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Des douleurs abdominales paroxystiques positionnelles
G Model REVMED-5330; No. of Pages 2
ARTICLE IN PRESS La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Image
Des douleurs abdominales paroxystiques positionnelles Positional paroxysmal abdominal pain M.-L. Piel-Julian a,∗ , G. Moulis a,b,c , N. Doumerc d , P. Seguin e , L. Astudillo a , G. Pugnet a,b,c , L. Sailler a,b,c a
Service de médecine interne, salle Le Tallec, centre hospitalier universitaire Purpan, place du Dr-Baylac, TSA40031, 31059 Toulouse cedex 9, France UMR 1027 Inserm, faculté de médecine, université de Toulouse, 37, allées Jules-Guesde, 31000 Toulouse, France Centre d’investigation clinique 1436, axe pharmaco-épidémiologie, centre hospitalier universitaire Purpan, place du Dr-Baylac, TSA40031, 31059 Toulouse cedex 9, France d Service d’urologie, centre hospitalier universitaire Rangueil, 1, avenue du Professeur-Jean-Poulhès, 31059 Toulouse cedex 9, France e Service d’urologie, clinique Occitanie, 20, avenue Bernard IV, 31600 Muret, France b c
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a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mot clé : Néphroptose Keyword: Nephroptosis
1. L’histoire Une femme, âgée de 33 ans, infectée par le VIH depuis l’âge de 17 ans en réponse immunovirologique complète sous lopinavir/ritonavir, avait depuis 2008 des crises douloureuses abdominales itératives. Elle n’avait pas d’antécédent personnel ou familial de malformation urologique. Les crises douloureuses étaient stéréotypées. Elles étaient précédées 24 heures avant par une diarrhée liquidienne puis survenaient des douleurs intenses du flanc droit majorées par l’orthostatisme, sans irradiation. Il n’y avait ni fièvre, ni signes fonctionnels urinaires associés. Chaque crise douloureuse s’amendait en trois jours à une semaine avec un traitement antalgique symptomatique. Ces douleurs avaient amené la patiente à consulter à de nombreuses reprises aux urgences. Lors de ces consultations, il existait une hématurie microscopique inconstante sans syndrome inflammatoire biologique. La fonction rénale était normale. Les échographies rénales étaient normales tout comme les scanners abdominaux injectés réalisés au décours des nombreux passages aux urgences. Devant l’aspect évocateur de colique néphrétique et le caractère positionnel, une urographie intraveineuse dynamique était pratiquée (Fig. 1).
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.-L. Piel-Julian).
2. Le diagnostic Une néphroptose symptomatique du rein droit. 3. Les commentaires La néphroptose est définie anatomiquement par la descente d’un ou des deux reins de plus de 5 cm ou d’au moins deux corps vertébraux sur l’urographie intraveineuse [1,2]. Ce mouvement est réversible, le différenciant alors d’une ectopie rénale. La prévalence exacte de la néphroptose dans la population générale est mal connue. Elle survient plus fréquemment chez la femme jeune et mince. Une étude publiée en 1964 réalisée chez 51 patients hypertendus retrouvait une mobilité rénale anormale allant jusqu’à la ptose rénale au cours de l’urographie intraveineuse dynamique chez 20 % des patients. L’atteinte est latéralisée à droite dans 70 % des cas, comme chez notre patiente, et bilatérale dans 20 % des cas [3]. Les structures péri-rénales seraient déficientes, autorisant une chute et une rotation du rein lors de l’orthostatisme. Plusieurs hypothèses sont proposées pour expliquer les douleurs [1] : torsion de l’uretère responsable d’une obstruction et d’une hydronéphrose comme chez notre patiente, ischémie rénale par étirement ou enroulement des vaisseaux du hile, stimulation par traction des nerfs viscéraux. Dans la majorité des cas, la ptose rénale est asymptomatique. Sinon, elle se
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.009 ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ ´ ´ 0248-8663/© 2017 Societ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Pour citer cet article : Piel-Julian M-L, et al. Des douleurs abdominales paroxystiques positionnelles. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.009
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Fig. 1. Urographie intraveineuse dynamique : cliché en décubitus dorsal, aspect normal (A), cliché en orthostatisme, ptose du rein droit et rotation sur son axe le plus court avec apparition d’une dilatation pyélo-calicielle (B).
manifeste par des douleurs (90 % des cas), typiquement en orthostatisme. Les crises douloureuses aiguës peuvent mimer le tableau complet de colique néphrétique. Des nausées et vomissements sont fréquemment rapportés. À notre connaissance, des prodromes à type de diarrhées comme chez notre patiente ne font pas habituellement partie des symptômes. Une hématurie macroscopique ou microscopique est souvent présente. Il est parfois possible de palper une masse abdominale correspondant au rein ptôsé. Le diagnostic est posé par l’imagerie dynamique, réalisée en décubitus et à l’orthostatisme. L’échographie et l’urographie intraveineuse dynamique permettent d’observer la ptôse et la rotation du rein sur son axe court, adoptant une orientation quasi-transversale par rapport au rachis, ainsi que l’apparition d’une dilatation pyélocalicielle en position debout. La scintigraphie rénale dynamique au 99 Tc-MAG3 ou DTPA peut alors mettre en évidence une diminution de la filtration glomérulaire, ou de la perfusion rénale [5]. Le traitement est chirurgical uniquement chez les patients
symptomatiques. L’intervention consiste en une néphropexie, par voie percutanée ou par laparoscopie [1,2,4]. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Srirangam S, Pollard A, Adeyoju A, O’Reilly P. Nephroptosis: seriously misunderstood? BJUI 2008;103:296–300. [2] Fornara P, Doehn C, Jocham D. Laparoscopic nephropexy 3-year experience. J Urol 1997;158:1679–83. [3] Kaufman J, Hanafee W, Maxwell M. Upright renal arteriography in the study of renal hypertension. JAMA 1964;187:977. [4] Plas E, Daha K, Riedl CR, Hunber WA, Pfuger H. Long-term follow-up after laparoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis. J Urol 2001;166:449–52. [5] Federica C. Renal ptosis and change of glomerular filtration values in the upright and supine positions. Clin Nucl Med 2003;28:150–3.
Pour citer cet article : Piel-Julian M-L, et al. Des douleurs abdominales paroxystiques positionnelles. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.009
ARTICLE IN PRESS La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
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Des douleurs abdominales paroxystiques positionnelles Positional paroxysmal abdominal pain M.-L. Piel-Julian a,∗ , G. Moulis a,b,c , N. Doumerc d , P. Seguin e , L. Astudillo a , G. Pugnet a,b,c , L. Sailler a,b,c a
Service de médecine interne, salle Le Tallec, centre hospitalier universitaire Purpan, place du Dr-Baylac, TSA40031, 31059 Toulouse cedex 9, France UMR 1027 Inserm, faculté de médecine, université de Toulouse, 37, allées Jules-Guesde, 31000 Toulouse, France Centre d’investigation clinique 1436, axe pharmaco-épidémiologie, centre hospitalier universitaire Purpan, place du Dr-Baylac, TSA40031, 31059 Toulouse cedex 9, France d Service d’urologie, centre hospitalier universitaire Rangueil, 1, avenue du Professeur-Jean-Poulhès, 31059 Toulouse cedex 9, France e Service d’urologie, clinique Occitanie, 20, avenue Bernard IV, 31600 Muret, France b c
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Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mot clé : Néphroptose Keyword: Nephroptosis
1. L’histoire Une femme, âgée de 33 ans, infectée par le VIH depuis l’âge de 17 ans en réponse immunovirologique complète sous lopinavir/ritonavir, avait depuis 2008 des crises douloureuses abdominales itératives. Elle n’avait pas d’antécédent personnel ou familial de malformation urologique. Les crises douloureuses étaient stéréotypées. Elles étaient précédées 24 heures avant par une diarrhée liquidienne puis survenaient des douleurs intenses du flanc droit majorées par l’orthostatisme, sans irradiation. Il n’y avait ni fièvre, ni signes fonctionnels urinaires associés. Chaque crise douloureuse s’amendait en trois jours à une semaine avec un traitement antalgique symptomatique. Ces douleurs avaient amené la patiente à consulter à de nombreuses reprises aux urgences. Lors de ces consultations, il existait une hématurie microscopique inconstante sans syndrome inflammatoire biologique. La fonction rénale était normale. Les échographies rénales étaient normales tout comme les scanners abdominaux injectés réalisés au décours des nombreux passages aux urgences. Devant l’aspect évocateur de colique néphrétique et le caractère positionnel, une urographie intraveineuse dynamique était pratiquée (Fig. 1).
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.-L. Piel-Julian).
2. Le diagnostic Une néphroptose symptomatique du rein droit. 3. Les commentaires La néphroptose est définie anatomiquement par la descente d’un ou des deux reins de plus de 5 cm ou d’au moins deux corps vertébraux sur l’urographie intraveineuse [1,2]. Ce mouvement est réversible, le différenciant alors d’une ectopie rénale. La prévalence exacte de la néphroptose dans la population générale est mal connue. Elle survient plus fréquemment chez la femme jeune et mince. Une étude publiée en 1964 réalisée chez 51 patients hypertendus retrouvait une mobilité rénale anormale allant jusqu’à la ptose rénale au cours de l’urographie intraveineuse dynamique chez 20 % des patients. L’atteinte est latéralisée à droite dans 70 % des cas, comme chez notre patiente, et bilatérale dans 20 % des cas [3]. Les structures péri-rénales seraient déficientes, autorisant une chute et une rotation du rein lors de l’orthostatisme. Plusieurs hypothèses sont proposées pour expliquer les douleurs [1] : torsion de l’uretère responsable d’une obstruction et d’une hydronéphrose comme chez notre patiente, ischémie rénale par étirement ou enroulement des vaisseaux du hile, stimulation par traction des nerfs viscéraux. Dans la majorité des cas, la ptose rénale est asymptomatique. Sinon, elle se
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.009 ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ ´ ´ 0248-8663/© 2017 Societ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Pour citer cet article : Piel-Julian M-L, et al. Des douleurs abdominales paroxystiques positionnelles. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.009
G Model REVMED-5330; No. of Pages 2 2
ARTICLE IN PRESS M.-L. Piel-Julian et al. / La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
Fig. 1. Urographie intraveineuse dynamique : cliché en décubitus dorsal, aspect normal (A), cliché en orthostatisme, ptose du rein droit et rotation sur son axe le plus court avec apparition d’une dilatation pyélo-calicielle (B).
manifeste par des douleurs (90 % des cas), typiquement en orthostatisme. Les crises douloureuses aiguës peuvent mimer le tableau complet de colique néphrétique. Des nausées et vomissements sont fréquemment rapportés. À notre connaissance, des prodromes à type de diarrhées comme chez notre patiente ne font pas habituellement partie des symptômes. Une hématurie macroscopique ou microscopique est souvent présente. Il est parfois possible de palper une masse abdominale correspondant au rein ptôsé. Le diagnostic est posé par l’imagerie dynamique, réalisée en décubitus et à l’orthostatisme. L’échographie et l’urographie intraveineuse dynamique permettent d’observer la ptôse et la rotation du rein sur son axe court, adoptant une orientation quasi-transversale par rapport au rachis, ainsi que l’apparition d’une dilatation pyélocalicielle en position debout. La scintigraphie rénale dynamique au 99 Tc-MAG3 ou DTPA peut alors mettre en évidence une diminution de la filtration glomérulaire, ou de la perfusion rénale [5]. Le traitement est chirurgical uniquement chez les patients
symptomatiques. L’intervention consiste en une néphropexie, par voie percutanée ou par laparoscopie [1,2,4]. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Srirangam S, Pollard A, Adeyoju A, O’Reilly P. Nephroptosis: seriously misunderstood? BJUI 2008;103:296–300. [2] Fornara P, Doehn C, Jocham D. Laparoscopic nephropexy 3-year experience. J Urol 1997;158:1679–83. [3] Kaufman J, Hanafee W, Maxwell M. Upright renal arteriography in the study of renal hypertension. JAMA 1964;187:977. [4] Plas E, Daha K, Riedl CR, Hunber WA, Pfuger H. Long-term follow-up after laparoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis. J Urol 2001;166:449–52. [5] Federica C. Renal ptosis and change of glomerular filtration values in the upright and supine positions. Clin Nucl Med 2003;28:150–3.
Pour citer cet article : Piel-Julian M-L, et al. Des douleurs abdominales paroxystiques positionnelles. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.009