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Radiothérapie stéréotaxique : nomenclature des actes
Cancer/Radiother 1998 ; 2 : 231-9 Q Elsevier, Paris
Nomenclature
RadiothCrapie st&otaxique
:
nomenclature des actes
P Martin Centre Catherine-de-Sienne. 36, rue de I’Amiral-Ronarc’h, BP 54622.44046 Names cedex, France
R&UMf Les actes de neurochirurgie, radiothkapie
relevant
st@otaxiques projets
de la radiothkapie
ne sont
nomenclature
pas toujours
d’une nouvelle
nomenclature
(NCAP)
sont dkrits
et de
en conditions
identifiks
gCn6rale des actes professionnels
professionnels Elsevier,
de neuroradiologie
dans
(NGAP).
commune et discutes.
la Les
des actes 0
1998,
Paris.
radiochirurgie / radiothkapie st&%axique
/ nomenclature
SUMMARY Stereotaxic
radiotherapy:
Acts of neurosurgery, are not always gknerale
“nomenclature (communal
identified
des actes
nomenclature
nomenclature
neuroradiology
of acts. and radiation therapy
in the French
professionnels”
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acts).
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(NGAP)
(general
Project
of a new
commune des actes professionnels”
nomenclature
of professional
(NCAP)
acts) is described
and discussed. 0 1998, Elsevier, Paris. radiosurgery / stereotaxic radiotherapy / nomenclature
La radiothtrapie stkriotaxique est une technique d’irradiation qui Cvolue depuis plusieurs anrkes. Malgrk cela, elle est toujours considtrke en France comme une technique nouvelle. Elle requiert le contours de quatre sp& cialitks : la neurochirurgie, la neuroradiologie, l’anesthtsie et la radiothkrapie. Chacun des acteurs intervient avec des actes qui, s’ils sont codifiks, pourront &tre factures selon la nomenclature g&&ale des actes professionnels (NGAP). Malheureusement, certains titres de cette NGAP n’ont pas tvolut depuis de nombreuses annkes, et ne sont pas adapt& Cconomiquement & l’importance des moyens humains et technologiques mis en oxvre.
Un nouveau syst&me de nomenclature devrait Ctre mis & sa place dans les prochaines annkes. 11 s’agit de la nomenclature commune des actes professionnels (NCAP). Elle reposera une Cchelle de valeurs avec des facteurs d’investissement intellectuel, de temps, de stress, de technicit& avec une intercomparaison entre les spkcialitks, sur la base de gestes communs. Chaque discipline devra dkvelopper un catalogue d6taillt de ses actes. Dans I’attente de la mise en place de la NCAP vers l’an 2000, nous sommes contraints de tenir compte des tlkments applicables pour les trois disciplines impliqdes dans la radiothkapie stkbotaxique. La cotation des actes d’anesthCsie sera indiquCe en regard de diffbrents actes techniques r&lids sous anesthksie.
LA NEURORADIOLOGIJX Le rep&age de malformations arttrioveineuses se fait par tkltartkriographies ou angio-IRM. Les artkriographies digitalisees sont plus rarement utiliskes 2 cause des deformations. La nomenclature a Btt modifike en avril 1997. Les tumeurs bCnignes ou malignes sont rep6rCes par imagerie tomodensitomkique ou par rksonance magnb tique (IRM). L’arttriographie sClective est cotke K 150, Z 300 et 30 ARE. La cotation de la scanographie comprend Z 19 pour les honoraires de l’imageur, K 5 pour l’injection de produit de contraste, et un forfait technique dont le montant est d&ermine en fonction de la date d’installation de l’appareil, de son type et de I’activitt de rCf&ence (480 B 750 francs, forfait rkduit 400 francs). La cotation de I’IRM comprend les honoraires de l’imageur (3 Cs) un forfait technique dont le montant est determink en fonction de la date d’installation de l’appareil, de son type et de l’activitk de rkfkrence (1060 g 2 320 francs, forfait rkduit 550 francs).
P Martin
238 LA NEUROCHIRURGIE
Le neurochirurgien intervient, en collaboration avec les imageurs et l’oncologue radiotherapeute pour la determination du volume cible. Ces elements ne font l’objet d’aucune cotation particuliere. Le neurochirurgien peut Ctre amen6 a implanter des reperes dans la table exteme des OScrtiiens pour les rep&ages par IRM ou par scanographie. Pour la radiochirurgie (radiotherapie stereotaxique en seance unique), le neurochirurgien intervient pour la mise en place du cadre sdreotaxique avec des fiches implantables dans la table exteme des OS parietaux, ou des vis en tungstene dans la corticale. La cotation en neurochirurgie selon la nomenclature actuelle (NGAP) comprend : - pour la pose du cadre stereotaxique, la v&ification de la mise en place du cadre, le rep&age de la lesion, l’ablation du cadre : Kc 250 + ARE, K 110 et Z 25 ; - pour l’angiographie faite avec un cadre de stereotaxie : Kc50+AREetK30. Dans les projets de nomenclature, sont actuellement discut& : - la reconnaissance d’une activite sptcifique d’un acte de radiotherapie en conditions stereotaxiques avec un appareil sptcialement devolu (de type Gamma-U&TM) ; - l’individualisation de la mise en place du cadre de stereotaxie selon les techniques de radiotherapie effech&es soit en dose unique lors d’une radiochirurgie, soit repCtCe lors de traitements fractionnees avec un cadre amovible. Pour la radiotherapie sdreotaxique fractionnte, les cadres repositionnables, non invasifs, sont mis en place par l’oncologue radiotherapeute. Certains sont fixes par l’intermediaire d’une prothese du maxillaire superieur. Dans ce cas, le rep&age et l’exkution du systeme de fixation maxillaire peuvent &re &es par assimilation K 80. LA RADIOTHhAPIE
La radiotherapie comporte plusieurs &apes : - l’tlaboration dun protocole de traitement qui indique le volume cible irradie, la technique utilisee, les faisceaux, l’energie du rayonnement, la dose dtlivree, la dose maximale absorbee par faisceau, le nombre de seances et le nombre de Z prevus. Ce protocole est soumis a entente prtalable par les Caisses d’Assurances maladies ; - la preparation du traitement (rep&age en conditions sttreotaxiques par scanographie, voire par IRM) ; - les etudes dosimetriques sur consoles informatiques dbdikes ; - les controles de balistiques ; - l’irradiation proprement dite, en seance unique (radiochirurgie) ou en seances multiples (radiothtrapie stereotaxique fractionnee).
Chaque &ape fait l’objet d’une cotation distincte comme suit : - protocole de traitement : Z 50 ; - preparation du traitement avec rep&age sous appareil : Z 20, avec un simulateur : 2 10, avec usage de la ti%vision:Z5; - etude physique et dosimetrique : etude dosimttrique comportant la description du ou des faisceaux, la dose absorbee par volume cible a l’isodose de reference : Z 20 ; Ctablissement de courbes isodoses : Z 5 par trace, avec un maximum de 3 ; - le contr6le balistique par gammagraphie : Z 10 ; - irradiation par faisceaux de photons ou electrons. Pour les champs fixes, l’irradiation est cotee Z 1 par fraction de 25 cGy pour les faisceaux de 0,5 a 4,9 MeV, par fraction de 20 Gy pour les faisceaux de 5 a 7,9 MeV, par fraction de 14 cGy pour les faisceaux de 8 a 16,9 MeV, par fraction de 25 cGy pour les faisceaux de 17 a 24,9 MeV, par fraction de 25 cGy pour les faisceaux a partir de 25 MeV. Pour la cyclotherapie ou arctherapie. L’irradiation est cotee par le nombre de Z selon les regles exposees ci-dessus multipliC par 2, la dose absorbee Ctant alors comptee a l’axe de rotation. Les problhmes liCs B la nomenclature
La radiotherapie stereotaxique est une technique d’irradiation recente. Elle releve d’une approche pluridisciplinaire. Le role de chacun des acteurs ne trouve pas une traduction precise dam la nomenclature. Le neurochirurgien intervient pour aider au rep&age des lesions a partir de l’imagerie acquise en conditions sterkotaxiques. Seul le rep&age suivi d’une ponction ou de biopsie fait l’objet d’une cotation. Les autres gestes ne sont pas mentionnb. La nomenclature des actes de radiotherapie date de 1972. Elle n’a pas Bvolue depuis cette date. Elle ne tient pas compte de la complexite des techniques mises en ozuvre. La preparation du traitement fait appel a une simulation assistee par ordinateur, a partir d’une imagerie scanographique ou par resonance magnetique, et B une dosimttrie en trois dimensions sur des consoles informatiques puissantes avec des logiciels sptcifiques. La cotation actuelle sous-Cvalue largement cette preparation. Les controles de balistiques avec imagerie portale et dosimetrie in vivo ne figurent pas a la nomenclature. Seule la dose entre dans la facturation du traitement. La radiochirurgie dtlivre des doses faibles, mais l’execution du traitement demande la mobilisation de toute une tquipe (radiothtrapeute, physicien, techniciens et manipulateurs) pendant plusieurs heures aprbs une installation et une verification longue et minutieuse des installations selon des procedures complexes et prtcises. En cas de radiotherapie
Nomenclature st6r6otaxique fractionn6e, la mise en place des syst~mes de repositionnement et du cadre n'est pas c6t6. Enfin le type de mat6riel (acc616rateurs lin6aires ou Gamma-Unit TM)n'est pas identifi6. Une 6tude r6cente d6montre l'inad6quation flagrante entre nomenclature et 6conomie de la radioth6rapie st6r6otaxique [2]. Le prix de revient d ' u n traitement par radiochirurgie serait de 30 000 francs pour une valorisation en Z de 8 500 francs. Le prix de revient d ' u n e radioth6rapie st6r6otaxique fractionn6e d6pend de la dose et du n o m b r e de s6ances. La valeur m o y e n n e s'6tablit ~ 28 000 francs pour une valorisation en Z de 9 200 francs. Ces calculs ne tiennent pas compte de l'introduction des nouvelles techniques utilisant les collimateurs h m i c r o l a m e s p o u r r a d i o t h 6 r a p i e st6r6otaxique conformationnelle, voire les modulations d'intensit6 des faisceaux. Pour sortir de cette situation catastrophique, une adaptation de la nomenclature est en cours d'6tude. Elle reposerait sur une prise en charge r66valu~e de la preparation du traitement et des 6tudes dosim6triques complexes, et une forfaitisation du traitement proprement dit selon les grandes lignes d6crites ci-dessous. Prdparation du traitement - Pr6paration du traitement avec un simulateur: Z 50. - Simulation virtuelle ~ partir d'imagerie par scanographe ou IRM : Z 250.
F.tude physique et dosim~trique Dosim6trie en trois dimensions (3D) : Z 250. Les contr61es balistiques par gammagraphies ou imagerie portale Les contr61es de dose par dosim6trie in vivo: ils sont effectu6s en d6but et pendant le traitement. Ils ont pour objet de v6rifier la balistique, puis la reproductibilit6 dn traitement. I1 est recommand6 un contr61e par semaine et par faisceau. Pour chaque faisceau contr616: Z 12 (films inclus). Les contr61es par dosim6trie in vivo peuv e n t ~tre r6p6t6s dans les m ~ m e s c o n d i t i o n s . Par contr61e : Z 20.
239
Irradiation par faisceaux de photons ou dlectrons La radioth&apie st6r6otaxique (cotation forfaitaire) : - s6ance unique avec une cible : Z 2500; - s6ance unique avec plusieurs cibles : forfait de base + Z 250 par cible suppl6mentaire ; - s6ances multiples avec une cible: pour l'ensemble du traitement: Z 2000; - s6ances multiples plusieurs cibles : forfait de base + Z 250 par cible suppl6mentaire. Ces donndes ne p e u v e n t en aucun cas ~tre retenues comme acquises ou servir de base fi une facturation, car il s'agit de propositions des professionnels en cours d' analyse avec les tutelles. CONCLUSIONS La radioth6rapie st6r6otaxique est un technique r6cente en pleine 6volution, qui fait intervenir plusieurs acteurs de sp6cialit6s diff6rentes. Pour chaque sp6cialit6, la nomenclature actuelle est insuffisante ou inadapt6e, sauf pour l'imagerie oO elle a 6t6 revue en avril 1997. Des mesures provisoires sont indispensables en attendant la r6forme complete de la nomenclature qui devrait voir le jour au d6but du prochain mill6naire. Les nouveaux catalogues des actes professionnels permettront de mieux d6crire les diff6rentes 6tapes de la mise en oeuvre de cette technique. La nomenclature c o m m u n e des actes professionnels permettra de valoriser de faqon optimale les interventions des diff6rents acteurs h cause des 6chelles de valeur qui auront des points communs. Tout geste commun ~ plusieurs sp6cialit6s aura une r6mun&ation similaire. Les r6mun6rations des actes seront peut~tre et enfin adapt6es ~ des bases 6conomiques tangibles, p r o p o r t i o n n e l l e s aux i n v e s t i s s e m e n t s intellectuels, humains et mat6riels mobilis6s. P~F]~RENCES
1 Nomenclatureg6n6rale des actes professionnels. Pads : UCANSS; 1997 2 Daly-Schveitzer N, Delmas S, Bonhomme C, Verdier A. l~tude comparative des coots r6els des actes de radioth6rapie et de leur valorisation par lettre clef. Cancer/Radiother 1997 ; 1 : 314-22
Nomenclature
RadiothCrapie st&otaxique
:
nomenclature des actes
P Martin Centre Catherine-de-Sienne. 36, rue de I’Amiral-Ronarc’h, BP 54622.44046 Names cedex, France
R&UMf Les actes de neurochirurgie, radiothkapie
relevant
st@otaxiques projets
de la radiothkapie
ne sont
nomenclature
pas toujours
d’une nouvelle
nomenclature
(NCAP)
sont dkrits
et de
en conditions
identifiks
gCn6rale des actes professionnels
professionnels Elsevier,
de neuroradiologie
dans
(NGAP).
commune et discutes.
la Les
des actes 0
1998,
Paris.
radiochirurgie / radiothkapie st&%axique
/ nomenclature
SUMMARY Stereotaxic
radiotherapy:
Acts of neurosurgery, are not always gknerale
“nomenclature (communal
identified
des actes
nomenclature
nomenclature
neuroradiology
of acts. and radiation therapy
in the French
professionnels”
of professional
acts).
“nomenclature
(NGAP)
(general
Project
of a new
commune des actes professionnels”
nomenclature
of professional
(NCAP)
acts) is described
and discussed. 0 1998, Elsevier, Paris. radiosurgery / stereotaxic radiotherapy / nomenclature
La radiothtrapie stkriotaxique est une technique d’irradiation qui Cvolue depuis plusieurs anrkes. Malgrk cela, elle est toujours considtrke en France comme une technique nouvelle. Elle requiert le contours de quatre sp& cialitks : la neurochirurgie, la neuroradiologie, l’anesthtsie et la radiothkrapie. Chacun des acteurs intervient avec des actes qui, s’ils sont codifiks, pourront &tre factures selon la nomenclature g&&ale des actes professionnels (NGAP). Malheureusement, certains titres de cette NGAP n’ont pas tvolut depuis de nombreuses annkes, et ne sont pas adapt& Cconomiquement & l’importance des moyens humains et technologiques mis en oxvre.
Un nouveau syst&me de nomenclature devrait Ctre mis & sa place dans les prochaines annkes. 11 s’agit de la nomenclature commune des actes professionnels (NCAP). Elle reposera une Cchelle de valeurs avec des facteurs d’investissement intellectuel, de temps, de stress, de technicit& avec une intercomparaison entre les spkcialitks, sur la base de gestes communs. Chaque discipline devra dkvelopper un catalogue d6taillt de ses actes. Dans I’attente de la mise en place de la NCAP vers l’an 2000, nous sommes contraints de tenir compte des tlkments applicables pour les trois disciplines impliqdes dans la radiothkapie stkbotaxique. La cotation des actes d’anesthCsie sera indiquCe en regard de diffbrents actes techniques r&lids sous anesthksie.
LA NEURORADIOLOGIJX Le rep&age de malformations arttrioveineuses se fait par tkltartkriographies ou angio-IRM. Les artkriographies digitalisees sont plus rarement utiliskes 2 cause des deformations. La nomenclature a Btt modifike en avril 1997. Les tumeurs bCnignes ou malignes sont rep6rCes par imagerie tomodensitomkique ou par rksonance magnb tique (IRM). L’arttriographie sClective est cotke K 150, Z 300 et 30 ARE. La cotation de la scanographie comprend Z 19 pour les honoraires de l’imageur, K 5 pour l’injection de produit de contraste, et un forfait technique dont le montant est d&ermine en fonction de la date d’installation de l’appareil, de son type et de I’activitt de rCf&ence (480 B 750 francs, forfait rkduit 400 francs). La cotation de I’IRM comprend les honoraires de l’imageur (3 Cs) un forfait technique dont le montant est determink en fonction de la date d’installation de l’appareil, de son type et de l’activitk de rkfkrence (1060 g 2 320 francs, forfait rkduit 550 francs).
P Martin
238 LA NEUROCHIRURGIE
Le neurochirurgien intervient, en collaboration avec les imageurs et l’oncologue radiotherapeute pour la determination du volume cible. Ces elements ne font l’objet d’aucune cotation particuliere. Le neurochirurgien peut Ctre amen6 a implanter des reperes dans la table exteme des OScrtiiens pour les rep&ages par IRM ou par scanographie. Pour la radiochirurgie (radiotherapie stereotaxique en seance unique), le neurochirurgien intervient pour la mise en place du cadre sdreotaxique avec des fiches implantables dans la table exteme des OS parietaux, ou des vis en tungstene dans la corticale. La cotation en neurochirurgie selon la nomenclature actuelle (NGAP) comprend : - pour la pose du cadre stereotaxique, la v&ification de la mise en place du cadre, le rep&age de la lesion, l’ablation du cadre : Kc 250 + ARE, K 110 et Z 25 ; - pour l’angiographie faite avec un cadre de stereotaxie : Kc50+AREetK30. Dans les projets de nomenclature, sont actuellement discut& : - la reconnaissance d’une activite sptcifique d’un acte de radiotherapie en conditions stereotaxiques avec un appareil sptcialement devolu (de type Gamma-U&TM) ; - l’individualisation de la mise en place du cadre de stereotaxie selon les techniques de radiotherapie effech&es soit en dose unique lors d’une radiochirurgie, soit repCtCe lors de traitements fractionnees avec un cadre amovible. Pour la radiotherapie sdreotaxique fractionnte, les cadres repositionnables, non invasifs, sont mis en place par l’oncologue radiotherapeute. Certains sont fixes par l’intermediaire d’une prothese du maxillaire superieur. Dans ce cas, le rep&age et l’exkution du systeme de fixation maxillaire peuvent &re &es par assimilation K 80. LA RADIOTHhAPIE
La radiotherapie comporte plusieurs &apes : - l’tlaboration dun protocole de traitement qui indique le volume cible irradie, la technique utilisee, les faisceaux, l’energie du rayonnement, la dose dtlivree, la dose maximale absorbee par faisceau, le nombre de seances et le nombre de Z prevus. Ce protocole est soumis a entente prtalable par les Caisses d’Assurances maladies ; - la preparation du traitement (rep&age en conditions sttreotaxiques par scanographie, voire par IRM) ; - les etudes dosimetriques sur consoles informatiques dbdikes ; - les controles de balistiques ; - l’irradiation proprement dite, en seance unique (radiochirurgie) ou en seances multiples (radiothtrapie stereotaxique fractionnee).
Chaque &ape fait l’objet d’une cotation distincte comme suit : - protocole de traitement : Z 50 ; - preparation du traitement avec rep&age sous appareil : Z 20, avec un simulateur : 2 10, avec usage de la ti%vision:Z5; - etude physique et dosimetrique : etude dosimttrique comportant la description du ou des faisceaux, la dose absorbee par volume cible a l’isodose de reference : Z 20 ; Ctablissement de courbes isodoses : Z 5 par trace, avec un maximum de 3 ; - le contr6le balistique par gammagraphie : Z 10 ; - irradiation par faisceaux de photons ou electrons. Pour les champs fixes, l’irradiation est cotee Z 1 par fraction de 25 cGy pour les faisceaux de 0,5 a 4,9 MeV, par fraction de 20 Gy pour les faisceaux de 5 a 7,9 MeV, par fraction de 14 cGy pour les faisceaux de 8 a 16,9 MeV, par fraction de 25 cGy pour les faisceaux de 17 a 24,9 MeV, par fraction de 25 cGy pour les faisceaux a partir de 25 MeV. Pour la cyclotherapie ou arctherapie. L’irradiation est cotee par le nombre de Z selon les regles exposees ci-dessus multipliC par 2, la dose absorbee Ctant alors comptee a l’axe de rotation. Les problhmes liCs B la nomenclature
La radiotherapie stereotaxique est une technique d’irradiation recente. Elle releve d’une approche pluridisciplinaire. Le role de chacun des acteurs ne trouve pas une traduction precise dam la nomenclature. Le neurochirurgien intervient pour aider au rep&age des lesions a partir de l’imagerie acquise en conditions sterkotaxiques. Seul le rep&age suivi d’une ponction ou de biopsie fait l’objet d’une cotation. Les autres gestes ne sont pas mentionnb. La nomenclature des actes de radiotherapie date de 1972. Elle n’a pas Bvolue depuis cette date. Elle ne tient pas compte de la complexite des techniques mises en ozuvre. La preparation du traitement fait appel a une simulation assistee par ordinateur, a partir d’une imagerie scanographique ou par resonance magnetique, et B une dosimttrie en trois dimensions sur des consoles informatiques puissantes avec des logiciels sptcifiques. La cotation actuelle sous-Cvalue largement cette preparation. Les controles de balistiques avec imagerie portale et dosimetrie in vivo ne figurent pas a la nomenclature. Seule la dose entre dans la facturation du traitement. La radiochirurgie dtlivre des doses faibles, mais l’execution du traitement demande la mobilisation de toute une tquipe (radiothtrapeute, physicien, techniciens et manipulateurs) pendant plusieurs heures aprbs une installation et une verification longue et minutieuse des installations selon des procedures complexes et prtcises. En cas de radiotherapie
Nomenclature st6r6otaxique fractionn6e, la mise en place des syst~mes de repositionnement et du cadre n'est pas c6t6. Enfin le type de mat6riel (acc616rateurs lin6aires ou Gamma-Unit TM)n'est pas identifi6. Une 6tude r6cente d6montre l'inad6quation flagrante entre nomenclature et 6conomie de la radioth6rapie st6r6otaxique [2]. Le prix de revient d ' u n traitement par radiochirurgie serait de 30 000 francs pour une valorisation en Z de 8 500 francs. Le prix de revient d ' u n e radioth6rapie st6r6otaxique fractionn6e d6pend de la dose et du n o m b r e de s6ances. La valeur m o y e n n e s'6tablit ~ 28 000 francs pour une valorisation en Z de 9 200 francs. Ces calculs ne tiennent pas compte de l'introduction des nouvelles techniques utilisant les collimateurs h m i c r o l a m e s p o u r r a d i o t h 6 r a p i e st6r6otaxique conformationnelle, voire les modulations d'intensit6 des faisceaux. Pour sortir de cette situation catastrophique, une adaptation de la nomenclature est en cours d'6tude. Elle reposerait sur une prise en charge r66valu~e de la preparation du traitement et des 6tudes dosim6triques complexes, et une forfaitisation du traitement proprement dit selon les grandes lignes d6crites ci-dessous. Prdparation du traitement - Pr6paration du traitement avec un simulateur: Z 50. - Simulation virtuelle ~ partir d'imagerie par scanographe ou IRM : Z 250.
F.tude physique et dosim~trique Dosim6trie en trois dimensions (3D) : Z 250. Les contr61es balistiques par gammagraphies ou imagerie portale Les contr61es de dose par dosim6trie in vivo: ils sont effectu6s en d6but et pendant le traitement. Ils ont pour objet de v6rifier la balistique, puis la reproductibilit6 dn traitement. I1 est recommand6 un contr61e par semaine et par faisceau. Pour chaque faisceau contr616: Z 12 (films inclus). Les contr61es par dosim6trie in vivo peuv e n t ~tre r6p6t6s dans les m ~ m e s c o n d i t i o n s . Par contr61e : Z 20.
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Irradiation par faisceaux de photons ou dlectrons La radioth&apie st6r6otaxique (cotation forfaitaire) : - s6ance unique avec une cible : Z 2500; - s6ance unique avec plusieurs cibles : forfait de base + Z 250 par cible suppl6mentaire ; - s6ances multiples avec une cible: pour l'ensemble du traitement: Z 2000; - s6ances multiples plusieurs cibles : forfait de base + Z 250 par cible suppl6mentaire. Ces donndes ne p e u v e n t en aucun cas ~tre retenues comme acquises ou servir de base fi une facturation, car il s'agit de propositions des professionnels en cours d' analyse avec les tutelles. CONCLUSIONS La radioth6rapie st6r6otaxique est un technique r6cente en pleine 6volution, qui fait intervenir plusieurs acteurs de sp6cialit6s diff6rentes. Pour chaque sp6cialit6, la nomenclature actuelle est insuffisante ou inadapt6e, sauf pour l'imagerie oO elle a 6t6 revue en avril 1997. Des mesures provisoires sont indispensables en attendant la r6forme complete de la nomenclature qui devrait voir le jour au d6but du prochain mill6naire. Les nouveaux catalogues des actes professionnels permettront de mieux d6crire les diff6rentes 6tapes de la mise en oeuvre de cette technique. La nomenclature c o m m u n e des actes professionnels permettra de valoriser de faqon optimale les interventions des diff6rents acteurs h cause des 6chelles de valeur qui auront des points communs. Tout geste commun ~ plusieurs sp6cialit6s aura une r6mun&ation similaire. Les r6mun6rations des actes seront peut~tre et enfin adapt6es ~ des bases 6conomiques tangibles, p r o p o r t i o n n e l l e s aux i n v e s t i s s e m e n t s intellectuels, humains et mat6riels mobilis6s. P~F]~RENCES
1 Nomenclatureg6n6rale des actes professionnels. Pads : UCANSS; 1997 2 Daly-Schveitzer N, Delmas S, Bonhomme C, Verdier A. l~tude comparative des coots r6els des actes de radioth6rapie et de leur valorisation par lettre clef. Cancer/Radiother 1997 ; 1 : 314-22