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Circunstancias que pueden disminuir la fiabilidad de los instrumentos para valorar la incontinencia urinaria masculina
Rehabilitación (Madr). 2019;53(1):8---12
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Circunstancias que pueden disminuir la fiabilidad de los instrumentos para valorar la incontinencia urinaria masculina M. Soto González ∗ , I. Da Cu˜ na Carrera, E.M. Lantarón Caeiro y M. Gutiérrez Nieto Facultad de Fisioterapia, Universidad de Vigo, Pontevedra, Espa˜ na Recibido el 21 de julio de 2018; aceptado el 1 de septiembre de 2018 Disponible en Internet el 2 de noviembre de 2018
PALABRAS CLAVE Pad test; International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form; Diario miccional; Incontinencia urinaria; Prostatectomía; Investigación cualitativa; Cáncer de próstata
KEYWORDS Pad test; Short-form International Consultation in Incontinence Questionnaire; ∗
Resumen Objetivo: Identificar las situaciones que puedan hacer variar en algún sentido los resultados de las herramientas Pad test 1 y 24 horas e ICIQ-SF. Participantes: Cinco fisioterapeutas que realizaron las entrevistas y tratamiento a 81 pacientes intervenidos de prostatectomía radical. Método: Se realizó un estudio cualitativo fenomenológico descriptivo, mediante técnica de grupo focal de 5 personas (4 mujeres y un hombre) responsables del tratamiento y valoración de pacientes con incontinencia urinaria tras prostatectomía. Se transcribieron las grabaciones realizadas y se utilizó el programa Atlas.ti7 para codificar las variables. Resultados: Se identificaron importantes factores a tener en cuenta en el uso de los instrumentos de medida para el diagnóstico y valoración de la incontinencia urinaria en todas las herramientas utilizadas. Conclusiones: Existen situaciones que pueden modificar la objetividad de las distintas pruebas para la valoración de la incontinencia urinaria. Así se ha detectado, entre otras, una menor ingesta de líquidos, una menor actividad, utilización de pinza manual o de orinales para evitar las pérdidas, así como la interferencia con el uso de determinados fármacos. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Circumstances that may decrease the reliability of instruments to assess male urinary incontinence Abstract Objective: To identify situations that may alter the results of the 1-hour and 24-hour Pad test and the short-form International Consultation in Incontinence Questionnaire (SF-ICIQ). Participants: Five physiotherapists, who conducted the interviews and treatment of 81 patients undergoing radical prostatectomy.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Soto González).
https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.09.003 0048-7120/© 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Fiabilidad de los instrumentos de medición de la incontinencia urinaria
Voiding diary; Urinary incontinence; Prostatectomy; Qualitative research; Prostate cancer
9
Method: A qualitative descriptive phenomenological study was carried out, using a focus group technique with five people (4 women and 1 man) responsible for the treatment and assessment of patients with urinary incontinence after prostatectomy. Recordings were transcribed and the Atlas.ti7 programme was used to carry out the coding of the variables. Results: Important factors were identified in the use of measuring instruments for the diagnosis and assessment of urinary incontinence in all the tools used. Conclusions: Some situations can modify the objectivity of the various tests for the assessment of urinary incontinence. Some of the factors identified were lower fluid intake, less activity, use of manual clamp or urinals to avoid leakage, as well as the interference of certain drugs. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.
Introducción La incontinencia urinaria (IU) es un problema de salud frecuente entre la población. Martínez et al.1 muestran datos de prevalencia en Espa˜ na cercanos al 10% en mujeres entre 25 y 64 a˜ nos, alrededor del 5% en varones entre 50 y 65 a˜ nos y superior al 50% en personas de más de 65 a˜ nos de ambos sexos. El observatorio nacional de la incontinencia realizó un informe sobre la percepción del paciente con incontinencia, en el que se ha evidenciado el aumento de los diagnosticados en Espa˜ na en los últimos a˜ nos. Con las tasas estandarizadas de la población de 2009 se estima que 6.510.000 (15,8%) personas están afectadas por IU (24% de mujeres y el 7% de los varones)2 . Debido a la importancia de este problema es necesario contar con herramientas fiables para el diagnóstico de la IU. El estudio urodinámico se perfila como una de las pruebas con mayor validez. Timmermans et al.3 concluyen que el diagnóstico urodinámico es más exacto cuando se complementa con pruebas como el cuestionario International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) y el Pad test, considerado por algunos autores como una herramienta indispensable para evaluar la gravedad de esta afección4 . El comité de expertos de la Second International Consultation on Incontinence creó este cuestionario modular que incorpora todos los aspectos de la incontinencia. Se trata de un cuestionario validado, breve y simple que evalúa los síntomas y el impacto de la incontinencia urinaria5 . Aunque su versión original es en inglés, se ha traducido y adaptado su versión final, que se ha traducido y adaptado culturalmente en diversos países, entre los que se encuentra Espa˜ na6 . Consta de 3 ítems: «frecuencia», «cantidad» y «afectación», además de un grupo de 8 preguntas relacionadas con el tipo de IU que no forman parte de la puntuación del cuestionario y tienen únicamente una finalidad descriptiva y orientadora sobre el tipo de IU7 . El Pad test se puede realizar tanto en su forma larga como corta, así el Pad test 1 h se inicia poniendo una compresa o pa˜ nal previamente pesados; el paciente tras ingerir líquido realiza una serie de actividades y se pesa de nuevo la compresa, lo que nos da la cantidad total de orina perdida. En cuanto al Pad test 24 h el paciente recoge los pa˜ nales
empleados durante 24 horas y debe realizar las actividades diarias normales8 . Por su parte el cuestionario ICIQ-SF es fácil de administrar, e incluye variables de calidad de vida, por ello es recomendado su uso rutinario en la práctica clínica9 . Además, estas pruebas deben complementarse con un diario miccional10 . Sin embargo, en numerosas ocasiones no existe correlación entre ambos test; Lose et al. no encuentran correlación, concluyendo que la mejor de las 2 pruebas es el test 24 h, ya que es más sensible para la incontinencia11 ; por otro lado, Thind y Gerstenberg probaron que la correlación entre ambos test fue baja, y aunque los pacientes clasificados como incontinentes en el Pad test 1 h también lo fueron en el Pad test 24 h, la prueba de 1 h tuvo una alta tasa de falsos negativos12 . Por medio de la metodología cualitativa se busca obtener el discurso de los participantes y, una vez obtenido, la labor del investigador es el análisis, para interpretar su origen y su sentido13 . La mayoría de investigaciones cualitativas en el ámbito de la salud no precisan de la cuantificación de lo encontrado, y sus informes son válidos para plantear las medidas correctoras de los problemas que se han estudiado con ellas14 . Por todo ello, consideramos necesario un estudio cualitativo para conocer ciertos aspectos que puedan interferir en el uso de estas herramientas y, por consiguiente, disminuir su validez y fiabilidad.
Objetivo El objetivo de este trabajo es identificar los factores que puedan hacer variar en algún sentido los resultados de las herramientas Pad test 1 y 24 h e ICIQ-SF.
Material y métodos Dise˜ no Dada la naturaleza del objetivo de este trabajo se optó por utilizar una metodología cualitativa. La técnica de producción de datos fue la entrevista semiestructurada. Esta
10 Tabla 1
M. Soto González et al. Categorías y subcategorías
Categoría
Subcategoría
N.◦ de referencia
Factores que interfieren en el Pad test 1 h
Evitación esfuerzo durante la prueba Ingesta fármacos Orina muy cargada Pinza manual Utilización orinales Inactividad Autoevaluación Escapes conscientes Ingesta fármacos No ingesta suficiente Ingesta excesiva Ingesta de alcohol Frecuencia miccional Calidad de vida suman disfunción eréctil
26 17 38 42 36 72 19 5 19 59 5 42 69 28
Factores que interfieren en el Pad test 24 h
Factores que interfieren en el ICIQ-SF
técnica supone un encuentro cara a cara entre el investigador y los informantes, dirigido hacia la comprensión de las perspectivas que estos últimos tienen respecto de sus experiencias o prácticas, tal como las expresan con sus «propias palabras». La recogida de datos se realizó mediante la grabación en audio de la entrevista; en dicha entrevista se preguntaba acerca del diario miccional, el ICIQ-SF y la realización de los Pad test 1 y 24 h.
Participantes Para formar el grupo se reunió a 5 fisioterapeutas (4 mujeres y un hombre) que realizan el tratamiento y valoración de 81 pacientes afectados de IU posprostatectomía. Cada uno de los pacientes firmó el consentimiento informado para formar parte del estudio, que fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de Pontevedra-Vigo-Ourense.
Procedimiento Se dise˜ nó un guion de entrevista para detectar las situaciones que podrían alterar cada uno de los instrumentos (diario miccional, ICIQ-SF, Pad test 1 y 24 h). Los profesionales aportaron situaciones registradas en sus diarios de campo, relatando los hechos susceptibles de ser interpretados. Las sesiones del grupo se realizaron en agosto de 2017, con una duración de 2 horas, cada entrevistado aportó su diario de campo (recogido durante el tratamiento y valoración de los pacientes) y los diarios miccionales, exponiendo los problemas encontrados teniendo en cuenta los objetivos planteados durante el dise˜ no del estudio.
Análisis Se transcribió literalmente la grabación de las entrevistas del grupo y se utilizó el programa informático Atlas.ti715 para la codificación e identificación de las variables. Se discutieron y contrastaron los resultados. Se detectaron situaciones que se repetían en los discursos de los profesionales.
La moderadora del grupo trabajaba también en el análisis de la información, lo que garantizaba que las interpretaciones fueran lo más fieles posible al sentido original. En la tabla 1 se exponen las categorías y subcategorías resultantes.
Resultados-discusión A continuación se expondrán las diferentes situaciones encontradas en cada una de las pruebas: «Hemos detectado que hay pacientes que siendo conocedores de que una de las acciones que más les hace perder es la tos, entonces durante la prueba tosen con poca fuerza». Tal como asegura en su estudio Price16 , la tos es una de las acciones que más pérdida provoca, por ello crean, como herramienta para evaluar la IU, el test de la tos. «En muchas ocasiones nos encontramos con pacientes que aseguran en el diario miccional que beben una cantidad de 1,5 l diarios y los pa˜ nales apestan por la gran concentración de orina». Los pacientes confirman en el diario miccional una ingesta de líquidos superior a 1,5 l, pero al preguntarles más detenidamente no han calculado el consumo fielmente o no tienen en cuenta cierto tipo de alimentos como frutas o sopas. Estos pacientes tienden a no tomar suficiente agua por temor a la exacerbación de sus síntomas, así se recoge en un estudio de la Federación Espa˜ nola de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética, en el que aseguran que los pacientes argumentan que reduciendo la ingesta de líquidos se sienten más independientes y pueden mantener mejor su vida social y salir de casa sin preocuparse de tener un ba˜ no cerca17 . «Pacientes que como ingesta de líquidos solamente beben alcohol». Algunos pacientes no realizan ingesta de agua, siendo el vino el líquido que aportan a su dieta; esto ocurre sobre todo en los pacientes que habitan en el medio rural. El ámbito rural ofrece las consumiciones más generosas en contenido etílico. El consumo de vino sobrepasa la unidad de bebida estándar calculada18 . «Pacientes que no beben habitualmente, pero sí lo hacen el día del test».
Fiabilidad de los instrumentos de medición de la incontinencia urinaria Este hecho podría provocar la discrepancia entre el cuestionario ICIQ-SF y los Pad test, ya que la percepción de pérdida será la habitual, no la de ese día puntual. Al mismo tiempo, la ingesta de líquido insuficiente provoca una producción de orina menor, con lo que la estimulación nerviosa sensitiva disminuye al nivel de la vejiga19 . «Pacientes que beben muchísimo para diluir la orina porque odian ir oliendo a orina». Este hecho se recoge en el estudio de caso de SotoGonzález et al.20 , en el cual el paciente realza una ingesta de líquidos superior a 3 l diarios por el miedo a oler a orina a otras personas de su entorno. «Paciente que en cuanto se levanta hace una pinza manual en el pene hasta llegar al ba˜ no para no perder orina». Realmente los pacientes intentan dar solución al problema que se les presenta de la forma más evidente posible, de hecho ya en 1947 Foley dise˜ nó el primer esfínter artificial, que consistía en un manguito que se inflaba alrededor del pene y se podía desinflar accionando una bomba escondida en el bolsillo del paciente21 . «Diferentes pacientes han hecho referencia a la necesidad de la compra de orinales para poder orinar antes de levantarse de la cama, ya que esa acción les hace perder gran cantidad de orina» Las 2 últimas premisas provocarían una medida menor en el Pad test 24 h, ya que no se contabilizaría en el pa˜ nal el escape provocado por esa acción. «En los diarios miccionales se ha visto reflejada una gran frecuencia de micciones». Por lo general la polaquiuria tiene carácter psicógeno, es decir, que se trata de una costumbre, a veces obsesiva, adoptada con el fin de prevenir las pérdidas22 . «En ocasiones la 1.a medida puede ser más baja que la realizada al mes del inicio del tratamiento debido a la falta de actividad en el periodo postoperatorio». Los síntomas de la incontinencia se acrecientan con el ejercicio. En el estudio de Casta˜ no y Morales, tras la intervención, la limitación para actividades físicas intensas como ejercicio, levantar objetos pesados y subir varios pisos por las escaleras fue moderada, presentando el 45% de los pacientes algún tipo de limitación para realizarlas23 . Esto podría traducirse en un aumento de la puntuación del cuestionario y de los gramos de pérdida en los test no atribuible a un empeoramiento, sino como consecuencia de un aumento de esfuerzos por parte de los pacientes. Hay pacientes que se ponen a prueba el día del test: «como sabía que iba a hacer el test le di ca˜ na todo el día para saber cuánto perdía realmente». Por ello es necesario vigilar las actividades y hacer hincapié en que sea un día habitual, ya que en ocasiones nos encontramos con que ese día realizan actividades extraordinarias (arar un campo, cortar el césped...). En el estudio de Painter et al.24 se concluyó que el incremento de los niveles de actividad del paciente aumenta el grado de pérdidas en el Pad test. «En ocasiones les cuesta ir al ba˜ no en sitios públicos porque con el pa˜ nal no pueden orinar de pie y lo hacen sentados, entonces lo dejan ir en el pa˜ nal». Hemos visto cómo las mujeres acompa˜ naban a sus maridos al ba˜ no para cambiarles el pa˜ nal, ya que planteaban dificultades para agarrar el pantalón y el pa˜ nal. Así, el
11
metaanálisis de Pinquart y Sörensen25 encuentra que las mujeres dedican más horas a cuidar del familiar y se ocupan de más tareas, especialmente de tareas de cuidado personal del ser querido (tales como vestir, ba˜ nar y otras tareas de higiene personal). Al sentirse protegidos por el pa˜ nal algunos pacientes dejan escapar la orina de forma voluntaria para no parar de trabajar; eso lo confesó un paciente el mismo día del test cuando se intentaba buscar la causa a la gran diferencia de gravedad reflejada en los Pad test 1 y 24 h realizados. «La ingesta de fármacos, como los antibióticos, incrementan la pérdida de orina a partir de los 3-4 días de su inicio y hasta una semana después del fin del tratamiento». Este aspecto debe tenerse en cuenta, ya que si el paciente realiza el Pad test en ese momento podrían alterarse los resultados. Esto coincide con el estudio de Lucas et al.26 , donde aseguran que la infección de orina agrava los síntomas de la IU. «Los pacientes pueden puntuar más alto en la calidad de vida al ser difícil separar la IU de la disfunción eréctil, por ello hay que recalcar que nos referimos única y exclusivamente a este aspecto». Los hombres sexualmente activos reciben un fuerte impacto debido a las secuelas, lo que puede ocasionar efectos negativos en su estado emocional, que a su vez tiene repercusiones en su estado físico y, por ende, en su calidad de vida, tal como demuestran en su trabajo Celada-Rodríguez et al.27 . Esto podría provocar una mayor puntuación en la pregunta de calidad de vida en el cuestionario ICIQ-SF, aspecto que podría diferir en las mujeres, ya que la pérdida de deseo en las mujeres se suele justificar por los cambios hormonales derivados de la menopausia, provocando la disminución de la actividad sexual en la edad mayor28 . «Muchos pacientes utilizan pa˜ nales inadecuados para sus pérdidas». «Existe una gran incoherencia entre el tipo de pa˜ nal utilizado y la gravedad de la pérdida». Así, pacientes con pérdidas leves usan pa˜ nales de gran absorción y otros con grandes pérdidas pa˜ nales insuficientes; esto crea situaciones como cortar los pa˜ nales en 2 o el uso de un pa˜ nal dentro de otro. Además, un número importante usa pa˜ nales dise˜ nados para bebés o para mujeres. Tal como refiere Gómez-Lanza et al.29 algunos hombres usan dispositivos femeninos en lugar de absorbentes específicos para hombre y el nivel adecuado. El conocimiento de estas situaciones puede favorecer el aumento de la fiabilidad de las herramientas más utilizadas y validadas por la International Continence Society. De hecho, nos se han realizado numerosos trabajos en los últimos a˜ para demostrar la mayor o menor validez de un instrumento con respecto a otro, encontrando en ocasiones conclusiones opuestas. El no contar con las variables descritas en este estudio podría ser una de las causas de esas diferencias en los resultados obtenidos.
Conclusiones Existen situaciones que pueden modificar la objetividad de las distintas pruebas para la valoración de la IU.
12 Conociendo estos aspectos se pueden prevenir, impidiendo así interferencias en los resultados. Es necesaria la realización de más estudios cualitativos para dar luz a variables que evitándolas o controlándolas podrían aumentar la fiabilidad y validez de los instrumentos de valoración y diagnóstico de la IU.
Financiación Este estudio ha recibido financiación conseguida en un concurso de investigación del Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Galicia, con resolución del 17 de marzo de 2017.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Circunstancias que pueden disminuir la fiabilidad de los instrumentos para valorar la incontinencia urinaria masculina M. Soto González ∗ , I. Da Cu˜ na Carrera, E.M. Lantarón Caeiro y M. Gutiérrez Nieto Facultad de Fisioterapia, Universidad de Vigo, Pontevedra, Espa˜ na Recibido el 21 de julio de 2018; aceptado el 1 de septiembre de 2018 Disponible en Internet el 2 de noviembre de 2018
PALABRAS CLAVE Pad test; International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form; Diario miccional; Incontinencia urinaria; Prostatectomía; Investigación cualitativa; Cáncer de próstata
KEYWORDS Pad test; Short-form International Consultation in Incontinence Questionnaire; ∗
Resumen Objetivo: Identificar las situaciones que puedan hacer variar en algún sentido los resultados de las herramientas Pad test 1 y 24 horas e ICIQ-SF. Participantes: Cinco fisioterapeutas que realizaron las entrevistas y tratamiento a 81 pacientes intervenidos de prostatectomía radical. Método: Se realizó un estudio cualitativo fenomenológico descriptivo, mediante técnica de grupo focal de 5 personas (4 mujeres y un hombre) responsables del tratamiento y valoración de pacientes con incontinencia urinaria tras prostatectomía. Se transcribieron las grabaciones realizadas y se utilizó el programa Atlas.ti7 para codificar las variables. Resultados: Se identificaron importantes factores a tener en cuenta en el uso de los instrumentos de medida para el diagnóstico y valoración de la incontinencia urinaria en todas las herramientas utilizadas. Conclusiones: Existen situaciones que pueden modificar la objetividad de las distintas pruebas para la valoración de la incontinencia urinaria. Así se ha detectado, entre otras, una menor ingesta de líquidos, una menor actividad, utilización de pinza manual o de orinales para evitar las pérdidas, así como la interferencia con el uso de determinados fármacos. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Circumstances that may decrease the reliability of instruments to assess male urinary incontinence Abstract Objective: To identify situations that may alter the results of the 1-hour and 24-hour Pad test and the short-form International Consultation in Incontinence Questionnaire (SF-ICIQ). Participants: Five physiotherapists, who conducted the interviews and treatment of 81 patients undergoing radical prostatectomy.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Soto González).
https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.09.003 0048-7120/© 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Fiabilidad de los instrumentos de medición de la incontinencia urinaria
Voiding diary; Urinary incontinence; Prostatectomy; Qualitative research; Prostate cancer
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Method: A qualitative descriptive phenomenological study was carried out, using a focus group technique with five people (4 women and 1 man) responsible for the treatment and assessment of patients with urinary incontinence after prostatectomy. Recordings were transcribed and the Atlas.ti7 programme was used to carry out the coding of the variables. Results: Important factors were identified in the use of measuring instruments for the diagnosis and assessment of urinary incontinence in all the tools used. Conclusions: Some situations can modify the objectivity of the various tests for the assessment of urinary incontinence. Some of the factors identified were lower fluid intake, less activity, use of manual clamp or urinals to avoid leakage, as well as the interference of certain drugs. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.
Introducción La incontinencia urinaria (IU) es un problema de salud frecuente entre la población. Martínez et al.1 muestran datos de prevalencia en Espa˜ na cercanos al 10% en mujeres entre 25 y 64 a˜ nos, alrededor del 5% en varones entre 50 y 65 a˜ nos y superior al 50% en personas de más de 65 a˜ nos de ambos sexos. El observatorio nacional de la incontinencia realizó un informe sobre la percepción del paciente con incontinencia, en el que se ha evidenciado el aumento de los diagnosticados en Espa˜ na en los últimos a˜ nos. Con las tasas estandarizadas de la población de 2009 se estima que 6.510.000 (15,8%) personas están afectadas por IU (24% de mujeres y el 7% de los varones)2 . Debido a la importancia de este problema es necesario contar con herramientas fiables para el diagnóstico de la IU. El estudio urodinámico se perfila como una de las pruebas con mayor validez. Timmermans et al.3 concluyen que el diagnóstico urodinámico es más exacto cuando se complementa con pruebas como el cuestionario International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) y el Pad test, considerado por algunos autores como una herramienta indispensable para evaluar la gravedad de esta afección4 . El comité de expertos de la Second International Consultation on Incontinence creó este cuestionario modular que incorpora todos los aspectos de la incontinencia. Se trata de un cuestionario validado, breve y simple que evalúa los síntomas y el impacto de la incontinencia urinaria5 . Aunque su versión original es en inglés, se ha traducido y adaptado su versión final, que se ha traducido y adaptado culturalmente en diversos países, entre los que se encuentra Espa˜ na6 . Consta de 3 ítems: «frecuencia», «cantidad» y «afectación», además de un grupo de 8 preguntas relacionadas con el tipo de IU que no forman parte de la puntuación del cuestionario y tienen únicamente una finalidad descriptiva y orientadora sobre el tipo de IU7 . El Pad test se puede realizar tanto en su forma larga como corta, así el Pad test 1 h se inicia poniendo una compresa o pa˜ nal previamente pesados; el paciente tras ingerir líquido realiza una serie de actividades y se pesa de nuevo la compresa, lo que nos da la cantidad total de orina perdida. En cuanto al Pad test 24 h el paciente recoge los pa˜ nales
empleados durante 24 horas y debe realizar las actividades diarias normales8 . Por su parte el cuestionario ICIQ-SF es fácil de administrar, e incluye variables de calidad de vida, por ello es recomendado su uso rutinario en la práctica clínica9 . Además, estas pruebas deben complementarse con un diario miccional10 . Sin embargo, en numerosas ocasiones no existe correlación entre ambos test; Lose et al. no encuentran correlación, concluyendo que la mejor de las 2 pruebas es el test 24 h, ya que es más sensible para la incontinencia11 ; por otro lado, Thind y Gerstenberg probaron que la correlación entre ambos test fue baja, y aunque los pacientes clasificados como incontinentes en el Pad test 1 h también lo fueron en el Pad test 24 h, la prueba de 1 h tuvo una alta tasa de falsos negativos12 . Por medio de la metodología cualitativa se busca obtener el discurso de los participantes y, una vez obtenido, la labor del investigador es el análisis, para interpretar su origen y su sentido13 . La mayoría de investigaciones cualitativas en el ámbito de la salud no precisan de la cuantificación de lo encontrado, y sus informes son válidos para plantear las medidas correctoras de los problemas que se han estudiado con ellas14 . Por todo ello, consideramos necesario un estudio cualitativo para conocer ciertos aspectos que puedan interferir en el uso de estas herramientas y, por consiguiente, disminuir su validez y fiabilidad.
Objetivo El objetivo de este trabajo es identificar los factores que puedan hacer variar en algún sentido los resultados de las herramientas Pad test 1 y 24 h e ICIQ-SF.
Material y métodos Dise˜ no Dada la naturaleza del objetivo de este trabajo se optó por utilizar una metodología cualitativa. La técnica de producción de datos fue la entrevista semiestructurada. Esta
10 Tabla 1
M. Soto González et al. Categorías y subcategorías
Categoría
Subcategoría
N.◦ de referencia
Factores que interfieren en el Pad test 1 h
Evitación esfuerzo durante la prueba Ingesta fármacos Orina muy cargada Pinza manual Utilización orinales Inactividad Autoevaluación Escapes conscientes Ingesta fármacos No ingesta suficiente Ingesta excesiva Ingesta de alcohol Frecuencia miccional Calidad de vida suman disfunción eréctil
26 17 38 42 36 72 19 5 19 59 5 42 69 28
Factores que interfieren en el Pad test 24 h
Factores que interfieren en el ICIQ-SF
técnica supone un encuentro cara a cara entre el investigador y los informantes, dirigido hacia la comprensión de las perspectivas que estos últimos tienen respecto de sus experiencias o prácticas, tal como las expresan con sus «propias palabras». La recogida de datos se realizó mediante la grabación en audio de la entrevista; en dicha entrevista se preguntaba acerca del diario miccional, el ICIQ-SF y la realización de los Pad test 1 y 24 h.
Participantes Para formar el grupo se reunió a 5 fisioterapeutas (4 mujeres y un hombre) que realizan el tratamiento y valoración de 81 pacientes afectados de IU posprostatectomía. Cada uno de los pacientes firmó el consentimiento informado para formar parte del estudio, que fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de Pontevedra-Vigo-Ourense.
Procedimiento Se dise˜ nó un guion de entrevista para detectar las situaciones que podrían alterar cada uno de los instrumentos (diario miccional, ICIQ-SF, Pad test 1 y 24 h). Los profesionales aportaron situaciones registradas en sus diarios de campo, relatando los hechos susceptibles de ser interpretados. Las sesiones del grupo se realizaron en agosto de 2017, con una duración de 2 horas, cada entrevistado aportó su diario de campo (recogido durante el tratamiento y valoración de los pacientes) y los diarios miccionales, exponiendo los problemas encontrados teniendo en cuenta los objetivos planteados durante el dise˜ no del estudio.
Análisis Se transcribió literalmente la grabación de las entrevistas del grupo y se utilizó el programa informático Atlas.ti715 para la codificación e identificación de las variables. Se discutieron y contrastaron los resultados. Se detectaron situaciones que se repetían en los discursos de los profesionales.
La moderadora del grupo trabajaba también en el análisis de la información, lo que garantizaba que las interpretaciones fueran lo más fieles posible al sentido original. En la tabla 1 se exponen las categorías y subcategorías resultantes.
Resultados-discusión A continuación se expondrán las diferentes situaciones encontradas en cada una de las pruebas: «Hemos detectado que hay pacientes que siendo conocedores de que una de las acciones que más les hace perder es la tos, entonces durante la prueba tosen con poca fuerza». Tal como asegura en su estudio Price16 , la tos es una de las acciones que más pérdida provoca, por ello crean, como herramienta para evaluar la IU, el test de la tos. «En muchas ocasiones nos encontramos con pacientes que aseguran en el diario miccional que beben una cantidad de 1,5 l diarios y los pa˜ nales apestan por la gran concentración de orina». Los pacientes confirman en el diario miccional una ingesta de líquidos superior a 1,5 l, pero al preguntarles más detenidamente no han calculado el consumo fielmente o no tienen en cuenta cierto tipo de alimentos como frutas o sopas. Estos pacientes tienden a no tomar suficiente agua por temor a la exacerbación de sus síntomas, así se recoge en un estudio de la Federación Espa˜ nola de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética, en el que aseguran que los pacientes argumentan que reduciendo la ingesta de líquidos se sienten más independientes y pueden mantener mejor su vida social y salir de casa sin preocuparse de tener un ba˜ no cerca17 . «Pacientes que como ingesta de líquidos solamente beben alcohol». Algunos pacientes no realizan ingesta de agua, siendo el vino el líquido que aportan a su dieta; esto ocurre sobre todo en los pacientes que habitan en el medio rural. El ámbito rural ofrece las consumiciones más generosas en contenido etílico. El consumo de vino sobrepasa la unidad de bebida estándar calculada18 . «Pacientes que no beben habitualmente, pero sí lo hacen el día del test».
Fiabilidad de los instrumentos de medición de la incontinencia urinaria Este hecho podría provocar la discrepancia entre el cuestionario ICIQ-SF y los Pad test, ya que la percepción de pérdida será la habitual, no la de ese día puntual. Al mismo tiempo, la ingesta de líquido insuficiente provoca una producción de orina menor, con lo que la estimulación nerviosa sensitiva disminuye al nivel de la vejiga19 . «Pacientes que beben muchísimo para diluir la orina porque odian ir oliendo a orina». Este hecho se recoge en el estudio de caso de SotoGonzález et al.20 , en el cual el paciente realza una ingesta de líquidos superior a 3 l diarios por el miedo a oler a orina a otras personas de su entorno. «Paciente que en cuanto se levanta hace una pinza manual en el pene hasta llegar al ba˜ no para no perder orina». Realmente los pacientes intentan dar solución al problema que se les presenta de la forma más evidente posible, de hecho ya en 1947 Foley dise˜ nó el primer esfínter artificial, que consistía en un manguito que se inflaba alrededor del pene y se podía desinflar accionando una bomba escondida en el bolsillo del paciente21 . «Diferentes pacientes han hecho referencia a la necesidad de la compra de orinales para poder orinar antes de levantarse de la cama, ya que esa acción les hace perder gran cantidad de orina» Las 2 últimas premisas provocarían una medida menor en el Pad test 24 h, ya que no se contabilizaría en el pa˜ nal el escape provocado por esa acción. «En los diarios miccionales se ha visto reflejada una gran frecuencia de micciones». Por lo general la polaquiuria tiene carácter psicógeno, es decir, que se trata de una costumbre, a veces obsesiva, adoptada con el fin de prevenir las pérdidas22 . «En ocasiones la 1.a medida puede ser más baja que la realizada al mes del inicio del tratamiento debido a la falta de actividad en el periodo postoperatorio». Los síntomas de la incontinencia se acrecientan con el ejercicio. En el estudio de Casta˜ no y Morales, tras la intervención, la limitación para actividades físicas intensas como ejercicio, levantar objetos pesados y subir varios pisos por las escaleras fue moderada, presentando el 45% de los pacientes algún tipo de limitación para realizarlas23 . Esto podría traducirse en un aumento de la puntuación del cuestionario y de los gramos de pérdida en los test no atribuible a un empeoramiento, sino como consecuencia de un aumento de esfuerzos por parte de los pacientes. Hay pacientes que se ponen a prueba el día del test: «como sabía que iba a hacer el test le di ca˜ na todo el día para saber cuánto perdía realmente». Por ello es necesario vigilar las actividades y hacer hincapié en que sea un día habitual, ya que en ocasiones nos encontramos con que ese día realizan actividades extraordinarias (arar un campo, cortar el césped...). En el estudio de Painter et al.24 se concluyó que el incremento de los niveles de actividad del paciente aumenta el grado de pérdidas en el Pad test. «En ocasiones les cuesta ir al ba˜ no en sitios públicos porque con el pa˜ nal no pueden orinar de pie y lo hacen sentados, entonces lo dejan ir en el pa˜ nal». Hemos visto cómo las mujeres acompa˜ naban a sus maridos al ba˜ no para cambiarles el pa˜ nal, ya que planteaban dificultades para agarrar el pantalón y el pa˜ nal. Así, el
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metaanálisis de Pinquart y Sörensen25 encuentra que las mujeres dedican más horas a cuidar del familiar y se ocupan de más tareas, especialmente de tareas de cuidado personal del ser querido (tales como vestir, ba˜ nar y otras tareas de higiene personal). Al sentirse protegidos por el pa˜ nal algunos pacientes dejan escapar la orina de forma voluntaria para no parar de trabajar; eso lo confesó un paciente el mismo día del test cuando se intentaba buscar la causa a la gran diferencia de gravedad reflejada en los Pad test 1 y 24 h realizados. «La ingesta de fármacos, como los antibióticos, incrementan la pérdida de orina a partir de los 3-4 días de su inicio y hasta una semana después del fin del tratamiento». Este aspecto debe tenerse en cuenta, ya que si el paciente realiza el Pad test en ese momento podrían alterarse los resultados. Esto coincide con el estudio de Lucas et al.26 , donde aseguran que la infección de orina agrava los síntomas de la IU. «Los pacientes pueden puntuar más alto en la calidad de vida al ser difícil separar la IU de la disfunción eréctil, por ello hay que recalcar que nos referimos única y exclusivamente a este aspecto». Los hombres sexualmente activos reciben un fuerte impacto debido a las secuelas, lo que puede ocasionar efectos negativos en su estado emocional, que a su vez tiene repercusiones en su estado físico y, por ende, en su calidad de vida, tal como demuestran en su trabajo Celada-Rodríguez et al.27 . Esto podría provocar una mayor puntuación en la pregunta de calidad de vida en el cuestionario ICIQ-SF, aspecto que podría diferir en las mujeres, ya que la pérdida de deseo en las mujeres se suele justificar por los cambios hormonales derivados de la menopausia, provocando la disminución de la actividad sexual en la edad mayor28 . «Muchos pacientes utilizan pa˜ nales inadecuados para sus pérdidas». «Existe una gran incoherencia entre el tipo de pa˜ nal utilizado y la gravedad de la pérdida». Así, pacientes con pérdidas leves usan pa˜ nales de gran absorción y otros con grandes pérdidas pa˜ nales insuficientes; esto crea situaciones como cortar los pa˜ nales en 2 o el uso de un pa˜ nal dentro de otro. Además, un número importante usa pa˜ nales dise˜ nados para bebés o para mujeres. Tal como refiere Gómez-Lanza et al.29 algunos hombres usan dispositivos femeninos en lugar de absorbentes específicos para hombre y el nivel adecuado. El conocimiento de estas situaciones puede favorecer el aumento de la fiabilidad de las herramientas más utilizadas y validadas por la International Continence Society. De hecho, nos se han realizado numerosos trabajos en los últimos a˜ para demostrar la mayor o menor validez de un instrumento con respecto a otro, encontrando en ocasiones conclusiones opuestas. El no contar con las variables descritas en este estudio podría ser una de las causas de esas diferencias en los resultados obtenidos.
Conclusiones Existen situaciones que pueden modificar la objetividad de las distintas pruebas para la valoración de la IU.
12 Conociendo estos aspectos se pueden prevenir, impidiendo así interferencias en los resultados. Es necesaria la realización de más estudios cualitativos para dar luz a variables que evitándolas o controlándolas podrían aumentar la fiabilidad y validez de los instrumentos de valoración y diagnóstico de la IU.
Financiación Este estudio ha recibido financiación conseguida en un concurso de investigación del Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Galicia, con resolución del 17 de marzo de 2017.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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