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Erupción hiperpigmentada asintomática y progresiva en el tronco
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Erupción hiperpigmentada asintomática y progresiva en el tronco Beatriz Fernández-Jorgea, Olga Robles Veigab y Jesús del Pozoa b
a Servicio de Dermatología. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. España. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. España.
Figura 1. Placas marronáceas y discretamente aterciopeladas, con patrón reticulado, que ocupan la porción anterior del tronco.
Figura 2. Detalle de las lesiones en la zona umbilical.
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Figura 3. Cambios discretos en la epidermis. Hiperpigmentación de la membrana basal. Vasos telangiectásicos en la dermis alta.
Mujer de 26 años, sin antecedentes personales de interés, que fue remitida a nuestro servicio para el diagnóstico y tratamiento de unas lesiones hiperpigmentadas y descamativas en el tronco, que no habían respondido a tratamientos previos con itraconazol oral e imidazólicos tópicos. La erupción cutánea se había iniciado en forma de pequeñas placas eritemato-descamativas en las regiones intermamaria e interescapular, y luego habían confluido y progresado en extensión hasta abarcar el resto de la espalda y el abdomen. Las lesiones eran asintomáticas. La paciente no relataba alteraciones menstruales y su índice de masa corporal era normal.
Exploración física En la exploración dermatológica se observaban unas placas marronáceas, ligeramente aterciopeladas al tacto, que ocupaban las caras laterales del cuello, las axilas, el epigastrio, los flancos abdominales y la espalda y mostraban un patrón reticulado en la periferia, más llamativo en la línea media y los flancos del abdomen (figs. 1 y 2).
Correspondencia: Dra. B. Fernández Jorge. Servicio de Dermatología. Hospital Abente y Lago. Avda. Sir John Moore, s/n. 15001 A Coruña. España. Correo electrónico: [email protected]; [email protected]
Exploraciones complementarias El examen con luz de Wood y el estudio micológico mediante cultivo de escamas fueron negativos.
Piel. 2008;23(1):30-2
Histopatología En el estudio histopatológico se observaba una epidermis ondulada con hiperqueratosis, leve papilomatosis y ligera acantosis de las crestas interpapilares. La membrana basal estaba hiperpigmentada y en la dermis papilar eran evidentes unos vasos telangiectásicos con un infiltrado linfoide perivascular sin atipias (fig. 3).
Fernández-Jorge B et al. Erupción hiperpigmentada asintomática y progresiva en el tronco
DIAGNÓSTICO Papilomatosis reticulada y confluente de Gougerot y Carteaud. Evolución y tratamiento Se inició tratamiento con tacalcitol tópico, una aplicación diaria durante 3 meses, sin que se apreciara mejoría al cabo de dicho tiempo. Se instauró entonces tratamiento sistémico con doxiciclina oral, 100 mg/día durante otros 3 meses, que indujo una resolución completa de las lesiones. En una revisión posterior, 1 año tras la suspensión del tratamiento antibiótico, la paciente continuaba asintomática (fig. 4). COMENTARIO La papilomatosis reticulada y confluente, descrita por Carteaud y Gougerot en 1927, es una dermatosis rara que afecta principalmente a individuos jóvenes. Clínicamente se caracteriza por la aparición de pápulas eritematosas asintomáticas, de 1 a 2 mm, que se localizan de forma típica en las regiones intermamaria, interescapular y epigástrica, y en la evolución llegan a alcanzar los 4-5 mm, adoptando una consistencia verrugosa y un color marronáceo. Estas lesiones acaban confluyendo en el centro del tronco adoptando un patrón reticulado en la periferia. El cuello, el pecho, los hombros, la espalda y los huecos antecubitales o poplíteos son otras localizaciones habituales1. Menos frecuentemente pueden afectarse el pubis2, la cara3 o las rodillas, los codos y el dorso de las manos4. Las lesiones suelen aparecer en la pubertad y persisten varios años, aunque ocasionalmente evolucionan a la curación de forma espontánea. Según estudios recientes, no se ha encontrado preferencias en cuanto a sexo o raza1,3. La mayoría de los casos son esporádicos, aunque se ha descrito algunos casos familiares5. La histopatología muestra hiperqueratosis, papilomatosis discreta, acantosis limitada a las crestas interpapilares, hipogranulosis, hiperpigmentación de la basal y una moderada dilatación de los vasos dérmicos más superficiales. Sin embargo, los hallazgos histológicos no son diagnósticos y pueden ser muy similares a los de la acantosis nigricans o algunas formas de nevo epidérmico. La descripción de dos casos de papilomatosis reticulada y confluente sin papilomatosis6,7 reafirma esta idea, por lo que en ocasiones se debe llegar al diagnóstico con base en la correlación clinicopatológica, ayudado por una buena respuesta al tratamiento con tetraciclinas6. La etiopatogenia de la papilomatosis reticulada y confluente es desconocida y controvertida. La existencia de un trastorno de la queratinización, adquirido o de origen genético, parece en el momento actual la teoría más aceptada. La respuesta a los retinoides orales1, el calcipotriol y el tacalcitol tópicos, así como alteraciones de la queratinización observadas en la microscopia electrónica junto con una expresión aumentada de la queratina 16 en el estrato granuloso5, respalda esta conjetura. Sin embargo, parece que varios estímulos podrían desencadenar la hiperproliferación de los queratinocitos, al
Figura 4. Resolución clínica de las lesiones que persisten al cabo de un año.
igual que sucede en la acantosis nigricans. La luz ultravioleta, la obesidad y la diabetes mellitus son algunos estímulos descritos hasta el momento. En 1965, Carteaud presentó el primer caso de papilomatosis reticulada y confluente que mejoró tras recibir tratamiento con tetraciclinas. Desde entonces se ha corroborado la utilidad de estos y otros antibióticos (como los macrólidos o el ácido fusídico) y se ha especulado con la posibilidad de que hubiese un agente infeccioso bacteriano implicado. Jang et al8 presentaron a 6 pacientes con papilomatosis reticulada y confluente que respondieron satisfactoriamente a regímenes antibióticos diversos y propusieron que algunas bacterias, como Staphylococcus spp. o sus toxinas, podrían modular la queratinización epidérmica a través de la inducción de citocinas. De este modo, el efecto terapéutico de los antibióticos dependería exclusivamente de su capacidad de eliminar agentes infecciosos capaces de inducir proliferación epidérmica y sería independiente de sus propiedades antiinflamatorias. Recientemente, Natarajan et al9 han aislado en la piel de un paciente con papilomatosis reticulada y confluente una bacteria del orden de Actinomycetales, sensible a las tetraciclinas, lo que refuerza la teoría de que una bacteria puede ser el estímulo desencadenante de la alteración epidérmica que caracteriza esta enfermedad. Debido a que el diagnóstico puede ser difícil, Davis et al3 han propuesto recientemente los siguientes criterios, basados en algunas de las características clínicas y de laboratorio de la enfermedad: a) máculas y placas marronáceas y descamativas, algunas de las cuales han de ser reticuladas y papilomatosas; b) afección de la parte alta del tronco y el cuello; c) el cultivo de escamas para hongos es negativo; d) no hay respuesta al tratamiento antifúngico, y e) la respuesta a la minociclina es excelente. Piel. 2008;23(1):30-2
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Fernández-Jorge B et al. Erupción hiperpigmentada asintomática y progresiva en el tronco
Se han utilizado múltiples tratamientos, con diferentes resultados. Los tratamientos tópicos (corticoides, miconazol, ketoconazol, selenio, calcipotriol, tacalcitol, tretinoína, tazaroteno, urea, ácido salicílico, hidroquinona, 5-fluorouracilo) presentan resultados variables e índices de recidiva altos. Cuando el tratamiento tópico falla, la minociclina es la opción terapéutica más segura, y posiblemente la más efectiva. Con dosis de 100 mg/día, se obtienen unos índices de curación superiores al 70% y una resolución rápida de las lesiones en 1-2 meses10. Otros antibióticos también efectivos son la doxiciclina, la azitromicina, la roxitromicina, el ácido fusídico y la eritromicina8. Los retinoides orales son otra opción terapéutica, aunque con un mayor porcentaje de efectos secundarios. Se ha obtenido resultados rápidos con la isotretinoína1 y con el etretinato, aunque la recidiva parece la norma tras la suspensión del tratamiento. Diagnóstico diferencial Los principales diagnósticos diferenciales se plantean con la acantosis nigricans y la pitiriasis versicolor. Otras entidades clínicas que descartar son el síndrome de Dowling-Degos, la amiloidosis cutánea primaria, la dermatitis seborreica, la epidermodisplasia verruciforme, la enfermedad de Darier, el prurigo pigmentoso, las verrugas planas y la parapsoriasis1,3,4,7. 32
Acantosis nigricans. Es un marcador cutáneo de resistencia a la insulina y, más raramente, de cáncer. Clínicamente se caracteriza por una hiperpigmentación aterciopelada de las zonas intertriginosas y, con menor frecuencia, de las superficies extensoras. Se ha descrito múltiples clasificaciones, pero la clásica es la que distingue entre una forma benigna, una maligna y la seudoacantosis nigricans. El inicio preferente en pliegues cutáneos y la ausencia de patrón reticulado son características clínicas que apoyan el diagnóstico de acantosis nigricans. La ausencia de obesidad, diabetes o historia familiar apoya en principio el diagnóstico de papilomatosis reticulada y con-
Piel. 2008;23(1):30-2
fluente, aunque hay casos descritos con tales asociaciones. El inicio tardío, la distribución extensa y el carácter progresivo de una hiperpigmentación de predominio flexural son datos a favor de una acantosis nigricans asociada a neoplasia. Pitiriasis versicolor. Es una infección superficial crónica de la piel causada por levaduras saprofitas del género Malassezia. Clínicamente se presenta como máculas con escamas finas o furfuráceas, hipopigmentadas o hiperpigmentadas, con «signo de la uñada» positivo y con tendencia a localizarse en zonas seborreicas. Sin embargo, las lesiones no suelen adquirir carácter verrugoso ni adoptan un patrón reticulado en la periferia. Además, en el estudio micológico el examen directo muestra hifas y esporas y en el cultivo se identifican levaduras del género Malassezia, principalmente M. globosa y M. sympodialis. BIBLIOGRAFÍA 1. Lee MP, Stiller MJ, McClain SA, Shupack JL, Cohen DE. Confluent and reticulated papillomatosis: response to high-dose oral isotretinoin therapy and reassessment of epidemiologic data. J Am Acad Dermatol. 1994;31:327-31. 2. Hallel-Halevy D, Grunwald MH, Halevy S. Confluent and reticulated papillomatosis (Gougerot-Carteaud) of the pubic region. Acta Derm Venereol. 1993; 73:155. 3. Davis MD, Weenig RH, Camilleri MJ. Confluent and reticulate papillomatosis (Gougerot-Carteaud syndrome): a minocycline-responsive dermatosis without evidence for yeast in pathogenesis. A study of 39 patients and a proposal of diagnostic criteria. Br J Dermatol. 2006;154:287-93. 4. Atasoy M, Aliagaoglu C, Erdem T. A case of early onset confluent and reticulated papillomatosis with an unusual localization. J Dermatol. 2006;33:273-7. 5. Inaloz HS, Patel GK, Knight AG. Familial confluent and reticulated papillomatosis. Arch Dermatol. 2002;138:276-7. 6. Mutasim DF. Confluent and reticulated papillomatosis without papillomatosis. J Am Acad Dermatol. 2003;49:1182-4. 7. Diez E, Alonso LM, Zambrano B, De Eusebio E. Confluent and reticulated papillomatosis without papillomatosis. J Am Acad Dermatol. 2005;52:E8. 8. Jang HS, Oh CK, Cha JH, Cho SH, Kwon KS. Six cases of confluent and reticulated papillomatosis alleviated by various antibiotics. J Am Acad Dermatol. 2001;44:652-5. 9. Natarajan S, Milne D, Jones AL, Goodfellow M, Perry J, Koerner RJ. Dietzia strain X: a newly described Actinomycete isolated from confluent and reticulated papillomatosis. Br J Dermatol. 2005;153:825-7. 10. Montemarano AD, Hengge M, Sau P, Welch M. Confluent and reticulated papillomatosis: response to minocycline. J Am Acad Dermatol. 1996;34:253-6.
CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Erupción hiperpigmentada asintomática y progresiva en el tronco Beatriz Fernández-Jorgea, Olga Robles Veigab y Jesús del Pozoa b
a Servicio de Dermatología. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. España. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. España.
Figura 1. Placas marronáceas y discretamente aterciopeladas, con patrón reticulado, que ocupan la porción anterior del tronco.
Figura 2. Detalle de las lesiones en la zona umbilical.
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Figura 3. Cambios discretos en la epidermis. Hiperpigmentación de la membrana basal. Vasos telangiectásicos en la dermis alta.
Mujer de 26 años, sin antecedentes personales de interés, que fue remitida a nuestro servicio para el diagnóstico y tratamiento de unas lesiones hiperpigmentadas y descamativas en el tronco, que no habían respondido a tratamientos previos con itraconazol oral e imidazólicos tópicos. La erupción cutánea se había iniciado en forma de pequeñas placas eritemato-descamativas en las regiones intermamaria e interescapular, y luego habían confluido y progresado en extensión hasta abarcar el resto de la espalda y el abdomen. Las lesiones eran asintomáticas. La paciente no relataba alteraciones menstruales y su índice de masa corporal era normal.
Exploración física En la exploración dermatológica se observaban unas placas marronáceas, ligeramente aterciopeladas al tacto, que ocupaban las caras laterales del cuello, las axilas, el epigastrio, los flancos abdominales y la espalda y mostraban un patrón reticulado en la periferia, más llamativo en la línea media y los flancos del abdomen (figs. 1 y 2).
Correspondencia: Dra. B. Fernández Jorge. Servicio de Dermatología. Hospital Abente y Lago. Avda. Sir John Moore, s/n. 15001 A Coruña. España. Correo electrónico: [email protected]; [email protected]
Exploraciones complementarias El examen con luz de Wood y el estudio micológico mediante cultivo de escamas fueron negativos.
Piel. 2008;23(1):30-2
Histopatología En el estudio histopatológico se observaba una epidermis ondulada con hiperqueratosis, leve papilomatosis y ligera acantosis de las crestas interpapilares. La membrana basal estaba hiperpigmentada y en la dermis papilar eran evidentes unos vasos telangiectásicos con un infiltrado linfoide perivascular sin atipias (fig. 3).
Fernández-Jorge B et al. Erupción hiperpigmentada asintomática y progresiva en el tronco
DIAGNÓSTICO Papilomatosis reticulada y confluente de Gougerot y Carteaud. Evolución y tratamiento Se inició tratamiento con tacalcitol tópico, una aplicación diaria durante 3 meses, sin que se apreciara mejoría al cabo de dicho tiempo. Se instauró entonces tratamiento sistémico con doxiciclina oral, 100 mg/día durante otros 3 meses, que indujo una resolución completa de las lesiones. En una revisión posterior, 1 año tras la suspensión del tratamiento antibiótico, la paciente continuaba asintomática (fig. 4). COMENTARIO La papilomatosis reticulada y confluente, descrita por Carteaud y Gougerot en 1927, es una dermatosis rara que afecta principalmente a individuos jóvenes. Clínicamente se caracteriza por la aparición de pápulas eritematosas asintomáticas, de 1 a 2 mm, que se localizan de forma típica en las regiones intermamaria, interescapular y epigástrica, y en la evolución llegan a alcanzar los 4-5 mm, adoptando una consistencia verrugosa y un color marronáceo. Estas lesiones acaban confluyendo en el centro del tronco adoptando un patrón reticulado en la periferia. El cuello, el pecho, los hombros, la espalda y los huecos antecubitales o poplíteos son otras localizaciones habituales1. Menos frecuentemente pueden afectarse el pubis2, la cara3 o las rodillas, los codos y el dorso de las manos4. Las lesiones suelen aparecer en la pubertad y persisten varios años, aunque ocasionalmente evolucionan a la curación de forma espontánea. Según estudios recientes, no se ha encontrado preferencias en cuanto a sexo o raza1,3. La mayoría de los casos son esporádicos, aunque se ha descrito algunos casos familiares5. La histopatología muestra hiperqueratosis, papilomatosis discreta, acantosis limitada a las crestas interpapilares, hipogranulosis, hiperpigmentación de la basal y una moderada dilatación de los vasos dérmicos más superficiales. Sin embargo, los hallazgos histológicos no son diagnósticos y pueden ser muy similares a los de la acantosis nigricans o algunas formas de nevo epidérmico. La descripción de dos casos de papilomatosis reticulada y confluente sin papilomatosis6,7 reafirma esta idea, por lo que en ocasiones se debe llegar al diagnóstico con base en la correlación clinicopatológica, ayudado por una buena respuesta al tratamiento con tetraciclinas6. La etiopatogenia de la papilomatosis reticulada y confluente es desconocida y controvertida. La existencia de un trastorno de la queratinización, adquirido o de origen genético, parece en el momento actual la teoría más aceptada. La respuesta a los retinoides orales1, el calcipotriol y el tacalcitol tópicos, así como alteraciones de la queratinización observadas en la microscopia electrónica junto con una expresión aumentada de la queratina 16 en el estrato granuloso5, respalda esta conjetura. Sin embargo, parece que varios estímulos podrían desencadenar la hiperproliferación de los queratinocitos, al
Figura 4. Resolución clínica de las lesiones que persisten al cabo de un año.
igual que sucede en la acantosis nigricans. La luz ultravioleta, la obesidad y la diabetes mellitus son algunos estímulos descritos hasta el momento. En 1965, Carteaud presentó el primer caso de papilomatosis reticulada y confluente que mejoró tras recibir tratamiento con tetraciclinas. Desde entonces se ha corroborado la utilidad de estos y otros antibióticos (como los macrólidos o el ácido fusídico) y se ha especulado con la posibilidad de que hubiese un agente infeccioso bacteriano implicado. Jang et al8 presentaron a 6 pacientes con papilomatosis reticulada y confluente que respondieron satisfactoriamente a regímenes antibióticos diversos y propusieron que algunas bacterias, como Staphylococcus spp. o sus toxinas, podrían modular la queratinización epidérmica a través de la inducción de citocinas. De este modo, el efecto terapéutico de los antibióticos dependería exclusivamente de su capacidad de eliminar agentes infecciosos capaces de inducir proliferación epidérmica y sería independiente de sus propiedades antiinflamatorias. Recientemente, Natarajan et al9 han aislado en la piel de un paciente con papilomatosis reticulada y confluente una bacteria del orden de Actinomycetales, sensible a las tetraciclinas, lo que refuerza la teoría de que una bacteria puede ser el estímulo desencadenante de la alteración epidérmica que caracteriza esta enfermedad. Debido a que el diagnóstico puede ser difícil, Davis et al3 han propuesto recientemente los siguientes criterios, basados en algunas de las características clínicas y de laboratorio de la enfermedad: a) máculas y placas marronáceas y descamativas, algunas de las cuales han de ser reticuladas y papilomatosas; b) afección de la parte alta del tronco y el cuello; c) el cultivo de escamas para hongos es negativo; d) no hay respuesta al tratamiento antifúngico, y e) la respuesta a la minociclina es excelente. Piel. 2008;23(1):30-2
31
Fernández-Jorge B et al. Erupción hiperpigmentada asintomática y progresiva en el tronco
Se han utilizado múltiples tratamientos, con diferentes resultados. Los tratamientos tópicos (corticoides, miconazol, ketoconazol, selenio, calcipotriol, tacalcitol, tretinoína, tazaroteno, urea, ácido salicílico, hidroquinona, 5-fluorouracilo) presentan resultados variables e índices de recidiva altos. Cuando el tratamiento tópico falla, la minociclina es la opción terapéutica más segura, y posiblemente la más efectiva. Con dosis de 100 mg/día, se obtienen unos índices de curación superiores al 70% y una resolución rápida de las lesiones en 1-2 meses10. Otros antibióticos también efectivos son la doxiciclina, la azitromicina, la roxitromicina, el ácido fusídico y la eritromicina8. Los retinoides orales son otra opción terapéutica, aunque con un mayor porcentaje de efectos secundarios. Se ha obtenido resultados rápidos con la isotretinoína1 y con el etretinato, aunque la recidiva parece la norma tras la suspensión del tratamiento. Diagnóstico diferencial Los principales diagnósticos diferenciales se plantean con la acantosis nigricans y la pitiriasis versicolor. Otras entidades clínicas que descartar son el síndrome de Dowling-Degos, la amiloidosis cutánea primaria, la dermatitis seborreica, la epidermodisplasia verruciforme, la enfermedad de Darier, el prurigo pigmentoso, las verrugas planas y la parapsoriasis1,3,4,7. 32
Acantosis nigricans. Es un marcador cutáneo de resistencia a la insulina y, más raramente, de cáncer. Clínicamente se caracteriza por una hiperpigmentación aterciopelada de las zonas intertriginosas y, con menor frecuencia, de las superficies extensoras. Se ha descrito múltiples clasificaciones, pero la clásica es la que distingue entre una forma benigna, una maligna y la seudoacantosis nigricans. El inicio preferente en pliegues cutáneos y la ausencia de patrón reticulado son características clínicas que apoyan el diagnóstico de acantosis nigricans. La ausencia de obesidad, diabetes o historia familiar apoya en principio el diagnóstico de papilomatosis reticulada y con-
Piel. 2008;23(1):30-2
fluente, aunque hay casos descritos con tales asociaciones. El inicio tardío, la distribución extensa y el carácter progresivo de una hiperpigmentación de predominio flexural son datos a favor de una acantosis nigricans asociada a neoplasia. Pitiriasis versicolor. Es una infección superficial crónica de la piel causada por levaduras saprofitas del género Malassezia. Clínicamente se presenta como máculas con escamas finas o furfuráceas, hipopigmentadas o hiperpigmentadas, con «signo de la uñada» positivo y con tendencia a localizarse en zonas seborreicas. Sin embargo, las lesiones no suelen adquirir carácter verrugoso ni adoptan un patrón reticulado en la periferia. Además, en el estudio micológico el examen directo muestra hifas y esporas y en el cultivo se identifican levaduras del género Malassezia, principalmente M. globosa y M. sympodialis. BIBLIOGRAFÍA 1. Lee MP, Stiller MJ, McClain SA, Shupack JL, Cohen DE. Confluent and reticulated papillomatosis: response to high-dose oral isotretinoin therapy and reassessment of epidemiologic data. J Am Acad Dermatol. 1994;31:327-31. 2. Hallel-Halevy D, Grunwald MH, Halevy S. Confluent and reticulated papillomatosis (Gougerot-Carteaud) of the pubic region. Acta Derm Venereol. 1993; 73:155. 3. Davis MD, Weenig RH, Camilleri MJ. Confluent and reticulate papillomatosis (Gougerot-Carteaud syndrome): a minocycline-responsive dermatosis without evidence for yeast in pathogenesis. A study of 39 patients and a proposal of diagnostic criteria. Br J Dermatol. 2006;154:287-93. 4. Atasoy M, Aliagaoglu C, Erdem T. A case of early onset confluent and reticulated papillomatosis with an unusual localization. J Dermatol. 2006;33:273-7. 5. Inaloz HS, Patel GK, Knight AG. Familial confluent and reticulated papillomatosis. Arch Dermatol. 2002;138:276-7. 6. Mutasim DF. Confluent and reticulated papillomatosis without papillomatosis. J Am Acad Dermatol. 2003;49:1182-4. 7. Diez E, Alonso LM, Zambrano B, De Eusebio E. Confluent and reticulated papillomatosis without papillomatosis. J Am Acad Dermatol. 2005;52:E8. 8. Jang HS, Oh CK, Cha JH, Cho SH, Kwon KS. Six cases of confluent and reticulated papillomatosis alleviated by various antibiotics. J Am Acad Dermatol. 2001;44:652-5. 9. Natarajan S, Milne D, Jones AL, Goodfellow M, Perry J, Koerner RJ. Dietzia strain X: a newly described Actinomycete isolated from confluent and reticulated papillomatosis. Br J Dermatol. 2005;153:825-7. 10. Montemarano AD, Hengge M, Sau P, Welch M. Confluent and reticulated papillomatosis: response to minocycline. J Am Acad Dermatol. 1996;34:253-6.