Indice clinique des actes thérapeutiques en SMUR

Urgences (1995) XIV, 185-187 0 Elsevier, Paris

Note technique

lndice clinique des actes thbapeutiques

en SMUR

C Menard, P Lemarchand, A Vallois, M Pinsard, SAU-SMUR, (Rep

le 25 avril 1995

E/bed,

6 Brousse

France

accept6le 15

ma, 1995)

R&urn6 - Pour evaluer plus justement I’activite d’un SMUR, nous avons construit un indice medicoeconomique, reposant sur des criteres simples appreciant la gravite clinique, la charge en soins et les moyens logistiques. Applique pendant les six premiers mois de 1994, il nous a permis d’isoler quatre classes de patients. Une etude multicentrique devrait permettre d’en affirmer les criteres de selection et d’homogeneite. SMUR / indice

thkrapeutique

/ logistique

Summary - Clinical factor and medical care in emergency medical service (EMS). In order to estimate more accurately the EMS activities, we have introduced a both medical and economic factor based on a basic approach of clinical seriousness, medical care, and logistic criteria. As we have taken it into a count for the first six months of 1994, we are now able to distinguish fourstandarts ofpatients. A multicenteredreporlshouldimproved both selective criterai and homogeneity. EMS/criteria

/ clinic / medical

care / logistic

Aujourd’hui, a notre connaissance, I’evaluation de I’activite d’un SMUR est principalement rbalisee sur des donnees demographiques : nombre de sorties annuelles, age, sexe des patients, lieu et typologie de I’intervention, orientation des malades. Le plus souvent, les pathologies rencontrees, la charge de travail et les moyens logistiques mis en owvre ne sont pas pris en consideration. Le but de notre etude est de tenter de repondre a deux questions : - existe-t-il des criteres autres que ceux habituellement utilises pour mieux apprehender I’activite d’un SMUR ? - si ces criteres existent, permettent-ils de definir des groupes homogenes et differents en termes d’activite de soins prehospitaliers ? Pour repondre a ces deux questions, nous avons dans un premier temps realise une etude retrospective sur 6 mois, cherchant a isoler a partir des dossiers medicaux prehospitaliers des crit&es descriptifs pertinents. Puis, dans un second temps, nous avons essaye d’utiliser ces criteres dans un travail prospectif.

Au tours de I’etude retrospective, nous nous sommes attaches a rechercher : - d’une part, des criteres simples de gravite cliniwe ; - d’autre part, des criteres permettant d’apprecier I’intensite de la charge en soins realisee par I’equipe ; - enfin, les differents types de moyens logistiques mis en oeuvre pour la realisation de I’intervention. Au tours des 6 mois de I’etude retrospective, 693 dossiers consecutifs ont pu etre analyses. Parmi les elements cliniques, nous avons finalement retenu I’existence d’une ou plusieurs defaillances parmi les trois grandes fonctions vitales : cardiocirculatoire, respiratoire et neurologique ; pour des raisons de facilite d’evaluation sur le terrain, nous avons choisi le systeme OSF decrit par Knauss. Mais il nous a semble pertinent d’y ajouter une defaillance supplementaire de type traumatologique, elle comprend deux item : - le polytraumatise selon la definition de Riou et Barriot ;

186

C MBnard

ef ai

Classes Fig 1. Classification de patients / indice

ICAS (etude total.

sur 6 mois ; n = 741).

Nombre

- la brulure a partir dune severite superieure a 100 UBS. Un examen clinique normal est tote 0 point ; un examen clinique anormal saris defaillance : 1 point auquel 1 point supplementaire est ajoute par defaillance enregistree. Le score maximal est de 5 points. Parmi les criteres therapeutiques, nous avons retenu 54 modalites de 46 actes therapeutiques auxquels nous avons affecte un coefficient a partir de I’echelle TISS proposee par Cullen. Lorsque I’acte n’etait pas decrit dans le systeme TISS, nous I’avons integre et estime son coefficient en conservant une coherence d’echelle par rapport aux actes existants. Nous avons decide de rep&enter la valeur de la charge therapeutique par le nombre de points le plus eleve parmi les actes realises. En effet, il existe une correlation positive entre la somme totale et le nombre de points de I’acte le plus eleve (le coefficient <( r ‘a de correlation est de 0,83). La cotation s’echelonne de 0 a 5 points. Parmi les criteres logistiques, nous avons retenu six dispositifs, affect& chacun d’un coefficient s’echelonnant de 0 a i 0 points. Ces coefficients sont assimilables a des indices de complexite tenant compte de la lourdeur des moyens mis en oauvre. Le choix de ces valeurs s’est fait de facon arbitraire. Exemple : malade non evacue : 0 point ; transport medicalise : 5 points ; recours a des moyens exceptionnels : 10 points. Le nombre de points attribues depend de I’item retenu. Defini a partir de criteres choisis, cet indicateur fait la somme des trois variables : - criteres cliniques, variable C de 0 a 5 points ; - activite therapeutique, variable A de 0 a 5 points ; - moyens logistiques specifiques du SMUR, variable S de 0 a 10 points.

Fig 2. Classification

ICAS (&de

sur 6 mois

; n = 741).

Cette grille a ete appliquee au tours des 6 premiers mois de 1994 $I toutes les interventions primaires effect&es par le SMUR du centre hospitalier d’Elbeuf. La cotation etait realisee ti la fin de I’intervention par un des medecins plein-temps du SMUR. Puis nous avons etudie la repartition des points obtenus par cet indicateur et tente de definir des groupes homogenes identifies par cette echelle. Au tours de ce travail prospectif, 741 patients ont ainsi ete observes et la repartition des points obtenus figure sur la figure 1. L’analyse visuelle de cette courbe semble laisser apparaitre quatre classes (fig 2) de prise en charge prehospitaliere concernant ces patients : - classe 1, de 0 a 5 points : moyens engages disproportionnes par rapport a la charge de travail requise par le patient ; - classe 2, de 6 a 10 points : moyens engages a titre preventif ; - classe 3, de 11 a 15 points : engagement de moyens importants au plan therapeutique et logistique ; - classe 4, superieure & 15 points : mise en ceuvre de moyens lourds pour la prise en charge de malades instables. DISCUSSION Nous pouvons deja apporter un certain nombre de remarques : cette etude est critiquable au plan methodologique, car dune part le score total est I’addition de parametres de nature differente et d’autre part les indices cliniques et therapeutiques ne semblent pas independants. II semble plus interessant de definir des profils d’intervention ou des profiis de malades, a partir de ces memes indices, non plus additionnes mais juxtaposes. A partir de I’indice SMUR, on peut imaginer un profil d’intervention, a I’interieur duquel les indices

Actes

therapeutiques

cliniques et therapeutiques determineront un profil de malade. Enfin, cette etude devra faire I’objet d’une Evaluation multicenfrique afin d’en affirmer la reproductibilite et la fiabilite. CONCLUSION A partir dune echelle d’evaluation de soins prehospitaliers prenant en compte dune part la gravite clinique, d’autre par-t les soins therapeutiques, et enfin les moyens logistiques, il nous semble possible d’identifier des classes d’interventions homogenes et differentes permettant de decrire precisement I’activite d’un SMUR et d’en definir

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en SMUR

les moyens. L’application d’une telle classification permettrait certainement des comparaisons plus fines entre les differentes unites prehospitalieres. Des travaux multicentriques seront necessaires afin de preciser I’ajustement des coefficients et d’etudier I’homogeneite des classes ainsi identifiees. ReFliRENCES 1 Le Gall JR, Loirat P. ,&a/uation en &animation. Paris : Masson, 1990 2 Garo B. Scores et indices de gravit6 en rkanimation. Brochures des laboratoires Glaxo 1994;l :lO