Effets des agents anesthésiques sur le débit sanguin hépatique

© Masson, Paris. Ann. Fr. Anesth. Reanim., 6 • 4 9 8 - 5 0 6 , 1 9 8 7

REVUE

Effets des agents anesthesiques sur le debit sanguin hepatique Influence of anaesthetic drugs on hepatic blood flow G. GOLDFARB*, D. LEBREC** * Departement d'Anesthesle-R6antmation Chlrurgicale, et ** Unite de Recherches de Physlopathologle Hepatlque, INSERM U24, H6pltal Beau]on, F92118 Clichy Cedex

SOMMAIRE

CONTENTS

1. D6flnitlon et mdthodes de mesure

1. Defimnon and methods of mvesngation

2. Rdgulanon du ddbit sanguin hdpatlque

2 Regulanon of hepanc blood flow

3 Effets des agents anesthdsiques sur la circulation hdpanque chez l'anlmal 3.1 Ddblt sangum hepatlque 3.1 1. Anesth6slques volatils 3.1 2 Hypnottques lntravemeux 3 1.3. Morphmlques 3 1.4 Neuroleptanalgdsle 3.1.5. Anesth6sie p6ndurale 3.1 6. Hypotension 3.1 7. Circulation extracorporelle 3 2. Apports et consommation d'oxyg6ne hdpanques

3. Effects of anaesthenc drugs on splanchmc circulation m animals 3.1 Hepatic blood flow 3.1.1 Inhaled anaesthetics 3.1.2 Intravenous non-narconc anaesthencs 3.1.3 Intravenous narconc anaesthetics 3 1.4. NeuroleptanalgesLa 3 1 5. Epidural anaesthesia 3 1 6. Hypotenslon 3.1 7. Cardiopulmonary bypass 3.2. Oxygen supply and consumption

4 Effet de l'anesth6sxe sur le d6blt sanguin hdpanque chez l'homme 4.1 Anesthdsle g6n6rale 4 2. Anesthdsle p6ndurale 4 3. Hypotenslon 5 Conclusion

4 Effects of anaesthesia on hepanc blood flow m man

5. Conclusion

L'6tude des modifications du d6bit sanguin h6patique pr6sente un double int6r6t. Premi~rement, les variations du d6bit sanguin h6patique sont susceptibles de modifier l'61lmination des agents dont le coefficient d'extraction h6patique est 61ev6. Deuxi6mement, une diminution du dfbit sanguin h6patique pourrait intervenir dans la gen6se des n6croses h6patiques postop6ratoires. Les variations du d6bit sanguin h6patique pendant une intervention chirurgicale connaissent plusieurs causes : a) l'effet propre des agents anesth6siques, ou des techniques anesth6siques sur les vaisseaux splanch-

niques; b) l'effet de la ventilation artificielle; c) l'effet de l'acte chirurgical, et notamment de la manipulation des visc6res abdominaux sur la circulation m6sent6rique; d) le stress et 6ventuellement l'hypovol6mie; e ) l a position de l'op6r6. Seul le premier point, qui a fait l'objet ces derni6res ann6es de nombreux travaux exp6rimentaux, sera d6taill6 dans cet article. Les cons6quences des variations du d6bit sanguin h6patique lors de l'administration d'agents anesth6siques sur la consommation d'oxyg6ne h6patique seront aussi envisag6es.

Requ le 16 janvier 1987; accept6 apr6s r6vlsion le 10 juillet 1987.

Ttr6s a part : G. Goldfarb.

4 1 General anaesthesia 4.2 Epldural anaesthesia 4.3 Hypotension

ANESTHI~SIE ET DI~BIT SANGUIN H¢:PATIQUE

Les variations du d6bit sanguin hdpatique sont la cons6quence de variations du d6bit sanguin art6riel h6patique ou du d6bit sanguin portal ou de variations simultan6es de ces deux d6bits. Seules les m6thodes employ6es chez l'animal permettent d'dvaluer les variations respectives du d6bit sanguin art6riel h6patlque et du d6bit sanguin portal. Les mdthodes utilisables en clinique humaine ne permettent, en r~gle, qu'une appr6ciation globale du ddbit sanguin hdpatique.

1. DEFINITION ET METHODES DE MESURE

Le d6bit sanguin est la quantit6 de sang qui traverse le fole par unit6 de temps. Ce d6bit sanguin h6patique ou d6bit splanchnique est form6 chez le sujet normal du d6bit sanguin du territoire porte et du d6bit de l'art6re h6patique. L'art6re h6patique est habituellement une branche du tronc ceeliaque. Le syst6me porte est constitu6 des veines abdominales, qui drament principalement le sang des organes gastroduod6naux, de la rate et du pancr6as. I1 exlste diff6rentes m6thodes pour mesurer le d6bit sanguin h6patique [7]. Celui-ci peut 6tre mesur6 au cours d'une intervention chirurgicale abdominale l'aide de d6bitm6tres 61ectromagn6tiques plac6s slmultan6ment sur l'art6re h6patique et sur la veine porte. Cette m6thode est d61icate et donne des r6sultats souvent erron6s. Le d6bit sanguin h6patique peut 6tre 6galement mesur6 par des m6thodes fond6es sur la courbe de dilution d'un indicateur [13]. Dans ce cas, la substance doit 6tre inject6e soit dans l'art6re h6patique, soit dans la veme porte. En pratique, cette m6thode est peu utilis6e pour mesurer le d6bit sanguin h6patique puisqu'elle n6cessite un cath6t6risme art6riel. Le d6bit sanguin h6patique peut ~tre 6galement mesur6 par une m6thode fond6e sur l'emploi de gaz rares [52]. Cette m6thode, peu pr6cise en ce qui concerne le foie, ne donne qu'une valeur du d6bit par gramme d'organe. Actuellement la m6thode la plus utilis6e pour mesurer le d6bit sanguin h6patique est la m6thode fond6e sur la mesure de la clairance h6patique, c'est-/l-dire sur le principe de Fick [10]. La clairance (C1) h6patique d'une substance est le volume th6orique de sang 6pur6 par minute par le foie; elle d6pend du d6bit sanguin h6patique (DSH) et de l'efficacit6 d'6puration (E) : C1 = DSH × E. I1 est donc possible, connaissant la clairance et l'efficacit6 d'6puration, de mesurer le d6bit sanguin h6patique : DSH = C1/E. La clairance absolue d'une substance peut 6tre mesur6e par la m6thode de perfusion continue. La substance est perfus6e ~t un d6bit constant. Lorsque la concentration sanguine de cette substance est en plateau, on peut admettre que la quantit6 de substance captde par le foie est 6gale ~ la quantit6

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perfus6e : C1 = Q perfus6e/concentration pdriphdnque. L'efficacit6 d'6puration est la quantit6 de substance captde; elle ddpend des concentrations affdrente (Call) et eff6rente (Ceff) : E = (Caff Ceff)/Caff. Si la substance est captde exclusivement par le foie, la concentration affdrente est 6gale ~t la concentration p6rlph6nque (Cper) et la concentration eff6rente ~ la concentration dans le sang sus-hdpatique (Csh); dans ce cas, E = (Cper-Csh)/Cper. Ainsi, au cours d'un cath6t6nsme sus-hdpatique, il est possible de mesurer l'efficacit6 d'dpuration et donc le ddbit sanguin h6patique. La clairance fractionnelle (K), c'est-~-dire la fraction du volume sanguin 6pur6 par minute, peut 6tre 6galement utilisde pour mesurer le d6bit sanguin h6patique fractionnel (DSHF), c'est-/t-dire la fraction du volume sanguin qui traverse le foie par minute : DSHF = K/E. Afin de ddterminer le ddbit sanguin hdpatique, la mesure du volume sangum (V) est ndcessaire puisque DSH = DSHF x V. Les substances utilis6es dolvent diffuser uniquement dans l'espace vasculaire, ne pas 6tre toxiques et ~tre captdes exclusivement par le fole [11]. La concentration de ces substances doit 6tre facile ?a mesurer. I1 existe deux types de substances : celles qui sont captdes par les h6patocytes et celles qui sont captdes par les macrophages fixes du foie (cellules de Kupffer). Les premi6res sont reprdsentdes par la brome-sulfophtaldine (BSP), le vert d'indocyanine (ICG) et le rose bengale. Les autres sont repr6sent6es par l'or colloidal radloactlf ou les mlcroagrdgats d'albumine ddnaturds par la chaleur et marqu6s ~ l'iode radloactif. Pour obtenir une mesure fiable du ddblt sanguin h6patlque, l'efficacit6 d'dpuration doit 6tre supdrieure 10 %. Si ce coefficient est infErieur ~ 10 %, de faibles erreurs de la mesure de l'efficacit6 d'dpuration entrainent des variations importantes dans le calcul du ddbit sanguin h6panque. Pour cette raison, il n'est pas possible de mesurer le d6bit sanguin h6patique en c~s d'msuffisance h6patocellulaire, et plus g6n6ralement en cas de maladie grave du foie. Chez l'homme normal, h jeun et au repos, le d6bit sanguin h6patique est 6gal ~t 1 500 m l . min 1, mais peut varier de 1 ?a 2 1 • rain 1. Autrement dit le d6blt sanguin h6patique est 6gal h 1 ml • rain ~ par gramme de foie. On admet qu'un tiers de ce d6bit est fourni par l'art6re h6patique et deux nets par la veine porte. Chez l'homme, il n'existe pas de m6thode fiable pour mesurer s6par6ment le d6bit de l'art6re h6patlque et le d6bit de la veme porte. Toutefois, la mesure de la v61ocit6 dans la veine porte peut 6tre estim6e grfice h l'6chographie combin6e du Doppler puls6 [65]. Les r6sultats obtenus jusqu'?a pr6sent sont tr6s variables et la reproductibilit6 de cette m6thode est tr6s m6dlocre. En revanche, chez l'ammal et en particulier chez le rat, les d6bits sanguins des diff6rents organes du territo~re splanchnique peuvent 6tre mesur6s grace ~ la m6thode des mlcrosph6res radioactives [46].

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G GOLDFARB, D. LEBREC

3. EFFETS DES AGENTS ANESTHESIQUES SUR LA CIRCULATION HEPATIQUE CHEZ L'ANIMAL

2. RI~GULATION DU DEBIT SANGUIN HI~PATIQUE La r6gulation du d6bit sanguin h6patique se fait par l'intermddiaire de l'art6re hdpatique [54]. I1 existe une autordgulation qui ddpend en partie de la pression art6rielle : le d6bit sanguin art6riel est m a i n t e n u en cas d ' h y p o t e n s i o n . La mise en jeu de cette autor6gulation p r o v o q u e une redistribution du ddbit cardiaque vers le foie. D ' a u t r e part, il existe une r6ciprocit6 entre le ddbit sanguin portal et le d6bit sanguin art6riel h6patique : lorsque le ddbit sanguin portal d i m i n u e , les rdsistances art6rielles h6patiques d i m i n u e n t et le ddbit sanguin artdriel h6patique a u g m e n t e . Les m d c a n i s m e s de cette rdciprocit6 sont mal connus; ils d6pendent en partie de la tension de la paroi de la v e i n e porte. Le contr61e de la circulation des organes du territoire porte est d ' a b o r d une r6gulation locale. T o u s l e s organes de ce territoire, sauf peut-6tre la rate, ont une autordgulation qui tend h maintenir la perfusion de celui-ci quels que soient la pression artdrielle et le tonus sympathique.

3 1 Debit s a n g u m h e p a t i q u e

Les n o m b r e u s e s 6tudes exp6rimentales c o m p o r t e n t des diff6rences m 6 t h o d o l o g i q u e s dont il faut tenlr c o m p t e pour appr6cier leurs conclusions. Certaines 6tudes c o m p a r e n t les r6sultats observ6s lors de l ' a d m i nistration de l ' a g e n t anesth6sique h des valeurs contr61es observ6es apr6s induction de l'anesthdsie a v e c un barbiturique, alors que d'autres les c o m p a r e n t h des valeurs observ6es c h e z des a n i m a u x 6veill6s. La dose administr6e et la dur6e d ' a d m i n i s t r a t i o n des agents volatils sont diff6rentes. La ventilation artificielle n ' e s t pas constante, et n o t a m m e n t les a n i m a u x ne sont pas toujours n o r m o c a p n i q u e s pendant la p6riode observ6e. Enfin, les animaux 6tudids different d ' u n e 6tude t~ l'autre.

Tableau I. - - Anesthesiques halog6nes et debit sangum hepatlque chez l animal

Halothane SEYDE [57] GELMAN [24] KOSAKA [40] REILLY [53] Ross [55] THOMPSON [63] ANDREEN [2] TRANQUILLI [66]

HUGHES [31] Enflurane "" SEYDE [57] TRANQUILL1 [66]

HUGHES [31] MILLER [47] IRESTEDT [36] Isoflurane SEYDE [57] GELMAN [24] LUNDEEN [45] KOSAKA [40] HOBHAHN [30]

Ammal

Contr61e

Dose

Capme

DC

DSP

DSAH

DSH

R C C C C R R C C C P C

E E E An E E E E E An E An

1 MAC 1 MAC 2 MAC 1%~ 2 MAC 0,6 %* 0,6 %* 1%* 1%* 2 MAC 2,2 %* 1,5 %*

Hypo N N N N N Hypo N Hyper N N N

D NS D D ? D D NS NS D D D

D D D ? ? NS D D A D D D

NS NS D D ~ NS D D D D A D

D D D D NS "NS D D NS NS NS D

R P C R D

E E An E An

1 MAC 4 %* 3 %* 1 MAC 1 MAC

Hypo N N Hyper N

NS D D NS D

NS D D D D

D NS D NS D

NS D D

R C C P P C C C

E E E E E An An An

1,5 MAC 1 MAC 2 MAC 1 MAC 1,5 MAC 1,5 %* 1%* 2 %*

Hypo N N N N N N N

NS NS D NS D D NS D

NS D D D D ? ~ ?

NS A A NS NS D ? ?

NS NS NS D D D D D

D

C : chien, P : porc, R : rat, An : anesth6sL6; E 6veill6; N : normocapnie; NS . variation non significatlve, A : augmentatxon, D . diminution; ? . donnde non foumie par l'auteur; * concentration inspirde; DC d6blt cardmque; DSP d6blt portal, DSAH : ddbit artdriel hdpauque, DSH : ddbit h6patique total.

ANESTHI~SIE ET DI~BIT SANGUIN HI~PATIQUE 3.1.1 Anesthestques volatlls (tableau I)

L'halothane (Fluotane ®) diminue constamment le d6bit sanguin h6patique chez l'animal [1, 2, 24, 25, 31, 40, 53, 55, 57, 63, 66]. Cette diminution est d6pendante de la dose [31]; elle est observ6e ~ partir de concentrations avoisinant 1 MAC; elle peut ~tre observ6e h des concentrations plus faibles en cas d'hypocapnie et d'hypoxie simultan6es [55]. Cette diminution de 30 60 % du d6bit sanguin h6patique est li6e ~ une diminution du d6bit sanguin portal et du d6bit sanguin art6riel h6patique. L'halothane abolit la r6ciprocit6 entre les flux portal et art6riel h6patique : la baisse du d6bit sanguin portal ne s'accompagne pas d'une diminution des r6sistances art6rielles h6patlques [2, 56, 57, 63]. Les cons6qtrences de l'administration d'halothane sur ces d6bits sont major6es en cas d'hypovol6mie [57]. En revanche, lors de l'administration d'halothane, la survenue d'une hypercapnie s'accompagne d'une augmentation importante du d6bit sanguin h6patique, d6passant la valeur mesur6e chez l'animal 6veill6 [63]. La diminution du d6bit sanguin h6patique n'est pas parall61e la balsse du d6bit cardiaque : ainsi la fraction du d6bit cardiaque revue par le foie augmente mod6r6ment [47, 55], indiquant une meilleure pr6servation de la circulation h6patique que de la circulation p6riph6rique. L'enflurane (I~thrane ®) exerce un effet proche, mais moins marqu6 que celui de l'halothane, sur le d6bit sanguin h6patique [3, 31, 36, 57, 66]; il provoque une diminution du d6bit sanguin h6patique. Cette diminution est essentiellement li6e ~ une baisse du d6bit sanguin portal; la r6ciprocit6 entre le flux portal et le flux art6riel h6patique semble mieux pr6serv6e qu'avec l'halothane : la baisse du d6bit sanguin portal s'accompagne d'une baisse des r6sistances art6rielles h6patiques [3, 36, 56, 57]. Le d6bit sanguin art6riel h6patique ne diminue qu'en pr6sence de concentrations importantes d'enflurane (3 %), alors qu'il n'est pas modifi6 en pr6sence de concentrations plus faibles [31]. Comme avec l'halothane, la fraction du d6bit cardiaque revue par le fole augmente [47]. L'isoflurane (For6ne®), qui poss~de un effet vasodilatateur que n'ont pas les autres anesth6siques halog6n6s, exerce aussi un effet diff6rent sur le d6bit sanguin h6patique [24-26, 30, 40, 45, 57]. Quand l'isoflurane est administr6 ~ une concentration qui ne modifie pas le d6bit cardiaque, on n'observe aucune modifcation du d6bit sanguin h6patique global. Cette stabilit6 est due soit h une absence de modifications du d6bit sanguin h6patique et du d6bit sanguin art6riel h6patique [57], soit a une augmentation du d6bit sanguin art6riel h6patique qui compense une diminution du d6bit sanguin portal [24, 25]. L'isoflurane semble pr6server la r6ciprocit6 entre le flux portal et le flux art6riel h6patique [56, 57] : une diminution du d6bit sanguin portal s'accompagne d'une diminution des r6sistances art6rielles h6pat~ques. Lorsque l'administration d'isoflurane s'accom-

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pagne d'une diminution du d6bit cardiaque, une baisse du d6bit sanguin h6patique est aussi observ6e [30, 40, 45]. La fraction du d6bit cardiaque revue par le fole est stable [30] ou augmente [45]. Au total, parmi les agents anesth6siques halog6n6s, l'halothane est celui qui provoque la plus importante diminution du d6bit sanguin h6patique, alors que l'enflurane exerce un effet moindre et que l'isoflurane ne semble pas modifier la circulation h6patique. Le protoxyde d'azote, ~ une concentration inspir6e de 50 %, induit une diminution mod6r6e du d6bit sanguin h6patique li6e ~ une baisse du d6bit sanguin portal [45]. L'adjonction de protoxyde d'azote lors de l'administration d'halothane (1,5 %) diminue le d6bit sanguin h6patique [17]. 3.1.2. Hypnot~ques mtraveineux

Le thiopental (Penthotal ®) [64] et le pentobarbital [58] diminuent le d6bit sanguin h6patique. Cette diminution est due ~ une baisse du d6bit sanguin portal et du d6bit sanguin art6riel h6patique. La r6ciprocit6 entre les deux flux semble pr6serv6e [58]. La fraction du d6bit cardiaque revue par le foie augmente [58]. Cette diminution est plus importante en cas d'acidose respiratoire [37]. Le midazolam (Hypnovel®) induit une augmentaUon fugitive du d6bit sanguin portal, qui s'accompagne d'une diminution du d6bit sanguin art6riel h6patique [23]. Le kgtamine (K6talar®) (tableau I1) ne modifie pas le d6bit sanguin h6patique chez l'animal normovol6mique [16, 22, 32, 33, 47, 57]. Elle pr6serve la r6ciprocit6 entre le d6bit sanguin portal et le d6blt sanguin art6riel h6patique: l'augmentation du d6bit sanguin portal s'accompagne d'une diminution du d6bit sanguin art6riel h6patique et d'une augmentation des r6sistances artSrielles h6patiques [57].

L'dtomidate (80 ~tg kg a min 1) induit une diminution du d6bit sanguin h6patique [64]. Cette diminution est li6e ~ une baisse du d6bit sanguin art6riel h6patique. A une dose plus 61ev6e (160 ~tg • kg 1 . rain-l), le d6bit sanguin portal baisse aussi. Ces modifications surviennent alors que le d6bit cardiaque n'est pas modifi6. L'Alfatgsine ® (50 ~tg • kg -1 rain -1) induit une diminution du d6bit sanguin h6patique li6e ~t une baisse du d6bit sanguin art6riel h6patique, alors que le d6bit sanguin portal et le d6bit cardiaque ne sont pas modifi6s [64]. A des doses plus fortes (100 ~tg • kg 1 . min-l), le d6bit sanguin portal n'est toujours pas modifi6, alors que |e d6bit cardiaque, le d6bit sanguin h6patique et le d6bit sanguin art6riel h6patique sont abaiss6s. 3.1.3. Morphiniques

La morphine ~ faible dose (1 mg • kg -1) augmente parall61ement le d6bit cardiaque et le d6bit sanguin portal d'environ 20 % [50]. A une dose plus forte (3 mg

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G. GOLDFARB, D. LEBREC

Tableau II - - K6tamlne et deb~t sanguin hepatique chez l animal

Animal

Contr61e

Dose (rag • kg-I)

Voie

Capme

DC

DSP

DSAH

DSH

SEVDE [57]

R

E

NS

A

D

NS

L C RT

E E E

N N N

NS NS A

NS NS A

NS NS NS

NS NS ?

MILLER [47]

R

E

l.p i.v. l.v. i.v. l.v i v. Lm.

N

DASnMANA [16] GELMAN [22] IDVALI. [32]

125 (+ l/rain)* 2-18 8 30 (+ l/rain)* 125

N

NS

NS

NS

NS

C : chien, P : porc; R : rat; L lapin; E 6veill6: N : normocapnie, NS variation non slgmficative; A augmentation; D : diminution; * dose d'entretien; rats hypovoldmiques; ? donndes non fournies. DC. d6bit cardiaque; DSP: ddbit portal, DSAH. ddbat artdrlel hdpatique, DSH : d6bit hdpatlque total; i.p : lntrapdnton~al. k g - l ) , elle diminue le ddbit sanguin portal de 30 40 % alors que le d6bit cardiaque ne diminue pas. La m~pdridme (Dolosal ®) ~ faible dose (2 mg • kg -1) ne modifie pas le ddbit sanguin portal [49]; ?a forte dose (6 m g • k g - l ) , elle entraine une diminution de 30 ~t 40 % du d6bit sanguin portal. 3.1.4 NeuroleptanalgOsie

La neuroleptanalg6sie entraine une diminution du d6bit sanguin hdpatique parall61e h celle du d6bit cardiaque [35]. Cette diminution est due ~t une baisse simultan6e du ddbit sanguin portal et du ddbit sanguin artdriel hdpatique d'environ 25 %. 3.1 5. Anesthesie poridurale

L'anesthdsie p6ridurale haute (T1-T4) h l'aide d'anesth6siques locaux diminue le ddbit sanguin h6patique [29, 60]. Cette diminution est essentiellement due ?a une diminution du d6bit sanguin portal, alors que le ddbit sanguin artdrlel hdpatique est peu modifi6, indiquant une prdservation de la rdciprocit6 entre ces deux flux [29]. Cette diminution du d6bit sanguin h6patique est la consdquence de la baisse du d6bit cardiaque et de la pression artdrielle induite par cette technique. Lors de l'anesthdsie p6ridurale basse (T10), le ddbit cardiaque, la pression artdrielle et le d~bit sanguin hdpatique ne sont pas modifi6s [60]. La rachianesth6sie a des effets similaires ~ ceux de l'anesth6sie p6ridurale [59]. La bupivaca~ne ne modifie pas le ddbit sanguin h6patique [34]. 3.1.6. Hypotenston

En cas,de choc hypovol6mique h6morragique, le d6bit sanguin h6patique est diminu6 [2, 33, 57, 58]. Les effets des agents anesth6siques sur le d6bit sanguin hdpatique sont plus importants que chez les animaux normovoldmlques. La diffdrence d'effet sur le ddbit sanguin h6patique, d'une part entre l'isoflurane et les autres anesthdsiques halogdn6s [57], et d'autre part entre la kdtamine et les autres anesthdsiques intraveineux est plus marqu6e chez les animaux hypovol6miques que

chez les animaux normovol6miques [58]. L'isoflurane est le meilleur agent anesthdsique pour la prdservation du d6bit sanguin hdpatique en cas d'hypovoldmie [57]. En cas d'hypotension contr616e h l'aide de nitroprussiate, le ddbit sanguin hdpatique n'est pas modifi6 [19, 61]. Lorsqu'ils sont administrds ~ des chiens anesth6sids par l'halothane, le nitroprussiate et la nitroglycdrine ne modifient pas le d6bit sanguin h6patique [14] ou l'augmentent [5]. L'ad6nosine ne modifie pas le d6bit sanguin h6patique; la r6ciprocit6 entre le ddbit portal et le d6bit art6riel hdpatique est pr6servde : l'augmentation du ddbit sanguin portal, li6e g la vasodilatation splanchnique, est contre-balancde par une baisse du ddbit sanguin art6riel h6patique [41]. De plus le nitroprussiate ne semble pas modifier la consommation d'oxyg6ne hdpatique [20], alors que l'addnosine l'augmente [41]. Le trim6taphan ne modifie pas le d6bit sanguin h6patique [61]. 3 1.7. Circulatton extracorporelle

La circulation extracorporelle ne modifie pas le d6bit sanguin h6patique [9]. 3.2. Apports et consommatlon d'oxygene hepatiques

Certains auteurs ont attribu6 les n6croses h6patiques postop6ratoires ~ une anoxie li6e ~t la baisse du ddbit sanguin h6patique mduite par la plupart des agents anesthdsiques, et notamment l'halothane [28]. Pour qu'un tel phdnom6ne survienne, une inad6quation entre les besoins et les apports d'oxyg6ne est n6cessaire. Thdoriquement, un tel m6canisme est relativement improbable car le foie est un organe qui re~oit, outre ses apports par l'art6re h6patique, du sang veineux riche en oxyg6ne; en effet, au repos, l'intestin consomme tr6s peu d'oxyg6ne et la saturation en oxyg6ne du sang veineux portal est sensiblement plus 61ev6e que celle du sang veineux p6riph6rique. Au repos, chez le chien, la consommation d'oxyg6ne par le foie est d'environ 5 ml • rain - I • 100 g - l [31, 63]. Simultandment, l'apport d'oxyg6ne est de 29 ml •

ANESTH#SIE ET D#BIT SANGUIN HC:PATIQUE

min - l • 1 0 0 g - l , dont 22 ml • min l . 1 0 0 g - I sont apport6s par la veine porte. Les apports sont largement exc6dentalres aux besoins et seulement 15 ~ 20 % de l'oxyg6ne apport6 est extrait par le foie. Lors de l'admlnistration d'halothane ( 1 % ) , la consommation d'oxygbne ne diminue pas significativement [31, 63], alors que les apports diminuent de 10 % (26 ml • min -~ 100 g-~) et que l'extraction augmente. Toutefois les apports restent tr6s largement supdrieurs aux besoins. Lorsque, par une stdnose progressive des vaisseaux hdpatiques, l'apport d'oxyg6ne devient infdrieur fi 7 ml • min -~ • 100 g - l , on observe une diminution de la consommation d'oxyg6ne parall61e h la rdduction des apports et ~ une lib6ration de potassium dans le sang veineux sus-hdpatique traduisant une n6crose hdpatocytaire [27]. I1 semble donc que cette valeur de 7 ml • min -~ 100 g - i reprdsente la valeur minima des apports d'oxyg6ne toldrables par le foie. Une telle rdduction des apports n'est jamais observde lors de l'administration d'halothane ou d'enflurane [31, 63] chez l ' a n i m a l n o r m o x i q u e , n o r m o v o l d m i q u e . Cependant, lors de l'administration d'halothane ( 1 % ) des rats hypoxiques (FIo2 = 0,14), l'apport d'oxyg6ne est 16gbrement inf6rieur ~ 7 ml • min -~ • 100 g - t [26]. De plus l'administration prdalable d'inducteurs enzymatiques, qui augmente la consommation d'oxyg6ne par les h6patocytes, pourrait aggraver cette inaddquation entre apports et besoins en oxyg6ne [6]. L'enflurane (1 MAC) exerce des effets similaires g ceux de l'halothane [36]. L'isoflurane (1 MAC) administr6 h des rats hypoxiques (FIo2 = 0,14) prdserve mieux le foie que l'halothane : l'apport d'oxyg6ne est de 13 ml • min -~ • 100 g-~ [26]. Une diminution de la Po2 ~t la surface du foie, lide ?a une diminution du d6bit sanguin h6patique lors de l'administration d'isoflurane, a rdcemment 6t6 rapportde [15, 20, 30], mais la relation de ce phdnom6ne avec des alt6rations h6patocytaires n'est pas connue. Enfin, la rdduction des apports d'oxyg~ne est plus mal tol6r6e par le foie chez les animaux anesth6si6s par les barbituriques que chez ceux qui re~oivent des anesthdsiques halogdnds [27]. La neuroleptanalg6sie entraine une r6duction moddrde de l'apport d'oxyg6ne, alors que la consommation d'oxygbne n'est pas modifi6e [35]. L'anesth6sie pdridurale haute (T1-T4) entraine une rdduction de l'apport d'oxyg6ne, alors que la consommation hdpatique d'oxyg6ne n'est pas modifide [29]. Toutefois, l'apport d'oxyg6ne reste toujours supdrieur ?~la consommation : respectivement 16 et 12 ml • min -1 • 100 g-~. Au total, la rdduction du ddbit sanguin hdpatique observ6e avec la plupart des agents anesth6siques halog6n6s chez l'animal n'est pas susceptible helle seule d'expliquer la survenue d'une ndcrose hdpatique.

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raison de la nature agressive des m6thodes d'mvestigation; d'autre part il est difficile de les mdividuahser lors d'une intervention chirurgicale faite le plus souvent sous ventilation en pression positive. De plus, peu de travaux ont 6t6 publi6s dans les dix derm6res ann6es. Dans l'ensemble, les quelques donn6es observ6es chez l'homme concordent avec ce qui a 6t6 observ6 chez l'animal. 4.1 Anesthesle gen6rale

Vingt minutes apr5s l'induction anesth6slque h l'aide de thiopental et de suxam6thonium, suivie d'une administration d'halothane (0,5-1%) et de protoxyde d'azote (65 %), le d6blt sanguin h6patique est diminu6 de 20 % par rapport h la valeur mesur6e avant l'induction [21]. Cette 6tude, souvent r6f6renc6e, appelle des commentaires m6thodologiques. D'abord, la m6thode de mesure du d6bit sanguin h6patique est critiquable : la fixation h6patique de For colloidal d6pend non seulement du d6bit sanguin h6patique, mais aussi de la phagocytose des particules marqu6es par les cellules de Kuppfer; les cons6quences de l'anesth6sle sur ce m6canisme sont inconnues. Ensuite, aucun renseignement sur la ventilation des patients n'est fourni. De plus, il est impossible, ~t l'aide de ce travail, d'6valuer les r61es respectifs des diff6rents agents anesth6siques employ6s. I1 a 6t6 rapport6 que l'administration de thiopental (100450 mg), de suxam6thomum et de protoxyde d'azote (70 %) ne modifiait pas le d6bit sanguin h6patique [18]; mais cette 6tude a 6t6 r6alis6e chez des patients non analg6si6s et soumis h un stimulus chirurgical; chez ces patients, la pression art6nelle s'est 61ev6e, le d6bit cardiaque n'a pas 6t6 mesur6. L'halothane dlminue le d6bit sanguin h6patique chez l'homme [51]. Admimstr6 fi une concentration inspir6e de 1,5 %, il entraine une balsse de 20 ta 30 % du d6bit sanguin h6patique chez des patients normocapniques non soumis fi un stimulus chirurglcal [51]. Comme chez l'animal, l'halothane provoque une diminution du d6bit sangum art6riel h6patique [8]. L'isoflurane ne modifie pas la clalrance du vert d'indocyanine [42]. Le flunitrazdpam (Narcozep ®) ne modifie pas le ddbit sanguin hdpatlque [48]. La morphine (8-15 mg) par voie lntramusculaire, associ6e h la scopolamine, ne modifie pas le ddbit sanguin h6patique [18]. Utilisde par voie intraveineuse (0,2 mg • k g - l ) , elle s'accompagne d'une 616vation du d6bit sanguin h6patique chez des patients en ventilation spontan6e, dont les variations de la capnle n'ont pas 6t6 mesur6es [43]. La lidoca'ine (Xyloca'ine®) provoque une dlmmuUon du ddbit sanguin hdpatique parallNe ~ celle du d6blt cardiaque [62].

4. EFFETS DE L'ANESTHESIE SUR LE DEBIT SANGUIN HEPATIQUE CHEZ L'HOMME

4.2 Anesth6s~e pendurale

Les effets propres de l'anesthdsie sur le ddbit sanguin hdpatique sont assez mal document6s chez l'homme en

L'anesth6sie p6rldurale haute (T4-T5) /~ l'alde d'anesth6siques locaux entraine une diminution de 20 ?a 30 %

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du d6blt sanguin h6patique [4, 38, 39], llde ~ une vasoconstriction splanchnique et ~t une redistribution sanguine vers les membres infdrieurs [4]. Le m6canisme qui provoque cette diminution du ddbit sanguin h6patlque n'est pas connu. Th6oriquement, un blocage des fibres sympathiques, vasoconstrictrices, devrait aboutir h une vasodilatation splanchnique, soit un effet reverse celui observ6. Lorsqu'un vasoconstricteur est adjoint ~ la solution anesth6sique, la diminution de la pression art6rielle et l'augmentation simultande du ddbit cardiaque sont transitoirement plus importantes qu'en l'absence de vasoconstricteur. Darts ces circonstances, le ddbit sanguin hdpatique ne diminue que 30 min apr6s l'installation du bloc [39].

4.3. Hypotension L'hypotension contr61de ~ l'aide de nitroprussiate ne modifie pas le ddbit sanguin h6patique des patients sous neuroleptanalg6sie [12].

5. CONCLUSION

La plupart des agents anesthdsiques provoquent une diminution du ddbit sanguin h6patique. Ce fait a 6t6 bien 6tudi6 chez l'animal. II semble certain que cette diminution ne peut, ~t elle seule, causer une ndcrose hdpatique. Pour qu'une telle ndcrose survienne aprbs une anesth6sie, il faut faire intervenir d'autres facteurs, par exemple l'h6patotoxicit6 d'un agent anesth6sique ou de ses m6tabolites. I1 a r6cemment 6t6 montr6 qu'une faible variation des apports d'oxygbne darts la rdgion centrolobulaire 6tait susceptible d'orienter le m6tabolisme de l'halothane vers la vole r6ductrice, g6n6ratrice de mdtabolites toxiques [44]. Quant au retentissement de cette rdduction du d6bit sanguin h6patique sur la cindtique des substances dont le coefficient d'extraction hdpatique est 61ev6, il est probable mais non ddmontr6 pour l'instant : chez le chien l'halothane augmente la demi-vie d'dlimination du propranolol en diminuant le n'r6tabolisme hdpatique de la drogue [53]. Enfin la rdduction du d6bit sanguin h6patique caus6e chez l'homme par l'anesthdsie semble peu importante en regard de celle causde par l'acte chirurgical lui-m~me

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n~on des auteurs est que I'init~ateur de la vasoconstriction splanchnique accompagnant le choc et ~t I origme des lesions ischemiques est le systeme r6nme-ang~otensme, le systeme sympathique ayant seuiement un r61e modulateur sur ces effets init~aux et prepond6rants. La proposition des auteurs d utiliser au cours du choc un inhlbiteur du systeme renine-anglotensme pour pr6venir Imsuffisance circulatoire splanchnique et les consequences qui en decoulent est seduisante, rnais reste une proposition, car dans I expenence les actions pr6vent~ves entrepnses I ont toujours 6te avant la creation du choc V BANSSILLON.