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Éthique et T2A, un tournant ?
Édition Pascal Léger, Éditeur Gaëtan Bretéché, Secrétaire d’édition Masson, 21, rue Camille Desmoulins, 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9, France. Tél. : +33 (0)1 73 28 16 74 Fax : +33 (0)1 73 28 16 89 [email protected]
ÉDITORIAL Régie publicitaire Frédérique Baudoin Tél. : +33 (0)1 73 28 16 56 Fax : +33 (0)1 73 28 16 64 [email protected] Abonnements Éditions Masson, Service Abonnements, 21, rue Camille Desmoulins, 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9, France. Tél. : +33 (0)1 73 28 16 34 Fax : +33 (0)1 73 28 16 49 [email protected] 2006 : 4 numéros/an Abonnements individuels (tous pays) Particuliers : 57 € Étudiants : 25 € Abonnements institutionnels France (+ Monaco et Andorre) : 99 € Union Européenne (+ Suisse) : 115 € Reste du Monde: 125 € Prix de vente au n° : 21 € L’abonnement au Pharmacien Hospitalier permet un accès gratuit à la version en ligne en texte intégral de la revue à l’adresse suivante : www.masson.fr/revues/ph (à compter du numéro 164). Retrouvez par ailleurs sommaires, éditoriaux et résumés sur le site : www.lepharmacienhospitalier.fr (jusqu’au numéro 163). Les abonnements sont mis en service dans un délai maximum de quatre semaines après réception de la commande et du règlement. Les réclamations pour les numéros non reçus doivent parvenir chez Masson dans un délai maximum de six mois. Les numéros et volumes des années antérieures (jusqu’à épuisement du stock) peuvent être commandés à la même adresse. Le Pharmacien Hospitalier est une publication de Masson, SAS au capital de 437 502 euros, RCS Nanterre 542.037.031. Siège : 21, rue Camille Desmoulins, 92130 Issy-les-Moulineaux, France. Président et Directeur de la Publication : Daniel Rodriguez Actionnaire unique : Elsevier Holding France SAS © Masson, Paris, 2006 Publication périodique trimestrielle Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle faite sans l’autorisation de l’éditeur des pages publiées dans le présent ouvrage, par quelque procédé que ce soit, est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la Propriété intellectuelle). Des photocopies payantes peuvent être réalisées avec l’accord de l’éditeur. S’adresser au : Centre français d’exploitation du droit de copie, 20, rue des GrandsAugustins, 75006 Paris, France. Tél. : +33 (0)1 44 07 47 70. – Fax : +33 (0)1 46 34 67 19. Conception de la maquette et de la couverture : Pierre Finot Mise en page : Nord Compo Multimédia Commission paritaire : en cours Dépôt légal : à parution Impression : Bialec (France). Printed in France.
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e Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé s’est exprimé, en juin 2007 sur « les enjeux éthiques de la contrainte hospitalière sur les dépenses de santé en milieu hospitalier » [1]. Le Comité dénonce la confusion entre évaluation et cotation, ce à quoi se réduit la T2A (tarification à l’activité), et rappelle qu’un acte médical répond à des exigences éthiques qui ne peuvent se satisfaire d’une « justice distributive » ou « comptable ». Il rappelle en outre les missions inhérentes à l’hôpital. Ce rapport tourne le dos à deux tendances technocratiques largement répandues depuis vingt ans ou plus : – plaquer des modèles de « gestion » et de « management » à l’hôpital. Le Comité rappelle « candidement » que l’hôpital n’est pas une entreprise commerciale mais est tenu à des misions autres que la rentabilité, sans même parler de « service public » ; – se faire le complice du discours libéral anti-services publics, gaspilleurs par nature. Le Comité « ose » écrire que « la rentabilité de l’hôpital ne peut être évaluée comme celle d’une entreprise où les coûts sont équilibrés par les recettes : les clients de cette entreprise sont à la fois capables d’acheter les biens et les services à leur prix véritable, et libres de les acquérir ou non. Telle n’est manifestement pas la situation des usagers de l’hôpital… ». La T2A, uniquement cotation, fait rechercher – ce que les syndicats hospitaliers ont dénoncé – l’acte « rentable » (mieux vaut prescrire une échographie – cotée – qu’une auscultation – non cotée – avec un stéthoscope, façon Laennec). À très juste titre, le Comité rappelle que l’on ne peut se limiter « à un équilibre comptable qui ne tiendrait compte que du passif (coût des services) sans mettre en balance l’actif qui en est la contrepartie (les bénéfices – réels ou escomptés) pour la collectivité », sans oublier que « la préservation du capital santé a une forte valeur ajoutée pour la société sans que celle-ci puisse être comptabilisée en termes de revenus ». Le Comité redécouvrirait-il la lune ou l’eau tiède, et ce, dans deux séries de réflexions : Qu’est-ce qu’un acte médical ? Peut-il se dissocier des missions de l’hôpital ? 1) Qu’est-ce qu’un acte médical ? Est-ce seulement une série d’examens biologiques ou techniques sophistiqués (cotés et remboursés) ou aussi une relation humaine où l’écoute est essentielle, avec un temps requis imprévisible car patient et… praticien-dépendant ? Ce temps n’est ni coté, ni remboursé… Comme quoi, il n’existe pas de maladies, mais seulement des malades… On ne doit pas se contenter du to cure (soigner) des anglo-saxons au détriment du to care (prendre soin). On l’a oublié, la médecine est un art. Une œuvre artistique, au moment de sa création, est-elle comptabilisable ? Picasso a t-il pensé aux « cotations » de l’hôtel Drouot en créant Guernica ?
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2) Cet « art médical » ne se dissocie pas des missions sociales de l’hôpital, de son rôle auprès des démunis et des défavorisés et son rôle essentiel dans les liens de solidarité. Est-ce un hasard si la distance moyenne entre deux hôpitaux français est la même que la distance entre les couvents de 1789 ? Cette mission de « préservation du bien commun “santé publique” ne peut être comptabilisée comme un produit ordinaire : elle est aussi la pierre angulaire d’un service public qui maintient un lien essentiel avec les citoyens [...] Son coût n’est d’ailleurs pas aussi exorbitant qu’on le croit » écrit le Comité. L’avis du Comité consultatif rappelle quelque chose de fondamental : il ne peut y avoir de progrès médical sans éthique. Sans aller jusqu’à rappeler la monstruosité des pseudo-essais médicaux pratiqués dans les camps de concentration (sans intérêt scientifique), évoquons les recherches contemporaines sur le génome humain et la thérapie génique, où l’encadrement éthique contribue au progrès de la médecine et de la science… L’hôpital n’est pas une machine commerciale comme les autres, l’éthique ne peut passer en deuxième plan. Merci au Comité de l’avoir rappelé. Un tournant vient d’être pris. Dominique Piettre Centre hospitalier de Provins (77)
RÉFÉRENCE 1.
Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé. Santé, éthique et argent, les enjeux éthiques de la contrainte hospitalière sur les dépenses de santé en milieu hospitalier. Avis n° 101 du 28 juin 2007 (http://www.ccne-ethique.fr/docs/avis101.pdf)
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ÉDITORIAL Régie publicitaire Frédérique Baudoin Tél. : +33 (0)1 73 28 16 56 Fax : +33 (0)1 73 28 16 64 [email protected] Abonnements Éditions Masson, Service Abonnements, 21, rue Camille Desmoulins, 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9, France. Tél. : +33 (0)1 73 28 16 34 Fax : +33 (0)1 73 28 16 49 [email protected] 2006 : 4 numéros/an Abonnements individuels (tous pays) Particuliers : 57 € Étudiants : 25 € Abonnements institutionnels France (+ Monaco et Andorre) : 99 € Union Européenne (+ Suisse) : 115 € Reste du Monde: 125 € Prix de vente au n° : 21 € L’abonnement au Pharmacien Hospitalier permet un accès gratuit à la version en ligne en texte intégral de la revue à l’adresse suivante : www.masson.fr/revues/ph (à compter du numéro 164). Retrouvez par ailleurs sommaires, éditoriaux et résumés sur le site : www.lepharmacienhospitalier.fr (jusqu’au numéro 163). Les abonnements sont mis en service dans un délai maximum de quatre semaines après réception de la commande et du règlement. Les réclamations pour les numéros non reçus doivent parvenir chez Masson dans un délai maximum de six mois. Les numéros et volumes des années antérieures (jusqu’à épuisement du stock) peuvent être commandés à la même adresse. Le Pharmacien Hospitalier est une publication de Masson, SAS au capital de 437 502 euros, RCS Nanterre 542.037.031. Siège : 21, rue Camille Desmoulins, 92130 Issy-les-Moulineaux, France. Président et Directeur de la Publication : Daniel Rodriguez Actionnaire unique : Elsevier Holding France SAS © Masson, Paris, 2006 Publication périodique trimestrielle Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle faite sans l’autorisation de l’éditeur des pages publiées dans le présent ouvrage, par quelque procédé que ce soit, est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la Propriété intellectuelle). Des photocopies payantes peuvent être réalisées avec l’accord de l’éditeur. S’adresser au : Centre français d’exploitation du droit de copie, 20, rue des GrandsAugustins, 75006 Paris, France. Tél. : +33 (0)1 44 07 47 70. – Fax : +33 (0)1 46 34 67 19. Conception de la maquette et de la couverture : Pierre Finot Mise en page : Nord Compo Multimédia Commission paritaire : en cours Dépôt légal : à parution Impression : Bialec (France). Printed in France.
Éthique et T2A, un tournant ?
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e Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé s’est exprimé, en juin 2007 sur « les enjeux éthiques de la contrainte hospitalière sur les dépenses de santé en milieu hospitalier » [1]. Le Comité dénonce la confusion entre évaluation et cotation, ce à quoi se réduit la T2A (tarification à l’activité), et rappelle qu’un acte médical répond à des exigences éthiques qui ne peuvent se satisfaire d’une « justice distributive » ou « comptable ». Il rappelle en outre les missions inhérentes à l’hôpital. Ce rapport tourne le dos à deux tendances technocratiques largement répandues depuis vingt ans ou plus : – plaquer des modèles de « gestion » et de « management » à l’hôpital. Le Comité rappelle « candidement » que l’hôpital n’est pas une entreprise commerciale mais est tenu à des misions autres que la rentabilité, sans même parler de « service public » ; – se faire le complice du discours libéral anti-services publics, gaspilleurs par nature. Le Comité « ose » écrire que « la rentabilité de l’hôpital ne peut être évaluée comme celle d’une entreprise où les coûts sont équilibrés par les recettes : les clients de cette entreprise sont à la fois capables d’acheter les biens et les services à leur prix véritable, et libres de les acquérir ou non. Telle n’est manifestement pas la situation des usagers de l’hôpital… ». La T2A, uniquement cotation, fait rechercher – ce que les syndicats hospitaliers ont dénoncé – l’acte « rentable » (mieux vaut prescrire une échographie – cotée – qu’une auscultation – non cotée – avec un stéthoscope, façon Laennec). À très juste titre, le Comité rappelle que l’on ne peut se limiter « à un équilibre comptable qui ne tiendrait compte que du passif (coût des services) sans mettre en balance l’actif qui en est la contrepartie (les bénéfices – réels ou escomptés) pour la collectivité », sans oublier que « la préservation du capital santé a une forte valeur ajoutée pour la société sans que celle-ci puisse être comptabilisée en termes de revenus ». Le Comité redécouvrirait-il la lune ou l’eau tiède, et ce, dans deux séries de réflexions : Qu’est-ce qu’un acte médical ? Peut-il se dissocier des missions de l’hôpital ? 1) Qu’est-ce qu’un acte médical ? Est-ce seulement une série d’examens biologiques ou techniques sophistiqués (cotés et remboursés) ou aussi une relation humaine où l’écoute est essentielle, avec un temps requis imprévisible car patient et… praticien-dépendant ? Ce temps n’est ni coté, ni remboursé… Comme quoi, il n’existe pas de maladies, mais seulement des malades… On ne doit pas se contenter du to cure (soigner) des anglo-saxons au détriment du to care (prendre soin). On l’a oublié, la médecine est un art. Une œuvre artistique, au moment de sa création, est-elle comptabilisable ? Picasso a t-il pensé aux « cotations » de l’hôtel Drouot en créant Guernica ?
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Éthique et T2A, un tournant ?
2) Cet « art médical » ne se dissocie pas des missions sociales de l’hôpital, de son rôle auprès des démunis et des défavorisés et son rôle essentiel dans les liens de solidarité. Est-ce un hasard si la distance moyenne entre deux hôpitaux français est la même que la distance entre les couvents de 1789 ? Cette mission de « préservation du bien commun “santé publique” ne peut être comptabilisée comme un produit ordinaire : elle est aussi la pierre angulaire d’un service public qui maintient un lien essentiel avec les citoyens [...] Son coût n’est d’ailleurs pas aussi exorbitant qu’on le croit » écrit le Comité. L’avis du Comité consultatif rappelle quelque chose de fondamental : il ne peut y avoir de progrès médical sans éthique. Sans aller jusqu’à rappeler la monstruosité des pseudo-essais médicaux pratiqués dans les camps de concentration (sans intérêt scientifique), évoquons les recherches contemporaines sur le génome humain et la thérapie génique, où l’encadrement éthique contribue au progrès de la médecine et de la science… L’hôpital n’est pas une machine commerciale comme les autres, l’éthique ne peut passer en deuxième plan. Merci au Comité de l’avoir rappelé. Un tournant vient d’être pris. Dominique Piettre Centre hospitalier de Provins (77)
RÉFÉRENCE 1.
Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé. Santé, éthique et argent, les enjeux éthiques de la contrainte hospitalière sur les dépenses de santé en milieu hospitalier. Avis n° 101 du 28 juin 2007 (http://www.ccne-ethique.fr/docs/avis101.pdf)
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