Choc cardiogénique après injection intraveineuse de Subutex®

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Communications affich6es

Le principal ant6cddent est un cancer v6sical stade pT1 trait6 par r6section transur6trale de prostate et instillation de bacille de Calmette et Gu6rin (BCG) trois semaines plus t6t. L'examen clinique confirme I'AEG, une fibvre a 38 °C et des rfiles cr6pitants diffus bilat6raux. Le clich6 thoracique montrait un syndrome interstitiel confirm6 au scanner. La biologie objectivait un syndrome inflammatoire avec une CRP ~t 79 rag/1 et un profil inflammatoire de l'61ectrophor6se des protides. Les sdrologies des germes responsables de pneumopathies atypiques 6taient n6gatives ~tl'exception de celle de Chlamydiapneumonice. La recherche de bacilles alcoolo-acido-r6sistants 6tait n6gative dans les crachats. Une fibroscopie bronchique 6tait r6atis6e. L'analyse du lavage bronchioloalvfolaire notait une lympbocytose ?~ 30 % sans germe. La biopsie transbronchique notait la prdsence d'un granulome @ithdlio~de gigantocellulaire sans n6crose cas6euse. Nous avons donc retenu le diagnostic de miliaire compliquant les instillations de BCG. L'6volution a 6t6 favorable sous biantibioth6rapie par rifarnpicine et isoniazide. Les complications de la BCG th6rapie sont tr~s polymorphes (Laam DL. J Urol 1986 ; 135 : 272-4) et sont class6es en quatre grades par I'OMS : • grade 1 :peu intenses rapidement r6solutives (48 heures) ; • grade 2 : plus s6v~res sup6rieures &48 heures ; • grade 3 : R6actions allergiques, prostatites symptomatiques, infections sp6cifiques d'organes ; • grade 4 : BCGite gdn6ralis6e (ddfaillance multivisc6rale possible). Seuls les deux derniers stades n6cessitent le recours aux antituberculeux et contre-indiquent de fagon certaine toute nouvelle instillation (Rischmann P, et al. Eur Urol 2000 ; 37 (Suppl. 1) : 33-6). Communication affich#e 187

Un effet inddsirable m~connu de I'hydroxyurde : propos d'un cas de fievre mddicamenteuse M. Pavic, P. Seve, J. Le Scanff, E. Gomard, A. Dubreuil, A. Charhon, C. Broussolle

Service de m6decine interne, H6tel-Dieu, 1, place de l'H6pital, 69288 Lyon cedex 02, France L'hydroxyur~e (antim6tabolite cytostatique utilis6 dans le traitement des syndromes my61oprolifdratifs) a des effets secondaires surtout h6matologiques (cytopdnies), digestifs, cutan6s et neurologiques. Nous rapportons une observation exceptionnelle de fi~vre pour laquelle l'imputabitit6 de l'hydroxyur6e est bautement probable. Une femme de 75 ans, aux ant6c6dents de fracture de hanche ancienne ost6osynth6sde et de m6gadolichocolon, est hospitalis~e pour fibvre. Un traitement par Hydr6a ® a 6t6 ddbut6 3 semaines auparavant pour une maladie de Vaquez diagnostiqu6e un mois plus t6t devant des signes cliniques d'hyperviscosit6, une ~16vation de la masse globulaire et un my6logramme typique. Ce traitement permet une rapide normalisation de l'h6mogramme. Elle pr6sente une fi~vre ~ 40,5 °C mal tol6r6e (confusion, malaise...) 6voluant depuis 4 jonrs sans point d'appel. Le syndrome inflammatoire est mod6r~ (CRP 5 70 rag/l) et l'h6mogramme normal. L e s p r d l b v e m e n t s i n f e c t i o l o g i q u e s s o n t n ~ g a t i f s . U n e antibioth6rapie (ceftriaxone + ofloxacine) est mise en route et l'Hydr6a ® est stopp6. La fi6vre dispara~t en 24 heures. L'Hydr~a ® est rdintroduit au 7 ~ jour et 12 heures plus tard, la fi~vre (sans syndrome inflammatoire) r6appara~t aussi intense et mal tol6r~e. L'Hydr6a ® est ~ nouveau arrat6 et la fibvre disparatt en 16 heures. Ce traitement n'a pas 6t6 r6introduit et la fi~vre n'a pas rdcidiv6 ult6rieurement. Le bilan de la recherche d'une 6tiologie infectieuse, n6oplasique ou syst6mique est n6gatif. Seuls douze cas de fi~vre li~e &l'Hydr6a ® sont rapport6s dans la littdrature (Gallant C, et al. Ann Med Interne 1998 ; 149 : 59-61). Le r61e de ce mddicament pour expliquer la fi~vre de notre malade est tr~s probable : d61ai d'apparition de celle-ci apr6s le d~but de traitement (habituelle-

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ment 2 h 6 semaines) et r6cidive rapide (habituellement moins de 24 heures) apr~s r6introduction. Le m6canisme de la fi6vre est inconnu. II est souvent 6voqu6 des ph6nomSnes immunoallergiques, le d61ai prdalable de quelques semaines permettant une sensibilisation des patients et la reprise du m6dicament s ' a c c o m p a g n a n t rapidement d ' u n e reprise f6brile. Communication affichee 188

L'amlodipine : une cause de sdcrdtion inappropride d'hormone antidiurdtJque b ne pas m~connaRre A.L. Godard, F. Raschilas, R. Durant, F. Tigoulet, H. Blain, C. Jeandel Service de m6decine C, centre Antonin-Balm#s, 39, avenue Charles-Flahaut, 35295 Montpellier cede)( 5, France

Monsieur V, 92 ans, aux ant6c~dents d'accidents vasculaires c6r6braux r6gressifs en 1990 et 2000, d'hypertension art6rielle et d'insuffisance cardiaque et de fibrillation auriculaire chronique, est hospitalis6 le 20/07/ 2003 pour syndrome confusionnel 6voluant depuis 10 jours. Son traitement habituel associait fluindione, digitaline, amlodipine, trim6tazidine et bromaz6pam. Dans un premier temps, le m6decin traitant avait interrompu la benzodiaz@ine, mais il persistait une d6sorientation temporosp,atiale (DTS) importante. A l'admission, la tension art~rielle est ~t 14/7, le malade est apyr6tique. On note l'existence de signes de d6shydratation globa!e~ une DTS sans trouble du comportement, des troubles de l'6quilibre et de la marche. Le reste de l'examen clinique est sans particularit6. Biologiquement, on retrouve une hyponatr6mie ~t 122 mEq/1, une kalidmie h 4,3 mmol/1, une uricdmie h 121 mmol/1, et une natriur~se 110 mEq/24 h 6voquant un syndrome de s6cr6tion inappropri6e d'hormone antidiur6tique (SIADH). La restriction hydrique n'am61iore que partiellement la natrdmie (129 mEq/1). Le bilan 6tiologique du SIADH (radiographie et tomodensitom6trie [TDM] thoraciques, TDM c~r6brale) est ndgatif en dehors de la responsabilit6 potentielle de l'amlodipine (Malaterre HR, et al. Cardiovasc Drugs Ther 1999 ; 13 : 171-2). A l'arr~t de l'inhibiteur calcique, la natr6mie se corrige en quelques jours (137 mEq/1 le 08/08) et la confusion r6gresse de fagon tr~s nette. La lev6e de la restriction hydrique ne modifie pas la natr6mie qui reste stable ~t 138 m E @ le 04/09. Le SIADH est une cause fr6quente d'hyponatr6mie. Les m6dicaments repr6sentent une des 6tiologies classiques de SIADH, en particulier la carbamaz@ine, le chlorpropamide et les inhibiteurs de la recapture de la sdrotonine. Notre observation illustre la responsabilit6 de l'amlodipine dans l'apparition d'un SIADH. I1 fant donc savoir 6voquer cette moldcule, largement prescrite, dans l'enquate 6tiologique d'un S IADH. Communication affichee 189

Choc cardiog~nique apres injection intraveineuse de Subutex ® N. Hajjaji 1, F. Maillot 1, A. Legras 2, F. Beau-Salinas 3, J.P. Renard 1 1Service de m#decine interne A, 2service de r#animation m#dicale, 3service de pharmacologie, CHU Bretonneau, 2, boulevard Tonnell#, 37044 Tours cedex 01, France

Nous d6crivons un cas de choc cardiog6nique apr~s injection intraveineuse de Subutex ® (bupr6norphine) chez un patient toxicomane substitu6. Ce patient a pr6sent6 un tableau de d6faillance cardiaque droite avec d6tresse respiratoire aigufi n6cessitant une prise en charge en r6animation m6dicale comportant une intubation pour ventilation m6canique, une restauration h6modynamique et une h6modiafiltration pour acidose lactique et insuffisance r6nale anurique. Les examens compl6mentaires montrent une dilatation des cavit6s droites et une hypertension art6rielle pulrnonaire (HTAP), mais l'absence d'arguments pour une embolie pul-

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Communications affichdes

monaire. L'6volution est favorable en 72 h. Les explorations r6alis6es distance ne retrouvent pas de cardiopathie ni d'atteinte pulmonaire. Compte tenu de la chronologie de survenue de ce choc cardiog6nique s6v~re, le r61e du Subutex® est probable. Les donn6es de la litt6rature sur les effets secondaires cardiaques li6s au m6susage du Subutex® sont pauvres et aucun choc cardiog6nique n'est rapport6. Nous discutons la responsabilit6 du Subutex®dans la survenue de ce choc cardiog6nique et d'autres 6v6nements cardiovasculaires.

Communication affichee 190

Hypothyroi'die centrale au cours d'un traitement par bexarot~ne : deux observations T. Boy61, H. B6rard 2, B. FournierL B. Guennoc~, F. Carsuzaa~ 1Service de dermatologie, Zservice de pneumologie, HIA Sainte-Anne, BP 600, 83800 Toulon-Armies, France

Le bexarot~ne (BXR) est un r~find/de synth6tique s61ectif du r6cepteur X (RXR) indiqu6 dans certaines formes r6fractaires de lymphome T cutan6 6pidermotrope (LCTE) et de cancers bronchiques. I1 interfbre avec l'expression, RXR d6pendante, du g~ne de la TSH occasionnant une hypotbyroidie centrale. Nous rapportons deux nouvelles observations. Observations : • Monsieur I, 68 ans, 6tait suivi pour un LCTE liB r~fractaire. Un traitement par BXR (Targretin ® : 8 cp/j) 6tait d6but~ le 25 mars 2003 [T¢TSH normale@ Une hypothyroidie 6tait not6e h J7 : T4 : 10 pmol/1 (n : 11-22) TSH : 0,04mUU1 (n : 0,35-5,50). L'opoth6rapie (Levotbyrox® : 100 gg/j) permettait la normalisation de la T 4 ; • Monsieur B, 78 ans, 6tait inclus dans un essai de phase III pour un carcinome 6pidermcqde bronchiqne du lobe inf~fieur droit r6v616 par des m6tastases osseuses (T4 N~ M~ stade IV). La posologie du BXR ~tait de 400 mg/m2 (association au paclitaxel et au carboplatine). A j12, le diagnostic d'hypothyro~die eentrale 6tait pos6 (TSH : 0,022 m UI/1 ; T 4 : 9,73 pmol/1). Une hypertfiglyc6rid6mie 6tait notre de fa~on concomitante (6,68 mmol/1). La diminution de posologie du BXR (200 puis 100 mg/m2/j), la prescription d'atorvastatine et l'opoth~rapie par Levothyrox® (100 gg/j ) permettaient la poursuite du traitement. C o m m e n t a i r e s : L'hypothyro~die centrale est constamment observ~e au cours des traitements par BXR. La pr6cocit~ (1 ~ 2 semaines) et son niveau justifient d'une opoth6rapie initi6e d'embl~e (Talpur R, et al. JAAD ; 2002 : 47 : 6"72-84). L'opoth6rapie est d6but6e ~ la posotogie de 50 ~ 100 ]lg/j de l~vothyroxine (Sherman SI. Clin Lymphoma 2003 ; 3 : 249-52). Le contr61e de l'hypothyroidie est par ailleurs indispensable ~t la prise en charge de l'hypertriglyc~rid6mie. Deux m6canismes sont intriqu6s : diminution de la synth~se de TSH, augmentation de la clearance des hormones thyro'idiennes.

Communication affich6e 191

Toxidermie & I'ivermectine au cours du traitement d'une gale norvegienne F. Sarrot-Reynauld 1, C. Mara 1, M. Mallaret 2, N. Raclot-Royl, C. Massot 1 ~D#partement pluridisciplinaire de m6decine, 2pharmacovigflance, CHUG, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France

L'ivermectine (IVM) (Stromectol®) est un antiparasitaire indiqu6 dans le traitement de l'anguillulose, des filarioses et de la gale. Ses principaux effets secondalres sont les troubles neurologiques centranx et les r6actions cutan6es d'hypersensibilit6 li6e ~tla destruction des filaires. De telles r6actions n'ont encore jamais 6t6 d6crites lors du traitement de la gale.

Un homme de 65 ans avait 6t6 trait6 pour une gale norvrgienne par 15 mg d'IVM en prise unique ~t cinq mois d'intervalle en raison d'une re-contamination. Trois jours apr~s le second traitement, il prrsentait une fi~vre ~t 38,5 °C, des Irsions 6rythrmateuses, papulosquameuses et pmrigineuses diffuses ainsi que des ced~mes des membres infrrieurs. La protrine C rractive 6tait h 80 mg 1-1 ; on notait une 6osinophilie sanguine ~t 600/mms ; les transaminases et la crratininrmie 6taient normales ; il n'y avait pas de protrinurie. Les hrmocultures, l'examen bactrriologique des urines, la s6rologie VIH et la radiographic thoracique ne rrvdlaient pas d'infection. Les prrl~vements cutanrs montraient la disparition des sarcoptes. Une toxicit6 de I'IVM a 6t6 suspectde, en l'absence d'autre introduction mrdicamenteuse ou d'infection concomitante. L'rvolution a 6t6 spontanrment favorable avec apyrexie en 12 jours et disparition des 16sions cutanres en un mois. L'IVM a drmontr6 sa suprriorit6 par rapport au benzoate de benzyle darts le traitement de la gale. Dans cette indication, sa tolrrance est habituellement excellente. Quelques cas de troubles neurologiques ont nranmoins 6t6 rapportrs. Les rractions cutanres, quant ~t elles, sont rares. Elles pourraient rdsulter d'une toxicit6 par surdosage ou d'une allergie au produit ou encore de la librration d'allerg~nes 6manant du parasite drtruit, comme au cours des filarioses. Dans le cas que nous ddcrivons, ces deux derni~res hypotheses semblent privildgier en l'absence de surdosage. I1 s'agirait ainsi du premier cas d'hypersensibilit6 cutanre ~t I'IVM drcrit au cours de la gale. Ainsi, m~me si I'IVM semble avoir prouv6 sa suprrioritr, la possibilit6 d' effets indrsirables graves ou invalidants justifie la prudence avant de la proposer en premiere intention dans le traitement de la gale. Communication affichee 192

Enc6phalopathie sous c6f6pime en contexte d'insuffisance rdnale aigu~ M Barrios 1, C. Alliot 2, F. Durigon 3, M. Bouaicha 3 I Laboratoire de biochimie et biologie moleculaire, CHU Avicenne, 129, avenue de Stalingrad, 93009 Bobigny ; 2service d'oncologie, 3service de neurologie, centre hospitalier d'Annemasse, BP 525, 74107 Annemasse codex, France

Les enc6phalopathies sont fr~quemment observres chez les patients atteints de nroplasies. Le diagnostic est souvent difficile du fait de la multiplicit6 des causes, incluant une hypoxie crrrbrale, une infection, une drfaillance viscrrale, un drsrquilibre mrtabolique ou un envahissement ndoplasique. Une femme de 65 ans prrsentant un lymphome folliculaire a 6t6 traitre durant 8 mois par une association chimiotbrrapie et interfrron avec une rrponse complete obtenue d~s le troisi~me mois. Treize mois plus tard, une rechute survenait sous forme de lymphome diffus. La patiente a re~u une chimiotbrrapie de rattrapage selon le protocole DHAP (cisplatine, aracytine, mrthylprednisolone) associre 5 des perfusions d'anticorps monoclonal anti-CD20. Une rrponse partielle 6tait obtenue aprbs 2 cures. Au 65 jour de la troisi~me cure, on notait une insuffisance rrnale (crratininrmie ~ 306 gmol/1) ~ diur~se conservre. Au treizi~me jour, la patiente prrsenta une fi~vre en aplasie traitre par filgrastime, crfrpime, 2 g/j et Peflacine ®, 800 mg/j. Au seizi~me jour, la patiente sortait d' aplasie mais la crratinine 6tait h 424 gmol/1 (clearance de la crradnine 10 ml/min), faisant cesser le traitement. Le marne jour, la patiente a drvelopp6 un tableau de confusion avec myoclonies diffuses sans syndrome infectieux ni drfaillance cardiaque ou pulmonaire. Le bilan biolog i q u e ne r r v d l a i t q u ' u n e h y p o p r o t i d r m i e ~t 48 g/1. L'61ectroencrphalogramme pratiqu6 deux jours plus tard montrait un trac6 6vocateur d'encdphalopathie myoclonique incriminant le traitement par crfrpime. Le tableau neurologique s'amrliorera progressivement ~tpartir du 21 c jour sans amrlioration significative de la fonction rrnale. Des cas d'encrphalopathie srv~re ont 6t6 drcrits avec la quasi-totalit6 des b&alactamines. Le mrcanisme physiopathogrnique semble impliquer une interfrrence avec le rrcepteur d'un neuromrdiateur, le GABA.

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