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Curiethérapie des cancers du rectum et du canal anal : techniques et résultats
Cancer/Radiothérapie 7 (2003) 24–32 www.elsevier.com/locate/canrad
Mise au point
Curiethérapie des cancers du rectum et du canal anal : techniques et résultats Brachytherapy in carcinomas of anal canal and rectum: techniques and results A. Belliere a, O. Chapet a, R. Coquard a,b, P. Romestaing a, J.M. Ardiet a,b,*, J.P. Gérard c a b
Service de radiothérapie, CH Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bénite cedex, France Oncologie radiothérapie Saint-Jean, 30, rue Bataille, 69008 Lyon, France c Centre Antoine-Lacassagne, 06000 Nice, France
Résumé Le traitement conservateur des carcinomes du canal anal et des petits cancers du bas rectum est une alternative valide à la chirurgie radicale grâce à des stratégies associant radiothérapie externe et/ou endocavitaire de contact, chimiothérapie concomitante et curiethérapie interstitielle par iridium 192. Faisabilité, tolérance et résultats de la technique sont maintenant éprouvés. Le taux de contrôle local de la maladie et les fonctions anales sont satisfaisants. Le traitement nécessite un grand soin dans la sélection des patients et dans leur suivi. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Conservative treatment of small anal canal and low rectal cancers is a valid alternative to radical surgery through combinated strategies including external beam and/or intracavitary irradiation, concomitant chemotherapy and 192 iridium implantation as a booster dose. Faisability, tolerance and results are effective. Local control of the disease and the quality of the anal functions are good. The treatment requires great care in patient selection and follow-up. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés : Carcinome rectal ; Carcinome anal ; Curiethérapie interstitielle à l’iridium 192 ; Conservation sphinctérienne anale Keywords: Rectal carcinoma; Anal canal carcinoma; Iridium-192 implant; Anal preservation
1. Introduction Le traitement de référence des adénocarcinomes du rectum est la chirurgie, qui doit aujourd’hui être associée à une irradiation préopératoire [10]. Pour les lésions relevant d’une chirurgie mutilante, une prise en charge conservatrice par radiothérapie peut parfois être proposée chez des patients âgés, fragiles ou refusant la colostomie définitive, associant radiothérapie externe, radiothérapie de contact et curiethérapie interstitielle. Cette approche non chirurgicale des petits * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.M. Ardiet). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 1 2 7 8 - 3 2 1 8 ( 0 2 ) 0 0 2 8 0 - 9
cancers accessibles, fondée sur le résultat des travaux de Chaoul [2] et Lamarque [12], n’a réellement été développée qu’à partir des années 1970 avec les travaux de Papillon sur l’irradiation endocavitaire de contact, parfois complétée de curiethérapie interstitielle ou précédée d’une excision locale par voie endoanale [16]. Le développement actuel des traitements par exérèse locale doit beaucoup dans la sélection des indications à l’expérience acquise par les radiothérapeutes dans le domaine des traitements conservateurs par irradiation exclusive. Les carcinomes épidermoïdes du canal anal ont longtemps été traités par amputation abdominopérinéale. Cette approche thérapeutique est mutilante et ses résultats carcinologi-
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ques médiocres : taux de survie à 5 ans de 50 à 60 % avec 30 % de récidives locorégionales. L’exérèse locale seule, même dans les petites tumeurs, est insuffisante. Les premiers traitements conservateurs par irradiation exclusive ont été décrits dans les années 1960 [3], mais c’est surtout aux travaux de Papillon, à partir des années 1970, sur l’association de radiothérapie externe et de curiethérapie interstitielle que l’on doit leur diffusion [16]. À leur suite, la radiothérapie s’est progressivement imposée comme le traitement de référence, en raison de la grande radio curabilité de ces tumeurs. Le succès de ces traitements conservateurs repose, pour les cancers rectaux, sur la distribution par voie endorectale d’une forte dose dans un petit volume et sur une sélection rigoureuse des indications et pour les cancers du canal anal sur le choix de la méthode d’irradiation utilisée pour contrôler la tumeur et préserver la fonction sphinctérienne. Dans les deux cas, la curiethérapie interstitielle a joué un rôle déterminant dans le développement de ce type de traitement.
2. Patients et méthodes 2.1. Bilan préthérapeutique Un bilan local soigneux et un bilan d’extension sont le prélude indispensable au classement de la tumeur en stades et à la définition de l’indication thérapeutique. Ils reposent sur : • un examen local clinique et para clinique associant examen digital, touchers pelviens en position génupectorale et endoscopie (anuscopie ou rectoscopie au tube rigide, qui permettent la visualisation de la tumeur, la réalisation de biopsies et l’évaluation de l’accessibilité de la lésion à une technique de traitement endocavitaire) ; • la palpation des aires inguinales ; • un examen locorégional associant examen clinique digital (palpation des aires ganglionnaires pararectales) et imagerie permettant de bien évaluer l’extension locale et ganglionnaire de la tumeur (extension intrapariétale, extension aux organes de voisinage, atteinte ganglionnaire) ou l’existence d’une seconde localisation tumorale ; sont ainsi successivement pratiqués : C un toucher rectal en position génupectorale puis en décubitus dorsal à la recherche d’adénopathies pararectales ou pelviennes ; C une endosonographie, qui apprécie l’extension pariétale et l’atteinte ganglionnaire [20] et écho-endoscopie rectale, qui permet de mieux préciser le stade tumoral selon la profondeur d’envahissement de la paroi digestive et de rechercher des adénopathies, avec habituellement une sensibilité de 85 % et une spécificité de 75 %, meilleure pour la paroi rectale que pour les aires ganglionnaires ;
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C une scanographie ou une IRM à la recherche de signes
d’extension locale, régionale ou métastatique ; coloscopie à la recherche d’un second cancer sur le cadre colique ; C un bilan général ou une évaluation gériatrique. Ces divers examens débouchent sur la classement de la maladie en stades et sont consignés sur un schéma daté et orienté, décrivant la lésion, son siège par rapport à la marge anale et aux organes de voisinage, avec repérage précis des limites de la tumeur sur le cadran horaire et de leur distance par rapport à la marge anale. C une
2.2. Méthode de curiethérapie La curiethérapie, réalisée sous anesthésie générale en position gynécologique, s’adresse aux tumeurs du bas rectum et du canal anal ; elle est pratiquée avec des aiguilles vectrices et un applicateur en couronne permettant l’insertion en palissade d’une ou exceptionnellement de deux rangées d’aiguilles. Le chargement différé est réalisé avec des fils d’iridium 192 ou à l’aide d’un projecteur de source de débit pulsé (curiethérapie PDR). Plus rarement, pour les cancers développés sur le haut rectum, la curiethérapie peut être réalisée sous anesthésie locale du sphincter puis du site d’implantation en position genu-pectorale, à l’aide d’une fourchette préchargée de 2 fils d’iridium 192. Le patient est hospitalisé la veille ou le matin de la curiethérapie selon le type d’anesthésie. Dans tous les cas, il est procédé à une préparation digestive par lavement évacuateur, permettant d’obtenir la vacuité de l’ampoule rectale. L’application est réalisée en condition d’asepsie au bloc de curiethérapie sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie. En position gynécologique, après asepsie locale et mise en place de champs stériles, une sonde vésicale à demeure est mise en place. Les touchers pelviens permettent d’évaluer la réponse tumorale à l’irradiation (volume et siège du reliquat tumoral), qui est reportée sur un schéma avec mention des limites du volume cible en hauteur et sur le cadran horaire. Un grain repère en argent est implanté au pole inférieur du volume cible en tenant compte de l’extension initiale de la lésion, pour permettre sa visualisation en scopie télévisée. 2.2.1. Cancer de l’anus et du bas rectum : technique d’application par aiguilles vectrices et bloc de contention [5] • Une première aiguille vectrice est implantée à travers la peau de la marge anale. Un doigt intra rectal contrôle et guide sa bonne mise en place par rapport au centre du volume cible et à la muqueuse anorectale ; • un fil radio-opaque témoin inactif de 5 à 6 cm permet de vérifier son positionnement correct par rapport aux pôles inférieur et supérieur du volume cible (grain d’argent repère). L’applicateur en plastique multiperforé est alors
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Fig. 1. Implantation du canal anal ou du bas rectum, 6 lignes.
mis en place centré sur cette première aiguille, permettant l’implantation des autres aiguilles suivant un plan parallèle et équidistantes (espacement de 1 cm) ; • le bloc est suturé au périnée par deux à quatre points avec un fil de soie ; • quatre à sept aiguilles vectrices sont implantées selon l’extension de la tumeur (Fig. 1). La bonne disposition et le parallélisme de l’application sont contrôlés sous amplificateur de brillance. Les aiguilles sont arrimées à la bague de contention par un système de vis empêchant tout déplacement secondaire du matériel vecteur. En fin d’application, un drain de caoutchouc ou de silicone, entouré d’une compresse vaselinée, est introduit dans le canal anal. Ce drain, fixé par un point de suture au bloc de contention ; il permet l’évacuation des gaz et surtout maintient béant le canal anal et le rectum, permettant de réduire sensiblement la dose à la muqueuse saine. Le chargement est effectué, soit manuellement à l’aide de longues pinces dans le cas de fils d’iridium, soit, pour les équipes qui en disposent, automatiquement après connection des aiguilles vectrices aux tubes de transfert du projecteur de source de débit pulsé. Après chargement, les aiguilles vectrices sont coupées et pincées pour maintenir les fils d’iridium et un contrôle radiographique est effectué (Fig. 2). Le patient est confiné dans une chambre plombée aux normes de radioprotection le temps du traitement, alité en décubitus dorsal, avec interdiction de se lever et sous régime alimentaire sans résidu et antalgiques. La dépose des fils radioactifs et du matériel sont réalisés par le curiethérapeute au lit du malade après prémédication antalgique et anxiolytiques. L’ordonnance de sortie comporte des soins antiseptiques locaux, des antalgiques ainsi qu’une antibiothérapie de courte durée. La dosimétrie s’effectue selon le système de Paris et la dose est prescrite sur l’isodose 85 % de la dose de base.
Fig. 2. Contrôle radiographique de l’implant de la Fig. 1.
2.2.2. Cancer du moyen rectum : technique d’application par « fourchette » [5] La « fourchette » est constituée de deux gouttières vectrices de 4 cm de longueur à pointes borgnes. Ces deux gouttières (droites ou courbes) sont espacées de 16 mm et reliées à leur base par une pièce métallique rigide qui permet de les tenir avec une pince lors de l’application et de conserver leur parallélisme. L’instrument est préchargé avec deux fils d’iridium 192 de débit de kerma de référence élevé. • la mise en place de la « fourchette » se fait sous anesthésie locale, sur un patient en position genu-pectorale ; • le personnel est protégé par des écrans plombés ; • un rectoscope métallique échancré de 3 cm de diamètre permet de visualiser le volume cible. La « fourchette » est implantée directement sur toute sa longueur (Fig. 3) ; • le drain rectal est ensuite introduit, son extrémité dépassant la « fourchette » vers le haut, puis fixé à la peau du périnée par un point de suture sous anesthésie locale. Une « fourchette » courbe est utilisée si la lésion siège sur la face postérieure du rectum (un modèle droit
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risquant de venir buter contre le sacrum et de ne pouvoir être inséré correctement) ; • l’application est terminée par un contrôle radioscopique du bon positionnement du dispositif (Fig. 4).
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3. Indications et résultats 3.1. Adénocarcinome du rectum 3.1.1. Définition des deux groupes d’indications 3.1.1.1. T1-T2 limité situé entre 4 et 10 cm de la marge anale. Un traitement conservateur non chirurgical est possible par irradiation endocavitaire de contact de 80 Gy en quatre fractions (j1–7–21–35) [8]. Les patients sont sélectionnés selon quatre critères : grade histologique (carcinome bien différencié de grade 1 ou 2), diamètre tumoral inférieur ou égal à 4 cm, lésion confinée à la paroi digestive, absence de ganglion métastatique périrectal ou pelvien en endosonographie. La forme polypoïde peut être traitée par irradiation de contact seule, alors qu’une composante ulcérée ou infiltrante est prise en charge par implantation d’iridium 192 à titre d’appoint de dose dans le lit tumoral, après les séances de radiothérapie de contact. Dans ce cas, le volume cible ne doit pas excéder 2 cm de profondeur et 3 cm de longueur. La curiethérapie, qui délivre un appoint de 20 à 30 Gy, a lieu 6 semaines après la fin de l’irradiation par contact.
Fig. 3. Curiethérapie d’un cancer du haut rectum : insertion de la fourchette.
Fig. 4. Contrôle radiographique de l’implant de la Fig. 3.
3.1.1.2. T2 ou T3 modérément infiltrant du bas rectum, siégeant sur les 8 cm distaux à partir de la marge anale. La lésion est traitée par l’association de radiothérapie externe, de radiothérapie de contact et de curiethérapie interstitielle. 3.1.2. Résultats Les résultats sont présentés dans le Tableau 1. Il convient de distinguer les séries colligées avant la généralisation de l’endosonographie et celles réalisées depuis que cette dernière est devenue systématique. Les premières associent souvent un grand nombre de patients, dont les lésions sont parfois hétérogènes et pour lesquelles le classement en stades, effectué sur une longue période par des observateurs parfois différents est incertain. Les secondes, souvent numériquement moins importantes regroupent des patients dont le stade est déterminé de manière plus objective et plus rigoureuse, ce qui leur confère, de ce fait un niveau de preuve bien supérieur. Papillon et al. [15], dans une série de 152 patients (1974–1985), ont obtenu les résultats suivants : • Le taux de contrôle local de 90 adénocarcinomes rectaux invasifs classés T1–T2 et traités par irradiation de contact de 80 Gy en 4 séances, suivie d’une curiethérapie interstitielle de 30 Gy, était de 84 %. Sept des 10 patients décédés de cancer étaient en situation de rechute locale (8 %). Aucune radionécrose sévère de
Tableau 1 Taux de survie globale et de conservation des fonctions anorectales après traitement conservateur pour l’adénocarcinome rectal Références Papillon et al. [15] Maingon et al. [13] Gérard et al. [10]
Nombre de patients 90 (T1–T2) 151 (T1–T2–T3) 63 (T2–T3)
Taux de survie globale à 5 ans 77,8 % 59,6 % 64,4 %
Taux de conservation des fonctions anorectales 95,7 % 98 % 92 %
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grade 3 (requérant une colostomie) n’a été observée. Les trois patients traités par amputation abdomino-périnéale de sauvetage avaient un cancer contrôlé à plus de 5 ans. Le taux de préservation anale était de 95,7 % chez les patients guéris. • Soixante-deux adénocarcinomes modérément infiltrants du bas rectum classés T2-3 ont été traités par irradiation externe de 30–35 Gy en 10 fractions et 12 j suivie d’une implantation d’Iridium 192 par fourchette de 20 à 30 Gy. Trente-sept de ces patients, qui étaient âgés au moment du traitement, étaient vivants sans évolution à 4 ans (60 %), dont 36 (97,2 %) avec une fonction anale normale. Trois sont décédés de métastases alors que la tumeur était localement contrôlée. Huit tumeurs ont récidivé localement. Trois des quatre patients décédés du cancer étaient atteints de lésions inextirpables. Un patient est décédé dans les suites d’une chirurgie de rattrapage. Les 15 patients décédés de maladie intercurrente avaient une tumeur localement contrôlée. Le taux élevé de décès par maladie intercurrente indique que le protocole a été avant tout appliqué à des patients non éligibles pour la chirurgie et à courte espérance de vie. Maingon et al. [13], dans une série de 151 adénocarcinomes classés T1-T2-T3 du bas rectum traités entre 1975 et 1995 par irradiation de contact (85 %), irradiation interstitielle (30 %) et irradiation externe (22,5 %), ont rapporté des taux de réponse complète de 93 %, de survie à 5 ans de 57 %, de survie spécifique de 66 % et de préservation sphinctérienne de 84 %, avec des fonctions sphinctériennes jugées normales dans 98 % des cas. Un diamètre tumoral de plus de 3 cm et l’altération de la mobilité étaient les facteurs pronostiques les plus significatifs de la rechute locale. La radiothérapie externe augmentait les chances de contrôle local. Parmi les 42 patients dont la tumeur a récidivé localement (28 %), une chirurgie de rattrapage a permis le contrôle local dans 82 % des cas (39 patients). Gérard et al. [10], dans une série de 63 patients atteints de 41 cancers classés T2, 22 T3, 45 N0, 18 N1, tous M0 et traités avec intention curative de 1986 à 1998 exclusivement par irradiation, irradiation de contact de 80 Gy en 3 fractions et 3 semaines, irradiation externe du pelvis postérieur de 39 Gy en 13 fractions et 17 jours du 14e au 31e jours avec boost concomitant de la tumeur de 4 Gy en quatre fractions puis curiethérapie interstitielle de 20 Gy, après un repos de 4 à 6 semaines, ont obtenu un taux de contrôle local de 63 %, qui augmentait à 73 % après chirurgie de rattrapage. Le taux de survie globale à 5 ans était de 64,4 %. Il était de 78 % chez les patients de moins de 80 ans. Dix patients étaient en vie sans récidive à plus de 10 ans. Aucune toxicité sévère de grades 3–4 n’a été observée et 92 % des patients dont la tumeur était contrôlée ont conservé une bonne fonction anorectale. Cinquante sept patients ont bénéficié d’une échoendoscopie rectale (1 uT1, 38 uT2, 17 u T3, 38 uN1, 18 uN2). La chirurgie a été récusée pour raison générale dans 26 cas, refus d’amputation par le patient dans 15 cas, tentative de conservation sphinctérienne dans 22 cas. La distance moyenne de la tu-
meur à la marge anale était de 3,6 cm [1–6 cm]. Deux facteurs pronostiques se sont avérés significatifs : la réponse tumorale à j21 après deux séances de radiothérapie de contact et la taille tumorale. Les taux de contrôle local primaire des cancers de stades T2 et T3 étaient respectivement de 80 et 61 %. Le taux de survie globale à 5 ans des patients de moins de 80 ans atteints de cancer classé T2 était de 84 % ; il était de 53 % pour ceux qui avaient un T3. Ces résultats confirment la possibilité d’obtenir un contrôle local des cancers classés T2 et T3 par une dose élevée de radiothérapie délivrée dans un petit volume. Néanmoins, le taux de récidive locale supérieur à 20 % pour les cancers de stade T3 n’est pas satisfaisant. L’escalade de dose par radiothérapie externe ou curiethérapie ou encore radiothérapie externe et chimiothérapie concomitante par 5-fluoro-uracile et/ou oxaliplatine font actuellement l’objet d’essais [4]. 3.1.3. Curiethérapie dans la prise en charge des récidives 3.1.3.1. Analyse des premiers résultats de curiethérapie de haut débit de dose peropératoire. Cette analyse conduite chez 74 patients en situation de récidive locale d’un adénocarcinome rectal, entre 1992 et 1998, a révélé à 5 ans des taux de contrôle local, de survie sans maladie, de survie sans métastase et de survie globale respectivement de 39 %, 23 %, 39 % et 23 % [1]. Tous les patients ont bénéficié d’une chirurgie, résection antérieure pour 57, amputation abdominopérinéale pour 10 et excision locale pour 7, associée à une séance de curiethérapie peropératoire interstitielle de haut débit de dose de 10 à 18 Gy. Parmi eux, 29 patients ont reçu une radiothérapie externe de 50,4 Gy (36–59,4 Gy), 28 avant la chirurgie et 1 après, dont 27 avec une chimiothérapie concomitante. Quarante-quatre patients ont reçu une chimiothérapie par 5-fluoro-uracile-leucovorine. Seize patients étaient atteints de métastases hépatiques et pulmonaires. L’examen de la pièce opératoire a montré que la résection n’était pas en zone saine chez 21 patients. Le facteur pronostique du contrôle local était la notion de tranches de résection saine avec un taux de contrôle local à 5 ans de 43 % pour les résections in sano contre 26 % dans le cas d’un envahissement microscopique. Les facteurs pronostiques de la survie globale étaient la résection in sano et l’association d’irradiation peropératoire et d’irradiation externe. 3.1.3.2. Résultats d’implantation d’iode 125 dans le lit tumoral. Les résultats ont été rapportés dans une petite série de 29 malades en situation de récidive traités entre 1989 et 1997 [14]. Tous les patients ont été opérés. Vingt étaient atteints de récidive pelvienne et/ou paraoartique, 9 de métastases à distance, hépatiques pour 7, diaphragmatique pour un et de la paroi abdominale pour un, qui ont été réséquées. Un volume résiduel microscopique persistait dans 38 % des cas et un reliquat macroscopique dans 62 %. Soixante-douze pour cent des patients avaient reçu une dose moyenne ou médiane de radiothérapie externe de 48,6 Gy [30–55,8 Gy] avant la rechute. Les grains d’iode ont été insérés dans le lit
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Tableau 2 Taux de survie globale et de conservation sphinctérienne des fonctions anorectales après traitement conservateur pour le carcinome épidermoïde du canal anal Références Papillon et al. [15] Peiffert et al. [17] Gérard et al. [6,9] Kapp et al. [11]
Nombre de patients 221 118 270 39
Taux de survie globale à 5 ans 53,4 % 60 % 70,6 % 76 %
tumoral et/ou le lit ganglionnaire para-aortique. Le volume implanté, de 25 cm3 en moyenne, a reçu une dose périphérique moyenne minimale de 140 Gy. Les 5 patients non irradiés initialement ont reçu un complément de radiothérapie externe de 30 Gy [20–50 Gy]. Les taux de contrôle locorégional à 1, 2 et 4 ans étaient respectivement de 38 %, 17 % et 17 %, avec durée médiane de survie sans rechute locale de 11 mois. Les taux de survie globale à 1, 2 et 4 ans étaient respectivement de 70 %, 35 % et 21 %. Le taux de survie était meilleur chez les patients dont le volume implanté était petit, l’activité des sources radioactives basse et la maladie résiduelle seulement microscopique. Les patients ayant bénéficié d’une irradiation externe complémentaire ont eu une meilleure évolution. 3.2. Canal anal Le traitement conservateur par irradiation des carcinomes épidermoïdes du canal anal associe le plus souvent une irradiation externe et une chimiothérapie, dont l’indication dépend de la taille tumorale et du statut ganglionnaire, à une curiethérapie interstitielle. L’importance respective de ces modalités thérapeutiques et leur séquence ont varié dans le temps. Les cancers du canal anal sont très curables par irradiation mais la réponse objective ne peut n’être obtenue qu’après plusieurs semaines. Cette observation justifie que les oncologues radiothérapeutes aient proposé, au moins initialement, une approche séquentielle. 3.2.1. Modalités de la curiethérapie dans cette approche • curiethérapie exclusive par radium 226 en deux temps ; • radiothérapie externe, souvent accélérée, puis après un repos de 6 à 8 semaines et une réponse tumorale une curiethérapie interstitielle par iridium 192 de 15 à 25 Gy. Se sont intégrés progressivement dans ce schéma : • la chimiothérapie concomitante de l’irradiation externe par 5-fluoro-uracile-mitomycine-C, puis progressivement, 5-fluoro-uracile-cisplatine ; • l’extension des volumes d’irradiation externe avec comme corollaire une évolution vers un fractionnement et un étalement classiques. La curiethérapie exclusive a été rapidement abandonnée. Elle permettait de stériliser facilement la tumeur primitive, mais dans 20 % des cas une récidive ganglionnaire survenait dans la gaine rectale [15].
Taux de conservation des fonctions anorectales 92,3 % 85 % 92 % 93 %
La chimioradiothérapie représente à ce jour le schéma de référence et la tendance actuelle est de raccourcir le délai entre la fin de l’irradiation externe et la curiethérapie, afin d’éviter la repopulation, même si la curiethérapie doit être réalisée dans un volume résiduel apparent encore important et semblant dépasser le volume de l’implant. Il convient alors parfois, soit d’écarter les vecteurs (12 mm au lieu de 10), soit de réaliser une application en 2 plans. Plus rarement, chez les patients très âgés ou refusant catégoriquement l’amputation, on peut proposer une curiethérapie fractionnée en 2 applications séparées d’un repos thérapeutique de 2 à 3 semaines. 3.2.2. Résultats Les résultats sont présentés dans le Tableau 2. Papillon et al. [15] ont obtenu les résultats suivants dans une série de 221 patients dont les dossiers ont été analysés avec un recul de plus de 3 ans et qui ont été traités de manière conservatrice de1974 à 1985 par irradiation externe et irradiation interstitielle en split-course : • à 5 ans, 118 patients étaient en vie sans récidive (53,4 %), dont 93,2 % avec un anus préservé. Parmi les malades guéris, 94,3 % de ceux qui étaient atteints de tumeur de moins de 4 cm et 92,3 % de ceux dont la tumeur était de plus de 4 cm conservaient une fonction sphinctérienne normale. Ces résultats décevants en terme de survie sont issus d’une étude réalisée alors que l’évaluation par scanographie n’était pas de pratique courante et dans laquelle l’atteinte ganglionnaire a certainement été sous-estimée. La tolérance a été jugée satisfaisante : 6 patients (2,7 %) ont souffert de complications nécessitant une colostomie ou une amputation, une radionécrose pour quatre et des hémorragies persistantes pour 2 ; • entre 1977 et 1984, une chimiothérapie concomitante par 5-fluoro-uracile et mitomycine-C a été ajoutée les 4 premiers jours de l’irradiation en split course pour les patients en bon état général de moins de 70 ans, atteints d’une lésion infiltrante de plus de 4 cm. Le contrôle local a été obtenu dans 90 % des cas alors que l’analyse rétrospective des dossiers de 78 patients avec des tumeurs similaires traitées par irradiation seule révélait un taux de contrôle local de 70 % (p = 0,02). • à partir de 1985, une chimioradiothérapie a été systématiquement instaurée par Papillon pour tout traitement conservateur, quels que soient l’âge et le stade de la
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maladie. Chez les patients âgés ou en mauvais état, la dose de 5-fluoro-uracile a été réduite et la mitomycine-C exclue. Peiffert et al. [17] ont rapporté une série de 118 patients traités de 1976 à 1994 par irradiation externe première de 36 Gy en 3 semaines ou 45 Gy en 5 semaines, avec une chimiothérapie concomitante par 5-fluoro-uracile et mitomycine-C chez 31 patients, puis une irradiation interstitielle de 20 Gy, 2 mois plus tard. Les taux de survie globale à 5 ans étaient respectivement de 60 %, 94 %, 79 %, 53 % et 19 % respectivement pour l’ensemble des patients et pour ceux atteints de cancer classé T1, T2, T3 et T4. Il a été observé 30 % (17 cas) de complications sévères tardives, dont 16 de grade 3 et 1 de grade 4. Gérard et al. [6], dans une étude qui a concerné 95 patients entre 1982 et 1993, ont évalué les résultats à long terme du traitement de 6 cancers classés T1, 47 T2, 28 T3, 14 T4, 53 N0, 32 N1, 6 N2 et 4 N3, d’une irradiation externe de 39 Gy en 13 fractions et 18 j avec chimiothérapie concomitante par 5-fluoro-uracile de 1 g m–2 j–1 en perfusion continue et cisplatine et 25 mg m–2 j–1 en bolus, de j 1 à j 4, puis 8 semaines plus tard une irradiation interstitielle de dose moyenne de 19 Gy. Avec 64 mois de recul moyen, le taux de survie globale était de 84 % à 5 ans, le taux de survie spécifique de 90 % et le taux de survie sans colostomie de 71 %. Les facteurs de pronostic favorable étaient le stade tumoral initial et la réponse tumorale à l’irradiation externe. Les patients atteints d’adénopathies pararectales avaient un taux de survie globale à 5 ans de 76 % contre 88 % pour ceux qui en étaient indemnes. La fonction anale a été jugée excellente chez 92 % des patients dont le sphincter a été préservé. Gérard et al. [9], ont rapporté plus récemment les résultats obtenus dans une série de 270 patients atteints d’un carcinome du canal anal et suivis de 1980 à 1996, dont 27 avec des métastases ganglionnaires inguinales synchrones et 19 avec des métastases inguinales métachrones. Ces patients ont été traités par une irradiation délivrant 30 Gy par un faisceau périnéal 30 Gy et 18 Gy par un faisceau sacré, puis après 6 à 8 semaines de repos thérapeutique, par une irradiation interstitielle de 20 Gy du canal anal. À partir de 1983, une chimiothérapie concomitante par 5-fluoro-uracile et mitomycine-C, puis à partir de 1985 par 5-fluoro-uracile et cisplatine, y a été associée. Les 27 patients atteints de métastases inguinales synchrones ont bénéficié d’un curage inguinal premier puis d’une chimiothérapie par 5-fluoro-uracile et cisplatine, puis d’une irradiation inguinale de 40 à 50 Gy par photons et électrons. Ceux qui avaient des métastases ganglionnaires inguinales métachrones ont bénéficié de la même chirurgie suivie d’une irradiation homolatérale. Avec un recul moyen de 72 mois, le taux de survie globale des 270 patients était de 70,6 % à 5 ans et le taux de survie spécifique de 83,5 %. Le taux de survie globale des patients qui n’avaient pas d’adénopathie était de 72,8 %. Parmi les patients atteints de cancer classé N1, le taux de contrôle locorégional était de 86 % et le taux de survie globale à 5 ans de 54,4 %. Les patients atteints de métastases ganglionnaires inguinales métachrones avaient
un taux de contrôle locorégional de 68 % et un taux de survie globale à 5 ans de 41,4 %. 4. Perspectives Les questions actuellement posées sont : 4.1. Quelle est la dose de curiethérapie optimale ? • les écoles nord-américaines défendent des doses totales modérées ; • en Europe, surtout en France, les oncologues radiothérapeutes sont partisans de doses supérieures. L’essai randomisé de phase III intergroupe (Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, Fondation française de cancérologie digestive, Société française de radiothérapie oncologique) d’intensification thérapeutique des cancers épidermoïdes du canal anal localement évolués, classés T2 et de plus de 4 cm-T3–T4, N0-3, M0 ou T1–T2 de moins de 4 cm, N1-3, M0, tente de répondre à cette question et compare actuellement 2 niveaux de doses du complément d’irradiation : • chez les patients dont la réponse tumorale est de plus de 80 % : 15 Gy (+ /– 1 Gy) contre 20 G (+/– 1 Gy) ; • chez les patients dont la réponse tumorale est inférieure ou égale à 80 % : 15 Gy (+ /–1 Gy) contre 25 Gy (+/– 1 Gy). 4.2. Quel est le débit de dose optimum et quel volume doit-on implanter ? • Des débits élevés, de 1 à 1,50 Gy h–1 ont été utilisés à Lyon. • Des approches innovantes conduisent à réévaluer l’intérêt de ce fort débit. La technique de la curiethérapie de débit pulsé (PDR, pulsed dose rate) est utilisable pour les carcinomes du canal anal. Les études de faisabilité ont montré l’absence de toxicité surajoutée avec une efficacité identique à la technique de bas débit conventionnel [7] sur une durée de suivi encore court. La technique permet une radioprotection complète du personnel médical et paramédical, puisque la source, mobile, est complètement isolée dans le projecteur lors du contact avec le malade. Elle permet de choisir le débit de dose, de l’ordre de 0,5 Gy h–1. Roed et al. [18,19] ont rapporté les résultats obtenus chez 17 patients atteints de carcinomes du canal anal classé T1 pour 4, T2 pour 4, T3 pour 6 et T4 pour 3, d’une irradiation externe de 46 Gy suivie d’une curiethérapie interstitielle de débit pulsé de 25,2 Gy, un taux de conservation anale à 5 ans de 39 % et 8 amputations pour nécrose. Ce taux élevé de complications sévères est lié non au type de curiethérapie utilisé, mais à la distribution d’une dose de trop élevée de 25 Gy, délivrée dans un volume excessif (jusqu’à 18 aiguilles vectrices ont été disposées en 2 ou 3 rangées concentriques). Dans une série plus récente [19], l’abaissement de
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la dose et la réduction du volume implanté (20 Gy délivrés par 6 lignes radioactives) a permis de ramener à 78 % le taux de conservation anale. Les facteurs d’échec de la conservation anale sont : le stade tumoral (T1T2 contre T3T4), un volume tumoral important, une dose d’irradiation élevée et un nombre de vecteurs supérieur à 6. • Une curiethérapie de haut débit de dose a été proposée par certains dans les cancers du canal anal : une curiethérapie de haut débit de dose peut être intégrée dans un schéma de radiothérapie externe. Kapp et al. ont suivi entre 1987 et 1998 39 patients, atteints de 5 cancers classé T1, 24 T2, 9 T3, 1 T1, 31 N0, 5 N1et 3 N2, qui ont été traités par une irradiation externe première en split–course de 50 Gy puis par une irradiation interstitielle de haut débit de dose de 6 Gy, 1 à 2 semaines plus tard. Les patients en situation de réponse incomplète ont eu une curiethérapie de barrage de 30 Gy. Une chimiothérapie par 5-fluoro-uracile et mitomycine-C a été administrée en cas de tumeur de plus de 3 cm à chaque séquence thérapeutique du split–course. Avec une durée de surveillance moyenne de 31 mois, les taux de contrôle locorégional et de survie spécifique sans maladie étaient respectivement de 80 % et 76 % à 5 ans. Le taux de conservation sphinctérienne était de 97 % en cas de contrôle locorégional, avec 93 % de fonctions anales satisfaisantes [11]. Cependant, ces auteurs n’ont pas distingué pas récidives locales et régionales. 4.3. Quel intervalle doit-on respecter entre la radiothérapie externe et la curiethérapie ? • Diverses questions restent aujourd’hui sans réponse : la durée totale d’irradiation joue-t-elle un rôle dans le taux de contrôle local et dans le taux de conservation anale ? Le problème est-il le même si l’irradiation externe initiale est accélérée ? • Qu’en est-il des patients ayant reçu une chimiothérapie concomitante ? 4.4. Quelle surveillance après curiethérapie ? Elle est essentiellement clinique : • par les touchers pelviens et l’endoscopie (rectoscopie directe) ? Les biopsies du lit tumoral sont dangereuses sauf si un élément exophytique apparaît. L’imagerie du site lésionnel est peu fiable ; l’échographie endorectale peut être intéressante pour rechercher l’apparition d’adénopathie. L’imagerie fonctionnelle (tomographie par émission de positons), non évaluée à ce jour, est peu sensible en général pour les récidives locales ; • le délai de surveillance n’est pas consensuel, en sachant que les récidives locales sont très rares après 3 ans, mais que des récidives ganglionnaires tardives sont toujours possibles.
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4.5. À l’heure de la radiothérapie conformationnelle et de la modulation d’intensité la curiethérapie conserve-t-elle le même intérêt ? La curiethérapie semble à ce jour la seule technique permettant d’irradier sélectivement une partie seulement de la circonférence anale ou rectale et à ce titre doit être proposée chaque fois qu’une dose élevée est requise.
Références [1]
Alektiar KM, Zelefsky MJ, Paty PB, Guillem J, Saltz LB, Cohen AM, et al. High-dose-rate intraoperative brachytherapy for recurrent colorectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48: 219–26.
[2]
Chaoul H. La roentgenthérapie à courte distance. J Electro-Radiol 1950;31:290.
[3]
Courtial J. Les indications et les résultats de la roentgenthérapie et de la curiethérapie dans le cancer du canal anal. App Dig 49. Arch Mal 1960:43.
[4]
Freyer G, Bossard N, Romestaing P, Mornex F, Chapet O, Trillet Lerrois V, et al. Addition of oxaliplatine to continuous 5 fluorouracil, folinic acid and concomitant radiotherapy in rectal cancer: The Lyon R97.03 phase I trial. J Clin Oncol 2001;19:2433–8.
[5]
Gérard JP, Sentenac I. Manuel pratique de curiethérapie. Anus et Rectum 1992;7:209–17.
[6]
Gérard JP, Ayzac L, Hun D, Romestaing P, Coquard R, Ardiet JM, et al. Treatment of anal canal carcinoma with high dose radiation therapy and concomitant fluouracil-cisplatinum, Long term results in 95 patients. Radiother Oncol 1998;46:249–56.
[7]
Gérard JP, Mauro F, Thomas L, Castelain B, Mazeron J, Ardiet JM, et al. Treatment of squamous cell anal canal carcinoma with pulsed dose rate brachytherapy, Feasibility study of a French cooperative group. Radiother Oncol 1999;51:129–31.
[8]
Gérard JP, Chapet O, Romestaing P, Favrel V, Mornex F. Endocavitary radiation for rectal cancer. Seminars in Colon and Rectal Surgery 2001;12(4):214–29.
[9]
Gérard JP, Chapet O, Samiei F, Morignat E, Isaac S, Paulin C, et al. Management of inguinal lymph node metastases in patients with carcinoma of the anal canal: experience in a series of 270 patients treated in Lyon and review of the literature. Cancer 2001;92:77–84.
[10] Gérard JP, Chapet O, Ramaioli A, Romestaing P. Long-term control of T2-T3 rectal adenocarcinoma with radiotherapy.alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:142–9. [11] Kapp KS, Geyer E, Gebhart FH, Oechs AC, Berger A, Hebenstreit J, et al. Experience with split-course external beam irradiation ± chemotherapy and integrated Ir-192 high-dose-rate brachytherapy in the treatment of primary carcinomas of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:997–1005. [12] Lamarque P, Gros C. La radiothérapie de contact dans les cancers du rectum. J Radiol Electrol 1946;27:333–48. [13] Maingon P, Guerif S, Darsouni R, Salas S, Barillot I, d’Hombres A, et al. Conservative management of rectal adenocarcinoma by radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40: 1077–85. [14] Martinez-Monge R, Nag S, Martin EW. 125-Iodine brachytherapy for colorectal adenocarcinoma recurrent in the pelvis and paraortics. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:545–50.
32
A. Belliere et al. / Cancer/Radiothérapie 7 (2003) 24–32
[15] Papillon J, Montbarbon JF, Gérard JP, Chassard JL, Ardiet JM. Interstitial curietherapy in the conservative treatment of anal and rectal cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:1161–9. [16] Papillon J. Intracavitary irradiation of early rectal cancer for cure. Cancer 1975;36:696–701. [17] Peiffert D, Bey P, Pernot M, Guillemin F, Luporsi E, Hoffstetter S, et al. Conservative treatment by irradiation of epidermoid cancers of the anal canal: prognostic factors of tumoral control and complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:313–24.
[18] Roed H, Engelholm SA, Svendsen LB, Rosendal F, Olsen KJ. Pulsed dose rate (PDR) brachytjerapy of anal carcinoma. Radiother Oncol 1996;41:131–4. [19] Sengelov L, Roed H, Rosendal F, Engelholm SA. Cancer of the anal canal: outcome of external radiotherapy and pulsed dose rate (PDR) brachytherapy at three different dose levels. Radiother Oncol 2002; 63((suppl. 1) S12):34. [20] Solomon MJ, McLeod R. Endoluminal transrectal ultrasonography: accuracy, reliability and validity. Dis Colon Rectum 1993;36:200–5.
Mise au point
Curiethérapie des cancers du rectum et du canal anal : techniques et résultats Brachytherapy in carcinomas of anal canal and rectum: techniques and results A. Belliere a, O. Chapet a, R. Coquard a,b, P. Romestaing a, J.M. Ardiet a,b,*, J.P. Gérard c a b
Service de radiothérapie, CH Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bénite cedex, France Oncologie radiothérapie Saint-Jean, 30, rue Bataille, 69008 Lyon, France c Centre Antoine-Lacassagne, 06000 Nice, France
Résumé Le traitement conservateur des carcinomes du canal anal et des petits cancers du bas rectum est une alternative valide à la chirurgie radicale grâce à des stratégies associant radiothérapie externe et/ou endocavitaire de contact, chimiothérapie concomitante et curiethérapie interstitielle par iridium 192. Faisabilité, tolérance et résultats de la technique sont maintenant éprouvés. Le taux de contrôle local de la maladie et les fonctions anales sont satisfaisants. Le traitement nécessite un grand soin dans la sélection des patients et dans leur suivi. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Conservative treatment of small anal canal and low rectal cancers is a valid alternative to radical surgery through combinated strategies including external beam and/or intracavitary irradiation, concomitant chemotherapy and 192 iridium implantation as a booster dose. Faisability, tolerance and results are effective. Local control of the disease and the quality of the anal functions are good. The treatment requires great care in patient selection and follow-up. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés : Carcinome rectal ; Carcinome anal ; Curiethérapie interstitielle à l’iridium 192 ; Conservation sphinctérienne anale Keywords: Rectal carcinoma; Anal canal carcinoma; Iridium-192 implant; Anal preservation
1. Introduction Le traitement de référence des adénocarcinomes du rectum est la chirurgie, qui doit aujourd’hui être associée à une irradiation préopératoire [10]. Pour les lésions relevant d’une chirurgie mutilante, une prise en charge conservatrice par radiothérapie peut parfois être proposée chez des patients âgés, fragiles ou refusant la colostomie définitive, associant radiothérapie externe, radiothérapie de contact et curiethérapie interstitielle. Cette approche non chirurgicale des petits * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.M. Ardiet). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 1 2 7 8 - 3 2 1 8 ( 0 2 ) 0 0 2 8 0 - 9
cancers accessibles, fondée sur le résultat des travaux de Chaoul [2] et Lamarque [12], n’a réellement été développée qu’à partir des années 1970 avec les travaux de Papillon sur l’irradiation endocavitaire de contact, parfois complétée de curiethérapie interstitielle ou précédée d’une excision locale par voie endoanale [16]. Le développement actuel des traitements par exérèse locale doit beaucoup dans la sélection des indications à l’expérience acquise par les radiothérapeutes dans le domaine des traitements conservateurs par irradiation exclusive. Les carcinomes épidermoïdes du canal anal ont longtemps été traités par amputation abdominopérinéale. Cette approche thérapeutique est mutilante et ses résultats carcinologi-
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ques médiocres : taux de survie à 5 ans de 50 à 60 % avec 30 % de récidives locorégionales. L’exérèse locale seule, même dans les petites tumeurs, est insuffisante. Les premiers traitements conservateurs par irradiation exclusive ont été décrits dans les années 1960 [3], mais c’est surtout aux travaux de Papillon, à partir des années 1970, sur l’association de radiothérapie externe et de curiethérapie interstitielle que l’on doit leur diffusion [16]. À leur suite, la radiothérapie s’est progressivement imposée comme le traitement de référence, en raison de la grande radio curabilité de ces tumeurs. Le succès de ces traitements conservateurs repose, pour les cancers rectaux, sur la distribution par voie endorectale d’une forte dose dans un petit volume et sur une sélection rigoureuse des indications et pour les cancers du canal anal sur le choix de la méthode d’irradiation utilisée pour contrôler la tumeur et préserver la fonction sphinctérienne. Dans les deux cas, la curiethérapie interstitielle a joué un rôle déterminant dans le développement de ce type de traitement.
2. Patients et méthodes 2.1. Bilan préthérapeutique Un bilan local soigneux et un bilan d’extension sont le prélude indispensable au classement de la tumeur en stades et à la définition de l’indication thérapeutique. Ils reposent sur : • un examen local clinique et para clinique associant examen digital, touchers pelviens en position génupectorale et endoscopie (anuscopie ou rectoscopie au tube rigide, qui permettent la visualisation de la tumeur, la réalisation de biopsies et l’évaluation de l’accessibilité de la lésion à une technique de traitement endocavitaire) ; • la palpation des aires inguinales ; • un examen locorégional associant examen clinique digital (palpation des aires ganglionnaires pararectales) et imagerie permettant de bien évaluer l’extension locale et ganglionnaire de la tumeur (extension intrapariétale, extension aux organes de voisinage, atteinte ganglionnaire) ou l’existence d’une seconde localisation tumorale ; sont ainsi successivement pratiqués : C un toucher rectal en position génupectorale puis en décubitus dorsal à la recherche d’adénopathies pararectales ou pelviennes ; C une endosonographie, qui apprécie l’extension pariétale et l’atteinte ganglionnaire [20] et écho-endoscopie rectale, qui permet de mieux préciser le stade tumoral selon la profondeur d’envahissement de la paroi digestive et de rechercher des adénopathies, avec habituellement une sensibilité de 85 % et une spécificité de 75 %, meilleure pour la paroi rectale que pour les aires ganglionnaires ;
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C une scanographie ou une IRM à la recherche de signes
d’extension locale, régionale ou métastatique ; coloscopie à la recherche d’un second cancer sur le cadre colique ; C un bilan général ou une évaluation gériatrique. Ces divers examens débouchent sur la classement de la maladie en stades et sont consignés sur un schéma daté et orienté, décrivant la lésion, son siège par rapport à la marge anale et aux organes de voisinage, avec repérage précis des limites de la tumeur sur le cadran horaire et de leur distance par rapport à la marge anale. C une
2.2. Méthode de curiethérapie La curiethérapie, réalisée sous anesthésie générale en position gynécologique, s’adresse aux tumeurs du bas rectum et du canal anal ; elle est pratiquée avec des aiguilles vectrices et un applicateur en couronne permettant l’insertion en palissade d’une ou exceptionnellement de deux rangées d’aiguilles. Le chargement différé est réalisé avec des fils d’iridium 192 ou à l’aide d’un projecteur de source de débit pulsé (curiethérapie PDR). Plus rarement, pour les cancers développés sur le haut rectum, la curiethérapie peut être réalisée sous anesthésie locale du sphincter puis du site d’implantation en position genu-pectorale, à l’aide d’une fourchette préchargée de 2 fils d’iridium 192. Le patient est hospitalisé la veille ou le matin de la curiethérapie selon le type d’anesthésie. Dans tous les cas, il est procédé à une préparation digestive par lavement évacuateur, permettant d’obtenir la vacuité de l’ampoule rectale. L’application est réalisée en condition d’asepsie au bloc de curiethérapie sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie. En position gynécologique, après asepsie locale et mise en place de champs stériles, une sonde vésicale à demeure est mise en place. Les touchers pelviens permettent d’évaluer la réponse tumorale à l’irradiation (volume et siège du reliquat tumoral), qui est reportée sur un schéma avec mention des limites du volume cible en hauteur et sur le cadran horaire. Un grain repère en argent est implanté au pole inférieur du volume cible en tenant compte de l’extension initiale de la lésion, pour permettre sa visualisation en scopie télévisée. 2.2.1. Cancer de l’anus et du bas rectum : technique d’application par aiguilles vectrices et bloc de contention [5] • Une première aiguille vectrice est implantée à travers la peau de la marge anale. Un doigt intra rectal contrôle et guide sa bonne mise en place par rapport au centre du volume cible et à la muqueuse anorectale ; • un fil radio-opaque témoin inactif de 5 à 6 cm permet de vérifier son positionnement correct par rapport aux pôles inférieur et supérieur du volume cible (grain d’argent repère). L’applicateur en plastique multiperforé est alors
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Fig. 1. Implantation du canal anal ou du bas rectum, 6 lignes.
mis en place centré sur cette première aiguille, permettant l’implantation des autres aiguilles suivant un plan parallèle et équidistantes (espacement de 1 cm) ; • le bloc est suturé au périnée par deux à quatre points avec un fil de soie ; • quatre à sept aiguilles vectrices sont implantées selon l’extension de la tumeur (Fig. 1). La bonne disposition et le parallélisme de l’application sont contrôlés sous amplificateur de brillance. Les aiguilles sont arrimées à la bague de contention par un système de vis empêchant tout déplacement secondaire du matériel vecteur. En fin d’application, un drain de caoutchouc ou de silicone, entouré d’une compresse vaselinée, est introduit dans le canal anal. Ce drain, fixé par un point de suture au bloc de contention ; il permet l’évacuation des gaz et surtout maintient béant le canal anal et le rectum, permettant de réduire sensiblement la dose à la muqueuse saine. Le chargement est effectué, soit manuellement à l’aide de longues pinces dans le cas de fils d’iridium, soit, pour les équipes qui en disposent, automatiquement après connection des aiguilles vectrices aux tubes de transfert du projecteur de source de débit pulsé. Après chargement, les aiguilles vectrices sont coupées et pincées pour maintenir les fils d’iridium et un contrôle radiographique est effectué (Fig. 2). Le patient est confiné dans une chambre plombée aux normes de radioprotection le temps du traitement, alité en décubitus dorsal, avec interdiction de se lever et sous régime alimentaire sans résidu et antalgiques. La dépose des fils radioactifs et du matériel sont réalisés par le curiethérapeute au lit du malade après prémédication antalgique et anxiolytiques. L’ordonnance de sortie comporte des soins antiseptiques locaux, des antalgiques ainsi qu’une antibiothérapie de courte durée. La dosimétrie s’effectue selon le système de Paris et la dose est prescrite sur l’isodose 85 % de la dose de base.
Fig. 2. Contrôle radiographique de l’implant de la Fig. 1.
2.2.2. Cancer du moyen rectum : technique d’application par « fourchette » [5] La « fourchette » est constituée de deux gouttières vectrices de 4 cm de longueur à pointes borgnes. Ces deux gouttières (droites ou courbes) sont espacées de 16 mm et reliées à leur base par une pièce métallique rigide qui permet de les tenir avec une pince lors de l’application et de conserver leur parallélisme. L’instrument est préchargé avec deux fils d’iridium 192 de débit de kerma de référence élevé. • la mise en place de la « fourchette » se fait sous anesthésie locale, sur un patient en position genu-pectorale ; • le personnel est protégé par des écrans plombés ; • un rectoscope métallique échancré de 3 cm de diamètre permet de visualiser le volume cible. La « fourchette » est implantée directement sur toute sa longueur (Fig. 3) ; • le drain rectal est ensuite introduit, son extrémité dépassant la « fourchette » vers le haut, puis fixé à la peau du périnée par un point de suture sous anesthésie locale. Une « fourchette » courbe est utilisée si la lésion siège sur la face postérieure du rectum (un modèle droit
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risquant de venir buter contre le sacrum et de ne pouvoir être inséré correctement) ; • l’application est terminée par un contrôle radioscopique du bon positionnement du dispositif (Fig. 4).
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3. Indications et résultats 3.1. Adénocarcinome du rectum 3.1.1. Définition des deux groupes d’indications 3.1.1.1. T1-T2 limité situé entre 4 et 10 cm de la marge anale. Un traitement conservateur non chirurgical est possible par irradiation endocavitaire de contact de 80 Gy en quatre fractions (j1–7–21–35) [8]. Les patients sont sélectionnés selon quatre critères : grade histologique (carcinome bien différencié de grade 1 ou 2), diamètre tumoral inférieur ou égal à 4 cm, lésion confinée à la paroi digestive, absence de ganglion métastatique périrectal ou pelvien en endosonographie. La forme polypoïde peut être traitée par irradiation de contact seule, alors qu’une composante ulcérée ou infiltrante est prise en charge par implantation d’iridium 192 à titre d’appoint de dose dans le lit tumoral, après les séances de radiothérapie de contact. Dans ce cas, le volume cible ne doit pas excéder 2 cm de profondeur et 3 cm de longueur. La curiethérapie, qui délivre un appoint de 20 à 30 Gy, a lieu 6 semaines après la fin de l’irradiation par contact.
Fig. 3. Curiethérapie d’un cancer du haut rectum : insertion de la fourchette.
Fig. 4. Contrôle radiographique de l’implant de la Fig. 3.
3.1.1.2. T2 ou T3 modérément infiltrant du bas rectum, siégeant sur les 8 cm distaux à partir de la marge anale. La lésion est traitée par l’association de radiothérapie externe, de radiothérapie de contact et de curiethérapie interstitielle. 3.1.2. Résultats Les résultats sont présentés dans le Tableau 1. Il convient de distinguer les séries colligées avant la généralisation de l’endosonographie et celles réalisées depuis que cette dernière est devenue systématique. Les premières associent souvent un grand nombre de patients, dont les lésions sont parfois hétérogènes et pour lesquelles le classement en stades, effectué sur une longue période par des observateurs parfois différents est incertain. Les secondes, souvent numériquement moins importantes regroupent des patients dont le stade est déterminé de manière plus objective et plus rigoureuse, ce qui leur confère, de ce fait un niveau de preuve bien supérieur. Papillon et al. [15], dans une série de 152 patients (1974–1985), ont obtenu les résultats suivants : • Le taux de contrôle local de 90 adénocarcinomes rectaux invasifs classés T1–T2 et traités par irradiation de contact de 80 Gy en 4 séances, suivie d’une curiethérapie interstitielle de 30 Gy, était de 84 %. Sept des 10 patients décédés de cancer étaient en situation de rechute locale (8 %). Aucune radionécrose sévère de
Tableau 1 Taux de survie globale et de conservation des fonctions anorectales après traitement conservateur pour l’adénocarcinome rectal Références Papillon et al. [15] Maingon et al. [13] Gérard et al. [10]
Nombre de patients 90 (T1–T2) 151 (T1–T2–T3) 63 (T2–T3)
Taux de survie globale à 5 ans 77,8 % 59,6 % 64,4 %
Taux de conservation des fonctions anorectales 95,7 % 98 % 92 %
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grade 3 (requérant une colostomie) n’a été observée. Les trois patients traités par amputation abdomino-périnéale de sauvetage avaient un cancer contrôlé à plus de 5 ans. Le taux de préservation anale était de 95,7 % chez les patients guéris. • Soixante-deux adénocarcinomes modérément infiltrants du bas rectum classés T2-3 ont été traités par irradiation externe de 30–35 Gy en 10 fractions et 12 j suivie d’une implantation d’Iridium 192 par fourchette de 20 à 30 Gy. Trente-sept de ces patients, qui étaient âgés au moment du traitement, étaient vivants sans évolution à 4 ans (60 %), dont 36 (97,2 %) avec une fonction anale normale. Trois sont décédés de métastases alors que la tumeur était localement contrôlée. Huit tumeurs ont récidivé localement. Trois des quatre patients décédés du cancer étaient atteints de lésions inextirpables. Un patient est décédé dans les suites d’une chirurgie de rattrapage. Les 15 patients décédés de maladie intercurrente avaient une tumeur localement contrôlée. Le taux élevé de décès par maladie intercurrente indique que le protocole a été avant tout appliqué à des patients non éligibles pour la chirurgie et à courte espérance de vie. Maingon et al. [13], dans une série de 151 adénocarcinomes classés T1-T2-T3 du bas rectum traités entre 1975 et 1995 par irradiation de contact (85 %), irradiation interstitielle (30 %) et irradiation externe (22,5 %), ont rapporté des taux de réponse complète de 93 %, de survie à 5 ans de 57 %, de survie spécifique de 66 % et de préservation sphinctérienne de 84 %, avec des fonctions sphinctériennes jugées normales dans 98 % des cas. Un diamètre tumoral de plus de 3 cm et l’altération de la mobilité étaient les facteurs pronostiques les plus significatifs de la rechute locale. La radiothérapie externe augmentait les chances de contrôle local. Parmi les 42 patients dont la tumeur a récidivé localement (28 %), une chirurgie de rattrapage a permis le contrôle local dans 82 % des cas (39 patients). Gérard et al. [10], dans une série de 63 patients atteints de 41 cancers classés T2, 22 T3, 45 N0, 18 N1, tous M0 et traités avec intention curative de 1986 à 1998 exclusivement par irradiation, irradiation de contact de 80 Gy en 3 fractions et 3 semaines, irradiation externe du pelvis postérieur de 39 Gy en 13 fractions et 17 jours du 14e au 31e jours avec boost concomitant de la tumeur de 4 Gy en quatre fractions puis curiethérapie interstitielle de 20 Gy, après un repos de 4 à 6 semaines, ont obtenu un taux de contrôle local de 63 %, qui augmentait à 73 % après chirurgie de rattrapage. Le taux de survie globale à 5 ans était de 64,4 %. Il était de 78 % chez les patients de moins de 80 ans. Dix patients étaient en vie sans récidive à plus de 10 ans. Aucune toxicité sévère de grades 3–4 n’a été observée et 92 % des patients dont la tumeur était contrôlée ont conservé une bonne fonction anorectale. Cinquante sept patients ont bénéficié d’une échoendoscopie rectale (1 uT1, 38 uT2, 17 u T3, 38 uN1, 18 uN2). La chirurgie a été récusée pour raison générale dans 26 cas, refus d’amputation par le patient dans 15 cas, tentative de conservation sphinctérienne dans 22 cas. La distance moyenne de la tu-
meur à la marge anale était de 3,6 cm [1–6 cm]. Deux facteurs pronostiques se sont avérés significatifs : la réponse tumorale à j21 après deux séances de radiothérapie de contact et la taille tumorale. Les taux de contrôle local primaire des cancers de stades T2 et T3 étaient respectivement de 80 et 61 %. Le taux de survie globale à 5 ans des patients de moins de 80 ans atteints de cancer classé T2 était de 84 % ; il était de 53 % pour ceux qui avaient un T3. Ces résultats confirment la possibilité d’obtenir un contrôle local des cancers classés T2 et T3 par une dose élevée de radiothérapie délivrée dans un petit volume. Néanmoins, le taux de récidive locale supérieur à 20 % pour les cancers de stade T3 n’est pas satisfaisant. L’escalade de dose par radiothérapie externe ou curiethérapie ou encore radiothérapie externe et chimiothérapie concomitante par 5-fluoro-uracile et/ou oxaliplatine font actuellement l’objet d’essais [4]. 3.1.3. Curiethérapie dans la prise en charge des récidives 3.1.3.1. Analyse des premiers résultats de curiethérapie de haut débit de dose peropératoire. Cette analyse conduite chez 74 patients en situation de récidive locale d’un adénocarcinome rectal, entre 1992 et 1998, a révélé à 5 ans des taux de contrôle local, de survie sans maladie, de survie sans métastase et de survie globale respectivement de 39 %, 23 %, 39 % et 23 % [1]. Tous les patients ont bénéficié d’une chirurgie, résection antérieure pour 57, amputation abdominopérinéale pour 10 et excision locale pour 7, associée à une séance de curiethérapie peropératoire interstitielle de haut débit de dose de 10 à 18 Gy. Parmi eux, 29 patients ont reçu une radiothérapie externe de 50,4 Gy (36–59,4 Gy), 28 avant la chirurgie et 1 après, dont 27 avec une chimiothérapie concomitante. Quarante-quatre patients ont reçu une chimiothérapie par 5-fluoro-uracile-leucovorine. Seize patients étaient atteints de métastases hépatiques et pulmonaires. L’examen de la pièce opératoire a montré que la résection n’était pas en zone saine chez 21 patients. Le facteur pronostique du contrôle local était la notion de tranches de résection saine avec un taux de contrôle local à 5 ans de 43 % pour les résections in sano contre 26 % dans le cas d’un envahissement microscopique. Les facteurs pronostiques de la survie globale étaient la résection in sano et l’association d’irradiation peropératoire et d’irradiation externe. 3.1.3.2. Résultats d’implantation d’iode 125 dans le lit tumoral. Les résultats ont été rapportés dans une petite série de 29 malades en situation de récidive traités entre 1989 et 1997 [14]. Tous les patients ont été opérés. Vingt étaient atteints de récidive pelvienne et/ou paraoartique, 9 de métastases à distance, hépatiques pour 7, diaphragmatique pour un et de la paroi abdominale pour un, qui ont été réséquées. Un volume résiduel microscopique persistait dans 38 % des cas et un reliquat macroscopique dans 62 %. Soixante-douze pour cent des patients avaient reçu une dose moyenne ou médiane de radiothérapie externe de 48,6 Gy [30–55,8 Gy] avant la rechute. Les grains d’iode ont été insérés dans le lit
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Tableau 2 Taux de survie globale et de conservation sphinctérienne des fonctions anorectales après traitement conservateur pour le carcinome épidermoïde du canal anal Références Papillon et al. [15] Peiffert et al. [17] Gérard et al. [6,9] Kapp et al. [11]
Nombre de patients 221 118 270 39
Taux de survie globale à 5 ans 53,4 % 60 % 70,6 % 76 %
tumoral et/ou le lit ganglionnaire para-aortique. Le volume implanté, de 25 cm3 en moyenne, a reçu une dose périphérique moyenne minimale de 140 Gy. Les 5 patients non irradiés initialement ont reçu un complément de radiothérapie externe de 30 Gy [20–50 Gy]. Les taux de contrôle locorégional à 1, 2 et 4 ans étaient respectivement de 38 %, 17 % et 17 %, avec durée médiane de survie sans rechute locale de 11 mois. Les taux de survie globale à 1, 2 et 4 ans étaient respectivement de 70 %, 35 % et 21 %. Le taux de survie était meilleur chez les patients dont le volume implanté était petit, l’activité des sources radioactives basse et la maladie résiduelle seulement microscopique. Les patients ayant bénéficié d’une irradiation externe complémentaire ont eu une meilleure évolution. 3.2. Canal anal Le traitement conservateur par irradiation des carcinomes épidermoïdes du canal anal associe le plus souvent une irradiation externe et une chimiothérapie, dont l’indication dépend de la taille tumorale et du statut ganglionnaire, à une curiethérapie interstitielle. L’importance respective de ces modalités thérapeutiques et leur séquence ont varié dans le temps. Les cancers du canal anal sont très curables par irradiation mais la réponse objective ne peut n’être obtenue qu’après plusieurs semaines. Cette observation justifie que les oncologues radiothérapeutes aient proposé, au moins initialement, une approche séquentielle. 3.2.1. Modalités de la curiethérapie dans cette approche • curiethérapie exclusive par radium 226 en deux temps ; • radiothérapie externe, souvent accélérée, puis après un repos de 6 à 8 semaines et une réponse tumorale une curiethérapie interstitielle par iridium 192 de 15 à 25 Gy. Se sont intégrés progressivement dans ce schéma : • la chimiothérapie concomitante de l’irradiation externe par 5-fluoro-uracile-mitomycine-C, puis progressivement, 5-fluoro-uracile-cisplatine ; • l’extension des volumes d’irradiation externe avec comme corollaire une évolution vers un fractionnement et un étalement classiques. La curiethérapie exclusive a été rapidement abandonnée. Elle permettait de stériliser facilement la tumeur primitive, mais dans 20 % des cas une récidive ganglionnaire survenait dans la gaine rectale [15].
Taux de conservation des fonctions anorectales 92,3 % 85 % 92 % 93 %
La chimioradiothérapie représente à ce jour le schéma de référence et la tendance actuelle est de raccourcir le délai entre la fin de l’irradiation externe et la curiethérapie, afin d’éviter la repopulation, même si la curiethérapie doit être réalisée dans un volume résiduel apparent encore important et semblant dépasser le volume de l’implant. Il convient alors parfois, soit d’écarter les vecteurs (12 mm au lieu de 10), soit de réaliser une application en 2 plans. Plus rarement, chez les patients très âgés ou refusant catégoriquement l’amputation, on peut proposer une curiethérapie fractionnée en 2 applications séparées d’un repos thérapeutique de 2 à 3 semaines. 3.2.2. Résultats Les résultats sont présentés dans le Tableau 2. Papillon et al. [15] ont obtenu les résultats suivants dans une série de 221 patients dont les dossiers ont été analysés avec un recul de plus de 3 ans et qui ont été traités de manière conservatrice de1974 à 1985 par irradiation externe et irradiation interstitielle en split-course : • à 5 ans, 118 patients étaient en vie sans récidive (53,4 %), dont 93,2 % avec un anus préservé. Parmi les malades guéris, 94,3 % de ceux qui étaient atteints de tumeur de moins de 4 cm et 92,3 % de ceux dont la tumeur était de plus de 4 cm conservaient une fonction sphinctérienne normale. Ces résultats décevants en terme de survie sont issus d’une étude réalisée alors que l’évaluation par scanographie n’était pas de pratique courante et dans laquelle l’atteinte ganglionnaire a certainement été sous-estimée. La tolérance a été jugée satisfaisante : 6 patients (2,7 %) ont souffert de complications nécessitant une colostomie ou une amputation, une radionécrose pour quatre et des hémorragies persistantes pour 2 ; • entre 1977 et 1984, une chimiothérapie concomitante par 5-fluoro-uracile et mitomycine-C a été ajoutée les 4 premiers jours de l’irradiation en split course pour les patients en bon état général de moins de 70 ans, atteints d’une lésion infiltrante de plus de 4 cm. Le contrôle local a été obtenu dans 90 % des cas alors que l’analyse rétrospective des dossiers de 78 patients avec des tumeurs similaires traitées par irradiation seule révélait un taux de contrôle local de 70 % (p = 0,02). • à partir de 1985, une chimioradiothérapie a été systématiquement instaurée par Papillon pour tout traitement conservateur, quels que soient l’âge et le stade de la
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maladie. Chez les patients âgés ou en mauvais état, la dose de 5-fluoro-uracile a été réduite et la mitomycine-C exclue. Peiffert et al. [17] ont rapporté une série de 118 patients traités de 1976 à 1994 par irradiation externe première de 36 Gy en 3 semaines ou 45 Gy en 5 semaines, avec une chimiothérapie concomitante par 5-fluoro-uracile et mitomycine-C chez 31 patients, puis une irradiation interstitielle de 20 Gy, 2 mois plus tard. Les taux de survie globale à 5 ans étaient respectivement de 60 %, 94 %, 79 %, 53 % et 19 % respectivement pour l’ensemble des patients et pour ceux atteints de cancer classé T1, T2, T3 et T4. Il a été observé 30 % (17 cas) de complications sévères tardives, dont 16 de grade 3 et 1 de grade 4. Gérard et al. [6], dans une étude qui a concerné 95 patients entre 1982 et 1993, ont évalué les résultats à long terme du traitement de 6 cancers classés T1, 47 T2, 28 T3, 14 T4, 53 N0, 32 N1, 6 N2 et 4 N3, d’une irradiation externe de 39 Gy en 13 fractions et 18 j avec chimiothérapie concomitante par 5-fluoro-uracile de 1 g m–2 j–1 en perfusion continue et cisplatine et 25 mg m–2 j–1 en bolus, de j 1 à j 4, puis 8 semaines plus tard une irradiation interstitielle de dose moyenne de 19 Gy. Avec 64 mois de recul moyen, le taux de survie globale était de 84 % à 5 ans, le taux de survie spécifique de 90 % et le taux de survie sans colostomie de 71 %. Les facteurs de pronostic favorable étaient le stade tumoral initial et la réponse tumorale à l’irradiation externe. Les patients atteints d’adénopathies pararectales avaient un taux de survie globale à 5 ans de 76 % contre 88 % pour ceux qui en étaient indemnes. La fonction anale a été jugée excellente chez 92 % des patients dont le sphincter a été préservé. Gérard et al. [9], ont rapporté plus récemment les résultats obtenus dans une série de 270 patients atteints d’un carcinome du canal anal et suivis de 1980 à 1996, dont 27 avec des métastases ganglionnaires inguinales synchrones et 19 avec des métastases inguinales métachrones. Ces patients ont été traités par une irradiation délivrant 30 Gy par un faisceau périnéal 30 Gy et 18 Gy par un faisceau sacré, puis après 6 à 8 semaines de repos thérapeutique, par une irradiation interstitielle de 20 Gy du canal anal. À partir de 1983, une chimiothérapie concomitante par 5-fluoro-uracile et mitomycine-C, puis à partir de 1985 par 5-fluoro-uracile et cisplatine, y a été associée. Les 27 patients atteints de métastases inguinales synchrones ont bénéficié d’un curage inguinal premier puis d’une chimiothérapie par 5-fluoro-uracile et cisplatine, puis d’une irradiation inguinale de 40 à 50 Gy par photons et électrons. Ceux qui avaient des métastases ganglionnaires inguinales métachrones ont bénéficié de la même chirurgie suivie d’une irradiation homolatérale. Avec un recul moyen de 72 mois, le taux de survie globale des 270 patients était de 70,6 % à 5 ans et le taux de survie spécifique de 83,5 %. Le taux de survie globale des patients qui n’avaient pas d’adénopathie était de 72,8 %. Parmi les patients atteints de cancer classé N1, le taux de contrôle locorégional était de 86 % et le taux de survie globale à 5 ans de 54,4 %. Les patients atteints de métastases ganglionnaires inguinales métachrones avaient
un taux de contrôle locorégional de 68 % et un taux de survie globale à 5 ans de 41,4 %. 4. Perspectives Les questions actuellement posées sont : 4.1. Quelle est la dose de curiethérapie optimale ? • les écoles nord-américaines défendent des doses totales modérées ; • en Europe, surtout en France, les oncologues radiothérapeutes sont partisans de doses supérieures. L’essai randomisé de phase III intergroupe (Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, Fondation française de cancérologie digestive, Société française de radiothérapie oncologique) d’intensification thérapeutique des cancers épidermoïdes du canal anal localement évolués, classés T2 et de plus de 4 cm-T3–T4, N0-3, M0 ou T1–T2 de moins de 4 cm, N1-3, M0, tente de répondre à cette question et compare actuellement 2 niveaux de doses du complément d’irradiation : • chez les patients dont la réponse tumorale est de plus de 80 % : 15 Gy (+ /– 1 Gy) contre 20 G (+/– 1 Gy) ; • chez les patients dont la réponse tumorale est inférieure ou égale à 80 % : 15 Gy (+ /–1 Gy) contre 25 Gy (+/– 1 Gy). 4.2. Quel est le débit de dose optimum et quel volume doit-on implanter ? • Des débits élevés, de 1 à 1,50 Gy h–1 ont été utilisés à Lyon. • Des approches innovantes conduisent à réévaluer l’intérêt de ce fort débit. La technique de la curiethérapie de débit pulsé (PDR, pulsed dose rate) est utilisable pour les carcinomes du canal anal. Les études de faisabilité ont montré l’absence de toxicité surajoutée avec une efficacité identique à la technique de bas débit conventionnel [7] sur une durée de suivi encore court. La technique permet une radioprotection complète du personnel médical et paramédical, puisque la source, mobile, est complètement isolée dans le projecteur lors du contact avec le malade. Elle permet de choisir le débit de dose, de l’ordre de 0,5 Gy h–1. Roed et al. [18,19] ont rapporté les résultats obtenus chez 17 patients atteints de carcinomes du canal anal classé T1 pour 4, T2 pour 4, T3 pour 6 et T4 pour 3, d’une irradiation externe de 46 Gy suivie d’une curiethérapie interstitielle de débit pulsé de 25,2 Gy, un taux de conservation anale à 5 ans de 39 % et 8 amputations pour nécrose. Ce taux élevé de complications sévères est lié non au type de curiethérapie utilisé, mais à la distribution d’une dose de trop élevée de 25 Gy, délivrée dans un volume excessif (jusqu’à 18 aiguilles vectrices ont été disposées en 2 ou 3 rangées concentriques). Dans une série plus récente [19], l’abaissement de
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la dose et la réduction du volume implanté (20 Gy délivrés par 6 lignes radioactives) a permis de ramener à 78 % le taux de conservation anale. Les facteurs d’échec de la conservation anale sont : le stade tumoral (T1T2 contre T3T4), un volume tumoral important, une dose d’irradiation élevée et un nombre de vecteurs supérieur à 6. • Une curiethérapie de haut débit de dose a été proposée par certains dans les cancers du canal anal : une curiethérapie de haut débit de dose peut être intégrée dans un schéma de radiothérapie externe. Kapp et al. ont suivi entre 1987 et 1998 39 patients, atteints de 5 cancers classé T1, 24 T2, 9 T3, 1 T1, 31 N0, 5 N1et 3 N2, qui ont été traités par une irradiation externe première en split–course de 50 Gy puis par une irradiation interstitielle de haut débit de dose de 6 Gy, 1 à 2 semaines plus tard. Les patients en situation de réponse incomplète ont eu une curiethérapie de barrage de 30 Gy. Une chimiothérapie par 5-fluoro-uracile et mitomycine-C a été administrée en cas de tumeur de plus de 3 cm à chaque séquence thérapeutique du split–course. Avec une durée de surveillance moyenne de 31 mois, les taux de contrôle locorégional et de survie spécifique sans maladie étaient respectivement de 80 % et 76 % à 5 ans. Le taux de conservation sphinctérienne était de 97 % en cas de contrôle locorégional, avec 93 % de fonctions anales satisfaisantes [11]. Cependant, ces auteurs n’ont pas distingué pas récidives locales et régionales. 4.3. Quel intervalle doit-on respecter entre la radiothérapie externe et la curiethérapie ? • Diverses questions restent aujourd’hui sans réponse : la durée totale d’irradiation joue-t-elle un rôle dans le taux de contrôle local et dans le taux de conservation anale ? Le problème est-il le même si l’irradiation externe initiale est accélérée ? • Qu’en est-il des patients ayant reçu une chimiothérapie concomitante ? 4.4. Quelle surveillance après curiethérapie ? Elle est essentiellement clinique : • par les touchers pelviens et l’endoscopie (rectoscopie directe) ? Les biopsies du lit tumoral sont dangereuses sauf si un élément exophytique apparaît. L’imagerie du site lésionnel est peu fiable ; l’échographie endorectale peut être intéressante pour rechercher l’apparition d’adénopathie. L’imagerie fonctionnelle (tomographie par émission de positons), non évaluée à ce jour, est peu sensible en général pour les récidives locales ; • le délai de surveillance n’est pas consensuel, en sachant que les récidives locales sont très rares après 3 ans, mais que des récidives ganglionnaires tardives sont toujours possibles.
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4.5. À l’heure de la radiothérapie conformationnelle et de la modulation d’intensité la curiethérapie conserve-t-elle le même intérêt ? La curiethérapie semble à ce jour la seule technique permettant d’irradier sélectivement une partie seulement de la circonférence anale ou rectale et à ce titre doit être proposée chaque fois qu’une dose élevée est requise.
Références [1]
Alektiar KM, Zelefsky MJ, Paty PB, Guillem J, Saltz LB, Cohen AM, et al. High-dose-rate intraoperative brachytherapy for recurrent colorectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48: 219–26.
[2]
Chaoul H. La roentgenthérapie à courte distance. J Electro-Radiol 1950;31:290.
[3]
Courtial J. Les indications et les résultats de la roentgenthérapie et de la curiethérapie dans le cancer du canal anal. App Dig 49. Arch Mal 1960:43.
[4]
Freyer G, Bossard N, Romestaing P, Mornex F, Chapet O, Trillet Lerrois V, et al. Addition of oxaliplatine to continuous 5 fluorouracil, folinic acid and concomitant radiotherapy in rectal cancer: The Lyon R97.03 phase I trial. J Clin Oncol 2001;19:2433–8.
[5]
Gérard JP, Sentenac I. Manuel pratique de curiethérapie. Anus et Rectum 1992;7:209–17.
[6]
Gérard JP, Ayzac L, Hun D, Romestaing P, Coquard R, Ardiet JM, et al. Treatment of anal canal carcinoma with high dose radiation therapy and concomitant fluouracil-cisplatinum, Long term results in 95 patients. Radiother Oncol 1998;46:249–56.
[7]
Gérard JP, Mauro F, Thomas L, Castelain B, Mazeron J, Ardiet JM, et al. Treatment of squamous cell anal canal carcinoma with pulsed dose rate brachytherapy, Feasibility study of a French cooperative group. Radiother Oncol 1999;51:129–31.
[8]
Gérard JP, Chapet O, Romestaing P, Favrel V, Mornex F. Endocavitary radiation for rectal cancer. Seminars in Colon and Rectal Surgery 2001;12(4):214–29.
[9]
Gérard JP, Chapet O, Samiei F, Morignat E, Isaac S, Paulin C, et al. Management of inguinal lymph node metastases in patients with carcinoma of the anal canal: experience in a series of 270 patients treated in Lyon and review of the literature. Cancer 2001;92:77–84.
[10] Gérard JP, Chapet O, Ramaioli A, Romestaing P. Long-term control of T2-T3 rectal adenocarcinoma with radiotherapy.alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:142–9. [11] Kapp KS, Geyer E, Gebhart FH, Oechs AC, Berger A, Hebenstreit J, et al. Experience with split-course external beam irradiation ± chemotherapy and integrated Ir-192 high-dose-rate brachytherapy in the treatment of primary carcinomas of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:997–1005. [12] Lamarque P, Gros C. La radiothérapie de contact dans les cancers du rectum. J Radiol Electrol 1946;27:333–48. [13] Maingon P, Guerif S, Darsouni R, Salas S, Barillot I, d’Hombres A, et al. Conservative management of rectal adenocarcinoma by radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40: 1077–85. [14] Martinez-Monge R, Nag S, Martin EW. 125-Iodine brachytherapy for colorectal adenocarcinoma recurrent in the pelvis and paraortics. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:545–50.
32
A. Belliere et al. / Cancer/Radiothérapie 7 (2003) 24–32
[15] Papillon J, Montbarbon JF, Gérard JP, Chassard JL, Ardiet JM. Interstitial curietherapy in the conservative treatment of anal and rectal cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:1161–9. [16] Papillon J. Intracavitary irradiation of early rectal cancer for cure. Cancer 1975;36:696–701. [17] Peiffert D, Bey P, Pernot M, Guillemin F, Luporsi E, Hoffstetter S, et al. Conservative treatment by irradiation of epidermoid cancers of the anal canal: prognostic factors of tumoral control and complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:313–24.
[18] Roed H, Engelholm SA, Svendsen LB, Rosendal F, Olsen KJ. Pulsed dose rate (PDR) brachytjerapy of anal carcinoma. Radiother Oncol 1996;41:131–4. [19] Sengelov L, Roed H, Rosendal F, Engelholm SA. Cancer of the anal canal: outcome of external radiotherapy and pulsed dose rate (PDR) brachytherapy at three different dose levels. Radiother Oncol 2002; 63((suppl. 1) S12):34. [20] Solomon MJ, McLeod R. Endoluminal transrectal ultrasonography: accuracy, reliability and validity. Dis Colon Rectum 1993;36:200–5.