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Évaluation au sein d'un Smur d'un algorithme de prise en charge de l'intubation difficile
Journal Européen des Urgences 20 (2007) S94–S97
Ventilation 234 Validation prospective d’un algorithme d’intubation en préhospitalier C. Ramaut, S. Harscoat, L. Poirée, S. Templer, J.-P. Terville Fédération des urgences de l’hôpital de Poissy, Saint-Germain en Laye, France Mots clés. – Intubation ; Algorithme ; SMUR Introduction. – L’abord des voies aériennes supérieures en préhospitalier est une pratique quotidienne grevée par le risque d’intubation difficile (ID) dont l’anticipation n’est pas toujours facile. La maîtrise de toutes les techniques alternatives à l’intubation simple est quasi impossible. Nous proposons l’application d’un algorithme d’intubation basé sur quatre techniques successives : laryngoscopie directe puis mandrin d’Eschman, fast-trach et enfin cricothyréotomie avec deux essais par technique. Méthodologie. – Étude prospective dans un SMUR à deux équipes pratiquant 3000 interventions par an. Présence H24 d’un interne dans chaque équipe dont la participation à l’intubation est laissée à la discrétion du senior. Tout patient présentant une indication d’intubation est inclus dans l’étude. L’échec de placement du tube trachéal après deux laryngoscopies directes définissait l’intubation difficile (ID). Résultats. – Deux cent quatre intubations tentées. Cinquantehuit intubations difficiles soit 28 %, un échec total de ventilation après utilisation des quatre techniques (traumatisme laryngé extrême). L’interne est premier opérateur dans 86 % des cas. Soixante-dix-huit pour cent de réussite avec le mandrin d’Eschmann, 79 % de réussite de ventilation avec le fast-trach, une cricothyréotomie réussie sur deux tentées. Le meilleur facteur prédictif d’ID est la distance interincisive avec 57 % d’ID dans ce groupe puis la distance thyromentonnière avec 39 % puis le mauvais état dentaire avec 19 % et enfin l’obésité avec 25 %. L’association de ces facteurs augmente de façon linéaire le risque d’intubation difficile. De même l’exposition glottique avec le score de Cormack est parfaitement corrélée au risque d’intubation difficile (grade 1 : 2 % d’ID ; grade 2 : 21 %, grade 3 : 45 %, grade 4 : 80 % ; p < 0,001). Conclusion. – La maîtrise de quatre techniques d’intubation est probablement suffisante à la ventilation et l’intubation de la totalité des patients ayant besoin d’une assistance respiratoire en préhospitalier. La place du junior au sein d’un algorithme d’abord des voies aériennes supérieures doit être réfléchie afin de ne pas prolonger le nombre de laryngoscopies.
235 L’oxygénation transtrachéale, mise en place d’une formation au sein d’un Smur J.-M. Yeguiayan, F. Zaoui, A. Chantegret, H. Roy, F. Lenfant, M. Freysz
doi:10.1016/j.jeur.2007.03.170
DAR de l’hôpital général, universitaire, Dijon, France
Samu
21,
centre
hospitalier
Mots clés. – Smur ; Formation ; Oxygénation Introduction. – L’oxygénation transtrachéale représente en Smur la solution de sauvetage pour un patient inventilable et inintubable. Le dispositif « Melker Emergency Cricothyrotomy Catheter Sets Cook® » [1] semble adapté et répond aux recommandations [2]. Objectif. – Former les médecins Smur à cette technique et appréhender leur capacité à réaliser ce geste. Matériel et méthode. – Après explication et démonstration, ils réalisaient deux poses chronométrées sur mannequin. Avant et après leur passage, une autoévaluation de leur niveau de maîtrise a été notée sur une échelle numérique cotée de 0 à 10 où 10 représentait la valeur pour laquelle le médecin se sentait apte. Les résultats ont été comparés par test de Student (Tableau 1).
Tableau 1 Résultats de la formation réalisée auprès de 19 médecins SMUR Durée 1ère pose (+/-ET) 30,3 sec (3,77) Score de maîtrise avant (+/-ET) 5,79 (2,12)
Durée 2ème pose (+/-ET) 28,6 sec (2,66) Score de maîtrise après (+/-ET) 8,76 (0,89)
P 0,12 P 0,0001
Résultats. – Dix-neuf médecins ont bénéficié de cette formation. Aucun échec n’a été observé. Discussion. – Même si cinq ponctions de la membrane intercricothyroïdienne sont recommandées pour un apprentissage [3], cette formation était limitée par l’usure de ce dispositif à usage unique, du mannequin et la nécessité de former un maximum de médecins. D’autres essais auraient probablement généré des temps plus courts, les temps mesurés non différents entre les deux passages sont courts. La capacité d’utilisation de ce dispositif paraît bonne et s’améliore significativement avec cette simple formation. Conclusion. – Ce matériel est désormais disponible dans nos UMH. Son utilisation, a priori rare, suppose des séances de révision. Références [1] Melker JS, Garbrielli A. Melker cricothyrotomy kit: an alternative to the surgical technique. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114:525–8. [2] Conférence d’actualisation sur le contrôle de VAS et l’intubation en urgence, Congrès de la Sfar, Septembre 2006 Paris. [3] Wong DT, Prabhu AJ, Coloma M, Imasogie N, Chung FF. What is the minimum training required for successful cricothyroidotomy?: a study in mannequins. Anesthesiology 2003;98:349–53.
Abstracts
236 Évaluation au sein d’un Smur d’un algorithme de prise en charge de l’intubation difficile X. Combes, P. Jabre, A. Aurore, C. Pentier, B. Leroux, C. Jbeili, A. Margenet, J. Marty Samu–Smur, hôpital Henri-Mondor, Créteil, France Mots clés. – Intubation ; Techniques alternatives ; Préhospitalier Introduction. – Plusieurs techniques alternatives (long mandrin béquillé, masque laryngé d’intubation…) à la laryngoscopie sont proposées lors de la survenue d’une situation d’intubation difficile en médecine d’urgence. Il est recommandé que l’utilisation de telles techniques soit utilisée dans le cadre d’algorithmes prédéfinis. Depuis plusieurs années, il existe au sein de notre Smur un algorithme précis de prise en charge de l’intubation difficile. Nous rapportons notre expérience sur une période de trois ans. Méthode. – Au sein du Smur, un protocole précis de prise en charge de l’intubation difficile a été validé. La première technique utilisée est le long mandrin béquillé ou bougie d’Eschmann. En cas d’échec, le masque laryngé Fastrach est alors employé. Le Fastrach est indiqué de première intention s’il existe une difficulté sévère de ventilation au masque associée à la difficulté d’intubation. En cas d’impossibilité d’intubation avec le long mandrin et d’impossibilité d’intubation et de ventilation avec le Fastrach, la cricothyroïdotomie est l’ultime technique de sauvetage préconisée. Tous les médecins du Smur ont été formés aux trois techniques. Durant une période de trois ans, tous les cas d’utilisation d’une technique alternative furent colligés. Le taux d’adhésion à l’algorithme et le taux de succès des différentes techniques employées furent déterminés. Résultats. – Durant la période d’étude, 1636 patients furent intubés par le Smur. Une technique alternative fut employée chez 103 patients. Trois écarts à l’algorithme furent recensés. Pour 95 patients la bougie d’Eschmann fut utilisée de première intention et permit l’intubation dans 69 cas (72 %). Le masque laryngé Fastrach fut utilisé chez 30 patients, sept fois de première intention et 23 fois après échec de la bougie. Tous les patients chez qui le Fastrach fut utilisé purent être ventilés efficacement et 26 sur 30 furent intubés à travers le Fastrach. La réalisation d’une cricothyroïdotomie fut nécessaire chez un seul patient en raison d’une lésion ORL obstructive empêchant l’utilisation de la bougie et du Fastrach. Ce dernier patient fut par la suite trachéotomisé en milieu hospitalier. Conclusion. – L’algorithme de prise en charge des situations d’intubation difficile préconisé au sein de notre SMUR a été largement suivi par les médecins avec très peu d’écarts observés. Les difficultés d’intubation et/ou de ventilation ont été rapidement résolues pour l’immense majorité des patients.
237 Quelles sont les pratiques des Smur pour la CPAP et l’AI + PEP en 2006 ? : Enquête nationale F. Templiera, P. Pèsb, F. Berthierb, F. Thysc a Samu 92, hôpital Raymond-Poincaré, Garches, France b Samu 44, hôtel-Dieu, Nantes, France c Service des urgences, cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique Mots clés. – CPAP ; AI + PEP ; Évaluation Introduction. – Fin 2006, la conférence de consensus "VNI en aigu" a recommandé en Smur l’usage de CPAP pour l’OAP cardiogénique (OAPc) avec systèmes à débit libre et d’AI + PEP pour la décompensation de BPCO, sous conditions très restrictives : évaluation, équipe formée, ventilateur performant adapté. Pour les autres insuffisances respiratoires aiguës (IRA), aucune indication
S95
n’a été validée. Préalablement à ce consensus, nous avons évalué les pratiques en Smur pour CPAP et AI + PEP. Méthode et profil de l’étude. – Enquête électronique déclarative auprès des médecins responsables des SMUR français. Questionnaire unique standardisé décrivant les matériels disponibles et les pratiques du service. Mise à disposition gracieuse par Samu de France de ses outils électroniques. Éléments recueillis : profil du SMUR ; type de matériel de CPAP et AI + PEP ; indications d’utilisation ; pourcentage de médecins formés pour CPAP et AI + PEP. Résultats. – Deux cent dix-huit Smur contactés, 118 questionnaires exploités (54 %). Matériel dans tout ou partie des UMH : Smur équipés à 91 % d’au moins un type de matériel (CPAP = 82 % ; AI + PEP = 59 % ; les deux = 50 %). Différents types de matériel disponibles (plusieurs types disponibles dans plusieurs Smur) mais ne correspondant pas toujours aux recommandations du consensus [R = recommandé ; NR = non recommandé] : ● CPAP : ○ système à débit libre = 85 fois (CPAP Boussignac = 78 ; Générateur de débit = 7 fois) [R] ; ○ ventilateurs à valve = 138 fois [NR]. ● ventilateurs avec AI + PEP : ○ performances et ergonomie requises = 55 fois [R] ; ○ performances et/ou ergonomie insuffisantes = 65 fois [NR]. Indications. – Pourcentage des Smur estimant utiliser respectivement CPAP — AI + PEP — les deux [entre crochets, pourcentage estimé de patients recevant une des deux techniques confondues] : ● OAPc : 58, 14, 18 % [66 %] ; ● décompensation de BPCO : 18, 38, 10 % [32 %] ; ● autres IRA hypercapniques : 8, 33, 11 % [19 %] ; ● IRA hypoxémique : 19, 19, 14 % [15 %] ; ● IRA sur maladie neuromusculaire : 6, 25, 12 % [7 %] ; ● IRA et projet thérapeutique limité : 14, 17, 13 % [8 %] ; ● taux de formation de l’équipe Smur estimé > 75 % : CPAP = 52 % des Smur ; AI + PEP = 19 %. Conclusion. – L’utilisation de la CPAP dans l’OAPc est acceptable mais perfectible. Les pratiques des autres indications sont hétérogènes, parfois pour des indications et/ou avec des matériels non validés. Une diffusion large du consensus s’impose ainsi que la poursuite des formations et des études.
238 Évolution de la ventilation artificielle en Smur : émergence de la ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression d’expiration positive en préhospitalier F. Battefort, G. Foucart, V. Bounes, C.-H. Houze-Cerfon, R. Serpinet, J.-L. Ducassé Samu 31, hôpital Purpan, CHU Toulouse, France Mots clés. – Ventilation artificielle ; Ventilation non-invasive ; Préhospitalier Introduction. – La nouvelle génération de respirateur de transport permet d’utiliser les modes conventionnels tels la ventilation contrôlée (VC) et assistée contrôlée (VAC), mais aussi la ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression d’expiration positive (VS–AI + PEP). Matériel et méthode. – Évaluation prospective sur un mois des modes ventilatoires utilisés en préhospitalier et de la qualité de la ventilation obtenue. Questionnaires anonymes remplis par des médecins Smur de Toulouse ayant une expérience de la ventilation non invasive (VNI). Réponses qualitatives de mauvaise à très bonne. Utilisation d’un respirateur de transport à turbine Élisée 250®.
Ventilation 234 Validation prospective d’un algorithme d’intubation en préhospitalier C. Ramaut, S. Harscoat, L. Poirée, S. Templer, J.-P. Terville Fédération des urgences de l’hôpital de Poissy, Saint-Germain en Laye, France Mots clés. – Intubation ; Algorithme ; SMUR Introduction. – L’abord des voies aériennes supérieures en préhospitalier est une pratique quotidienne grevée par le risque d’intubation difficile (ID) dont l’anticipation n’est pas toujours facile. La maîtrise de toutes les techniques alternatives à l’intubation simple est quasi impossible. Nous proposons l’application d’un algorithme d’intubation basé sur quatre techniques successives : laryngoscopie directe puis mandrin d’Eschman, fast-trach et enfin cricothyréotomie avec deux essais par technique. Méthodologie. – Étude prospective dans un SMUR à deux équipes pratiquant 3000 interventions par an. Présence H24 d’un interne dans chaque équipe dont la participation à l’intubation est laissée à la discrétion du senior. Tout patient présentant une indication d’intubation est inclus dans l’étude. L’échec de placement du tube trachéal après deux laryngoscopies directes définissait l’intubation difficile (ID). Résultats. – Deux cent quatre intubations tentées. Cinquantehuit intubations difficiles soit 28 %, un échec total de ventilation après utilisation des quatre techniques (traumatisme laryngé extrême). L’interne est premier opérateur dans 86 % des cas. Soixante-dix-huit pour cent de réussite avec le mandrin d’Eschmann, 79 % de réussite de ventilation avec le fast-trach, une cricothyréotomie réussie sur deux tentées. Le meilleur facteur prédictif d’ID est la distance interincisive avec 57 % d’ID dans ce groupe puis la distance thyromentonnière avec 39 % puis le mauvais état dentaire avec 19 % et enfin l’obésité avec 25 %. L’association de ces facteurs augmente de façon linéaire le risque d’intubation difficile. De même l’exposition glottique avec le score de Cormack est parfaitement corrélée au risque d’intubation difficile (grade 1 : 2 % d’ID ; grade 2 : 21 %, grade 3 : 45 %, grade 4 : 80 % ; p < 0,001). Conclusion. – La maîtrise de quatre techniques d’intubation est probablement suffisante à la ventilation et l’intubation de la totalité des patients ayant besoin d’une assistance respiratoire en préhospitalier. La place du junior au sein d’un algorithme d’abord des voies aériennes supérieures doit être réfléchie afin de ne pas prolonger le nombre de laryngoscopies.
235 L’oxygénation transtrachéale, mise en place d’une formation au sein d’un Smur J.-M. Yeguiayan, F. Zaoui, A. Chantegret, H. Roy, F. Lenfant, M. Freysz
doi:10.1016/j.jeur.2007.03.170
DAR de l’hôpital général, universitaire, Dijon, France
Samu
21,
centre
hospitalier
Mots clés. – Smur ; Formation ; Oxygénation Introduction. – L’oxygénation transtrachéale représente en Smur la solution de sauvetage pour un patient inventilable et inintubable. Le dispositif « Melker Emergency Cricothyrotomy Catheter Sets Cook® » [1] semble adapté et répond aux recommandations [2]. Objectif. – Former les médecins Smur à cette technique et appréhender leur capacité à réaliser ce geste. Matériel et méthode. – Après explication et démonstration, ils réalisaient deux poses chronométrées sur mannequin. Avant et après leur passage, une autoévaluation de leur niveau de maîtrise a été notée sur une échelle numérique cotée de 0 à 10 où 10 représentait la valeur pour laquelle le médecin se sentait apte. Les résultats ont été comparés par test de Student (Tableau 1).
Tableau 1 Résultats de la formation réalisée auprès de 19 médecins SMUR Durée 1ère pose (+/-ET) 30,3 sec (3,77) Score de maîtrise avant (+/-ET) 5,79 (2,12)
Durée 2ème pose (+/-ET) 28,6 sec (2,66) Score de maîtrise après (+/-ET) 8,76 (0,89)
P 0,12 P 0,0001
Résultats. – Dix-neuf médecins ont bénéficié de cette formation. Aucun échec n’a été observé. Discussion. – Même si cinq ponctions de la membrane intercricothyroïdienne sont recommandées pour un apprentissage [3], cette formation était limitée par l’usure de ce dispositif à usage unique, du mannequin et la nécessité de former un maximum de médecins. D’autres essais auraient probablement généré des temps plus courts, les temps mesurés non différents entre les deux passages sont courts. La capacité d’utilisation de ce dispositif paraît bonne et s’améliore significativement avec cette simple formation. Conclusion. – Ce matériel est désormais disponible dans nos UMH. Son utilisation, a priori rare, suppose des séances de révision. Références [1] Melker JS, Garbrielli A. Melker cricothyrotomy kit: an alternative to the surgical technique. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114:525–8. [2] Conférence d’actualisation sur le contrôle de VAS et l’intubation en urgence, Congrès de la Sfar, Septembre 2006 Paris. [3] Wong DT, Prabhu AJ, Coloma M, Imasogie N, Chung FF. What is the minimum training required for successful cricothyroidotomy?: a study in mannequins. Anesthesiology 2003;98:349–53.
Abstracts
236 Évaluation au sein d’un Smur d’un algorithme de prise en charge de l’intubation difficile X. Combes, P. Jabre, A. Aurore, C. Pentier, B. Leroux, C. Jbeili, A. Margenet, J. Marty Samu–Smur, hôpital Henri-Mondor, Créteil, France Mots clés. – Intubation ; Techniques alternatives ; Préhospitalier Introduction. – Plusieurs techniques alternatives (long mandrin béquillé, masque laryngé d’intubation…) à la laryngoscopie sont proposées lors de la survenue d’une situation d’intubation difficile en médecine d’urgence. Il est recommandé que l’utilisation de telles techniques soit utilisée dans le cadre d’algorithmes prédéfinis. Depuis plusieurs années, il existe au sein de notre Smur un algorithme précis de prise en charge de l’intubation difficile. Nous rapportons notre expérience sur une période de trois ans. Méthode. – Au sein du Smur, un protocole précis de prise en charge de l’intubation difficile a été validé. La première technique utilisée est le long mandrin béquillé ou bougie d’Eschmann. En cas d’échec, le masque laryngé Fastrach est alors employé. Le Fastrach est indiqué de première intention s’il existe une difficulté sévère de ventilation au masque associée à la difficulté d’intubation. En cas d’impossibilité d’intubation avec le long mandrin et d’impossibilité d’intubation et de ventilation avec le Fastrach, la cricothyroïdotomie est l’ultime technique de sauvetage préconisée. Tous les médecins du Smur ont été formés aux trois techniques. Durant une période de trois ans, tous les cas d’utilisation d’une technique alternative furent colligés. Le taux d’adhésion à l’algorithme et le taux de succès des différentes techniques employées furent déterminés. Résultats. – Durant la période d’étude, 1636 patients furent intubés par le Smur. Une technique alternative fut employée chez 103 patients. Trois écarts à l’algorithme furent recensés. Pour 95 patients la bougie d’Eschmann fut utilisée de première intention et permit l’intubation dans 69 cas (72 %). Le masque laryngé Fastrach fut utilisé chez 30 patients, sept fois de première intention et 23 fois après échec de la bougie. Tous les patients chez qui le Fastrach fut utilisé purent être ventilés efficacement et 26 sur 30 furent intubés à travers le Fastrach. La réalisation d’une cricothyroïdotomie fut nécessaire chez un seul patient en raison d’une lésion ORL obstructive empêchant l’utilisation de la bougie et du Fastrach. Ce dernier patient fut par la suite trachéotomisé en milieu hospitalier. Conclusion. – L’algorithme de prise en charge des situations d’intubation difficile préconisé au sein de notre SMUR a été largement suivi par les médecins avec très peu d’écarts observés. Les difficultés d’intubation et/ou de ventilation ont été rapidement résolues pour l’immense majorité des patients.
237 Quelles sont les pratiques des Smur pour la CPAP et l’AI + PEP en 2006 ? : Enquête nationale F. Templiera, P. Pèsb, F. Berthierb, F. Thysc a Samu 92, hôpital Raymond-Poincaré, Garches, France b Samu 44, hôtel-Dieu, Nantes, France c Service des urgences, cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique Mots clés. – CPAP ; AI + PEP ; Évaluation Introduction. – Fin 2006, la conférence de consensus "VNI en aigu" a recommandé en Smur l’usage de CPAP pour l’OAP cardiogénique (OAPc) avec systèmes à débit libre et d’AI + PEP pour la décompensation de BPCO, sous conditions très restrictives : évaluation, équipe formée, ventilateur performant adapté. Pour les autres insuffisances respiratoires aiguës (IRA), aucune indication
S95
n’a été validée. Préalablement à ce consensus, nous avons évalué les pratiques en Smur pour CPAP et AI + PEP. Méthode et profil de l’étude. – Enquête électronique déclarative auprès des médecins responsables des SMUR français. Questionnaire unique standardisé décrivant les matériels disponibles et les pratiques du service. Mise à disposition gracieuse par Samu de France de ses outils électroniques. Éléments recueillis : profil du SMUR ; type de matériel de CPAP et AI + PEP ; indications d’utilisation ; pourcentage de médecins formés pour CPAP et AI + PEP. Résultats. – Deux cent dix-huit Smur contactés, 118 questionnaires exploités (54 %). Matériel dans tout ou partie des UMH : Smur équipés à 91 % d’au moins un type de matériel (CPAP = 82 % ; AI + PEP = 59 % ; les deux = 50 %). Différents types de matériel disponibles (plusieurs types disponibles dans plusieurs Smur) mais ne correspondant pas toujours aux recommandations du consensus [R = recommandé ; NR = non recommandé] : ● CPAP : ○ système à débit libre = 85 fois (CPAP Boussignac = 78 ; Générateur de débit = 7 fois) [R] ; ○ ventilateurs à valve = 138 fois [NR]. ● ventilateurs avec AI + PEP : ○ performances et ergonomie requises = 55 fois [R] ; ○ performances et/ou ergonomie insuffisantes = 65 fois [NR]. Indications. – Pourcentage des Smur estimant utiliser respectivement CPAP — AI + PEP — les deux [entre crochets, pourcentage estimé de patients recevant une des deux techniques confondues] : ● OAPc : 58, 14, 18 % [66 %] ; ● décompensation de BPCO : 18, 38, 10 % [32 %] ; ● autres IRA hypercapniques : 8, 33, 11 % [19 %] ; ● IRA hypoxémique : 19, 19, 14 % [15 %] ; ● IRA sur maladie neuromusculaire : 6, 25, 12 % [7 %] ; ● IRA et projet thérapeutique limité : 14, 17, 13 % [8 %] ; ● taux de formation de l’équipe Smur estimé > 75 % : CPAP = 52 % des Smur ; AI + PEP = 19 %. Conclusion. – L’utilisation de la CPAP dans l’OAPc est acceptable mais perfectible. Les pratiques des autres indications sont hétérogènes, parfois pour des indications et/ou avec des matériels non validés. Une diffusion large du consensus s’impose ainsi que la poursuite des formations et des études.
238 Évolution de la ventilation artificielle en Smur : émergence de la ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression d’expiration positive en préhospitalier F. Battefort, G. Foucart, V. Bounes, C.-H. Houze-Cerfon, R. Serpinet, J.-L. Ducassé Samu 31, hôpital Purpan, CHU Toulouse, France Mots clés. – Ventilation artificielle ; Ventilation non-invasive ; Préhospitalier Introduction. – La nouvelle génération de respirateur de transport permet d’utiliser les modes conventionnels tels la ventilation contrôlée (VC) et assistée contrôlée (VAC), mais aussi la ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression d’expiration positive (VS–AI + PEP). Matériel et méthode. – Évaluation prospective sur un mois des modes ventilatoires utilisés en préhospitalier et de la qualité de la ventilation obtenue. Questionnaires anonymes remplis par des médecins Smur de Toulouse ayant une expérience de la ventilation non invasive (VNI). Réponses qualitatives de mauvaise à très bonne. Utilisation d’un respirateur de transport à turbine Élisée 250®.