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Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon
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PUROL-1405; No. of Pages 7 Progrès en urologie (2015) xxx, xxx—xxx
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Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon Cost comparison of two reprocessing procedures of flexible ureteroscopes at the University Hospital of Dijon E. Muggeo a,∗, A. Boissel b, L. Martin b, C. Sgro c, C. Michiels d a
Unité de gestion des risques en endoscopie, CHU de Dijon, 21000 Dijon, France Pharmacie, CHU de Dijon, 21000 Dijon, France c Pôle des vigilances, CHU de Dijon, 21000 Dijon, France d Service d’hépato-gastro-entérologie, CHU de Dijon, 21000 Dijon, France b
Rec ¸u le 20 septembre 2014 ; accepté le 23 janvier 2015
MOTS CLÉS Urétéroscopes souples ; Stérilisation ; Désinfection ; Coûts
∗
Résumé Introduction. — Le CHU de Dijon s’est positionné en faveur d’une stérilisation de certains de ses endoscopes souples. Cette décision est intervenue dans le cadre d’une acquisition d’un stérilisateur à basse température. L’objectif est de comparer le coût réel de retraitement d’un urétéroscope thermosensible par stérilisation à celui d’un traitement par désinfection de haut niveau (DHN) en paillasse semi-automatique. Matériel et méthodes. — Sur la période du 1er juin au 31 décembre 2013, l’urétéroscope étudié a été exclusivement retraité par stérilisation à basse température (SBT). Comparativement, nous avons calculé le nombre de retraitements par désinfection à l’acide peracétique qui auraient été nécessaires sur cette même période. Une étude observationnelle de coût direct par micro-costing nous a permis de déterminer l’ensemble des ressources consommées par chacune de ces stratégies. Les coûts spécifiques à l’utilisation de la SBT ont été issus du forfait de prise en charge facturé par la stérilisation centrale au CHU de Dijon.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Muggeo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.019 1166-7087/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Muggeo E, et al. Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.019
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E. Muggeo et al. Résultats. — Au cours des sept mois d’étude, l’urétéroscope a été utilisé et stérilisé à 11 reprises. Avec un retraitement par désinfection chimique, 32 procédures auraient été nécessaires. En comparant ces 2 stratégies, une différence de coût est mise en évidence en faveur de la SBT avec une économie réelle de 43,8 % par rapport à la DHN (1154,77 D versus 649,40 D ). Conclusion. — Au total, cette étude micro-économique confirme et consolide notre choix de SBT des urétéroscopes thermosensibles sans parler des avantages théoriques offerts en matière de niveau de risque infectieux. Niveau de preuve.— 4. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Flexible ureteroscopes; Sterilization; Disinfection; Costs
Summary Introduction. — The University Hospital of Dijon has selected sterilization for some of its flexible endoscopes. The decision came as part of an acquisition of a low-temperature sterilizer. The objective is to compare the actual cost of reprocessing a heat-sensitive ureteroscope by sterilization to a high-level disinfection (HLD) in semi-automatic bench. Material and methods. — From June 1 to December 31, 2013, the ureteroscope has been exclusively reprocessed by low-temperature sterilization (LTS). In parallel, the theorical number of peracetic acid disinfection that should have been made was simulated. An observational study of actual costs by micro-costing technique allowed us to determine the set of resources consumed by each of these strategies. Specific costs of sterilization were from the billing terms provided with the central sterile services department. Results. — During the 7 months of study, the ureteroscope was used and sterilized 11 times. Thirty-two chemical disinfection procedures would have been necessary. Comparing these two strategies, a cost difference is highlighted for the LTS with a real economy of 43.8% compared with HLD (1154.77 D versus 649.40 D ). Conclusion. — All in all, this micro-economic study confirms and strengthens our previous decision for selecting LTS for heat-sensitive ureteroscopes. On top of better micro-economic outcomes, it also provides benefits in theoretical risk analysis of transmission of infection. Level of evidence.— 4. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’urétéroscope souple, dispositif médical invasif thermosensible de classe IIa pénétrant dans une cavité stérile est classé comme critique en ce qui concerne son niveau de désinfection par les recommandations franc ¸aises. Ces dernières exigent au minimum une désinfection de haut niveau (désinfection à froid) pouvant être totalement manuelle ou semi-automatisée pour le retraitement de ces endoscopes critiques [1—4]. Le désinfectant de référence en France est l’acide peracétique. La particularité de cette méthode de désinfection est son action momentanée qui impose un retraitement complet après une semaine de stockage sans utilisation et l’obligation d’une désinfection juste avant l’acte. Une inspection de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales en 2010 a conduit à un rapport défavorable sur les modalités de fonctionnement du centre hospitalier universitaire (CHU) dans ce domaine. L’établissement décide la même année, de la mise en place d’une mission institutionnelle et spécifique composée de 3 praticiens
(un médecin endoscopiste, un gestionnaire de risques, un hygiéniste) avec des objectifs de centralisation, de mise aux normes des sites de désinfection des endoscopes et du retraitement de ceux-ci. Jusqu’en mai 2013, les urétéroscopes souples critiques utilisés ont été soumis à une désinfection chimique avant et après utilisation par une solution d’acide peracétique suivie d’un rinc ¸age final à l’eau stérile. La désinfection réalisée exclusivement par des aides-soignantes était effectuée dans un local spécifique, situé sur le plateau technique interventionnel des blocs opératoires, et disposant d’une paillasse semi-automatique de retraitement manuel. Ces pratiques chronophages ne pouvant pas être automatisées en laveur désinfecteur d’endoscopes, impliquent un temps de ressources humaines et sont consommatrices de désinfectants et autres consommables. De part la validation prionicide par l’ANSM fin 2011, la stérilisation par peroxyde d’hydrogène à basse température connaît un essor. Avec ce développement, les établissements de santé sont nombreux à avoir désormais le choix entre deux méthodes de retraitement de leurs endoscopes
Pour citer cet article : Muggeo E, et al. Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.019
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Évaluation du coût de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon thermosensibles critiques [5]. La prestation de stérilisation du CHU est assurée par un groupement de coopération sanitaire (GCS) auquel notre établissement est adhérent. Suite à l’acquisition récente par l’unité de stérilisation centrale du GCS d’un stérilisateur à basse température de type STERRAD 100NX® , le CHU s’est positionné en faveur d’une stérilisation de ses urétéroscopes souples assurée par son prestataire. Les raisons pour lesquelles notre établissement a souhaité évoluer vers cette modalité alternative de retraitement étaient l’existence d’activités non régulières (urétéroscopies, cholédoscopies. . .), l’éloignement de certains services des locaux de retraitement des endoscopes (contraintes logistiques), la sécurité accrue d’une stérilisation vis-à-vis du risque infectieux et la possibilité d’actes à risques, infectieux ou autres complications secondaires (pancréatites aiguës) réalisés en urgence comme les cholédoscopies pour syndrome obstructif de la voie biliaire principale. L’objectif de notre étude était d’évaluer et de comparer pour notre établissement le coût réel de retraitement d’un urétéroscope thermosensible selon ces deux stratégies de prise en charge : stérilisation à basse température versus retraitement par désinfection de haut niveau à l’acide peracétique en paillasse semi-automatique, étant donné l’absence à ce jour d’urétéroscope souple avec gaine à usage unique.
Matériel et méthodes L’étude a concerné un urétéroscope de marque OLYMPUS® , acquis en 2013, bénéficiant de la compatibilité de passage au STERRAD 100 NX® . Elle a exclu les cholédoscopes dont les utilisations sont rares dans notre établissement, seulement 2 à 3 actes par an selon le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). Le choix d’une stérilisation à basse température a été retenu pour cet endoscope, utilisé dans le cadre d’une activité programmée, non systématique. Sur la période du 1er juin au 31 décembre 2013, l’urétéroscope étudié a donc été exclusivement retraité par stérilisation à basse température. Comparativement,
Tableau 1
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nous avons simulé et calculé le nombre de retraitements semi-automatisés par désinfection à l’acide peracétique qui auraient été nécessaires sur cette même période. Une étude observationnelle de coût direct par microcosting nous a permis d’identifier et de comptabiliser de manière précise les quantités de ressources consommées pour le retraitement de l’urétéroscope par désinfection chimique en paillasse semi-automatique. Ces ressources ont ensuite été valorisées. La même méthodologie a été utilisée pour répertorier les ressources nécessaires à la préparation de l’urétéroscope avant envoi en stérilisation, par le service logistique. Les étapes préalables de préparation à la stérilisation à basse température comprennent notamment le prétraitement et le double nettoyage de l’urétéroscope en paillasse. Les coûts associés spécifiquement au procédé de stérilisation à basse température ont été fournis directement par la stérilisation centrale à partir des prestations facturées (hors logistique) au CHU pour cette activité durant la période d’étude du 1er juin au 31 décembre 2013. Les coûts de logistique n’ont pas pu être pris en compte dans cette étude car non définis à ce jour par l’institution. Nous avons considéré ce biais comme mineur, le GCS se trouvant sur le terrain du CHU (Tableau 1). Cette méthodologie nous a permis de déterminer le coût unitaire de retraitement par stérilisation à basse température, le coût unitaire de retraitement par désinfection de haut niveau en paillasse semi-automatique (acide peracétique), et le coût total associé à la prise en charge de l’urétéroscope sur la période d’étude selon les modalités de retraitement considérées. L’évaluation de coût total de prise en charge sur la période d’étude a pris en compte pour la désinfection par acide peracétique, trois situations, conformément aux recommandations en vigueur [6] : le coût d’un retraitement juste avant l’acte, le coût d’un retraitement après l’acte et le coût d’un retraitement audelà d’une semaine de stockage sans utilisation. Parmi ces trois situations, le protocole de prise en charge est identique entre un retraitement réalisé juste après l’acte et un retraitement réalisé au-delà d’une semaine de stockage sans utilisation. Pour la stérilisation à basse température,
Ressources hospitalières consommées, modes de valorisation et sources de données.
Ressources
Unité d’œuvre
Unité de valorisation
Source des données
Dépenses de personnel (Titre I)
« Temps effectif de travail aide-soignant » nécessaire
Coût moyen horaire chargé d’une aide-soignante
Direction des ressources humaines du CHU
Dépenses à caractère médical (Titre II)
Nombre d’unités consommées
Prix unitaires publics correspondants (appels d’offres et marchés négociés)
Pharmacie à usage intérieure du CHU
Nombre d’unités consommées
Prix unitaires publics correspondants (appels d’offres et marchés négociés)
Direction des affaires économiques du CHU
Dispositifs médicaux Dépenses matérielles (Titre III)
Autres consommables CHU : centre hospitalier universitaire.
Pour citer cet article : Muggeo E, et al. Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.019
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E. Muggeo et al.
l’évaluation de coût a pris en compte les étapes de double nettoyage en paillasse semi-automatique et la prise en charge du forfait de stérilisation à basse température facturé à notre établissement par la stérilisation centrale. Le coût d’acquisition par le CHU de la panière de transport spécifique à l’urétéroscope (panière grillagée en acier munie d’un couvercle avec système de calage en silicone) a également été pris en compte (amortissement sur 3 ans). Le point de vue adopté a été celui de notre établissement en tant que gestionnaire de ses ressources financières, matérielles et humaines. L’ensemble de ces données de coûts a été calculée en euros toutes taxes comprises, arrondis au dixième (application du taux de TVA 2014). Les charges indirectes comprenant notamment les dépenses de structure, les dépenses logistiques, les amortissements et maintenances spécifiques à la réalisation du circuit de prise en charge n’ont pas été prises en compte dans notre étude.
Resultats Pendant ces sept mois d’étude, l’urétéroscope a été utilisé et stérilisé par passage au STERRAD 100 NX® à 11 reprises. Au total, 32 procédures de désinfection semi-automatisées à l’acide peracétique auraient été nécessaires. Le coût unitaire de retraitement par stérilisation à basse température s’élève à 53,96 D . Le coût unitaire de retraitement par l’acide peracétique s’élève à 28,94 D pour une désinfection chimique de haut niveau avant l’acte et à 39,83 D que cette dernière soit réalisée immédiatement après l’acte ou bien après une durée de stockage sans utilisation supérieure à 1 semaine (Tableau 2). Nous avons appliqué les coûts respectifs aux deux modalités de prise en charge étudiées pour l’urétéroscope sur la période choisie. Entre ces 2 stratégies, une différence de coût en faveur de la stérilisation à basse température est mise en évidence avec une économie réelle de 43,8 % par rapport à la désinfection de haut niveau (1154,77 D versus 649,40 D ). Par ailleurs, le poste de dépenses des ressources humaines représente une part importante du coût de retraitement par désinfection chimique (42 %). Au total, 21 heures de temps supplémentaires d’aide-soignant auraient été nécessaires pour la prise en charge de l’urétéroscope par désinfection de haut niveau (Tableau 3).
Discussion La désinfection de haut niveau ne pouvant pas être totalement automatisée en laveur désinfecteur d’endoscopes, cette technique est donc chronophage en moyens humains et nécessite des consommables, un environnement maîtrisé et des locaux dédiés. À notre connaissance, aucune étude n’a jusqu’à présent comparé économiquement le coût réel de retraitement des endoscopes thermosensibles par désinfection de haut niveau en paillasse (acide peracétique) à celui d’une stérilisation à basse température. Notre étude montre une différence en faveur de la désinfection de haut niveau par rapport à la stérilisation basse température concernant le coût unitaire de retraitement d’un urétéroscope après l’acte (39,83 D versus 53,96 D ). Néanmoins, la désinfection ayant une action momentanée, l’urétéroscope
doit obligatoirement subir une nouvelle désinfection avant l’acte. Dans ce cas, le coût unitaire de retraitement devient supérieur pour la désinfection de haut niveau par rapport à une stérilisation à basse température (68,77 D versus 53,96 D ). Les recommandations franc ¸aises actuelles exigent une désinfection juste avant l’acte mais également au-delà d’une semaine de stockage sans utilisation. Le nombre de retraitements par désinfection de haut niveau et le coût associé peuvent donc être multipliés même en l’absence d’utilisation de l’urétéroscope. Au contraire, une stérilisation à basse température permet d’obtenir un urétéroscope appartenant à la classe des dispositifs médicaux réutilisables stérilisables (DMRS) emballé avec une date limite d’utilisation de 6 mois validée par le fabriquant et le pharmacien de l’établissement [7]. Le système de barrière stérile (SBS) retenu est un conteneur muni d’un filtre permanent, celui-ci étant emballé par un sachet plastique de protection. Un urétéroscope « stérile » est donc un endoscope prêt à l’emploi qui ne nécessite pas de retraitements avant utilisation. Si nous considérons le coût total de retraitement de l’urétéroscope sur l’ensemble de la période d’étude (7 mois), le nombre de retraitements nécessaires par stérilisation à basse température est presque trois fois inférieur à celui par désinfection de haut niveau (11 versus 32). Entre ces 2 stratégies, une différence de coût réel en faveur de la stérilisation à basse température est mise en évidence avec une économie de 43,8 % par rapport à la désinfection de haut niveau (1154,77 D versus 649,40 D ). En perspectives, si l’urétéroscope était utilisé au moins une fois par semaine, il nécessiterait pour une désinfection à froid, uniquement un retraitement juste avant l’acte. Cependant, le rapport économique resterait favorable à la stérilisation à basse température à partir de 4 utilisations consécutives de l’urétéroscope. Notre étude n’a pas pris en compte le coût de maintenance de la paillasse semi-automatique (569,50 D TTC par an) car si une prise en charge par désinfection de haut niveau était réalisée en routine, la paillasse ne serait pas uniquement réservée au retraitement des urétéroscopes. En l’intégrant au calcul de coût, le rapport économique resterait favorable à la stérilisation à basse température. Notre étude n’a également pas pris en compte les coûts liés à l’organisation d’un circuit logistique spécifique pour éviter la confusion avec le circuit des dispositifs médicaux réutilisables stérilisables retraités par stérilisateur à la vapeur d’eau ou encore l’usure engendrée par le retraitement sur l’urétéroscope (coût éventuel de réparation), par manque de recul. Pour l’instant, la problématique de la durée de vie d’un endoscope retraité par désinfection à l’acide peracétique versus la stérilisation à basse température reste en suspens. Nous pouvons aussi retenir une différence au niveau du résultat du statut infectieux obtenu, endoscope propre avec le retraitement par désinfection de haut niveau et endoscope stérile avec la technique STERRAD® . La désinfection de haut niveau est associée à une réduction de la contamination de 5 log pour les bactéries et les spores, et de 4 log pour les champignons et les virus. Parallèlement, pour qu’un dispositif médical puisse être étiqueté stérile, la probabilité théorique qu’un micro-organisme viable soit présent sur un dispositif (appelée aussi niveau d’assurance de la stérilité) doit être égale ou inférieure à 1 pour 106 (Norme NF EN 556).
Pour citer cet article : Muggeo E, et al. Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.019
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Évaluation du coût de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon Tableau 2
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Décomposition du coût unitaire réel de retraitement de l’urétéroscope thermosensible. Désinfection avant l’acte
Désinfection après l’acte et/ou > à 1 semaine de stockage sans utilisation
Préparation à la stérilisation basse température
Quantité consommée
Coût réel TTC
Quantité consommée
Quantité consommée
Coût réel TTC
Gants en nitrile à usage unique
4
0,24 D
4
0,24 D
Lunette plus visière = 1 visière par jour
1
0,63 D
1
0,63 D
1
0,63 D
1 masque chirurgical IIR
1
0,14 D
1
0,14 D
1
0,14 D
Tuyau VERSILIC propre
1
2,28 D
Acide peracétique = ANIOXYDE® Bidons de 5 litres (1 bain pour 50 désinfections) = 2 × 3 bidons pour 2 bacs
6
1,64 D
6
1,64 D
Bandelette test présentation TUBE
1
0,62 D
1
0,62 D
Tuyau VERSILIC® stérile
1
4,5 D
1
4,5 D
Eau versable stérile 8 litres/bidon de 1 litre
8
5,38 D
8
5,38 D
Tablier plastique
2
0,07 D
3
0,11 D
2
0,07 D
Gants stériles (la paire)
3
0,94 D
3
0,94 D
¸age Housse stérile bac de rinc terminal
1
2,18 D
1
2,18 D
Seringue de 20 mL
1
0,09 D
1
0,09 D
Essuie mains stérile (la paire)
1
0,22 D
1
0,22 D
Champ stérile non tissé
2
0,64 D
2
0,64 D
Compresses non tissées non stériles
3
0,03 D
3
0,03 D
Gants vinyle à usage unique
6
0,12 D
6
0,12 D
Brosse chirurgicale stérile
1
0,23 D
1
0,23 D
Pré-désinfectant (1er nettoyage)
75 mL
0,59 D
75 mL
0,59 D
Pré-désinfectant (2e nettoyage)
75 mL
0,59 D
75 mL
0,59 D
Tuyau VERSILIC® propre
1
2,28 D
1
2,28 D
Serviette éponge propre 150G
1
0,17 D
Écouvillon stérile réutilisable stérilisation
1
4,50 D
Textile propre
1
0,17 D
Consommables et dispositifs médicaux
®
Coût réel TTC
Sous-total « consommables »
19,57 D
21,10 D
Ressources humaines
30 min
Stérilisation — coût unitaire facturé
—
—
35,00 D
Total
28,94 D
39,83 D
53,96 D
9,37 D
60 min
9,59 D 18,73 D
30 min
9,37 D
TTC: toutes taxes comprises.
Pour citer cet article : Muggeo E, et al. Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.019
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E. Muggeo et al. Tableau 3 Comparaison du coût de retraitement de l’urétéroscope par stérilisation versus désinfection de haut niveau du 1er juin au 31 décembre 2013. Urétéroscope Du 1er juin au 31 décembre 2013
Stérilisation technique STERRAD®
Désinfection de haut niveau (acide peracétique/paillasse semi-automatique)
Dénombrement
Nombre de passages en stérilisation
11
Désinfection après l’acte et/ou au-delà d’une semaine de stockage sans utilisation 21
11
Coût unitaire de retraitement TTC
53,96 D
39,83 D
28,94 D
Coût période étudiée TTC
593,56 D
836,43 D
318,34 D
Amortissement coût d’achat du panier et système de calage spécifique TTC
55,84 D
—
—
Total TTC
649,40 D
1154,77 D
Désinfection avant l’acte
TTC: toutes taxes comprises.
Il en découle une absence de la nécessité de contrôle microbiologique sur un endoscope stérile dont le coût négligeable n’a pas été pris en compte dans notre étude, les endoscopes requérant un haut niveau de désinfection étant prélevés au moins une fois par an [8]. La bibliographie concernant la transmission croisée d’infections associées au soin en lien avec un urétéroscope contaminé est peu documentée [9]. À l’heure actuelle, aucune preuve ne permet d’affirmer formellement que la stérilisation améliore la sécurité des patients en réduisant le risque de transmission d’infection comparativement à la désinfection de haut niveau [10,11].
Conclusion La stérilisation à basse température permet, d’une part, de libérer du temps de ressources humaines sur d’autres activités, de réduire le coût de consommables liés au retraitement des endoscopes et, d’autre part, d’offrir théoriquement aux praticiens urologues, un niveau de sécurité accru vis-à-vis du risque infectieux pour leurs patients. Le praticien peut ainsi intervenir à tout moment et sans aucune opération préalable de désinfection du dispositif médical. Les conditions d’intervention en urgence sont donc optimisées, de même que les conditions de stockage, sous réserve que le parc d’endoscopes ait été réévalué afin d’assurer leur disponibilité en stock car dans le cas d’une sous traitance de stérilisation, les délais de retraitement sont supérieurs à ceux d’une désinfection de haut niveau. Géographiquement, l’unité de stérilisation se situe sur le terrain de notre établissement. Cette proximité permet de satisfaire les équipes médicales concernant le délai de remise à disposition de l’urétéroscope stérile. La transposition de cette étude à un autre établissement nécessite de prendre en compte le délai de restitution du matériel et d’adapter le parc d’endoscopes à ces contraintes logistiques. Au regard de l’ensemble des
avantages cités, quelques inconvénients mineurs sont à relever. Un séchage rigoureux est nécessaire, cette technique étant très sensible à l’humidité résiduelle qui pourrait invalider un cycle de stérilisation. La taille des dispositifs médicaux est également une autre limite. Le dispositif doit mesurer moins de 850 mm de longueur et le diamètre interne des canaux doit être supérieur à 1 mm [7]. À ce jour, sur la base de ce travail, des cholédoscopes, des hystéroscopes et des bronchoscopes comme les bronchoscopes d’intubation difficiles ont rejoint ce circuit de retraitement qui offre aux patients une sécurité accrue au niveau du risque infectieux associé aux soins sans omettre l’inactivation d’agents transmissibles non conventionnels [4], bénéfice supplémentaire pour les endoscopies passant par le carrefour aérodigestif.
Remerciements Remerciement au Dr Antoine Piffaut, pharmacien gérant, pharmacie à usage intérieur du groupement de coopération sanitaire, unité de stérilisation centrale publique privée, France.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Muggeo E, et al. Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.019
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Évaluation du coût de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon
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Pour citer cet article : Muggeo E, et al. Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.019
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Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon Cost comparison of two reprocessing procedures of flexible ureteroscopes at the University Hospital of Dijon E. Muggeo a,∗, A. Boissel b, L. Martin b, C. Sgro c, C. Michiels d a
Unité de gestion des risques en endoscopie, CHU de Dijon, 21000 Dijon, France Pharmacie, CHU de Dijon, 21000 Dijon, France c Pôle des vigilances, CHU de Dijon, 21000 Dijon, France d Service d’hépato-gastro-entérologie, CHU de Dijon, 21000 Dijon, France b
Rec ¸u le 20 septembre 2014 ; accepté le 23 janvier 2015
MOTS CLÉS Urétéroscopes souples ; Stérilisation ; Désinfection ; Coûts
∗
Résumé Introduction. — Le CHU de Dijon s’est positionné en faveur d’une stérilisation de certains de ses endoscopes souples. Cette décision est intervenue dans le cadre d’une acquisition d’un stérilisateur à basse température. L’objectif est de comparer le coût réel de retraitement d’un urétéroscope thermosensible par stérilisation à celui d’un traitement par désinfection de haut niveau (DHN) en paillasse semi-automatique. Matériel et méthodes. — Sur la période du 1er juin au 31 décembre 2013, l’urétéroscope étudié a été exclusivement retraité par stérilisation à basse température (SBT). Comparativement, nous avons calculé le nombre de retraitements par désinfection à l’acide peracétique qui auraient été nécessaires sur cette même période. Une étude observationnelle de coût direct par micro-costing nous a permis de déterminer l’ensemble des ressources consommées par chacune de ces stratégies. Les coûts spécifiques à l’utilisation de la SBT ont été issus du forfait de prise en charge facturé par la stérilisation centrale au CHU de Dijon.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Muggeo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.019 1166-7087/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Muggeo E, et al. Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.019
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E. Muggeo et al. Résultats. — Au cours des sept mois d’étude, l’urétéroscope a été utilisé et stérilisé à 11 reprises. Avec un retraitement par désinfection chimique, 32 procédures auraient été nécessaires. En comparant ces 2 stratégies, une différence de coût est mise en évidence en faveur de la SBT avec une économie réelle de 43,8 % par rapport à la DHN (1154,77 D versus 649,40 D ). Conclusion. — Au total, cette étude micro-économique confirme et consolide notre choix de SBT des urétéroscopes thermosensibles sans parler des avantages théoriques offerts en matière de niveau de risque infectieux. Niveau de preuve.— 4. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Flexible ureteroscopes; Sterilization; Disinfection; Costs
Summary Introduction. — The University Hospital of Dijon has selected sterilization for some of its flexible endoscopes. The decision came as part of an acquisition of a low-temperature sterilizer. The objective is to compare the actual cost of reprocessing a heat-sensitive ureteroscope by sterilization to a high-level disinfection (HLD) in semi-automatic bench. Material and methods. — From June 1 to December 31, 2013, the ureteroscope has been exclusively reprocessed by low-temperature sterilization (LTS). In parallel, the theorical number of peracetic acid disinfection that should have been made was simulated. An observational study of actual costs by micro-costing technique allowed us to determine the set of resources consumed by each of these strategies. Specific costs of sterilization were from the billing terms provided with the central sterile services department. Results. — During the 7 months of study, the ureteroscope was used and sterilized 11 times. Thirty-two chemical disinfection procedures would have been necessary. Comparing these two strategies, a cost difference is highlighted for the LTS with a real economy of 43.8% compared with HLD (1154.77 D versus 649.40 D ). Conclusion. — All in all, this micro-economic study confirms and strengthens our previous decision for selecting LTS for heat-sensitive ureteroscopes. On top of better micro-economic outcomes, it also provides benefits in theoretical risk analysis of transmission of infection. Level of evidence.— 4. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’urétéroscope souple, dispositif médical invasif thermosensible de classe IIa pénétrant dans une cavité stérile est classé comme critique en ce qui concerne son niveau de désinfection par les recommandations franc ¸aises. Ces dernières exigent au minimum une désinfection de haut niveau (désinfection à froid) pouvant être totalement manuelle ou semi-automatisée pour le retraitement de ces endoscopes critiques [1—4]. Le désinfectant de référence en France est l’acide peracétique. La particularité de cette méthode de désinfection est son action momentanée qui impose un retraitement complet après une semaine de stockage sans utilisation et l’obligation d’une désinfection juste avant l’acte. Une inspection de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales en 2010 a conduit à un rapport défavorable sur les modalités de fonctionnement du centre hospitalier universitaire (CHU) dans ce domaine. L’établissement décide la même année, de la mise en place d’une mission institutionnelle et spécifique composée de 3 praticiens
(un médecin endoscopiste, un gestionnaire de risques, un hygiéniste) avec des objectifs de centralisation, de mise aux normes des sites de désinfection des endoscopes et du retraitement de ceux-ci. Jusqu’en mai 2013, les urétéroscopes souples critiques utilisés ont été soumis à une désinfection chimique avant et après utilisation par une solution d’acide peracétique suivie d’un rinc ¸age final à l’eau stérile. La désinfection réalisée exclusivement par des aides-soignantes était effectuée dans un local spécifique, situé sur le plateau technique interventionnel des blocs opératoires, et disposant d’une paillasse semi-automatique de retraitement manuel. Ces pratiques chronophages ne pouvant pas être automatisées en laveur désinfecteur d’endoscopes, impliquent un temps de ressources humaines et sont consommatrices de désinfectants et autres consommables. De part la validation prionicide par l’ANSM fin 2011, la stérilisation par peroxyde d’hydrogène à basse température connaît un essor. Avec ce développement, les établissements de santé sont nombreux à avoir désormais le choix entre deux méthodes de retraitement de leurs endoscopes
Pour citer cet article : Muggeo E, et al. Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.019
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Évaluation du coût de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon thermosensibles critiques [5]. La prestation de stérilisation du CHU est assurée par un groupement de coopération sanitaire (GCS) auquel notre établissement est adhérent. Suite à l’acquisition récente par l’unité de stérilisation centrale du GCS d’un stérilisateur à basse température de type STERRAD 100NX® , le CHU s’est positionné en faveur d’une stérilisation de ses urétéroscopes souples assurée par son prestataire. Les raisons pour lesquelles notre établissement a souhaité évoluer vers cette modalité alternative de retraitement étaient l’existence d’activités non régulières (urétéroscopies, cholédoscopies. . .), l’éloignement de certains services des locaux de retraitement des endoscopes (contraintes logistiques), la sécurité accrue d’une stérilisation vis-à-vis du risque infectieux et la possibilité d’actes à risques, infectieux ou autres complications secondaires (pancréatites aiguës) réalisés en urgence comme les cholédoscopies pour syndrome obstructif de la voie biliaire principale. L’objectif de notre étude était d’évaluer et de comparer pour notre établissement le coût réel de retraitement d’un urétéroscope thermosensible selon ces deux stratégies de prise en charge : stérilisation à basse température versus retraitement par désinfection de haut niveau à l’acide peracétique en paillasse semi-automatique, étant donné l’absence à ce jour d’urétéroscope souple avec gaine à usage unique.
Matériel et méthodes L’étude a concerné un urétéroscope de marque OLYMPUS® , acquis en 2013, bénéficiant de la compatibilité de passage au STERRAD 100 NX® . Elle a exclu les cholédoscopes dont les utilisations sont rares dans notre établissement, seulement 2 à 3 actes par an selon le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). Le choix d’une stérilisation à basse température a été retenu pour cet endoscope, utilisé dans le cadre d’une activité programmée, non systématique. Sur la période du 1er juin au 31 décembre 2013, l’urétéroscope étudié a donc été exclusivement retraité par stérilisation à basse température. Comparativement,
Tableau 1
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nous avons simulé et calculé le nombre de retraitements semi-automatisés par désinfection à l’acide peracétique qui auraient été nécessaires sur cette même période. Une étude observationnelle de coût direct par microcosting nous a permis d’identifier et de comptabiliser de manière précise les quantités de ressources consommées pour le retraitement de l’urétéroscope par désinfection chimique en paillasse semi-automatique. Ces ressources ont ensuite été valorisées. La même méthodologie a été utilisée pour répertorier les ressources nécessaires à la préparation de l’urétéroscope avant envoi en stérilisation, par le service logistique. Les étapes préalables de préparation à la stérilisation à basse température comprennent notamment le prétraitement et le double nettoyage de l’urétéroscope en paillasse. Les coûts associés spécifiquement au procédé de stérilisation à basse température ont été fournis directement par la stérilisation centrale à partir des prestations facturées (hors logistique) au CHU pour cette activité durant la période d’étude du 1er juin au 31 décembre 2013. Les coûts de logistique n’ont pas pu être pris en compte dans cette étude car non définis à ce jour par l’institution. Nous avons considéré ce biais comme mineur, le GCS se trouvant sur le terrain du CHU (Tableau 1). Cette méthodologie nous a permis de déterminer le coût unitaire de retraitement par stérilisation à basse température, le coût unitaire de retraitement par désinfection de haut niveau en paillasse semi-automatique (acide peracétique), et le coût total associé à la prise en charge de l’urétéroscope sur la période d’étude selon les modalités de retraitement considérées. L’évaluation de coût total de prise en charge sur la période d’étude a pris en compte pour la désinfection par acide peracétique, trois situations, conformément aux recommandations en vigueur [6] : le coût d’un retraitement juste avant l’acte, le coût d’un retraitement après l’acte et le coût d’un retraitement audelà d’une semaine de stockage sans utilisation. Parmi ces trois situations, le protocole de prise en charge est identique entre un retraitement réalisé juste après l’acte et un retraitement réalisé au-delà d’une semaine de stockage sans utilisation. Pour la stérilisation à basse température,
Ressources hospitalières consommées, modes de valorisation et sources de données.
Ressources
Unité d’œuvre
Unité de valorisation
Source des données
Dépenses de personnel (Titre I)
« Temps effectif de travail aide-soignant » nécessaire
Coût moyen horaire chargé d’une aide-soignante
Direction des ressources humaines du CHU
Dépenses à caractère médical (Titre II)
Nombre d’unités consommées
Prix unitaires publics correspondants (appels d’offres et marchés négociés)
Pharmacie à usage intérieure du CHU
Nombre d’unités consommées
Prix unitaires publics correspondants (appels d’offres et marchés négociés)
Direction des affaires économiques du CHU
Dispositifs médicaux Dépenses matérielles (Titre III)
Autres consommables CHU : centre hospitalier universitaire.
Pour citer cet article : Muggeo E, et al. Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.019
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l’évaluation de coût a pris en compte les étapes de double nettoyage en paillasse semi-automatique et la prise en charge du forfait de stérilisation à basse température facturé à notre établissement par la stérilisation centrale. Le coût d’acquisition par le CHU de la panière de transport spécifique à l’urétéroscope (panière grillagée en acier munie d’un couvercle avec système de calage en silicone) a également été pris en compte (amortissement sur 3 ans). Le point de vue adopté a été celui de notre établissement en tant que gestionnaire de ses ressources financières, matérielles et humaines. L’ensemble de ces données de coûts a été calculée en euros toutes taxes comprises, arrondis au dixième (application du taux de TVA 2014). Les charges indirectes comprenant notamment les dépenses de structure, les dépenses logistiques, les amortissements et maintenances spécifiques à la réalisation du circuit de prise en charge n’ont pas été prises en compte dans notre étude.
Resultats Pendant ces sept mois d’étude, l’urétéroscope a été utilisé et stérilisé par passage au STERRAD 100 NX® à 11 reprises. Au total, 32 procédures de désinfection semi-automatisées à l’acide peracétique auraient été nécessaires. Le coût unitaire de retraitement par stérilisation à basse température s’élève à 53,96 D . Le coût unitaire de retraitement par l’acide peracétique s’élève à 28,94 D pour une désinfection chimique de haut niveau avant l’acte et à 39,83 D que cette dernière soit réalisée immédiatement après l’acte ou bien après une durée de stockage sans utilisation supérieure à 1 semaine (Tableau 2). Nous avons appliqué les coûts respectifs aux deux modalités de prise en charge étudiées pour l’urétéroscope sur la période choisie. Entre ces 2 stratégies, une différence de coût en faveur de la stérilisation à basse température est mise en évidence avec une économie réelle de 43,8 % par rapport à la désinfection de haut niveau (1154,77 D versus 649,40 D ). Par ailleurs, le poste de dépenses des ressources humaines représente une part importante du coût de retraitement par désinfection chimique (42 %). Au total, 21 heures de temps supplémentaires d’aide-soignant auraient été nécessaires pour la prise en charge de l’urétéroscope par désinfection de haut niveau (Tableau 3).
Discussion La désinfection de haut niveau ne pouvant pas être totalement automatisée en laveur désinfecteur d’endoscopes, cette technique est donc chronophage en moyens humains et nécessite des consommables, un environnement maîtrisé et des locaux dédiés. À notre connaissance, aucune étude n’a jusqu’à présent comparé économiquement le coût réel de retraitement des endoscopes thermosensibles par désinfection de haut niveau en paillasse (acide peracétique) à celui d’une stérilisation à basse température. Notre étude montre une différence en faveur de la désinfection de haut niveau par rapport à la stérilisation basse température concernant le coût unitaire de retraitement d’un urétéroscope après l’acte (39,83 D versus 53,96 D ). Néanmoins, la désinfection ayant une action momentanée, l’urétéroscope
doit obligatoirement subir une nouvelle désinfection avant l’acte. Dans ce cas, le coût unitaire de retraitement devient supérieur pour la désinfection de haut niveau par rapport à une stérilisation à basse température (68,77 D versus 53,96 D ). Les recommandations franc ¸aises actuelles exigent une désinfection juste avant l’acte mais également au-delà d’une semaine de stockage sans utilisation. Le nombre de retraitements par désinfection de haut niveau et le coût associé peuvent donc être multipliés même en l’absence d’utilisation de l’urétéroscope. Au contraire, une stérilisation à basse température permet d’obtenir un urétéroscope appartenant à la classe des dispositifs médicaux réutilisables stérilisables (DMRS) emballé avec une date limite d’utilisation de 6 mois validée par le fabriquant et le pharmacien de l’établissement [7]. Le système de barrière stérile (SBS) retenu est un conteneur muni d’un filtre permanent, celui-ci étant emballé par un sachet plastique de protection. Un urétéroscope « stérile » est donc un endoscope prêt à l’emploi qui ne nécessite pas de retraitements avant utilisation. Si nous considérons le coût total de retraitement de l’urétéroscope sur l’ensemble de la période d’étude (7 mois), le nombre de retraitements nécessaires par stérilisation à basse température est presque trois fois inférieur à celui par désinfection de haut niveau (11 versus 32). Entre ces 2 stratégies, une différence de coût réel en faveur de la stérilisation à basse température est mise en évidence avec une économie de 43,8 % par rapport à la désinfection de haut niveau (1154,77 D versus 649,40 D ). En perspectives, si l’urétéroscope était utilisé au moins une fois par semaine, il nécessiterait pour une désinfection à froid, uniquement un retraitement juste avant l’acte. Cependant, le rapport économique resterait favorable à la stérilisation à basse température à partir de 4 utilisations consécutives de l’urétéroscope. Notre étude n’a pas pris en compte le coût de maintenance de la paillasse semi-automatique (569,50 D TTC par an) car si une prise en charge par désinfection de haut niveau était réalisée en routine, la paillasse ne serait pas uniquement réservée au retraitement des urétéroscopes. En l’intégrant au calcul de coût, le rapport économique resterait favorable à la stérilisation à basse température. Notre étude n’a également pas pris en compte les coûts liés à l’organisation d’un circuit logistique spécifique pour éviter la confusion avec le circuit des dispositifs médicaux réutilisables stérilisables retraités par stérilisateur à la vapeur d’eau ou encore l’usure engendrée par le retraitement sur l’urétéroscope (coût éventuel de réparation), par manque de recul. Pour l’instant, la problématique de la durée de vie d’un endoscope retraité par désinfection à l’acide peracétique versus la stérilisation à basse température reste en suspens. Nous pouvons aussi retenir une différence au niveau du résultat du statut infectieux obtenu, endoscope propre avec le retraitement par désinfection de haut niveau et endoscope stérile avec la technique STERRAD® . La désinfection de haut niveau est associée à une réduction de la contamination de 5 log pour les bactéries et les spores, et de 4 log pour les champignons et les virus. Parallèlement, pour qu’un dispositif médical puisse être étiqueté stérile, la probabilité théorique qu’un micro-organisme viable soit présent sur un dispositif (appelée aussi niveau d’assurance de la stérilité) doit être égale ou inférieure à 1 pour 106 (Norme NF EN 556).
Pour citer cet article : Muggeo E, et al. Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.019
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Évaluation du coût de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon Tableau 2
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Décomposition du coût unitaire réel de retraitement de l’urétéroscope thermosensible. Désinfection avant l’acte
Désinfection après l’acte et/ou > à 1 semaine de stockage sans utilisation
Préparation à la stérilisation basse température
Quantité consommée
Coût réel TTC
Quantité consommée
Quantité consommée
Coût réel TTC
Gants en nitrile à usage unique
4
0,24 D
4
0,24 D
Lunette plus visière = 1 visière par jour
1
0,63 D
1
0,63 D
1
0,63 D
1 masque chirurgical IIR
1
0,14 D
1
0,14 D
1
0,14 D
Tuyau VERSILIC propre
1
2,28 D
Acide peracétique = ANIOXYDE® Bidons de 5 litres (1 bain pour 50 désinfections) = 2 × 3 bidons pour 2 bacs
6
1,64 D
6
1,64 D
Bandelette test présentation TUBE
1
0,62 D
1
0,62 D
Tuyau VERSILIC® stérile
1
4,5 D
1
4,5 D
Eau versable stérile 8 litres/bidon de 1 litre
8
5,38 D
8
5,38 D
Tablier plastique
2
0,07 D
3
0,11 D
2
0,07 D
Gants stériles (la paire)
3
0,94 D
3
0,94 D
¸age Housse stérile bac de rinc terminal
1
2,18 D
1
2,18 D
Seringue de 20 mL
1
0,09 D
1
0,09 D
Essuie mains stérile (la paire)
1
0,22 D
1
0,22 D
Champ stérile non tissé
2
0,64 D
2
0,64 D
Compresses non tissées non stériles
3
0,03 D
3
0,03 D
Gants vinyle à usage unique
6
0,12 D
6
0,12 D
Brosse chirurgicale stérile
1
0,23 D
1
0,23 D
Pré-désinfectant (1er nettoyage)
75 mL
0,59 D
75 mL
0,59 D
Pré-désinfectant (2e nettoyage)
75 mL
0,59 D
75 mL
0,59 D
Tuyau VERSILIC® propre
1
2,28 D
1
2,28 D
Serviette éponge propre 150G
1
0,17 D
Écouvillon stérile réutilisable stérilisation
1
4,50 D
Textile propre
1
0,17 D
Consommables et dispositifs médicaux
®
Coût réel TTC
Sous-total « consommables »
19,57 D
21,10 D
Ressources humaines
30 min
Stérilisation — coût unitaire facturé
—
—
35,00 D
Total
28,94 D
39,83 D
53,96 D
9,37 D
60 min
9,59 D 18,73 D
30 min
9,37 D
TTC: toutes taxes comprises.
Pour citer cet article : Muggeo E, et al. Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.019
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E. Muggeo et al. Tableau 3 Comparaison du coût de retraitement de l’urétéroscope par stérilisation versus désinfection de haut niveau du 1er juin au 31 décembre 2013. Urétéroscope Du 1er juin au 31 décembre 2013
Stérilisation technique STERRAD®
Désinfection de haut niveau (acide peracétique/paillasse semi-automatique)
Dénombrement
Nombre de passages en stérilisation
11
Désinfection après l’acte et/ou au-delà d’une semaine de stockage sans utilisation 21
11
Coût unitaire de retraitement TTC
53,96 D
39,83 D
28,94 D
Coût période étudiée TTC
593,56 D
836,43 D
318,34 D
Amortissement coût d’achat du panier et système de calage spécifique TTC
55,84 D
—
—
Total TTC
649,40 D
1154,77 D
Désinfection avant l’acte
TTC: toutes taxes comprises.
Il en découle une absence de la nécessité de contrôle microbiologique sur un endoscope stérile dont le coût négligeable n’a pas été pris en compte dans notre étude, les endoscopes requérant un haut niveau de désinfection étant prélevés au moins une fois par an [8]. La bibliographie concernant la transmission croisée d’infections associées au soin en lien avec un urétéroscope contaminé est peu documentée [9]. À l’heure actuelle, aucune preuve ne permet d’affirmer formellement que la stérilisation améliore la sécurité des patients en réduisant le risque de transmission d’infection comparativement à la désinfection de haut niveau [10,11].
Conclusion La stérilisation à basse température permet, d’une part, de libérer du temps de ressources humaines sur d’autres activités, de réduire le coût de consommables liés au retraitement des endoscopes et, d’autre part, d’offrir théoriquement aux praticiens urologues, un niveau de sécurité accru vis-à-vis du risque infectieux pour leurs patients. Le praticien peut ainsi intervenir à tout moment et sans aucune opération préalable de désinfection du dispositif médical. Les conditions d’intervention en urgence sont donc optimisées, de même que les conditions de stockage, sous réserve que le parc d’endoscopes ait été réévalué afin d’assurer leur disponibilité en stock car dans le cas d’une sous traitance de stérilisation, les délais de retraitement sont supérieurs à ceux d’une désinfection de haut niveau. Géographiquement, l’unité de stérilisation se situe sur le terrain de notre établissement. Cette proximité permet de satisfaire les équipes médicales concernant le délai de remise à disposition de l’urétéroscope stérile. La transposition de cette étude à un autre établissement nécessite de prendre en compte le délai de restitution du matériel et d’adapter le parc d’endoscopes à ces contraintes logistiques. Au regard de l’ensemble des
avantages cités, quelques inconvénients mineurs sont à relever. Un séchage rigoureux est nécessaire, cette technique étant très sensible à l’humidité résiduelle qui pourrait invalider un cycle de stérilisation. La taille des dispositifs médicaux est également une autre limite. Le dispositif doit mesurer moins de 850 mm de longueur et le diamètre interne des canaux doit être supérieur à 1 mm [7]. À ce jour, sur la base de ce travail, des cholédoscopes, des hystéroscopes et des bronchoscopes comme les bronchoscopes d’intubation difficiles ont rejoint ce circuit de retraitement qui offre aux patients une sécurité accrue au niveau du risque infectieux associé aux soins sans omettre l’inactivation d’agents transmissibles non conventionnels [4], bénéfice supplémentaire pour les endoscopies passant par le carrefour aérodigestif.
Remerciements Remerciement au Dr Antoine Piffaut, pharmacien gérant, pharmacie à usage intérieur du groupement de coopération sanitaire, unité de stérilisation centrale publique privée, France.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Muggeo E, et al. Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.019
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Évaluation du coût de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon
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Pour citer cet article : Muggeo E, et al. Comparaison de coûts de deux modalités de retraitement des urétéroscopes souples au CHU de Dijon. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.019