Traitement des douleurs abdominales aiguës : Peut-on prescrire des antalgiques ?

TRAITEMENT DES DOULEURS ABDOMINALES PEUT.ON PRESCRIRE DES ANTALGIQUES ?

AIGUES :

_ _ '__. F A G N I E Z

•

Introduction

La m a j o r i t ~ d e s t r a i t ~ s c l a s s i q u e s de chirurgie, lorsqu'fls abordent le traitement des douleurs aigu~s de l'abdomen, indiquent des attitudes tr~s contradict o i r e s . La m a j o r i t ~ n ' e n v i s a g e a u c u n t r a i t e m e n t antalgique et r e j o i n t ainsi i m p l i c i t e m e n t l ' o p i n i o n largement partag6e par les chirurgiens, & savoir celle de Mondor [1] (( le b o n m~decin devra s'abstenir de c h e r c h e r aussit6t ~ faire dispara~tre la douleur : s'il s ' a c h a r n e au c o n t r a i r e & ce t r a i t e m e n t s y m p t o m a tique malencontreux, il v a s e privet, p o u r la suite de son ~tude, du meilleur s y m p t 6 m e ; l'injection immediate de morphine, en effet, 6quivaut, ~t p e u pros, ~t ~teindre sa l a m p e au m o m e n t de c h e r c h e r quelque c h o s e d a n s l ' o b s c u r i t C ~) Seuls des trait6s anglais r6cents plaident p o u r un s o u l a g e m e n t rapide de la douleur qui pourrait m S m e faciliter le diagnostic [23]. Ces a f f i r m a t i o n s c o n t r a d i c t o i r e s o p p o s e n t d'un c6t~ la grande majorit~ des chirurgiens et de l'autre quelques chirurgiens anglais qui se sont particuli~rem e n t int~ress~s aux douleurs aigu~s de l'abdomen. Ce fait est d ' a u t a n t plus m~ritoire que : (( les anglos a x o n s et les n o r d i q u e s s o n t g ~ n ~ r a l e m e n t m o i n s sensibles ~ la douleur que les latins ~) [4]. Actuellement, un large c o n s e n s u s existe dans la c o m m u n a u t ~ chirurgicale internationale en f a v e u r du refus de tout t r a i t e m e n t symptomatique des douleurs aigu~s de l'abdomen. Et pourtant, les donn~es actuellement disponibles s'inscrivent en faux contre cette position. Le b u t de cet e x p o s ~ est de c h e r c h e r ~ r 6 p o n d r e sans aucun a priori dogmatique ~ la question : existe-t-il un danger & c a l m e r certaines douleurs aigu~s de l ' a b d o m e n ? H6pital Henri Mondor, Service de Chirurgie G6n~rale et Digestive, 94010 Cr#teil Cedex R~an.

Urg.,

1993, 2(3 bis), 344-347

•

Les principes

La v a l e u r s~miologique de la d o u l e u r s p o n t a n ~ e provoqude au cours d'un s y n d r o m e douloureux aigu de l ' a b d o m e n est ~vidente. C'est elle qui est le motif de consultation. C'est de s o n analyse syst~matisde que le m ~ d e c i n tire ses c o n c l u s i o n s diagnostiques. Et seule sa c a u s e importe, Coil l'~quation d o u l e u r aigu~ de l ' a b d o m e n = t r a i t e m e n t ~ t i o l o g i q u e . Le t r a i t e m e n t s y m p t o m a t i q u e en c a l m a n t m o m e n t a n ~ m e n t la douleur modifie c e r t a i n e m e n t la puret~ de la p r e s e n t a t i o n clinique. D'ofi l'~quation t r a i t e m e n t s y m p t o m a t i q u e = retard, voire erreur diagnostique. La j u x t a p o s i t i o n de ces d e u x ~ q u a t i o n s a b o u t i t ~t une affirmation logique : pas d'antalgique tant qu'un diagnostic d6finitif n'est p a s assur& C o m m e plus de 50% des s y n d r o m e s douloureux aigus ne sont explicitds que p a r une intervention chirurgicale [5], cela r e v i e n t ~ n ' u t i l i s e r les m o r p h i n i q u e s que l o r s de l'anesth~sie gdndrale. Cette pratique, bien que diffic i l e m e n t a c c e p t d e p a r les patients, n ' e s t h u m a i n e m e n t d ~ f e n d a b l e que s'il e s t p r o u v 6 q u ' u n t r a i t e m e n t antalgique p r o c u r e un c o r d o n dangereux.

•

Les faits

La l i t t 6 r a t u r e a n g l o - s a x o n n e n e c o m p o r t e que deux 6tudes p r o s p e c t i v e s randomis6es sur le traitem e n t symptomatique des douleurs aigu~s de l'abdomen. A notre connaissance, il n'en a p a s ~t~ rapportd d'autres, n o t a m m e n t dans l'aire anglo-saxonne. Zoltie et coll. [6] o n t r a p p o r t d en 1986 u n e s s a i p r o s p e c t i f r a n d o m i s ~ en d o u b l e a v e u g l e c h e z 288 p a t i e n t s a y a n t une d o u l e u r aigu~ de l ' a b d o m e n et r e c e v a n t soit de la buprdnorphine, soit un placebo, soit a u c u n traitement. Cette dtude a c o m p o r t ~ trois essais successifs, le premier portant sur 116 patients

/ll e C o n f e r e n c e d e C o n s e n s u s en M ~ d e c i n e d ' U r g e n c e

randomis6s en deux groupes de 59 patients recevant de la b u p r 6 n o r p h i n e ~ 200 m c g et 57 p a t i e n t s recevant un p l a c e b o pr6sent6 de fa~on identique sous la f o r m e d'un comprim6 sublingual. Le deuxi6me essai a port6 sur 140 patients avec 75 patients recevant de la bupr6norphine ~ la dose de 400 mcg et 65 patients r e c e v a n t un p l a c e b o p r 6 s e n t 6 de la m ~ m e f a q o n sous f o r m e de deux comprim6s sublinguaux. Le troisi~me essai a port6 sur 32 patients ne recevant rien. Cette 6rude a montr6 une diminution de la douleur significativement plus importante lorsque les Tableau I Efficacit~ des analg~siques Douleur apr~s 1 heure mieux

identique

pire

Bupr6norphine x 1

22 (37 %)

35

2

Placebo x 1

23 (40 %)

32

2

Buprenorphine x 2

42 (56 %)

29

4

Placebo x 2

36 (55 %)

23

6

6 (19 %)

25

1

Sans comprim~

Tableau II Modification des signes physiques Douleur apr~s 1 heure mieux

identique

pire

Essai I n = 10/116 Buprenorphine x 1 Placebo x 1

2 4

1 1

1 1

Essai II n = 36/140 Buprenorphine x 2 Placebo x 2

15 13

2 2

1 3

Essai III n = 4/32 Sans comprim4

2

1

1

Tableau III Scores moyens de douleur et de d#fense une heure avant Score 1) et apres (score 2) papaveretum ou solution isotonique Papaveretum Solution isotonique Score 1 Score 2

Douleur 8-8 (8-2-9-4) 3-1 (1-7-4-6)

8-6 (7-8-9-2)) 8-3 (6-7-9-0))

P < 0.0001

Score 1 Score 2

D~fense 8-2 (7-2-8-9) 5-1 (4-1-6-9)

8-2 (7-4-9-2)) 8-1 (6-5-9-1))

P < 0.0001

Tableau IV Evaluation de la douleur et de la dOfense une heure apr~s injection de papaveretum ou solution isotonique (test de Fischer) Papaveretum Solution isotonique Mieux pas de changement/ pire Mieux pas de changement/ pire

Douleur 47

7

)

42/1

)

8

)

- 345 -

malades recevaient deux c o m p r i m 6 s par r a p p o r t au g r o u p e r e c e v a n t u n c o m p r i m 6 et p a r r a p p o r t au groupe n'en r e c e v a n t a u c u n (tabl. I). L'efficacit6 du p l a c e b o 6tait c o m p a r a b l e ~ celle de la bupr6norphine. Dans le groupe recevant deux comprim6s, l'analg6sie 6tait o b t e n u e d a n s 60 % d e s cas. Mais qu'il s'agisse de bupr6norphine ou de placebo, la symptom a t o l o g i e p h y s i q u e a 6t6 m o d i f i 6 e d a n s la m ~ m e proportion (12 %) (tabl. II). Chez aucun patient cette m o d i f i c a t i o n des s y m p t 6 m e s a r e n d u le diagnostic plus difficile. En revanche, chez quatre p a t i e n t s un diagnostic plus pr6cis a 6t6 port6. Cette 6tude perm e t de conclure qu'il est tout h fait possible de donner de la b u p r 6 n o r p h i n e ~t la d o s e de 400 m c g chez les p a t i e n t s a y a n t u n e d o u l e u r aigu6 de l ' a b d o m e n sans risque de m a s q u e r le diagnostic 6tiologique. A t t a r d et al. [7] ont r a p p o r t 6 en 1992 u n e 6tude p r o s p e c t i v e r a n d o m i s 6 e chez 100 patients cons6cutifs a y a n t une d o u l e u r aigu~ de l ' a b d o m e n et recev a n t u n e i n j e c t i o n i n t r a m u s c u l a i r e de 1 ml contenant soit 20 mg de P a p a v e r e t u m , soit du s6rum isotonique sal6. Les d e u x g r o u p e s c o m p r e n a i e n t chacun 50 patients. L'efficacit6 du P a p a v e r e t u m s ' e s t s u r t o u t f a i t s e n t i r s u r la d o u l e u r et, ~ u n d e g r 6 moindre, sur la d6fense pari6tale (tabl. III). La diff6rence p a r r a p p o r t au p l a c e b o est cependant tout fait s i g n i f i c a t i v e (P < 0,0001). La r 6 p a r t i t i o n d e s 6tiologies 6tait s e n s i b l e m e n t la m ~ m e dans les deux groupes (tabl. IV). On remarque que l'appendicite et les douleurs abdominales n o n sp6cifiques repr6sent e n t 40 % d e s a d m i s s i o n s , c e qui e s t c o n f o r m e l ' e x p 6 r i e n c e franqaise [5] (tabl. Y). Six p a t i e n t s du g r o u p e p l a c e b o o n t 6t6 o p 6 r 6 s ~ t o r t , c i n q p o u r appendicite et un p o u r un ulc6re perfor6 : il s'agissait en fait de d o u l e u r s n o n s p 6 c i f i 6 e s (tabl. VI). D e u x p a t i e n t s d a n s le g r o u p e P a p a v e r e t u m ont eu un d i a g n o s t i c i n c o r r e c t de d o u l e u r n o n sp6cifi6e lors du p r e m i e r e x a m e n p a r le c h e f de clinique. Ce d i a g n o s t i c a 6t6 r e d r e s s 6 e n s u i t e et l e s d e u x p a t i e n t s avaient une a p p e n d i c i t e aigu~ trait6e chir u r g i c a l e m e n t d a n s l e s 24 h e u r e s qui o n t s u i v i l'admission. Aucun de ces a p p e n d i c e s n'6tait perfor6. I1 n'y eut a u c u n d6c~s ni effet ind6sirable lid au t r a i t e m e n t . I1 n ' y a eu a u c u n e d i f f 6 r e n c e d a n s la localisation des signes physiques h l ' e x a m e n abdominal avant et apr6s injection. Les auteurs c o n c l u e n t que les m 6 d e c i n s g6n6ralistes d e v r a i e n t ~tre e n c o u r a g 6 s ~ s o u l a g e r la douleur des p a t i e n t s puisque cela ne g~ne n i l e diagnostic ni la d6cision th6rapeutique.

p < 0.0001 3/0

D#fense 35

• p < 0.0001

15/0

42/0

)

Discussion

Les deux essais th6rapeutiques anglais [6-7] repr6sentent la seule contribution objective au d6bat sur le t r a i t e m e n t a n t a l g i q u e s y m p t o m a t i q u e au c o u r s des s y n d r o m e s douloureux aigus de l'abdomen. R~an. Urg., 1993, 2 (3 bis), 344-347

- 346 - I I I e Conference de Consensus en MCdecine d'Urgence

Tableau V

Diagnostic de sortie des patients prenant du papaveretum ou du serum isotonique sale

Diagnostic

Papaveretum (n = 50)

Serum isotonique (n = 50)

11 6 7 4 5 2 5

9 8 8 2 4 2 5

10

12

Appendicite Lithiase biliaire UIc~re perfor~ Occlusion intestinale Diverticulite Pancr~atite aigu6 Autres Douleur abdominale non sp~cifi6e

Tableau Vl Diagnostics incorrects faits par le chef de clinique une heure apr~s injection de paparevetum ou de solution isotonique.

Diagnostic d'entr~e

D~cision

Diagnostic de sortie

Papaveretum Douleur abdominale non sp~cifi6e (2) Observation (2) Appendicite (5) Ulcere perfore Lithiase biliaire

Appendicite (2)

Solution isotonique Op6ration Douleur abdominale non sp~cifiee (5) Operation Douleur abdominale non specifi#e Observation Douleur abdominale non sp~cifiee Op6ration Ulcere perfore

Occlusion Douleur abdominale non sp~cifi~e Observation

Lithiase biliaire

Tableau VII Prevalence des urgences douloureuses aigu#s de I'abdomen

Hommes Appendicite Douleur non sp~cifi~e Occlusion Chol~cystite Perforation d'ulcere Pancr~atite Colique n~phr6tique Pouss~e ulc~reuse Salpingite Grossesse extra-uterine Kyste ovaire Peritonite Hernie etranglee Sigmoi'dite Infection urinaire Autres diagnostics

30 21,7 7,8 7,7 6,5 5,2 4,9 4,0

% % % % % % % % ---2,5 % 2,3 % 2,1% 0,2 % 5,1%

Femmes 23 % 25,3 % 8,9 % 12,4 % 1,6 % 1,8 % 1,9 % 0,8 % 4,5 % 3,1% 2,8 % 2,1% 3,7 % 2,0 % 2,7 % 3,4 %

Leurs r6sultats a u t o r i s e n t la p r e s c r i p t i o n d'antalg i q u e s m o r p h i n o m i m 6 t i q u e s d~s l ' a d m i s s i o n du p a t i e n t h la c o n s u l t a t i o n d ' u r g e n c e s . I1 r e s s o r t en effet de ces deux essais qu'une telle prescription est sans danger. Ces r6sultats s'inscrivent donc en faux c o n t r e l ' e n s e i g n e m e n t classique qui affirme, s a n s preuve scientifique, le contraire. La m 6 t h o d o l o g i e de c e s d e u x e s s a i s a ob6i a u x r~gles u n a n i m e m e n t a d m i s e s : il s'agit d'essais randomis6s, contr616s par un groupe placebo, en Rean. Urg., 1993, 2 (3 bis), 344-347

double aveugle. Les m~dicaments n'ont pas e m p r u n t d la voie digestive, i n a p p r o p r i d e au c o u r s des s y n d r o m e s a b d o m i n a u x . T o u s l e s p a t i e n t s ont 6td s o u m i s ~ des e x a m e n s r6pdtds p a r d e s chirurgiens confirmSs. Ceux-ci ont dtabli un d i a g n o s t i c final qui a 4t6 c o m p a r ~ au d i a g n o s t i c fait a v a n t la prescription d'antalgiques. Les divergences entre ces deux essais ne concern e n t p a s l'innocuitd de la p r e s c r i p t i o n puisqu'il n'y eut ni r e t a r d diagnostique pr6judiciable, ni complications imputables a u x mddicaments. En revanche, un effet p l a c e b o 6vident a 6t~ observ~ darts le prem i e r e s s a i [6] a l o r s qu'il a ~t~ t o t a l e m e n t a b s e n t dans le s e c o n d [7]. La voie d'administration sublinguale e s t p e u t - ~ t r e p l u s p r o p i c e ~t cet e f f e t que la voie intramusculaire. L'aide au diagnostic p a r ordin a t e u r n ' a 6td utilisde que d a n s le p r e m i e r essai. Mais si l'on c o m p a r e la prdcision diagnostique avant et apr~s prescription antalgique, il n'y a p a s de differ e n c e notable entre les deux essais. En France, les chirurgiens de l'ARC et I'AURC ont constitud une banque de donn6es et un p r o g r a m m e d'aide au diagnostic p a r ordinateur [5] c o m p a r a b l e s au module anglais [8]. Les pr~valences des urgences d o u l o u r e u s e s aigu~s de l ' a b d o m e n o b s e r v d e s dans cette banque sont figur~es dans le tableau VII. L'aide au d i a g n o s t i c p a r o r d i n a t e u r , c o n s i d ~ r ~ e c o m m e un e x a m e n c o m p l 6 m e n t a i r e et n o n c o m m e un substitut du chirurgien, est un atout p o u r m e t t r e en p l a c e u n p r o t o c o l e de t r a i t e m e n t a n t a l g i q u e s y m p t o m a t i q u e d a n s les s y n d r o m e s d o u l o u r e u x aigus de l ' a b d o m e n . I1 p e r m e t un diagnostic initial a v e c calcul des p r o b a b i l i t ~ s ~tiologiques qui p e u v e n t ~tre c o m p a r 6 e s a u x p r o b a b i l i t d s e n r e g i s t r 6 e s lors du s e c o n d e x a m e n , u n e fois l'effet de l'antalgique disparu. Cette a p p r o c h e p r o b a b i l i s t e p e r m e t de c o n c i l i e r s o u l a g e m e n t du p a t i e n t et p r e c i s i o n diagnostique.

E n conclusion, r i e n ne s ' o p p o s e ~ s o u l a g e r les p a t i e n t s a y a n t u n e d o u l e u r aigu~ de l ' a b d o m e n p o u r v u que les c o n d i t i o n s r e q u i s e s p a r l ' e x e r c i c e chirurgical soient rdunies.

Ref6rences [1] Mondor H. - - A p p e n d i c i t e : la crise aigu6. Diagnostics urgents. Abdomen. Masson et Cie. 9e ed., 55-68. [2] Cuschieri A. - - The acute abdomen and disorders of the peritoneal cavity. In : Cuschieri A., Giles G.R., Moossa A.R., eds. Essential surgical practice. 2nd ed. London : Wright PSG, 1986,1238. [3] Boey J.H. - - The acute abdomen. In : Way LW, ed. Current surgical diagnosis and treatment. Connecticut : Prentice Hall, 1991,440. [4] Schwartz S.I. and Storer E.H. - - Manifestations of gastrointestinal disease. In : Schwartz S.I. (Ed) Principes of surgery. (2nd ed., Mc Graw-Hill, Inc. 1974, 967-1007).

/ll e C o n f e r e n c e d e C o n s e n s u s en M e d e c i n e d ' U r g e n c e

-

347

-

[7] Attard A.R., Corlett M.J., Kidner N.J., Leslie A.P., Fraser I.A. - Safety of early pain relief for acute abdominal pain. Brmed. J., 1992, 305, 554-556. [8] De Dombal F.T. - - In : Rozen P., de Dombal F.T., eds. - Frontiers of gastrointestinal research. Basel, Karger 1984.

[5] Flamant Y., ARC, AURC. L'aide au diagnostic par ordinateur : un examen complementaire tres ,, clinique ,,. Rev. Prat. 1992, 6, 694-696. [6] Zoltie N., Cust M.P. - - Analgesia in the acute a b d o m e n . Ann. Roy. Coll. Surg. 1986, 68, 209-210 mmm

Rean. Urg., 1993, 2 ( 3 bis), 344-347