Considerazioni sul trattamento ortodontico nei pazienti affetti da diabete mellito: revisione della letteratura

Ortodonzia

RASSEGNA

Considerazioni sul trattamento ortodontico nei pazienti affetti da diabete mellito: revisione della letteratura Considerations about diabetes mellitus and orthodontic treatment: a review L. Giannini, G. Galbiati, G. Rosso, C. Maspero, G. Farronato* Fondazione Ca’ Granda IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, UOC Chirurgia Maxillo-Facciale e Odontostomatologia

Ricevuto il 6 maggio 2013 Accettato il 7 aprile 2014

RIASSUNTO

PAROLE CHIAVE

OBIETTIVI. Il diabete mellito è una malat-

` Diabete mellito ` Trattamento ortodontico ` Parodontite ` Igiene orale ` Patologie sistemiche

tia frequente e la sua prevalenza è in co-

*Autore di riferimento Giampietro Farronato [email protected]

stante aumento. L’odontoiatra, pertanto, dovrà occuparsi sempre più spesso della salute orale di questi pazienti. Lo scopo del lavoro è stato quello di compiere una revisione della letteratura sugli effetti che

ABSTRACT

il diabete può avere nel corso di un trat-

OBJECTIVES. Diabetes mellitus is a fre-

tamento ortodontico.

quent disease and its prevalence is constantly increasing. Therefore dentists will

MATERIALI E METODI. Sono stati con-

be treating a growing number of patients

sultati testi universitari e la banca dati

with the disease. The aim of this work

Medline considerando articoli pubblicati

was to make a review of the literature

tra il 1980 e il 2013.

about the influence of diabetes mellitus on orthodontic treatment.

RISULTATI E CONCLUSIONI. Il trattamento ortodontico nel paziente diabetico è

MATERIALS AND METHODS. Univer-

legato alla sua salute parodontale e al

sity textbooks and scientific articles pub-

controllo della malattia metabolica. Se

lished on Medline between 1980 and 2013

la malattia è poco controllata, la terapia

were considered.

ortodontica è controindicata. Se il diabete

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è ben compensato, il paziente può riceve-

RESULTS AND CONCLUSIONS. Or-

re le cure ortodontiche a condizione che

thodontic treatment of the diabetic pa-

mantenga ottimi livelli di igiene orale per

tient is strictly connected to periodontal

prevenire il danno parodontale.

health and to metabolic control of the

© 2015 EDRA SpA. Tutti i diritti riservati

RASSEGNA

conditions in order to prevent periodon-

dontic therapy is contraindicated.

tal damage.

If diabetes is well controlled, patients can be treated orthodontically, provid-

KEY WORDS

ed that they keep the best oral hygiene

` Diabetes mellitus

1. INTRODUZIONE

` Orthodontic treatment ` Periodontal disease ` Oral hygiene ` Systemic diseases

malocclusions”, “orthodontic therapy

ambientali tra cui alcuni agenti virali

and medical disorders” e “oral manife-

(Coxsackie, Citomegalovirus ecc.) [3].

Con l’aumento dell’età media e il miglio-

stations of diabetes mellitus”. Tra que-

La più recente classificazione del diabe-

ramento della qualità di vita, la richiesta

sti lavori sono stati selezionati quelli

te suggerita dall’American Diabetes As-

di cure ortodontiche da parte di pazienti

che forniscono utili informazioni sulla

sociation [4] si basa sull’eziologia della

con patologie sistemiche sta diventando

correlazione tra il diabete e le patologie

malattia e prevede la distinzione del dia-

un’evenienza sempre più frequente nella

orali, in particolare sulla necessità della

bete in:

pratica clinica moderna.

terapia ortodontica nei pazienti affetti

Una delle patologie di più frequente ri-

da tale patologia. Sono stati considerati

scontro nei pazienti ortodontici è il dia-

articoli, pubblicati tra il 1980 e il 2013,

`tipo 1 (DM1); `tipo 2 (DM2); `altri tipi di diabete (Maturity Onset

bete, seguito da patologie ematiche, leu-

che comprendono sia precedenti lavori

Diabetes of the Young o MOBY, dia-

cemia, cardiopatie, artrite reumatoide

di revisione della letteratura sia studi

bete indotto da farmaci, da infezioni

giovanile e fibrosi cistica [1]. Pertanto,

sperimentali condotti su pazienti o su

ecc.);

è importante che l’ortodontista conosca

animali da laboratorio.

cavo orale nei pazienti affetti da tali pa-

`diabete gestazionale. Il DM1 è uno stato di deficit assoluto

tutte le possibili conseguenze cliniche che si possono verificare a livello del

3. RISULTATI E DISCUSSIONE

o relativo di insulina che conduce a un aumento della glicemia, provocato dal-

3.1 CENNI DI DIABETOLOGIA > Definizione

la distruzione delle cellule beta delle

Lo scopo del presente lavoro consiste nel valutare e riassumere la relazione tra dia-

Il DM è un disordine metabolico caratte-

paziente affetto da DM1 dipende dalla

bete mellito (DM) e terapia ortodontica,

rizzato da alti livelli di glucosio ematico

somministrazione di insulina per la sua

considerando gli effetti che la patologia

(iperglicemia cronica) dovuti a una di-

sopravvivenza e senza terapia sostitutiva

sistemica provoca a livello del cavo orale

sfunzione della secrezione di insulina, ad

sviluppa gravi complicanze metaboliche

e le implicazioni nei pazienti in terapia

alterazioni della funzione dell’insulina o

acute quali la chetoacidosi e il coma [5].

ortodontica.

a entrambe [2].

Da ciò deriva la vecchia denominazione

tologie.

Ortodonzia

disease: in case of poor control, ortho-

isole pancreatiche. Ne consegue che il

di “diabete mellito insulino-dipendente”

2. MATERIALI E METODI

> Eziopatogenesi e classificazione

(IDDM) che lo distingueva dal “diabete

Diversi sono i processi eziopatogenetici

mellito non insulino-dipendente” (at-

La revisione della letteratura è stata

che possono essere coinvolti nel diabete:

tualmente definito DM2), ma tale deno-

condotta attraverso la consultazione di

difetti genetici; distruzione delle cellule

minazione non è più ritenuta appropriata

testi universitari e l’utilizzo della banca

pancreatiche provocata da infiamma-

in quanto anche nel DM2 può essere ne-

dati Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/

zioni, tumori, traumi o interventi chi-

cessario ricorrere alla somministrazione

pubmed). Sono stati individuati oltre

rurgici; complicanze di altre patologie

di insulina.

400 articoli utilizzando le seguenti pa-

endocrine (malattia di Cushing, feocro-

Il DM1 è il risultato dell’azione sinergica

role chiave: “orthodontic treatment

mocitoma ecc.); somministrazione ia-

di fattori genetici, ambientali e immuno-

and diabetes mellitus”, “diabetes and

trogena di corticosteroidi; diversi fattori

logici [6,7]. Per quanto concerne i fattori

DENTAL CADMOS

| 2015;83(6):382-389|

383

Ortodonzia

RASSEGNA

genetici, sono stati identificati circa 20

valenza globale del DM2 passerà da 135

zienti. Infatti le complicanze croniche,

loci potenzialmente associati al DM1 [8] e

milioni del 1995 a 300 milioni del 2025,

che spesso si manifestano dopo 10-15

pertanto, affinché si sviluppi la malattia,

per arrivare a 380 milioni o più nel 2030

anni dall’esordio del diabete, sono re-

è richiesta l’ereditarietà di un numero di

[10,11].

sponsabili della maggior parte della mor-

geni sufficiente a conferire la suscettibi-

Fra tutti i pazienti diabetici circa il 10%

bilità e della mortalità associate a questa

lità a essa. Il principale gene correlato al

è affetto da DM1 e il rimanente 90% da

malattia. Esse comprendono la retinopa-

rischio di diabete è localizzato nella regio-

DM2.

tia, la neuropatia e la nefropatia, la coro-

ne HLA (Human Leucocyte Antigen), sul

Il DM1 ha un picco di incidenza in età

naropatia, la vasculopatia periferica, la

braccio corto del cromosoma 6. Tuttavia

comprese tra i 5 e i 15 anni; successiva-

malattia cerebrovascolare, la gastropare-

la componente genetica, benché fonda-

mente si ha una drastica riduzione del ri-

si, le disfunzioni sessuali e le alterazioni

mentale nello sviluppo del DM1, non è

schio ma mai un completo annullamento,

cutanee (ulcera diabetica) [7].

da sola sufficiente a determinare l’insor-

così la malattia può manifestarsi anche

I principali sintomi della malattia diabe-

genza della malattia. È quindi sempre più

in età adulta. Il DM2 invece si manifesta

tica invece sono: poliuria, polidipsia, per-

verosimile l’ipotesi che l’ambiente possa

in genere dopo i 30-40 anni. Studi re-

dita di peso e maggiore suscettibilità alle

svolgere un ruolo importante nell’eziolo-

centi hanno però registrato un aumento

infezioni [14].

gia del DM1 modulando in senso positivo

dell’incidenza di questa forma di diabe-

o negativo l’espressione dei fattori geneti-

te nei bambini di Stati Uniti, Giappone,

> Terapia

ci predisponenti. I fattori ambientali pre-

Singapore e Australia (10-20% di bam-

In linea di massima, la terapia del diabe-

si in considerazione sono in primo luogo

bini diabetici negli Stati Uniti) [12]. Il

te prevede una corretta alimentazione,

gli agenti infettivi (alcuni virus e batteri),

fenomeno è strettamente associato a un

l’attività fisica e, se necessario, la sommi-

quindi gli agenti tossici e le abitudini ali-

aumento dei fattori di rischio quali diete

nistrazione di farmaci (insulina, ipoglice-

mentari (latte vaccino, sostanze diabeto-

ipercaloriche, scarsa attività fisica, obesi-

mizzanti orali). La prescrizione dietetica

gene della soia e del frumento).

tà e stress [9].

deve essere seguita scrupolosamente, in

Il DM2 è un gruppo eterogeneo di disor-

Anche per il DM1 la tendenza è in cresci-

particolare per quanto riguarda le restri-

dini solitamente caratterizzati da insuli-

ta: si prevede infatti che in Europa l’in-

zioni che comprendono zucchero e dolci.

noresistenza, alterata secrezione insuli-

cidenza del DM1 nei bambini di età infe-

L’esercizio fisico, d’altro canto, contribu-

nica e aumentata produzione di glucosio

riore a 5 anni raddoppierà entro il 2020,

isce con i suoi molteplici effetti positivi:

[7]. L’insulinoresistenza è l’aspetto prin-

mentre i casi sotto i 15 anni aumenteran-

benefici cardiovascolari, riduzione della

cipale del DM2 e consiste in una ridotta

no del 70% [13].

pressione arteriosa, calo ponderale, man-

capacità dei tessuti periferici di rispon-

Ne consegue che nei prossimi decenni

tenimento della massa muscolare, ridu-

dere alla secrezione insulinica, ma tale

l’ortodontista dovrà sicuramente rela-

zione del grasso corporeo e, soprattutto,

resistenza è relativa poiché livelli sovra-

zionarsi sempre più frequentemente con

riduzione della glicemia (durante e dopo

fisiologici di insulinemia normalizzano la

questi pazienti.

l’esercizio) e aumento della sensibilità all’insulina [7].

glicemia. La resistenza all’azione insulinica altera l’utilizzo del glucosio da parte

> Caratteristiche cliniche

dei tessuti insulinosensibili e aumenta la

Il DM viene definito da un’iperglicemia

produzione epatica di glucosio: entrambi

cronica secondaria a un difetto di produ-

3.2 MANIFESTAZIONI ORALI DEL DIABETE MELLITO

gli effetti contribuiscono all’iperglicemia

zione e/o di azione dell’insulina o più ra-

Circa metà dei pazienti affetti da dia-

del diabete.

ramente da un relativo o assoluto eccesso

bete non ne è a conoscenza e una visita

di glucagone.

attenta dall’odontoiatra può fornire le

> Epidemiologia

L’iperglicemia cronica induce a sua vol-

prime indicazioni sulla presenza della

Il DM colpisce il 3-4% della popolazio-

ta a una serie di complicanze sistemiche

malattia [9]. I segni che si riscontrano

ne mondiale [9] e la sua prevalenza è

dovute al danneggiamento e alla disfun-

nel cavo orale di pazienti diabetici poco

in costante aumento. L’Organizzazione

zione di diversi organi, con conseguenze

o per niente controllati sono: xerostomia

Mondiale della Sanità prevede che la pre-

difficili e a volte drammatiche per i pa-

(secchezza delle mucose), candidosi, sen-

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RASSEGNA

sazione di bruciore della bocca e della lin-

Ortodonzia

gua [15], infezioni frequenti e alitosi da alcalosi respiratoria (alito acetonemico da chetoacidosi). Inoltre, nei pazienti diabetici si registra una maggiore incidenza di carie [16] associata alla riduzione della funzione antibatterica della saliva e ad alti livelli salivari di glucosio. Di contro, occasio-

`la glicazione non enzimatica delle proteine;

`una modificata omeostasi del collagene;

`modificazioni della flora batterica orale e subgengivale;

`anomalie della secrezione salivare; `il rallentamento dei processi riparativi;

può essere effettuata con relativa tranquillità in quanto la risposta parodontale è normale e si potranno altresì raggiungere risultati soddisfacenti [25,26]. L’ortodontista comunque deve sempre procedere tenendo sotto controllo le condizioni parodontali del paziente e richiedendo un ottimo livello di igiene orale, avvalendosi anche dell’eventuale utilizzo

nalmente si riscontra anche un aumento

`la microangiopatia [20].

periodico della clorexidina [1]. Soprat-

del volume della parotide. Si osserva al-

Alcuni autori ritengono che nei pazienti

tutto nei pazienti adulti, prima di intra-

tresì un’accelerazione nei tempi di per-

diabetici ben controllati il parodonto non

prendere un trattamento ortodontico, è

muta dentaria [17].

presenti alterazioni particolari rispetto

bene effettuare il sondaggio parodontale

Oltre alla maggiore cariorecettività, l’alte-

ai soggetti sani [21]. Altri autori tra cui

e rilevare l’indice di placca e l’indice gen-

razione della flora microbica riscontrabile

Rylander et al. [22] hanno invece dimo-

givale e valutare quindi la necessità della

nei pazienti diabetici poco o non curati è

strato che l’infiammazione gengivale è

terapia parodontale. In tutti i casi, la te-

responsabile della principale complicanza

sempre maggiore nei pazienti diabetici

rapia del diabete dovrà essere continuata

del diabete a livello del cavo orale: la ma-

rispetto a quelli sani [1,22] e che il con-

durante l’intero trattamento ortodontico,

lattia parodontale cronica. A differenza

trollo del diabete non migliora le con-

evitando in ogni modo terapie ortodon-

delle altre manifestazioni orali del diabe-

dizioni cliniche parodontali [23]. Per

tiche che si protraggono per molti mesi

te, la malattia parodontale è una compli-

ottenere miglioramenti della salute paro-

[25].

canza riconosciuta e ben documentata del

dontale è necessaria, invece, un’efficace e

Inoltre il paziente diabetico deve essere

DM, tanto da essere stata definita la “sesta

scrupolosa igiene orale.

curato preferibilmente al mattino, dopo

complicanza” di questa malattia [16,18].

aver consumato il normale pasto e assun-

3.3 CONSIDERAZIONI SUL TRATTAMENTO ORTODONTICO

to i farmaci abituali. A ogni appuntamen-

ca) i tessuti parodontali del paziente diabetico si mantengano sani, anche piccole

La terapia ortodontica può essere ne-

abbia seguito queste raccomandazioni

quantità di placca possono determinare

cessaria non solo nel paziente diabetico

onde evitare le complicanze acute della

un’estesa distruzione dei tessuti di so-

in età pediatrica, ma anche nel paziente

malattia (crisi ipoglicemica o iperglice-

stegno del dente. Questo accade perché il

adulto per correggere i problemi occlusa-

mica) nel corso delle procedure odonto-

DM è una malattia sistemica che compor-

li correlati a precedenti perdite dentali o

iatriche, specie se lunghe.

ta un calo dei poteri di difesa dell’ospite.

a cedimenti parodontali dovuti alla rapi-

Holtgrave et al. [27] hanno studiato i mo-

Le modalità attraverso le quali il diabete

da progressione della malattia parodon-

vimenti ortodontici su topi da laboratorio

favorisce l’insorgenza delle parodonti-

tale [24].

diabetici e hanno notato differenze carat-

ti non sono state ancora perfettamente

Il trattamento ortodontico nel soggetto

teristiche; tra le più importanti vi sono

chiarite [19]. Esiste, però, una significa-

diabetico è strettamente legato alla sua

la microangiopatia dell’area gengivale e

tiva evidenza che alla base di quest’as-

salute parodontale e al controllo del-

una rigenerazione ossea più lenta, oltre

sociazione vi siano diversi meccanismi

la malattia metabolica. Secondo diver-

alla maggiore fragilità parodontale.

patogenetici quali:

si autori, tra cui Proffit et al. [25], se la

La microangiopatia può interessare il

`il deficit di funzione dei granulociti

malattia è poco controllata (emoglobina

circolo periapicale e provocare dolore,

Sebbene in assenza di fattori locali (plac-

polimorfonucleati;

to è opportuno accertarsi che il paziente

glicosilata HbA1c > 9%) bisogna evitare

pulpite, dolore alla percussione, fino alla

`una risposta infiammatoria alterata

o escludere il trattamento ortodontico

perdita di vitalità dell’elemento [28,29].

alla cui origine vi sarebbe l’elevata

perché esiste il reale rischio di accelerare

Pertanto, nel corso di terapie ortodonti-

produzione di citochine nel soggetto

il danno parodontale. Se invece il diabete

che in cui si compiono movimenti dentali

diabetico;

è ben compensato, la terapia ortodontica

importanti, è opportuno controllare la

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| 6/2015

Ortodonzia

RASSEGNA

vitalità dei denti coinvolti e ricorrere a

la patologia non può essere ignorata: il

forze leggere [9].

paziente dovrà essere informato della sua

Per quanto concerne la fragilità paro-

maggiore propensione all’infiammazione

dontale tipica del diabete, questa risulta

gengivale e dovrà quindi mantenere otti-

associata al danneggiamento delle pro-

mi livelli di igiene orale per prevenire il

teine coinvolte nel rimodellamento delle

danno parodontale a cui è maggiormente

fibre del legamento: un recente studio di

predisposto.

Zhang et al. [30] ha rilevato che nei pa-

Se invece il paziente diabetico ben com-

zienti diabetici si osservano una diminu-

pensato ha già manifestato danni paro-

zione del collageno di tipo 1 e un aumento

dontali, sarà necessario prima ricorrere

di MMP-1 (Matrix Metalloproteinase-1),

alle cure del parodontologo.

un enzima (collagenasi) coinvolto nella

È opportuno inoltre evitare terapie

distruzione della matrice extracellulare

ortodontiche che si protraggono per mol-

e del collageno (di tipo I, II e III) sia in

ti mesi e se nel corso del trattamento l’or-

processi fisiologici (rimodellamento dei

todontista dovesse osservare un peggio-

tessuti, sviluppo embrionale ecc.) sia in

ramento del controllo metabolico della

processi patologici (artrite ecc.) [30-32].

malattia, il paziente dovrà essere inviato

Nei pazienti diabetici, inoltre, si osser-

al diabetologo per modificare la terapia.

vano alterazioni ossee e negli ultimi anni

In ogni caso, vari aspetti dei meccanismi

sono stati condotti diversi studi per ca-

biologici che portano al danno parodon-

pirne le cause. In particolare si è cerca-

tale nei pazienti diabetici non sono anco-

to di indagare i motivi dell’aumento del

ra stati compresi, pertanto nei prossimi

riassorbimento di osseo alveolare e uno

anni ci si aspettano altre ricerche che do-

studio brasiliano ha rilevato che alla base

vranno promuovere lo sviluppo di nuovi

di questo fenomeno vi è l’aumento degli

metodi terapeutici rispettosi dei tessuti e

osteoclasti nell’area periapicale e del set-

del paziente [34].

Il DM è una malattia molto comune e l’odontoiatra dovrà frequentemente occuparsi della salute orale di questi pazienti.

7.

8. 9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

to interradicolare [33].

4. CONCLUSIONI

6.

CONFLITTO DI INTERESSI Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi. FINANZIAMENTI ALLO STUDIO Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti per il presente studio

17.

18.

Nel caso in cui sia necessario effettuare un trattamento ortodontico su pazienti diabetici, se la malattia è poco o per

BIBLIOGRAFIA 1.

niente controllata esso è controindicato. Se invece il diabete è ben compensato, non vi sono complicanze della malattia e i tessuti parodontali sono in salute, il paziente può ricevere le cure ortodon-

2. 3.

tiche normalmente, in quanto le condizioni del cavo orale sono sovrapponibili

4.

a quelle dei soggetti sani. Bisogna però adottare opportuni accorgimenti perché

388 | DENTAL CADMOS

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