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Criterios de derivación de pacientes con diarrea o con vómitos a la consulta especializada
CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE PACIENTES CON DIARREA O CON VÓMITOS A LA CONSULTA ESPECIALIZADA J.L. Prieto García, M. Tejada Cabrera, J.A. Peña Ojeda y M.J. Soria de la Cruz Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Diarrea La diarrea se clasifica en función de su duración en aguda si es inferior a dos-tres semanas de evolución y crónica cuando supera las tres o cuatro semanas. El protocolo diagnóstico referido a ambas ha sido analizado anteriormente. Dicho estudio diagnóstico, en caso de diarrea crónica, debe realizarse en consulta especializada. La actuación en diarreas agudas se resume en la figura 1. El estudio inicial debe analizar la presencia o ausencia de criterios de gravedad (ver protocolo de ingreso hospitalario de la diarrea en otro apartado de esta monografía) que justifiquen el ingreso hospitalario. Aun cuando las infecciones son una causa frecuente de diarrea aguda, no debe olvidarse la posibilidad de que ésta esté causada por fármacos (causa muy frecuente de diarrea aguda tanto en enfermos hospitalizados, como en enfermos ambulatorios sometidos a diversos tratamientos farmacológicos; abusos dietéticos (alcohol, cafeína), toxiinfecciones alimentarias, estrés psíquico, impactación fecal, colitis pseudomembranosa, isquemia mesentérica, enteritis actínica o primer brote de enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Cuando haya sospecha de que la diarrea aguda pueda estar causada por cualquiera de las últimas entidades, es obligada la derivación a la consulta especializada. En la diarrea aguda (y una vez descartadas otras causas anteriormente descritas) de más de dos-tres días de duración, y en la de menor duración que no cede con tratamiento sintomático, se investigará la presencia de leucocitos en heces. Si se observan al microscopio < de 3 leucocitos/ campo realizaremos un tratamiento sintomático. Se harán coprocultivo y determinaciones de parásitos en heces si se ob-
servan más de 3 leucocitos / campo o en aquellos casos de diarrea con menos de 3 leucocitos / campo que persistan más de una semana a pesar del tratamiento sintomático. Si los exámenes microbiológicos son positivos, se instaurará un tratamiento específico. No obstante si no se identifica microorganismo alguno, repetiremos los cultivos o iniciaremos un ensayo terapéutico. Si aún así persiste la diarrea, se derivará al enfermo a la consulta especializada para valorar inicio de estudio de diarrea crónica. Por tanto, y en resumen, el manejo de la diarrea aguda compete de forma impor-
tante al médico de Atención Primaria, considerándose criterios de derivación a la consulta especializada: las fundadas sospechas de patología orgánica grave o potencialmente grave (colitis isquémica, enfermedad inflamatoria...) y en segundo lugar la diarrea aguda que persiste a pesar de un enfoque adecuado.
Vómitos Los vómitos (expulsión forzada y violenta del contenido gastrointestinal a través de la boca) son clínicamente importantes por
TABLA 1 Etiología del vómito Órgano afectado Sistema nervioso central
Ejemplos de enfermedades causantes Hipertensión endocraneal Traumatismos Meningitis
Sistema vestibular
Cinetosis
Aparato digestivo
Por obstrucción de una víscera hueca (estenosis pilórica, hernias, bridas, vólvulos, tumores benignos y malignos, íleo biliar, estenosis inflamatoria) Por irritación o inflamación visceral (úlcera péptica, hepatitis aguda, apendicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis) Por perforación de víscera hueca al peritoneo libre Por oclusión vascular mesentérica
Corazón y grandes vasos
Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardíaca
Aparato nefrourinario
Litiasis renal Insuficiencia renal Glomerulonefritis
Sistema endocrino
Cetoacidosis diabética Crisis hipertiroideas Enfermedad de Addison Hipotiroidismo e hiperparatiroidismo
Tóxicos
Coma hepático Insuficiencia renal Fármacos (agonistas dopaminérgicos, digital, opiáceos, quimioterápicos, AINE)
¿? Medicine 2000; 8(5): 254-257
Embarazo
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
254 © DOYMA 2001
CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE PACIENTES CON DIARREA O CON VÓMITOS A LA CONSULTA ESPECIALIZADA
Diarrea
Aguda
Crónica
Criterios de gravedad
Derivación a consulta especializada
No
Sí
Sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica o isquemia mesentérica, neoplasia de colon
Ingreso hospitalario
No
Sí
Tratamiento sintomático
Resolución
No resolución
Leucocitos en heces Coprocultivo Estudio de parásitos
Diagnóstico Tratamiento
No diagnóstico
Fig. 1. Protocolo de derivación de los enfermos con diarrea a la consulta especializada.
dos motivos: a) pueden ser la manifestación clínica de gran número de enfermedades (tabla 1) y b) los vómitos per se pueden tener importantes consecuencias (neumonía por aspiración, síndrome de Mallory-Weiss, ruptura esofágica (síndrome de Boerhaave), depleción hidroelectrolítica, alteraciones del equilibrio ácidobase, etc.). En función del curso evolutivo, agudo o crónico, el estudio diagnóstico y los crite-
rios de atención en la consulta especializada se muestran en las figuras 2 y 3. Ante un enfermo con vómitos de instauración aguda (y una vez descartada patología neurológica, cardiológica, fármacos, endocrinopatías, nefropatías, embarazo) es importante valorar la existencia de datos clínicos que orienten hacia el ingreso hospitalario del enfermo. En caso de que éstos estén ausentes, deberá considerarse la posibilidad de que nos encontremos
ante una gastroenteritis aguda (situación epidemiológica, asociación –no constante- con fiebre, diarrea acompañante) o ante datos de úlcera péptica o cólico biliar no complicados. Si tras tratamiento específico de los anteriores persiste el cuadro de vómitos, el enfermo debe derivarse a la consulta especializada. Los vómitos de curso crónico requieren estudio en consulta especializada, con objeto de realizar y valorar el estudio barita255
© DOYMA 2001
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)
Valorar: Alteraciones SNC Cardiopatía Nefropatía Endocrinopatía Tóxicos Embarazo
Vómitos de comienzo reciente
Signos de cierre abdominal Deshidratación Alteraciones hidroelectrolíticas
No
Considerar gastroenteritis aguda
Sí
Considerar ulcus péptico, cólico biliar
Ingreso hospitalario
Tratamiento específico
Persisten los vómitos
Derivación a consulta especializada Fig. 2. Protocolo de derivación de los enfermos con vómitos a la consulta especializada. SNC: sistema nervioso central.
Valorar: Alteraciones SNC Cardiopatía Nefropatía Endocrinopatía Tóxicos Embarazo
Vómitos de curso crónico
Estudio baritado esofagogastroduodenal Endoscopia oral
Organicidad gastroduodenal
Gastroparesia manifiesta
Normal
¿Enfermedad extragástrica?
Sí
No
Tratamiento
Estudio de vaciamiento con radioisótopos
Normal
¿Vómitos psicógenos? Fig. 3. Protocolo de estudio de los enfermos con vómitos de curso crónico. SNC: sistema nervioso central.
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CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE PACIENTES CON DIARREA O CON VÓMITOS A LA CONSULTA ESPECIALIZADA
do gastroduodenal y/o la endoscopia digestiva alta. En caso de que ambas pruebas sean normales, y una vez excluida patología extradigestiva, debe realizarse estudio de vaciamiento gástrico con isótopos marcados, de sensibilidad superior al estudio radiológico baritado en el diagnóstico de gastroparesia. En el caso de que to-
dos los resultados sean negativos es preciso reevaluar el caso y valorar la posibilidad de un origen psicógeno para los vómitos. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Fine KD. Diarrhea. En: Sleisenger and Fortram eds. Gastrointestinal and Liver Disease. (6th ed.). Filadelfia: WB Saunders Co, 1998; 128-152.
García J, Pinós M, Domínguez J. Actitud a seguir ante la diarrea aguda del adulto. En: Montoro Huguet M. Principios básicos de Gastroenterología para Médicos de Familia. Barcelona: Lab. Almirall, 1997; 133-150. Rhodes JM, Tsai HH. Náuseas y vómitos. En: Clinical Problems in Gastroenterology (ed. española), Ed. Mosby-Doyma Libros, 1996; 143-146. Lee M, Feldman M. Nausea and vomiting. En: Sleisenger and Fortram eds. Gastrointestinal and Liver Disease. (6th ed.). Filadelfia: WB Saunders Co, 1998; 117-127.
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Diarrea La diarrea se clasifica en función de su duración en aguda si es inferior a dos-tres semanas de evolución y crónica cuando supera las tres o cuatro semanas. El protocolo diagnóstico referido a ambas ha sido analizado anteriormente. Dicho estudio diagnóstico, en caso de diarrea crónica, debe realizarse en consulta especializada. La actuación en diarreas agudas se resume en la figura 1. El estudio inicial debe analizar la presencia o ausencia de criterios de gravedad (ver protocolo de ingreso hospitalario de la diarrea en otro apartado de esta monografía) que justifiquen el ingreso hospitalario. Aun cuando las infecciones son una causa frecuente de diarrea aguda, no debe olvidarse la posibilidad de que ésta esté causada por fármacos (causa muy frecuente de diarrea aguda tanto en enfermos hospitalizados, como en enfermos ambulatorios sometidos a diversos tratamientos farmacológicos; abusos dietéticos (alcohol, cafeína), toxiinfecciones alimentarias, estrés psíquico, impactación fecal, colitis pseudomembranosa, isquemia mesentérica, enteritis actínica o primer brote de enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Cuando haya sospecha de que la diarrea aguda pueda estar causada por cualquiera de las últimas entidades, es obligada la derivación a la consulta especializada. En la diarrea aguda (y una vez descartadas otras causas anteriormente descritas) de más de dos-tres días de duración, y en la de menor duración que no cede con tratamiento sintomático, se investigará la presencia de leucocitos en heces. Si se observan al microscopio < de 3 leucocitos/ campo realizaremos un tratamiento sintomático. Se harán coprocultivo y determinaciones de parásitos en heces si se ob-
servan más de 3 leucocitos / campo o en aquellos casos de diarrea con menos de 3 leucocitos / campo que persistan más de una semana a pesar del tratamiento sintomático. Si los exámenes microbiológicos son positivos, se instaurará un tratamiento específico. No obstante si no se identifica microorganismo alguno, repetiremos los cultivos o iniciaremos un ensayo terapéutico. Si aún así persiste la diarrea, se derivará al enfermo a la consulta especializada para valorar inicio de estudio de diarrea crónica. Por tanto, y en resumen, el manejo de la diarrea aguda compete de forma impor-
tante al médico de Atención Primaria, considerándose criterios de derivación a la consulta especializada: las fundadas sospechas de patología orgánica grave o potencialmente grave (colitis isquémica, enfermedad inflamatoria...) y en segundo lugar la diarrea aguda que persiste a pesar de un enfoque adecuado.
Vómitos Los vómitos (expulsión forzada y violenta del contenido gastrointestinal a través de la boca) son clínicamente importantes por
TABLA 1 Etiología del vómito Órgano afectado Sistema nervioso central
Ejemplos de enfermedades causantes Hipertensión endocraneal Traumatismos Meningitis
Sistema vestibular
Cinetosis
Aparato digestivo
Por obstrucción de una víscera hueca (estenosis pilórica, hernias, bridas, vólvulos, tumores benignos y malignos, íleo biliar, estenosis inflamatoria) Por irritación o inflamación visceral (úlcera péptica, hepatitis aguda, apendicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis) Por perforación de víscera hueca al peritoneo libre Por oclusión vascular mesentérica
Corazón y grandes vasos
Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardíaca
Aparato nefrourinario
Litiasis renal Insuficiencia renal Glomerulonefritis
Sistema endocrino
Cetoacidosis diabética Crisis hipertiroideas Enfermedad de Addison Hipotiroidismo e hiperparatiroidismo
Tóxicos
Coma hepático Insuficiencia renal Fármacos (agonistas dopaminérgicos, digital, opiáceos, quimioterápicos, AINE)
¿? Medicine 2000; 8(5): 254-257
Embarazo
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
254 © DOYMA 2001
CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE PACIENTES CON DIARREA O CON VÓMITOS A LA CONSULTA ESPECIALIZADA
Diarrea
Aguda
Crónica
Criterios de gravedad
Derivación a consulta especializada
No
Sí
Sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica o isquemia mesentérica, neoplasia de colon
Ingreso hospitalario
No
Sí
Tratamiento sintomático
Resolución
No resolución
Leucocitos en heces Coprocultivo Estudio de parásitos
Diagnóstico Tratamiento
No diagnóstico
Fig. 1. Protocolo de derivación de los enfermos con diarrea a la consulta especializada.
dos motivos: a) pueden ser la manifestación clínica de gran número de enfermedades (tabla 1) y b) los vómitos per se pueden tener importantes consecuencias (neumonía por aspiración, síndrome de Mallory-Weiss, ruptura esofágica (síndrome de Boerhaave), depleción hidroelectrolítica, alteraciones del equilibrio ácidobase, etc.). En función del curso evolutivo, agudo o crónico, el estudio diagnóstico y los crite-
rios de atención en la consulta especializada se muestran en las figuras 2 y 3. Ante un enfermo con vómitos de instauración aguda (y una vez descartada patología neurológica, cardiológica, fármacos, endocrinopatías, nefropatías, embarazo) es importante valorar la existencia de datos clínicos que orienten hacia el ingreso hospitalario del enfermo. En caso de que éstos estén ausentes, deberá considerarse la posibilidad de que nos encontremos
ante una gastroenteritis aguda (situación epidemiológica, asociación –no constante- con fiebre, diarrea acompañante) o ante datos de úlcera péptica o cólico biliar no complicados. Si tras tratamiento específico de los anteriores persiste el cuadro de vómitos, el enfermo debe derivarse a la consulta especializada. Los vómitos de curso crónico requieren estudio en consulta especializada, con objeto de realizar y valorar el estudio barita255
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)
Valorar: Alteraciones SNC Cardiopatía Nefropatía Endocrinopatía Tóxicos Embarazo
Vómitos de comienzo reciente
Signos de cierre abdominal Deshidratación Alteraciones hidroelectrolíticas
No
Considerar gastroenteritis aguda
Sí
Considerar ulcus péptico, cólico biliar
Ingreso hospitalario
Tratamiento específico
Persisten los vómitos
Derivación a consulta especializada Fig. 2. Protocolo de derivación de los enfermos con vómitos a la consulta especializada. SNC: sistema nervioso central.
Valorar: Alteraciones SNC Cardiopatía Nefropatía Endocrinopatía Tóxicos Embarazo
Vómitos de curso crónico
Estudio baritado esofagogastroduodenal Endoscopia oral
Organicidad gastroduodenal
Gastroparesia manifiesta
Normal
¿Enfermedad extragástrica?
Sí
No
Tratamiento
Estudio de vaciamiento con radioisótopos
Normal
¿Vómitos psicógenos? Fig. 3. Protocolo de estudio de los enfermos con vómitos de curso crónico. SNC: sistema nervioso central.
256 © DOYMA 2001
CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE PACIENTES CON DIARREA O CON VÓMITOS A LA CONSULTA ESPECIALIZADA
do gastroduodenal y/o la endoscopia digestiva alta. En caso de que ambas pruebas sean normales, y una vez excluida patología extradigestiva, debe realizarse estudio de vaciamiento gástrico con isótopos marcados, de sensibilidad superior al estudio radiológico baritado en el diagnóstico de gastroparesia. En el caso de que to-
dos los resultados sean negativos es preciso reevaluar el caso y valorar la posibilidad de un origen psicógeno para los vómitos. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Fine KD. Diarrhea. En: Sleisenger and Fortram eds. Gastrointestinal and Liver Disease. (6th ed.). Filadelfia: WB Saunders Co, 1998; 128-152.
García J, Pinós M, Domínguez J. Actitud a seguir ante la diarrea aguda del adulto. En: Montoro Huguet M. Principios básicos de Gastroenterología para Médicos de Familia. Barcelona: Lab. Almirall, 1997; 133-150. Rhodes JM, Tsai HH. Náuseas y vómitos. En: Clinical Problems in Gastroenterology (ed. española), Ed. Mosby-Doyma Libros, 1996; 143-146. Lee M, Feldman M. Nausea and vomiting. En: Sleisenger and Fortram eds. Gastrointestinal and Liver Disease. (6th ed.). Filadelfia: WB Saunders Co, 1998; 117-127.
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