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Placas pustulosas anulares en tronco, axilas y cuello. Diagnóstico y comentario
piel (barc).
2011;26(10):512–516
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
[(368)TD.SARIEM] Casos para el diagno´stico. Soluciones
Placas pustulosas anulares en tronco, axilas y cuello. Diagno´stico y comentario Annular pustular plaques on the trunk, axillae and neck. Diagnosis and comment
Diagno´stico Dermatosis pustulosa subco´rnea o enfermedad de SneddonWilkinson.
Evolucio´n Se completo´ estudio hematolo´gico, detecta´ndose una banda monoclonal IgA en suero. El estudio de me´dula o´sea no mostro´ infiltracio´n por ce´lulas plasma´ticas. No existı´a otra sintomatologı´a ni ma´s alteraciones analı´ticas. El Servicio de Hematologı´a establecio´ el diagno´stico de gammapatı´a monoclonal de significado incierto IgA. Por otra parte, presentaba un de´ficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Al no poder administrar sulfonas, se opto´ por iniciar tratamiento con acitetrino, con escasa mejorı´a. Se propuso al paciente realizar fototerapia, a la que se nego´ por motivos socio-familiares. Como alternativa terape´utica se administro´ colchicina, y posteriormente minociclina, sin obtener ninguna mejorı´a. Actualmente esta´ en tratamiento con propionato de clobetasol to´pico con mı´nima respuesta.
Comentario La enfermedad de Sneddon-Wilkinson o dermatosis pustulosa subco´rnea (DPS) es una rara dermatosis cro´nica que afecta predominantemente a mujeres de mediana edad1. Clı´nicamente se caracteriza por la aparicio´n recurrente de pu´stulas coalescentes que se agrupan en un patro´n anular o serpinginoso1,2. En las lesiones primarias ma´s tı´picas, el pus se acumula caracterı´sticamente en la mitad inferior de la pu´stula, del taman˜o de un guisante1,2. Son fla´cidas y se Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.piel.2011.05.015
rompen con facilidad, seca´ndose y dejando costras. Los grupos coalescentes crecen de forma centrı´fuga, dejando una hiperpigmentacio´n residual central2. Se afectan predominantemente las a´reas intertriginosas, el tronco y las flexuras de los miembros, de forma sime´trica, respetando mucosas y cara1–3. El estudio histopatolo´gico1,2 revela la presencia de pu´stulas subcorneales constituidas por leucocitos polimorfonucleares neutro´filos (PMN), permaneciendo el resto de capas epide´rmicas sin alteraciones. En dermis suele existir un infiltrado inflamatorio perivascular constituido por neutro´filos y ocasionales eosino´filos. La inmunofluorescencia directa (IFD) es negativa, lo que permite distinguirlo de otras entidades con histologı´a similar. Se describio´ un subgrupo de pacientes en los que aparecı´an depo´sitos de IgA intraepide´rmicos, pero actualmente se les clasifica dentro del pe´nfigo IgA tipo DPS2. Las peculiares caracterı´sticas histopatolo´gicas de la DPS han llevado a investigar que´ es lo que provoca la migracio´n de los neutro´filos hasta alcanzar el estrato co´rneo. Aunque la causa se desconoce, se han detectado niveles altos de TNFa en el fluido de las pu´stulas de estos pacientes, ası´ como de IL-8 y de C5a en las escamocostras. Ello ha llevado a postular que estas sustancias actuarı´an como factores quimiota´cticos1. Por otro lado, en la literatura hay descritas numerosas asociaciones entre la DPS y otras entidades1–3. Esta´ claramente documentada la asociacio´n con pioderma gangrenoso, gammapatı´a monoclonal IgA y mieloma mu´ltiple1. Ello obliga a descartar la presencia de un mieloma ante todo paciente con DPS mediante screening de paraproteinemia en suero y orina. De forma anecdo´tica se han publicado otras asociaciones con procesos malignos como leucemia linfa´tica cro´nica, timoma metasta´tico, apudoma y carcinoma epidermoide de pulmo´n1. Otra asociacio´n interesante es con la enfermedad inflamatoria intestinal3. Finalmente, existen muchas otras en la literatura (fundamentalmente casos
piel (barc).
2011;26(10):512–516
aislados) como: infeccio´n respiratoria por Mycoplasma Pneumoniae, artritis reumatoide, alteraciones de la funcio´n tiroidea, lupus eritematoso siste´mico, sı´ndrome de Sjo¨gren, esclerosis mu´ltiple, sı´ndrome SAPHO, inyeccio´n de factor de estimulacio´n de colonias de granulocitos-macro´fagos (GMCSF), e incluso horas despue´s de la realizacio´n de una ecocardiografı´a1. En cualquier caso, parece indicado completar el estudio de estos pacientes con un hemograma completo, autoanticuerpos, niveles de inmunoglobulinas, proteinograma con inmunoelectroforesis y determinacio´n de proteinuria de Bence-Jones4. El tratamiento de eleccio´n es la dapsona1,4, por lo que se deben solicitar tambie´n niveles de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Con este tratamiento se logra resolucio´n clı´nica en unas 4 semanas, aunque son frecuentes las recaı´das, por lo que habitualmente se debe mantener el tratamiento a largo plazo. En casos en los que la dapsona este´ contraindicada o sean refractarios, una buena alternativa es el acitetrino. La isotretinoı´na no es eficaz1,4. Tambie´n ha mostrado buenos resultados la fototerapia, sola o en combinacio´n con los anteriores, ası´ como los corticoides to´picos potentes1. Suelen requerirse dosis intolerablemente altas de corticoides orales a largo plazo para lograr una respuesta clı´nica aceptable, por lo que no parecen una buena opcio´n terape´utica1. Otros tratamientos que han mostrado ocasionalmente eficacia son: tacalcitol to´pico, ketoconazol, sulfapiridina, tetraciclinas, ciclosporina, colchichina y vitamina E1,4. Prometedores son los resultados obtenidos recientemente en casos tratados con infliximab y etanercept1,5. Su eficacia se podrı´a explicar por la probable implicacio´n del TNFa en la fisiopatologı´a de la enfermedad.
Diagno´stico diferencial Debe plantearse con: - Psoriasis pustulosa anular. Constituye el diagno´stico diferencial ma´s controvertido, ya que las caracterı´sticas clı´nicas e histopatolo´gicas son en muchas ocasiones superponibles y, de hecho, algunos autores consideran que la DPS serı´a una variante de psoriasis pustulosa anular1. Rasgos diferenciales serı´an la presencia de paraqueratosis, espongiosis, pu´stulas multiloculares de Kogoj e hipogranulosis2,3,6. En cambio, la buena respuesta al tratamiento con dapsona apoyarı´a el diagno´stico de DPS. - Pe´nfigo IgA. El pe´nfigo IgA puede ser clı´nicamente muy similar. Histolo´gicamente existen dos variantes: tipo dermatosis pustulosa subco´rnea y tipo dermatosis neutrofı´lica intraepide´rmica. En la variante subcorneal el estudio histolo´gico revela pu´stulas por debajo del estrato co´rneo indistinguibles de las de la DPS, pero a diferencia de e´sta la IFD es positiva, revelando IgA intercelular frente a desmocolina 11,3. - Pe´nfigo folia´ceo. En la histologı´a destaca la presencia de acanto´lisis prominente, que en ocasiones se puede acompan˜ar de espongiosis eosinofı´lica. La IFD es positiva con depo´sito intercelular de IgG en capas altas de la epidermis2,3. - Impe´tigo. La presencia de microorganismos, el cultivo microbiolo´gico y la respuesta a antibio´ticos to´picos permiten
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distinguirlo2,3. Adema´s carecera´ de la distribucio´n tı´pica de la DPS. - Dermatitis herpetiforme. Es muy pruriginosa y predomina en a´reas de extensio´n. Por otro lado, la histologı´a es distinta, con intenso edema y acu´mulos de PMN en las papilas de´rmicas. La IFD revelara´ un depo´sito granular de IgA2. - Eritema necrolı´tico migratorio. A diferencia de la DPS, no respeta labios ni mucosa oral, y tampoco tiene la misma distribucio´n2. En la histologı´a aparece una banda de necrosis celular en el estrato espinoso3. - Pustulosis exantema´tica generalizada aguda. En la mayorı´a de los casos existe antecedente de ingesta de fa´rmacos. En la histologı´a pueden existir pu´stulas subco´rneas, pero tambie´n intraepide´rmicas. Adema´s existen otras alteraciones como queratinocitos necro´ticos, espongiosis, exocitosis de eosino´filos, edema de la dermis papilar y vasculitis, que no aparecen en la DPS7.
b i b l i o g r a f i´ a
1. Cheng S, Edmonds E, Ben-Gashir M, Yu RC. Subcorneal pustular dermatosis: 50 years on. Clin Exp Dermatol. 2008;33 (May):229–33. 2. Trautinger F, Ho¨nigsmann H. Sub-corneal pustular dermatosis (Sneddon-Wilkinson Disease). En: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al., editores. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine.. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 305–7. 3. Botella R, Sabater V, Sanmartin O, Sevila A, Nagore E, Aliaga A, et al. Dermatosis pustulosa subco´rnea con anticuerpos IgA antidesmocolina. Actas Dermosifiliogr. 2001;92:283–7. 4. Brooke RCC, Chalmers RJG. Subcorneal pustular dermatosis. En: Lebwohl M, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I, editores. Treatment of Skin Disease.. 3rd ed. New York: Mosby; 2010. p. 722–4. 5. Berk DR, Hurt MA, Mann C, Sheinbein D. Sneddon-Wilkinson disease treated with etanercept: report of two cases. Clin Exp Dermatol. 2009;34 (Apr):347–51. 6. Guilhou JJ. Psoriasis: diagnostic et e´tiopathoge´nie. Encycl Me´d Chir (Editions Scientifiques et Me´dicales Elsevier SAS, Paris, tous droits re´serve´s). Dermatologie. 2000;18p. 98-190-A-10. 7. Messeguer F, Agustı´-Mejias A, Requena C, Pe´rez-Ferriols A. Claves diagno´sticas de la pustulosis exantema´tica aguda generalizada. Piel. 2011;26:7–11.
Miquel Armengot Carbo´*, Beatriz Rodrigo Nicola´s y Virginia Pont Sanjua´n Servicio de Dermatologı´a, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, Espan˜a
[(368)TD.ENIM]
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M. Armengot Carbo´). 0213-9251/$ – see front matter # 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2011.09.001
2011;26(10):512–516
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
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Placas pustulosas anulares en tronco, axilas y cuello. Diagno´stico y comentario Annular pustular plaques on the trunk, axillae and neck. Diagnosis and comment
Diagno´stico Dermatosis pustulosa subco´rnea o enfermedad de SneddonWilkinson.
Evolucio´n Se completo´ estudio hematolo´gico, detecta´ndose una banda monoclonal IgA en suero. El estudio de me´dula o´sea no mostro´ infiltracio´n por ce´lulas plasma´ticas. No existı´a otra sintomatologı´a ni ma´s alteraciones analı´ticas. El Servicio de Hematologı´a establecio´ el diagno´stico de gammapatı´a monoclonal de significado incierto IgA. Por otra parte, presentaba un de´ficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Al no poder administrar sulfonas, se opto´ por iniciar tratamiento con acitetrino, con escasa mejorı´a. Se propuso al paciente realizar fototerapia, a la que se nego´ por motivos socio-familiares. Como alternativa terape´utica se administro´ colchicina, y posteriormente minociclina, sin obtener ninguna mejorı´a. Actualmente esta´ en tratamiento con propionato de clobetasol to´pico con mı´nima respuesta.
Comentario La enfermedad de Sneddon-Wilkinson o dermatosis pustulosa subco´rnea (DPS) es una rara dermatosis cro´nica que afecta predominantemente a mujeres de mediana edad1. Clı´nicamente se caracteriza por la aparicio´n recurrente de pu´stulas coalescentes que se agrupan en un patro´n anular o serpinginoso1,2. En las lesiones primarias ma´s tı´picas, el pus se acumula caracterı´sticamente en la mitad inferior de la pu´stula, del taman˜o de un guisante1,2. Son fla´cidas y se Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.piel.2011.05.015
rompen con facilidad, seca´ndose y dejando costras. Los grupos coalescentes crecen de forma centrı´fuga, dejando una hiperpigmentacio´n residual central2. Se afectan predominantemente las a´reas intertriginosas, el tronco y las flexuras de los miembros, de forma sime´trica, respetando mucosas y cara1–3. El estudio histopatolo´gico1,2 revela la presencia de pu´stulas subcorneales constituidas por leucocitos polimorfonucleares neutro´filos (PMN), permaneciendo el resto de capas epide´rmicas sin alteraciones. En dermis suele existir un infiltrado inflamatorio perivascular constituido por neutro´filos y ocasionales eosino´filos. La inmunofluorescencia directa (IFD) es negativa, lo que permite distinguirlo de otras entidades con histologı´a similar. Se describio´ un subgrupo de pacientes en los que aparecı´an depo´sitos de IgA intraepide´rmicos, pero actualmente se les clasifica dentro del pe´nfigo IgA tipo DPS2. Las peculiares caracterı´sticas histopatolo´gicas de la DPS han llevado a investigar que´ es lo que provoca la migracio´n de los neutro´filos hasta alcanzar el estrato co´rneo. Aunque la causa se desconoce, se han detectado niveles altos de TNFa en el fluido de las pu´stulas de estos pacientes, ası´ como de IL-8 y de C5a en las escamocostras. Ello ha llevado a postular que estas sustancias actuarı´an como factores quimiota´cticos1. Por otro lado, en la literatura hay descritas numerosas asociaciones entre la DPS y otras entidades1–3. Esta´ claramente documentada la asociacio´n con pioderma gangrenoso, gammapatı´a monoclonal IgA y mieloma mu´ltiple1. Ello obliga a descartar la presencia de un mieloma ante todo paciente con DPS mediante screening de paraproteinemia en suero y orina. De forma anecdo´tica se han publicado otras asociaciones con procesos malignos como leucemia linfa´tica cro´nica, timoma metasta´tico, apudoma y carcinoma epidermoide de pulmo´n1. Otra asociacio´n interesante es con la enfermedad inflamatoria intestinal3. Finalmente, existen muchas otras en la literatura (fundamentalmente casos
piel (barc).
2011;26(10):512–516
aislados) como: infeccio´n respiratoria por Mycoplasma Pneumoniae, artritis reumatoide, alteraciones de la funcio´n tiroidea, lupus eritematoso siste´mico, sı´ndrome de Sjo¨gren, esclerosis mu´ltiple, sı´ndrome SAPHO, inyeccio´n de factor de estimulacio´n de colonias de granulocitos-macro´fagos (GMCSF), e incluso horas despue´s de la realizacio´n de una ecocardiografı´a1. En cualquier caso, parece indicado completar el estudio de estos pacientes con un hemograma completo, autoanticuerpos, niveles de inmunoglobulinas, proteinograma con inmunoelectroforesis y determinacio´n de proteinuria de Bence-Jones4. El tratamiento de eleccio´n es la dapsona1,4, por lo que se deben solicitar tambie´n niveles de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Con este tratamiento se logra resolucio´n clı´nica en unas 4 semanas, aunque son frecuentes las recaı´das, por lo que habitualmente se debe mantener el tratamiento a largo plazo. En casos en los que la dapsona este´ contraindicada o sean refractarios, una buena alternativa es el acitetrino. La isotretinoı´na no es eficaz1,4. Tambie´n ha mostrado buenos resultados la fototerapia, sola o en combinacio´n con los anteriores, ası´ como los corticoides to´picos potentes1. Suelen requerirse dosis intolerablemente altas de corticoides orales a largo plazo para lograr una respuesta clı´nica aceptable, por lo que no parecen una buena opcio´n terape´utica1. Otros tratamientos que han mostrado ocasionalmente eficacia son: tacalcitol to´pico, ketoconazol, sulfapiridina, tetraciclinas, ciclosporina, colchichina y vitamina E1,4. Prometedores son los resultados obtenidos recientemente en casos tratados con infliximab y etanercept1,5. Su eficacia se podrı´a explicar por la probable implicacio´n del TNFa en la fisiopatologı´a de la enfermedad.
Diagno´stico diferencial Debe plantearse con: - Psoriasis pustulosa anular. Constituye el diagno´stico diferencial ma´s controvertido, ya que las caracterı´sticas clı´nicas e histopatolo´gicas son en muchas ocasiones superponibles y, de hecho, algunos autores consideran que la DPS serı´a una variante de psoriasis pustulosa anular1. Rasgos diferenciales serı´an la presencia de paraqueratosis, espongiosis, pu´stulas multiloculares de Kogoj e hipogranulosis2,3,6. En cambio, la buena respuesta al tratamiento con dapsona apoyarı´a el diagno´stico de DPS. - Pe´nfigo IgA. El pe´nfigo IgA puede ser clı´nicamente muy similar. Histolo´gicamente existen dos variantes: tipo dermatosis pustulosa subco´rnea y tipo dermatosis neutrofı´lica intraepide´rmica. En la variante subcorneal el estudio histolo´gico revela pu´stulas por debajo del estrato co´rneo indistinguibles de las de la DPS, pero a diferencia de e´sta la IFD es positiva, revelando IgA intercelular frente a desmocolina 11,3. - Pe´nfigo folia´ceo. En la histologı´a destaca la presencia de acanto´lisis prominente, que en ocasiones se puede acompan˜ar de espongiosis eosinofı´lica. La IFD es positiva con depo´sito intercelular de IgG en capas altas de la epidermis2,3. - Impe´tigo. La presencia de microorganismos, el cultivo microbiolo´gico y la respuesta a antibio´ticos to´picos permiten
513
distinguirlo2,3. Adema´s carecera´ de la distribucio´n tı´pica de la DPS. - Dermatitis herpetiforme. Es muy pruriginosa y predomina en a´reas de extensio´n. Por otro lado, la histologı´a es distinta, con intenso edema y acu´mulos de PMN en las papilas de´rmicas. La IFD revelara´ un depo´sito granular de IgA2. - Eritema necrolı´tico migratorio. A diferencia de la DPS, no respeta labios ni mucosa oral, y tampoco tiene la misma distribucio´n2. En la histologı´a aparece una banda de necrosis celular en el estrato espinoso3. - Pustulosis exantema´tica generalizada aguda. En la mayorı´a de los casos existe antecedente de ingesta de fa´rmacos. En la histologı´a pueden existir pu´stulas subco´rneas, pero tambie´n intraepide´rmicas. Adema´s existen otras alteraciones como queratinocitos necro´ticos, espongiosis, exocitosis de eosino´filos, edema de la dermis papilar y vasculitis, que no aparecen en la DPS7.
b i b l i o g r a f i´ a
1. Cheng S, Edmonds E, Ben-Gashir M, Yu RC. Subcorneal pustular dermatosis: 50 years on. Clin Exp Dermatol. 2008;33 (May):229–33. 2. Trautinger F, Ho¨nigsmann H. Sub-corneal pustular dermatosis (Sneddon-Wilkinson Disease). En: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al., editores. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine.. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 305–7. 3. Botella R, Sabater V, Sanmartin O, Sevila A, Nagore E, Aliaga A, et al. Dermatosis pustulosa subco´rnea con anticuerpos IgA antidesmocolina. Actas Dermosifiliogr. 2001;92:283–7. 4. Brooke RCC, Chalmers RJG. Subcorneal pustular dermatosis. En: Lebwohl M, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I, editores. Treatment of Skin Disease.. 3rd ed. New York: Mosby; 2010. p. 722–4. 5. Berk DR, Hurt MA, Mann C, Sheinbein D. Sneddon-Wilkinson disease treated with etanercept: report of two cases. Clin Exp Dermatol. 2009;34 (Apr):347–51. 6. Guilhou JJ. Psoriasis: diagnostic et e´tiopathoge´nie. Encycl Me´d Chir (Editions Scientifiques et Me´dicales Elsevier SAS, Paris, tous droits re´serve´s). Dermatologie. 2000;18p. 98-190-A-10. 7. Messeguer F, Agustı´-Mejias A, Requena C, Pe´rez-Ferriols A. Claves diagno´sticas de la pustulosis exantema´tica aguda generalizada. Piel. 2011;26:7–11.
Miquel Armengot Carbo´*, Beatriz Rodrigo Nicola´s y Virginia Pont Sanjua´n Servicio de Dermatologı´a, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, Espan˜a
[(368)TD.ENIM]
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M. Armengot Carbo´). 0213-9251/$ – see front matter # 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2011.09.001