Éxtasis, ¿inocuo o no?

CARTAS AL EDITOR

ritmo luz/oscuridad podría ser una base sobre la que orientar futuras investigaciones que podrían complementar nuestros hallazgos. Agradecemos por último los interesantes comentarios y la particular visión sobre nuevas áreas de investigación en las que estaríamos dispuestos a colaborar, con el objetivo final de mostrar si es precisa una intervención terapéutica ajustada al momento del día en que se producen los acontecimientos. José Ramón Garmendia-Leizaa, Juan Bautista López-Messab, Jesús María Andrés-de-Llanoa, y Julio Ardura-Fernándeza a

Grupo de Estudio de Cronobiología. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. Valladolid. b Unidad de Cuidados Intensivos. Complejo Hospitalario de Palencia. Hospital Río Carrión. Palencia. España.

1. Myocardial infarction redefined–a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2000;21:1502-13. 2. Van de WF, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003;24:28-66. 3. Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart. 2000;83:361-6. 4. Fuster V, Badimon JJ, Chesebro JH. Atherothrombosis: mechanisms and clinical therapeutic approaches. Vasc Med. 1998;3:231-9. 5. Chesebro JH, Rauch U, Fuster V, Badimon JJ. Pathogenesis of thrombosis in coronary artery disease. Haemostasis. 1997;27 Suppl 1:12-8. 6. Fuster V, Badimon J, Chesebro JH, Fallon JT. Plaque rupture, thrombosis, and therapeutic implications. Haemostasis. 1996;26 Suppl 4:269-84. 7. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation. 1995;92:657-71.

82.503

Síndrome de Bazex, ¿polimialgia reumática o síndrome de cinturas? Sr. Editor: La polimialgia reumática se caracteriza por la presentación a una edad superior a los 50 años, dolor al menos durante 4 semanas que afecte al menos a 2 de las siguientes áreas: cintura escapular, cintura pelviana o región cervical, velocidad de sedimentación globular superior a 40 mm/h, y la exclusión de otra enfermedad a excepción de la arteritis de la temporal1. Un síndrome parecido a éste en ocasiones puede presentarse como un síndrome paraneoplásico, con una estrecha relación entre la aparición de los síntomas y la neoplasia2. A continuación se describe un síndrome de cinturas e hiperqueratosis palmoplantar asociadas a un cáncer de esófago. Varón de 63 años, fumador de 30 paquetes/año, sin otro antecedente de interés. Consultó por presentar desde hacía 3 semanas disfagia a sólidos, con regurgitación alimentaria y pérdida de peso no cuantificada. Refería dolor e impotencia funcional de hombros y extremidades superiores con dificultad para peinarse y vestirse, así como dificultad para levantarse de la silla. No presentaba cefalea ni amaurosis fugax, tampoco hipersensibilidad temporal ni claudicación mandibular. La exploración física evidenció dolor e impotencia funcional de cintura escapular y pelviana

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bilateral, sin signos de artritis en otras articulaciones. En el hemograma destacaban hemoglobina de 78 g/l, hematócrito de 0,23 l/l, con estudio de anemias compatible con anemia de trastorno crónico, 343 × 109/l plaquetas, velocidad de sedimentación globular de 85 mm en la primera hora, coagulación normal con fibrinógeno de 710 mg/dl. La bioquímica era normal, y la proteína C reactiva, de 83,3 mg/dl. Las serologías para los virus de la hepatitis C y B fueron negativas, al igual que los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoide. La radiografía de tórax fue normal. Se practicó una fibrogastroscopia que puso de manifiesto a 30 cm de la arcada dentaria una tumoración friable y estenosante, y se realizó una biopsia que mostró un carcinoma poco diferenciado de esófago. La gammagrafía ósea con tecnecio no evidenció captación alguna. Durante el ingreso, presentó tumefacción de ambas manos, así como engrosamiento y descamación palmoplantares, y se le diagnosticó de hiperqueratosis palmoplantar paraneoplásica o síndrome de Bazex. Antes de la intervención se inició tratamiento con diclofenaco (50 mg/8 h) y tratamiento tópico palmoplantar, sin mejoría. Se realizaron esofaguectomía del tercio inferior, gastrectomía subtotal, anastomosis gastroesofágica, piloroplastia y yeyunostomía, sin complicaciones. Al mes de la operación el enfermo estaba asintomático del síndrome de cinturas y la hiperqueratosis palmoplantar había desaparecido.

El síndrome de Bazex se caracteriza por una erupción cutánea psoriasiforme asociada a neoplasia. La manifestación cutánea se presenta en forma de lesiones eritematovioláceas y descamación, con predilección por partes acras (dedos, orejas, nariz, codos y rodillas), distrofia ungueal y afectación palmoplantar con engrosamiento por acumulación de escamas, fisuras e hiperpigmentación3. La población afectada es predominantemente de sexo masculino de entre 60 y 70 años. Los tumores que se asocian más frecuentemente son los carcinomas escamosos del tubo digestivo alto (> 60%), entre ellos los de orofaringe/laringe (51%) y esófago (9%)3. También se presenta en los carcinomas escamosos de origen desconocido con adenopatías cervicales (11%), pulmón y, con menor frecuencia, los tumores de próstata y vulva. Según Bolognia4, todos los casos descritos en la bibliografía presentan neoplasia concomitante. Habitualmente las lesiones cutáneas aparecen primero y en una media de 11 meses se diagnostica la neoplasia (63%); también pueden diagnosticarse simultáneamente (21%) o aparecer primero el tumor y en una media de 10 meses aparecer las lesiones cutáneas (16%). En la serie de Bolognia et al3 el 91% de las lesiones mejoraron al tratar la neoplasia, aunque a veces puede persistir la distrofia ungueal. Las manifestaciones articulares no se describen en el síndrome de Bazex. En varios estudios longitudinales2,5 en los que se valora la asociación de cáncer con la polimialgia reumática y la arteritis de la temporal, se describen neoplasias antes y después de la clínica, algunos casos cuando ya no estaban en tratamiento con glucocorticoides y, por tanto, no había actividad de la enfermedad. En todos ellos2,5 se concluye que no existe mayor frecuencia de neoplasias en los enfermos con polimialgia reumática en comparación con el grupo control. No obstante, en la arteritis de la temporal, en un estudio5 se demuestra un mayor riesgo relativo estadísticamente significativo, y en otros2, una mayor tendencia. El largo intervalo entre el diagnóstico de la polimialgia reumática, la arteritis de la temporal y la neoplasia hace creer que no se trate de un mecanismo paraneoplásico2. En ocasiones el síndrome de cinturas puede presentarse como un fenómeno paraneoplási-

co. Suele aparecer de forma paralela o precediendo a la neoplasia un máximo de 2 años2,6. Tal es el caso del mieloma, linfoma, carcinoma renal, carcinoma de tiroides y metástasis6. En la patogenia de este síndrome se supone la intervención de mediadores tumorales (hormonas, péptidos, anticuerpos y linfocitos citotóxicos)6 y la curación de la neoplasia supone la resolución de las manifestaciones clínicas. Meritxell Sallésa, Elena Rieraa, M. José Fuenteb y Alejandro Olivéa a Servicio de Reumatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

b

1. Chuang TY, Hunder GG, Ilstrup DM, Kurland LT. Polymyalgia rheumatica: a 10-year epidemiologic and clinical study. Ann Intern Med. 1982;97:67280. 2. Haga HJ, Eide GE, Brun J, Johansen A, Langmark F. Cancer in association with polymyalgia rheumatica and temporal arteritis. J Rheumatol. 1993; 20:1335-9. 3. Bolognia JL, Brewer YP, Cooper DL. Bazex syndrome (acrokeratosis paraneoplastica): an analytic review. Medicine (Baltimore). 1991;70:269-80. 4. Bolognia JL. Bazex syndrome: acrokeratosis paraneoplastica. Semin Dermatol. 1995;14:84-9. 5. Myklebust G, Wilsgaard T, Jacobsen BK, Gran JT. No increased frequency of malignant neoplasms in polymyalgia rheumatica an temporal arteritis. A prospective longitudinal study of 398 cases and matched population controls. J Rheumatol. 2002; 29:2143-7. 6. Naschitz JE, Rosner I, Rozenbaum M, Zuckerman E, Yeshurun D. Rheumatic syndromes: clues to occult neoplasia. Semin Arthritis Rheum. 1999; 29:43-55.

96.551

Éxtasis, ¿inocuo o no? Sr. Editor: Tras haber leído atentamente el editorial publicado por Maldonado en su Revista con el título «Éxtasis: inocuo o no»1, creemos conveniente matizar algunos aspectos. En relación con la toxicidad aguda de la 3,4metilendioximentanfetamina (MDMA), es cierto que ésta se manifiesta «sobre todo por alteraciones cardiovasculares, hepatotoxicidad, hipertermia y convulsiones que pueden llevar a reacciones muy graves». Sin embargo, es importante señalar que la prevalencia de reacciones adversas graves y fallecimientos en relación con la MDMA es extraordinariamente pequeña desde un punto de vista epidemiológico2, sobre todo considerando el número de dosis consumidas en España cada año, la falta de información de la mayoría de los usuarios y las condiciones y circunstancias en las que se realiza el consumo. Con respecto a los efectos a largo plazo de la MDMA existen cuestiones importantes no resueltas tras 15 años de investigación. Se ha señalado recientemente que la extrapolación directa de resultados de investigación animal sobre la neurotoxicidad de la MDMA al humano resulta muy complicada por las diferencias de metabolismo entre las distintas especies3. No está aclarado si las diferencias observadas en pruebas de neuroimagen entre consumidores y no consumidores están en relación con lesiones histológicas permanentes (neurotóxicas) o son indicativas de alteraciones funcio46

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nales del sistema serotoninérgico reversibles con la abstinencia4. Y en cuanto a los efectos de la MDMA sobre la memoria, los resultados del único metaanálisis disponible5 no permiten extraer conclusiones definitivas sobre una relación causal. En general, tanto los estudios de neuroimagen en consumidores de MDMA como los que investigan los efectos de esta droga sobre la memoria y otras funciones cognitivas utilizan un diseño retrospectivo, lo que hace posible que las diferencias sean preexistentes (estilo de vida, psicopatología, nivel cultural, entre otros). El número de sujetos incluidos en los estudios suele ser bajo y los consumidores han utilizado otras drogas ilegales (incluido el cannabis, cuyo consumo se asocia a alteraciones de la memoria), además de grandes cantidades de MDMA durante largos períodos. Es muy probable que las alteraciones observadas en estos estudios sean extrapolables a los consumidores más intensivos, pero seguramente no son representativas de los usos experimentales o esporádicos de MDMA, que son los más frecuentes en la población. Como señala Maldonado, la continuidad en el consumo de éxtasis en la Encuesta Escolar es alta (27,9%). Sin embargo, la continuidad en el consumo de MDMA es menor que la del tabaco, el alcohol, el cannabis, la cocaína y los tranquilizantes, y además es la única con una tendencia clara descendente mantenida en el tiempo6. Con respecto al contenido de las pastillas, los riesgos están más en relación con la cantidad de MDMA que con posibles adulteraciones: los datos procedentes del Instituto Nacional de Toxicología y de las ONG que trabajan en espacios recreativos (www.energycontrol.org) señalan que en España la inmensa mayoría de las pastillas contienen MDMA en dosis entre los 60 y 120 mg, y que la adulteración con otras sustancias tóxicas7 es anecdótica. En la última década se han llevado a cabo estudios farmacológicos con MDMA en más de 300 voluntarios sin que se hayan referido efectos adversos o tóxicos de importancia. En marzo de 2004 comenzó un ensayo clínico terapéutico en EE.UU., autorizado por la Food and Drug Administration, en el que se administran 2 dosis de 125 mg de MDMA separadas por 3 semanas para evaluar su eficacia como coadyuvante a la psicoterapia en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático8. En conclusión, compartimos con Maldonado su preocupación por los posibles riesgos de toxicidad aguda y crónica asociados al consumo de MDMA, pero creemos que éstos deben ponerse en perspectiva y considerarse en función de la dosis, pauta de consumo, frecuencia de administración, uso concomitante de otras drogas, estado físico y psicológico del consumidor y contexto del consumo. Ya que muchos de estos factores son vulnerables, la potenciación de estrategias de reducción de riesgos9-10 (incluyendo programas de información al consumidor y análisis de pastillas) puede constituir una herramienta útil y complementaria a la prevención primaria.

2. Dirección General del Plan Nacional Sobre Drogas. Indicadores de tratamiento, urgencias y mortalidad. Informe Año 2002. Madrid, 2002 [consultado 09/10/2004]. Disponible en: http:// www.mir.es/pnd/observa/html/indicad_2002.htm 3. De La Torre R, Farré M. Neurotoxicity of MDMA (ecstasy): the limitations of scaling from animals to humans. Trends Pharmacol Sci. 2004;25: 505-8. 4. Buchert R, Thomasius R, Wilke F, Petersen K, Nebeling B, Obrocki J, et al. A voxel-based PET investigation of the long-term effects of «ecstasy» consumption on brain serotonin transporters. Am J Psychiatry. 2004;161:1181-9. 5. Verbaten MN. Specific memory deficits in ecstasy users? The results of a meta-analysis. Hum Psychopharmacol. 2003;18:281-90. 6. Dirección General del Plan Nacional Sobre Drogas. Observatorio Español sobre Drogas. Encuesta sobre drogas a la población escolar 2002. Madrid, 2002 [consultado 09/11/2004]. Disponible en: www.mir.es/pnd/observa/ pdf/encuesta%20escolar%202002.ppt 7. Sección de Drogas de Madrid. Instituto Nacional de Toxicología. Memoria 2001. Madrid: Instituto Nacional de Toxicología, 2001. 8. The Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies. MAPS: MDMA («ecstasy») research page [consultado 9/10/2004]. Disponible en: http://www.maps.org/research/mdma/#news 9. Caudevilla Gálligo F. El «éxtasis»: una revisión de la bibliografía científica sobre la 3,4-metilendioximetanfetamina. Med Clin (Barc). 2003;120:505-15. 10. Abanades S, Peiró AM, Farré M. Club drugs: los viejos fármacos son las nuevas drogas de la fiesta. Med Clin (Barc). 2004;123:305-11.

95.140

Neumonía por Mycoplasma pneumoniae y tromboembolia pulmonar Sr. Editor: Mycoplasma pneumoniae es uno de los agentes más comunes causantes de neumonía atípica. A pesar de tener una baja mortalidad, se asocia con relativa frecuencia a una serie de síndromes clínicos, con los que parece tener relación causal1. Presentamos un caso de neumonía por M. pneumoniae que cursó con presencia de crioaglutininas, fenómeno suficientemente documentado en este proceso, pero también con un estado de hipercoagulabilidad responsable de un episodio de tromboembolia pulmonar, proceso infrecuente y de mecanismo desconocido2, al que podría atribuirse también relación causal con

la infección por M. pneumoniae (palabras clave: Mycoplasma y trombosis, embolia pulmonar, tromboembolia, coagulación, tromboembolia venosa e infecciosa; MEDLINE, 1967-2004). Varón de 42 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que consultó por fiebre y disnea de moderados esfuerzos, junto a tos con expectoración herrumbrosa, cefalea y mialgias de 9 días de evolución. Al ingresar presentaba una temperatura de 39 oC, y en la auscultación pulmonar destacaba la presencia de crepitantes basales junto a una hipoventilación basal derecha. En sangre periférica mostraba leucocitosis de 14,4 x 109/l, sin anemia. La gasometría arterial basal objetivó: presión arterial de oxígeno de 42,1 mmHg, presión arterial de anhídrido carbónico de 29,4 mmHg, y pH de 7,49. En la radiografia de tórax se apreció una condensación con broncograma aéreo en el lóbulo medio e inferior derecho. Con el diagnóstico de neumonía comunitaria, se inició tratamiento empírico antibiótico. A los 4 días de su ingreso el paciente presentó aumento de la disnea, signos de hipoperfusión e insuficiencia respiratoria grave (gasometría arterial con fracción inspiratoria de oxígeno de 0,5, presión arterial de oxígeno de 43,4 mmHg, presión arterial de anhídrido carbónico de 25,5 mmHg y pH de 7,34), por lo que se le trasladó a la unidad de cuidados intensivos. La analítica mostró leucocitosis de 20,7 x 109/l (un 96% neutrófilos), trombocitosis (497 x 109/l), hemoglobina de 130 g/l y hematócrito de 0,41I/I, dímero D de 1.558, lactatodeshidrogenasa de 494 U/I y bilirrubina total de 0,5 mg/dl. Se realizó una angiotomografía computarizada torácica (fig. 1) que mostró defectos de repleción en la porción distal de la arteria pulmonar izquierda, lo que confirmó el diagnóstico de tromboembolia pulmonar. En el estudio microbiológico los antígenos de Legionella y neumococo en orina resultaron negativos, y los hemocultivos (n = 3) y cultivos de esputo fueron estériles. Las serologías frente a M. pneumoniae –inmunoglobulina (Ig) G: 5,13; IgM: 5,69– fueron positivas, y negativas para Borrelia, Legionella, Chlamydia, Coxiella y Rickettsia, así como para los virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis B y C. Durante su ingreso presentó descenso de la hemoglobina (104 g/l) y el hematócrito (0,27 I/I), con macrocitosis por interferencia de crioaglutininas (título: 1.024). El frotis en sangre periférica mostró hemoaglutinación con anticuerpo frío de especificidad anti-I (prueba de Coombs directa e indirecta positivas para los hemantígenos I y II en salino y negativa en Liss-Coombs). El estudio de hipercoagulabilidad reveló un aumento de anticuerpos anticardiolipina IgM (77,9), con IgG normales, β2glucoproteína (IgG + IgA + IgM) positiva, aumento del factor VIII (148%), descenso de proteína C (62%), resistencia a proteína C activada positiva, con factor V de Leyden y mutación del gen de la protrombina (20210A) negativos; antitrombina III, proteína S, homocisteína basal, vitamina B12 y ácido fólico dentro de los límites de la normalidad. Los anticuerpos antinucleares y anticitoplasma de los neutrófilos fueron ne-

Fernando Caudevilla Gálligoa y José Carlos Bouso Saizb a

Instituto Madrileño del Menor y la Familia. Comunidad de Madrid. Madrid. Departamento de Psicología Biológica y de la Salud. Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España. b

1. Maldonado R. Éxtasis: inocuo o no. Med Clin (Barc). 2004;123:303-4. 47

Fig. 1. Angiotomografía computarizada de tórax. Se observan defectos de repleción en la porción distal de la arteria pulmonar izquierda. Med Clin (Barc). 2005;124(15):595-9

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