Dieta en las nefropatías infantiles

Enciclopedia Médico-Quiru´rgica – E – 4-084-D-30 (2004)

E – 4-084-D-30

Dieta en las nefropatías infantiles M. Broyer D. Folio F. Mosser

Resumen. – La dieta desempeña un papel fundamental en el tratamiento de las nefropatías infantiles. Ha de seguirse una dieta pobre en sodio en casos que puedan provocar o que provoquen una retención del mismo, como el síndrome nefrótico o las glomerulonefritis en general. Dicha dieta puede variar según el contenido de sodio de los alimentos incluidos. Adquiere un especial interés en el lactante con insuficiencia renal debido a la anorexia y a los trastornos digestivos que exigen la implantación de una sonda nasogástrica o gastrostomía con el fin de proporcionarle los aportes energéticos suficientes. Las recomendaciones dietéticas en la insuficiencia renal crónica han evolucionado a lo largo de los últimos años. En la actualidad, la restricción proteica no es tan estricta como en el pasado, aunque sí se dan indicaciones sobre el aporte proteico según el grado de la insuficiencia renal y la edad. Estas recomendaciones se situan, en general, muy por encima del mínimo necesario estimado por los expertos para cada franja de edad, dados los hábitos alimenticios occidentales. La limitación del aporte de proteínas colabora en la disminución de la concentración de fósforo y de acidez, pero aún se cuestiona su capacidad para frenar el deterioro de la función renal. Deben tomarse otras medidas complementarias ante una insuficiencia renal: reducción del potasio si el aclaramiento renal disminuye por debajo de 20 ml/min, así como control del aporte de agua y sodio. En este artículo se exponen ejemplos de dietas, su aplicación práctica, la dieta en la diabetes insípida nefrogénica y en algunas litiasis metabólicas. © 2004 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Niño; Síndrome nefrótico; Insuficiencia renal; Sodio; Proteínas; Dieta

Introducción La alimentación tiene un papel relevante en el estudio de la enfermedad renal. El equilibrio hidrosalino sufre constantes modificaciones determinadas por la ingesta diaria de agua, minerales e iones H+ procedentes de la dieta. El riñón es el órgano que regula este equilibrio y, así, es fácil deducir que las nefropatías lo alteran y exigen la instauración de medidas dietéticas. Además, existe una relación entre la dieta y la evolución de la nefropatía y viceversa que apoya la necesidad de una prescripción dietética determinada. Por estos motivos se ha diseñado este artículo.

Dietas con restricción de sodio INDICACIONE

Las situaciones que provocan retención de sodio como las nefropatías glomerulares asociadas a proteinuria en mayor o menor grado, constituyen una indicación de restricción sódica. La presencia de edemas y/o hipertensión arterial así lo justifican. Algunos ejemplos como la agudización de un síndrome nefrótico o las glomerulonefritis agudas exigen una restricción de sodio hasta la resolución de los síntomas. Esta restricción se indica en el síndrome nefrótico corticosensible recidivante cuando reaparece la proteinuria. Entre las crisis, el tratamiento con corticoides o ciclosporina justifica la recomendación

M. Broyer Adresse e-mail: [email protected] Service de néphrologie pédiatrique, Hôpital Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France. D. Folio, F. Mosser Unité de Diététique, Hôpital Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

de una dieta sin sal. Cuando el paciente está asintomático, recibe bajas dosis de tratamiento (prednisona <0,25 mg/kg, ciclosporina <4 mg/kg) o su presión arterial (PA) se normaliza, se puede plantear una dieta sin restricción de sodio. Cabe destacar que la dieta sosa puede llegar a ser en los niños el principal inconveniente de la enfermedad. El síndrome nefrótico corticorresistente con proteinuria permanente requiere seguir una dieta hiposódica a largo plazo. Sin embargo, puede ser más flexible si se asocia con la administración de diuréticos y se controlan de forma estricta el peso, la PA y la composición de la orina. Este planteamiento se sigue también en diversas glomerulopatías crónicas. El caso de la glomerulonefritis aguda es más sencillo: restricción estricta de 10 a 15 días a partir del diagnóstico y normalización progresiva de la dieta si la evolución es favorable, como ocurre en la mayoría de los casos. La diabetes insípida nefrogénica y otras enfermedades renales en las que la capacidad de concentración de la orina sin pérdida de sodio está gravemente alterada, constituyen también una indicación de restricción sódica. Se pretende así disminuir el volumen de la diuresis, ya que depende en gran medida del aporte de sodio, que es la principal fuente de residuos osmóticos. También se requiere una dieta con restricción de sodio asociada a otras medidas dietéticas en casos de insuficiencia renal aguda con oliguria o anuria, insuficiencia renal crónica y terminal que requiere diálisis, o tras un trasplante renal. Por último, también se puede proponer una restricción de sodio en algunas litiasis o con el fin de reducir una hipercalciuria tras haber corregido una pérdida de sodio. APORTE NORMAL DE SODIO

La capacidad renal para retener sodio cuando el aporte es limitado y de eliminarlo con facilidad cuando la ingesta es elevada, explica

Dieta en las nefropatías infantiles

E – 4-084-D-30

con más edad o en adolescentes [5, 6, 7]. Se necesita, por tanto, realizar más estudios, aunque el conjunto de estos datos insta a que se actúe con cautela. En sentido contrario, hay que recordar que es posible que ciertas nefropatías tubulointersticiales provoquen un déficit de sodio que puede originar, entre otras alteraciones, un trastorno en el crecimiento [8].

Cuadro I. – Aportes normales y restringidos (Na) Peso del niño (kg)

Dieta

Na (mmol) por día

De 3 a 8

Habitual Restringida Habitual Habitual Habitual Restringida Habitual Restringida

1-2 por kg 1-2 por kg 2-4 por kg 1-1,5 por kg 3+ por kg 1-1,5 por kg 80-100* 20-40

De 8 a 12 De 12 a 25 >25

Pediatría

¶ Ejemplos prácticos de alimentación

Nota: 1 g de Na = 17 mmol; 23 mg Na = 1 mmol. *aportes variables según los hábitos alimenticios.

que la cantidad que el organismo puede asimilar sea variable y que se desconozca con exactitud el aporte recomendado tanto para niños como para adultos.

El Cuadro 3 indica la cantidad de sodio procedente de la leche materna o de la leche artificial para un bebé de 2 meses. En este ejemplo se ha seleccionado una leche de iniciación por su contenido relativamente rico en sodio y otra por su aporte moderado. Este cuadro muestra la necesidad de realizar una elección entre las fórmulas artificiales disponibles en el mercado. APORTE RESTRINGIDO DE SODIO

Cuando se habla de aporte normal, se toma como referencia el consumo habitual de la población (Cuadro 1), que en el niño puede expresarse en función del peso. Depende también del origen de las proteínas consumidas (Cuadro 2). Este aporte es del orden de 1 a 2 mmol/kg/día en el lactante hasta la alimentación complementaria, que se acompaña siempre de un aumento del aporte de sodio, multiplicado por 2 o más. Puede llegar a superar con creces las necesidades fisiológicas y, según las recomendaciones de algunos estudios, este aporte en el niño sano no debe ser superior a una cantidad determinada de sodio por día. Hoy en día, la legislación europea ha determinado la composición de la dieta para los lactantes y niños de corta edad con el fin de evitar un aporte de sodio excesivo en el primer año de vida que podría favorecer la aparición de una hipertensión arterial en la edad adulta. Sin embargo, este riesgo no ha sido demostrado y se trata más bien de una medida preventiva. En el adulto, la relación entre enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial y consumo de sodio está demostrada, mientras que en el niño, los datos obtenidos son parciales y contradictorios.

La dieta aporta de 10 a 40 mmol/d. Su prescripción se basa en los siguientes principios:

Un estudio mostró que los lactantes que recibían de forma aleatoria un aporte reducido de sodio (0,8 mmol/kg) o elevado (2,5 mmol/kg), mostraban una presión arterial sistólica que variaba según el aporte en los primeros 6 meses de vida [1]. Al retomar la cohorte de esos niños 15 años más tarde, se determinó que los que habían recibido una dieta rica en sodio durante los 6 primeros meses de vida tenían cifras de PA sistólica más elevadas [2]. No obstante, otros estudios no han demostrado en el lactante esta relación entre aporte de sodio y PA [3,4] a los 18 meses, 8 años, ni tampoco en niños

– el pan, las tostadas y la bollería deben sustituirse por tostadas con bajo contenido en sodio o por pan sin sal. Los cereales para niños, a excepción de las harinas lácteas, contienen como máximo 1,5 mmol de Na por cada 100 g de producto seco;

– no cocinar con sal ni utilizar salero en la mesa; – no incluir productos con suplemento de sal para potenciar el sabor o la conservación, ni cualquier otra sustancia que contenga sodio (como levaduras químicas); – se permite el consumo ocasional de leche en cantidades controladas. Puede seleccionarse una fórmula de iniciación o de continuación con poca cantidad de sodio para niños de 4 a 12 meses o incluso 18 meses. La leche de vaca puede reemplazarse por queso fresco semidesnatado o quesos blancos. El queso (de 35 a 50 mmol de Na/100 g) sólo puede incluirse en cantidades determinadas al diversificarse la dieta; – pueden consumirse carne, pescado y huevos, pero quedan excluidas las conservas para niños tales como «potitos», que contienen sal en casi todos los casos, jamón, embutidos, pescado o carne ahumados y/o curados, así como moluscos, crustáceos y todas las conservas y platos precocinados;

– pueden consumirse todo tipo de verduras frescas o congeladas (siempre que no sean precocinadas). Existen conservas de verduras al vapor sin suplemento de sal y productos «sin sal» cuyo contenido en sodio está regulado. Los platos preparados para lactantes están desaconsejados a excepción de algunos «potitos».

Cuadro 2. – Cantidad de electrólitos aportados por 1 g de proteína 1 g de proteína de los siguientes nutrientes aportados

Para una cantidad de

Na (mmol)

K (mmol)

Ca (mg)

P (mg)

Leche de vaca Leche materna Leche 2: media Queso salado (media) Queso sin sal Queso fresco semidesnatado con 40% de MG Carne (media) Pescado (media) Carne-legumbres (potecito Nestlé 200 g) Huevo entero Yema de huevo

32 ml 80 ml 51 ml 4g 4g 12 g 5g 6g 40 g 8g 6g

0,62 0,63 0,6 1,5 1,2 0,16 0,17 0,19 2 0,43 0,17

1,09 1,16 1,3 0,15 0,4 0,31 0,45 0,44 0,6 0,43 0,18

35,7 30,9 40 23,7 36 11,2 0,59 3,63 6,6 4,23 8,75

25,7 12,7 31 14,9 13,3 6,4 11,8 12,7 16,2 15,4 34,3

Cuadro 3. – Para un niño de 2 meses (peso: 3,850 kg; talla: 52-53 cm). Dieta A: leche materna. Dieta B: leche de iniciación con aporte normosódico alto. Dieta C: aporte normosódico bajo Dietas

A B C

2

Alimentos

Cantidad g

Leche materna 700+/- 50 (Fomon et Macy) Guigoz 1t 725 Gallia 1t 725

Proteínas Lípidos

Glúcidos Ca

P

Na

Fe

K

H 2O

kJ

kJ/kg

Energía kcal

Kcal/kg

g

g

g

mg

mg

mmol

mmol

mmol

g

2.105

546

505

130

7,7

31

47

238

98

4,9

0,35

9,1

610+/-45

2.022 2.146

525 557

485 514

125 133

13 10,5

26 25,3

49 60

478 427

406 319

9,1 5,6

5,8 5,8

15,8 13

660 655

Dieta en las nefropatías infantiles

Pediatría

E – 4-084-D-30

Cuadro 4. – Dieta con aporte de sodio limitado para un niño de 1 año (10 kg-74 cm) En el caso escogido, se utiliza leche de continuación con una concentración de sodio de <1,4 mmol/100 ml y alimentos corrientes frescos o congelados cocinados sin sal. Desayuno 230 ml de leche continuación + cereales infantiles según la consistencia deseada A las 10 horas 50 ml de zumo de frutas frescas opcional Almuerzo Verduras de 4 a 5 cucharadas soperas + féculas de 4 a 5 cucharadas soperas + carne, huevo o pescado 2 cucharadas soperas + 1 nuez de mantequilla o 1 cucharilla de aceite, frutas crudas o cocidas poco azucaradas Merienda 230 ml de leche de continuación + fruta o potecito de frutas Cena Sopa de verduras variadas mezcladas o trituradas de 7 a 8 cucharadas soperas + 1 nuez de mantequilla o una cucharilla de aceite, 1 petit suisse o un queso fresco azucarado, fruta o compota Queso fresco con frutas

Leche de continuación

Carne, pescado o huevo

Cereales integrales o galletas

Patatas, pasta o arroz

Verduras cocidas

Fruta Fruta fresca homogeneizada en potecito

Zumo de fruta fresca

Mantequilla o aceite

Cantidad (g)

60

460

20

12

200

200

200

50

10

Prot (g)

Lip (g)

Gluc (g)

Na (mmol)

26 /kg

32

140

11,3 1,3

K (mmol) 42

En el Cuadro 4 se muestra un ejemplo de prescripción estándar. Cabe destacar que un niño habituado a largo plazo a una alimentación pobre en sodio la acepta con normalidad. La dificultad reside en instaurar una dieta sosa que contrasta con la alimentación habitual salada a la que el niño está acostumbrado. Los trucos de cocina que intentan contrarrestar la inapetencia por una dieta sosa cobran más importancia a medida que el niño crece. Se hace entonces necesario recurrir a las especias y sustancias aromatizantes. Las sales de sustitución contienen en ocasiones cantidades considerables de sodio, o bien son ricas en potasio y calcio. Pueden adquirirse en las grandes superficies como sal de mesa o en farmacias. Están también presentes en la composición de ciertos alimentos pobres en sodio como el queso, embutidos, salsas y ciertas conservas. Hay que señalar que algunos fármacos contienen cantidades considerables de sodio, sobre todo las penicilinas, cefalosporinas, etc. Es preferible consultar el Vademecum si se receta alguno de estos medicamentos a dosis elevadas en estos casos. – 1 millón de unidades de penicilina G ⇒ 2 mmol Na; – 1 comprimido de calcio Sandoz ⇒ 14 mmol Na; – 1 g de kayexalato ⇒ 4 mmol Na cuya tercera parte se absorbe aproximadamente; – 1 g de bicarbonato de sodio ⇒ 12 mmol Na; – 1 g de lactato de sodio ⇒ 8,9 mmol Na; – 1 g de citrato de sodio ⇒ 10 mmol Na. RESTRICCIÓN CONSIDERABLE DE SODIO

Esta restricción puede ser necesaria en ciertos casos, sobre todo cuando debe acompañarse de una restricción considerable de agua. Deben entonces seleccionarse las leches para lactantes y/o limitarse el aporte de yogur o de leche de vaca. El Cuadro 2 muestra los valores de sodio para 1 g de proteínas. El queso fresco semidesnatado y los quesos blancos pueden incluirse en las dietas muy restrictivas de sodio, ya que sólo aportan de 1 a 2 mmol de Na por cada 100 g de alimento.

Di eta e insuficiencia renal crónica y terminal Los objetivos son: – mantener un estado nutricional óptimo para favorecer así el crecimiento: – mantener parámetros bioquímicos como la urea y el fósforo en valores prácticamente normales e intentar mantener un adecuado equilibrio ácido-base; – frenar en lo posible la progresión de la insuficiencia renal.

440

100 Ca (mg)

Energía (kcal)

943

ENERGÍA

La pérdida de apetito acompañada de mucha regurgitación y vómitos es una de las manifestaciones clínicas de la insuficiencia renal, muy común en los niños pequeños. No se debe forzar la alimentación para evitar entrar en un círculo vicioso. Así, hay que ser paciente a la hora de administrar los biberones o las comidas. En estos casos es fundamental precisar lo que come el niño mediante registros alimentarios, tanto en casa como en el hospital. El tratamiento de la insuficiencia renal en pediatría precisa un seguimiento especializado a cargo de un dietista. Es obvio que debe controlarse la curva ponderal del niño, y si aparece una deflexión se debe pensar en la existencia de déficit nutricional. Existen algunos estudios en pacientes pediátricos con insuficiencia renal en los que se relaciona la falta de crecimiento y el consumo energético. Así, se recomienda siempre que el aporte energético sea lo bastante elevado como para prevenir o corregir un retraso del crecimiento. Sin embargo, otros estudios muestran que el aumento del aporte calórico por encima del 80% de las recomendaciones no provoca un efecto añadido sobre el crecimiento [9, 10]. Por otra parte, ensayos con animales han mostrado que un aporte energético excesivo puede provocar insuficiencia renal e hipertensión. También se sabe que la obesidad mórbida en humanos es un factor de riesgo para la aparición de glomerulosclerosis. En resumen, si no se han determinado con exactitud las necesidades energéticas de un niño con insuficiencia renal, se considera que éstas deben ser similares a las de un niño sano. De esta manera, se recomienda un aporte energético parecido al de otros niños en función de la edad ósea y no de la cronológica (Cuadro 5). Las necesidades energéticas se cubren mediante el aporte de lípidos (40 a 45% de la energía total) y de glúcidos (45 a 50% del aporte total). En general, se recomienda limitar el aporte de azúcares de absorción rápida, sobre todo de la sacarosa, debido a que su consumo a largo plazo se ha relacionado con el desarrollo de lesiones vasculares. En cuanto a los lípidos, también se limita de manera preventiva a largo plazo el consumo de grasas saturadas. Es muy frecuente la aparición de malnutrición energética. En esos casos, una primera medida consistiría en concentrar la alimentación, sobre todo en los lactantes. Si esto no es posible o persiste un aporte energético insuficiente con una curva de peso y talla anómala, no se debe retrasar la decisión de instaurar alimentación por sonda nasogástrica o gastrostomía (cf infra). PROTEÍNAS

Las proteínas de la dieta constituyen la principal fuente de desechos que se deben eliminar por vía renal. Así, es lógico que las recomendaciones dietéticas se centren en la limitación de este tipo 3

Dieta en las nefropatías infantiles

E – 4-084-D-30

Pediatría

Cuadro 5. – Recomendaciones de aporte energético correspondiente a una actividad baja o moderada Edad

Peso (kg)1

Talla (cm)1

1 a 6 meses (media niña niño)

3,8 a 7,45

52,7 a 66,2

7 a 12 meses (media niña niño)

7,85 a 9,85

67,2 a 72

2 años a 5 años (media niña niño) 6 años a 9 años (media niña niño) 10 a 12 años (niña) 10 a 12 años (niño) 13 a 15 años (niña) 13 a 15 años (niño) 16 a 18 años (niña) 16 a 18 años (niño)

12,2 a 19 21 a 30 32 a 41,5 32 a 40,5 45,5 a 52 45,5 a 56,5 53,5 a 56 56 a 67

85,5 a 108,5 114 a 132,5 138 a 151 138 a 148 157 a 162 151 a 169,5 162,5 a 163,5 174 a 176

NAF2 bajo (kcal)

NAF medio (kcal) 370 a 633 693 a 932

1.028 a 1.314 1.577 a 1.900 1.745 a 1.960 1.745 a 1.864 2.223 a 2.175 2.127 a 2.509 2.199 a 2.318 2.509 a 2.725

1.099 a 1.398 1.673 a 2.031 1.864 a 2.103 1.960 a 2.103 2.485 a 2.438 2.390 a 2.820 2.486 a 2.629 2.820 a 3.083

1 MJ = 239 kcal. 2 NAF = nivel de actividad física. 1 Kuczmarski R et al [17]

Cuadro 6. – Aportes de proteínas recomendados Aclaramiento de la creatinina ml/min/1,73 m2 Edad ósea

Aporte de seguridad de proteínas (g/24 h)

<10 ml/min 130 a 140%

10 a 30 ml/min = 170%

30 a 60 ml/min = 200%

1 meses-6 meses 7 meses-12 meses 13 meses a 3 años 4-6 años 7-9 años

2,2/kg a 1,2/kg o 10 1,1/kg a 1/kg o 10 12 16,5 22 Aporte de seguridad de proteínas (g/24 h)

2 a 2,2/kg* 1,9 a 2/kg 16 a 17 21 a 25 29 a 31

2 a 2,2/kg* 1,9 a 2/kg 20 28 35 a 37

2 a 2,2/kg* 1,9 a 2/kg 24 33 42 a 44

<10 ml/min 130 a 140%

10 a 30 ml/min =150%

30 a 60 ml/min = 180%

29 29,5 41,5 40,5 50 43,5

40 38 a 41 54 a 58 52 a 57 65 a 70 56 a 61

43 44 62 61 75 65

52 53 75 73 90 78

Edad ósea 10-12 años niño 10-12 años niña 13-15 años niño 13-15 años niña 16-18 años niño 16-18 años niña

* Recomendación calculada según un consumo de 150 ml/kg de leche con un contenido máximo de 1,5 g de proteínas/100 ml.

de nutrientes. La reducción del aporte proteico provoca de forma automática una disminución de la carga ácida y, en consecuencia, de la acidosis, que puede empeorar cualquier tipo de insuficiencia renal. Esto tiene graves implicaciones debido a que la acidosis por sí misma, al estimular el catabolismo, agrava un trastorno del crecimiento. La reducción del aporte proteico se acompaña de una disminución de la carga de fósforo que, en el contexto de la insuficiencia renal, contribuye en gran medida al hiperparatiroidismo secundario y a la osteodistrofia. Por último, a través de ensayos con animales se ha demostrado que un elevado aporte de proteínas provoca hiperfiltración glomerular, que a su vez favorece el desarrollo de lesiones de esclerosis y empeora una insuficiencia renal. Esta última consideración hizo que en los años ochenta se prescribiera una dieta con restricción proteica para frenar la progresión de la insuficiencia renal. No obstante, se debía mantener en los niños un aporte proteico por encima del mínimo recomendado que permitiese así el crecimiento normal. Se debe también tener en cuenta que la limitación de proteínas de la dieta supone una disminución de la ingesta y, por tanto, del aporte energético en alrededor de un 10%, a pesar de la participación de dietistas especializados en esta enfermedad [12].

¶ Ingesta de proteínas y progresión de la insuficiencia

renal

Existen teorías y múltiples estudios con animales que demuestran que la reducción de la ingesta proteica es una medida eficaz para frenar la progresión de la insuficiencia renal. No obstante, hoy en día no se puede asegurar que esta limitación tenga los mismos efectos en el ser humano. La mayoría de los estudios realizados sin aleatorización han encontrado que una dieta con aporte proteico limitado ejerce un efecto protector sobre la función renal. Sin embargo, si se analizan los resultados de siete estudios aleatorizados con un número total de pacientes superior a 100 [13], dos de ellos concluyen que una dieta con limitación de proteínas ejerce un efecto, 4

pero sin datos numéricos, sobre la pérdida de función. Un estudio muestra que el efecto es limitado, mientras que cuatro de ellos no encuentran ningún efecto, incluido el único estudio realizado con pacientes pediátricos. En dicho estudio [14], el grupo sometido a una dieta, en teoría limitada a los mínimos recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), presentó incluso una pérdida mayor de filtración glomerular que el grupo que recibió una dieta sin restricción proteica tras 3 años de seguimiento. Esto coincide con los resultados de un importante estudio estadounidense en el que participaron más de 500 pacientes que fueron observados durante 3 años [15].

¶ Aplicación práctica Si se tienen en cuenta estos datos y la dificultad que supone la introducción de una dieta con restricción proteica en los hábitos de un niño, se deduce que no está justificado instaurar este tipo de dietas durante largos períodos en caso de deterioro de la función renal e incluso de insuficiencia renal moderada. No obstante, en los países occidentales los niños suelen consumir proteínas entre el 200 y el 250% del mínimo recomendado. Por tanto, es lógico que se recomiende una limitación en caso de que la filtración glomerular descienda por debajo de un determinado valor. Los objetivos de esta restricción son evitar las consecuencias del aporte de fósforo y residuos ácidos, así como limitar la producción de residuos nitrogenados en el síndrome urémico. No se pretende frenar la evolución de una insuficiencia renal puesto que no existen datos concluyentes a este respecto. En el Cuadro 6 se exponen, de forma un tanto arbitraria y de modo orientativo, tres niveles de función renal para los cuales se recomienda una restricción proteica con los fines mencionados. Existen diferentes guías en las que el aporte proteico mínimo debe estar constituido por proteínas de alto valor biológico; es decir, de proteínas de origen animal. A estas recomendaciones se les aplica un coeficiente de aumento considerando la elevación progresiva del consumo de proteínas de

Dieta en las nefropatías infantiles

Pediatría

E – 4-084-D-30

Cuadro 7. – Algunas equivalencias de verduras y frutas en potasio Una ración de fruta = 1 mmol

Una ración de verduras = 1 mmol

Fruta cruda Ruibarbo, albaricoque, grosella, piña, cereza, ciruela, nectarina, papaya, melocotón, uva, grosella espinosa, naranja, pomelo, limón, frambuesa, níspero, mora silvestre, mango Mandarina, fresa, pera Manzana Manzana en agua, sandía, arándano

1 ración 15 a 20 g

25 a 30 g 35 g 50 a 60 g

Fruta cocinada sin jugo Piña en almíbar, ciruela

35 g

Cereza, albaricoque Pera

55 a 65 g 85 g

Pera amarilla, compota de manzanas

40 g

origen vegetal a lo largo del crecimiento. Las variaciones en la restricción proteica se realizan según el grado de deterioro de la función renal y de la edad ósea del niño (no de la edad cronológica). El deterioro de la función renal se puede determinar de modo sencillo a través del aclaramiento corregido de creatinina calculado a partir de la creatinina plasmática y de la talla gracias a la fórmula de Schwartz modificada: El coeficiente K varía en función del peso del niño – K = 26: peso <2 kg – K = 29: peso 2-3 kg – K = 35: peso 5-12 kg – K = 49: niñas: peso >12 kg; niños: peso 12-42 kg – K = 53: niños: peso >42 kg El aclaramiento corregido para una superficie de 1,73 m2 en un recién nacido varía entre 20 y 30 ml/min, a los 3 meses es de 40-50 ml/min y entre los 18 meses y los 2 años alcanza los mismos valores que en el adulto (80-120 ml/min). Para niños en hemodiálisis se recomienda el mismo aporte proteico que el que corresponde a una filtración glomerular de 10 a 30 ml/min/1,73 m2. Cuando se trata de diálisis peritoneal el aporte es el mismo, pero se deben añadir las pérdidas que se han producido durante la diálisis (2-4 g/d). LÍPIDOS

Se sabe que tanto los adultos como los niños con insuficiencia renal presentan una dislipemia que consiste en hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y alteración de algunas lipoproteínas. Es probable que este perfil lipídico constituya un factor de riesgo a largo plazo y, de hecho, se modifica poco con las medidas dietéticas. Por otro lado, si bien existen ensayos con animales que muestran la relación entre algunas dietas hiperlipídicas y la progresión de la insuficiencia renal, no existen datos en el hombre. Por este motivo, no se debe restringir el aporte de lípidos desde el punto de vista práctico, a pesar de la recomendación de limitar de algún modo las grasas de origen animal (ricas en colesterol) y de optar por los aceites de aliño. No se debe olvidar que los lípidos son muy útiles para completar la ración energética y confieren sabor a los alimentos, de especial interés en los niños desnutridos. Una gran proporción del consumo de lípidos la deben constituir las grasas del pescado debido a su riqueza en ácidos grasos docosahexaenoico y ecosapentanoico. Éstos participan en la protección cardiovascular y frenan la progresión de algunas nefropatías (glomerulonefritis tipo IgA) mediante su efecto potencial sobre los radicales libres. Se recomienda un aporte regular de aceite de colza (rico en ácido a-linoleico), de aceite de oliva por su contenido en ácido oleico o una combinación de ambos. AGUA

Las necesidades de agua varían según la evolución y la etiología de la insuficiencia renal, que se acompaña de un trastorno en la

Verduras crudas o cocinadas sin agua Champiñones, lechuga, apionabo, hinojo, rábano, coliflor, tomate, zanahoria, achicoria, melón, berenjena

1 ración

Pimiento, cebolla, pepino, pepinillo Cebolla cruda

20 a 25 g 35 g

Verduras guisadas en agua Corazón de alcachofa, champiñón, nabo, remolacha guisada, espinaca, acelga, cardo, calabaza, calabacín, lechuga, acedera, hinojo Guisantes sin salsa, salsifí, apio en tallo, puerro, coliflor, espárrago, tomate Habichuela, zanahoria, berenjena Varios Puré liofilizado Salsa de tomate y mostaza sin sal

10 a 15 g

15 g 25 a 30 g 35 g 5g 10 g

concentración más o menos acusado. El aporte de agua depende de la concentración osmótica renal. El mecanismo de la sed debe respetarse, al menos mientras que la filtración glomerular corregida sea inferior a 20 ml/min, ya que permite una correcta regulación al adaptar el aporte a las necesidades de agua. La reducción de la concentración osmótica renal conseguida al disminuir el aporte de sodio y, en cierta medida, el de proteínas, permite reducir las necesidades hídricas. Es evidente que estas necesidades aumentan en función del problema de concentración. Cuando el filtrado glomerular se sitúa en torno a los 20 ml/min/1,73 m2, el mecanismo de la sed puede fallar y exponer al organismo a una intoxicación hídrica. Por tanto, la cantidad de agua aportada debe calcularse en función de la diuresis y de las demás pérdidas fisiológicas. Los niños sometidos a diálisis reciben de 30 a 50 ml/kg de agua. Entre dos sesiones de diálisis se tolera una ganancia de peso entre el 5 y el 7% con respecto al peso basal. El aporte de agua en la diálisis peritoneal se realiza según la frecuencia de las sesiones y de su eficacia. Si la diálisis peritoneal se realiza a diario, el aporte es prácticamente libre. SODIO

Se debe controlar el aporte de sodio tanto si está disminuida la excreción de sodio como si está aumentada, como ocurre en algunas tubulopatías o nefropatías. En general, se recomienda un aporte de entre 1 y 2 mmol/kg/d, aunque se pueden alcanzar o incluso superar los 5-6 mmol/kg/d. La restricción es más estricta si existe hipertensión arterial, oligoanuria o, con más frecuencia, sobrecarga hídrica. En hemodiálisis, el aporte oscila entre 8 y 15 mmol/d y es superior para la diálisis peritoneal (2-3 mmol/kg/d), salvo que el paciente presente hipertensión arterial o déficit en la ultrafiltración. Se debe tener en cuenta la cantidad de sodio que aportan los fármacos, sobre todo el bicarbonato de sodio, muy utilizado para compensar la acidosis presente en la insuficiencia renal. POTASIO

La restricción de potasio constituye una de las medidas dietéticas más importantes en la insuficiencia renal debido a que existe riesgo mortal de hiperpotasemia en los casos de insuficiencia grave. A partir de un aclaramiento de creatinina en torno a los 20 ml/min/1,73 m2, se deben suprimir de la dieta los alimentos más ricos en potasio (con un contenido entre 15 y 44 mmol/100 g o incluso 600-1.800 mg/100 g de alimento). Si el aclaramiento llega a los 10-15 ml/min/1,73 m2, se consigue limitar el aporte de potasio de la dieta si se deja que reposen en agua alimentos como las patatas o zanahorias durante 6 horas como mínimo y cambiando el agua al menos en una ocasión. Los alimentos se deben preparar guisados. De esta manera se reduce en más de un 40% el contenido de potasio de éstos. Por otra parte, se puede limitar el aporte de potasio de las verduras y las frutas a través de un sistema de raciones (Cuadro 7). Este tipo de dieta aporta de media unos 50 mmol/d a los niños mayores y entre 20 y 40 mmol/d a los más pequeños; es decir, la mitad o una tercera parte del aporte habitual. Si a pesar de instaurar estas medidas, la potasemia aumenta por encima de 5,5 mmol, se 5

Dieta en las nefropatías infantiles

E – 4-084-D-30

Pediatría

Cuadro 8. – Ejemplo de una dieta para un niño de 8 años, 20 kg, 114 cm, edad ósea de 6 años, en anuria, en hemodiálisis 3 veces por semana Agua para beber 200 ml Desayuno 150 ml de leche de vaca entera + azúcar 30 g de pan sin sal + mantequilla o margarina + miel o mermelada Almuerzo 30 g de lechuga (equivalente a 3 partes de potasio) + aliño sin sal 50 g de carne o pescado 150 g de pasta o arroz o sémola cocida + 1 cucharada sopera de aceite 100 g de fruta o en almíbar sin jugo (equivalente a 1,5 partes de potasio) 20 g de pan Merienda 30 g de pan sin sal + mantequilla y miel o 4 galletas sin sal 1 derivado lácteo aromatizado* Cena 150 g de patatas en agua + 1 cucharada sopera de aceite 1 natilla* 1 fruta cruda mediana (equivalente a 3 partes de potasio) 20 g de pan o galletas Alimentos

Leche entera

Derivados lácteos

Carne, pescado o huevo

Patatas

Pasta o arroz

Pan sin sal

Verduras crudas

Fruta cruda y cocinada

Materia grasa

Azúcar y alimentos azucarados

Cantidad (g)

150

2

50

150

150

100

30 a 500

200

55

70

Energía (kcal) Pro (g)

Lip (g)

Glu (g)

Na (mmol)

K (mmol)

Ca (mg)

P (mg)

Agua (ml)

1.630 /kg

70

220

9 0,45

40 2

390

440

850 43

30

* se seleccionan los productos lácteos corrientes más pobres en proteínas.

debe prescribir una resina intercambiadora que, para ser eficaz, debe ser administrada en las comidas a la siguiente dosis: 0,5-1 g por cada kg de peso corporal. La resina permite el intercambio de alrededor de 1 mmol de potasio por sodio o calcio según la resina que se utilice. En caso de diálisis, el aporte se limita a 1-2 mmol/kg como ocurre cuando el aclaramiento es de 15 ml/min, mientras que casi siempre es mayor en la diálisis peritoneal. CALCIO, VITAMINA D

Se recomienda un aporte de calcio, fósforo y vitamina D para combatir la osteodistrofia renal. Deben realizarse controles periódicos de los iones en sangre. El aporte alimenticio de calcio oscila entre 300 y 600 mg/d, según la edad y el consumo de proteínas. Se completa con la administración vía oral de 0,5 a 1 g/m2/d. La vitamina D se administra en su forma hidroxilada (1 hidroxicolecalciferol o 1,25-dihidroxicolecalciferol) como medida profiláctica de la osteodistrofia renal. Cabe señalar que todas las fórmulas de iniciación para lactantes se enriquecen de forma sistemática con vitamina D en una dosis de 1 a 2,5 μg por cada 100 kcal (es decir, de 0,25 a 0,75 μg por cada 100 kJ). Las leches de continuación y las diseñadas para niños de 1-3 años contienen de 1 a 3 μg por cada 100 kcal (de 0,25 a 0,75 μg por cada 100 kJ). 1 μg de vitamina D equivale a 40 UI. FÓSFORO

El aporte de fósforo en la dieta está unido al aporte de proteínas. Si existe una restricción proteica, el aporte de fósforo corresponde a 400-800 mg/d (más o menos la mitad del consumo habitual) y resulta difícil conseguir una mayor reducción. Para frenar la hiperfosforemia debe prescribirse un quelante intestinal de fósforo que se administra en el momento en el que se consumen alimentos ricos en fósforo; es decir, antes de las comidas que contengan carne, pescado, huevos o derivados lácteos. HIERRO

El hierro procedente de la dieta resulta insuficiente para contrarrestar las pérdidas de sangre oculta en el tubo digestivo y la eventual restricción relativa del consumo de carne. Se recomienda, por tanto, un suplemento de hierro acompañado en especial de la administración de eritropoyetina. 6

VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

Es necesario asegurar un aporte adecuado procedente de la alimentación. En las dietas administradas sólo por vía oral pueden añadirse complejos vitamínicos y oligoelementos. A la hora de cubrir las necesidades de vitamina A, hay que tener en cuenta que su acumulación puede provocar toxicidad en la insuficiencia renal. APLICACIÓN PRÁCTICA, EDUCACIÓN, OBSERVACIÓN Y CONTROL

Es importante que la educación se realice, si es posible, de manera progresiva. Si la modificación deseada en la dieta se instaura por etapas y argumentando cada paso, tanto el niño como sus padres la aceptarán mejor. Algunos ejemplos muestran la distribución de los alimentos a lo largo del día en función del ritmo y de las costumbres familiares. Se han diseñado modelos concretos, sistemas de equivalencias de potasio o de proteínas, y recetas que a veces tranquilizan a las madres. La educación también consiste en saber leer la composición nutricional que figura en las etiquetas de los productos comercializados. La dieta mantenida a lo largo de una hospitalización puede servir de ejemplo práctico y ofrecer explicaciones concretas. Cabe destacar que no siempre deben seguirse las recomendaciones del tipo de leche según la edad, sino que los padres deben tener en cuenta la concentración de proteínas en relación con la energía y los minerales. Así, se puede recomendar el consumo de una leche de iniciación a los 4 meses o de una leche de crecimiento a los 3 años. Si la dieta del niño se aleja de los hábitos alimenticios de su grupo social, será necesario recurrir a un dietista especializado junto con sus padres para recibir información y apoyo. Por lo general, deben realizarse de forma periódica estudios sobre la alimentación cada 3 días, seguidos de una entrevista. Esto permite saber si el niño y sus padres han asimilado la dieta, si no tiene carencias y si se sigue de manera adecuada. En el niño de mayor edad siempre es difícil apreciar un nivel de consumo energético. Se sabe si una alimentación adaptada se está siguiendo de forma adecuada si la curva peso-talla se normaliza y los estudios analíticos son correctos. El Cuadro 8 muestra un ejemplo de dieta diseñada para un niño de 8 años, 20 kg y 114 cm, con una edad ósea de 6 años, en anuria y en hemodiálisis 3 veces por semana. El Cuadro 9 muestra un ejemplo de dieta diseñada para una niña de 6 años, 16,7 kg y 110 cm. El aclaramiento de creatinina es de 35 a

Dieta en las nefropatías infantiles

Pediatría

E – 4-084-D-30

Cuadro 9. – Ejemplo de dieta para una niña de 6 años, 16,7 kg de peso y 110 cm con un acalaramiento de creatinina de 35-40 ml/min/1,73 m2 La ingesta media de un día es la siguiente: Carne: 20 g; pan o leche: 30 g; tomates crudos: 50 g; pepino: 50 g; pasta o arroz: 100 g; yogurt de frutas: 125 g; materia grasa: 10 g; galletas: 15 g; compota de manzana: 100 g Energía (kcal)

Prot (g)

555

17

El cálculo de la ingesta muestra ≅ 42% de necesidades teóricas de energía y 33% de las recomendaciones de ingesta proteica según su edad ósea y el grado de filtración glomerular. Una alimentacion por sonda nasogástrica y a continuación por gastrostomía se lleva a cabo con: • Nutrina multi fibrast (Nutricia) 500 ml • Maltosa dextrina (Resource) 60 g • Aceite de colza 15 ml Sea la total alimentación oral y mezcla de alimentación enteral Energía (kcal)

Prot (g)

Lip (g)

Gluc (g)

Ca (mg)

P (mg)

1.420

30

52

202

500

430

106% de las recomendaciones teóricas para la energía y el total para las recomendaciones de proteínas.

Cuadro 10. – Dieta de un lactante de 5 kg y 57 cm, 3 meses y aclaramiento corregido de 15 ml/min* Alimentos

Leche Modilac 1t

Agua

Maltodextrina

Aceite

Cantidades (g)

720 ml

50 ml

10 mg

6 ml

Energía (kcal)

Pro (g)

Lip (g)

Glu (g)

Na (mmol)

K (mmol)

Ca (mg)

P (mg)670

Agua (ml)

600 120/kg

11 2,2/kg

30,4 6/kg

70 14/kg

6 1,2g

13,5 2,7/kg

440

330

330 134/kg

* Se proponen 6 biberones de 120 ml.

40 ml/min/1,73 m 2 . Las ingestas son muy inferiores a las necesidades teóricas, a pesar de que la insuficiencia renal no es terminal. Se requiere seguir en este caso una alimentación enteral. PARTICULARIDADES DE LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO DE CORTA EDAD

Con la lactancia materna se asegura una alimentación con un aporte equilibrado de fósforo y potasio. La leche materna contiene poca cantidad de proteínas, pero poseen un elevado valor biológico. Se debe garantizar un aporte energético suficiente y compensar la posible pérdida de sodio. Por este motivo, a veces hay que añadir maltodextrinas diluidas en un poco de agua o de leche al inicio de la toma con el fin de aumentar el contenido energético de la dieta. El mejor marcador para evaluar la adaptación de la dieta a las necesidades del lactante es la presencia de un crecimiento armónico y regular. Es frecuente que el bebé presente anorexia y rechace parte del biberón. En estos casos no se debe retrasar la decisión de instaurar alimentación por sonda nasogástrica o gastrostomía [16] como complemento a los biberones, que se seguirían dando a las horas habituales. Otra opción consiste en administrar las comidas del día de forma habitual y alimentar a través de la sonda durante la noche, según la disponibilidad de los padres o en caso de una tolerancia muy limitada. La leche de iniciación se elige en función de su contenido en fósforo y potasio por gramo de proteínas (Cuadro 2). A veces hay que preparar la leche con una concentración inferior a la que indican los fabricantes. El aporte energético se debe completar con glúcidos (en forma de maltodextrinas) o con lípidos (a través del aceite de colza o de una combinación de aceites). En algunas ocasiones es necesario añadir un almidón instantáneo de sabor neutro para espesar el contenido del biberón. En niños con más de 4 meses de edad ósea se puede mantener la leche de iniciación debido a que el contenido proteico es inferior en relación con las calorías y los minerales. Se recomienda retrasar lo máximo posible la diversificación de la dieta con un doble objetivo: que la ingesta de proteínas se haga sobre todo a base de proteínas animales y no vegetales, y, por otra parte, limitar el aporte de potasio. Esta introducción de alimentos se hará entre el 6.º y el 8.º mes de edad ósea. Se deben introducir los

cereales infantiles, ya que son una fuente de energía (hay que elegir los que contienen menos proteínas) y luego, en función de la tolerancia, verduras o frutas puestas en remojo para limitar el aporte de potasio. El Cuadro 10 muestra un ejemplo de alimentación para un lactante de 3 meses, con 2 meses de edad ósea, 57 cm y 5 kg. Se recomiendan 6 biberones de 120 ml. Se estima que el aporte energético de esta ración es del 120% de lo recomendado, para favorecer así la recuperación del crecimiento estaturoponderal.

Dieta en la insuficiencia renal aguda En estos casos, enseguida es posible instaurar una diálisis extrarrenal. A la espera de dicho procedimiento se pueden administrar algunas comidas. La alimentación debe poseer un elevado valor energético y escaso contenido de agua, electrólitos y proteínas en estos casos. Se estiman las necesidades de agua para compensar lo máximo posible las pérdidas con la orina y la sudoración (entre 20 y 30 ml/kg) que aumentan si existe fiebre (entre 5 y 10 ml/kg por cada grado superior a 37,5 ºC). En este cálculo hay que tener en cuenta la presencia de diarreas o de vómitos. La necesidad total de agua se debe compartir entre la contenida en los alimentos y la bebida. La restricción hídrica es un factor limitante del aporte energético. Si el niño no presenta ningún problema de absorción intestinal, se puede concentrar la alimentación hasta una proporción de 2 a 3 kcal/ml de agua. Hay que conseguir un aporte energético lo más cercano al de un niño normal. Éste resulta más fácil de alcanzar en los lactantes que en los niños de más edad. En cuanto a las proteínas, el aporte debe ser 0,5-1 gr de proteína/kg/d con la mayor proporción posible de proteínas animales. Se deben limitar los cationes: Na: 2-5 mmol/d y K: 2-10 mmol/d. Esta dieta tan estricta y anorexígena sólo se puede aplicar durante un corto período de tiempo, sobre todo en los niños mayores. En el Cuadro 11 se muestra un ejemplo de este tipo de dieta para un niño de 18 meses con insuficiencia renal aguda. 7

Dieta en las nefropatías infantiles

E – 4-084-D-30

Pediatría

Cuadro 11. – Ejemplo de dieta para un bebé de 18 meses con insuficiencia renal aguda, de 11 kg y 80 cm, con una diuresis residual de 50 ml/24 h a la espera de una epuración extrarrenal* Alimentos

Leche Modilac 1t

Cereales infantiles

Queso blanco 40 % MG

Maltodextrina

Azúcar

Aceite

Mantequilla

Pasta, arroz

Cantidades (g)

300 ml

45 g

50 g

20 g

10 g

15 ml

10 g

100 g

Energía (kcal)

Pro (g)

Lip (g)

Glu (g)

Na (mmol)

K (mmol)

Ca (mg)

P (mg)

Agua (ml)

866 80

12 1/kg

38

106

3,7 0,34

4 0,36

250

198 18

274

* La prescripción dietética incluye: 3 papillas de diferentes sabores, 1 pequeña ración de pasta o arroz molido y un derivado lácteo azucarado como postre.

Dieta en los niños trasplantados En los días posteriores a la intervención, el niño sigue una alimentación muy parecida a la previa al trasplante con el fin de restaurar la diuresis y normalizar los iones en sangre. Tras el trasplante, el niño seguirá una dieta con restricción de proteínas, sodio y potasio. Desde que se reinicia la diuresis, la ingesta de potasio es libre. Se debe cuantificar el aporte de sodio, dada la posibilidad de pérdidas en relación con la tubulopatía que se observa en muchos casos o, en ocasiones, provocada por el riñón normofuncionante. Muchas veces hay que instaurar tratamiento complementario con Cl Na. La ingesta de agua se ajusta según la diuresis, mientras que el aporte proteico se relaciona con la capacidad de filtración renal (cf Cuadro 5). Una vez normalizada la función renal, en muchas ocasiones se puede observar un aumento exagerado del apetito debido a los corticoides, que en pocas semanas se puede traducir en un perjudicial aumento de peso. La dieta debe contemplar este problema. Dado que la dosis de corticoides es elevada (>1 mg/kg), hay que evitar el consumo de sacarosa y, en general, de alimentos con un alto contenido de glúcidos. Por la misma razón, se debe limitar el aporte de sodio por el riesgo de hipertensión. Por último, la alimentación posee un contenido normal de proteínas, sin sobrepasar nunca el 250% del aporte de seguridad recomendado, y de sodio (en ausencia de hipertensión arterial). A veces se deben realizar ajustes según el filtrado glomerular.

Dieta en el síndrome nefrótico Esta dieta presenta restricción sódica para evitar la aparición de edemas (cf supra). Además, si existe hiponatremia, se limita la ingesta hídrica. La anamnesis debe recoger una historia alimentaria que averigüe si se cubren las necesidades proteicas recomendadas ajustando las pérdidas urinarias. No obstante, está contraindicada la prescripción de una dieta hiperproteica. Debido al tratamiento, se produce una hiperdiuresis. En ese caso, la dieta debe contener bastante agua, mientras que los glúcidos y el sodio se limitan en función de las dosis de corticoides a largo plazo. La dislipemia que acompaña al síndrome nefrótico no justifica la prescripción de una dieta baja en grasas que, además, no tendrá ningún efecto en estos casos. Se recomienda el consumo de alimentos con ácidos a-linoleico y linoleico.

Dieta en los niños con trastornos de la concentración urinaria (por ejemplo, diabetes insípida nefrogénica) Esta dieta es escasa en sustancias osmóticas y se utiliza cuando la única alteración renal es la pérdida de la capacidad de concentración. Se trata de una dieta muy rica en agua y pobre en Na, K, P y proteínas, con el objetivo de reducir la carga osmótica renal, que se puede calcular mediante la siguiente fórmula: Carga osmótica mOsm/24 h = 关 共 Na mmol + K mmol 兲 × 2 兴 = 共 Prot g × 4 ± Pmg/31 8

Se pueden calcular las necesidades de agua en el niño en función de la carga osmótica de la dieta y de la capacidad de concentración del riñón, con la siguiente fórmula: Aporte teórico de agua/24 h Carga osmótica mOsm/24 h + pérdidas extrarrenales Concentración urinaria mOsm Se puede calcular la osmolaridad urinaria mediante su determinación en la orina del niño a falta de datos más exactos. Se estima, por prudencia, que ésta oscila entre 50 y 60 mOsm. Este valor se corresponde con la osmolaridad que existe en un trastorno grave de la concentración como por ejemplo, la forma completa de diabetes insípida nefrogénica. En el lactante se debe elegir una leche de iniciación lo más pobre posible en Na, K y P por gramo de proteínas (cf Cuadro 2). Para los niños menores de 1 año, el aporte proteico máximo es de 2 g/kg, mientras que para los niños más mayores el límite corresponde al 130% de las cantidades recomendadas. Dado que las necesidades hídricas están aumentadas, hay que dar más biberones de lo habitual e incluso se puede plantear un aporte de agua por sonda nasogástrica durante la noche. Para disminuir las necesidades de agua se puede optar por un tratamiento con inhibidores de las prostaglandino-sintetasas. En los niños mayores, una dieta con restricción de sodio, limitación moderada de proteínas y exenta de los alimentos más ricos en potasio permite una relativa mejora de la calidad de vida y del sueño, sin apenas desvelos nocturnos. En el Cuadro 12 se muestran dos ejemplos de posibilidad de reducción de las necesidades de agua mediante una dieta adecuada. Son muestras de prescripción dietética en un niño de 6 meses, 7 kg de peso y 67 cm, con una capacidad de concentración urinaria de 70 mOsm (1.er ejemplo: alimentación variada sin control de la carga osmótica; 2.º ejemplo: alimentación con carga osmótica controlada).

Dieta en las litiasis LITIASIS OXÁLICA

La producción de ácido oxálico es, sobre todo, endógena. En la hiperoxaluria primaria, la dieta influye muy poco en la formación de cálculos. Las medidas dietéticas en la litiasis oxocálcica son relativamente sencillas. Con el fin de aumentar la diuresis, se recomienda beber abundante líquido (entre 1,5 y 2 l por m2 de superficie corporal). Se aconseja que la ingesta de proteínas sea del 200% de los aportes de seguridad recomendados para reducir la acidificación urinaria. Con el objetivo de evitar la aparición de desmineralización ósea, es recomendable un aporte de calcio. Se pueden suprimir de la dieta los alimentos ricos en ácido oxálico para evitar los picos de hiperoxaluria que provocan tras su ingesta. La mayoría de frutas, carnes y pescados contienen menos de 5 mg de ácido oxálico por cada 100 gr de producto, mientras que los cereales y sus derivados contienen de 5 a 20 mg por 100 mg. Por el contrario, existen alimentos muy ricos en ácido oxálico que deben suprimirse o limitarse mucho: la remolacha blanca (650 mg), el ruibarbo (460 mg), las espinacas (442 mg), la remolacha roja (180 mg), las acelgas (72 mg) y las mangas (36 mg). Se debe limitar

Dieta en las nefropatías infantiles

Pediatría

E – 4-084-D-30

Cuadro 12. – Comparación entre las composiciones de dos dietas para un bebé de 6 meses, de 67 cm y 7 kg. Poder de concentración máximo de la orina de 70 mOsm Ejemplo 1: alimentación complementaria sin control de la carga osmótica • 3 biberones de 230 ml de leche de continuación y cereales infantiles variados • Un pequeño zumo de frutas • Un menú variado para comer con cuchara Potecito industrial de verduras y carne Compota de frutas de postre Aporte teórico de agua/día: (113/70) + (25x11) = 1.890 ml/día Alimentos

Leche de continuación

Cereales infantiles

Potecito de frutas Potecito de verduras y carne

Zumo de frutas

Cantidades (g)

690 ml

20 g

130 g

50 ml

130 g

Energía (kcal)

Pro (g)

Lip (g)

Glu (g)

Na (mmol)

K (mmol)

Ca (mg)

P (mg)

Carga osmótica

750

19

25

116

14

30,4

654

535

181 mOsm

109/kg

2,7/kg

2/kg

4,3/kg

Ejemplo 2: alimentación complementaria con control de la carga osmótica • 3 biberones de 220 ml de leche de iniciación seleccionada y cereales también seleccionados (<6 g/100 g de proteínas) • 1 papilla de 170 ml para comer con cuchara Aportes teóricos de agua /día: (113/70) + (25x11) = 1.890 ml/día Alimentos

Leche de iniciación

Cantidades (g)

800 ml

Cereales infantiles

Aceite

40 g

8 ml

Eergía (kcal)

Pro (g)

Lip (g)

Glu (g)

Na (mmol)

K (mmol)

Ca (mg)

P (mg)

Carga osmótica

795

14

36

104

7

15,8

500

390

113 mOsm

113

2/kg

1/kg

2,2/kg

el consumo de cacao a una taza de leche con chocolate en el desayuno, así como evitar otros aportes de chocolate (cacao: 470 mg). Por último, se limita el consumo de té a 2 o 3 tazas por semana (siempre que no hiervan más de un minuto). En cuanto al consumo de café, existe controversia, pero suele recomendarse el uso de una mezcla soluble de café y achicoria para aromatizar la leche. LITIASIS ÚRICA

El ácido úrico es un producto de degradación de las purinas (adenina, guanina, hipoxantina, xantina). La hiperacidez urinaria persistente, la hiperuricosuria y una diuresis escasa son factores que

favorecen la formación de litiasis úrica. Se recomienda beber abundante agua y limitar el consumo de alimentos ricos en ácido úrico como algunos pescados, anchoas (465 mg), sardinas (360 mg), arenques (200 mg), además de trucha, carpa, salmón y angulas. En general, se restringe el aporte diario de carne (75 a 115 mg) y de pescado. Si bien las purinas vegetales no se convierten en uratos, se aconseja limitar la ingesta de espárragos, espinacas, col, acedera, guisantes, champiñones, ruibarbo, choucroute y legumbres. Los alimentos pobres en ácido úrico son la leche y derivados, frutas y verduras, excepto las mencionadas. Las grasas y el alcohol interfieren en la eliminación del ácido úrico. Así, se recomienda limitar el aporte de lípidos a un 35% del aporte energético total y se desaconseja el consumo de alcohol.

Bibliografı´ a [1] Hofman A, Hazebroek A, Valkenburg HA. A randomised trial of sodium intake and blood pressure in newborn infants. JAMA 1983; 250: 370-373 [2] Geleijnse JM, Hofman A, Witteman JC, Hazebroek A, Valkenburg H, Grobbee D. Long-term effects of neonatal sodium restriction on blood pressure. Hypertension 1997; 29: 913-917 [3] Whitten CF, Stewart RA. The effect of dietary sodium in infancy on blood pressure and related factors. Studies of infants fed salted and unsalted diets for 5 months at 8 months and 8 years of age. Acta Paediatr Scand [suppl] 1980; 279: 1-17 [4] Lucas A, Marley R, Hudson GJ, Bamford MF, Boon A, Crowle P et al. Early sodium intake and later blood pressure in preterm infants. Arch Dis Child 1988; 63: 656-657 [5] Geleijnse JM, Grobbee DE, Hofman A. Sodium and potassium intake and blood pressure change in childhood. Br Med J 1990; 300: 899-902 [6] Sinaiko AR, Gomez-Marin O, Prineas RJ. Effect of low sodium diet or potassium supplementation on adolescent blood pressure. Hypertension 1993; 21: 89-94

[7] Maldonado-Martin A, Garcia-Matarin L, Gil-Extremera B, Avivar-Oyonarte C, Garcia-Granados ME, Gil-Garcia F et al. Blood pressure and urinary excretion of electrolytes in Spanish children. J Hum Hypertens 2002; 16: 473-478

[13] Wingen AM, Melhs O. Nutrition in children with preterminal chronic renal failure. Myth or important therapeutic aid? Pediatr Nephrol 2002; 17: 111-120

[8] Haycock G. The influence of sodium on growth in infancy. Pediatr Nephrol 1993; 7: 871-875

[14] Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F, Mehls O. Randomised multicentre study of a low protein diet on the progression of chronic renal failure in children. Lancet 1997; 349: 1117-1123

[9] Arnold WC, Danford D, Holliday MA. Effects of caloric supplementation on growth in children with uremia. Kidney Int 1983; 24: 205-209 [10] Holliday MA. Caloric deficiency in children with uremia: effect upon growth. Pediatrics 1972; 50: 590-597

[15] Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiulla AW, Hunsicker L, Kusek JW et al. Effect of protein dietary restriction and blood pressure control on the progression of chronic renal disease. N Engl J Med 1994; 330: 877-884

[11] Beaufrére B, Briend A, Ghisolfi J, Goulet O, Putet G, Rieu D et al. Nourrissons, enfants et adolescents. In: Martin A, ed. Apports nutritionnels conseillés pour la population française. Paris: Tec Doc, 2001; 255-291

[16] Ledermann SE, Spitz L, Moloney J, Rees L, Trompeter RS. Gastrostomy feeding in infants and children on peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol 2002; 17: 246-250

[12] Kopple JD, Levey AS, Greene T, Chumlea WC, Gassman JJ, Hollinger DL et al. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Kidney Int 1997; 52: 778-791

[17] Kuczmarski R, Ogden C, Grummer-Strawn L, Flegal KM, Guo Wei R, Mei Z et al. CDC growth charts: United States. Advance Data 2000; 314: 1-27

9