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Lesiones anulares en tronco
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Lesiones anulares en tronco Fernando Valdés Tascón Unidad de Dermatología. Hospital da Costa. Burela. Lugo. España
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Figuras 1 y 2. Placas anulares en tronco.
Varón de 79 años, con antecedentes de síndrome de colon irritable y diverticulosis colónica en tratamiento con Aneurol® (diazepam-tiridoxina) y Angeroplast® (dictazol). Enfermedad actual Refiere la aparición hace un año de lesiones rojizas asintomáticas de crecimiento progresivo, levemente sobreelevadas en el tronco y la raíz de las extremidades. No están asociadas a ningún otro síntoma ni tienen relación con ningún desencadenante claro. Exploración Múltiples placas de morfología anular de borde eritematoso y sobreelevado, con aclaramiento central, de tamaños variables entre 2 y 6 cm (figs. 1 y 2). Las lesiones se localizan principalmente en el tronco y las extremidades, no son descamativas ni están infiltradas a la palpación. Correspondencia: Dr. F. Valdés. Unidad de Dermatología. Hospital da Costa. Rafael Vior s/n. 27880 Burela. Lugo. España. 51
Figura 3. Dermatitis perivascular e intersticial de células mononucleares.
No se objetivan vesículas ni ampollas. No hay lesiones en las mucosas. El resto de la exploración física resultó dentro de la normalidad. Exploraciones complementarias En los estudios realizados (analítica general, cuantificación de inmunoglobulinas, proteinograma, multitest, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, serología de Borrelia, frotis de sangre periférica, sangre y parásitos en heces, radiografía de tórax y ecografía abdominal) destacan una elevación de la IgE total (580 U/l) y un multitest positivo para Candida; los resultados del resto de los estudios fueron normales. Histología Epidermis ortoqueratósica sin alteraciones relevantes con una infiltración dérmica perivascular e intersticial superficial pero con extensión a dermis reticular. Este infiltrado se componía de células mononucleares con eosinófilos, escasos neutrófilos y detritos nucleares (fig. 3). El estudio de IFD resultó negativo. El tratamiento antifúngico no alteró el desarrollo de las lesiones. Piel. 2005;20(1):35-6
Valdés Tascón F. Lesiones anulares en tronco
DIAGNÓSTICO Eritema anular centrífugo.
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COMENTARIO En el término eritemas figurados se recoge una serie de entidades dermatológicas muy variadas que tienen en común su peculiar presentación clínica, caracterizada por lesiones anulares y policíclicas. Entre ellas figura el eritema anular centrífugo. El primer caso publicado de eritema anular centrífugo se atribuye a Darier en 19161. Hoy día desconocemos su patogenia, pero parece tener relación con las interacciones existentes entre las células inflamatorias, sus mediadores y la sustancia fundamental2. Podría estar implicada una reacción de hipersensibilidad como principal mecanismo productor. A pesar de múltiples estudios, no se ha podido atribuir a un agente etiológico único. La mayor parte de los casos son idiopáticos. Hay casos asociados a infecciones por Candida, infestaciones por Ascaris, sarcoidosis, enfermedades hemáticas, tumores malignos, medicamentos o alimentos3-8. Histológicamente, se observa un infiltrado inflamatorio perivascular linfocítico que abarca el tercio medio e inferior de la dermis9. Puede iniciarse a cualquier edad, incluso muy precoces, y su curso es en brotes. Suele afectar más a adultos jóvenes y las lesiones consisten en placas eritematosas anulares de crecimiento centrífugo, con una parte central que se va atenuando y aclarando progresivamente según avanza el borde activo. Las lesiones son de tamaños variables y pueden alcanzar grandes diámetros, como sucede en nuestro paciente. Suelen presentarse varias lesiones de forma simultánea y con morfologías diferentes. Las lesiones asientan en cualquier localización, pero suelen respetar la cara. Pueden asociarse a prurito de intensidad variable. Normalmente las lesiones duran varios días, aunque este dato, como muchos de los descritos, varía de unos pacientes a otros10. El tratamiento debería circunscribirse al de la afección asociada; por desgracia, rara vez se la encuentra, por lo que habitualmente suele ser de carácter sintomático. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síndrome de Sweet. Erupción brusca con placas de borde abollonado característico «en cordillera», dolorosas, en mujeres de mediana edad, acompañadas de fiebre y malestar general. Suele asociarse a procesos infecciosos respiratorios y cánceres hematológicos tipo leucemia mieloide aguda. Histológicamente, exhibe un denso infiltrado neutrofílico en la dermis. Presenta una rápida respuesta a corticoides sistémicos. Eritema gyratum repens. Entidad poco frecuente y de carácter paraneoplásico. Afecta a pacientes entre 40
Piel. 2005;20(1):35-6
y 60 años de edad y se asocia, entre otros, a cánceres de pulmón, de mama, gastrointestinales y de próstata. Las lesiones simulan el veteado de la madera, tienen carácter migratorio, presentan una descamación en collarete y son intensamente pruriginosas. Histológicamente, presentan un infiltrado inflamatorio perivascular en la dermis alta de predominio linfocítico. Eritema necrolítico migratorio. Dermatosis paraneoplásica asociada a cáncer pancreático de tipo glucagonoma. Suele afectar a mujeres mayores de 50 años de edad. Se localiza en la cintura pelviana, con la aparición de vesículas y pústulas de progresión centrífuga sobre placas eritematosas. Se asocia a diabetes mellitus y síndrome general. Analíticamente, destacan cifras muy elevadas de glucagón sérico. El tratamiento radica en la exéresis del tumor. Tinea corporis. Puede parecerse a las lesiones anteriormente descritas, pero su borde suele ser más descamativo y los estudios micológicos resultan positivos. Urticaria aguda anular. Habones de morfología anular o arciforme a menudo inducidos por medicamentos. Las lesiones suelen ser muy pruriginosas y de carácter evanescente. Eritema crónico migratorio. Manifestación cutánea de la enfermedad de Lyme producida por Borrelia burgdorferi y transmitida por picaduras de garrapata. Las lesiones tienen un crecimiento centrífugo a partir de una pequeña pápula inicial y en ocasiones es visible la zona central de la picadura. BIBLIOGRAFÍA 1. Darier J. De l’érythème annulaire centrifuge. Ann Dermatol Syphiliogr. 1916;11:135. 2. Burgdorf WHC. Eritema anular centrífugo y otros eritemas figurados. En: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, editores. Dermatología en Medicina General. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2001; p. 1208-11. 3. Schmid MH, Wollenberg A, Sander CA, Bieber T. Erythema annulare centrifugum and intestinal Candida albicans infection –coincidence or connection? Acta Derm Venereol. 1997;77:93-4. 4. Hendricks AA, Lu C, Elfenbein GJ, Hussain R. Erythema annulare centrifugum associated with ascariasis. Arch Dermatol. 1981;117:582-5. 5. Altomare GF, Capella GL, Frigerio E. Sarcoidosis presenting as erythema annulare centrifugum. Clin Exp Dermatol. 1995;20:502-3. 6. Woscoff A, Dancziger E, Zamparo DI. Hypereosinophilic syndrome. Centrifugal annular erythema as an initial manifestation. Med Cutan Ibero Lat Am. 1978;6:267-72. 7. Everall JD, Dowd PM, Ardalan B. Unusual cutaneous associations of a malignant carcinoid tumour of the bronchus –erythema annulare centrifugum and white banding of the toe. Br J Dermatol. 1975;93:341-5. 8. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK. Enfermedades eritematosas y eritematodescamativas. En: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK, editores. Dermatología. Singapur: Springer-Verlag Ibérica; 1995. p. 413-78. 9. Toussaint S, Kamino H. Enfermedades eritematosas, papulosas y escamosas no infecciosas. En: Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B, editores. Lever Histopatologia de la piel. Bogotá: Intermédica; 1999. p. 141-70. 10. Dowd PM, Champion RH. Disorders of blood vessels. En: Champion RH, Burton JL, Burns DA. Textbook of Dermatology. Milan: Blackwell Science; 1998. p. 2073-97.
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Lesiones anulares en tronco Fernando Valdés Tascón Unidad de Dermatología. Hospital da Costa. Burela. Lugo. España
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Figuras 1 y 2. Placas anulares en tronco.
Varón de 79 años, con antecedentes de síndrome de colon irritable y diverticulosis colónica en tratamiento con Aneurol® (diazepam-tiridoxina) y Angeroplast® (dictazol). Enfermedad actual Refiere la aparición hace un año de lesiones rojizas asintomáticas de crecimiento progresivo, levemente sobreelevadas en el tronco y la raíz de las extremidades. No están asociadas a ningún otro síntoma ni tienen relación con ningún desencadenante claro. Exploración Múltiples placas de morfología anular de borde eritematoso y sobreelevado, con aclaramiento central, de tamaños variables entre 2 y 6 cm (figs. 1 y 2). Las lesiones se localizan principalmente en el tronco y las extremidades, no son descamativas ni están infiltradas a la palpación. Correspondencia: Dr. F. Valdés. Unidad de Dermatología. Hospital da Costa. Rafael Vior s/n. 27880 Burela. Lugo. España. 51
Figura 3. Dermatitis perivascular e intersticial de células mononucleares.
No se objetivan vesículas ni ampollas. No hay lesiones en las mucosas. El resto de la exploración física resultó dentro de la normalidad. Exploraciones complementarias En los estudios realizados (analítica general, cuantificación de inmunoglobulinas, proteinograma, multitest, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, serología de Borrelia, frotis de sangre periférica, sangre y parásitos en heces, radiografía de tórax y ecografía abdominal) destacan una elevación de la IgE total (580 U/l) y un multitest positivo para Candida; los resultados del resto de los estudios fueron normales. Histología Epidermis ortoqueratósica sin alteraciones relevantes con una infiltración dérmica perivascular e intersticial superficial pero con extensión a dermis reticular. Este infiltrado se componía de células mononucleares con eosinófilos, escasos neutrófilos y detritos nucleares (fig. 3). El estudio de IFD resultó negativo. El tratamiento antifúngico no alteró el desarrollo de las lesiones. Piel. 2005;20(1):35-6
Valdés Tascón F. Lesiones anulares en tronco
DIAGNÓSTICO Eritema anular centrífugo.
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COMENTARIO En el término eritemas figurados se recoge una serie de entidades dermatológicas muy variadas que tienen en común su peculiar presentación clínica, caracterizada por lesiones anulares y policíclicas. Entre ellas figura el eritema anular centrífugo. El primer caso publicado de eritema anular centrífugo se atribuye a Darier en 19161. Hoy día desconocemos su patogenia, pero parece tener relación con las interacciones existentes entre las células inflamatorias, sus mediadores y la sustancia fundamental2. Podría estar implicada una reacción de hipersensibilidad como principal mecanismo productor. A pesar de múltiples estudios, no se ha podido atribuir a un agente etiológico único. La mayor parte de los casos son idiopáticos. Hay casos asociados a infecciones por Candida, infestaciones por Ascaris, sarcoidosis, enfermedades hemáticas, tumores malignos, medicamentos o alimentos3-8. Histológicamente, se observa un infiltrado inflamatorio perivascular linfocítico que abarca el tercio medio e inferior de la dermis9. Puede iniciarse a cualquier edad, incluso muy precoces, y su curso es en brotes. Suele afectar más a adultos jóvenes y las lesiones consisten en placas eritematosas anulares de crecimiento centrífugo, con una parte central que se va atenuando y aclarando progresivamente según avanza el borde activo. Las lesiones son de tamaños variables y pueden alcanzar grandes diámetros, como sucede en nuestro paciente. Suelen presentarse varias lesiones de forma simultánea y con morfologías diferentes. Las lesiones asientan en cualquier localización, pero suelen respetar la cara. Pueden asociarse a prurito de intensidad variable. Normalmente las lesiones duran varios días, aunque este dato, como muchos de los descritos, varía de unos pacientes a otros10. El tratamiento debería circunscribirse al de la afección asociada; por desgracia, rara vez se la encuentra, por lo que habitualmente suele ser de carácter sintomático. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síndrome de Sweet. Erupción brusca con placas de borde abollonado característico «en cordillera», dolorosas, en mujeres de mediana edad, acompañadas de fiebre y malestar general. Suele asociarse a procesos infecciosos respiratorios y cánceres hematológicos tipo leucemia mieloide aguda. Histológicamente, exhibe un denso infiltrado neutrofílico en la dermis. Presenta una rápida respuesta a corticoides sistémicos. Eritema gyratum repens. Entidad poco frecuente y de carácter paraneoplásico. Afecta a pacientes entre 40
Piel. 2005;20(1):35-6
y 60 años de edad y se asocia, entre otros, a cánceres de pulmón, de mama, gastrointestinales y de próstata. Las lesiones simulan el veteado de la madera, tienen carácter migratorio, presentan una descamación en collarete y son intensamente pruriginosas. Histológicamente, presentan un infiltrado inflamatorio perivascular en la dermis alta de predominio linfocítico. Eritema necrolítico migratorio. Dermatosis paraneoplásica asociada a cáncer pancreático de tipo glucagonoma. Suele afectar a mujeres mayores de 50 años de edad. Se localiza en la cintura pelviana, con la aparición de vesículas y pústulas de progresión centrífuga sobre placas eritematosas. Se asocia a diabetes mellitus y síndrome general. Analíticamente, destacan cifras muy elevadas de glucagón sérico. El tratamiento radica en la exéresis del tumor. Tinea corporis. Puede parecerse a las lesiones anteriormente descritas, pero su borde suele ser más descamativo y los estudios micológicos resultan positivos. Urticaria aguda anular. Habones de morfología anular o arciforme a menudo inducidos por medicamentos. Las lesiones suelen ser muy pruriginosas y de carácter evanescente. Eritema crónico migratorio. Manifestación cutánea de la enfermedad de Lyme producida por Borrelia burgdorferi y transmitida por picaduras de garrapata. Las lesiones tienen un crecimiento centrífugo a partir de una pequeña pápula inicial y en ocasiones es visible la zona central de la picadura. BIBLIOGRAFÍA 1. Darier J. De l’érythème annulaire centrifuge. Ann Dermatol Syphiliogr. 1916;11:135. 2. Burgdorf WHC. Eritema anular centrífugo y otros eritemas figurados. En: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, editores. Dermatología en Medicina General. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2001; p. 1208-11. 3. Schmid MH, Wollenberg A, Sander CA, Bieber T. Erythema annulare centrifugum and intestinal Candida albicans infection –coincidence or connection? Acta Derm Venereol. 1997;77:93-4. 4. Hendricks AA, Lu C, Elfenbein GJ, Hussain R. Erythema annulare centrifugum associated with ascariasis. Arch Dermatol. 1981;117:582-5. 5. Altomare GF, Capella GL, Frigerio E. Sarcoidosis presenting as erythema annulare centrifugum. Clin Exp Dermatol. 1995;20:502-3. 6. Woscoff A, Dancziger E, Zamparo DI. Hypereosinophilic syndrome. Centrifugal annular erythema as an initial manifestation. Med Cutan Ibero Lat Am. 1978;6:267-72. 7. Everall JD, Dowd PM, Ardalan B. Unusual cutaneous associations of a malignant carcinoid tumour of the bronchus –erythema annulare centrifugum and white banding of the toe. Br J Dermatol. 1975;93:341-5. 8. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK. Enfermedades eritematosas y eritematodescamativas. En: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK, editores. Dermatología. Singapur: Springer-Verlag Ibérica; 1995. p. 413-78. 9. Toussaint S, Kamino H. Enfermedades eritematosas, papulosas y escamosas no infecciosas. En: Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B, editores. Lever Histopatologia de la piel. Bogotá: Intermédica; 1999. p. 141-70. 10. Dowd PM, Champion RH. Disorders of blood vessels. En: Champion RH, Burton JL, Burns DA. Textbook of Dermatology. Milan: Blackwell Science; 1998. p. 2073-97.
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