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Érythrodermie sous antipaludéens de synthèse : revue de trois observations
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Communications affichées / La Revue de médecine interne xxx (2008) S1–S125
tion d’un test d’activation des basophiles qui vient confirmer l’hypersensibilité au CP. Cette observation montre, par ailleurs, les stratégies de réintroduction des différents médicaments potentiellement incriminés et le protocole de désensibilisation au CP instauré chez ce patient. Conclusion.– La survenue d’une anaphylaxie au cours d’un bolus méthylprednisolone–CP dans le cadre d’une SEP, fait évoquer,en premier lieu, une allergie aux corticoïdes ou aux antiHT3. Néanmoins, une hypersensibilité au CP bien que rarissime, doit être discutée. En cas d’allergie confirmée et en l’absence de traitement de substitution, une accoutumance doit être envisagée. Références [1] Popescu NA, et al. J Allergy Clin Immunol 1996;97:26–33. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.213 CA085 Hyperéosinophilie et allergie sous héparine : influence du site d’injection ? C. Robin, J. Schmidt, M. Ait M’Hammed, V. Salle, A. Smail, P. Duhaut, J.-P. Ducroix Médecine interne, CHRU d’Amiens-Nord, Amiens, France Introduction.– Les héparines sont connues pour donner des thrombopénies immunoallergiques associées à la production d’anticorps anti-PF4. Les réactions allergiques avec hyperéosinophilie n’ont, cependant, pas été décrites. Cas clinique.– Nous présentons trois observations d’hyperéosinophilie réactionnelles à l’injection d’héparine fractionnée ou non, avec induration cutanée en regard, résolutives après l’arrêt de l’héparine associée. Observation.– Une femme de 42 ans, atteinte d’un syndrome des anti-phospholipides (SAPL) est mise sous aspirine et nadroparine pour une grossesse. En quelques jours, apparaissent des réactions urticariennes au niveau des points d’injection sur les cuisses associées à une hyperéosinophilie à 4213/mm3 . Le changement de la nadroparine pour la tinzaparine et le changement de localisation des injections au niveau de l’abdomen ont permis une régression de l’éosinophilie à 700/mm3 et une disparition des lésions cutanées. Une femme de 27 ans atteinte d’un SAPL est mise sous tinzaparine et aspirine durant sa grossesse. En quelques jours également, sont apparues des plaques indurées inflammatoires au niveau des points d’injection sur les cuisses ainsi qu’une hyperéosinophilie à 4500/mm3 . L’arrêt de la tinzaparine pendant quelques jours a permis une régression des éosinophiles de 25 %. L’introduction de calciparine a provoqué une réascension des éosinophiles à 4500/mm3 . Finalement, la tinzaparine a été réintroduite avec des injections exclusivement au niveau de l’abdomen avec disparition des lésions cutanées et normalisation des éosinophiles. Une femme de 61 ans, atteinte d’un asthme corticorésistant avec insuffisance respiratoire et un syndrome de Fernand Widal, est mise sous héparine non fractionnée pour une embolie pulmonaire. En quelques jours apparaît une hyperéosinophilie à
7000/mm3 . Un relais par danaparoïde ne permet pas la baisse des éosinophiles. La patiente bénéficie alors de bolus de corticoïdes pour un bronchospasme sévère, ce qui permet la baisse progressive des éosinophiles, puis une régression à 630/mm3 après relais par antivitamine K. Conclusion.– Ces trois observations suggèrent l’existence d’allergie à l’héparine. Dans deux observations sur trois, l’hyperéosinophilie est survenue alors que les injections avaient été faites sur les cuisses, où les injections s’accompagnaient de zones d’induration plus importantes. L’existence d’une relation de cause à effet entre site d’injection, réponse tissulaire et réponse hyperéosinophilique reste à étudier. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.214 CA086 Érythrodermie sous antipaludéens de synthèse : revue de trois observations H. Lafer, D. Hakem, N. Ouadahi, A. Berrah Service de médecine interne, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie Introduction.– Les antipaludéens de synthèse (APS) sont largement prescrits au cours des affections systémiques pour leurs effets immunomodulateurs, anti-inflammatoires et antithrombotiques. Ils sont rarement impliqués dans des accidents cutanés. Cas clinique.– Objectifs : Rapporter trois observations d’érythrodermie impliquant des APS chez des patientes lupiques. Observation.– Observation 1 : S.-A., 30 ans, est vue pour des manifestations articulaires, cutanées, conduisant au diagnostic de LES. Elle bénéficie d’un traitement par du Plaquenil® 400 mg/j dont l’induction est à l’origine de manifestations cutanées du visage et des régions photoexposées à type d’érythrodermie sèche. L’évaluation clinique et les explorations permettent d’écarter le diagnostic d’une poussée lupique cutanée. L’arrêt du traitement amende de fac¸on spectaculaire les signes cutanés. Observation 2 : B.-Z., 35 ans, souffre d’une forme neurologique et hématologique de LES. Deux mois après introduction des APS type nivaquine, 400 mg/j équivalent de Plaquenil® , une érythrodermie bulleuse (visage, régions palmoplantaires) survient. Ces lésions régressent progressivement et sans séquelles inesthétiques à l’arrêt de la thérapeutique incriminée. Observations 3 : Mme L.K., 40 ans, est traitée pour un LES révélé par un AVC ischémique. Elle développe sous Plaquenil® 200 mg/j une érythrodermie extensive du visage et des régions photoexposées associée à des érosions buccales et à un prurit. Une exposition solaire particulièrement prolongée est retrouvée comme facteur déclenchant. Le diagnostic d’une poussée de LES privilégiée au détriment d’une toxidermie médicamenteuse conduit à la réintroduction du Plaquenil® suivie de l’accentuation de l’éryhrodermie faciale et la réapparition du prurit. Il n’y a pas d’hyperéosinophilie ou autres signes immunoallergiques associés (séreuses, poumon, rein etc.). L’arrêt du traitement par APS est immédiatement et durablement favorable. Conclusion.– L’exacerbation des signes cutanés au cours du LES fait redouter une poussée évolutive. La iatrogénie
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est plus rarement évoquée en dépit des risques théoriques énoncés. Ces observations sont particulières par leur délai de survenue variable (immédiate, tardive) ; leurs diverses expressions sémiologiques (érythrodermie sèche, pustuleuse) ; l’absence de signes clinicobiologiques de gravité (DRESS syndrome) et l’amendement sans séquelles à l’arrêt du traitement. L’amputation d’une telle thérapeutique dans l’arsenal thérapeutique de la prise en charge de la maladie lupique (particulièrement, celle associée à des événements thrombotiques) est soulevée. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.215 CA087 Myosite toxique à l’Énantone® T.-A. Szwebel a , E. Aslangul a , T. Maisonobe b , H. Gadhoum a , S. Perrot a , C. Le Jeunne a a Service de médecine interne, Hôtel-Dieu, Paris, France b Institut de myologie, hôpital de la Salpétrière, Paris, France Introduction.– Les myopathies inflammatoires peuvent être associées aux maladies auto-immunes, aux endocrinopathies, aux néoplasies, aux infections et à certains médicaments. Cas Clinique.– Nous rapportons l’observation d’un homme de 77 ans, atteint d’un cancer de la prostate localisé, une MGUS à IgG stable et une hypertension artérielle traitée. Il est hospitalisé pour myalgies des membres inférieurs apparues depuis 48 heures. L’examen clinique révèle un déficit moteur proximal coté à trois sur cinq. Les CPK sont à 1195 UI/L à l’entrée et atteignent 41 870 UI/L (N < 170 UI/L) ; les ASAT 233 UI/L (N < 40UI/L) ; les LDH 1833 UI/L (N < 470 UI/L). Il existe un syndrome inflammatoire biologique avec la CRP à 198 mg/l (N < 5 mg/l). La créatinine est normale à 78 mol/l. L’électromyogramme révèle un tracé d’effort de type intermédiaire sans éléments typiques myogènes et, dans le deltoïde, une activité spontanée rare avec quelques potentiels de fibrillation et une salve pseudomyotonique, évoquant une myosite. Le diagnostic de rhabdomyolyse récente est porté sur la biopsie musculaire qui décrit des fibres en nécrose, des fibres en régénération et quelques remaniements secondaires sous forme de bâtonnets dans les fibres atrophiques. Il existe également dans les fibres en nécrose une disparition de l’activité PAS, glycogénique. Observation.– Chez ce patient, plusieurs hypothèses étiologiques de myopathie inflammatoire ont été évoquées : paranéoplasique sur cancer de prostate mais le dosage des PSA est normal et il n’y a pas d’autre cancer diagnostiqué à 18 mois de l’épisode musculaire. L’hypothèse infectieuse et immunologique sont peu probables du fait de la négativité des explorations. En reprenant l’anamnèse, on remarque une première injection d’Énantone® dix jours avant le début des symptômes musculaires. L’aspect histologique de la biopsie musculaire est compatible avec une myosite toxique. L’amélioration clinique a été spectaculaire après une corticothérapie générale : 1 g × 3 méthylprednisolone intraveinuese, puis prednisone 1 mg/kg par jour poursuivie six mois. Le traitement hormonal par leuproréline (Énantone® ) n’a pas été repris. Le patient n’a pas rechuté
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à 18 mois de recul. L’évolution après brève corticothérapie et arrêt de l’hormonothérapie nous font retenir le diagnostic de myopathie toxique à l’Énantone. Conclusion.– L’Énantone® (leuproréline) est un analogue de la GnRH (Gonadotrophine Releasing Hormone), utilisé pour le traitement du cancer de la prostate. Nous rapportons un cas de myosite toxique histologiquement prouvé, secondaire à la prise Énantone® . Il s’agit d’une cause rare, puisque, dans le littérature, un seul cas similaire de myopathie toxique à l’Énantone est rapporté [1]. Références [1] Crayton H, et al. Clin Exp Rheumatol 1991;9:525–8. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.216 CA088 Une complication paradoxale de l’anticoagulation orale N. Hoertel, S. Permal, S. Valade, M. Gain, C. Toledano, L. Josselin, A. Kettaneh, K.-P. Tiev, J. Cabane Service de médecine interne, hôpital Saint-Antoine, Paris, France Introduction.– Les nécroses cutanées sont des complications rares et graves des traitements par antivitamines K classiquement liées à un déficit héréditaire ou transitoire acquis en protéine C ou S. Nous rapportons un cas de nécrose cutanée induite par la fluindione sans cause de thrombophilie retrouvée. Cas clinique.– Une femme de 81 ans aux antécédents d’insuffisance rénale chronique et de sclérose en plaques est hospitalisée pour apparition brutale de lésions cutanées des membres inférieurs. Elle est, depuis un mois, sous fluindione pour une thrombose veineuse profonde des jambes. Il existe des lésions infiltrées purpuriques avec de larges plages de décollement épidermique qui rapidement évoluent en zones nécrotiques. La clairance de la créatinine est à 19 ml/mn (clairance de base à 35 ml/mn). L’International Normalised Ratio est à 9,6. L’échographie artérielle et veineuse des membres inférieurs est normale. La recherche d’auto-immunité, de cryoglobulinémie ainsi que les sérologies virales sont négatives. Le diagnostic de nécrose cutanée aux antivitamines K est évoqué et confirmé par la biopsie cutanée qui retrouve de nombreuses thromboses vasculaires récentes sans signe de vascularite ni dépôts de calcium ou de cholestérol. L’évolution malgré une prise en charge médicale précoce est défavorable et nécessitera l’amputation des deux jambes. Aucune cause de thrombophilie ne fut retrouvée initialement et à un mois. Résultats.– Les nécroses cutanées surviennent chez 0,03 % des patients sous antivitamines K. Elles concernent plus volontiers les femmes obèses, d’âge moyen, chez qui les lésions cutanées sont retrouvées dans les zones d’abondance de tissu adipeux. Elles surviennent classiquement dans les six premiers jours de l’instauration des anticoagulants oraux. Le diagnostic de nécrose cutanée à la fluindione est un diagnostic d’élimination après avoir exclu l’occlusion artérielle aiguë, l’hémorragie souscutanée, les emboles de cholestérol et la calciphylaxie. Dans 50 % des cas, un traitement chirurgical allant de la greffe cutanée à l’amputation est nécessaire. Le mécanisme invoqué est
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tion d’un test d’activation des basophiles qui vient confirmer l’hypersensibilité au CP. Cette observation montre, par ailleurs, les stratégies de réintroduction des différents médicaments potentiellement incriminés et le protocole de désensibilisation au CP instauré chez ce patient. Conclusion.– La survenue d’une anaphylaxie au cours d’un bolus méthylprednisolone–CP dans le cadre d’une SEP, fait évoquer,en premier lieu, une allergie aux corticoïdes ou aux antiHT3. Néanmoins, une hypersensibilité au CP bien que rarissime, doit être discutée. En cas d’allergie confirmée et en l’absence de traitement de substitution, une accoutumance doit être envisagée. Références [1] Popescu NA, et al. J Allergy Clin Immunol 1996;97:26–33. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.213 CA085 Hyperéosinophilie et allergie sous héparine : influence du site d’injection ? C. Robin, J. Schmidt, M. Ait M’Hammed, V. Salle, A. Smail, P. Duhaut, J.-P. Ducroix Médecine interne, CHRU d’Amiens-Nord, Amiens, France Introduction.– Les héparines sont connues pour donner des thrombopénies immunoallergiques associées à la production d’anticorps anti-PF4. Les réactions allergiques avec hyperéosinophilie n’ont, cependant, pas été décrites. Cas clinique.– Nous présentons trois observations d’hyperéosinophilie réactionnelles à l’injection d’héparine fractionnée ou non, avec induration cutanée en regard, résolutives après l’arrêt de l’héparine associée. Observation.– Une femme de 42 ans, atteinte d’un syndrome des anti-phospholipides (SAPL) est mise sous aspirine et nadroparine pour une grossesse. En quelques jours, apparaissent des réactions urticariennes au niveau des points d’injection sur les cuisses associées à une hyperéosinophilie à 4213/mm3 . Le changement de la nadroparine pour la tinzaparine et le changement de localisation des injections au niveau de l’abdomen ont permis une régression de l’éosinophilie à 700/mm3 et une disparition des lésions cutanées. Une femme de 27 ans atteinte d’un SAPL est mise sous tinzaparine et aspirine durant sa grossesse. En quelques jours également, sont apparues des plaques indurées inflammatoires au niveau des points d’injection sur les cuisses ainsi qu’une hyperéosinophilie à 4500/mm3 . L’arrêt de la tinzaparine pendant quelques jours a permis une régression des éosinophiles de 25 %. L’introduction de calciparine a provoqué une réascension des éosinophiles à 4500/mm3 . Finalement, la tinzaparine a été réintroduite avec des injections exclusivement au niveau de l’abdomen avec disparition des lésions cutanées et normalisation des éosinophiles. Une femme de 61 ans, atteinte d’un asthme corticorésistant avec insuffisance respiratoire et un syndrome de Fernand Widal, est mise sous héparine non fractionnée pour une embolie pulmonaire. En quelques jours apparaît une hyperéosinophilie à
7000/mm3 . Un relais par danaparoïde ne permet pas la baisse des éosinophiles. La patiente bénéficie alors de bolus de corticoïdes pour un bronchospasme sévère, ce qui permet la baisse progressive des éosinophiles, puis une régression à 630/mm3 après relais par antivitamine K. Conclusion.– Ces trois observations suggèrent l’existence d’allergie à l’héparine. Dans deux observations sur trois, l’hyperéosinophilie est survenue alors que les injections avaient été faites sur les cuisses, où les injections s’accompagnaient de zones d’induration plus importantes. L’existence d’une relation de cause à effet entre site d’injection, réponse tissulaire et réponse hyperéosinophilique reste à étudier. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.214 CA086 Érythrodermie sous antipaludéens de synthèse : revue de trois observations H. Lafer, D. Hakem, N. Ouadahi, A. Berrah Service de médecine interne, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie Introduction.– Les antipaludéens de synthèse (APS) sont largement prescrits au cours des affections systémiques pour leurs effets immunomodulateurs, anti-inflammatoires et antithrombotiques. Ils sont rarement impliqués dans des accidents cutanés. Cas clinique.– Objectifs : Rapporter trois observations d’érythrodermie impliquant des APS chez des patientes lupiques. Observation.– Observation 1 : S.-A., 30 ans, est vue pour des manifestations articulaires, cutanées, conduisant au diagnostic de LES. Elle bénéficie d’un traitement par du Plaquenil® 400 mg/j dont l’induction est à l’origine de manifestations cutanées du visage et des régions photoexposées à type d’érythrodermie sèche. L’évaluation clinique et les explorations permettent d’écarter le diagnostic d’une poussée lupique cutanée. L’arrêt du traitement amende de fac¸on spectaculaire les signes cutanés. Observation 2 : B.-Z., 35 ans, souffre d’une forme neurologique et hématologique de LES. Deux mois après introduction des APS type nivaquine, 400 mg/j équivalent de Plaquenil® , une érythrodermie bulleuse (visage, régions palmoplantaires) survient. Ces lésions régressent progressivement et sans séquelles inesthétiques à l’arrêt de la thérapeutique incriminée. Observations 3 : Mme L.K., 40 ans, est traitée pour un LES révélé par un AVC ischémique. Elle développe sous Plaquenil® 200 mg/j une érythrodermie extensive du visage et des régions photoexposées associée à des érosions buccales et à un prurit. Une exposition solaire particulièrement prolongée est retrouvée comme facteur déclenchant. Le diagnostic d’une poussée de LES privilégiée au détriment d’une toxidermie médicamenteuse conduit à la réintroduction du Plaquenil® suivie de l’accentuation de l’éryhrodermie faciale et la réapparition du prurit. Il n’y a pas d’hyperéosinophilie ou autres signes immunoallergiques associés (séreuses, poumon, rein etc.). L’arrêt du traitement par APS est immédiatement et durablement favorable. Conclusion.– L’exacerbation des signes cutanés au cours du LES fait redouter une poussée évolutive. La iatrogénie
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Communications affichées / La Revue de médecine interne xxx (2008) S1–S125
est plus rarement évoquée en dépit des risques théoriques énoncés. Ces observations sont particulières par leur délai de survenue variable (immédiate, tardive) ; leurs diverses expressions sémiologiques (érythrodermie sèche, pustuleuse) ; l’absence de signes clinicobiologiques de gravité (DRESS syndrome) et l’amendement sans séquelles à l’arrêt du traitement. L’amputation d’une telle thérapeutique dans l’arsenal thérapeutique de la prise en charge de la maladie lupique (particulièrement, celle associée à des événements thrombotiques) est soulevée. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.215 CA087 Myosite toxique à l’Énantone® T.-A. Szwebel a , E. Aslangul a , T. Maisonobe b , H. Gadhoum a , S. Perrot a , C. Le Jeunne a a Service de médecine interne, Hôtel-Dieu, Paris, France b Institut de myologie, hôpital de la Salpétrière, Paris, France Introduction.– Les myopathies inflammatoires peuvent être associées aux maladies auto-immunes, aux endocrinopathies, aux néoplasies, aux infections et à certains médicaments. Cas Clinique.– Nous rapportons l’observation d’un homme de 77 ans, atteint d’un cancer de la prostate localisé, une MGUS à IgG stable et une hypertension artérielle traitée. Il est hospitalisé pour myalgies des membres inférieurs apparues depuis 48 heures. L’examen clinique révèle un déficit moteur proximal coté à trois sur cinq. Les CPK sont à 1195 UI/L à l’entrée et atteignent 41 870 UI/L (N < 170 UI/L) ; les ASAT 233 UI/L (N < 40UI/L) ; les LDH 1833 UI/L (N < 470 UI/L). Il existe un syndrome inflammatoire biologique avec la CRP à 198 mg/l (N < 5 mg/l). La créatinine est normale à 78 mol/l. L’électromyogramme révèle un tracé d’effort de type intermédiaire sans éléments typiques myogènes et, dans le deltoïde, une activité spontanée rare avec quelques potentiels de fibrillation et une salve pseudomyotonique, évoquant une myosite. Le diagnostic de rhabdomyolyse récente est porté sur la biopsie musculaire qui décrit des fibres en nécrose, des fibres en régénération et quelques remaniements secondaires sous forme de bâtonnets dans les fibres atrophiques. Il existe également dans les fibres en nécrose une disparition de l’activité PAS, glycogénique. Observation.– Chez ce patient, plusieurs hypothèses étiologiques de myopathie inflammatoire ont été évoquées : paranéoplasique sur cancer de prostate mais le dosage des PSA est normal et il n’y a pas d’autre cancer diagnostiqué à 18 mois de l’épisode musculaire. L’hypothèse infectieuse et immunologique sont peu probables du fait de la négativité des explorations. En reprenant l’anamnèse, on remarque une première injection d’Énantone® dix jours avant le début des symptômes musculaires. L’aspect histologique de la biopsie musculaire est compatible avec une myosite toxique. L’amélioration clinique a été spectaculaire après une corticothérapie générale : 1 g × 3 méthylprednisolone intraveinuese, puis prednisone 1 mg/kg par jour poursuivie six mois. Le traitement hormonal par leuproréline (Énantone® ) n’a pas été repris. Le patient n’a pas rechuté
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à 18 mois de recul. L’évolution après brève corticothérapie et arrêt de l’hormonothérapie nous font retenir le diagnostic de myopathie toxique à l’Énantone. Conclusion.– L’Énantone® (leuproréline) est un analogue de la GnRH (Gonadotrophine Releasing Hormone), utilisé pour le traitement du cancer de la prostate. Nous rapportons un cas de myosite toxique histologiquement prouvé, secondaire à la prise Énantone® . Il s’agit d’une cause rare, puisque, dans le littérature, un seul cas similaire de myopathie toxique à l’Énantone est rapporté [1]. Références [1] Crayton H, et al. Clin Exp Rheumatol 1991;9:525–8. doi:10.1016/j.revmed.2008.03.216 CA088 Une complication paradoxale de l’anticoagulation orale N. Hoertel, S. Permal, S. Valade, M. Gain, C. Toledano, L. Josselin, A. Kettaneh, K.-P. Tiev, J. Cabane Service de médecine interne, hôpital Saint-Antoine, Paris, France Introduction.– Les nécroses cutanées sont des complications rares et graves des traitements par antivitamines K classiquement liées à un déficit héréditaire ou transitoire acquis en protéine C ou S. Nous rapportons un cas de nécrose cutanée induite par la fluindione sans cause de thrombophilie retrouvée. Cas clinique.– Une femme de 81 ans aux antécédents d’insuffisance rénale chronique et de sclérose en plaques est hospitalisée pour apparition brutale de lésions cutanées des membres inférieurs. Elle est, depuis un mois, sous fluindione pour une thrombose veineuse profonde des jambes. Il existe des lésions infiltrées purpuriques avec de larges plages de décollement épidermique qui rapidement évoluent en zones nécrotiques. La clairance de la créatinine est à 19 ml/mn (clairance de base à 35 ml/mn). L’International Normalised Ratio est à 9,6. L’échographie artérielle et veineuse des membres inférieurs est normale. La recherche d’auto-immunité, de cryoglobulinémie ainsi que les sérologies virales sont négatives. Le diagnostic de nécrose cutanée aux antivitamines K est évoqué et confirmé par la biopsie cutanée qui retrouve de nombreuses thromboses vasculaires récentes sans signe de vascularite ni dépôts de calcium ou de cholestérol. L’évolution malgré une prise en charge médicale précoce est défavorable et nécessitera l’amputation des deux jambes. Aucune cause de thrombophilie ne fut retrouvée initialement et à un mois. Résultats.– Les nécroses cutanées surviennent chez 0,03 % des patients sous antivitamines K. Elles concernent plus volontiers les femmes obèses, d’âge moyen, chez qui les lésions cutanées sont retrouvées dans les zones d’abondance de tissu adipeux. Elles surviennent classiquement dans les six premiers jours de l’instauration des anticoagulants oraux. Le diagnostic de nécrose cutanée à la fluindione est un diagnostic d’élimination après avoir exclu l’occlusion artérielle aiguë, l’hémorragie souscutanée, les emboles de cholestérol et la calciphylaxie. Dans 50 % des cas, un traitement chirurgical allant de la greffe cutanée à l’amputation est nécessaire. Le mécanisme invoqué est
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