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Es el volumen eritrocitario y no el volumen de sangre el medido directamente tras el marcaje de hematíes con 51Cr
cartas al director Rev. Esp. Med. Nuclear 21, 4 (297-300), 2002
Es el volumen eritrocitario y no el volumen de sangre el medido directamente tras el marcaje de hematíes con 51Cr It is the erythrocytic volume and not the blood volume that is directly measured after red blood cells are labeled with 51Cr F VEGA Unidad Docente de Radiofarmacia. Sección de Medicina Nuclear. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. España.
Sr. Director: En el reciente artículo publicado en la Revista Española de Medicina Nuclear (REMN) como colaboración especial y que lleva por título «Cálculo de las volemias mediante dilución isotópica. Revisión teórica y práctica» 1, los autores exponen de forma muy completa los diferentes métodos de los que se dispone actualmente para el cálculo de los volúmenes sanguíneos, tanto en lo concerniente a los procedimientos de marcaje radioisotópico como en lo relativo a los métodos y expresiones de cálculo necesarias. Dicho trabajo puede suponer una gran herramienta para quienes deseen iniciarse en la puesta en marcha de cualquiera de las mencionadas técnicas. Sin embargo, llama la atención el hecho de que los autores cuestionen las indicaciones del Comité Internacional para la Estandarización en Hematología (CIEH) en su recomendación de 19802 en el aspecto referente al cálculo del volumen eritrocitario a partir de los datos analíticos experimentales obtenidos tras la realización de la técnica de marcaje de hematíes con 51Cr. Ante las discrepancias de los autores con respecto a lo establecido en dicha recomendación, creo necesario aclarar ciertos conceptos para tratar de evitar que otros grupos de profesionales caigan en el mismo planteamiento, con el consecuente perjuicio para los pacientes como últimos beneficiarios de la realización de la exploración. Recibido: 07-12-01. Aceptado: 03-01-01. Correspondencia: F VEGA Unidad Docente de Radiofarmacia Sección de Medicina Nuclear Hospital Son Dureta Andrea Doria, 55 07014 Palma de Mallorca (España) E-mail: [email protected] 39
Como es bien conocido por todos los profesionales que realizamos habitualmente esta técnica, el volumen eritrocitario (VE) y la actividad administrada (AA) están relacionados por la expresión AA = VE × C, donde C es la concentración radiactiva en los hematíes de la muestra extraída. Aunque experimentalmente no es posible determinar el valor de C, por fortuna se relaciona con el hematocrito (H) y la concentración radiactiva de la muestra (B) a través de la expresión C = B/H. Por lo tanto, AA = VE × B/H, expresión que si se reordena conduce a VE = Vd × H donde Vd = AA/B es el volumen de distribución de la actividad administrada. Es decir, que el volumen eritrocitario (VE) se determina a partir del volumen de distribución (Vd) y del hematocrito de la muestra de sangre extraída para realizar los cálculos. A la vista del planteamiento anterior, se comprende fácilmente que la determinación del volumen de hematíes podría realizarse, si se quisiera, a partir de cualquier tipo posible de muestra sanguínea que pudiera obtenerse del pool del paciente, ya que el principio de dilución isotópica aplicado en estos métodos no depende del origen de la muestra. Entonces, la muestra extraída podría ser de sangre venosa, arterial o capilar, por poner algunos ejemplos, aunque lo importante es que independientemente de su procedencia, siempre se llegaría a la obtención del mismo resultado para el volumen eritrocitario, a pesar de que los volúmenes de distribución calculados fueran diferentes. O sea, que dependiendo del origen de la muestra de sangre extraída, el volumen de distribución calculado será diferente, aunque todos conducirán al mismo valor para el volumen de los hematíes. Así pues, el concepto físico del volumen de distribución puede explicarse como el volumen re-
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sultante de la dilución de la actividad administrada siempre y cuando todo el pool sanguíneo del paciente tuviera el mismo hematocrito. Evidentemente, el Vd calculado a partir de los datos experimentales y el VS del paciente son diferentes. El motivo de esta diferencia radica en que la muestra de la sangre venosa extraída no es representativa de toda la sangre del paciente. O sea, que mientras que la concentración radiactiva en los hematíes del paciente (C) es siempre la misma, independientemente del tipo de muestra extraída para la realización de la técnica, la concentración radiactiva de la muestra de sangre extraída (B) depende del hematocrito y por tanto del tipo de muestra obtenida para hacer el cálculo. Es decir, que si en lugar de sangre venosa se tomara otra muestra de diferente procedencia para aplicar las expresiones del método de dilución isotópica (p.ej. sangre arterial o sangre capilar), esta tendría un hematocrito diferente y por lo tanto una concentración radiactiva diferente, lo que nos llevaría a obtener un volumen de distribución diferente. Por consiguiente, al aplicar el método de dilución isotópica en las condiciones habituales (muestra venosa), el Vd obtenido es un volumen hipotético válido únicamente para el hematocrito de la muestra Hv, y que coincidiría solamente con el volumen de sangre si toda la sangre del paciente tuviera ese hematocrito venoso Hv. Una vez determinado el volumen eritrocitario, puede calcularse el volumen de sangre (VS) teniendo en cuenta que la relación entre ambos es el hematocrito corporal (Hc), es decir VS = VE/Hc, expresión equivalente a VS = Vd Hv / Hc = Vd / ƒ donde el factor ƒ es la relación entre los hematocritos corporal y venoso. El problema del cálculo del volumen de sangre mediante esta ecuación estriba en que debería conocerse con absoluta certeza el valor del Hc (o del factor ƒ), lo cual nunca es posible a no ser que se realice un doble marcaje de hematíes y plasma. Algunos autores, a partir de diversas poblaciones de pacientes, han tratado de encontrar un valor experimental para el factor ƒ con el que poder realizar los cálculos del VS a partir de la ecuación anterior. El valor más aceptado para la realización de esta práctica es ƒ = 0,91. Sin embargo, es por todos conocido que la estimación el volumen eritrocitario y del factor ƒ puede llevar a cometer grandes errores. Por este motivo, el CIEH recomienda abandonar esta tendencia y aconseja realizar un doble marcaje de 298
hematíes y plasma para determinar el volumen de sangre con absolutas garantías. A pesar de todo, en la práctica habitual esto no representa un serio problema ya que normalmente la incógnita deseada por los clínicos es el volumen de hematíes y afortunadamente este es el parámetro determinado directamente y por lo tanto sin ningún error de método asociado. Por todo lo dicho anteriormente, está bastante claro que el volumen de sangre y el volumen de distribución no son el mismo concepto, en contra de lo que manifiestan los autores del artículo al que nos referimos. Solamente en el caso de pacientes cuya sangre venosa tuviera un hematocrito igual a Hc la relación de hematocritos ƒ sería igual a 1 y entonces VS = Vd. Así pues, los autores deberían abandonar la creencia de que Vd coincide con el VS, y sobre todo deberían dejar de calcular el volumen eritrocitario por medio de la expresión VE = Hc x VS, y que es equivalente a VE = Hc × Vd = f × Hv × Vd con lo cual están infravalorando el valor real de VE al multiplicarlo por la relación de hematocritos corporal y venoso. Para finalizar, me gustaría volver a incidir en los grandes errores que se pueden llegar a cometer si se calcula el volumen de sangre a partir del volumen eritrocitario y del hematocrito corporal. En este sentido, nuestro grupo realizó un trabajo teórico 3, hace ahora tres años, que fue rechazado previamente para su publicación en la REMN. En dicho trabajo se pone de manifiesto la magnitud de tales errores, llegando a la conclusión de que el volumen de sangre calculado de esa forma puede llevar asociado un error de hasta un 50% sobre el valor real, y el volumen de plasma resultante de la diferencia entre VS y VE puede ser erróneo hasta en un 200%. Por este motivo, aconsejamos no calcular el volumen de sangre indirectamente a partir del volumen eritrocitario.
BIBLIOGRAFÍA 1.
García Curiel A, Gómez Perales JL. Cálculo de las volemias mediante dilución isotópica. Revisión teórica y práctica. Rev Esp Med Nucl 2001;20(6):466-72. 2. International Committee for Standardization in Haematology. Recommended methods for measurements of red-cell and plasma volume. J Nucl Med 1980;21:793-800. 3. Vega F. Errores en el cálculo de los volúmenes sanguíneos al utilizar un método sencillo de marcaje. Radiofarmacia en Internet (radiofarmacia.com) 1998.
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Sr. Director: En el reciente artículo publicado en la Revista Española de Medicina Nuclear (REMN) como colaboración especial y que lleva por título «Cálculo de las volemias mediante dilución isotópica. Revisión teórica y práctica» 1, los autores exponen de forma muy completa los diferentes métodos de los que se dispone actualmente para el cálculo de los volúmenes sanguíneos, tanto en lo concerniente a los procedimientos de marcaje radioisotópico como en lo relativo a los métodos y expresiones de cálculo necesarias. Dicho trabajo puede suponer una gran herramienta para quienes deseen iniciarse en la puesta en marcha de cualquiera de las mencionadas técnicas. Sin embargo, llama la atención el hecho de que los autores cuestionen las indicaciones del Comité Internacional para la Estandarización en Hematología (CIEH) en su recomendación de 19802 en el aspecto referente al cálculo del volumen eritrocitario a partir de los datos analíticos experimentales obtenidos tras la realización de la técnica de marcaje de hematíes con 51Cr. Ante las discrepancias de los autores con respecto a lo establecido en dicha recomendación, creo necesario aclarar ciertos conceptos para tratar de evitar que otros grupos de profesionales caigan en el mismo planteamiento, con el consecuente perjuicio para los pacientes como últimos beneficiarios de la realización de la exploración. Recibido: 07-12-01. Aceptado: 03-01-01. Correspondencia: F VEGA Unidad Docente de Radiofarmacia Sección de Medicina Nuclear Hospital Son Dureta Andrea Doria, 55 07014 Palma de Mallorca (España) E-mail: [email protected] 39
Como es bien conocido por todos los profesionales que realizamos habitualmente esta técnica, el volumen eritrocitario (VE) y la actividad administrada (AA) están relacionados por la expresión AA = VE × C, donde C es la concentración radiactiva en los hematíes de la muestra extraída. Aunque experimentalmente no es posible determinar el valor de C, por fortuna se relaciona con el hematocrito (H) y la concentración radiactiva de la muestra (B) a través de la expresión C = B/H. Por lo tanto, AA = VE × B/H, expresión que si se reordena conduce a VE = Vd × H donde Vd = AA/B es el volumen de distribución de la actividad administrada. Es decir, que el volumen eritrocitario (VE) se determina a partir del volumen de distribución (Vd) y del hematocrito de la muestra de sangre extraída para realizar los cálculos. A la vista del planteamiento anterior, se comprende fácilmente que la determinación del volumen de hematíes podría realizarse, si se quisiera, a partir de cualquier tipo posible de muestra sanguínea que pudiera obtenerse del pool del paciente, ya que el principio de dilución isotópica aplicado en estos métodos no depende del origen de la muestra. Entonces, la muestra extraída podría ser de sangre venosa, arterial o capilar, por poner algunos ejemplos, aunque lo importante es que independientemente de su procedencia, siempre se llegaría a la obtención del mismo resultado para el volumen eritrocitario, a pesar de que los volúmenes de distribución calculados fueran diferentes. O sea, que dependiendo del origen de la muestra de sangre extraída, el volumen de distribución calculado será diferente, aunque todos conducirán al mismo valor para el volumen de los hematíes. Así pues, el concepto físico del volumen de distribución puede explicarse como el volumen re-
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Vega F. Es el volumen de eritrocitario y no el volumen de sangre el medido directamente tras el marcaje de hematíes con 51Cr
sultante de la dilución de la actividad administrada siempre y cuando todo el pool sanguíneo del paciente tuviera el mismo hematocrito. Evidentemente, el Vd calculado a partir de los datos experimentales y el VS del paciente son diferentes. El motivo de esta diferencia radica en que la muestra de la sangre venosa extraída no es representativa de toda la sangre del paciente. O sea, que mientras que la concentración radiactiva en los hematíes del paciente (C) es siempre la misma, independientemente del tipo de muestra extraída para la realización de la técnica, la concentración radiactiva de la muestra de sangre extraída (B) depende del hematocrito y por tanto del tipo de muestra obtenida para hacer el cálculo. Es decir, que si en lugar de sangre venosa se tomara otra muestra de diferente procedencia para aplicar las expresiones del método de dilución isotópica (p.ej. sangre arterial o sangre capilar), esta tendría un hematocrito diferente y por lo tanto una concentración radiactiva diferente, lo que nos llevaría a obtener un volumen de distribución diferente. Por consiguiente, al aplicar el método de dilución isotópica en las condiciones habituales (muestra venosa), el Vd obtenido es un volumen hipotético válido únicamente para el hematocrito de la muestra Hv, y que coincidiría solamente con el volumen de sangre si toda la sangre del paciente tuviera ese hematocrito venoso Hv. Una vez determinado el volumen eritrocitario, puede calcularse el volumen de sangre (VS) teniendo en cuenta que la relación entre ambos es el hematocrito corporal (Hc), es decir VS = VE/Hc, expresión equivalente a VS = Vd Hv / Hc = Vd / ƒ donde el factor ƒ es la relación entre los hematocritos corporal y venoso. El problema del cálculo del volumen de sangre mediante esta ecuación estriba en que debería conocerse con absoluta certeza el valor del Hc (o del factor ƒ), lo cual nunca es posible a no ser que se realice un doble marcaje de hematíes y plasma. Algunos autores, a partir de diversas poblaciones de pacientes, han tratado de encontrar un valor experimental para el factor ƒ con el que poder realizar los cálculos del VS a partir de la ecuación anterior. El valor más aceptado para la realización de esta práctica es ƒ = 0,91. Sin embargo, es por todos conocido que la estimación el volumen eritrocitario y del factor ƒ puede llevar a cometer grandes errores. Por este motivo, el CIEH recomienda abandonar esta tendencia y aconseja realizar un doble marcaje de 298
hematíes y plasma para determinar el volumen de sangre con absolutas garantías. A pesar de todo, en la práctica habitual esto no representa un serio problema ya que normalmente la incógnita deseada por los clínicos es el volumen de hematíes y afortunadamente este es el parámetro determinado directamente y por lo tanto sin ningún error de método asociado. Por todo lo dicho anteriormente, está bastante claro que el volumen de sangre y el volumen de distribución no son el mismo concepto, en contra de lo que manifiestan los autores del artículo al que nos referimos. Solamente en el caso de pacientes cuya sangre venosa tuviera un hematocrito igual a Hc la relación de hematocritos ƒ sería igual a 1 y entonces VS = Vd. Así pues, los autores deberían abandonar la creencia de que Vd coincide con el VS, y sobre todo deberían dejar de calcular el volumen eritrocitario por medio de la expresión VE = Hc x VS, y que es equivalente a VE = Hc × Vd = f × Hv × Vd con lo cual están infravalorando el valor real de VE al multiplicarlo por la relación de hematocritos corporal y venoso. Para finalizar, me gustaría volver a incidir en los grandes errores que se pueden llegar a cometer si se calcula el volumen de sangre a partir del volumen eritrocitario y del hematocrito corporal. En este sentido, nuestro grupo realizó un trabajo teórico 3, hace ahora tres años, que fue rechazado previamente para su publicación en la REMN. En dicho trabajo se pone de manifiesto la magnitud de tales errores, llegando a la conclusión de que el volumen de sangre calculado de esa forma puede llevar asociado un error de hasta un 50% sobre el valor real, y el volumen de plasma resultante de la diferencia entre VS y VE puede ser erróneo hasta en un 200%. Por este motivo, aconsejamos no calcular el volumen de sangre indirectamente a partir del volumen eritrocitario.
BIBLIOGRAFÍA 1.
García Curiel A, Gómez Perales JL. Cálculo de las volemias mediante dilución isotópica. Revisión teórica y práctica. Rev Esp Med Nucl 2001;20(6):466-72. 2. International Committee for Standardization in Haematology. Recommended methods for measurements of red-cell and plasma volume. J Nucl Med 1980;21:793-800. 3. Vega F. Errores en el cálculo de los volúmenes sanguíneos al utilizar un método sencillo de marcaje. Radiofarmacia en Internet (radiofarmacia.com) 1998.
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21:297-300
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