies bien plus étendues. L’expansion peut être utilisée de façon itérative. Elle n’est pas exempte de complication ; elle né-
Chirurgie des séquelles de brûlures du cuir chevelu cessite rigueur, réflexion et expérience pour le choix du tracé des lambeaux.
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MOTS CLÉS Brûlure ; Cuir chevelu ; Alopécie cicatricielle ; Expansion tissulaire ; Lambeau expansé
Résumé Les séquelles de brûlure du cuir chevelu réalisent des alopécies étendues plus ou moins importantes sur un tissu spontanément inextensible. Le traitement de ces séquelles fait appel au remplacement des placards alopéciques par des lambeaux locorégionaux chevelus. L’expansion tissulaire permet de traiter des alopécies étendues à l’aide de vastes lambeaux irréalisables par les techniques classiques. Les auteurs décrivent les techniques employées qui associent souvent des lambeaux de différentes natures. Les résultats sont illustrés par les cas cliniques. L’expansion du cuir chevelu obéit à des règles et n’est pas exempte de complications. Elle peut être employée de manière itérative. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
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Abstract The sequelae of scalp burns may result in alopecia, more or less extended on a spontaneously unexpandable tissue. Treatment of such sequelae requires the alopecia plaques being replaced with local and regional hair flaps. Tissue expansion allows treating extended alopecia through large flaps which cannot be obtained by standard procedures. The techniques used are described; they often combine flaps of different types. Results are provided through clinical cases. Scalp expansion should strictly comply with rules and guidelines; it may induce complications. This technique may be reiterated. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction
• le tissu sous-cutané : c’est un tissu lobulé traversé par des tractus fibroélastiques. Il est porteur des bulbes pileux qui se situent à environ 3,5 mm de la surface cutanée ;
Cuir chevelu Il peut se définir comme la surface cutanée porteuse des cheveux, sa surface est d’environ 600 à 700 cm2 chez l’adulte, son épaisseur est de l’ordre de 6 mm. Il est constitué de : • la peau qui est la plus épaisse de l’organisme (2 à 3 mm) ; * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Foyatier).
• la galéa, constituée de cinq feuillets : C le fascia superficialis intimement lié à l’hypoderme, C la lame sus-épicrânienne, C l’aponévrose épicrânienne constituée d’une structure fibrillaire entrecroisée adhérente aux plans adjacents, C la lame suprapériostée qui est le dernier feuillet de protection du périoste.
1762-570X/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcchi.2005.04.006
474 • l’espace de Merckel, espace avasculaire qui sépare la galéa du périoste, c’est le plan de dissection des lambeaux du cuir chevelu. La vascularisation du scalp est très riche et présente de nombreuses anastomoses14,25 qui permettent la levée de lambeaux « au hasard ». La vascularisation veineuse n’est pas calquée sur les branches artérielles et explique la possibilité de souffrances veineuses des lambeaux du cuir chevelu.
Brûlures Les brûlures peuvent entraîner une destruction plus ou moins importante du cuir chevelu en fonction de l’étiologie et du degré d’exposition à l’agent causal. On distingue les brûlures thermiques, électriques, chimiques et radiques.
Séquelles Les brûlures superficielles et les brûlures intermédiaires évoluent spontanément vers la cicatrisation et la repousse des cheveux a lieu en quelques mois sans séquelles. Les brûlures profondes provoquent des séquelles alopéciques définitives, les bulbes pileux se situant à 3,5 mm de la surface cutanée. Ces lésions auront été greffées au stade aigu ou parfois laissées en cicatrisation dirigée avec des cicatrices rétractiles fragiles. Le risque de dégénérescence de ces ulcérations chroniques en carcinome spinocellulaire est réel après quelques années d’évolution. Les destructions complètes du cuir chevelu avec exposition de la voûte crânienne auront été prises en charge au stade aigu. Il faut noter l’exposition fréquente des enfants aux brûlures du cuir chevelu souvent associée à des brûlures de la face, du cou et du thorax consécutives à l’écoulement de liquide chaud.4,5
Principes de réparation des séquelles de brûlures du cuir chevelu Elle doit tenir compte de la nature particulière de ce tissu de recouvrement qui est spontanément inextensible, et de la forme de la boîte crânienne qu’il recouvre. La forme du crâne est assimilable à un segment de sphère surmontant un parallélépipède. Le segment de sphère représente le vertex tandis que les quatre faces du parallélépipède sont respectivement les régions temporales, la région frontale, la région occipitale.
L. Oddou et al. Conséquence : les petites pertes de substances sont traitées comme des pertes de substance sur surfaces planes tandis que les pertes de substance étendues nécessitent une couverture issue de régions adjacentes avec franchissement par les lambeaux de zones à convexité marquée, ce qui augmente encore la surface nécessaire.11
Excisions-sutures La réparation des séquelles linéaires ou de séquelles de diamètre inférieur à 1,5 cm fait appel à de simples excisions-sutures.1,18 Il est important que les incisions soient réalisées parallèlement aux follicules de façon à ménager au maximum la repousse ultérieure des cheveux.17 Les sutures sont soigneusement réalisées, le plus souvent en deux plans, sans tension au niveau de la galéa. Cette technique simple peut donner de bons résultats en zone temporale ou occipitale, mais l’élargissement cicatriciel secondaire est fréquent et l’alopécie résiduelle peut nécessiter une correction ultérieure. Des plasties locales peuvent compléter le traitement de ces petites zones cicatricielles et sont facilitées par la riche vascularisation du cuir chevelu (plasties en Z, plasties losangiques : Linberg, Dufourmentel). Il faut, là encore, veiller à réaliser ces plasties en respectant le sens d’implantation correct des cheveux.
Lambeaux Leur réalisation est souvent difficile. Les lambeaux sont réservés aux pertes de substance de petite dimension dans des zones de bonne élasticité. L’expansion préalable augmente considérablement leur efficacité. Ils peuvent être centrés sur un pédicule vasculaire ou avoir une vascularisation « au hasard ». Lambeaux locaux Les lambeaux d’avancement ou de glissement peuvent être réalisés à la manière d’une réduction de scalp. Ces lambeaux d’avancement sont plus volontiers réalisés dans le cas de laxité transversale importante. Le lambeau d’avancement en « balle de tennis » de Servant est une application particulière.13,18 Particulièrement adaptés à la convexité de la voûte crânienne, les lambeaux de rotation associent un mouvement de rotation à un glissement selon la plastie d’Imré. Le lambeau peut être unique, double, avec éventuellement opposition de lambeaux, ou triple (en hélice).18
Chirurgie des séquelles de brûlures du cuir chevelu
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Lambeaux de transposition10,17 Ils ont été initialement décrits il y a environ un siècle par Passot (lambeau temporopariétal). • Lambeaux de transposition à pédicule inférieur :12 Passot, Lamont, Juri, Elliot. • Lambeaux de transposition à pédicule supérieur : Passot, Bouhanna, Nataf, Dardour. • La technique d’Orticochea utilise quatre lambeaux (1967), puis trois lambeaux (1971), avec un vaste décollement associé à une striation de la galéa pour augmenter la souplesse du cuir chevelu. • Lambeaux bipédiculés15 transversal antérieur, transversal postérieur ou diagonaux, qui nécessitent une greffe du site donneur. • Lambeaux libres chevelus sur pédicule temporal, aux dépens des régions temporo-occipitales2 ou temporopariétales.6
Plus la surface expansée sera étendue et moins la densité capillaire de cette surface sera diminuée, permettant l’expansion itérative. Valve. Elle peut être externe, reliée à la prothèse par une tubulure tunnellisée sous la peau. Les valves externes sont préférées par certains chez l’enfant. La valve peut aussi être interne, en position sous-cutanée. Les minivalves à semelles métalliques mesurent moins de 1 cm de diamètre et trouvent aisément leur place à distance de la prothèse. La tubulure reliant la prothèse à la valve doit être exempte de striction. Les valves internes sont fréquemment positionnées en situation temporale, ou occipitale latérale. Site d’implantation. Il est fondamental. Il conditionne le déroulement de l’expansion tissulaire lors du gonflage ainsi que l’exécution des lambeaux et la fermeture de la perte de substance créée par la levée du lambeau. Le site d’implantation de la prothèse est déterminé lors du plan thérapeutique initial qui tient compte de l’état local (présence de cicatrice en zone chevelue adjacente à la zone à réparer) et du lambeau envisagé pour la couverture de cette perte de substance. Les lambeaux de transposition : le grand axe de la prothèse doit faire un angle compris entre 60 et 90° avec le grand axe de la zone alopécique. Les lambeaux d’avancement : la prothèse est disposée parallèle à la zone à couvrir. Parfois il y a combinaison de plusieurs lambeaux associant transposition, rotation, avancement permettant de couvrir la perte de substance et la zone donneuse. Les lambeaux à vascularisation axiale autorisent un ratio L/L important, tandis que les lambeaux non axiaux limitent ce ratio à 2/1.9 L’orientation des cheveux est fondamentale, elle doit être conforme à celle du site donneur sous peine de rendre les lambeaux très visibles après la réparation. Mise en place de la prothèse. Elle est réalisée sous anesthésie générale après un bilan préopératoire et au cours d’une hospitalisation d’environ 3 jours. Un shampoing est réalisé la veille du geste opératoire et renouvelé au bloc opératoire. Le rasage est limité à 2 cm de part et d’autre des incisions. On réalise une infiltration des zones d’abord et de la future loge prothétique. Les voies d’abord sont constituées par une ou deux courtes incisions inférieures à 5 cm de longueur et réalisées à distance de l’implantation de la prothèse, à proximité de la perte de substance et perpendiculairement à l’axe de tension du cuir chevelu lors du gonflage. Ces incisions sont menées
Lambeaux expansés7,16,21–24 L’expansion tissulaire par prothèse sous-cutanée a été décrite initialement par Neuman en 195620 et reprise en 1976 par Radovan qui définit la technique actuelle. C’est la technique la plus employée pour le traitement des séquelles de brûlures du cuir chevelu et la seule solution pour le traitement des séquelles de brûlures de plus de 50 cm.8 Le cuir chevelu est un tissu idéal pour cette technique car il est épais, solide, progressivement extensible et la prothèse repose sur une surface dure qui lui assure un contre-appui nécessaire à l’expansion tissulaire.13 L’expansion est réalisée en deux temps opératoires. Premier temps opératoire L’expansion nécessite tout d’abord la mise en place d’une ou plusieurs prothèses dans l’espace décollable de Merckel au contact du périoste. Choix de la prothèse. De nombreuses formes ont été décrites, de façon à obtenir des lambeaux d’avancement asymétrique (expandeur asymétrique, croissant), mais les modèles rectangulaires ou cylindriques sont très utilisés en pratique courante. Ils permettent la réalisation de lambeaux rectangulaires fiables. Les prothèses rondes peuvent être utilisées pour obtenir de vastes lambeaux triangulaires dans le traitement d’alopécie étendue. Volume de la prothèse. Il est moins déterminant que les dimensions de sa base. Une prothèse peut être remplie de plusieurs fois son volume. La base de la prothèse doit être 1,5 fois supérieure à la surface à réparer et, de manière générale, de la plus grande dimension possible. Lorsque cela est possible il est préférable de mettre en place deux, voire trois prothèses au lieu d’une seule.
476 jusqu’au périoste et la dissection est entreprise dans l’espace de Merckel avec introduction de bougies spécifiques courbes jusqu’à obtention de la loge désirée. Le drainage aspiratif est mis en place.
L. Oddou et al. Après contrôle de l’intégrité de la prothèse, celle-ci est mise en place et étalée puis gonflée à environ 10 % de son volume total. La suture est réalisée en deux plans.
Figure 1 Enfant de 4 ans, brûlure par eau chaude. Expansion et lambeaux d’avancement et de transposition (coll. Dr Foyatier). 1. Avancement. 2. Transposition.
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Figure 2 Alopécie occipitale après brûlures par flammes. Réparation par deux lambeaux pariétaux de transposition (coll. Dr Foyatier). 1. Transposition. 2. Avancement.
478 L’antibioprophylaxie est poursuivie en postopératoire. On réalise une capeline et l’ablation du drainage aspiratif s’effectue à 48 heures avec lavage des cheveux. La sortie est autorisée à j3. L’ablation des fils est effectuée au 10e jour et le début du gonflage après cicatrisation complète
L. Oddou et al. (j20). Le gonflage est hebdomadaire ou bihebdomadaire. Un volume d’environ un dixième du volume total est injecté et de toute façon stoppé avant l’apparition d’une tension douloureuse. Progressivement, le volume injecté augmente et le cuir chevelu se laisse distendre de plus en plus facilement au cours des semaines.
Figure 3 Alopécie occipitale après brûlure thermique. Réparation par deux lambeaux de transpositions expansés (coll. Dr Foyatier).
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Deuxième temps opératoire Il consiste en l’ablation du dispositif d’expansion, l’exérèse du placard cicatriciel avec couverture de la perte de substance par le lambeau. La coque périprothétique peut être réséquée en périphérie du lambeau. À la face profonde du lambeau, elle peut être striée pour augmenter la souplesse de celui-ci.8 Cas cliniques (Fig. 1 à 7) Complications inhérentes au matériel prothétique Problème de gonflage dû à une coudure du raccord, à un mauvais étalement de la prothèse ou à un problème de positionnement de la valve. Problème de drainage entraînant un hématome responsable d’infection obligeant l’ablation prématurée de la prothèse. Ulcération du cuir chevelu par frottement entraînant l’exposition de la prothèse. Complications propres aux lambeaux Les lambeaux expansés ont une vascularisation améliorée par la néoangiogenèse induite par l’expansion. Ils peuvent cependant souffrir d’ischémie lors d’erreur de tracé.
Minigreffes et microgreffes de cheveux2,3,10,19,26,27 Elles sont utilisées pour des pertes de substance de petite dimension (inférieure à 2 cm) ou pour le traitement de cicatrices linéaires. Elles peuvent aussi être utilisées comme dernière étape de correction après plastie locale ou lambeaux expansés. Pour certains, elles constituent le traitement d’alopécies plus étendues, mais malgré des séances itératives, la densité des régions greffées sera toujours inférieure à celle d’un cuir chevelu sain. Les microgreffes comprennent 1 à 2 cheveux tandis que les minigreffes sont constituées de 3 à 5 cheveux. Du fait de leur petite taille ces greffons semblent avoir des exigences métaboliques peu importantes, ce qui leur permet de survivre et de croître au sein de tissus cicatriciels, voire de greffe de peau mince. Le taux de prise est de l’ordre de 85 % contre environ 95 % en tissu sain. Le concept d’unité folliculaire décrit par Headington en 19849 met en évidence de véritables unités physiologiques constituées de 1 à 4 cheveux avec leurs glandes sébacées, leur pédicule neurovasculaire propre et leur muscle érectile périphérique. La tendance est au respect de ces unités folliculaires lors des transplantations.
Figure 4 Alopécie pariétale après brûlures. Réparation par lambeau occipital expansé (coll. Dr Foyatier). 1. Transposition.
Technique Le prélèvement est réalisé sous anesthésie locale, le plus souvent en zone occipitale, parfois en zone temporale, sous forme de minibandelettes dont
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Figure 5 Alopécie frontopariétale après brûlures par flammes lambeau expansé occipital d’avancement (coll. Dr Oddou).
l’épaisseur conditionne le diamètre des mini- et microgreffons. Le découpage des microgreffons est réalisé sous loupe binoculaire. Ces greffons sont conservés dans du sérum réfrigéré et mis en place dans des orifices réalisés à l’aide de punchs d’un diamètre de 1 mm à 1,5 mm montés sur micromoteur ou de fentes réalisées à l’aide de lames n° 11 ou d’aiguilles 18 Gauge, en respectant le sens d’implantation des cheveux. Les cheveux transplantés vont chuter en quelques semaines (phase télogène) avant la phase de repousse (phase anagène) qui s’étend sur 3 à 6 mois. Le résultat final s’apprécie 8 à 12 mois après l’intervention. Les avantages de cette technique sont : • la réalisation sous anesthésie locale ; • la possibilité de séances itératives ; • l’absence de complications (ischémie, nécrose, infection).
Dermopigmentation Elle peut être un adjuvant utile mais ne constitue pas à elle seule un traitement. Elle ne doit pas être utilisée en ligne frontale antérieure. Elle consiste en l’introduction de pigments minéraux stériles dans le derme superficiel et le derme moyen à l’aide d’aiguilles stériles montées sur un moteur oscillant. La teinte du pigment doit être la plus proche possible de celle des cheveux adjacents en réalisant des mélanges des teintes disponibles. Le noir ne doit jamais être utilisé seul, il doit être mélangé avec du marron de façon à obtenir une teinte plus chaude qui de plus sera stable dans le temps. En effet, le noir utilisé seul a tendance à devenir bleuté en 1 à 2 ans. La dermopigmentation est utilisée pour la correction de petites alopécies résiduelles après une plastie locale ou la réalisation de lambeaux expansés. Elle complète utilement la couverture des che-
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Figure 6 Lambeau d’avancement expansé pariétal (coll. Dr Foyatier).
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Figure 7 Brûlures par flammes. Réparation par lambeaux expansés à deux reprises (coll. Dr Foyatier).
veux adjacents et peut être utilisée lorsque les microgreffons ne sont pas réalisables.
Conclusion La chirurgie des séquelles de brûlures du cuir chevelu a fait l’objet de nombreux travaux qui permet-
taient le traitement d’alopécies inférieures à 50 cm2. L’application de l’expansion tissulaire souscutanée au cuir chevelu permet actuellement de traiter des alopécies bien plus étendues. L’expansion peut être utilisée de façon itérative. Elle n’est pas exempte de complication ; elle né-
Chirurgie des séquelles de brûlures du cuir chevelu cessite rigueur, réflexion et expérience pour le choix du tracé des lambeaux.
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