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Pápulas pruriginosas en el tronco
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Pápulas pruriginosas en el tronco Elena Roche Gamón y Pedro Mercader García Servicio de Dermatología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España.
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Figura 1. Lesiones papulosas localizadas en la zona del bañador.
Figura 2. Detalle de las lesiones pápulo-eritematosas.
Mujer de 38 años de edad, sin antecedentes personales de interés. Consultó por la aparición de unas lesiones pá-
pulo-eritematosas muy pruriginosas de 2 días de evolución que se localizaban en el tronco y dibujaban perfectamente el área cubierta por el bañador (figs. 1 y 2). Como único antecedente de interés, la paciente comentaba un viaje reciente realizado a Cuba. La sensación pruriginosa empezó durante un baño en una playa y las lesiones aparecieron a partir de las 2 h tras la inmersión.
Correspondencia: Dra. E. Roche Gamón. Servicio de Dermatología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Avda. Tres Cruces, s/n. 46014. Valencia. España. Correo electrónico: [email protected]. 73
Piel. 2005;20(6):297-9
Roche Gamón E, et al. Pápulas pruriginosas en el tronco
DIAGNÓSTICO Erupción del bañista de mar (dermatitis marina o pediculosis marina).
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COMENTARIO Se trata de una erupción ocasionada por larvas de medusas, anémonas o corales pertenecientes al género Cnidaria. Las medusas, en especial Linuche unguiculata, presentes en la costa de Florida y del Caribe, son la causa más frecuente. Le siguen las anémonas, Edwarsella lineata, presentes en Long Island y Nueva York1-4. La enfermedad la causan los pinchazos de los neumatocistos de las larvas que quedan atrapadas bajo el traje de baño, en áreas intertriginosas o adheridas a zonas pilosas. Los neumatocistos se activan por la presión mecánica (por el traje de baño contra el cuerpo, sobre la tabla de surf o por sentarse en el automóvil con el traje de baño húmedo), por cambios de presión osmótica a medida que el traje se seca o por la ducha con agua dulce con el bañador puesto3. Los primeros síntomas surgen tras la salida del mar, aunque a veces pueden notarse pinchazos durante el baño. En las 4-24 h siguientes se desarrollan máculas, pápulas o habones eritematosos con sensación de prurito o ardor. Las lesiones pueden evolucionar a vesiculopústulas y formar costras1,5. El cuadro dura 1-2 semanas, y pueden aparecer síntomas sistémicos, como febrícula, escalofríos, naúseas, vómitos, diarrea, cefalea, debilidad, espasmos musculares y malestar general. Éstos son más frecuentes en niños y adolescentes6. En el estudio histopatológico se observa la presencia de edema en la dermis superior, linfangiectasia, infiltrado perivascular e intersticial superficial y profundo con linfocitos, eosinófilos y neutrófilos. Puede observarse el punto de entrada de los neumatocistos como un área inflamatoria debajo de una zona de paraqueratosis5. El estudio con ELISA puede demostrar la presencia de anticuerpos específicos frente a antígenos de medusa, lo que orienta hacia un mecanismo alérgico. En un estudio realizado en Florida, Bahamas y Aruba, desde marzo a junio (época de mayor prevalencia), se detectó IgG frente L. unguiculata en 36 de 44 pacientes estudiados5,6. Se ha comprobado que la intensidad de las lesiones está en relación con el título de anticuerpos y que éstos pueden detectarse en suero hasta 10 años después de la erupción7. En el mismo estudio se constató que uno de los factores de riesgo más importante para experimentar la erupción era el antecedente de un episodio previo, y que otros factores menos importantes eran la edad menor de 16 años o la práctica de surf6. El tratamiento es sintomático, generalmente poco eficaz, con antihistamínicos orales, baños de avena o almidón, corticoides tópicos u orales según la gravedad, y el tratamiento o la prevención de la infección bacteriana3 secundaria. Como medidas preventivas se aconseja quitarse el traje de baño y ducharse rápidamente tras salir del agua, Piel. 2005;20(6):297-9
preferiblemente con agua salada y tibia (ya que la fría activa los neumatocistos), enjuagar el bañador con agua y jabón y secarlo con calor (después del secado atmosférico se observan recurrencias). Respecto a las mujeres, es preferible que usen traje de baño de dos piezas. No utilizar bañador es útil, aunque tomando las precauciones solares debidas, y es importante la ducha posterior inmediata, ya que los neumatocistos se fijan en áreas pilosas. Los trajes de surfista de lycra o neopreno con cuello y puños cerrados protegen, aunque puede aparecer la erupción en el cuello y los puños. Si el paciente está muy sensibilizado, debe evitar el baño durante el período de mayor prevalencia4,6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con otras entidades causadas por el baño en aguas dulces o saladas. ERUPCIÓN DEL NADADOR También llamada dermatitis por cercarias, prurito del nadador o prurito de los buscadores de almejas. Es más frecuente en aguas dulces, en verano y es más intensa si está causada por Schistosoma Mansoni y S. Japonicum. Se produce 12-24 h después de la exposición y el síntoma inicial es el prurito que aparece después de salir del agua (penetración) y que puede durar 1 h. Tras 10-15 min aparecen máculas eritematosas en áreas no protegidas por el bañador. En pacientes no sensibilizados los signos y síntomas calman en menos de 12 h. Si los pacientes están sensibilizados, en 10-20 h se desarrollan intensas pápulas pruriginosas que confluyen en placas. El cuadro puede durar 1-2 semanas. En casos graves, tras exposiciones repetidas, pueden formarse vesículas, pústulas y síntomas sistémicos. Tras la fase primaria cutánea aparece el cuadro sistémico debido al viaje de las larvas por la sangre, la maduración y el depósito de huevos en localizaciones específicas según el tropismo. Picadura de medusa. Se producen reacciones lineales, multilineales o serpiginosas. La clínica es de edema, eritema, petequias, reacción urticariforme, vesículas o prurito doloroso. Es rara la sintomatología sistémica con calambres, náuseas o vómitos. Los síntomas remiten en pocos días, aunque a veces duran semanas. En el caso de las producidas por la especie Carabella portuguesa las lesiones pueden evolucionar a queloides. Picaduras de anémonas o actinias. Se encuentran adheridas a las rocas. La clínica es similar a la de la medusa pero menos intensa. Foliculitis por Pseudomona. Se asocia a baños calientes con remolinos de agua, como los jacuzzis, y más raramente a baños en piscinas. La vía de entrada es a través de los folículos pilosos o de heridas cutáneas. Las lesiones se inician 8-48 h después de la exposición y se resuelven en 7-24 días. Aparecen pápulas foliculares 74
Roche Gamón E, et al. Pápulas pruriginosas en el tronco
eritematosas y pústulas. Cuando curan, raramente se producen cicatrices, aunque puede aparecer una hiperpigmentación postinflamatoria. Las lesiones aparecen en las zonas expuestas y con frecuencia bajo el traje de baño. La cara y el cuello suelen respetarse.
BIBLIOGRAFÍA 1. MacSween RM, Williams HC. Lesson of de week. Seabather’s eruption: a case of Caribbean itch. BMJ. 1996;312:957-8.
2. Segura-Puertas L, Ramos ME, Aramburo C, Heimer De la Cotera E. One Linuche mystery solved: all 3 stages of the coronate scyphomedusa Linuche unguiculata cause seabather’s eruption. J Am Acad Dermatol. 2001;44:624-8. 3. Haddad Junior V, Cardoso JLC, Silveira FL. Seabather’s erupcion: report of five cases in southeast region of Brazil. Rev Inst Med Trop (S. Paulo). 2001;43:171-2. 4. Ubillos SS, Vuong D, Sinnot JT, Sakalosky PE. Seabather’s eruption. South Med J. 1995;88:1163-5. 5. Wong DE, Meinking TL, Rosen LB, Taplin D, Hogan DJ, Burnet JV. Seabather’s eruption. Clinical, histologic, and immunologic features. J Am Acad Dermatol. 1994;30:399-406. 6. Kumar S, Hlady WG, Malecki JM. Risk factors for seabather’s eruption: a prospective cohort study. Public Health Rep. 1997;112:59-62. 7. Burnett JW, Kumar S, Malecki JM, Szmant AM. The antibody response in Seabather’s eruption. Toxicon. 1995;33:99-104.
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Pápulas pruriginosas en el tronco Elena Roche Gamón y Pedro Mercader García Servicio de Dermatología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España.
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Figura 1. Lesiones papulosas localizadas en la zona del bañador.
Figura 2. Detalle de las lesiones pápulo-eritematosas.
Mujer de 38 años de edad, sin antecedentes personales de interés. Consultó por la aparición de unas lesiones pá-
pulo-eritematosas muy pruriginosas de 2 días de evolución que se localizaban en el tronco y dibujaban perfectamente el área cubierta por el bañador (figs. 1 y 2). Como único antecedente de interés, la paciente comentaba un viaje reciente realizado a Cuba. La sensación pruriginosa empezó durante un baño en una playa y las lesiones aparecieron a partir de las 2 h tras la inmersión.
Correspondencia: Dra. E. Roche Gamón. Servicio de Dermatología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Avda. Tres Cruces, s/n. 46014. Valencia. España. Correo electrónico: [email protected]. 73
Piel. 2005;20(6):297-9
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DIAGNÓSTICO Erupción del bañista de mar (dermatitis marina o pediculosis marina).
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COMENTARIO Se trata de una erupción ocasionada por larvas de medusas, anémonas o corales pertenecientes al género Cnidaria. Las medusas, en especial Linuche unguiculata, presentes en la costa de Florida y del Caribe, son la causa más frecuente. Le siguen las anémonas, Edwarsella lineata, presentes en Long Island y Nueva York1-4. La enfermedad la causan los pinchazos de los neumatocistos de las larvas que quedan atrapadas bajo el traje de baño, en áreas intertriginosas o adheridas a zonas pilosas. Los neumatocistos se activan por la presión mecánica (por el traje de baño contra el cuerpo, sobre la tabla de surf o por sentarse en el automóvil con el traje de baño húmedo), por cambios de presión osmótica a medida que el traje se seca o por la ducha con agua dulce con el bañador puesto3. Los primeros síntomas surgen tras la salida del mar, aunque a veces pueden notarse pinchazos durante el baño. En las 4-24 h siguientes se desarrollan máculas, pápulas o habones eritematosos con sensación de prurito o ardor. Las lesiones pueden evolucionar a vesiculopústulas y formar costras1,5. El cuadro dura 1-2 semanas, y pueden aparecer síntomas sistémicos, como febrícula, escalofríos, naúseas, vómitos, diarrea, cefalea, debilidad, espasmos musculares y malestar general. Éstos son más frecuentes en niños y adolescentes6. En el estudio histopatológico se observa la presencia de edema en la dermis superior, linfangiectasia, infiltrado perivascular e intersticial superficial y profundo con linfocitos, eosinófilos y neutrófilos. Puede observarse el punto de entrada de los neumatocistos como un área inflamatoria debajo de una zona de paraqueratosis5. El estudio con ELISA puede demostrar la presencia de anticuerpos específicos frente a antígenos de medusa, lo que orienta hacia un mecanismo alérgico. En un estudio realizado en Florida, Bahamas y Aruba, desde marzo a junio (época de mayor prevalencia), se detectó IgG frente L. unguiculata en 36 de 44 pacientes estudiados5,6. Se ha comprobado que la intensidad de las lesiones está en relación con el título de anticuerpos y que éstos pueden detectarse en suero hasta 10 años después de la erupción7. En el mismo estudio se constató que uno de los factores de riesgo más importante para experimentar la erupción era el antecedente de un episodio previo, y que otros factores menos importantes eran la edad menor de 16 años o la práctica de surf6. El tratamiento es sintomático, generalmente poco eficaz, con antihistamínicos orales, baños de avena o almidón, corticoides tópicos u orales según la gravedad, y el tratamiento o la prevención de la infección bacteriana3 secundaria. Como medidas preventivas se aconseja quitarse el traje de baño y ducharse rápidamente tras salir del agua, Piel. 2005;20(6):297-9
preferiblemente con agua salada y tibia (ya que la fría activa los neumatocistos), enjuagar el bañador con agua y jabón y secarlo con calor (después del secado atmosférico se observan recurrencias). Respecto a las mujeres, es preferible que usen traje de baño de dos piezas. No utilizar bañador es útil, aunque tomando las precauciones solares debidas, y es importante la ducha posterior inmediata, ya que los neumatocistos se fijan en áreas pilosas. Los trajes de surfista de lycra o neopreno con cuello y puños cerrados protegen, aunque puede aparecer la erupción en el cuello y los puños. Si el paciente está muy sensibilizado, debe evitar el baño durante el período de mayor prevalencia4,6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con otras entidades causadas por el baño en aguas dulces o saladas. ERUPCIÓN DEL NADADOR También llamada dermatitis por cercarias, prurito del nadador o prurito de los buscadores de almejas. Es más frecuente en aguas dulces, en verano y es más intensa si está causada por Schistosoma Mansoni y S. Japonicum. Se produce 12-24 h después de la exposición y el síntoma inicial es el prurito que aparece después de salir del agua (penetración) y que puede durar 1 h. Tras 10-15 min aparecen máculas eritematosas en áreas no protegidas por el bañador. En pacientes no sensibilizados los signos y síntomas calman en menos de 12 h. Si los pacientes están sensibilizados, en 10-20 h se desarrollan intensas pápulas pruriginosas que confluyen en placas. El cuadro puede durar 1-2 semanas. En casos graves, tras exposiciones repetidas, pueden formarse vesículas, pústulas y síntomas sistémicos. Tras la fase primaria cutánea aparece el cuadro sistémico debido al viaje de las larvas por la sangre, la maduración y el depósito de huevos en localizaciones específicas según el tropismo. Picadura de medusa. Se producen reacciones lineales, multilineales o serpiginosas. La clínica es de edema, eritema, petequias, reacción urticariforme, vesículas o prurito doloroso. Es rara la sintomatología sistémica con calambres, náuseas o vómitos. Los síntomas remiten en pocos días, aunque a veces duran semanas. En el caso de las producidas por la especie Carabella portuguesa las lesiones pueden evolucionar a queloides. Picaduras de anémonas o actinias. Se encuentran adheridas a las rocas. La clínica es similar a la de la medusa pero menos intensa. Foliculitis por Pseudomona. Se asocia a baños calientes con remolinos de agua, como los jacuzzis, y más raramente a baños en piscinas. La vía de entrada es a través de los folículos pilosos o de heridas cutáneas. Las lesiones se inician 8-48 h después de la exposición y se resuelven en 7-24 días. Aparecen pápulas foliculares 74
Roche Gamón E, et al. Pápulas pruriginosas en el tronco
eritematosas y pústulas. Cuando curan, raramente se producen cicatrices, aunque puede aparecer una hiperpigmentación postinflamatoria. Las lesiones aparecen en las zonas expuestas y con frecuencia bajo el traje de baño. La cara y el cuello suelen respetarse.
BIBLIOGRAFÍA 1. MacSween RM, Williams HC. Lesson of de week. Seabather’s eruption: a case of Caribbean itch. BMJ. 1996;312:957-8.
2. Segura-Puertas L, Ramos ME, Aramburo C, Heimer De la Cotera E. One Linuche mystery solved: all 3 stages of the coronate scyphomedusa Linuche unguiculata cause seabather’s eruption. J Am Acad Dermatol. 2001;44:624-8. 3. Haddad Junior V, Cardoso JLC, Silveira FL. Seabather’s erupcion: report of five cases in southeast region of Brazil. Rev Inst Med Trop (S. Paulo). 2001;43:171-2. 4. Ubillos SS, Vuong D, Sinnot JT, Sakalosky PE. Seabather’s eruption. South Med J. 1995;88:1163-5. 5. Wong DE, Meinking TL, Rosen LB, Taplin D, Hogan DJ, Burnet JV. Seabather’s eruption. Clinical, histologic, and immunologic features. J Am Acad Dermatol. 1994;30:399-406. 6. Kumar S, Hlady WG, Malecki JM. Risk factors for seabather’s eruption: a prospective cohort study. Public Health Rep. 1997;112:59-62. 7. Burnett JW, Kumar S, Malecki JM, Szmant AM. The antibody response in Seabather’s eruption. Toxicon. 1995;33:99-104.
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