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Dieta en las enfermedades digestivas
Dieta en las enfermedades digestivas Las enfermedades digestivas presentan una problemática nutricional característica: en ellas, debe nutrirse al paciente de modo conveniente, al mismo tiempo que debe evitarse empeorar la enfermedad o sus síntomas. Efectivamente, los alimentos han de ser recibidos, digeridos, absorbidos sus nutrientes y eliminados sus residuos por un aparato digestivo enfermo, lesionado en alguna de sus partes. Este es el desafío dietético-nutricional que plantean las enfermedades del aparato digestivo.
Reflujo gastroesofágico y úlcera gastroduodenal Reflujo gastroesofágico El síntoma casi único del reflujo gastroesofágico es la pirosis, la sensación de ardor o quemazón en la zona preesternal, hasta el cuello. Se puede presentar muy esporádicamente en cualquier persona, pero el 5% o más de la población adulta lo sufre de modo habitual, casi a diario. Su etiología suele ser benigna: la hipotonía del cardias o una hernia de hiato. Puede causar una esofagitis química del tercio inferior del esófago. Y, a la larga, un infrecuente esófago de Barrett o una estenosis esofágica distal. En la mayoría de casos no se precisan pruebas complementarias y se solucionan bien con medidas dietéticas y sueros alcalinos. Estos últimos han sido sustituidos con ventaja por los inhibidores de los receptores H2 o de la bomba de protones. La falta de respuesta al tratamiento, es decir, la desaparición de la pirosis, obligará a efectuar pruebas complementarias (fibroscopia, tránsito digestivo alto, manometría esofágica, etc.).
Puntos clave l
Las normas dietética quizás no son fundamentales en el reflujo gastroesofágico tratado con inhibidores de la secreción ácida, pero es útil que el paciente las conozca y las siga, principalmente si presenta molestias.
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La dieta en el ulcus gastroduodenal ya no es tan estricta ni tan necesaria por la medicación antisecretora de ClH y la erradicación del Helicobacter pylori.
l
Sin embargo, se recomiendan unas normas dietéticas tras un brote ulceroso, en los cambios estacionales y para seguir una alimentación “no gastroagresiva”.
Palabras clave: ???
2. Alimentos que deben evitarse, por disminuir la presión del esfínter esofágico inferior: – Alimentos grasos, fritos. – Chocolate. – Bebidas alcohólicas. – Cafeína. 3. Otras medidas, dietéticas o no:
Dieta en caso de reflujo gastroesofágico y pirosis Sobre la base de una alimentación saludable, equilibrada, ha de respetar las normas siguientes: 1. Alimentos que deben evitarse, por aumentar la secreción de ácido clorhídrico, o por ser irritantes locales: – Bebidas alcohólicas (licores principalmente). – Café, incluso descafeinado. – Caldos y concentrados de carne. – Alimentos y platos salados o picantes. – Alimentos o zumos ácidos (p. ej., vinagre, tomate, zumo de naranja y otros zumos ácidos). – Embutidos y patés salados/condimentados. 40
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– Dieta de adelgazamiento, en caso de obesidad. – Evitar las ingestas voluminosas de cualquier tipo de alimento. – Evitar el decúbito posprandial. – Evitar el tabaco. – En caso de pirosis nocturna, además de tomar un alcalino puntualmente, puede ser muy útil dormir con la cabecera de la cama levantada unos 30º. Evolución
Con la medicación inhibidora de la secreción ácida del estómago y evitando ingestas copiosas, y quizás el café y los licores, en la mayoría de los casos se puede normalizar la dieta sin que reaparezca la pirosis.
Dieta en las enfermedades digestivas
TABLA 1. Alimentos adecuados para una dieta blanda en el ulcus gastroduodenal. Fase 1
TABLA 2. Alimentos adecuados para una dieta de fácil digestión del ulcus gastroduodenal. Fase 2
– Leche (entera, semidesnatada, desnatada)
Además de los propios de la fases anterior:
– Queso fresco. Mantequilla o margarina
– Yogur
– Caldo (vegetal los primeros días, de ternera/pollo) después, con pasta fina o arroz
– Patatas hervidas, con pequeña porción de verduras suaves
– Puré de patatas y de patatas + zanahoria
– Sopas de pasta o arroz en caldos no grasos
– Pollo, albóndigas, pescado blanco (cocción permitida: hervidos, moderado en sal)
– Pan blanco, preferible del día anterior o tostado
– Jamón cocido. Huevo pasado por agua
– Carnes tiernas o pescado blanco a la plancha, sin tostar la superficie del alimento. Tortilla
– Manzana cocida. Galletas tipo “maría” – Pan blanco tierno. Aceite en crudo
– Manzana, pera, melocotón hervidos
– Flan, sin azúcar caramelizado
– Mahonesa
Úlcera gastroduodenal
TABLA 3. Alimentos adecuados para un ulceroso asintomático, “curado”. Fase 3
La interpretación de la úlcera gastroduodenal y su tratamiento sufrió un paso de gigante hacia adelante con la introducción de los inhibidores de la secreción gástrica de ClH. Y otro paso, posteriormente, con el descubrimiento de H. pylori en el nicho ulceroso, y que con su erradicación con antibióticos se solucionaba la enfermedad ulcerosa en, como mínimo, el 95% de casos. Por todo ello, el papel de la dieta, en otro tiempo muy importante y con unos pasos progresivos bien delimitados, se ha simplificado enormemente. A pesar de esto, está indicada en el brote ulceroso agudo y durante los períodos sintomáticos (dolor) que suelen presentarse en primavera y otoño. En cualquier caso, convendrá que el paciente con úlcera de larga evolución asintomático, curado, con H. pylori erradicado, evite algunos alimentos, preparaciones culinarias, etc., que podrían ser factores de riesgo para una recaída. De todo esto se va a tratar a continuación.
Dieta en las primeras fases de un brote ulceroso Dieta blanda del ulcus
Después de los primeros días en que el paciente sólo tomará sémola, sopa de pasta fina en caldo vegetal, huevo pasado por agua y leche, se inicia una dieta blanda a base de los alimentos apropiados (tabla 1), con moderados volúmenes totales de alimentos durante unas pocas semanas. Se da por supuesto que el paciente con úlcera no presenta complicaciones, y que está tratado con inhibidores de la secreción ácida gástrica.
Además de los propios de las fases anteriores, ya puede tomar: – Quesos semisecos – Arroz, pasta y legumbres en guisos y salsas caseros, no salados ni picantes. Ración sencilla – Pan o galletas integrales – Carnes o pescados fritos. Huevos fritos – Ensaladas, verduras, fruta cruda, zumos de fruta – Pasteles, helados, cacao – Frutos secos grasos – Café, vino (siempre después de una comida)
Normas de alimentación del ulceroso asintomático curado
Puede comer libremente, siempre dentro de una alimentación saludable, pero evitando algunos alimentos o platos irritantes fisicoquímicos (salados, picantes, licores o café en ayunas, guisos de difícil digestión). En la tabla 3 se amplían los alimentos adecuados en esta fase.
EN EL CD SE ENCUENTRAN LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: 1. Hoja de recomendaciones para entregar al paciente con reflujo gastroesofágico. 2. Dieta para el reflujo gastroesofágico. 3. Dieta para el ulcus gastroduodenal. De cada una de estas dietas existen los siguientes documentos: a) Ejemplo de dieta calculada en kilocalorías y nutrientes fundamentales. Es un ejemplar para consulta del facultativo. b) Propuesta de dieta genérica, concreta, en una hoja.
Dieta de fácil digestión del ulcus oligosintomático
Es la dieta de continuación de la blanda, o bien la que se indica al paciente con úlcera durante las ligeras molestias epigástricas que presente en los cambios de estación. En la tabla 2 se señalan los alimentos y cocciones propios de esta dieta.
c) Alternativas de desayunos y meriendas. d) Programa de comidas y cenas para 7 días. e) Hojas de equivalentes para efectuar sustituciones de primeros y segundos platos de los menús, así como de acompañamientos del segundo plato y postres.
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Dieta en las enfermedades digestivas
Dieta en el síndrome diarreico: agudo (enterocolitis aguda) y crónico (inespecífico, colon irritable, poscolectomía) Síndrome diarreico desde el punto de vista nutricional El concepto de diarrea está sujeto a interpretaciones, incluso las subjetivas del paciente con el convencimiento de padecer una anomalía en su ritmo deposicional. Pero desde un punto de vista práctico, puede aceptarse como diarrea el hecho de presentar más de tres deposiciones al día, de consistencia pastosa o líquida, y de un volumen claramente superior al que se considera normal. En varias situaciones clínicas, más que hablar de diarrea, conviene concretar los tres puntos citados: número de deposiciones al día, consistencia y aspecto de las heces, y cantidad. Tanto el facultativo como el paciente lo comparan con la situación anterior a la de la enfermedad actual. En la deposición del individuo con diarreas influyen varios aspectos de la alimentación. Desde luego, depende de si el cuadro es agudo (banal-autolimitado, o más grave) o crónico, en relación a una enfermedad digestiva o sistémica, por ejemplo.
Dieta antidiarreica progresiva En el síndrome diarreico agudo, así como en los brotes agudos de enfermedades crónicas que cursan con diarreas, el paciente debe seguir una dieta astringente progresiva, de más a menos severa, hasta llegar al grado de máxima normalidad que su proceso patológico permita.
Nutrientes y alimentos que influyen en el tratamiento de un síndrome diarreico Los alimentos con fibra vegetal (verduras, hortalizas, alimentos integrales, legumbres, frutas, frutos secos oleaginosos y algún otro) estimulan el peristaltismo intestinal y aumentan el volumen de la masa residual intracolónica. En presencia de un síndrome diarreico empeoran el cuadro clínico, por lo que deben excluirse. Los alimentos citados tienen mayor capacidad peristáltica en crudo que hervidos. Hay algunas excepciones. La fibra hidrosoluble (p. ej., pectinas, en la manzana cocida) y algunas hemicelulosas de 42
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Puntos clave l
La dieta en el cuadro diarreico agudo es bastante efectiva. Deben evitarse errores dietéticos que prolongan el cuadro deposicional.
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En caso de deposiciones muy fluidas y abundantes, la reposición hidroelectrolítica (por vía oral casi siempre, por vía intravenosa en caso de vómitos) es básico.
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Los medicamentos frenadores del peristaltismo pueden ser útiles en los casos importantes.
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En las enfermedades crónicas o en las secuelas quirúrgicas intestinales con tendencia a las diarreas, deben seguirse unas normas de alimentación, muy útiles, durante mucho tiempo.
Palabras clave: ???
preparados farmacéuticos pueden enlentecer el tránsito intestinal del paciente con diarreas, así como captar líquido en la luz intestinal, por lo que pueden espesar la textura de las heces. La lactosa suele maldigerirse en todo síndrome diarreico agudo o subagudo, por lo que deben proscribirse la leche (y alimentos a base de leche, como natillas o cremas) y el queso fresco. El yogur contiene casi toda la lactosa de la leche de donde procede, pero en su seno se ha formado lactasa (betagalactosidasas), por lo que se puede introducir en la dieta astringente de forma bastante precoz. Los alimentos peristaltógenos, como el café y el zumo de varias frutas, son capaces de provocar un aumento de la deposición por el reflejo gastrocólico que producen. Cualquier alimento o plato, incluso los adecuados para la dieta antidiarreica, pueden empeorar el cuadro si se toman en cantidad elevada en una comida.
Dieta para el control del síndrome diarreico Depende de la etiología y de la intensidad de la sintomatología. – En los cuadros agudos de mediana o gran intensidad, se requiere un período inicial de ayuno absoluto, entre 4 y 12 h, hasta que el ritmo de deposiciones mejore ostensiblemente. Si debe prolongarse, se debe plantear la reposición hidroelectrolítica por vía intravenosa. – Iniciar la ingesta con pequeños volúmenes de agua de arroz o de una solución hidratante, isotónica (agua o té liviano, si no se dispone de otra bebida) en pequeños y repetidos volúmenes, seguido de una ración pequeña de sémola de arroz o arroz hervido, repetida a las 2-4 h.
Dieta en las enfermedades digestivas
– Posteriormente, se añadirán sopas de pasta fina, y los clásicos pollo o pescado hervidos, pan blanco tostado, jamón de York, dulce de membrillo o manzana asada. – Paulatinamente se irá normalizando el plan de comidas, y se introducirán carnes a la plancha, yogur, patatas hervidas. La zanahoria (hervida) o su caldo aportan potasio, útil para reponer las pérdidas. – Las verduras, las hortalizas y la fruta crudas se introducirán cuando el cuadro diarreico se haya normalizado. La leche, el queso fresco y el café no deben autorizarse hasta que las diarreas hayan remitido completamente. El queso curado semiseco se tolera antes.
Evolución Los cuadros agudos suelen ser autolimitados y se solucionan en pocos días, principalmente si no se cometen errores dietéticos, como la introducción precoz de leche, café, verduras,
Dieta en el estreñimiento Definir el estreñimiento ha sido una tarea laboriosa. Ha precisado un consenso internacional (Roma II), y aunque la apreciación subjetiva de padecer un estreñimiento es más amplia, no debe aceptarse en muchas ocasiones (tabla 4).
Etiología del estreñimiento La alimentación defectuosa es una causa muy frecuente. También las prisas de la vida moderna, con aplazamiento voluntario del hábito deposicional, se encuentran con frecuencia en la práctica. El enlentecimiento del tránsito colónico y una cierta disfunción anorrectal podría ser la explicación fisiopatológica más habitual. Existen causas secundarias a enfermedades anales, neurológicas, sistémicas, etc., y la acción de varios fármacos (codeína, varios analgésicos, etc.).
ensaladas y fruta cruda. La evolución de los cuadros crónicos depende del proceso causal. Puede liberalizarse la dieta, al menos hasta cierto punto, en las fases de remisión completa de la enfermedad inflamatoria intestinal o el colon irritable. En caso de colectomía total, con o sin ileostomía, con o sin reservorio ileal, debe seguirse una dieta sin residuo, sin peristaltógenos y con ingestas de volumen moderado durante mucho tiempo, a veces de modo indefinido. En estos últimos casos, los pacientes aceptan bien ciertos guisos y fritos, siempre que sigan las normas que se han citado en cuanto a fibra, etc.
En el CD se encuentran modelos de dieta blanda-astringente y dieta sin residuo de fácil digestión con menús para todos los días de la semana.
Puntos clave l
Las normas higiénico-dietéticas son básicas para resolver el estreñimiento.
l
Una alimentación habitual alta en fibra y en agua es la medida dietética fundamental.
l
Recomponer la regularidad de los horarios de diario, evitando en lo posible las prisas y el estrés, son las medidas higiénicas recomendables.
Palabras clave: ???
TABLA 4. Criterios de Roma II para el diagnóstico del estreñimiento Doce semanas o más en los últimos 12 meses de, al menos, dos de los siguientes síntomas: En más del 25% de las defecaciones: – Esfuerzo defecatorio – Heces duras o caprinas – Sensación de evacuación incompleta
Normas de alimentación en el estreñimiento La aproximación a la etiología del estreñimiento –que no siempre es posible– puede ayudar a su corrección. En la mayor parte de casos es fundamental prescribir un aumento de alimentos ricos en fibra vegetal, como pan y otros cereales de grano entero, frutas, verduras hortali-
– Sensación de obstrucción o bloqueo – Maniobras manuales para facilitar la deposición – Menos de tres deposiciones por semana Tomada de Azpiroz Vidaur, 2001.
zas, legumbres (tabla 5). La fibra de alguno de estos alimentos presenta el inconveniente de que puede provocar meteorismo. FMC. 2006;13(Extraordin 1):40-9
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TABLA 5. Contenido en fibra de algunos alimentos Fibra insoluble (g)
Fibra soluble (g)
Alimento (100 g)
Fibra total (g)
Hemicelulosa
Pectinas
Total
Hemicelulosa
Celulosa
Pectina
Lignina
Total
Champiñón, lata
0,2
Tr
0,2
0,3
1,8
0,1
0,1
2,3
2,5
Coliflor
0,1
0,2
0,3
0,7
0,8
0,4
0,1
2,0
2,3
Espárragos, lata
0,2
0,2
0,4
0,6
0,4
Tr.
0,2
1,2
1,6
Judías verdes
0,3
0,2
0,5
0,5
0,5
0,2
0,2
1,4
1,9
Zanahoria
0,1
0,1
0,2
0,7
0,8
0,7
0,1
2,3
2,5
Cebolla
Tr
Tr
Tr
0,6
0,6
0,8
0,2
2,2
2,2
Pepino
Tr
Tr
0,1
0,2
0,2
0,1
Tr
0,5
0,6
Rábano
Tr
Tr
0,1
0,3
0,6
0,4
Tr
1,3
1,4
Tomate, lata
Tr
0,1
0,1
0,2
0,2
0,1
0,1
0,6
0,7
2
0,1
2,1
15,3
7,5
0,9
4,3
28
30,1
1,5
0,1
6,5
3,7
1
0,3
3,5
10,5
Verduras
Hortalizas
Cereales Cereales All Bran Harina integral Salvado avena
8,5 17
Salvado de trigo
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Legumbres Garbanzos
6
Guisantes congelados
0,1
0,2
0,3
0,7
2
0,5
Tr
3,2
3,5
Judías, lata
0,3
0,1
0,4
1,2
2,2
0,3
0,1
3,8
4,2
Lentejas
3,7
Frutas Fresas
0,1
0,3
0,4
0,3
0,4
0,2
0,5
1,4
Manzana
Tr
0,2
0,2
0,5
0,6
0,5
0,2
1,8
1,8 2
Naranja
0,1
0,2
0,3
0,5
0,4
0,5
Tr
1,4
1,7
Pera
0,1
0,3
0,4
0,9
0,7
0,4
0,4
2,4
2,8
Aceituna negra
0,1
Tr
0,1
0,6
0,6
0,3
0,6
2,1
2,2
Almendras
0,2
Tr
0,2
1,8
3,3
1,6
1,9
8,6
8,8
Cacahuetes
0,1
0,1
0,2
2,8
2
1,1
0,7
6,6
6,8
Nueces
0,1
Tr
0,1
0,9
1,2
0,7
0,9
3,7
3,8
Pasas corinto
0,3
0,3
0,6
0,4
0,8
0,6
1,8
3,6
4,2
Diversos
Tomada de Marlet JA. Content and composition of dietary fiber in 117 frequently consumed foods. J Am Diet Assoc. 1992;92:175-86. Tr: traza, menos de 0,05/100 g.
No debe olvidarse la ingesta abundante de agua (1,5 a 2 l/día), que puede ser en forma de infusiones, caldos, zumos, etc. Es imprescindible para el aumento de la masa, y con ello de la acción, de la fibra en el colon. Conviene también recomendar la regularidad de horarios, no reprimir el reflejo de la defecación cuando se presente, disponer de algún tiempo, etc. El ejercicio físico habitual también puede ser una ayuda. Siguiendo estas normas diariamente, pueda reducirse el uso y abuso de laxantes.
EN EL CD SE ENCUENTRAN LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: 1. Dieta con abundante residuo de 1.600 kcal, 2.000 kcal, 2.400 kcal 2. De cada una de estas dietas, existen los siguientes documentos: a) Ejemplo de dieta calculada en kilocalorías y nutrientes fundamentales. Es un ejemplar para consulta del facultativo. b) Propuesta de dieta genérica, concreta, en una hoja. c) Alternativas de desayuno meriendas, y programa de comidas/cenas para siete días. d) Hojas de equivalentes para efectuar sustituciones de primeros y segundos platos de los menús, así como de acompañamientos del segundo plato y postres.
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FMC.
Dieta en las enfermedades digestivas
Dieta en las enfermedades biliares y pancreáticas Dieta en las enfermedades biliares En la dispepsia biliar y su expresión clínica máxima (ictericia obstructiva aparte), el cólico hepático, pueden encontrarse cálculos en la vesícula biliar. Pero también es frecuente encontrar, en una ecografía abdominal, vesículas habitadas completamente asintomáticas. Los alimentos grasos, principalmente algunos alimentos grasos, se han relacionado clásicamente con los síntomas: dolor de distinta intensidad en hipocondrio derecho, estado nauseoso, cefalea, estreñimiento, digestiones anormalmente largas, mal sabor de boca, etc. Aunque es difícil aceptar científicamente esta relación por su variabilidad interindividual, las grasas, al provocar por la vía de la colecistocinina la contracción vesicular y del esfínter de Oddi, causarían las molestias típicas en pacientes con cálculos y/o esclerooditis. A pesar del subjetivismo de muchos de los síntomas descritos, las normas de alimentación que se exponen a continuación siguen siendo útiles a las personas con síntomas de dispepsia biliar, sobre todo si han presentado un cólico hepático. La obesidad y las dietas hipercalóricas e hipergrasas favorecen la formación de cálcu-
Puntos clave l
La dieta en la insuficiencia pancreática exocrina tiene por objeto renutrir al paciente con malabsorción, sin provocar sobreestimulación pancreática.
l
La dieta normocalórica, normoproteica y normolipídica –que es la indicada– debe acompañarse, generalmente, de fermentos pancreáticos de capa entérica en dosis suficientes.
l
Durante los episodios agudos de dolor abdominal se reducen notablemente los lípidos alimentarios.
Palabras clave: ???
los. También un adelgazamiento intenso y rápido, por ejemplo poscirugía bariátrica.
Normas dietéticas generales – Restricción global de las grasas alimentarias, principalmente las de origen animal – Evitar las ingestas hipercalóricas, principalmente a base de alimentos lipídicos. – Evitar las frituras. – Exclusión de los alimentos flatulentos y del chocolate – Tratar el estreñimiento, si existe.
TABLA 6. Selección y exclusión de alimentos en la dieta biliar Desaconsejados
Limitados
Uso libre (dentro de una alimentación equilibrada)
Mantequilla, crema de leche
Margarina vegetal
Dos porciones/día de queso de untar de 20 g, con el 4-5% de MG
Quesos grasos
Queso fresco
Queso con el 0% de MG
Leche entera
Leche/yogur semidesnatados
Leche/yogur desnatados
Carnes grasas
Carnes moderadamente grasas
Carnes poco o muy poco grasas
Cordero
Ternera
Solomillo ternera
Costillas
Pollo (sin piel)
Solomillo de cerdo
Carne con grasa visible
Conejo
Pechuga de pavo
Embutidos
Lomo de caña
Pechuga de pollo
Jamón del país
Caballo
Grasa cárnica visible Pescado azul
Marisco
Frutos secos grasos
Aceitunas, aguacate
Pescado blanco
Fritos, guisos con aceite
Aceite para aliñar
Arroz, pasta, patatas hervidos
Sorbetes
Batidos de leche desnatada con fruta
Flatulentos* Pasteles, helados, cacao
*Verduras (y otros alimentos) flatulentos: coles de Bruselas, coliflor, alcachofas, cebolla y manzana cruda, pepino, setas en cantidad, pan, galletas y cereales integrales. Salvado y preparados farmacéuticos de fibra. MG: materia grasa.
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Véanse los listados de alimentos desaconsejados, limitados y permitidos para uso de estos pacientes (tabla 6). No es sólo la cantidad de grasa presente en un alimento o en un plato lo que puede provocar los síntomas. Ciertos tipos de alimentos tienen esta capacidad más que otros. Así, una yema de huevo, con 6-6,5 g de grasa, puede ser causa de dolor, náuseas, vómitos, etc., y, en cambio, un muslo de pollo hervido, con unos 8-9 g de grasa, no suele producirlos. En general, las grasas de origen animal y los fritos son peor tolerados que las de origen vegetal.
entera, arroz a la cazuela con poca grasa, etc.) tal como hacían antes de presentar sintomatología biliar. Los afectados de sintomatología y que presentan cálculos biliares se deben intervenir quirúrgicamente para resolver el problema definitivamente. Una dieta para disolver o eliminar estos cálculos, no existe. Ni una dieta muy baja en colesterol puede resolver cálculos a base de este compuesto, aunque sí pueden hacerlo los preparados a base de ácido ursodesoxicólico, principalmente en cálculos pequeños, muy radiotransparentes, y comprobada una vesícula funcionante (colecistografía oral).
Evolución Algunos de los alimentos grasos descritos como desaconsejados pueden ser consumidos con cierta regularidad (tortillas de huevo entero, leche entera, etc.) por las personas afectadas de cualquier forma de dispepsia biliar sin que reaparezca la sintomatología. Otros pacientes, en cambio, recaen en la molesta sintomatología a la menor transgresión. Algo parecido ocurre con los alimentos flatulentos. De hecho, transcurridas unas semanas sin sintomatología, el paciente pregunta si puede volver a tomar alimentos o cocciones que se le habían proscrito –y que, a veces, está ya tomando por cuenta propia– y puede ser que los acepte sin problemas. Así pues, se puede animar a estos pacientes, con prudencia, a volver a tomar paulatinamente alimentos o cocciones sencillas (leche
Dieta en la insuficiencia pancreática exocrina Pancreatitis crónica Puede ser la secuela definitiva de varios episodios de pancreatitis aguda, o bien puede instaurarse de forma paulatina. La etiología comprende la enfermedad biliar tipo colelitiasis, la ingesta crónica y excesiva de alcohol y otras varias en mucha menor proporción. Su sintomatología principal consiste en la pérdida de peso y el dolor abdominal recurrente. Puede, o no, coexistir con anorexia y alteración del estado general, así como con una diabetes secundaria a la desestructuración pancreática; esta diabetes es, en general, semejante a la diabetes mellitus tipo 2 de carácter leve.
Desnutrición Es secundaria a un posible déficit de ingesta (p. ej., por la anorexia a causa del alcoholismo) unido a la malabsorción por déficit de secreción enzimática, muy principalmente a 46
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EN EL CD SE ENCUENTRAN LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: 1. Dieta para la dispepsia biliar de 1.400 y 1.800 kcal. 2. De cada una de estas dietas, existen los siguientes documentos: a) Ejemplo de dieta calculada en kcal y nutrientes fundamentales. Es un ejemplar para consulta del facultativo. b) Propuesta de dieta genérica, concreta, en una hoja. c) Alternativas de desayunos y meriendas, y programa de comidas/cenas para siete días. d) Hojas de equivalentes para efectuar sustituciones de primeros y segundos platos de los menús, así como de acompañamientos del segundo plato y postres.
Puntos clave l
La dieta equilibrada, exenta de alimentos que causen molestos problemas intestinales, es la dieta indicada en una cirrosis hepática sin complicaciones.
l
Si aparece ascitis, a la dieta anterior debe indicarse una reducción sódica severa, del orden de unos 1.000 mg/día.
l
En caso de encefalopatía hepática, debe seguirse una dieta hipoproteica, aunque sólo los primeros días, para evitar un mayor descenso de la albúmina plasmática.
Palabras clave: ???
causa de la falta de lipasa pancreática, enzima insustituible para el desdoblamiento de los triglicéridos presentes en los alimentos que, de este modo, se eliminan con las heces (esteatorrea), y pueden arrastrar, además, vitaminas liposolubles. Es común la pérdida continuada de peso, aun en presencia de una ingesta, en teoría, suficiente. Las proteínas son digeridas –aunque no perfectamente– por la pepsina gástrica y las enteropeptidasas; los glúcidos (el almidón concretamente), por los fermentos intestinales amilolíticos.
Dieta en las enfermedades digestivas
Dieta Tiene dos objetivos principales: mejorar la absorción de nutrientes, principalmente de los lípidos y evitar la estimulación pancreática excesiva por los alimentos. Y, evidentemente, suprimir los tóxicos pancreáticos, en primer lugar el alcohol.
Mejorar la absorción Actualmente, una vez comprobada la esteatorrea, se prescribirán “fermentos pancreáticos de capa entérica” con cada una de las ingestas. Éstos no se destruyen en el jugo gástrico como hacen los preparados clásicos. La dieta será normoenergética, moderando la cantidad de lípidos en todas las comidas, aunque la cantidad total diaria será normal. Se suplementará con aceite de triglicéridos de cadena mediana (MCT) (20 a 40 ml/día) en los casos en que se compruebe esteatorrea a pesar de la correcta administración de enzimas.
En caso de que exista una diabetes secundaria, se debe adaptar a la dieta. Y si es necesario, se prescribirán sulfanilureas o insulina. He aquí los alimentos desaconsejados, principalmente en las primeras semanas tras un episodio de dolor abdominal, o en un probable brote leve pancreático. Más adelante se podrán introducir, uno a uno y en pequeñas porciones, progresivamente: – Huevo. – Carnes grasas. – Pescado graso. – Embutidos. – Jamón serrano. – Grasa animal visible. – Mantequilla y margarina. – Quesos grasos (la mayoría lo son). – Fritos, rebozados, guisos con grasa. – Aceite (crudo, hervido) en ración elevada. – Frutos secos oleaginosos. – Chocolate, pasteles y bollería.
Propiedades de aceite MCT
El aceite MCT se obtiene a través del aceite de coco. Sus ácidos grasos predominantes son de cadena mediana, es decir, con 8 y 10 carbonos en su molécula. Estos ácidos grasos se desdoblan de la molécula del triglicérido de la que forman parte, sin apenas necesidad de acción de la lipasa pancreática. Se absorben fácil y rápidamente. Deben utilizarse en crudo y no puede cocinarse con ellos. Estimulación pancreática excesiva
Podría estar ocasionada por una elevada ingesta lipídica en una comida, o bien por un volumen elevado de todo tipo de alimentos en una ingesta. El principal indicador de la bondad del tratamiento es la recuperación del peso perdido y su mantenimiento.
Dieta en las hepatopatías crónicas Dieta en la cirrosis hepática compensada El paciente cirrótico puede permanecer compensado, sin complicaciones, durante varios años. Suele presentar tendencia al meteorismo (“el viento precede a la lluvia”), a una al-
EN EL CD SE ENCUENTRAN LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: 1. Dieta muy baja en grasas (indicada previamente a la prescripción de fermentos pancreáticos). 2. Dietas de 1.600 y 2.000 kcal, normolipídicas. Todas ellas adaptadas a insuficiencia pancreática exocrina. De cada una de estas dietas, existen los siguientes documentos: a) Propuesta de dieta genérica y práctica, para uso del paciente b) Programa de menús (comidas y cenas) de siete días, así como algunas propuestas de desayuno y meriendas. c) Hojas de equivalentes para efectuar sustituciones, de primeros y segundos platos de los menús, así como de acompañamientos del segundo plato y postres.
Puntos clave l
La dieta equilibrada, exenta de alimentos que causen molestos problemas intestinales, es la dieta indicada en una cirrosis hepática sin complicaciones.
l
Si aparece ascitis, a la dieta anterior debe indicarse una reducción sódica severa, del orden de unos 1.000 mg/día.
l
En caso de encefalopatía hepática, debe seguirse una dieta hipoproteica, aunque sólo los primeros días, para evitar un mayor descenso de la albúmina plasmática.
Palabras clave: ??? FMC. 2006;13(Extraordin 1):40-9
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Dieta en las enfermedades digestivas
ternancia de estreñimiento y diarreas poco intensas, así como cierta dificultad digestiva. La dieta debe adaptarse a esta situación: – Evitar los alimentos flatulentos: legumbres, coles de Bruselas, alcachofas y otras verduras que el interesado ha comprobado que le ocasionan flatulencia; también debe evitar el consumo de pan integral. – Platos y alimentos de reconocida digestión prolongada. – Debe seguir una dieta astringente durante los días en que aparezcan diarreas. La base consiste en seguir una alimentación saludable, normoproteica, adaptada a las normas citadas y a la muy probable disminuida actividad física que realice el paciente.
Dieta en la cirrosis hepática descompensada El cirrótico, cuando se descompensa, ya suele presentar un cierto grado de desnutrición, sea por la ingesta insuficiente, sea por la misma enfermedad. Durante los meses anteriores puede haber presentado anorexia, náuseas, vómitos y diarreas con esteatorrea. Las complicaciones con traducción dietoterapéutica son la ascitis y la encefalopatía hepática.
Ascitis En caso de presentar ascitis, debe indicarse una dieta hiposódica estricta, de unos 1.000-1.500 mg de sodio al día. No deben cometerse errores en esta dieta (p. ej., tomar aceitunas, cubitos de caldo, jamón), ya que dificultan mucho la resolución de la ascitis. Es obligada la restricción hídrica. El resto de la alimentación debe ser como en la cirrosis compensada. El paciente estará, probablemente, medicándose con diuréticos y suplementos de potasio.
mentos de aminoácidos ramificados (isoleucina, leucina y valina), los cuales contribuyen a la síntesis proteica y no provocan encefalopatía. En el CD se encuentran los siguientes documentos: 1. Dieta genérica, equilibrada, sin alimentos flatulentos ni de digestión difícil. Modelos y programas de menús de 1.600, 1.900 y 2.300 kcal. Indicada en la cirrosis hepática compensada. 2. Dieta genérica, entre fácil digestión y normal posible, normoproteica, hiposódica estricta, con restricción de líquidos. Con programa de menús de esta dieta. Modelos y programas de 1.600 y 1.900 kcal. Indicada en la cirrosis hepática con ascitis. 3. Dieta genérica, de unas 1.600 kcal, blanda, hipoproteica (30 ± 5 g/d), hiposódica, con restricción de líquidos. Con programa de menús de esta dieta. Indicada durante los primeros días de la encefalopatía hepática.
Bibliografía recomendada Angós Musgo R, Cuervo Zapatel M, Muñoz Hornillos M. Litiasis biliar. En: Muñoz M, Aranceta J, García Jalón I, editores. Nutrición aplicada y dietoterapia. Pamplona: Ediciones Universidad de Navarra (EUNSA); 2004. p. 445-62. Arroyo Pérez V, Esteban Mur R. Enfermedades del hígado y de las vías biliares. En: Rodés Teixidor J, Guardia Massó J, editores. Medicina Interna (tomo I). Barcelona: Masson; 1997. p. 1473-613. Betes Ibáñez MT, Zubieta Satrústegui M, Santiago Neri S, Muñoz Hornillos. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Muñoz M, Aranceta J, García Jalón I, editores. Nutrición aplicada y dietoterapia. Pamplona: Universidad de Navarra (EUNSA); 2004. p. 258-85. Cummings JH. Nutritional management of diseases of the gut. En: Garrow JS, James WPT, Ralph A, editores. Human nutrition and dietetics. 10th ed. Edimburgo: Churchill-Livingstone; 2000. p. 547-73. Domínguez Muñoz JE. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina en el paciente con pancreatitis crónica. Gastroenterol Hepatol. 2005;28(Suppl 2):22-8. Piqué Badía JM. Enfermedad ulcerosa gastroduodenal. En: Rodés Teixidor J, Guardia Massó J, editores. Medicina Interna (tomo I). Barcelona: Masson; 1997. p. 1287-304.
Encefalopatía hepática Si existe una encefalopatía hepática, pero el paciente puede ingerir alimentos, se indica, pero sólo durante los primeros días, una dieta hipoproteica. La cantidad adecuada de proteínas que se debe administrar oscila entre 25 y 30 g (al principio) y posteriormente una dieta normoproteica (1-1,2 g/kg/día) para evitar la depleción proteica. El resto de la dieta será una alimentación normocalórica –deben evitarse dietas hipocalóricas– con los parámetros nutricionales de la cirrosis compensada, excepto si existe ascitis, en cuyo caso será, además, hiposódica estricta. El paciente suele estar medicado con lactulosa y neomicina. El resultado clínico suele ser bueno a corto plazo. Si debe alargarse la dieta hipoproteica pueden recomendarse suple48
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EN EL CD SE ENCUENTRAN LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: 1. Dieta muy baja en grasas (indicada previamente a la prescripción de fermentos pancreáticos). 2. Dietas de 1.600 y 2.000 kcal, normolipídicas. Todas ellas adaptadas a insuficiencia pancreática exocrina. De cada una de estas dietas, existen los siguientes documentos: a) Propuesta de dieta genérica y práctica, para uso del paciente b) Programa de menús (comidas y cenas) de siete días, así como algunas propuestas de desayuno y meriendas. c) Hojas de equivalentes para efectuar sustituciones, de primeros y segundos platos de los menús, así como de acompañamientos del segundo plato y postres.
Dieta en las enfermedades digestivas
ANEXO. Instrucciones para evitar el meteorismo Alimentos que suelen o pueden producir gases (meteorismo) La formación de gases en el interior del intestino se debe a la fermentación de ciertas sustancias presentes en esta localización. La fibra vegetal (de las verduras y de las hortalizas) y los restos de alimentos feculentos que llegan al final del intestino, al colon principalmente (restos de legumbres, patatas, pan, etc.), son los causantes más habituales. La lactosa, procedente de la leche no digerida, también. Si la cantidad de gas formada es pequeña, no representa ningún problema importante. Cantidades mayores pueden producir un cierto malestar abdominal y ser un motivo de preocupación social para el paciente, que no puede expulsarlos en público. La mayoría de verduras y hortalizas, el pan y las galletas integrales, las legumbres, etc., al ser alimentos ricos en fibra, pueden producir gases. Las frutas pueden generarlos, pero menos. Ciertos alimentos feculentos congelados (patatas, maíz, pasta, etc.) han convertido una parte de su almidón normal en almidón resistente, y suelen llegar –en una pequeña proporción– al final del intestino sin haberse asimilado; allí, fermentan y forman gas. Todos los alimentos citados producen mayor o menor cantidad de gas, según se tomen en mayores o menores cantidades. Comer despacio, masticando perfectamente, reduce este problema. Existe también un factor individual, ya que algunas personas son más propensas que otras a formar gases. Con el tiempo, algunos de los alimentos productores de gas pierden o disminuyen mucho esta tendencia, por lo que pueden tomarse de vez en cuando. Éstos son los principales alimentos que pueden producir gases: – Verduras: la mayoría. Principalmente coliflor, col, alcachofas, coles de Bruselas, repollo y brécol – Legumbres: judías blancas, garbanzos, lentejas, habas y guisantes – Hortalizas y frutas: cebolla cruda, manzana cruda – Pan y galletas integrales – Tomar mucha cantidad de alimentos feculentos en una sola comida – Ciertos alimentos congelados: patatas, maíz, pasta – Frutos secos grasos: almendras, avellanas, nueces, etc. Setas – A veces, tomar una cantidad pequeña de estos alimentos no produce gases – El gas de las bebidas gaseosas (colas, tónicas, refrescos varios con gas carbónico, gaseosa, etc.) no siempre llega a la ostomía. Cada uno debe valorarlo, quizás arriesgarse, para observar las consecuencias. La cerveza es la bebida con gas más flatulenta
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Reflujo gastroesofágico y úlcera gastroduodenal Reflujo gastroesofágico El síntoma casi único del reflujo gastroesofágico es la pirosis, la sensación de ardor o quemazón en la zona preesternal, hasta el cuello. Se puede presentar muy esporádicamente en cualquier persona, pero el 5% o más de la población adulta lo sufre de modo habitual, casi a diario. Su etiología suele ser benigna: la hipotonía del cardias o una hernia de hiato. Puede causar una esofagitis química del tercio inferior del esófago. Y, a la larga, un infrecuente esófago de Barrett o una estenosis esofágica distal. En la mayoría de casos no se precisan pruebas complementarias y se solucionan bien con medidas dietéticas y sueros alcalinos. Estos últimos han sido sustituidos con ventaja por los inhibidores de los receptores H2 o de la bomba de protones. La falta de respuesta al tratamiento, es decir, la desaparición de la pirosis, obligará a efectuar pruebas complementarias (fibroscopia, tránsito digestivo alto, manometría esofágica, etc.).
Puntos clave l
Las normas dietética quizás no son fundamentales en el reflujo gastroesofágico tratado con inhibidores de la secreción ácida, pero es útil que el paciente las conozca y las siga, principalmente si presenta molestias.
l
La dieta en el ulcus gastroduodenal ya no es tan estricta ni tan necesaria por la medicación antisecretora de ClH y la erradicación del Helicobacter pylori.
l
Sin embargo, se recomiendan unas normas dietéticas tras un brote ulceroso, en los cambios estacionales y para seguir una alimentación “no gastroagresiva”.
Palabras clave: ???
2. Alimentos que deben evitarse, por disminuir la presión del esfínter esofágico inferior: – Alimentos grasos, fritos. – Chocolate. – Bebidas alcohólicas. – Cafeína. 3. Otras medidas, dietéticas o no:
Dieta en caso de reflujo gastroesofágico y pirosis Sobre la base de una alimentación saludable, equilibrada, ha de respetar las normas siguientes: 1. Alimentos que deben evitarse, por aumentar la secreción de ácido clorhídrico, o por ser irritantes locales: – Bebidas alcohólicas (licores principalmente). – Café, incluso descafeinado. – Caldos y concentrados de carne. – Alimentos y platos salados o picantes. – Alimentos o zumos ácidos (p. ej., vinagre, tomate, zumo de naranja y otros zumos ácidos). – Embutidos y patés salados/condimentados. 40
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– Dieta de adelgazamiento, en caso de obesidad. – Evitar las ingestas voluminosas de cualquier tipo de alimento. – Evitar el decúbito posprandial. – Evitar el tabaco. – En caso de pirosis nocturna, además de tomar un alcalino puntualmente, puede ser muy útil dormir con la cabecera de la cama levantada unos 30º. Evolución
Con la medicación inhibidora de la secreción ácida del estómago y evitando ingestas copiosas, y quizás el café y los licores, en la mayoría de los casos se puede normalizar la dieta sin que reaparezca la pirosis.
Dieta en las enfermedades digestivas
TABLA 1. Alimentos adecuados para una dieta blanda en el ulcus gastroduodenal. Fase 1
TABLA 2. Alimentos adecuados para una dieta de fácil digestión del ulcus gastroduodenal. Fase 2
– Leche (entera, semidesnatada, desnatada)
Además de los propios de la fases anterior:
– Queso fresco. Mantequilla o margarina
– Yogur
– Caldo (vegetal los primeros días, de ternera/pollo) después, con pasta fina o arroz
– Patatas hervidas, con pequeña porción de verduras suaves
– Puré de patatas y de patatas + zanahoria
– Sopas de pasta o arroz en caldos no grasos
– Pollo, albóndigas, pescado blanco (cocción permitida: hervidos, moderado en sal)
– Pan blanco, preferible del día anterior o tostado
– Jamón cocido. Huevo pasado por agua
– Carnes tiernas o pescado blanco a la plancha, sin tostar la superficie del alimento. Tortilla
– Manzana cocida. Galletas tipo “maría” – Pan blanco tierno. Aceite en crudo
– Manzana, pera, melocotón hervidos
– Flan, sin azúcar caramelizado
– Mahonesa
Úlcera gastroduodenal
TABLA 3. Alimentos adecuados para un ulceroso asintomático, “curado”. Fase 3
La interpretación de la úlcera gastroduodenal y su tratamiento sufrió un paso de gigante hacia adelante con la introducción de los inhibidores de la secreción gástrica de ClH. Y otro paso, posteriormente, con el descubrimiento de H. pylori en el nicho ulceroso, y que con su erradicación con antibióticos se solucionaba la enfermedad ulcerosa en, como mínimo, el 95% de casos. Por todo ello, el papel de la dieta, en otro tiempo muy importante y con unos pasos progresivos bien delimitados, se ha simplificado enormemente. A pesar de esto, está indicada en el brote ulceroso agudo y durante los períodos sintomáticos (dolor) que suelen presentarse en primavera y otoño. En cualquier caso, convendrá que el paciente con úlcera de larga evolución asintomático, curado, con H. pylori erradicado, evite algunos alimentos, preparaciones culinarias, etc., que podrían ser factores de riesgo para una recaída. De todo esto se va a tratar a continuación.
Dieta en las primeras fases de un brote ulceroso Dieta blanda del ulcus
Después de los primeros días en que el paciente sólo tomará sémola, sopa de pasta fina en caldo vegetal, huevo pasado por agua y leche, se inicia una dieta blanda a base de los alimentos apropiados (tabla 1), con moderados volúmenes totales de alimentos durante unas pocas semanas. Se da por supuesto que el paciente con úlcera no presenta complicaciones, y que está tratado con inhibidores de la secreción ácida gástrica.
Además de los propios de las fases anteriores, ya puede tomar: – Quesos semisecos – Arroz, pasta y legumbres en guisos y salsas caseros, no salados ni picantes. Ración sencilla – Pan o galletas integrales – Carnes o pescados fritos. Huevos fritos – Ensaladas, verduras, fruta cruda, zumos de fruta – Pasteles, helados, cacao – Frutos secos grasos – Café, vino (siempre después de una comida)
Normas de alimentación del ulceroso asintomático curado
Puede comer libremente, siempre dentro de una alimentación saludable, pero evitando algunos alimentos o platos irritantes fisicoquímicos (salados, picantes, licores o café en ayunas, guisos de difícil digestión). En la tabla 3 se amplían los alimentos adecuados en esta fase.
EN EL CD SE ENCUENTRAN LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: 1. Hoja de recomendaciones para entregar al paciente con reflujo gastroesofágico. 2. Dieta para el reflujo gastroesofágico. 3. Dieta para el ulcus gastroduodenal. De cada una de estas dietas existen los siguientes documentos: a) Ejemplo de dieta calculada en kilocalorías y nutrientes fundamentales. Es un ejemplar para consulta del facultativo. b) Propuesta de dieta genérica, concreta, en una hoja.
Dieta de fácil digestión del ulcus oligosintomático
Es la dieta de continuación de la blanda, o bien la que se indica al paciente con úlcera durante las ligeras molestias epigástricas que presente en los cambios de estación. En la tabla 2 se señalan los alimentos y cocciones propios de esta dieta.
c) Alternativas de desayunos y meriendas. d) Programa de comidas y cenas para 7 días. e) Hojas de equivalentes para efectuar sustituciones de primeros y segundos platos de los menús, así como de acompañamientos del segundo plato y postres.
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Dieta en las enfermedades digestivas
Dieta en el síndrome diarreico: agudo (enterocolitis aguda) y crónico (inespecífico, colon irritable, poscolectomía) Síndrome diarreico desde el punto de vista nutricional El concepto de diarrea está sujeto a interpretaciones, incluso las subjetivas del paciente con el convencimiento de padecer una anomalía en su ritmo deposicional. Pero desde un punto de vista práctico, puede aceptarse como diarrea el hecho de presentar más de tres deposiciones al día, de consistencia pastosa o líquida, y de un volumen claramente superior al que se considera normal. En varias situaciones clínicas, más que hablar de diarrea, conviene concretar los tres puntos citados: número de deposiciones al día, consistencia y aspecto de las heces, y cantidad. Tanto el facultativo como el paciente lo comparan con la situación anterior a la de la enfermedad actual. En la deposición del individuo con diarreas influyen varios aspectos de la alimentación. Desde luego, depende de si el cuadro es agudo (banal-autolimitado, o más grave) o crónico, en relación a una enfermedad digestiva o sistémica, por ejemplo.
Dieta antidiarreica progresiva En el síndrome diarreico agudo, así como en los brotes agudos de enfermedades crónicas que cursan con diarreas, el paciente debe seguir una dieta astringente progresiva, de más a menos severa, hasta llegar al grado de máxima normalidad que su proceso patológico permita.
Nutrientes y alimentos que influyen en el tratamiento de un síndrome diarreico Los alimentos con fibra vegetal (verduras, hortalizas, alimentos integrales, legumbres, frutas, frutos secos oleaginosos y algún otro) estimulan el peristaltismo intestinal y aumentan el volumen de la masa residual intracolónica. En presencia de un síndrome diarreico empeoran el cuadro clínico, por lo que deben excluirse. Los alimentos citados tienen mayor capacidad peristáltica en crudo que hervidos. Hay algunas excepciones. La fibra hidrosoluble (p. ej., pectinas, en la manzana cocida) y algunas hemicelulosas de 42
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Puntos clave l
La dieta en el cuadro diarreico agudo es bastante efectiva. Deben evitarse errores dietéticos que prolongan el cuadro deposicional.
l
En caso de deposiciones muy fluidas y abundantes, la reposición hidroelectrolítica (por vía oral casi siempre, por vía intravenosa en caso de vómitos) es básico.
l
Los medicamentos frenadores del peristaltismo pueden ser útiles en los casos importantes.
l
En las enfermedades crónicas o en las secuelas quirúrgicas intestinales con tendencia a las diarreas, deben seguirse unas normas de alimentación, muy útiles, durante mucho tiempo.
Palabras clave: ???
preparados farmacéuticos pueden enlentecer el tránsito intestinal del paciente con diarreas, así como captar líquido en la luz intestinal, por lo que pueden espesar la textura de las heces. La lactosa suele maldigerirse en todo síndrome diarreico agudo o subagudo, por lo que deben proscribirse la leche (y alimentos a base de leche, como natillas o cremas) y el queso fresco. El yogur contiene casi toda la lactosa de la leche de donde procede, pero en su seno se ha formado lactasa (betagalactosidasas), por lo que se puede introducir en la dieta astringente de forma bastante precoz. Los alimentos peristaltógenos, como el café y el zumo de varias frutas, son capaces de provocar un aumento de la deposición por el reflejo gastrocólico que producen. Cualquier alimento o plato, incluso los adecuados para la dieta antidiarreica, pueden empeorar el cuadro si se toman en cantidad elevada en una comida.
Dieta para el control del síndrome diarreico Depende de la etiología y de la intensidad de la sintomatología. – En los cuadros agudos de mediana o gran intensidad, se requiere un período inicial de ayuno absoluto, entre 4 y 12 h, hasta que el ritmo de deposiciones mejore ostensiblemente. Si debe prolongarse, se debe plantear la reposición hidroelectrolítica por vía intravenosa. – Iniciar la ingesta con pequeños volúmenes de agua de arroz o de una solución hidratante, isotónica (agua o té liviano, si no se dispone de otra bebida) en pequeños y repetidos volúmenes, seguido de una ración pequeña de sémola de arroz o arroz hervido, repetida a las 2-4 h.
Dieta en las enfermedades digestivas
– Posteriormente, se añadirán sopas de pasta fina, y los clásicos pollo o pescado hervidos, pan blanco tostado, jamón de York, dulce de membrillo o manzana asada. – Paulatinamente se irá normalizando el plan de comidas, y se introducirán carnes a la plancha, yogur, patatas hervidas. La zanahoria (hervida) o su caldo aportan potasio, útil para reponer las pérdidas. – Las verduras, las hortalizas y la fruta crudas se introducirán cuando el cuadro diarreico se haya normalizado. La leche, el queso fresco y el café no deben autorizarse hasta que las diarreas hayan remitido completamente. El queso curado semiseco se tolera antes.
Evolución Los cuadros agudos suelen ser autolimitados y se solucionan en pocos días, principalmente si no se cometen errores dietéticos, como la introducción precoz de leche, café, verduras,
Dieta en el estreñimiento Definir el estreñimiento ha sido una tarea laboriosa. Ha precisado un consenso internacional (Roma II), y aunque la apreciación subjetiva de padecer un estreñimiento es más amplia, no debe aceptarse en muchas ocasiones (tabla 4).
Etiología del estreñimiento La alimentación defectuosa es una causa muy frecuente. También las prisas de la vida moderna, con aplazamiento voluntario del hábito deposicional, se encuentran con frecuencia en la práctica. El enlentecimiento del tránsito colónico y una cierta disfunción anorrectal podría ser la explicación fisiopatológica más habitual. Existen causas secundarias a enfermedades anales, neurológicas, sistémicas, etc., y la acción de varios fármacos (codeína, varios analgésicos, etc.).
ensaladas y fruta cruda. La evolución de los cuadros crónicos depende del proceso causal. Puede liberalizarse la dieta, al menos hasta cierto punto, en las fases de remisión completa de la enfermedad inflamatoria intestinal o el colon irritable. En caso de colectomía total, con o sin ileostomía, con o sin reservorio ileal, debe seguirse una dieta sin residuo, sin peristaltógenos y con ingestas de volumen moderado durante mucho tiempo, a veces de modo indefinido. En estos últimos casos, los pacientes aceptan bien ciertos guisos y fritos, siempre que sigan las normas que se han citado en cuanto a fibra, etc.
En el CD se encuentran modelos de dieta blanda-astringente y dieta sin residuo de fácil digestión con menús para todos los días de la semana.
Puntos clave l
Las normas higiénico-dietéticas son básicas para resolver el estreñimiento.
l
Una alimentación habitual alta en fibra y en agua es la medida dietética fundamental.
l
Recomponer la regularidad de los horarios de diario, evitando en lo posible las prisas y el estrés, son las medidas higiénicas recomendables.
Palabras clave: ???
TABLA 4. Criterios de Roma II para el diagnóstico del estreñimiento Doce semanas o más en los últimos 12 meses de, al menos, dos de los siguientes síntomas: En más del 25% de las defecaciones: – Esfuerzo defecatorio – Heces duras o caprinas – Sensación de evacuación incompleta
Normas de alimentación en el estreñimiento La aproximación a la etiología del estreñimiento –que no siempre es posible– puede ayudar a su corrección. En la mayor parte de casos es fundamental prescribir un aumento de alimentos ricos en fibra vegetal, como pan y otros cereales de grano entero, frutas, verduras hortali-
– Sensación de obstrucción o bloqueo – Maniobras manuales para facilitar la deposición – Menos de tres deposiciones por semana Tomada de Azpiroz Vidaur, 2001.
zas, legumbres (tabla 5). La fibra de alguno de estos alimentos presenta el inconveniente de que puede provocar meteorismo. FMC. 2006;13(Extraordin 1):40-9
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Dieta en las enfermedades digestivas
TABLA 5. Contenido en fibra de algunos alimentos Fibra insoluble (g)
Fibra soluble (g)
Alimento (100 g)
Fibra total (g)
Hemicelulosa
Pectinas
Total
Hemicelulosa
Celulosa
Pectina
Lignina
Total
Champiñón, lata
0,2
Tr
0,2
0,3
1,8
0,1
0,1
2,3
2,5
Coliflor
0,1
0,2
0,3
0,7
0,8
0,4
0,1
2,0
2,3
Espárragos, lata
0,2
0,2
0,4
0,6
0,4
Tr.
0,2
1,2
1,6
Judías verdes
0,3
0,2
0,5
0,5
0,5
0,2
0,2
1,4
1,9
Zanahoria
0,1
0,1
0,2
0,7
0,8
0,7
0,1
2,3
2,5
Cebolla
Tr
Tr
Tr
0,6
0,6
0,8
0,2
2,2
2,2
Pepino
Tr
Tr
0,1
0,2
0,2
0,1
Tr
0,5
0,6
Rábano
Tr
Tr
0,1
0,3
0,6
0,4
Tr
1,3
1,4
Tomate, lata
Tr
0,1
0,1
0,2
0,2
0,1
0,1
0,6
0,7
2
0,1
2,1
15,3
7,5
0,9
4,3
28
30,1
1,5
0,1
6,5
3,7
1
0,3
3,5
10,5
Verduras
Hortalizas
Cereales Cereales All Bran Harina integral Salvado avena
8,5 17
Salvado de trigo
44
Legumbres Garbanzos
6
Guisantes congelados
0,1
0,2
0,3
0,7
2
0,5
Tr
3,2
3,5
Judías, lata
0,3
0,1
0,4
1,2
2,2
0,3
0,1
3,8
4,2
Lentejas
3,7
Frutas Fresas
0,1
0,3
0,4
0,3
0,4
0,2
0,5
1,4
Manzana
Tr
0,2
0,2
0,5
0,6
0,5
0,2
1,8
1,8 2
Naranja
0,1
0,2
0,3
0,5
0,4
0,5
Tr
1,4
1,7
Pera
0,1
0,3
0,4
0,9
0,7
0,4
0,4
2,4
2,8
Aceituna negra
0,1
Tr
0,1
0,6
0,6
0,3
0,6
2,1
2,2
Almendras
0,2
Tr
0,2
1,8
3,3
1,6
1,9
8,6
8,8
Cacahuetes
0,1
0,1
0,2
2,8
2
1,1
0,7
6,6
6,8
Nueces
0,1
Tr
0,1
0,9
1,2
0,7
0,9
3,7
3,8
Pasas corinto
0,3
0,3
0,6
0,4
0,8
0,6
1,8
3,6
4,2
Diversos
Tomada de Marlet JA. Content and composition of dietary fiber in 117 frequently consumed foods. J Am Diet Assoc. 1992;92:175-86. Tr: traza, menos de 0,05/100 g.
No debe olvidarse la ingesta abundante de agua (1,5 a 2 l/día), que puede ser en forma de infusiones, caldos, zumos, etc. Es imprescindible para el aumento de la masa, y con ello de la acción, de la fibra en el colon. Conviene también recomendar la regularidad de horarios, no reprimir el reflejo de la defecación cuando se presente, disponer de algún tiempo, etc. El ejercicio físico habitual también puede ser una ayuda. Siguiendo estas normas diariamente, pueda reducirse el uso y abuso de laxantes.
EN EL CD SE ENCUENTRAN LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: 1. Dieta con abundante residuo de 1.600 kcal, 2.000 kcal, 2.400 kcal 2. De cada una de estas dietas, existen los siguientes documentos: a) Ejemplo de dieta calculada en kilocalorías y nutrientes fundamentales. Es un ejemplar para consulta del facultativo. b) Propuesta de dieta genérica, concreta, en una hoja. c) Alternativas de desayuno meriendas, y programa de comidas/cenas para siete días. d) Hojas de equivalentes para efectuar sustituciones de primeros y segundos platos de los menús, así como de acompañamientos del segundo plato y postres.
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Dieta en las enfermedades digestivas
Dieta en las enfermedades biliares y pancreáticas Dieta en las enfermedades biliares En la dispepsia biliar y su expresión clínica máxima (ictericia obstructiva aparte), el cólico hepático, pueden encontrarse cálculos en la vesícula biliar. Pero también es frecuente encontrar, en una ecografía abdominal, vesículas habitadas completamente asintomáticas. Los alimentos grasos, principalmente algunos alimentos grasos, se han relacionado clásicamente con los síntomas: dolor de distinta intensidad en hipocondrio derecho, estado nauseoso, cefalea, estreñimiento, digestiones anormalmente largas, mal sabor de boca, etc. Aunque es difícil aceptar científicamente esta relación por su variabilidad interindividual, las grasas, al provocar por la vía de la colecistocinina la contracción vesicular y del esfínter de Oddi, causarían las molestias típicas en pacientes con cálculos y/o esclerooditis. A pesar del subjetivismo de muchos de los síntomas descritos, las normas de alimentación que se exponen a continuación siguen siendo útiles a las personas con síntomas de dispepsia biliar, sobre todo si han presentado un cólico hepático. La obesidad y las dietas hipercalóricas e hipergrasas favorecen la formación de cálcu-
Puntos clave l
La dieta en la insuficiencia pancreática exocrina tiene por objeto renutrir al paciente con malabsorción, sin provocar sobreestimulación pancreática.
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La dieta normocalórica, normoproteica y normolipídica –que es la indicada– debe acompañarse, generalmente, de fermentos pancreáticos de capa entérica en dosis suficientes.
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Durante los episodios agudos de dolor abdominal se reducen notablemente los lípidos alimentarios.
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los. También un adelgazamiento intenso y rápido, por ejemplo poscirugía bariátrica.
Normas dietéticas generales – Restricción global de las grasas alimentarias, principalmente las de origen animal – Evitar las ingestas hipercalóricas, principalmente a base de alimentos lipídicos. – Evitar las frituras. – Exclusión de los alimentos flatulentos y del chocolate – Tratar el estreñimiento, si existe.
TABLA 6. Selección y exclusión de alimentos en la dieta biliar Desaconsejados
Limitados
Uso libre (dentro de una alimentación equilibrada)
Mantequilla, crema de leche
Margarina vegetal
Dos porciones/día de queso de untar de 20 g, con el 4-5% de MG
Quesos grasos
Queso fresco
Queso con el 0% de MG
Leche entera
Leche/yogur semidesnatados
Leche/yogur desnatados
Carnes grasas
Carnes moderadamente grasas
Carnes poco o muy poco grasas
Cordero
Ternera
Solomillo ternera
Costillas
Pollo (sin piel)
Solomillo de cerdo
Carne con grasa visible
Conejo
Pechuga de pavo
Embutidos
Lomo de caña
Pechuga de pollo
Jamón del país
Caballo
Grasa cárnica visible Pescado azul
Marisco
Frutos secos grasos
Aceitunas, aguacate
Pescado blanco
Fritos, guisos con aceite
Aceite para aliñar
Arroz, pasta, patatas hervidos
Sorbetes
Batidos de leche desnatada con fruta
Flatulentos* Pasteles, helados, cacao
*Verduras (y otros alimentos) flatulentos: coles de Bruselas, coliflor, alcachofas, cebolla y manzana cruda, pepino, setas en cantidad, pan, galletas y cereales integrales. Salvado y preparados farmacéuticos de fibra. MG: materia grasa.
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Véanse los listados de alimentos desaconsejados, limitados y permitidos para uso de estos pacientes (tabla 6). No es sólo la cantidad de grasa presente en un alimento o en un plato lo que puede provocar los síntomas. Ciertos tipos de alimentos tienen esta capacidad más que otros. Así, una yema de huevo, con 6-6,5 g de grasa, puede ser causa de dolor, náuseas, vómitos, etc., y, en cambio, un muslo de pollo hervido, con unos 8-9 g de grasa, no suele producirlos. En general, las grasas de origen animal y los fritos son peor tolerados que las de origen vegetal.
entera, arroz a la cazuela con poca grasa, etc.) tal como hacían antes de presentar sintomatología biliar. Los afectados de sintomatología y que presentan cálculos biliares se deben intervenir quirúrgicamente para resolver el problema definitivamente. Una dieta para disolver o eliminar estos cálculos, no existe. Ni una dieta muy baja en colesterol puede resolver cálculos a base de este compuesto, aunque sí pueden hacerlo los preparados a base de ácido ursodesoxicólico, principalmente en cálculos pequeños, muy radiotransparentes, y comprobada una vesícula funcionante (colecistografía oral).
Evolución Algunos de los alimentos grasos descritos como desaconsejados pueden ser consumidos con cierta regularidad (tortillas de huevo entero, leche entera, etc.) por las personas afectadas de cualquier forma de dispepsia biliar sin que reaparezca la sintomatología. Otros pacientes, en cambio, recaen en la molesta sintomatología a la menor transgresión. Algo parecido ocurre con los alimentos flatulentos. De hecho, transcurridas unas semanas sin sintomatología, el paciente pregunta si puede volver a tomar alimentos o cocciones que se le habían proscrito –y que, a veces, está ya tomando por cuenta propia– y puede ser que los acepte sin problemas. Así pues, se puede animar a estos pacientes, con prudencia, a volver a tomar paulatinamente alimentos o cocciones sencillas (leche
Dieta en la insuficiencia pancreática exocrina Pancreatitis crónica Puede ser la secuela definitiva de varios episodios de pancreatitis aguda, o bien puede instaurarse de forma paulatina. La etiología comprende la enfermedad biliar tipo colelitiasis, la ingesta crónica y excesiva de alcohol y otras varias en mucha menor proporción. Su sintomatología principal consiste en la pérdida de peso y el dolor abdominal recurrente. Puede, o no, coexistir con anorexia y alteración del estado general, así como con una diabetes secundaria a la desestructuración pancreática; esta diabetes es, en general, semejante a la diabetes mellitus tipo 2 de carácter leve.
Desnutrición Es secundaria a un posible déficit de ingesta (p. ej., por la anorexia a causa del alcoholismo) unido a la malabsorción por déficit de secreción enzimática, muy principalmente a 46
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EN EL CD SE ENCUENTRAN LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: 1. Dieta para la dispepsia biliar de 1.400 y 1.800 kcal. 2. De cada una de estas dietas, existen los siguientes documentos: a) Ejemplo de dieta calculada en kcal y nutrientes fundamentales. Es un ejemplar para consulta del facultativo. b) Propuesta de dieta genérica, concreta, en una hoja. c) Alternativas de desayunos y meriendas, y programa de comidas/cenas para siete días. d) Hojas de equivalentes para efectuar sustituciones de primeros y segundos platos de los menús, así como de acompañamientos del segundo plato y postres.
Puntos clave l
La dieta equilibrada, exenta de alimentos que causen molestos problemas intestinales, es la dieta indicada en una cirrosis hepática sin complicaciones.
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Si aparece ascitis, a la dieta anterior debe indicarse una reducción sódica severa, del orden de unos 1.000 mg/día.
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En caso de encefalopatía hepática, debe seguirse una dieta hipoproteica, aunque sólo los primeros días, para evitar un mayor descenso de la albúmina plasmática.
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causa de la falta de lipasa pancreática, enzima insustituible para el desdoblamiento de los triglicéridos presentes en los alimentos que, de este modo, se eliminan con las heces (esteatorrea), y pueden arrastrar, además, vitaminas liposolubles. Es común la pérdida continuada de peso, aun en presencia de una ingesta, en teoría, suficiente. Las proteínas son digeridas –aunque no perfectamente– por la pepsina gástrica y las enteropeptidasas; los glúcidos (el almidón concretamente), por los fermentos intestinales amilolíticos.
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Dieta Tiene dos objetivos principales: mejorar la absorción de nutrientes, principalmente de los lípidos y evitar la estimulación pancreática excesiva por los alimentos. Y, evidentemente, suprimir los tóxicos pancreáticos, en primer lugar el alcohol.
Mejorar la absorción Actualmente, una vez comprobada la esteatorrea, se prescribirán “fermentos pancreáticos de capa entérica” con cada una de las ingestas. Éstos no se destruyen en el jugo gástrico como hacen los preparados clásicos. La dieta será normoenergética, moderando la cantidad de lípidos en todas las comidas, aunque la cantidad total diaria será normal. Se suplementará con aceite de triglicéridos de cadena mediana (MCT) (20 a 40 ml/día) en los casos en que se compruebe esteatorrea a pesar de la correcta administración de enzimas.
En caso de que exista una diabetes secundaria, se debe adaptar a la dieta. Y si es necesario, se prescribirán sulfanilureas o insulina. He aquí los alimentos desaconsejados, principalmente en las primeras semanas tras un episodio de dolor abdominal, o en un probable brote leve pancreático. Más adelante se podrán introducir, uno a uno y en pequeñas porciones, progresivamente: – Huevo. – Carnes grasas. – Pescado graso. – Embutidos. – Jamón serrano. – Grasa animal visible. – Mantequilla y margarina. – Quesos grasos (la mayoría lo son). – Fritos, rebozados, guisos con grasa. – Aceite (crudo, hervido) en ración elevada. – Frutos secos oleaginosos. – Chocolate, pasteles y bollería.
Propiedades de aceite MCT
El aceite MCT se obtiene a través del aceite de coco. Sus ácidos grasos predominantes son de cadena mediana, es decir, con 8 y 10 carbonos en su molécula. Estos ácidos grasos se desdoblan de la molécula del triglicérido de la que forman parte, sin apenas necesidad de acción de la lipasa pancreática. Se absorben fácil y rápidamente. Deben utilizarse en crudo y no puede cocinarse con ellos. Estimulación pancreática excesiva
Podría estar ocasionada por una elevada ingesta lipídica en una comida, o bien por un volumen elevado de todo tipo de alimentos en una ingesta. El principal indicador de la bondad del tratamiento es la recuperación del peso perdido y su mantenimiento.
Dieta en las hepatopatías crónicas Dieta en la cirrosis hepática compensada El paciente cirrótico puede permanecer compensado, sin complicaciones, durante varios años. Suele presentar tendencia al meteorismo (“el viento precede a la lluvia”), a una al-
EN EL CD SE ENCUENTRAN LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: 1. Dieta muy baja en grasas (indicada previamente a la prescripción de fermentos pancreáticos). 2. Dietas de 1.600 y 2.000 kcal, normolipídicas. Todas ellas adaptadas a insuficiencia pancreática exocrina. De cada una de estas dietas, existen los siguientes documentos: a) Propuesta de dieta genérica y práctica, para uso del paciente b) Programa de menús (comidas y cenas) de siete días, así como algunas propuestas de desayuno y meriendas. c) Hojas de equivalentes para efectuar sustituciones, de primeros y segundos platos de los menús, así como de acompañamientos del segundo plato y postres.
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La dieta equilibrada, exenta de alimentos que causen molestos problemas intestinales, es la dieta indicada en una cirrosis hepática sin complicaciones.
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Si aparece ascitis, a la dieta anterior debe indicarse una reducción sódica severa, del orden de unos 1.000 mg/día.
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En caso de encefalopatía hepática, debe seguirse una dieta hipoproteica, aunque sólo los primeros días, para evitar un mayor descenso de la albúmina plasmática.
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ternancia de estreñimiento y diarreas poco intensas, así como cierta dificultad digestiva. La dieta debe adaptarse a esta situación: – Evitar los alimentos flatulentos: legumbres, coles de Bruselas, alcachofas y otras verduras que el interesado ha comprobado que le ocasionan flatulencia; también debe evitar el consumo de pan integral. – Platos y alimentos de reconocida digestión prolongada. – Debe seguir una dieta astringente durante los días en que aparezcan diarreas. La base consiste en seguir una alimentación saludable, normoproteica, adaptada a las normas citadas y a la muy probable disminuida actividad física que realice el paciente.
Dieta en la cirrosis hepática descompensada El cirrótico, cuando se descompensa, ya suele presentar un cierto grado de desnutrición, sea por la ingesta insuficiente, sea por la misma enfermedad. Durante los meses anteriores puede haber presentado anorexia, náuseas, vómitos y diarreas con esteatorrea. Las complicaciones con traducción dietoterapéutica son la ascitis y la encefalopatía hepática.
Ascitis En caso de presentar ascitis, debe indicarse una dieta hiposódica estricta, de unos 1.000-1.500 mg de sodio al día. No deben cometerse errores en esta dieta (p. ej., tomar aceitunas, cubitos de caldo, jamón), ya que dificultan mucho la resolución de la ascitis. Es obligada la restricción hídrica. El resto de la alimentación debe ser como en la cirrosis compensada. El paciente estará, probablemente, medicándose con diuréticos y suplementos de potasio.
mentos de aminoácidos ramificados (isoleucina, leucina y valina), los cuales contribuyen a la síntesis proteica y no provocan encefalopatía. En el CD se encuentran los siguientes documentos: 1. Dieta genérica, equilibrada, sin alimentos flatulentos ni de digestión difícil. Modelos y programas de menús de 1.600, 1.900 y 2.300 kcal. Indicada en la cirrosis hepática compensada. 2. Dieta genérica, entre fácil digestión y normal posible, normoproteica, hiposódica estricta, con restricción de líquidos. Con programa de menús de esta dieta. Modelos y programas de 1.600 y 1.900 kcal. Indicada en la cirrosis hepática con ascitis. 3. Dieta genérica, de unas 1.600 kcal, blanda, hipoproteica (30 ± 5 g/d), hiposódica, con restricción de líquidos. Con programa de menús de esta dieta. Indicada durante los primeros días de la encefalopatía hepática.
Bibliografía recomendada Angós Musgo R, Cuervo Zapatel M, Muñoz Hornillos M. Litiasis biliar. En: Muñoz M, Aranceta J, García Jalón I, editores. Nutrición aplicada y dietoterapia. Pamplona: Ediciones Universidad de Navarra (EUNSA); 2004. p. 445-62. Arroyo Pérez V, Esteban Mur R. Enfermedades del hígado y de las vías biliares. En: Rodés Teixidor J, Guardia Massó J, editores. Medicina Interna (tomo I). Barcelona: Masson; 1997. p. 1473-613. Betes Ibáñez MT, Zubieta Satrústegui M, Santiago Neri S, Muñoz Hornillos. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Muñoz M, Aranceta J, García Jalón I, editores. Nutrición aplicada y dietoterapia. Pamplona: Universidad de Navarra (EUNSA); 2004. p. 258-85. Cummings JH. Nutritional management of diseases of the gut. En: Garrow JS, James WPT, Ralph A, editores. Human nutrition and dietetics. 10th ed. Edimburgo: Churchill-Livingstone; 2000. p. 547-73. Domínguez Muñoz JE. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina en el paciente con pancreatitis crónica. Gastroenterol Hepatol. 2005;28(Suppl 2):22-8. Piqué Badía JM. Enfermedad ulcerosa gastroduodenal. En: Rodés Teixidor J, Guardia Massó J, editores. Medicina Interna (tomo I). Barcelona: Masson; 1997. p. 1287-304.
Encefalopatía hepática Si existe una encefalopatía hepática, pero el paciente puede ingerir alimentos, se indica, pero sólo durante los primeros días, una dieta hipoproteica. La cantidad adecuada de proteínas que se debe administrar oscila entre 25 y 30 g (al principio) y posteriormente una dieta normoproteica (1-1,2 g/kg/día) para evitar la depleción proteica. El resto de la dieta será una alimentación normocalórica –deben evitarse dietas hipocalóricas– con los parámetros nutricionales de la cirrosis compensada, excepto si existe ascitis, en cuyo caso será, además, hiposódica estricta. El paciente suele estar medicado con lactulosa y neomicina. El resultado clínico suele ser bueno a corto plazo. Si debe alargarse la dieta hipoproteica pueden recomendarse suple48
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EN EL CD SE ENCUENTRAN LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: 1. Dieta muy baja en grasas (indicada previamente a la prescripción de fermentos pancreáticos). 2. Dietas de 1.600 y 2.000 kcal, normolipídicas. Todas ellas adaptadas a insuficiencia pancreática exocrina. De cada una de estas dietas, existen los siguientes documentos: a) Propuesta de dieta genérica y práctica, para uso del paciente b) Programa de menús (comidas y cenas) de siete días, así como algunas propuestas de desayuno y meriendas. c) Hojas de equivalentes para efectuar sustituciones, de primeros y segundos platos de los menús, así como de acompañamientos del segundo plato y postres.
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ANEXO. Instrucciones para evitar el meteorismo Alimentos que suelen o pueden producir gases (meteorismo) La formación de gases en el interior del intestino se debe a la fermentación de ciertas sustancias presentes en esta localización. La fibra vegetal (de las verduras y de las hortalizas) y los restos de alimentos feculentos que llegan al final del intestino, al colon principalmente (restos de legumbres, patatas, pan, etc.), son los causantes más habituales. La lactosa, procedente de la leche no digerida, también. Si la cantidad de gas formada es pequeña, no representa ningún problema importante. Cantidades mayores pueden producir un cierto malestar abdominal y ser un motivo de preocupación social para el paciente, que no puede expulsarlos en público. La mayoría de verduras y hortalizas, el pan y las galletas integrales, las legumbres, etc., al ser alimentos ricos en fibra, pueden producir gases. Las frutas pueden generarlos, pero menos. Ciertos alimentos feculentos congelados (patatas, maíz, pasta, etc.) han convertido una parte de su almidón normal en almidón resistente, y suelen llegar –en una pequeña proporción– al final del intestino sin haberse asimilado; allí, fermentan y forman gas. Todos los alimentos citados producen mayor o menor cantidad de gas, según se tomen en mayores o menores cantidades. Comer despacio, masticando perfectamente, reduce este problema. Existe también un factor individual, ya que algunas personas son más propensas que otras a formar gases. Con el tiempo, algunos de los alimentos productores de gas pierden o disminuyen mucho esta tendencia, por lo que pueden tomarse de vez en cuando. Éstos son los principales alimentos que pueden producir gases: – Verduras: la mayoría. Principalmente coliflor, col, alcachofas, coles de Bruselas, repollo y brécol – Legumbres: judías blancas, garbanzos, lentejas, habas y guisantes – Hortalizas y frutas: cebolla cruda, manzana cruda – Pan y galletas integrales – Tomar mucha cantidad de alimentos feculentos en una sola comida – Ciertos alimentos congelados: patatas, maíz, pasta – Frutos secos grasos: almendras, avellanas, nueces, etc. Setas – A veces, tomar una cantidad pequeña de estos alimentos no produce gases – El gas de las bebidas gaseosas (colas, tónicas, refrescos varios con gas carbónico, gaseosa, etc.) no siempre llega a la ostomía. Cada uno debe valorarlo, quizás arriesgarse, para observar las consecuencias. La cerveza es la bebida con gas más flatulenta
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