Épidémiologie et sensibilité aux antibiotiques des souches nasopharyngées de S. pneumoniae et de H. influenzae d’enfants fréquentant les crèches de 3 départements français

Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 650–661 www.elsevier.com/locate/medmal

Article original

Épidémiologie et sensibilité aux antibiotiques des souches nasopharyngées de S. pneumoniae et de H. influenzae d’enfants fréquentant les crèches de 3 départements français Epidemiology and antibiotic susceptibility of nasopharyngeal S. pneumoniae and H. influenzae isolated from children attending day-care centers in 3 french departments P. Dellamonica a,*, C. Pradier a, J. Leroy b, H. Carsenti-Etesse a, M.J. Dupont b, M. Roussel-Delvallez c, H. Dabernat d, B. Dunais a, A. Martinot c, J.M. Estavoyer b, B. Grandbastien c, D. Guillemot e, F. De Bels f a

Hôpital de l’Archet, 06202 Nice, France b CHU, 25030 Besançon, France c CHRU, 59037 Lille, France d CHU Purpan, 31059 Toulouse, France e Unité des agents antibactériens, centre national de référence des antibiotiques, 75015 Paris, France f INSERM EP 99-22, CHU Bichat, 75877 Paris, France Reçu le 13 juillet 2001; accepté le 16 janvier 2002

Résumé Objectif : Nous avons voulu identifier les facteurs de risque favorisant le portage de souches de H. influenzae productrices de β-lactamase et de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP).. Méthode : En 1999, 2565 enfants tirés au sort au sein de 66 crèches collectives des Alpes-Maritimes, du Doubs et du Nord, ont été inclus dans l’étude. Pour chacun d’eux, un prélèvement nasopharyngé a été réalisé pour l’étude du portage, et deux questionnaires ont été remplis, l’un par l’investigateur à partir des carnets de santé et prescriptions du trimestre précédent, l’autre par les parents. Résultats : 44,9 % des enfants sont porteurs de souches de H. influenzae dont 48,1 % productrices de β-lactamase et 49,2 % des enfants sont porteurs de pneumocoques dont 64,7 % de PSDP. En plus des variations liées aux différences départementales et saisonnières, il est montré un âge ≥ 18 mois est associé à un portage accru de souches de H. influenzae et un âge < 18 mois l’est à celui de souches productrices de β-lactamase, de pneumocoques et de PSDP. Commentaires : Cette étude confirme l’usage important des antibiotiques dans cette population d’enfants et souligne l’association étroite entre les antécédents d’hospitalisation et/ou d’antibiothérapie, et le portage de souches PSDP ; la force de l’association augmente avec le nombre d’antibiotiques et le caractère récent de la prescription. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective: The authors had for aim to identify risk factors promoting the carriage of β-lactamase producing H. influenzae, and pneumococci with decreased susceptibility to penicillin (PDSP).

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Dellamonica). © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 3 9 9 - 0 7 7 X ( 0 2 ) 0 0 4 5 3 - 5

P. Dellamonica et al. / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 650–661

651

Method: In 1999, 2565 children attending nurseries in 3 french departments were randomly included in this study. Each child was submitted to a nasopharyngeal swab for microbial analysis. A total of 1150 H. influenzae strains (44.9%) including 48.1% β-lactamase+ and 1260 pneumococci (49.2%) including 64.7% of PDSP. In addition to seasonal and regional variations, a multivariate analysis indicated that carriage of H. influenzae was preferentially found in children aged 18 months or more while β-lactamase producing strains, pneumococci, and PDSP were more isolated from children under 18 months. Comments: Previous hospitalization and/or antibiotic therapy were also found to be correlated with an elevated rate of PDSP isolation. The risk due to this association increased with the number of antibiotic courses and varied according to the elapsed time after the latest prescription. © 2002 E´ ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés: S. pneumoniae; H. influenzae; Épidémiologie; Résistance aux antibiotiques Keywords: S. pneumoniae; H. influenzae; Epidemiology; Antibiotic resistance

1. Introduction La résistance aux antibiotiques de nombreuses bactéries pathogènes s’est développée ces 15 dernières années, en particulier pour S. pneumoniae (Sp) et H. influenzae (Hi), deux espèces bactériennes qui appartiennent à la flore commensale rhinopharyngée et sont fréquemment impliquées dans les otites de l’enfant de moins de cinq ans [1-6]. Les deux centres nationaux de référence faisaient état en 1997, tout âge et toutes origines confondues, de 48 % de souches Sp de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) et de 35 % de souches Hi productrices de β-lactamase (BLASE+) [7-8]. L’implication de plus en plus fréquente de telles souches dans les otites moyennes aiguës (OMA) et les pneumonies constitue un problème de santé publique et justifie la rationalisation des antibiothérapies de sorte à prévenir l’extension de cette résistance. De tels programmes ne peuvent cependant se baser que sur des mesures d’impact obtenues à partir d’études-pilotes réalisées à un échelon plus modeste, par exemple régional ou départemental, reposant ellesmêmes sur des observatoires épidémiologiques performants. Cette étude prospective a été réalisée dans 3 départements français. Elle a comporté un recueil de prélèvements nasopharyngés et d’informations sur les enfants fréquentant les crèches, leurs caractéristiques démographiques et leurs antécédents récents d’antibiothérapie et/ou d’hospitalisation. Elle associait plusieurs objectifs : d’une part, l’évaluation des prévalences de portage chez les enfants gardés en crèche, des souches de pneumocoques et de H. influenzae et de leur sensibilité aux antibiotiques et d’autre part, la détermination de facteurs de risque favorisant le portage de ces souches, en particulier des souches résistantes aux β-lactamines.

2. Patients et méthodes Le protocole de cette étude a reçu un avis favorable du CCPPRB d’Aix-en-Provence le 1er décembre 1998, et a été soumis pour avis à la CNIL.

L’étude s’est déroulée sur 3 périodes : hiver (du 25 janvier au 31 mars 1999), printemps (du 10 mai au 29 juin 1999) et automne (du 2 novembre au 16 décembre 1999). Trois zones de prélèvement ont été sélectionnées : les Alpes-Maritimes, le Doubs associé au Territoire de Belfort (« Doubs ») et le Nord. Chaque zone était placée sous la responsabilité d’un médecin investigateur. Pour le Doubs, les crèches ont été directement sélectionnées par l’investigateur du fait de leur faible nombre. Des listes exhaustives des crèches collectives départementales ont été obtenues auprès des services des conseils généraux des AlpesMaritimes et du Nord. Un double tirage au sort (méthode des totaux cumulés) a été effectué : celui des crèches d’abord, puis, pour chaque période, celui d’un échantillon d’enfants au sein des crèches tirées au sort [9-10]. Les mêmes crèches étaient conservées dans chaque département pour l’ensemble des 3 périodes et un même enfant pouvait donc être plusieurs fois sélectionné sur l’ensemble des périodes. Le médecin investigateur de chaque département a ensuite réalisé une visite par crèche et par période, afin d’inclure les enfants âgés de 3 mois à 3 ans, tirés au sort, et pour lesquels un consentement parental avait été obtenu. Par souci éthique, les parents n’ayant pas à justifier leur refus, la motivation des refus n’a pas été renseignée. À chacune de ces visites ont été effectués des prélèvements rhinopharyngés et un recueil d’informations cliniques et épidémiologiques concernant les enfants. Les secrétions rhinopharyngées ont été prélevées à l’aide d’une sonde flexible Vygont montée sur seringue, puis acheminées dans la journée en milieu de transport Portagermt (bio-Mérieux, Lyon), jusqu’au laboratoire de Microbiologie hospitalier centralisateur de chaque département. Les souches de H. influenzae ont été isolées sur gélose chocolat supplémentée en Polyvitext (bio-Mérieux). La production de β-lactamase (BLASE) et le biotype de la souche ont été déterminés à l’aide des tests API-NHÒ (bio-Mérieux) (1re période) et API-EÒ (bio-Mérieux) (2e et 3e périodes). Les CMI de l’amoxicilline et de la ceftriaxone ont été évaluées par dilution en milieu gélosé par le Centre

652

P. Dellamonica et al. / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 650–661

National de Référence des Haemophilus influenzae (CNRH) à Toulouse (uniquement pour les 2e et 3e périodes). Pour le contrôle de qualité bactériologique, 3 souches de référence ont été utilisées par le CNRH : H. influenzae ATCC 49247, H. influenzae ATCC 49766 et H. influenzae CNRH 92414. La détermination des sérotypes des souches Hi a été réalisée par la technique d’agglutination sur lame par les sérums spécifiques a à f (Difco Laboratories, États-Unis) ; elle a été effectuée sur les 2e et 3e périodes par le CNRH. Les souches de S. pneumoniae ont été isolées sur gélose de Mueller-Hinton supplémentée de 5 % de sang de cheval (Sanofi Diagnostic Pasteur, Marnes la coquette). La sensibilité des Sp aux antibiotiques a été testée selon les standards et les recommandations du Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie (CASFM) [11-12]. Les CMIs de la pénicilline G (PEN), de l’amoxicilline (AMX), et de la ceftriaxone (CRO) des souches Sp de diamètre OXA-5 < 26 mm ont ensuite été déterminées par E-test (ABBiodisks, Suède), et les souches classées en fonction des concentrations critiques hautes et basses proposées par le CA-SFM [11]. Pour le contrôle de qualité bactériologique, chaque laboratoire de Microbiologie a régulièrement évalué par E-test les CMIs de PEN, AMX et CRO de 3 souches de Sp de sensibilités variées à PEN et provenant de la Collection Institut Pasteur (Paris) : CIP 102911T (S), CIP104485 (I) et CIP104471 (R). Pour chaque période, en cas de discordance majeure sur ces souches (≥ 2 dilutions) dans un département par rapport aux CMIs de référence et aux CMIs mesurées dans les autres centres, les souches de la période en question ont à nouveau été analysées par le Laboratoire d’Antibiologie des AlpesMaritimes (défini comme laboratoire central de l’étude). Les sérotypes des souches de Sp ont été déterminées dans ce même laboratoire par le test de gonflement capsulaire (réaction de Quellung) à l’aide d’un panel d’immunosérums obtenu auprès du Statens Serum Institut (Copenhague, Danemark) [13]. Les données cliniques et épidémiologiques ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire remis à tous les parents (QP) et à l’aide d’un cahier d’observation (CRF) rempli par l’investigateur à partir des carnets de santé et/ou des dernières ordonnances (datant de moins de 3 mois). Les questionnaires parents ont ainsi permis d’obtenir des informations sur la date de naissance, le sexe des enfants, l’exposition au tabac au domicile, la taille de la fratrie et l’administration d’antibiotiques dans les 3 mois précédant le prélèvement. Les cahiers d’observation complétés par l’investigateur ont permis de réunir des données sur le statut vaccinal des enfants (anti-pneumocoque et antiHaemophilus b), les éventuels séjours hospitaliers et les antibiothérapies prescrites dans les derniers trois mois. Concernant l’antibiothérapie préalable au prélèvement, les 2 informations « parent » et « investigateur » ont été compa-

rées par le test du Chi-2 sur les paires discordantes et leur concordance a été analysée par le test V de Cramer [14-15]. Seuls les enfants pour lesquels les 2 sources d’informations étaient concordantes ont été conservés pour l’analyse des facteurs de risque. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide des logiciels Epi-Info 6.4.fr et SPSSt 10.0. Le test du Chi-2 et en cas d’effectifs théoriques insuffisants le test de probabilité exact de Fisher ont été utilisés pour les variables qualitatives, et l’analyse de variance pour les variables quantitatives [14,16]. De manière générale, le risque de première espèce (α) a été fixé à 0,05 et les comparaisons étaient bilatérales. L’analyse des facteurs de risque a été réalisée en estimant les odds-ratio et leurs intervalles de confiance à 95 % à l’aide d’une régression logistique en suivant une procédure automatique, pas à pas descendante (Wald) [17-18]. Les interactions ont été recherchées par le test d’homogénéité des odds-ratio de Breslow-Day [17,19]. En dehors de certains facteurs de risque connus, seules les variables présentant un degré de signification < 0,20 en analyse univariée ont été incluses dans les modèles initiaux d’analyse multivariée. L’ensemble des variables testées comprenait : le département et la période de prélèvement, la taille de la crèche ([0–30], [30–60], [60–150] enfants), le sexe, l’âge ([0–18] mois, [18–36] mois), l’existence d’une fratrie, l’exposition au tabagisme à domicile, le co-isolement d’un pneumocoque et d’une souche de H. influenzae, et les antécédents récents d’hospitalisation et d’antibiothérapie.

3. Résultats 3.1. Caractéristiques démographiques des enfants Soixante-six crèches collectives sur 163 ont été sélectionnées pour l’étude. Quatre crèches du Doubs et 5 crèches du Nord n’ont pu être incluses respectivement pour des raisons d’accessibilité (saison hivernale) ou faute d’obtention d’un accord de la tutelle administrative. L’effectif correspondant d’enfants éligibles dans les crèches explorées est au total de 3491 enfants par période. L’âge moyen des 2565 enfants inclus est de 19,8 mois ; il est significativement plus élevé dans les Alpes-Maritimes (21,8 mois), que dans le Doubs (20,5 mois) et que le Nord (17,4 mois) (p < 0,001). La population d’enfants inclus apparaît plus jeune en automne, qu’en hiver et qu’au printemps (p < 0,001). Le sex-ratio H/F est de 1/14 sans variation significative en fonction des départements (Tableau 1). 3.2. Informations médicales concernant les enfants Les carnets de santé et/ou les dernières ordonnances ont été remis à l’investigateur dans 78,6 % des cas et 94 % des

P. Dellamonica et al. / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 650–661

653

Tableau 1 Résultats du tirage au sort et nombre d’enfants prélevés Results of the random selection and number of children sampled

Nbre de crèches collectives participant Nbre moyen d’enfants inscrits par période dans les crèches participantes Nbre moyen d’enfants tirés au sort par période Nbre moyen de refus par période Nbre de prélèvements en moyenne par période Nbre total de prélèvements sur les 3 périodes .

Département Alpes-Maritimes Doubs

Nord

Total

25* 1771 637 36,0 %** 187 10,6 %** 303 47,6 %*** 909

20 765 462 60,3 %** 138 18,0 %** 233 50,4 %*** 699

66 3491 1629 46,7 %** 428 12,3 %** 855 52,5 %*** 2565

21 955 530 55,5 %** 103 10,8 %** 319 60,2 %*** 957

* : Seules 24 crèches ont été prélevées au cours de la 2e and 3e périodes. ** : Dénominateur : Nbre moyen d’enfants inscrits par période au moment du tirage au sort.. *** : Dénominateur : Nbre moyen d’enfants tirés au sort par période.

3.3. Données générales concernant l’isolement de bactéries

parents ont rempli la partie concernant l’antibiothérapie préalable. Les deux informations « investigateur » et « parents » concernant l’antibiothérapie préalable sont concordantes pour 73,3 % des enfants (V de Cramer = 0,59, p < 0,001). Elles indiquent qu’un pourcentage élevé d’enfants (59,5 %) a reçu un antibiotique dans les 3 mois précédant le prélèvement (Tableau 2). Ce chiffre augmente du sud vers le nord (p < 0,001) et est plus élevé (p < 0,001) en hiver (76,1 %) qu’au printemps (50,9 %) et qu’en automne (50,2 %), cela étant également valable pour le nombre moyen de traitements reçus par enfant. De plus, 3,8 % des enfants inclus ont effectué un séjour à l’hôpital au cours des 3 derniers mois. La fréquence de ces séjours augmente également du sud vers le nord (p < 0,001) et est significativement plus basse (p = 0,02) en automne (2,5 %) qu’en hiver (5,3 %) et qu’au printemps (5,3 %). Enfin, la couverture prophylactique anti-Haemophilus b est de 98,5 % (au moins une injection vaccinale) alors que la protection anti-pneumococcique ne concerne que trois enfants (0,1 %).

Près de la moitié (49,2 %) des enfants sont porteurs d’un pneumocoque et 44,9 % d’une souche de H. Influenzae. Un co-isolement est observé pour 28,3 % des enfants soit un peu plus de la moitié des enfants porteurs d’un Sp ou porteurs d’un Hi. Pour 34,3 % des prélèvements aucune des deux espèces n’est isolée. 3.3.1. Haemophilus influenzae Une souche de Hi est isolée chez 44,9 % des enfants. Le maximum du taux de prévalence de portage se situe entre les âges de 21 et 24 mois pour Hi (moyenne d’âge de portage de 21,1 mois), ce qui diffère significativement de la valeur calculée pour la population d’enfants non porteurs de Hi (19,2 mois) (p < 0,001). L’analyse multivariée met en évidence en tant que facteurs de risque indépendants favorisant le portage de souches Hi : l’isolement simultané d’un pneumocoque, le département du Nord, la saison hivernale,

Tableau 2 Antécédents des enfants prélevés History of sampled children Département AlpesMaritimes Antécédents d’hospitalisation (%) N = 2565 Antécédents d’antibiothérapie (%) N = 1881 Nbre d’antécédents d’antibiothérapie (%) N = 984 – Un seul – Deux – Au moins trois .

Doubs

Nord

Total

Degré de signification

2,0

3,6

7,6

3,8

0,001

50,9

58,7

71,9

59,5

< 0,001

76,0 17,9 6,1

66,0 23,5 10,5

59,3 28,9 11,8

66 23,6 9,7

< 0,001

654

P. Dellamonica et al. / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 650–661

Tableau 3 Facteurs de risque associés au portage des souches de H. influenzae Risk factors associated to the carriage of H. influenzae strains

Âge – Âge < 18mois* – Âge ≥ 18mois Existence d’une fratrie – Non* – Oui Isolement pneumocoque – Non* – Oui Départements – Alpes-Maritimes* – Doubs – Nord Période – Hiver* – Printemps – Automne .

Porteurs (%)1

Modèle multivarié Odds ratio ajusté

p

38,3 49,7

1 1,82

– < 0,001

40,9 49,6

1 1,34

– 0,001

32,5 57,7

1 2,89

– < 0,001

41,9 43,2 51,2

1 1,09 1,53

– 0,423 < 0,001

52,0 41,8 40,4

1 0,68 0,57

– < 0,001 < 0,001

* Référence, 1 % observé.

un âge > 18 mois et l’existence d’une fratrie (Tableau 3). Aucun des autres facteurs recherchés n’apparaît significativement influant sur le portage de souches de H. influenzae. Parmi les souches de Hi, 48,1 % sont productrices de β-lactamase. On observe un effet significatif de la saison sur la proportion de souches BLASE+ isolées (p < 0,001) avec un taux maximal en hiver (53,6 %), ces valeurs n’étant que de 42,9 % au printemps et 46,2 % en automne. L’âge < 18 mois est maintenu dans le modèle de régression logistique, comme le seul autre facteur associé à une fréquence de portage accrue de souches BLASE+ (Tableau 4). À titre indicatif, au printemps (2e période), 9 souches BLASE– sont de sensibilité diminuée à l’ampicilline (HISD), soit 1,3 % des souches Hi testées et 0,5 % des enfants prélevés (2e et 3e périodes). Deux des souches HISD Tableau 4 Facteurs de risque associés au portage des souches de H. influenzae productrices de β-lactamase Risk factors associated to the carriage of β-lactamase producing H. influenzae strains

Âge – Âge ≥ 18mois* – Âge < 18mois Départements – Alpes-Maritimes* – Doubs – Nord Période – Hiver* – Printemps – Automne .

Porteurs (%)1

Modèle multivarié Odds ratio ajusté

46,7 50,8

1 1,43

– 0,019

44,7 51,4 48,0

1 1,64 1,34

– 0,005 0,126

53,6 42,9 46,2

1 0,50 0,67

– < 0,001 0,023

* Référence, 1 % observé.

p

isolées dans les Alpes-Maritimes et deux des souches isolées dans le Nord proviennent d’une même crèche de chaque département. Aucun des enfants porteurs de HISD ne présente d’antécédent d’antibiothérapie dans les 3 mois précédant le prélèvement (les informations « investigateur » et « parents » sont cependant discordantes pour 2 d’entre eux). Les CMIs de l’ampicilline (AM) des souches HISD n’excèdent pas 4 mg/l, ce qui diffère sensiblement de celles des souches BLASE+ (CMI50 = 8 mg/l et CMI90 = 32 mg/l). De même, les souches HISD sont toutes inhibées par une CMI de CRO comprise entre 0,007 et 0,030 mg/l alors que les CMI50 et 90 de la ceftriaxone sur les souches BLASE+ sont respectivement de 0,003 et 0,007 mg/l. Enfin, la distribution des biotypes semble assez homogène entre départements, avec une prédominance générale des souches de biotype II (42,7 %), III (16,2 %), I (15,5 %) et V (14,9 %). Le sérotypage réalisé sur la 2e et la 3e périodes indique que seules 4 souches (0,6 %) sont de sérotype b, 11 (1,6 %) de sérotype e et 14 (2,1 %) de sérotype f. Les quatre enfants porteurs du sérotype b avaient tous reçu au moins trois injections de vaccin antiHaemophilus b. 3.3.2. Streptococcus pneumoniae Près de 49,2 % des enfants au total sont porteurs d’un pneumocoque. Il existe un effet de saisonnalité (p < 0,001) : la fréquence de portage est la plus élevée en automne (53,2 %) et en hiver (51,4 %), elle n’atteint au printemps que 43,2 %. Parmi toutes les variables testées, l’analyse multivariée ne met en évidence un effet sur le portage de pneumocoques que pour l’âge < 18 mois et pour l’isolement simultané d’une souche de H. influenzae (Tableau 5). Cette dernière association varie avec la période (Breslow-Day, p < 0,05) et est supérieure au printemps (terme d’interaction de l’association ORINTER = 2,35, p < 0,001). Concernant l’âge, on observe un taux maximum de prévalence entre 12 et 18 mois, les moyennes d’âge de portage étant de 19,7 mois, ce qui diffère significativement de la moyenne d’âge de 20,5 mois des enfants non porteurs de Sp (p = 0,02). Sur l’ensemble des souches, la fréquence de PSDP atteint la valeur de 64,7 % soit 31,8 % des enfants au total (Tableau 6). De même que pour les analyses univariées, l’analyse multivariée met en évidence un isolement significativement plus fréquent des PSDP du sud au nord ainsi que des associations étroites du portage de souches PSDP avec l’âge < 18 mois, les antécédents d’hospitalisation et surtout les antécédents d’antibiothérapie (Tableau 7). L’association significative avec les antécédents d’antibiothérapie se décline également dans d’autres modèles d’analyse multivariée avec le nombre de traitements antibiotiques reçus et la proximité dans le temps de la dernière prescription : les enfants ont un risque de porter un PSDP qui augmente avec le nombre de traitements antibiotiques (un seul antibiotique

P. Dellamonica et al. / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 650–661 Tableau 7 Facteurs de risque associés au portage de PDSP Risk factors associated to the carriage of PDSP

Tableau 5 Facteurs de risque associés au portage de pneumocoques Risk factors associated to the carriage of pneumococci Porteurs (%)1 Âge – Âge ≥ 18mois* – Âge < 18mois Isolement H. influenzae – Non* – Oui Période2 – Hiver* – Printemps – Automne .

Modèle multivarié Odds ratio ajusté

655

p

47,2 51,8

1 1,34

– 0,002

37,7 63,1

1 2,25

– < 0,001

51,4 43,2 53,2

1 0,50 1,25

– < 0,001 0,129

Âge – Âge ≥ 18mois* – Âge < 18mois Départements – Alpes-Maritimes* – Doubs – Nord Antécédent d’hospitalisation – Non* – Oui Antécédent d’antibiothérapie – Non* – Oui .

* Référence, 1 % observé, 2 Le terme d’interaction Haemophilus/période (Haemophilus/Hiver en classe de Référence) était conservé dans le modèle final and donnait pour le printemps ORINTER = 2.35, p < 0,001 et pour l’automne ORINTER = 0,963, p = 0,864).

PDSP (%)

Modèle multivarié Odds ratio ajusté

p

60,5 70,0

1 1,41

– 0,035

56,0 68,7 70,1

1 1,78 1,90

– 0,002 0,002

66,1 82,9

1 2,64

– 0,074

52,1 74,2

1 2,17

– < 0,001

* Classe de Référence, ** Référence : pas d’antécédent d’antibiothérapie.

reçu : OR = 2,01, p < 0,001 ; deux antibiotiques reçus : OR = 2,66, p < 0,001 ; au moins trois antibiotiques reçus : OR = 4,80, p < 0,001) et le caractère récent de la dernière prescription ([2–3] mois : OR = 1,14, p = 0,627 ; [1–2] mois : OR = 1,96, p = 0,003 ; [15–30] jours : OR = 2,92, p < 0,001 ; [0–15] jours : OR = 4,70, p < 0,001). Aucun des autres facteurs pris en compte n’influe de manière significative sur le portage de PSDP. À titre indicatif, sur l’ensemble des pneumocoques, les CMI 50 & 90 de la pénicilline G atteignent respectivement 0,38 mg/l et 1 mg/l, celles de l’amoxicilline 0,25 mg/l et 1 mg/l et celles de la ceftriaxone 0,25 mg/l et 0,75 mg/l. Sur les PSDP, ces valeurs montent respectivement à 0,75 mg/l et 1,5 mg/l pour PEN, 0,5 mg/l et 1 mg/l pour AMX et 0,5 mg/l et 1 mg/l pour CRO. Enfin, les données de sérotypage dans chaque département montrent l’hétérogénéité de

distribution des souches sur les divers sérotypes avec une nette prédominance des souches habituellement rencontrées chez l’enfant de moins de 5 ans : sérotypes 6 B (25,3 %), 23 F (19,8 %), 14 (14,1 %) et 19 F (10,7 %) dont les pourcentages de PSDP atteignent respectivement dans l’étude 66,2 %, 96,7 %, 91,9 % et 43,2 %. Cette étude rapporte les taux de prévalence de portage élevés de souches nasopharyngées Sp et Hi dans une population d’enfants asymptomatiques fréquentant les crèches de 3 départements et souligne la variabilité du portage en fonction des départements et des saisons. Les données sont comparables à celles précédemment rapportées au niveau national pour la flore nasopharyngée de l’enfant [20-25]. Les fréquences des souches PSDP et Hi BLASE+ s’établissent respectivement à 64,7 % et 48,1 %. Cela s’inscrit dans un contexte général de fréquences de

Tableau 6 Fréquence (%) de résistance (R+I) aux antibiotiques des souches de S. pneumoniae Frequency (%) of resistance (R+I) to antibiotics for S. pneumoniae strains

Pénicilline Amoxicilline Ceftriaxone Erythromycine Clindamycine Tétracycline Chloramphénicol Co-trimoxazole . * Test du Chi-2 1 dont 9,2 % R 2 dont 0,6 % R 3 dont 0 % R à 4 nbre = 359.

Alpes-Maritimes (nbre = 436)

Doubs (nbre = 460)

Nord (nbre = 364)

Total (nbre = 1260)

Degré de signification p*

56,0 9,4 14,2 73,9 68,3 53,0 33,3 50,6

68,7 22,8 14,3 74,6 67,2 55,4 35,2 59,8

70,1 44,34 36,24 85,7 68,4 53,7 36,5 58,8

64,71 24,32 20,63 77,5 67,9 54,1 34,9 56,3

< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 NS NS NS 0,011

sur la variabilité entre départements ; NS : non significatif. à pénicilline ; à amoxicilline (nbre = 1255) ; ceftriaxone (nbre = 1255) ;

656

P. Dellamonica et al. / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 650–661

résistance élevées des pneumocoques aux autres antibiotiques en particulier à l’érythromycine et aux tétracyclines et dans celui de l’émergence de souches Sp multirésistantes. Pour H. influenzae, l’augmentation des CMIs de l’ampicilline et à un moindre degré de la ceftriaxone sur les souches HISD sont notables ; on ne peut exclure cependant que certaines des souches BLASE+ présentent également une résistance à l’ampicilline par mutation. Les niveaux de résistance atteints et le fait qu’un pourcentage très élevé d’enfants séjournant en crèches reçoit des antibiotiques engagent, dans leur ensemble, à rationaliser l’antibiothérapie de façon à limiter la résistance bactérienne aux antibiotiques. L’analyse des facteurs de risque de portage confirme qu’un âge < 18 mois est associé au portage plus fréquent de pneumocoques [20], celui-ci étant également significativement associé à l’isolement d’une souche de H. influenzae. La relation entre H. influenzae et pneumocoque varie avec la période ; elle semble la plus forte au printemps, c’est-àdire au moment même où l’on isole le moins de souches de pneumocoques. Les facteurs de risque associés au portage de PSDP (âge < 18 mois, antécédents d’hospitalisation, antécédents d’antibiothérapie) et l’élévation du risque avec le nombre de traitements antibiotiques reçus et la proximité dans le temps de la dernière prescription, sont globalement cohérents avec les facteurs de risques reconnus dans la littérature pour le portage de PSDP [20,26-31] et l’infection par des PSDP [20,32-35]. Il est envisageable que ces facteurs s’ajoute au fait de fréquenter la crèche puisque ce mode de garde pourrait constituer, per se, un facteur de risque associé à la présence d’un pneumocoque ou d’un PSDP chez les enfants présentant une otite [20, 36]. Les données sont néanmoins à nuancer quant à leur signification dans la mesure où ce type d’analyse ne met pas en évidence de lien de causalité mais des associations et que la nature des antécédents d’antibiothérapie serait à préciser. S’agissant des souches de H. influenzae, l’analyse retient comme facteurs de risque favorisant le portage, l’isolement simultané d’un pneumocoque, le département du Nord, l’hiver, l’âge ≥ 18 mois et l’existence d’une fratrie. Ces résultats sont très proches d’une précédente observation réalisée dans les Alpes-Maritimes [23]. Ils diffèrent en revanche sensiblement des données obtenues en Catalogne qui ne décrivent quant à elles que la zone géographique de prélèvement comme facteur de risque [37]. L’analyse souligne également l’importance de la présence simultanée d’un pneumocoque et d’une souche de H. influenzae dans le portage de chacune des deux espèces. Cette observation engage donc à une exploration plus approfondie des interactions possibles entre Sp et Hi ; elle pourrait notamment contribuer à mieux comprendre les mécanismes adaptatifs de la flore rhinopharyngée en réponse aux traitements antibiotiques.

Contrairement à ce qui a été observé pour l’isolement de souches de H. influenzae, c’est l’âge < 18 mois qui constitue le facteur de risque de portage de souches BLASE+. Bien que ce facteur soit également retrouvé pour l’isolement des PSDP, la sensibilité des pneumocoques à la pénicilline n’apparaît pas modifiée en fonction du phénotype producteur de BLASE des souches de H. influenzae co-isolées (p = 0,624, données non présentées). Il ne semble enfin pas y avoir d’influence particulière de la prescription antibiotique sur le phénotype producteur ou non producteur de BLASE, contrairement à ce qui est trouvé pour les PSDP. Bien qu’aucune explication ne soit avancée, il est à noter que cette observation est cohérente avec les résultats obtenus récemment pour les souches provenant de liquide auriculaires d’enfants danois [38].

4. Conclusion Ce type d’enquête représente un outil simple et reproductible d’analyse et de surveillance épidémiologique du portage des espèces bactériennes souvent impliquées dans les infections du jeune enfant et de leur résistance aux antibiotiques. En dehors des variations liées à l’âge et aux différences départementales et saisonnières dans le portage des différents types de souches, cette étude confirme le nombre important de traitements antibiotiques administrés aux enfants séjournant en crèche collective et indique que le portage de souches de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline y est très étroitement associée. En plus de l’aide au diagnostic apportée par la description des facteurs de risque des différents types de souches, en particulier H. influenzae VS. pneumocoque, il serait souhaitable, compte-tenu des niveaux de résistance atteints, que ce type de résultats engage les praticiens à n’user des antibiotiques qu’avec prudence et à bon escient, que ceci soit à un niveau individuel ou dans le cadre de programmes de rationalisation de l’antibiothérapie visant à réduire la résistance aux antibiotiques.

Remerciements Nous remercions les directrices et médecins des crèches ainsi que leurs autorités de tutelle (Département des Affaires Médico-Sociales, Centres Communaux d’Action Sociale, Services de la petite enfance, responsable d’association, Maires et Directeurs d’hôpitaux) des Alpes-Maritimes, du Doubs et du Nord pour leur participation et leur aide dans la réalisation de cette étude. Le soutien financier de l’étude était apporté par le laboratoire Roche.

P. Dellamonica et al. / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 650–661

ENGLISH TEXT

1. Introduction The resistance of several pathogenic bacteria to antibiotics has increased over the last 15 years, especially concerning S. pneumoniae (Sp) and H. influenzae (Hi), 2 bacterial species which belong to the rhinopharyngeal commensal flora and are frequently implicated in pediatric otitis, in children under 5 years of age [1-6]. In 1997, the 2 French reference centers reported, all age and origins included, 48% of Sp strains with decreased susceptibility to penicillin (PDSP), and 35% of β-lactamase producing Hi strains (BLASE+) [7-8]. The increasingly frequent implication of such strains in acute otitis media (OMA) and in pneumonia is a public health issue which requires management of antibiotherapy so as to prevent the extension of this resistance. Such programs can only be based on impact assessment made from pilot studies made on a smaller regional scale, relying on efficient epidemiologic observatories. This prospective study was made in 3 French departments. It included collecting: nasopharyngeal samples and data from children attending nurseries, demographic features, and recent antibiotherapy and/or hospitalization history. It had several objectives: on one hand evaluating the prevalence of carriage in children attending nurseries, pneumococcal and H. influenzae strains and their susceptibility to antibiotics, and on the other hand, determining risk factors promoting the carriage of these strains, especially strains resistant to β-lactams.

2. Patients and methods This study’s protocol was approved by the Aix-enProvence CCPPRB (Committee for the protection of patients included in studies) on December 1, 1998, and submitted for CNIL (Organization dedicated to Information Technology and civil rights in France) approval. The study was carried out over 3 periods: winter (from January 25 to March 31, 1999), spring (from May 10 Mai to June 29, 1999), and fall (from November 2 to December 16, 1999). 3 sampling zones were selected: Alpes-Maritimes, Doubs and Territoire de Belfort (“Doubs”), and Nord. A physician investigator was responsible for each zone. For Doubs, nurseries were directly selected by the investigator because of their low number. Exhaustive lists of departmental collective nurseries were given by the General Council (political authority) of Alpes-Maritimes and Nord. A double random selection (cumulative total method) was made: for nurseries first, then, for each period, for a sample of children

657

in the randomly selected nurseries [9-10]. The same nurseries were selected in each department for each of the 3 periods, and the same child could be selected several times over the 3 periods. In each department, the physician investigator visited each nursery once per period, so as to include randomly selected children, between 3 months and 3 years of age, after obtaining the parents’ informed consent. For the sake of ethics, parents did not have to explain their refusal, thus the motivation for refusal was not documented. On each of these visits rhinopharyngeal samplings were made and the children’s clinical and epidemiological data was collected. Rhinopharyngeal secretions were sampled with a flexible Vygont catheter set on a syringe, then sent to the centralizing hospital microbiology laboratory of each department in the same day, in Portagermt (bio-Merieux, Lyon) transport medium. H. influenzae strains were isolated on chocolate agar supplemented with Polyvitext (bio-Merieux). β-lactamase production (BLASE) and the strain biotype were determined with the API-NHÒ (bio-Merieux) tests (1st period), and API-EÒ (bio-Merieux) tests (2nd and 3rd periods). Amoxicillin and ceftriaxone MICs were assessed by dilution in agar medium by the National Reference Center for Haemophilus influenzae (NRCH) in Toulouse (only for the 2nd and 3rd periods). 3 reference strains were used by the NRCH to control the bacteriological quality: H. influenzae ATCC 49247, H. influenzae ATCC 49766, and H. influenzae NRCH 92414. The determination of Hi strain serotypes was made with the slide agglutination technique using specific serums a to f (Difco Laboratories, Etats-Unis); it was made by the NRCH for the 2nd and 3rd periods. S. pneumoniae strains were isolated on Mueller-Hinton agar supplemented with 5% of horse blood (Sanofi Diagnostic Pasteur, Marnes la coquette). Sp antibiotic susceptibility was tested according to standards and les recommendations of the “French Microbiology Society Committee for Antibiogram” (CA-SFM) [11-12]. MICs of penicillin G (PEN), amoxicillin (AMX), and ceftriaxone (CRO), for Sp strains with a diameter OXA-5 < 26 mm, were then determined by the E-test (ABBiodisks, Sweden). The strains were then sorted according to the high and low critical concentrations determined by the CA-SFM [11]. Each microbiology laboratory used the E-test to regularly assess MICs of PEN, AMX, and CRO for the 3 Sp strains with various levels of susceptibility to PEN (CIP 102911T (S), CIP104485 (I) and CIP104471 (R) issued by the Pasteur Institute, Paris) to control the bacteriological quality. For each period, if there was a major discrepancy for these strains (≥2 dilutions) in a department compared to reference MICs and MICs measured in other centers, the strains of the given period were analyzed again by the Alpes-Maritimes Antibiology Laboratory (chosen as the study’s central laboratory). Sp strain

658

P. Dellamonica et al. / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 650–661

serotypes were determined in the laboratory by the capsular enlargement test (Quellung reaction) using a panel of immunoserums purchased from the Statens Serum Institut (Copenhagen, Denmark) [13]. Clinical and epidemiological data was collected using a questionnaire given to all parents (PQ) and an observation notebook (CRF) filled out by the investigator using the patient’s files and/or the latest prescriptions (written out in the previous 3 months). Parent questionnaires allowed collecting data concerning birthdate, sex, exposition to tobacco at home, number of siblings, and antibiotic administration in the 3 months prior to sampling. Observation notebooks filled out by the investigator par investigator allowed collecting data concerning the children’s vaccinal status (anti-pneumococcus and anti-Haemophilus b), hospital stays if any, and antibiotherapy prescribed within the previous 3 months. The 2 pieces of data “parent” and “investigator” concerning antibiotherapy prior to sampling were compared by the Chi-2 test on discordant pairs, and their concordance was analyzed by the Cramer V test [14-15]. Only children for whom both sources of data were concordant, were included for the analysis of risk factors. The analysis statistical was made with the Epi-Info 6.4.fr and SPSSt 10.0 software. The Chi-2 test, and in case of insufficient theoretical number Fisher’s exact probability test, were used for qualitative variables, the variance analysis for quantitative variables [14,16]. Usually, risk α was set at 0.05 and comparisons were bilateral. Risk factors were assessed by estimating odds-ratios and their confidence intervals at 95%, using logistic regression following an automatic procedure, descending step by step (Wald) [17-18]. Interactions were investigated with Breslow-Day’s odds ratio homogeneity test [17,19]. Besides some documented risk factors, only variables presenting with a degree of significance <0.20 in univariate analysis were included in the initial models of multivariate analysis. The tested variables included: the department concerned, the period of sampling, the nursery’s size ([0–30], [30–60], [60–150] children), sex, age ([0–18]] months, [18–36] months), siblings, exposition to tobacco at home, the co-identification of a S. pneumoniae and an H. influenzae strain, a recent history of hospitalization and antibiotherapy.

3. Results 3.1. The children’s demographic features 66 collective nurseries out of 163 were selected for the study. 4 nurseries in Doubs and 5 nurseries in Nord could not be included respectively, because of accessibility (winter season) or because administration agreement was not

given. The corresponding number of eligible children in investigated nurseries reached a total of 3491 children per period. The mean age of the 2565 children included was 19.8 months, significantly higher in Alpes-Maritimes (21.8 months) than in Doubs (20.5 months) and Nord (17.4 months) (P<0.001). The children population included was younger in fall, than winter and spring (P<0.001). The M/F sex ratio was 1.14 without significant variation according to departments. (Table 1). 3.2. Medical data concerning children Patients’ files and/or the latest prescriptions were given to the investigator in 78.6% of the cases and 94% of the parents filled out the part concerning previous antibiotherapy. Both “investigator” and “parents” data concerning previous antibiotherapy was concordant for 73.3% of the children (Cramer V = 0.59, P<0.001). It showed that a high percentage of children (59.5%) were given antibiotic in 3 months prior to sampling (Table 2). This figure increased from south to north (P<0.001) and was higher (P< 0.001) in winter (76.1%) than in spring (50.9%) and in fall (50.2%), which was also true for the average number of treatments per child. Furthermore, 3.8% of the included children were hospitalized within the last 3 months. The frequency of these stays also increased from south to north (P<0.001) and was significantly lower (P = 0.02) in fall (2.5%) than in winter (5.3%) and in spring (5.3%). Finally, antiHaemophilus prophylactic coverage b reached 98.5% (at least one vaccinal injection) whereas anti-pneumococcal protection concerned 3 children (0.1%). 3.3. General data concerning the identification of bacteria Almost half of the children (49.2%) were S. pneumoniae carriers and 44.9% H. Influenzae strain carriers. Coidentification was observed for 28.3% of the children, a little more than half of children were carriers for Sp or for Hi. None of the 2 species were identified in 34.3% of the samplings. 3.3.1. Haemophilus influenzae A Hi strain was identified in 44.9% of the children. The maximum carriage prevalence rate was recorded between 21 and 24 months of age for Hi, with a mean age of 21.1 months, significantly different from the rate calculated in the population of children not carrying Hi, with a mean age of 19.2 months (P<0.001). The multivariate analysis demonstrated that independent risk factors for the carriage of Hi strains were: simultaneous identification of a S. pneumoniae , the Nord department, the winter season, age >18 months, and siblings (Table 3). No other investigated risk

P. Dellamonica et al. / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 650–661

factor appeared to have a significant influence on carriage of H. influenzae strains. 48.1% of Hi strains produced β-lactamase. Season had a significant impact on the proportion of BLASE+ identified strains (P<0.001) with a maximal rate in winter (53.6%), decreasing to 42.9% in spring and 46.2% in fall. In the logistic regression model, age <18 months was identified as the only other factor associated with an increased carriage frequency of BLASE+ strains (Table 4). For the record, in spring (2nd period), 9 BLASE– strains were assessed as H. influenzae with decreased susceptibility to ampicillin (HIDS), accounting for 1.3% of the Hi strains tested and 0.5% of the sampled children (2nd and 3rd periods). 2 of the HIDS strains identified in AlpesMaritimes and 2 of the strains identified in Nord came from the same nursery in each department. None of the children carrying HIDS presented a history of antibiotherapy within the 3 months prior to sampling (but “investigator” and “parents” data was discordant for 2 of these). MICs of HIDS strains for ampicillin (AM) did not exceed 4 mg/L, significantly different from those of BLASE+ strains (MIC50 = 8 mg/L and MIC90 = 32 mg/L). In the same manner, HIDS are all inhibited by a MIC of CRO ranging between 0.007 and 0.030 mg/L whereas MIC50 and 90 of ceftriaxone on BLASE+ strains were respectively 0.003 and 0.007 mg/L. Finally, the distribution of biotypes seemed rather homogeneous among departments, with a general predominance of biotype II strains (42.7%), III (16.2%), I (15.5%), and V (14.9%). Serotyping made during the 2nd and 3rd periods showed that only 4 strains (0.6%) were serotype b, 11 (1.6%) serotype e, and 14 (2.1%) serotype f. The 4 children carrying serotype b had all been given at least 3 injections of anti-Haemophilus b vaccine. 3.3.2. Streptococcus pneumoniae Close to 49.2% of all the children carried a S. pneumoniae . Season was a factor (P<0.001): the frequency of carriage was higher in fall (53.2%) and in winter (51.4%), reaching only 43.2% in spring. Among all the tested variables, the multivariate analysis demonstrates influence on pneumococcal carriage only for: age <18 months and a simultaneous identification of an H. influenzae strain (Table 5). The latter association varied according to the period (Breslow-Day, P<0.05) and was higher in spring (ORINTER = 2.35, P<0.001). Concerning age, the maximum carriage prevalence rate was recorded between 12 and 18 months of age, with a mean age 19.7 months, significantly different from the mean age of.5 months calculated in the population of children not carrying Sp, (P = 0.02). The frequency of PDSP reached 64.7% for all strains, concerning 31.8% of all children (Table 6). As for univariate analyses, the multivariate analysis demonstrated a significantly more frequent identification of PDSP from south to

659

north, as well as close associations between carriage of PDSP strains with age <18 months, prior hospitalization, and especially prior antibiotherapy (Table 7). The significant association with prior antibiotherapy was also recorded in other multivariate analysis models with the number of antibiotic treatments given and the proximity of the latest prescription: children are at increasing risk of PDSP carriage with the number of antibiotic treatments (1 antibiotic course: OR = 2.01, P<0.001; 2 antibiotic courses: OR = 2.66, P<0.001; at least 3 antibiotic courses: OR = 4.80, P<0.001) and the delay since the last prescription ([2-3] months: OR = 1.14. P = 0.627; [1–2]] months: OR = 1.96, P = 0.003; [15–30]] days: OR = 2.92, P<0.001; [0–15]] days: OR = 4.70, P<0.001). None of the other factors taken into account had a significant influence on PDSP carriage. For the record, considering all pneumococci, MIC50 & 90 for penicillin G reached respectively 0.38 mg/L and 1 mg/L, those for amoxicillin 0.25 mg/L and 1 mg/L, and those for ceftriaxone 0.25 mg/L and 0.75 mg/L. For PDSP, these values reached respectively 0.75 mg/L and 1.5 mg/L for PEN, 0.5 mg/L and 1 mg/L for AMX, and 0.5 mg/L and 1 mg/L for CRO. Finally, serotyping data in each department showed the heterogeneous aspect of strain distribution in various serotypes, with a clear predominance of strains commonly identified in children under 5 years of age: serotypes 6B (25.3%), 23F (19.8%), 14 (14.1%), and 19F (10.7%) the PDSP percentages of which respectively reached 66.2%, 96.7%, 91.9%, and 43.2% in the study. This study reports the high carriage prevalence of Sp and Hi nasopharyngeal strains in a population of asymptomatic children attending nurseries in 3 French departments and stresses the variability of carriage according to departments and seasons. Data was comparable to that of previous national studies concerning the nasopharyngeal flora of children [20-25]. The frequency of PDSP and Hi BLASE+ strains reached respectively 64.7% and 48.1%. It was correlated to a high frequency of pneumococcal resistance to other antibiotics, and especially to erythromycin and tetracyclines, and to the emergence of multi-resistant Sp strains. For H. influenzae, the increased MICs of ampicillin and to a lesser degree of ceftriaxone on HIDS strains are significant. Nevertheless, it cannot be excluded that some BLASE+ strains also present resistance to ampicillin by mutation. The levels of resistance reached and the fact that a very high percentage of children attend nurseries are given antibiotics should lead to a management of antibiotherapy so as to limit bacterial resistance to antibiotics. The analysis of risk factors for carriage confirmed that age <18 months was associated to a more frequent pneumococcal carriage [20], the latter also being significantly associated to the identification of H. influenzae. The relation between H. influenzae and the S. pneumoniae varied according to the period; it seemed the strongest in spring

660

P. Dellamonica et al. / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 650–661

that is exactly when the lowest number of pneumococcal strains was identified. Risk factors associated to PDSP carriage (age <18 months, previous hospitalization, previous antibiotherapy) and the increase of risk with the number of antibiotic treatments given and the delay with the last prescription, were globally coherent with risk factors reported in literature for PDSP carriage [20,26-31] and PDSP infection [20,32-35]. These factors could be cumulative with attending a nursery since this kind of child keeping could constitute, per se, a risk factor associated to the presence of a S. pneumoniae or of a PDSP in children presenting with otitis [20, 36]. This data should nevertheless be used cautiously since this kind of analysis does not demonstrate a causal link but associations, and that the nature of previous antibiotherapy should be specified. Concerning H. influenzae strains, the analysis found that risk factors for carriage were: simultaneous identification of a S. pneumoniae, the Nord department, winter, age ≥18 months, and siblings. These results were closely correlated to those of a previous study made in Alpes-Maritimes [23]. But they strongly differ from data reported in Catalonia which only found the geographic sampling zone as risk factor [37]. The analysis also stressed the importance of simultaneously identifying a S. pneumoniae and an H. influenzae strain in the same carrier. This observation should lead to a more thorough investigation of possible interactions between Sp and Hi; it could also contribute to better understanding the adaptative mechanisms of the rhinopharyngeal flora to antibiotic treatment. Contrary to what was observed for the identification of H. influenzae strains, age <18 months is the risk factor for the carriage of BLASE+ strains. Even though this factor was also found for the identification of PDSP, the susceptibility of pneumococci to penicillin did not appear to vary according to the BLASE+ phenotype of co-identified H. influenzae strains (P = 0.624, data not presented). Finally, antibiotic prescription did not seem to have any influence on the BLASE producing or non-BLASE producing phenotype, contrary to what was found for PDSP. Even though no explanation has been suggested, it should be noted that this observation is coherent with recent results for strains identified in the auricular fluid of Danish children [38].

4. Conclusion This kind of study is a simple and easily reproducible tool for the analysis and epidemiological surveillance of bacterial species carriage often implicated in infections of the young child and their resistance to antibiotics. Besides variations linked to age and to departmental and seasonal differences in the carriage of various types of strains, this study confirms the important number of antibiotic treat-

ments given to children attending collective nurseries and shows that the carriage of pneumococcal strains with decreased susceptibility to penicillin is very closely associated. Besides help to diagnostic brought by the description of risk factors for the various types of strains, especially H. influenzae vs. S. pneumoniae, it would be necessary, given the level of resistance, that this type of results lead physicians to using antibiotics with caution and only when necessary, whether on the individual level or for management programs for antibiotherapy with the objective to decrease resistance to antibiotics.

Acknowledgements The authors would like to thank the nursery directors and physicians as well as their managing administration (Department des Affaires Medico-Sociales, Centers Communaux Action Sociale, Services de la petite enfance, responsables association, Maires and Directeurs hôpitaux) of Alpes-Maritimes, Doubs, and Nord for their participation and help in this study. The study was supported financially by Roche.

Références [1]

Simonet M, Véron M, Gehanno P. Étude bactériologique de l’otite moyenne aiguë chez l’enfant non hospitalisé. Méd Mal Infect 1988;18:445–51. [2] Gehanno P, Boucot I, Simonet M, Bingen E, Lambert-Zechovsky N, Berche P. Épidémiologie bactérienne de l’otite moyenne aiguë chez l’enfant, en région parisienne, de 1987 à 1991 : à propos de 1232 cas. Lettre Infectiol 1991;6:408–14. [3] Berche P, Gehanno P, Duval F, Lenoir G. Épidémiologie bactérienne des otites moyennes aigües de l’enfant en France en 1993. Lettre Infectiol 1994;18(Suppl):11–22. [4] Berche P, Gehanno P, Olivier C, Nguyen L, Rigaudy L, Boucot I. Épidémiologie de la flore nasopharyngée au cours des otites moyennes aiguës de l’enfant. Méd Mal Infect 1996;26:5–19. [5] Berche P, Nguyen L, Ferronni A. Épidémiologie bactérienne des otites moyennes aiguës de l’enfant. Méd Mal Infect 1997;27(Suppl):388–96. [6] Lévy D, Géhanno P, Olivier C, Maruejouls C, Boucot I, Leblanc F, et al. Épidémiologie de la flore nasopharyngée au cours des otites moyennes aiguës de l’enfant. Méd Mal Infect 1998;28(Suppl):8–22. [7] Frémaux A, Sissia G, Geslin P. Le point sur les résistances des pneumocoques en France (1987-1997) : impact sur l’antibiothérapie des infections à pneumocoques. Antibiotiques 1999;1:93–7. [8] Dabernat H, Delmas C. Activité du Centre National de Référence des Haemophilus influenzae, années 1996-1997 : le déclin du type b. Méd Mal Infect 1998;28:940–6. [9] Rumeau-Rouquette C, Blondel B, Kaminski M, Bréart G. Épidémiologie Méthodes et Pratique. 4e Ed. Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 1997. p. 103–27. [10] Desabie J. Théorie et pratique des sondages, 2e tirage. Paris: Dunod; 1971.

P. Dellamonica et al. / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 650–661 [11] [12]

[13] [14] [15] [16] [17] [18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie. Communiqué 1999. Pathol Biol 1999;47:845–72. Courvalin P, Soussy C-J. Report of the Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie. Clin Microbiol Infect 1996;2(Suppl 1):S11–25. Austrian R, The. Quellung reaction, a neglected microbiologic technique. Mt Sinai J Med 1976;43:699–703. Bouyer J. Méthodes statistiques. Médecine-Biologie. Paris: ESTEM- Editions INSERM; 1996. Bhattacharyya GK, Johnson RA. Statistical concepts and methods. New-York: John Wiley & Sons, Inc.; 1977. Armitage P, Berry G. Statistical methods in medical research. 2nd edition. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1987. Bouyer J. Épidémiologie Principes et méthodes quantitatives. Paris: Editions INSERM; 1995. Hosmer D, Lemeshow S. Applied logistic regression. 2nd edition. New-York: Wiley Series in Probability and Mathematical Statistics; 2000. Breslow NE, Day NE. Statistical methods in cancer research, vol.I. The analysis of case control studies. Lyon: IARC Scientific Publications n°32; 1980. Barry B, Gehanno P, Lenoir G. Définition d’une population à risque d’otites à pneumocoques de sensibilité anormale à la pénicilline. G Lettre Infectiol 1994;18(Suppl):30–3. Gros I, Dahan G, Cances D, Olivier C, Geslin P, Boussougant Y. Comparaison du portage de Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae chez des enfants fréquentant la crèche d’un hôpital ou gardés à domicile. 14e Réunion Interdisciplinaire de Chimiothérapie Anti-Infectieuse Paris. 1994 218/C12. Cohen R, de La Rocque F, Boucherat M, Levy C, Geslin P, Reinert P. In: Gehanno P, Léophonte P, Mouton Y, editors. La colonisation microbienne des voies respiratoires. Paris: John Libbey Eurotext; 1995. p. 17–25. Pradier C, Carsenti-Etesse H, Dunais B, Boutin-Andreu L, Pasquier C, Dellamonica P. Facteurs de risque de portage et sensibilité à la pénicilline d’Haemophilus influenzae (HI) chez les enfants fréquentant les crèches des Alpes-Maritimes. 19e Réunion Interdisciplinaire de Chimiothérapie Anti-Infectieuse Paris. 134/P1. Moulin F, Armand-Lefèvre L, Le Thomas I, Comeau A, Raymond J, Gendrel D. Epidémiologie de la colonisation nasopharyngée par Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae dans une collectivité fermée de jeunes enfants. Arch Pédiatr 1999;6(Suppl 3):620–4. Dalle F, Leroy J, Pechinot A, Neuwirth C, Dupont MJ, Plesiat P, et al. Etude du portage nasopharyngé de Streptococcus pneumoniae et d’Haemophilus influenzae et de leur sensibilité aux antibiotiques chez des enfants fréquentant des crèches collectives. Méd Mal Infect 2000;30:510–4. Arason VA, Kristinsson KG, Sigurdsson JA, Stefansdottir G, Mölstad S, Gudmundson S. Do antimicrobials increase the carriage rate of penicillin resistant pneumococci in children ? Cross sectional prevalence study. BMJ 1996;313:834–8.

661

[27] Arnold K, Leggiadro RJ, Breiman RF, Lipman HB, Schwartz B, Appleton MA, et al. Risk factors for carriage of drug-resistant Streptococcus pneumoniae among children in Memphis, Tennessee. J Pediatrics 1996;128:757–64. [28] Huebner RE, Wasas AD, Klugman KP, the Paediatric Study Group. Prevalence of nasopharyngeal antibiotic-resistant pneumococcal carriage in children attending private paediatric practices in Johannesburg. S Afr Med J 2000;90:1116–21. [29] Guillemot D, Carbon C, Balkau B, Geslin P, Lecoeur H, VauzelleKervroëdan F, et al. Low dosage and long treatment duration of ββ-lactam. JAMA 1998;279:365–70. [30] Melander E, Mölstad S, Persson K, Hansson HB, Söderström M, Ekdahl K. Previous antibiotic consumption and other risk factors for carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17:834–8. [31] Pradier C, Dunais B, Carsenti-Etesse H, Cavailler P, Haas H, Boutin-Andreu L, et al. Portage nasopharyngé de pneumocoques résistants dans les crèches des Alpes-Maritimes. Pathol Biol 1999;47:478–82. [32] 10e Conférence de consensus en Thérapeutique anti-infectieuse, Les infections ORL – Lyon – 19 juin 1996. Méd Mal Infect 1997;27(Suppl):341–54. [33] Ford KL, Mason EO, Kaplan SL, Lamberth LB, Tillman J. Factors associated with middle ear isolates of Streptococcus pneumoniae resistant to penicillin in a children’s hospital. J Pediatrics 1991;119:941–4. [34] Nava JM, Bella F, Garau J, Lite J, Morera MA, Marti C, et al. Predictive factors for invasive disease due to penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae: a population based study. Clin Infect Disease 1994;19:884–90. [35] Clavo-Sanchez AJ, Giron-Gonzales JA, Lopez-Prieto D, CanuetoQuintero J, Sanchez-Porto A, Vergara-Campos A, et al. Multivariate analysis of risk factors for infection due to penicillin-resistant and multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae: a multicenter study. Clin Infect Disease 1997;24:1052–9. [36] Cohen R, De la Rocque F, Boucherat M, Levy C, Geslin P, Reinert P. Flore rhinopharyngée de l’enfant et collectivité. In: Gehanno P, Léophonte P, Mouton Y, editors. La colonisation microbienne des voies respiratoires. Paris: John Libbey Eurotext; 1995. p. 51–6. [37] Fontanal D, Bou R, Pons I, Sanfeliu I, Dominguez A, Pineda V, et al. Prevalence of Haemophilus influenzae carriers in the Catalan Preschool population. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:301–4. [38] Thrane N, Olesen C, Sørensen HT, Schønheyder C. Individual use of antibiotics and prevalence of ββ-lactamase production among bacterial pathogens from middle ear fluid. J Antimicrob Chemother 2001;47:211–4.