- Email: [email protected]
Fer et nutrition
Article
Fer et nutrition Iron in nutrition P. Tounian1,*, J.-P. Chouraqui2 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
1Service de nutrition et gastroentérologie pédiatriques, hôpital Trousseau, 26, avenue du Dr Arnold-Netter, 75012 Paris, France 2Gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatriques, département médico-chirurgical de pédiatrie, centre hospitalier universitaire vaudois, 46, rue du Bugnon, CH 1011, Lausanne, France
Résumé La carence martiale est la plus fréquente des maladies nutritionnelles pédiatriques de la planète. Le groupe de travail multidisciplinaire de la Société française de pédiatrie sur le fer a émis les recommandations suivantes. Compte tenu de la grande variabilité du coefficient d’absorption du fer, le groupe a défini des besoins recommandés en fer absorbé, et non ingéré. Des aliments riches en fer doivent être introduits dès 4 mois chez certains nourrissons exclusivement allaités. Entre 7 et 11 mois, les nourrissons doivent ingérer au moins 700 ml de préparations de suite et ceux en allaitement maternel ou mixte doivent être supplémentés en fer. Entre 1 et 6 ans, les enfants doivent ingérer au moins 300 ml/j de lait de croissance jusqu’à ce qu’ils soient en mesure de consommer 100 à 150 g/j de produits carnés, soit le plus souvent au-delà de l’âge de 3 ans. À partir de 7 ans, la consommation d’un produit carné lors d’au moins deux repas quotidiens est nécessaire pour assurer les besoins en fer. Une supplémentation orale en fer sous forme alimentaire ou médicamenteuse est indiquée lorsque les ingesta sont inférieurs aux apports recommandés en fer absorbé ou lorsque la ferritinémie est inférieure aux normes pour l’âge. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract Iron deficiency is the main nutritional disease worldwide. The multidisciplinary working group of the French Pediatric Society on iron assessed the following recommendations. Since iron is variably absorbed depending on foods, the group defined absorbed iron requirements instead of dietary iron requirements. Iron-rich foods should be introduced at 4-months of age in some breast-fed infants. Between 7 and 11 month-old, formula-fed infants should drink at least 700 ml per day of follow-on formula and partially or totally breast-fed infants should receive oral iron supplementation. Between 1 and 6 year-old, children should drink at least 300 ml per day of growing-up milk until they become able to consume 100 to 150 grams per day of meat products. From 7 year-old, consumption of 2 portions per day of meat products is necessary in order to achieve daily iron requirements. Oral iron therapy from either increased iron-rich foods consumption or iron salts preparations is indicated when absorbed iron requirements are not achieved or when ferritin concentration is lower than age-specific limit values. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
*Auteur correspondant : Pr P. Tounian, coordonnées ci-dessus. Adresse e-mail : [email protected] (P. Tounian).
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2017;24:5S23-5S31
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 23
5S23
12/04/17 12:02
P. Tounian, J.-P. Chouraqui
1. Introduction
Archives de Pédiatrie 2017;24:5S23-5S31
cée par les constituants du bol alimentaire. L’acide ascorbique et le tissu musculaire (donc les viandes) stimulent son absorption en
La carence en fer est la plus fréquente des maladies nutrition-
favorisant la réduction de Fe3+ en Fe2+ ou en chélatant le fer non
nelles, notamment chez les jeunes enfants et les adolescents. Elle
héminique [2]. Les phytates (céréales complètes, légumes) et les
supplante ainsi l’obésité, dont la prévalence et les complications
polyphénols (thé, café, légumes, notamment épinards, aubergines
somatiques sont bien moindres chez l’enfant et l’adolescent, et la
et haricots noirs) se lient au fer et limitent son absorption [2]. Le
dénutrition protéino-énergétique qui se rencontre principalement
calcium a également été accusé de réduire l’absorption du fer non
dans les pays sous-développés.
héminique, mais les études interventionnelles ont montré que cet effet n’était pas significatif [3].
2. Conséquences cliniques de la carence martiale
Dans les formules infantiles, l’utilisation de sels ferreux et l’adjonction de vitamine C améliorent l’absorption du fer qui varie de 10 à 20 % [4,5]. Dans les céréales infantiles enrichies en fer ferreux, l’ajout d’acide éthylène diamine tétra-acétique (EDTA) permet de
Le fer est un constituant majeur de l’hémoglobine et de la myo-
réduire l’effet inhibant des phytates [2].
globine qui intervient également dans de très nombreux processus
Le fer contenu dans le lait de la mère est particulièrement bien
cellulaires. La carence martiale a ainsi des conséquences cliniques
absorbé grâce notamment à sa liaison à la lactoferrine et à la
nombreuses et variées. Ces conséquences sont :
présence de récepteurs entérocytaires à cette dernière qui facilitent
• l’anémie ;
l’absorption du fer qui lui est lié. Un taux d’absorption d’environ
• des troubles du développement neurologique (diminution des
50 % est habituellement retenu [5].
capacités mnésiques et d’apprentissage, troubles moteurs, troubles de l’humeur et du comportement, difficultés de concentration, fatigabilité musculaire) ;
3.2 Variations du coefficient d’absorption du fer
• une susceptibilité accrue à certaines infections ;
L’absorption du fer est principalement régulée par l’hepcidine. Cette
• des troubles des phanères et des muqueuses (koïlonychie, fragilité
hormone sécrétée par le foie agit en contrôlant négativement
des ongles, glossite, chéilite) ;
l’absorption intestinale du fer alimentaire. Dans les situations de
• l’asthénie ;
carence martiale, d’apports alimentaires réduits ou de besoins aug-
• une diminution des performances physiques ;
mentés en fer, la production d’hepcidine est diminuée afin d’aug-
• des troubles de la thermorégulation.
menter l’absorption intestinale. Inversement, une surcharge en fer accroît la production d’hepcidine. Ainsi, en cas de carence martiale
3. Fer alimentaire 3.1 Différentes formes de fer alimentaire Le fer alimentaire existe sous deux formes principales : héminique
ou d’alimentation pauvre en fer, le coefficient d’absorption du fer non héminique peut doubler voire tripler [1,7]. C’est probablement cette adaptation physiologique qui permet à certains végétariens de conserver un statut martial correct, à condition qu’ils ingurgitent de grandes quantités de végétaux riches en fer et évitent de consommer des inhibiteurs de cette absorption.
et non héminique. Le fer héminique est contenu dans l’hémoglobine et la myoglobine. Il se trouve dans les viandes, les poissons, les volailles et les abats.
3.3 Sources alimentaires de fer
Son absorption intestinale qui est de 20 à 30 % est peu influencée
Il existe de nombreuses tables de composition des aliments, dont
par les autres aliments, le pH ou les sécrétions digestives [1]. Le
une récente établie par l’Autorité européenne de sécurité des
calcium, contenu notamment dans les produits laitiers, peut cepen-
aliments (European Food Safety Authority [EFSA]) qui regroupe les
dant la diminuer.
données de 20 pays européens [8]. Les habitudes alimentaires et
Le fer non héminique se présente sous forme de fer ferrique (Fe3+) au
la composition des aliments variant selon les pays, nous utiliserons
sein de nombreuses protéines alimentaires : enzymes, transferrine,
une table de composition française, celle du CIQUAL régulièrement
ferritine, hémosidérine. Il est présent dans les végétaux, le lait et
mise à jour [9].
les œufs, mais également le foie (sous forme de ferritine). Pour être
La teneur en fer des principaux aliments et la quantité de fer
absorbé, Fe3+ doit être chélaté par des acides aminés ou des sucres,
absorbée pour un coefficient d’absorption donné en dehors de toute
ou être converti en fer ferreux (Fe2+). Il en résulte une absorption
carence martiale figurent sur le tableau 1. On remarque que si cer-
intestinale de 2 à 5 % seulement [1]. De surcroît, celle-ci est influen-
tains végétaux comme les haricots, les épinards ou les lentilles sont
5S24
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 24
12/04/17 12:02
Fer et nutrition
Tableau 1 Teneur en fer moyenne et quantité de fer absorbée selon le coefficient d’absorption des principales sources alimentaires [9].
Boudin noir Chocolat noir Céréales pour petit déjeuner (moyenne) Rognons Chevreuil Pigeon rôti Foie de veau Caille Abricot sec Foie de génisse Canard rôti Viande de cheval Viande de bœuf Tofu Steak haché de boeuf 20 % MG Lapin Haricots rouges Bettes cuites Viandes (moyenne) Viande d’agneau Raisins secs Épinards cuits Pruneaux Œuf Dinde rôtie Charcuterie (moyenne) Haricots blancs Mûre Sardine Hareng Lentilles Légumes secs (moyenne) Baguette Légumes cuits (moyenne) Laits de croissance Cuisse de poulet Viande de veau Laitages au lait de suite Viande de porc Laits de suite (2e âge) Frites Laits pour nourrissons (1er âge) Poisson pané Poisson (en moyenne) Blanc de poulet Pomme de terre à l’eau Fromages (moyenne) Fruits (moyenne) Cabillaud Yaourts Lait de chèvre entier Lait de vache entier
Teneur en fer (mg/100 g)
Coefficient d’absorption (%)
Quantité de fer absorbée (mg/100 g)
23 10,7 7,8 6,8 6,1 5,9 5,1 4,4 4,3 4 3,4 3,2 3,0 2,9 2,5 2,3 2,3 2,3 2,2 2,1 2,1 2,1 2,0 1,8 1,8 1,7 1,7 1,7 1,7 1,6 1,6 1,6 1,5 1,3 1,3 1,2 1,2 1,1 1,1 0,9 0,9 0,6 0,5 0,5 0,4 0,3 0,2 0,2 0,1 0,1 0,08 0,05
20-30 2-5 2-5 20-30 20-30 20-30 20-30 20-30 2-5 20-30 20-30 20-30 20-30 2-5 20-30 20-30 2-5 2-5 20-30 20-30 2-5 2-5 2-5 2-5 20-30 20-30 2-5 2-5 20-30 20-30 2-5 2-5 2-5 2-5 10-20 20-30 20-30 10-20 20-30 10-20 2-5 10-20 20-30 20-30 20-30 2-5 2-5 2-5 20-30 2-5 2-5 2-5
4,6-6,9 0,21-0,54 0,16-0,39 1,4-2,0 1,2-1,8 1,2-1,8 1,0-1,5 0,9-1,3 0,09-0,22 0,8-1,2 0,7-1,0 0,60-0,96 0,60-0,90 0,06-0,15 0,50-0,75 0,46-0,69 0,05-0,12 0,05-0,12 0,44-0,66 0,42-0,63 0,04-0,11 0,04-0,11 0,04-0,10 0,04-0,09 0,36-0,54 0,34-0,51 0,03-0,09 0,03-0,09 0,34-0,51 0,32-0,48 0,03-0,08 0,03-0,08 0,03-0,08 0,03-0,07 0,13-0,26 0,24-0,36 0,24-0,36 0,11-0,22 0,22-0,33 0,09-0,18 0,02-0,05 0,06-0,12 0,10-0,15 0,10-0,15 0,08-0,12 < 0,01 < 0,01 < 0,01 0,02-0,03 < 0,01 < 0,01 < 0,01
Le coefficient d’absorption du fer, notamment non héminique, augmente en cas de carence martiale, les données de ce tableau sont estimées en l’absence de carence en fer. 5S25
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 25
12/04/17 12:02
P. Tounian, J.-P. Chouraqui
Archives de Pédiatrie 2017;24:5S23-5S31
plus riches en fer que beaucoup de produits carnés, le très faible
donc à l’écart type à la moyenne). Les ANC ont alors été calculés
coefficient d’absorption du fer qu’ils contiennent les rend difficile-
en ajoutant aux besoins moyens en fer ingéré 40 % de sa valeur
ment utilisables comme source de fer chez l’enfant et l’adolescent.
(l’équivalent de deux écarts-types) et en arrondissant à la valeur
Ainsi, 100 g d’épinards permettent l’absorption de quatre fois moins
entière la plus proche. Par exemple, chez le nourrisson de 7 à 11 mois,
de fer que la même quantité de viande de porc, alors qu’ils sont
les besoins moyens en fer ingéré sont de 7,9 mg/j, pour calculer les
deux fois plus riches en fer.
ANC, on ajoute à cette valeur deux fois 20 %, soit 3,16 mg/j pour aboutir à 11,1 mg/j qu’on arrondit à 11 mg/j. Le cas des adolescentes
4. Besoins en fer 4.1 Estimation des besoins en fer
(12-17 ans) est complexe en raison de la grande variabilité de l’âge d’apparition des premières règles et du volume de ces dernières. La valeur obtenue (9,9 mg/j) étant très inférieure à celle des ANC en fer chez la femme non ménopausée (16 mg/j), alors qu’une adolescente dont la croissance est terminée devrait théoriquement avoir
Les besoins en fer sont déterminés par la méthode factorielle.
les mêmes besoins qu’une femme non ménopausée, l’EFSA a décidé
Celle-ci consiste à faire la somme des besoins nécessaires à la
de prendre la moyenne entre ces deux valeurs, soit 13 mg/j [10].
compensation des pertes quotidiennes (desquamation épithéliale
L’ensemble de ces données figure sur le tableau 2.
cutanée, intestinale, oropharyngée et respiratoire, sécrétions hépa-
Compte tenu de la grande différence entre les coefficients
tiques, pancréatiques et intestinales, urines et menstruations) et
d’absorption des fers héminique et non héminique, le groupe de
ceux nécessaires à la croissance (expansion de la masse sanguine,
travail (annexe 1) a trouvé intéressant de définir des « besoins
synthèse de nouveaux tissus), la majorité du fer utilisé par l’orga-
recommandés en fer absorbé » en ajoutant l’équivalent de deux
nisme provenant du recyclage du fer des hématies sénescentes. Par
écarts types à la moyenne aux besoins moyens en fer absorbé. La
cette méthode, on estime la quantité moyenne de fer qui doit être
même méthode que celle utilisée par l’EFSA pour évaluer les ANC
absorbée et non celle qui doit être ingérée. Dans la mesure où le
a été appliquée. Un coefficient de variation de 20 % a donc été
coefficient d’absorption du fer est très variable selon les aliments
retenu comme équivalent d’écart type, et le double a été ajouté
qui le contiennent, l’estimation des apports alimentaires moyens
aux besoins moyens en fer absorbé puis la valeur obtenue a été
doit tenir compte de ce paramètre. Un coefficient d’absorption pro-
arrondie à la valeur décimale la plus proche. Pour les adolescentes
babiliste moyen est ainsi calculé selon l’estimation des proportions
(12-17 ans), la moyenne entre la valeur obtenue (1,58 mg/j) et le 97,5e
respectives de fer héminique et non héminique ingérées. À partir
percentile des pertes en fer (donc des besoins en fer absorbé) chez
de ces besoins moyens en fer ingérés, les apports nutritionnels
la femme non ménopausée (3,13 mg/j) a été retenue. L’ensemble de
conseillés (ANC) peuvent être calculés en y ajoutant deux écarts
ces données figure sur le tableau 3.
types à la moyenne dans l’objectif d’assurer les besoins de 97,5 % de la population considérée [10].
4.2 Recommandations pour les apports en fer
Le cas des nourrissons de 0 à 6 mois est à part. Leurs besoins sont
De nombreuses institutions nationales ont proposé leurs propres
bées par un nourrisson exclusivement allaité au sein. En partant du
ANC en utilisant la méthode factorielle précédemment mentionnée.
principe que le lait de la mère contient en moyenne 0,35 mg/L de
À partir de l’ensemble de ces données, l’EFSA a récemment émis ses
fer et qu’un nourrisson de 0 à 6 mois en boit en moyenne 0,78 L/j,
propres recommandations [10] que nous avons décidé de présenter
les besoins moyens en fer ingéré sont de 0,27 mg/j. Dans la mesure
au lieu des ANC français qui n’ont pas été actualisés depuis 2001 [11].
où le coefficient d’absorption du fer du lait de la mère est d’environ
L’EFSA a dans un premier temps calculé les besoins en fer absorbé
50 %, les besoins moyens en fer absorbé sont de 0,14 mg/j [12,13].
en additionnant l’estimation des pertes de fer et celle des besoins
Il n’y a pas d’ANC pour cette tranche d’âge, mais en appliquant
pour la croissance selon l’âge et le sexe. Les besoins moyens en fer
le même principe que pour les enfants plus âgés, les valeurs de
ingéré ont ensuite été estimés à partir des besoins en fer absorbé
0,38 mg/j et 0,20 mg/j peuvent être respectivement retenues pour
en définissant un coefficient d’absorption probabiliste moyen de
les ANC en fer et les besoins recommandés en fer absorbé. Le niveau
10 % de 6 mois à 11 ans et de 16 % de 12 à 17 ans. Pour le calcul des
particulièrement faible de ces besoins est expliqué par l’importance
ANC, l’EFSA a été confrontée à l’absence de données sur la variabilité
des stocks de fer acquis pendant le dernier trimestre de la grossesse,
des besoins chez l’enfant et l’adolescent, et donc à l’impossibilité de
et par l’hémolyse physiologique (chute de l’hémoglobine de 170
connaître l’écart type à la moyenne. Il a alors été décidé d’appliquer
à 120 g/L au cours des 6 premières semaines de vie) qui permet
arbitrairement un coefficient de variation de 20 % (correspondant
d’accroître davantage encore les stocks de fer [13]. Il est ainsi vrai-
calculés à partir des quantités moyennes de fer ingérées et absor-
5S26
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 26
12/04/17 12:02
Fer et nutrition
Tableau 2 Besoins en fer selon l’âge et le sexe [10]. 0 – 6 mois
7 – 11 mois
1 – 3 ans
4 – 6 ans
7 – 11 ans
12 – 17 ans Garçons
Filles
Pertes de fer (mg/kg/j)
–
0,022
0,022
0,012
0,012
0,012
0,012 + 0,25 mg/j (pertes menstruelles)
Besoins en fer pour la croissance (mg/j)
–
0,60
0,25
0,27
0,39
0,61
0,26
Besoins moyens en fer absorbé (mg/j)1
0,14
0,79
0,51
0,50
0,76
1,27
1,13
Besoins moyens en fer ingéré (mg/j)2
0,27
7,9
5,1
5,0
7,6
7,9
7,1
ANC en fer (mg/j)3
0,38
11
7
7
11
11
13
1Somme
des pertes de fer et des besoins de la croissance. à partir des besoins en fer absorbé avec un coefficient d’absorption probabiliste moyen de 50 % de 0 à 6 mois, 10 % de 6 mois à 11 ans et 16 % de 12 à 17 ans. 3Calculés en ajoutant 40 % de la valeur des besoins moyens en fer ingéré et en arrondissant à la valeur entière la plus proche, sauf pour les adolescentes de 12-17 ans (voir texte). ANC : apports nutritionnels conseillés 2Calculés
Tableau 3 Besoins recommandés en fer absorbé. 0 – 6 mois
Besoins recommandés en fer absorbé (mg/j)
7 – 11 mois
0,20
1,1
1 – 3 ans
0,7
4 – 6 ans
0,7
7 – 11 ans
1,1
12 – 17 ans Garçons
Filles
1,8
2,4
semblable que les nourrissons n’aient pas besoin d’ingérer de fer au
clampage précoce du cordon, petit poids de naissance et gain
cours des 3 premiers mois, voire jusqu’à 4-6 mois [14]. Ces données
pondéral depuis la naissance inférieur à la médiane [15]. L’Académie
figurent dans les tableaux 2 et 3.
américaine de pédiatrie recommande de systématiquement supplémenter en fer à partir de l’âge de 4 mois tous les nourrissons
5. Comment assurer les besoins en fer ? 5.1 De 0 à 6 mois
pour lesquels le lait maternel représente plus de 50 % des apports lactés, à raison de 1 mg/kg/j de fer [12]. Le groupe de travail n’a pas retenu la nécessité de cette supplémentation systématique, mais recommande de diversifier dès 4 mois révolus certains nourrissons exclusivement ou majoritairement allaités en introduisant
Chez les nourrissons allaités, l’ingestion d’environ 1 100 ml/j de lait
rapidement des aliments riches en fer, tout en maintenant au moins
de la mère serait théoriquement nécessaire pour assurer les besoins
quatre tétées par jour.
recommandés en fer absorbé. De tels volumes ne sont atteints que
Chez les nourrissons nourris avec une préparation infantile, l’inges-
vers l’âge de 4-6 mois. Dans la mesure où l’allaitement représente
tion de seulement 200 ml/j d’une préparation pour nourrissons suf-
indiscutablement l’alimentation idéale du jeune nourrisson, ceci
fit pour assurer les besoins recommandés en fer absorbé. Ce volume
étaie la théorie selon laquelle les nourrissons sains n’ont pas besoin
étant atteint au cours de la première semaine de vie, les apports
d’apport exogène de fer jusqu’à l’âge de 4-6 mois [14]. En revanche,
en fer deviennent très vite largement supérieurs aux besoins. Ainsi,
une supplémentation en fer au cours des tout premiers mois peut
des experts américains ont récemment recommandé de réduire le
être nécessaire chez les enfants nés avec des stocks en fer faibles :
contenu en fer des préparations pour nourrissons à 0,1 mg/L pour 5S27
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 27
12/04/17 12:02
P. Tounian, J.-P. Chouraqui
Archives de Pédiatrie 2017;24:5S23-5S31
les formules « starter » de 0 à 3 mois et à 0,2-0,4 mg/L pour les
les 0,7 mg/j de fer absorbé dont il a besoin dans 360 ml de lait de
formules destinées aux nourrissons de 3 à 6 mois, alors qu’actuel-
croissance, 90 g de bœuf, 130 g d’agneau, 230 g de veau, 250 g
lement le contenu en fer moyen des préparations pour nourrissons
de porc, 1 kg d’épinards ou 1,25 kg de légumes secs (tableau 4). À
est de 0,6 mg/L [14].
l’exception des grands carnivores, la consommation de lait de croissance est indiscutablement le moyen le plus simple pour assurer
5.2 De 7 à 11 mois
les besoins en fer à cet âge. Après 1 an, le groupe de travail recom-
Les besoins recommandés en fer absorbé augmentent considérable-
et 20 g/j de viandes pour assurer les besoins en fer.
ment après 6 mois. Au moins 800 ml/j d’une préparation de suite
Des études randomisées et contrôlées ont permis de confirmer
sont ainsi nécessaires pour assurer les besoins en fer. La consomma-
l’intérêt des laits de croissance pour prévenir la carence en fer après
tion de produits carnés étant faible à cet âge, les préparations de
1 an. Dix études randomisées et contrôlées ayant comparé l’effet du
suite représentent quasiment la seule source de fer. En effet, entre 6
lait de croissance à celui du lait de vache sur les paramètres martiaux
et 12 mois, les enfants ne consomment qu’environ 15-20 g/j de pro-
ont été recensées [17-26]. Six ont été réalisées en Europe (Royaume-
duits carnés, soit, en termes de fer absorbé, l’équivalent d’environ
Uni, Suède, Espagne) [17-22], trois sur le continent américain (Chili,
100 ml de préparation de suite. Le groupe de travail recommande
Mexique) [23,24,26] et une en Nouvelle-Zélande [25]. Seules cinq
donc l’ingestion d’au moins 700 ml/j de préparations de suite
ont concerné des enfants âgés de plus d’1 an [21,22,24-26], mais
répartis en deux ou trois biberons, pour assurer les besoins en fer
dans les cinq autres le suivi des enfants se prolongeait jusqu’à
entre 7 et 11 mois.
l’âge de 15 [19,23] ou 18 mois [17,18,20]. Huit études ont montré
Chez les nourrissons encore en allaitement exclusif ou mixte à cet
une évolution significativement plus favorable de la ferritinémie
âge, le groupe de travail recommande une supplémentation martiale
chez les enfants nourris avec un lait enrichi en fer que chez ceux
systématique dont la posologie dépend du volume de préparation
alimentés par du lait de vache [18-20,22-26], et parmi elles, cinq ont
de suite ingéré. Dans la mesure où 700 ml/j de préparation de suite
également rapporté une évolution significativement favorable de
sont nécessaires pour couvrir les besoins en fer absorbé à cet âge et
l’hémoglobinémie [18,19,23,24,26]. Dans les deux travaux restants,
compte tenu de leur apport en fer moyen (environ 1 mg/100 ml),
l’évolution des paramètres martiaux n’était pas significativement
la formule suivante peut être utilisée pour calculer la quantité de
différente entre les deux groupes, mais une tendance favorable
fer-élément à apporter (en mg) : 7 - (volume ingéré de préparation
avec le lait enrichi en fer se dessinait dans l’un d’entre eux pour
de suite/100).
l’évolution de la ferritinémie [17,21].
5.3 De 1 à 6 ans Alors qu’elle est rare avant 1 an, la prévalence de la carence martiale devient beaucoup plus fréquente après. La déplétion martiale (définie par une diminution isolée de la ferritinémie) atteint ainsi 5 à 40 % des enfants de 12 à 18 mois en Europe et l’anémie par carence martiale 2 à 10 % des enfants du même âge [13]. La prévalence de la déplétion martiale s’accroît même après 18 mois pour atteindre des valeurs de 9 à 50 % [13]. La raison principale de cette recrudescence spectaculaire après 1 an est le remplacement des préparations infantiles par du lait de vache. Ce dernier est effectivement très pauvre en fer qui est de surcroît très mal absorbé (40 L/j de lait de vache seraient nécessaires pour assurer les besoins en fer absorbé entre 1 et 6 ans !). La consommation de lait de vache pourrait également provoquer des pertes occultes de sang dans les selles majorant ainsi les besoins en fer [16]. Seule la poursuite d’une préparation infantile enrichie en fer permet d’assurer les besoins en fer après l’âge d’1 an. C’est en France que sont apparus pour la première fois, il y a une trentaine d’années, les laits de croissance enrichis en fer à raison de 1,3 mg de fer pour 100 ml en moyenne. Ainsi, un enfant âgé de 1 à 6 ans peut trouver
mande la consommation d’au moins 300 ml/j de lait de croissance
Tableau 4 Équivalences alimentaires moyennes en termes de fer absorbé (avec l’aliment pris isolément). 1 mg de fer absorbé =
5,7 L de lait de femme 1 100 ml de lait pour nourrissons 740 ml de lait de suite 610 g de laitage au lait de suite 510 ml de lait de croissance 57 L de lait de vache 17 g de boudin noir 80 g de foie de veau 180 g de produits carnés 130 g de viande de bœuf 190 g de viande d’agneau 240 g de charcuterie 330 g de viande de veau ou de cuisse de poulet 360 g de viande de porc 800 g de poisson 1 kg de blanc de poulet 1,3 kg d’épinards 1,5 kg d’œufs 1,7 kg de haricots blancs 1,8 kg de légumes secs 2 kg de légumes cuits 14 kg de fruits
5S28
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 28
12/04/17 12:02
Fer et nutrition
Dans l’un de ces travaux, un troisième groupe d’enfants incités
période de la vie est très mal absorbé, les quantités nécessaires sont
à consommer au moins deux portions de viande rouge par jour
ainsi impossibles à atteindre pour des enfants et des adolescents
était comparé aux deux autres groupes (lait enrichi en fer et lait
(Tableau 4). La prévalence de la carence martiale est d’ailleurs beau-
de vache) [25]. Chez les enfants consommant de la viande rouge,
coup plus élevée chez les végétariens [27]. Pour pourvoir à leurs
l’évolution de la ferritinémie était identique à celle du groupe ingé-
besoins en fer, les enfants de 7 à 11 ans devraient ingérer 200 g/j de
rant du lait enrichi en fer et significativement plus favorable que
produits carnés, les adolescents 320 g/j et les adolescentes 430 g/j.
celle des enfants consommant du lait de vache. Ce travail montre
Une telle consommation est difficile à assurer, voire inaccessible,
qu’un enfant ne consommant plus de lait de croissance doit ingérer
notamment pour les adolescentes. Rappelons toutefois que, chez
au moins deux portions quotidiennes de viande pour assurer ses
les adolescentes, la valeur des besoins recommandés en fer absorbé
apports en fer.
obtenue à partir des besoins moyens en fer absorbé est de seule-
Pour la plupart des enfants, le lait de croissance doit être poursuivi
ment 1,58 mg/j. Cependant, pour rejoindre l’ajustement effectué
au-delà de l’âge de 3 ans pour assurer les apports en fer. Lorsque
par l’EFSA dans le calcul des ANC en fer afin de tenir compte de la
ce lait est remplacé par du lait de vache, les produits carnés
grande variabilité de l’âge d’apparition des premières règles et de
deviennent la seule source possible de fer correctement absorbable
leur volume, la valeur retenue (2,4 mg/j) est bien plus élevée (voir
dans la mesure où les quantités de végétaux susceptibles d’assurer
ci-dessus). Il est donc possible que les quantités nécessaires en fer
les besoins en fer sont inaccessibles pour des enfants aussi jeunes
absorbé soient bien inférieures à la valeur retenue pour certaines
(Tableau 4). Environ 100 à 150 g de produits carnés sont nécessaires
adolescentes et donc accessibles par une consommation carnée
chaque jour pour apporter les 0,7 mg de fer que l’enfant doit
plus raisonnable (290 g/j).
absorber. Le lait de croissance doit donc être poursuivi jusqu’à ce
De surcroît, l’ingestion insuffisante de fer ou l’existence d’une
que l’enfant soit en mesure d’ingérer cette quantité quotidienne
carence martiale sont compensées par une augmentation du
de produits carnés. Les grands carnivores y parviennent vers 3 ans,
coefficient d’absorption intestinale du fer. Il peut ainsi doubler
mais pour les autres plusieurs mois à années supplémentaires sont
voire tripler lorsque la ferritinémie diminue [7]. L’absorption du
requis.
fer non héminique peut également être accrue par l’ingestion
Deux obstacles à la consommation de lait de croissance sont souvent
concomitante d’aliments riches en acide ascorbique. Ces facteurs
cités : son aromatisation et son sucrage d’une part, et son surcoût
permettent d’assurer les besoins en fer sans que les rations de pro-
d’autre part. L’aromatisation et le sucrage servent à masquer le goût
duits carnés précédemment suggérées soient atteintes. Cependant,
métallique des laits de croissance, principalement lié à l’ajout de fer.
la consommation d’un produit carné lors d’au moins 2 repas quoti-
Bien qu’aucune étude sérieuse n’existe, les praticiens rapportent des
diens semble être une recommandation nécessaire pour assurer un
difficultés d’acceptation du lait de vache chez les enfants habitués
apport suffisant en fer correctement absorbable.
au goût des laits de croissance. L’aromatisation ou le sucrage du lait
L’augmentation préconisée de consommation de produits carnés
de vache peut permettre de pallier cette difficulté. Pour les parents
entraîne une majoration des apports protéiques. En considérant
les plus récalcitrants, il existe des laits de croissance ni aromatisés
que la portion quotidienne supplémentaire de produits carnés
et
représente environ 100 g chez l’enfant et 150 g chez l’adolescent, les
2e âges, et donc de faible palatabilité. Ils exposent ainsi au risque de
ingesta protéiques sont respectivement accrus de 24 et 37 g/j [9].
ne plus être acceptés par les enfants les plus âgés dont le répertoire
Bien que ce ne soit pas la seule source de protéines, ces valeurs
gustatif se rapproche de celui des adultes, un tel risque étant bien
sont inférieures aux apports recommandés (qui correspondent aux
plus délétère que les difficultés ultérieures éventuelles pour accep-
apports minimums à respecter) à ces âges, mais surtout aucune
ter le lait de vache imputées aux laits de croissance aromatisés et
étude ne permet de dire si un tel excédent protéique a un quel-
sucrés. Quant au surcoût du lait de croissance par rapport au lait de
conque effet délétère [11].
ni sucrés, dont le goût est proche de celui des laits infantiles
1er
vache, il est très variable selon le lieu d’approvisionnement. Dans la mesure où les produits carnés, qui représentent l’autre source de fer absorbable, sont bien plus chers, le lait de croissance demeure le moyen le moins onéreux pour apporter du fer absorbable.
6. Un excès de fer d’origine alimentaire est-il possible ?
5.4 De 7 à 18 ans
Il n’existe pas d’apport maximal tolérable défini pour le fer d’ori-
À cet âge, l’ingestion d’une quantité suffisante de produits carnés
décrite chez l’enfant, à court ou à long terme, en cas d’ingestion
est le seul moyen pour assurer les importants besoins en fer. En
de grandes quantités d’aliments riches en fer. Il n’a pas non plus
effet, le fer contenu dans les autres aliments consommés à cette
été rapporté de risque de surcharge en fer de l’organisme lorsque
gine alimentaire [10]. Aucune toxicité intestinale liée au fer n’a été
5S29
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 29
12/04/17 12:02
P. Tounian, J.-P. Chouraqui
les réserves en fer sont pleines. En effet, l’augmentation de la production d’hepcidine limite alors l’absorption intestinale de fer et permet ainsi de prévenir toute surcharge [1]. Une alimentation très
Archives de Pédiatrie 2017;24:5S23-5S31
8. Conclusion : recommandations du groupe de travail
riche en fer ne pose donc aucun problème chez l’enfant, même chez
Pour assurer les besoins en fer chez le nourrisson, l’enfant et l’ado-
les hétérozygotes pour l’hémochromatose [10].
lescent, le groupe de travail émet les recommandations suivantes, variables selon l’âge :
7. Quand et comment supplémenter en fer ?
• 8.1. Pour émettre ses recommandations, le groupe de travail s’est appuyé sur les besoins recommandés en fer absorbé qu’il a définis comme ceux pouvant assurer les besoins de 97,5 % de la population considérée. Ils ont été calculés comme étant de 0,20 mg/j de 0 à
Le groupe de travail recommande de supplémenter en fer lorsque
6 mois, 1,1 mg/j de 7 à 11 mois, 0,7 mg/j de 1 à 6 ans, 1,1 mg/j de 7 à
l’interrogatoire diététique révèle des ingesta inférieurs aux apports
11 ans, 1,8 mg/j chez le garçon et 2,4 mg/j chez la fille de 12 à 18 ans.
recommandés en fer absorbé ou lorsque la ferritinémie est infé-
• 8.2. L’alimentation de certains nourrissons exclusivement ou
rieure aux normes pour l’âge.
majoritairement allaités au sein doit être diversifiée dès l’âge de
Dans un premier temps, la correction des apports martiaux doit
4 mois avec des aliments riches en fer, tout en maintenant au moins
reposer sur une augmentation de la consommation d’aliments
4 tétées par jour.
riches en fer (laitages au lait de suite, lait de croissance, boudin
• 8.3. Entre 7 et 11 mois, les nourrissons doivent ingérer au moins
noir, produits carnés, abats). En cas d’échec ou d’emblée s’il existe
700 ml/j de préparation de suite, répartis en 2 ou 3 biberons quo-
une anémie ferriprive, une supplémentation médicamenteuse
tidiens. Pour ceux en allaitement maternel exclusif ou mixte, une
en sels ferreux est nécessaire. La dose recommandée est de 3 à
supplémentation martiale doit être prescrite en utilisant la formule
6 mg/kg/j en deux à trois prises en cas de carence avérée et de
suivante : quantité de fer-élément à apporter (en mg) = 7 - (volume
1 à 2 mg/kg/j en simple prévention si les apports martiaux sont
ingéré de préparation de suite/100).
insuffisants. Les prises médicamenteuses doivent se faire de
• 8.4. Entre 1 et 6 ans, les enfants doivent ingérer au moins 300 ml/j
préférence en dehors des repas afin de ne pas altérer l’absorption
de lait de croissance jusqu’à ce qu’ils soient en mesure de consommer
du fer médicamenteux. Ce traitement doit être poursuivi jusqu’à
100 à 150 g/j de produits carnés répartis en 2 portions quotidiennes,
normalisation de la ferritinémie en cas de carence ou tant que les
soit le plus souvent au-delà de l’âge de 3 ans.
ingesta martiaux sont insuffisants pour la dose préventive. Une
• 8.5. Entre 7 et 18 ans, la consommation d’un produit carné lors d’au
durée de 3 à 6 mois est habituellement nécessaire pour corriger
moins 2 repas quotidiens est nécessaire pour assurer les besoins en fer.
une carence martiale. Les effets indésirables du traitement martial
• 8.6. Il n’y a pas de risques connus chez l’enfant et l’adolescent à
sont fréquents mais presque toujours bénins et ne justifient pas
consommer des quantités importantes d’aliments riches en fer.
l’arrêt du traitement. Il s’agit le plus souvent de nausées, vomis-
• 8.7. Une supplémentation orale en fer est indiquée lorsque les
sement, constipation, diarrhée ou de coloration des selles en noir.
ingesta sont inférieurs aux apports recommandés en fer absorbé
La tolérance digestive peut être améliorée par la prise des sup-
ou lorsque la ferritinémie est inférieure aux normes pour l’âge. Elle
pléments au cours des repas, qui n’est cependant pas conseillée
consiste dans un premier temps à augmenter la consommation
pour ne pas modifier l’absorption du fer, et le fractionnement en
d’aliments riches en fer (laitages au lait de suite, lait de croissance,
plusieurs prises.
boudin noir, produits carnés, abats), puis en cas d’échec ou d’emblée
La supplémentation intraveineuse en fer a des indications limi-
en présence d’une anémie ferriprive, à prescrire une supplémenta-
tées [28]. Elle est justifiée en cas de carence martiale réfractaire
tion médicamenteuse.
au traitement oral (maladies de l’absorption intestinale, gastrite à Helicobacter pylori, gastrite atrophique), d’anomalie congénitale de l’absorption du fer (Iron Refractory Iron Deficiency Anemia [IRIDA]) ou de maladie inflammatoire du tube digestif (l’effet pro-inflammatoire du fer oral est susceptible de déclencher une poussée de la maladie). La dose est fonction du produit utilisé, du poids et de l’hémoglobinémie. Les effets indésirables sont dominés par le risque rare de choc anaphylactique qui justifie une surveillance d’au moins 30 minutes après la fin de la perfusion.
Liens d’intérêts Au cours des 5 dernières années, P. Tounian a perçu des honoraires ou financements pour participation à des congrès, travaux de recherche, participation à des groupes d’experts, rédaction d’articles ou de documents et conseils de la part des Laboratoires Blédina, Carrefour, Mead Johnson, Nestlé, Novalac et Sodilac. J-P. Chouraqui déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec cet article.
5S30
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 30
12/04/17 12:02
Fer et nutrition
Références [1] Collings R, Harvey JL, Hooper L, et al. The absorption of iron from whole diets: a systematic review. Am J Clin Nutr 2013; 98: 65-81. [2] Hurrel RF, Egli I. Iron bioavailibility and dietary reference values. Am J Clin Nutr 2010;91:1461S-7S. [3] Lonnerdal B. Calcium and iron absorption mechanisms and public health relevance. Int J Vitam Nutr Res 2010;80:293-9. [4] Hertrampf E, Olivares M, Pizarro F, Walter T. High absorption of fortification iron from current infant formulas. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;27:425-30. [5] Quinn EA. Too much of a good thing: evolutionary perspectives on infant formula fortification in the United States and its effects on infant health. Am J Hum Biol 2014;26:10-7. [6] Lonnerdal B. Trace element absorption in infants as a foundation to setting upper limits for trace elements in infant formulas. J Nutr 1989;119;1839-45. [7] Cook JD, Dassenko SA, Lynch SR. Assessment of the role of nonheme-iron availability in iron balance. Am J Clin Nutr 1991;54:717-22. [8] Roe MA, Bell S, Oseredczuk M, et al. Updated food composition database for nutrient intake. Supporting Publications 2013;EN-355,21 p. [9] Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) – 2013. www.data.gouv. fr/fr/datasets/table-ciqual-de-composition-nutritionnelle-desaliments-format-csv/ Dernière modification le 6 juin 2014. [10] Scientific opinion on dietary reference values for iron. EFSA panel on dietetic products, nutrition and allergies (NDA). EFSA Journal 2015;13:4254. [11] Martin A. Apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e éd. Tec et Doc, eds. 2001. [12] Baker RD, Greer FR and the Committee on Nutrition. Clinical report. Diagnosis and prevention of iron deficiency and irondeficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age). Pediatrics 2010;126:1040-50. [13] European food safety authority (EFSA). Scientific Opinion on nutrient requirements and dietary intakes of infants and young children in the European Union. EFSA Journal 2013;11(10):3408. [14] Hernell O, Fewtrell MS, Georgieff MK, et al. Summary of current recommendations on iron provision and monitoring of iron status for breastfed and formula-fed infants in resource-rich and resource-constrained countries. J Pediatr 2015;167:S40-7. [15] Yang Z, Lönnerdal B, Adu-Afarwuah S, et al. Prevalence and predictors of iron deficiency in fully breastfed infants a 6 mo of age: comparison of data from 6 studies. Am J Clin Nutr 2009;89:1433-40. [16] Ziegler EE, Jiang T, Romero E, et al. Cow’s milk and intestinal blood loss in late infancy. J Pediatr 1999;135:720-6. [17] Stevens D, Nelson A. The effect of iron in formula milk after 6 months of age. Arch Dis Child 1995;73:216-20. [18] Daly A, MacDonald A, Aukett A, et al. Prevention of anaemia in inner city toddlers by an iron supplemented milk formula. Arch Dis Child 1996;75:9-16. [19] Gill DG, Vincent S, Segal DS. Follow-on formula in the prevention of iron deficiency: a multicentre study. Acta Paediatr 1997;86:683-9.
[20] Morley R, Abbott R, Fairweather-Tait S, et al. Iron fortified follow on formula from 9 to 18 months improves iron status but not development or growth: a randomised trial. Arch Dis Child 1999;81:247-52. [21] Virtanen MA, Svahn CJ, Viinikka LU, et al. Iron-fortified and unfortified cow’s milk: effects on iron intakes and iron status in young children. Acta Paediatr 2001;90:724-31. [22] Maldonado Lozano J, Baró L, Ramírez-Tortosa MC, et al. Intake of an iron-supplemented milk formula as a preventive measure to avoid low iron status in 1-3 year-olds. An Pediatr (Barc) 2007;66:591-6. [23] Stekel A, Olivares M, Cayazzo M, et al. Prevention of iron deficiency by milk fortification. À field trial with a full-fat acidified milk. Am J Clin Nutr 1988;47:265-9. [24] Villalpando S, Shamah T, Rivera JA, et al. Fortifying milk with ferrous gluconate and zinc oxide in a public nutrition program reduced the prevalence of anemia in toddlers. J Nutr 2006;136:2633-7. [25] Szymlek-Gay EA, Ferguson EL, Heath AL, et al. Food-based strategies improve iron status in toddlers: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2009;90:1541-51. [26] Rivera JA, Shamah T, Villalpando S, et al. Effectiveness of a largescale iron-fortified milk distribution program on anemia and iron deficiency in low-income young children in Mexico. Am J Clin Nutr 2010;91:431-9. [27] SACN (Scientific Advisory Committee on Nutrition). Iron and health. The Stationery Office 2010. London, 373 p. [28] Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med 2015; 372:1832-43.
Annexe 1 : Membres du groupe de travail de la Société française de pédiatrie • Dr Jean-Pierre Chouraqui, Gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatriques, centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne, Suisse. • Pr Christophe Dupont, Explorations fonctionnelles digestives, hôpital Necker-Enfants malades, Paris. • Pr Alexandre Lapillonne, Pédiatrie et réanimation néonatales, hôpital Necker-Enfants malades, Paris. • Pr Jean-Pierre Olives, Gastroentérologie et nutrition pédiatriques, hôpital des enfants, Toulouse. • Pr Loïc de Pontual, Pédiatrie, hôpital Jean-Verdier, Bondy.r Isabelle Thuret, Onco-hématologie pédiatrique, CHU Timone enfants, Marseille. • Pr Patrick Tounian (coordinateur), Nutrition et gastroentérologie pédiatriques, hôpital Trousseau, Paris. • Pr Louis Vallée, Neuropédiatrie, hôpital Roger-Salengro, Lille. • Dr Sophie Vaulont, Institut Cochin, Paris.
5S31
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 31
12/04/17 12:02
Fer et nutrition Iron in nutrition P. Tounian1,*, J.-P. Chouraqui2 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
1Service de nutrition et gastroentérologie pédiatriques, hôpital Trousseau, 26, avenue du Dr Arnold-Netter, 75012 Paris, France 2Gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatriques, département médico-chirurgical de pédiatrie, centre hospitalier universitaire vaudois, 46, rue du Bugnon, CH 1011, Lausanne, France
Résumé La carence martiale est la plus fréquente des maladies nutritionnelles pédiatriques de la planète. Le groupe de travail multidisciplinaire de la Société française de pédiatrie sur le fer a émis les recommandations suivantes. Compte tenu de la grande variabilité du coefficient d’absorption du fer, le groupe a défini des besoins recommandés en fer absorbé, et non ingéré. Des aliments riches en fer doivent être introduits dès 4 mois chez certains nourrissons exclusivement allaités. Entre 7 et 11 mois, les nourrissons doivent ingérer au moins 700 ml de préparations de suite et ceux en allaitement maternel ou mixte doivent être supplémentés en fer. Entre 1 et 6 ans, les enfants doivent ingérer au moins 300 ml/j de lait de croissance jusqu’à ce qu’ils soient en mesure de consommer 100 à 150 g/j de produits carnés, soit le plus souvent au-delà de l’âge de 3 ans. À partir de 7 ans, la consommation d’un produit carné lors d’au moins deux repas quotidiens est nécessaire pour assurer les besoins en fer. Une supplémentation orale en fer sous forme alimentaire ou médicamenteuse est indiquée lorsque les ingesta sont inférieurs aux apports recommandés en fer absorbé ou lorsque la ferritinémie est inférieure aux normes pour l’âge. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract Iron deficiency is the main nutritional disease worldwide. The multidisciplinary working group of the French Pediatric Society on iron assessed the following recommendations. Since iron is variably absorbed depending on foods, the group defined absorbed iron requirements instead of dietary iron requirements. Iron-rich foods should be introduced at 4-months of age in some breast-fed infants. Between 7 and 11 month-old, formula-fed infants should drink at least 700 ml per day of follow-on formula and partially or totally breast-fed infants should receive oral iron supplementation. Between 1 and 6 year-old, children should drink at least 300 ml per day of growing-up milk until they become able to consume 100 to 150 grams per day of meat products. From 7 year-old, consumption of 2 portions per day of meat products is necessary in order to achieve daily iron requirements. Oral iron therapy from either increased iron-rich foods consumption or iron salts preparations is indicated when absorbed iron requirements are not achieved or when ferritin concentration is lower than age-specific limit values. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
*Auteur correspondant : Pr P. Tounian, coordonnées ci-dessus. Adresse e-mail : [email protected] (P. Tounian).
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2017;24:5S23-5S31
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 23
5S23
12/04/17 12:02
P. Tounian, J.-P. Chouraqui
1. Introduction
Archives de Pédiatrie 2017;24:5S23-5S31
cée par les constituants du bol alimentaire. L’acide ascorbique et le tissu musculaire (donc les viandes) stimulent son absorption en
La carence en fer est la plus fréquente des maladies nutrition-
favorisant la réduction de Fe3+ en Fe2+ ou en chélatant le fer non
nelles, notamment chez les jeunes enfants et les adolescents. Elle
héminique [2]. Les phytates (céréales complètes, légumes) et les
supplante ainsi l’obésité, dont la prévalence et les complications
polyphénols (thé, café, légumes, notamment épinards, aubergines
somatiques sont bien moindres chez l’enfant et l’adolescent, et la
et haricots noirs) se lient au fer et limitent son absorption [2]. Le
dénutrition protéino-énergétique qui se rencontre principalement
calcium a également été accusé de réduire l’absorption du fer non
dans les pays sous-développés.
héminique, mais les études interventionnelles ont montré que cet effet n’était pas significatif [3].
2. Conséquences cliniques de la carence martiale
Dans les formules infantiles, l’utilisation de sels ferreux et l’adjonction de vitamine C améliorent l’absorption du fer qui varie de 10 à 20 % [4,5]. Dans les céréales infantiles enrichies en fer ferreux, l’ajout d’acide éthylène diamine tétra-acétique (EDTA) permet de
Le fer est un constituant majeur de l’hémoglobine et de la myo-
réduire l’effet inhibant des phytates [2].
globine qui intervient également dans de très nombreux processus
Le fer contenu dans le lait de la mère est particulièrement bien
cellulaires. La carence martiale a ainsi des conséquences cliniques
absorbé grâce notamment à sa liaison à la lactoferrine et à la
nombreuses et variées. Ces conséquences sont :
présence de récepteurs entérocytaires à cette dernière qui facilitent
• l’anémie ;
l’absorption du fer qui lui est lié. Un taux d’absorption d’environ
• des troubles du développement neurologique (diminution des
50 % est habituellement retenu [5].
capacités mnésiques et d’apprentissage, troubles moteurs, troubles de l’humeur et du comportement, difficultés de concentration, fatigabilité musculaire) ;
3.2 Variations du coefficient d’absorption du fer
• une susceptibilité accrue à certaines infections ;
L’absorption du fer est principalement régulée par l’hepcidine. Cette
• des troubles des phanères et des muqueuses (koïlonychie, fragilité
hormone sécrétée par le foie agit en contrôlant négativement
des ongles, glossite, chéilite) ;
l’absorption intestinale du fer alimentaire. Dans les situations de
• l’asthénie ;
carence martiale, d’apports alimentaires réduits ou de besoins aug-
• une diminution des performances physiques ;
mentés en fer, la production d’hepcidine est diminuée afin d’aug-
• des troubles de la thermorégulation.
menter l’absorption intestinale. Inversement, une surcharge en fer accroît la production d’hepcidine. Ainsi, en cas de carence martiale
3. Fer alimentaire 3.1 Différentes formes de fer alimentaire Le fer alimentaire existe sous deux formes principales : héminique
ou d’alimentation pauvre en fer, le coefficient d’absorption du fer non héminique peut doubler voire tripler [1,7]. C’est probablement cette adaptation physiologique qui permet à certains végétariens de conserver un statut martial correct, à condition qu’ils ingurgitent de grandes quantités de végétaux riches en fer et évitent de consommer des inhibiteurs de cette absorption.
et non héminique. Le fer héminique est contenu dans l’hémoglobine et la myoglobine. Il se trouve dans les viandes, les poissons, les volailles et les abats.
3.3 Sources alimentaires de fer
Son absorption intestinale qui est de 20 à 30 % est peu influencée
Il existe de nombreuses tables de composition des aliments, dont
par les autres aliments, le pH ou les sécrétions digestives [1]. Le
une récente établie par l’Autorité européenne de sécurité des
calcium, contenu notamment dans les produits laitiers, peut cepen-
aliments (European Food Safety Authority [EFSA]) qui regroupe les
dant la diminuer.
données de 20 pays européens [8]. Les habitudes alimentaires et
Le fer non héminique se présente sous forme de fer ferrique (Fe3+) au
la composition des aliments variant selon les pays, nous utiliserons
sein de nombreuses protéines alimentaires : enzymes, transferrine,
une table de composition française, celle du CIQUAL régulièrement
ferritine, hémosidérine. Il est présent dans les végétaux, le lait et
mise à jour [9].
les œufs, mais également le foie (sous forme de ferritine). Pour être
La teneur en fer des principaux aliments et la quantité de fer
absorbé, Fe3+ doit être chélaté par des acides aminés ou des sucres,
absorbée pour un coefficient d’absorption donné en dehors de toute
ou être converti en fer ferreux (Fe2+). Il en résulte une absorption
carence martiale figurent sur le tableau 1. On remarque que si cer-
intestinale de 2 à 5 % seulement [1]. De surcroît, celle-ci est influen-
tains végétaux comme les haricots, les épinards ou les lentilles sont
5S24
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 24
12/04/17 12:02
Fer et nutrition
Tableau 1 Teneur en fer moyenne et quantité de fer absorbée selon le coefficient d’absorption des principales sources alimentaires [9].
Boudin noir Chocolat noir Céréales pour petit déjeuner (moyenne) Rognons Chevreuil Pigeon rôti Foie de veau Caille Abricot sec Foie de génisse Canard rôti Viande de cheval Viande de bœuf Tofu Steak haché de boeuf 20 % MG Lapin Haricots rouges Bettes cuites Viandes (moyenne) Viande d’agneau Raisins secs Épinards cuits Pruneaux Œuf Dinde rôtie Charcuterie (moyenne) Haricots blancs Mûre Sardine Hareng Lentilles Légumes secs (moyenne) Baguette Légumes cuits (moyenne) Laits de croissance Cuisse de poulet Viande de veau Laitages au lait de suite Viande de porc Laits de suite (2e âge) Frites Laits pour nourrissons (1er âge) Poisson pané Poisson (en moyenne) Blanc de poulet Pomme de terre à l’eau Fromages (moyenne) Fruits (moyenne) Cabillaud Yaourts Lait de chèvre entier Lait de vache entier
Teneur en fer (mg/100 g)
Coefficient d’absorption (%)
Quantité de fer absorbée (mg/100 g)
23 10,7 7,8 6,8 6,1 5,9 5,1 4,4 4,3 4 3,4 3,2 3,0 2,9 2,5 2,3 2,3 2,3 2,2 2,1 2,1 2,1 2,0 1,8 1,8 1,7 1,7 1,7 1,7 1,6 1,6 1,6 1,5 1,3 1,3 1,2 1,2 1,1 1,1 0,9 0,9 0,6 0,5 0,5 0,4 0,3 0,2 0,2 0,1 0,1 0,08 0,05
20-30 2-5 2-5 20-30 20-30 20-30 20-30 20-30 2-5 20-30 20-30 20-30 20-30 2-5 20-30 20-30 2-5 2-5 20-30 20-30 2-5 2-5 2-5 2-5 20-30 20-30 2-5 2-5 20-30 20-30 2-5 2-5 2-5 2-5 10-20 20-30 20-30 10-20 20-30 10-20 2-5 10-20 20-30 20-30 20-30 2-5 2-5 2-5 20-30 2-5 2-5 2-5
4,6-6,9 0,21-0,54 0,16-0,39 1,4-2,0 1,2-1,8 1,2-1,8 1,0-1,5 0,9-1,3 0,09-0,22 0,8-1,2 0,7-1,0 0,60-0,96 0,60-0,90 0,06-0,15 0,50-0,75 0,46-0,69 0,05-0,12 0,05-0,12 0,44-0,66 0,42-0,63 0,04-0,11 0,04-0,11 0,04-0,10 0,04-0,09 0,36-0,54 0,34-0,51 0,03-0,09 0,03-0,09 0,34-0,51 0,32-0,48 0,03-0,08 0,03-0,08 0,03-0,08 0,03-0,07 0,13-0,26 0,24-0,36 0,24-0,36 0,11-0,22 0,22-0,33 0,09-0,18 0,02-0,05 0,06-0,12 0,10-0,15 0,10-0,15 0,08-0,12 < 0,01 < 0,01 < 0,01 0,02-0,03 < 0,01 < 0,01 < 0,01
Le coefficient d’absorption du fer, notamment non héminique, augmente en cas de carence martiale, les données de ce tableau sont estimées en l’absence de carence en fer. 5S25
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 25
12/04/17 12:02
P. Tounian, J.-P. Chouraqui
Archives de Pédiatrie 2017;24:5S23-5S31
plus riches en fer que beaucoup de produits carnés, le très faible
donc à l’écart type à la moyenne). Les ANC ont alors été calculés
coefficient d’absorption du fer qu’ils contiennent les rend difficile-
en ajoutant aux besoins moyens en fer ingéré 40 % de sa valeur
ment utilisables comme source de fer chez l’enfant et l’adolescent.
(l’équivalent de deux écarts-types) et en arrondissant à la valeur
Ainsi, 100 g d’épinards permettent l’absorption de quatre fois moins
entière la plus proche. Par exemple, chez le nourrisson de 7 à 11 mois,
de fer que la même quantité de viande de porc, alors qu’ils sont
les besoins moyens en fer ingéré sont de 7,9 mg/j, pour calculer les
deux fois plus riches en fer.
ANC, on ajoute à cette valeur deux fois 20 %, soit 3,16 mg/j pour aboutir à 11,1 mg/j qu’on arrondit à 11 mg/j. Le cas des adolescentes
4. Besoins en fer 4.1 Estimation des besoins en fer
(12-17 ans) est complexe en raison de la grande variabilité de l’âge d’apparition des premières règles et du volume de ces dernières. La valeur obtenue (9,9 mg/j) étant très inférieure à celle des ANC en fer chez la femme non ménopausée (16 mg/j), alors qu’une adolescente dont la croissance est terminée devrait théoriquement avoir
Les besoins en fer sont déterminés par la méthode factorielle.
les mêmes besoins qu’une femme non ménopausée, l’EFSA a décidé
Celle-ci consiste à faire la somme des besoins nécessaires à la
de prendre la moyenne entre ces deux valeurs, soit 13 mg/j [10].
compensation des pertes quotidiennes (desquamation épithéliale
L’ensemble de ces données figure sur le tableau 2.
cutanée, intestinale, oropharyngée et respiratoire, sécrétions hépa-
Compte tenu de la grande différence entre les coefficients
tiques, pancréatiques et intestinales, urines et menstruations) et
d’absorption des fers héminique et non héminique, le groupe de
ceux nécessaires à la croissance (expansion de la masse sanguine,
travail (annexe 1) a trouvé intéressant de définir des « besoins
synthèse de nouveaux tissus), la majorité du fer utilisé par l’orga-
recommandés en fer absorbé » en ajoutant l’équivalent de deux
nisme provenant du recyclage du fer des hématies sénescentes. Par
écarts types à la moyenne aux besoins moyens en fer absorbé. La
cette méthode, on estime la quantité moyenne de fer qui doit être
même méthode que celle utilisée par l’EFSA pour évaluer les ANC
absorbée et non celle qui doit être ingérée. Dans la mesure où le
a été appliquée. Un coefficient de variation de 20 % a donc été
coefficient d’absorption du fer est très variable selon les aliments
retenu comme équivalent d’écart type, et le double a été ajouté
qui le contiennent, l’estimation des apports alimentaires moyens
aux besoins moyens en fer absorbé puis la valeur obtenue a été
doit tenir compte de ce paramètre. Un coefficient d’absorption pro-
arrondie à la valeur décimale la plus proche. Pour les adolescentes
babiliste moyen est ainsi calculé selon l’estimation des proportions
(12-17 ans), la moyenne entre la valeur obtenue (1,58 mg/j) et le 97,5e
respectives de fer héminique et non héminique ingérées. À partir
percentile des pertes en fer (donc des besoins en fer absorbé) chez
de ces besoins moyens en fer ingérés, les apports nutritionnels
la femme non ménopausée (3,13 mg/j) a été retenue. L’ensemble de
conseillés (ANC) peuvent être calculés en y ajoutant deux écarts
ces données figure sur le tableau 3.
types à la moyenne dans l’objectif d’assurer les besoins de 97,5 % de la population considérée [10].
4.2 Recommandations pour les apports en fer
Le cas des nourrissons de 0 à 6 mois est à part. Leurs besoins sont
De nombreuses institutions nationales ont proposé leurs propres
bées par un nourrisson exclusivement allaité au sein. En partant du
ANC en utilisant la méthode factorielle précédemment mentionnée.
principe que le lait de la mère contient en moyenne 0,35 mg/L de
À partir de l’ensemble de ces données, l’EFSA a récemment émis ses
fer et qu’un nourrisson de 0 à 6 mois en boit en moyenne 0,78 L/j,
propres recommandations [10] que nous avons décidé de présenter
les besoins moyens en fer ingéré sont de 0,27 mg/j. Dans la mesure
au lieu des ANC français qui n’ont pas été actualisés depuis 2001 [11].
où le coefficient d’absorption du fer du lait de la mère est d’environ
L’EFSA a dans un premier temps calculé les besoins en fer absorbé
50 %, les besoins moyens en fer absorbé sont de 0,14 mg/j [12,13].
en additionnant l’estimation des pertes de fer et celle des besoins
Il n’y a pas d’ANC pour cette tranche d’âge, mais en appliquant
pour la croissance selon l’âge et le sexe. Les besoins moyens en fer
le même principe que pour les enfants plus âgés, les valeurs de
ingéré ont ensuite été estimés à partir des besoins en fer absorbé
0,38 mg/j et 0,20 mg/j peuvent être respectivement retenues pour
en définissant un coefficient d’absorption probabiliste moyen de
les ANC en fer et les besoins recommandés en fer absorbé. Le niveau
10 % de 6 mois à 11 ans et de 16 % de 12 à 17 ans. Pour le calcul des
particulièrement faible de ces besoins est expliqué par l’importance
ANC, l’EFSA a été confrontée à l’absence de données sur la variabilité
des stocks de fer acquis pendant le dernier trimestre de la grossesse,
des besoins chez l’enfant et l’adolescent, et donc à l’impossibilité de
et par l’hémolyse physiologique (chute de l’hémoglobine de 170
connaître l’écart type à la moyenne. Il a alors été décidé d’appliquer
à 120 g/L au cours des 6 premières semaines de vie) qui permet
arbitrairement un coefficient de variation de 20 % (correspondant
d’accroître davantage encore les stocks de fer [13]. Il est ainsi vrai-
calculés à partir des quantités moyennes de fer ingérées et absor-
5S26
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 26
12/04/17 12:02
Fer et nutrition
Tableau 2 Besoins en fer selon l’âge et le sexe [10]. 0 – 6 mois
7 – 11 mois
1 – 3 ans
4 – 6 ans
7 – 11 ans
12 – 17 ans Garçons
Filles
Pertes de fer (mg/kg/j)
–
0,022
0,022
0,012
0,012
0,012
0,012 + 0,25 mg/j (pertes menstruelles)
Besoins en fer pour la croissance (mg/j)
–
0,60
0,25
0,27
0,39
0,61
0,26
Besoins moyens en fer absorbé (mg/j)1
0,14
0,79
0,51
0,50
0,76
1,27
1,13
Besoins moyens en fer ingéré (mg/j)2
0,27
7,9
5,1
5,0
7,6
7,9
7,1
ANC en fer (mg/j)3
0,38
11
7
7
11
11
13
1Somme
des pertes de fer et des besoins de la croissance. à partir des besoins en fer absorbé avec un coefficient d’absorption probabiliste moyen de 50 % de 0 à 6 mois, 10 % de 6 mois à 11 ans et 16 % de 12 à 17 ans. 3Calculés en ajoutant 40 % de la valeur des besoins moyens en fer ingéré et en arrondissant à la valeur entière la plus proche, sauf pour les adolescentes de 12-17 ans (voir texte). ANC : apports nutritionnels conseillés 2Calculés
Tableau 3 Besoins recommandés en fer absorbé. 0 – 6 mois
Besoins recommandés en fer absorbé (mg/j)
7 – 11 mois
0,20
1,1
1 – 3 ans
0,7
4 – 6 ans
0,7
7 – 11 ans
1,1
12 – 17 ans Garçons
Filles
1,8
2,4
semblable que les nourrissons n’aient pas besoin d’ingérer de fer au
clampage précoce du cordon, petit poids de naissance et gain
cours des 3 premiers mois, voire jusqu’à 4-6 mois [14]. Ces données
pondéral depuis la naissance inférieur à la médiane [15]. L’Académie
figurent dans les tableaux 2 et 3.
américaine de pédiatrie recommande de systématiquement supplémenter en fer à partir de l’âge de 4 mois tous les nourrissons
5. Comment assurer les besoins en fer ? 5.1 De 0 à 6 mois
pour lesquels le lait maternel représente plus de 50 % des apports lactés, à raison de 1 mg/kg/j de fer [12]. Le groupe de travail n’a pas retenu la nécessité de cette supplémentation systématique, mais recommande de diversifier dès 4 mois révolus certains nourrissons exclusivement ou majoritairement allaités en introduisant
Chez les nourrissons allaités, l’ingestion d’environ 1 100 ml/j de lait
rapidement des aliments riches en fer, tout en maintenant au moins
de la mère serait théoriquement nécessaire pour assurer les besoins
quatre tétées par jour.
recommandés en fer absorbé. De tels volumes ne sont atteints que
Chez les nourrissons nourris avec une préparation infantile, l’inges-
vers l’âge de 4-6 mois. Dans la mesure où l’allaitement représente
tion de seulement 200 ml/j d’une préparation pour nourrissons suf-
indiscutablement l’alimentation idéale du jeune nourrisson, ceci
fit pour assurer les besoins recommandés en fer absorbé. Ce volume
étaie la théorie selon laquelle les nourrissons sains n’ont pas besoin
étant atteint au cours de la première semaine de vie, les apports
d’apport exogène de fer jusqu’à l’âge de 4-6 mois [14]. En revanche,
en fer deviennent très vite largement supérieurs aux besoins. Ainsi,
une supplémentation en fer au cours des tout premiers mois peut
des experts américains ont récemment recommandé de réduire le
être nécessaire chez les enfants nés avec des stocks en fer faibles :
contenu en fer des préparations pour nourrissons à 0,1 mg/L pour 5S27
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 27
12/04/17 12:02
P. Tounian, J.-P. Chouraqui
Archives de Pédiatrie 2017;24:5S23-5S31
les formules « starter » de 0 à 3 mois et à 0,2-0,4 mg/L pour les
les 0,7 mg/j de fer absorbé dont il a besoin dans 360 ml de lait de
formules destinées aux nourrissons de 3 à 6 mois, alors qu’actuel-
croissance, 90 g de bœuf, 130 g d’agneau, 230 g de veau, 250 g
lement le contenu en fer moyen des préparations pour nourrissons
de porc, 1 kg d’épinards ou 1,25 kg de légumes secs (tableau 4). À
est de 0,6 mg/L [14].
l’exception des grands carnivores, la consommation de lait de croissance est indiscutablement le moyen le plus simple pour assurer
5.2 De 7 à 11 mois
les besoins en fer à cet âge. Après 1 an, le groupe de travail recom-
Les besoins recommandés en fer absorbé augmentent considérable-
et 20 g/j de viandes pour assurer les besoins en fer.
ment après 6 mois. Au moins 800 ml/j d’une préparation de suite
Des études randomisées et contrôlées ont permis de confirmer
sont ainsi nécessaires pour assurer les besoins en fer. La consomma-
l’intérêt des laits de croissance pour prévenir la carence en fer après
tion de produits carnés étant faible à cet âge, les préparations de
1 an. Dix études randomisées et contrôlées ayant comparé l’effet du
suite représentent quasiment la seule source de fer. En effet, entre 6
lait de croissance à celui du lait de vache sur les paramètres martiaux
et 12 mois, les enfants ne consomment qu’environ 15-20 g/j de pro-
ont été recensées [17-26]. Six ont été réalisées en Europe (Royaume-
duits carnés, soit, en termes de fer absorbé, l’équivalent d’environ
Uni, Suède, Espagne) [17-22], trois sur le continent américain (Chili,
100 ml de préparation de suite. Le groupe de travail recommande
Mexique) [23,24,26] et une en Nouvelle-Zélande [25]. Seules cinq
donc l’ingestion d’au moins 700 ml/j de préparations de suite
ont concerné des enfants âgés de plus d’1 an [21,22,24-26], mais
répartis en deux ou trois biberons, pour assurer les besoins en fer
dans les cinq autres le suivi des enfants se prolongeait jusqu’à
entre 7 et 11 mois.
l’âge de 15 [19,23] ou 18 mois [17,18,20]. Huit études ont montré
Chez les nourrissons encore en allaitement exclusif ou mixte à cet
une évolution significativement plus favorable de la ferritinémie
âge, le groupe de travail recommande une supplémentation martiale
chez les enfants nourris avec un lait enrichi en fer que chez ceux
systématique dont la posologie dépend du volume de préparation
alimentés par du lait de vache [18-20,22-26], et parmi elles, cinq ont
de suite ingéré. Dans la mesure où 700 ml/j de préparation de suite
également rapporté une évolution significativement favorable de
sont nécessaires pour couvrir les besoins en fer absorbé à cet âge et
l’hémoglobinémie [18,19,23,24,26]. Dans les deux travaux restants,
compte tenu de leur apport en fer moyen (environ 1 mg/100 ml),
l’évolution des paramètres martiaux n’était pas significativement
la formule suivante peut être utilisée pour calculer la quantité de
différente entre les deux groupes, mais une tendance favorable
fer-élément à apporter (en mg) : 7 - (volume ingéré de préparation
avec le lait enrichi en fer se dessinait dans l’un d’entre eux pour
de suite/100).
l’évolution de la ferritinémie [17,21].
5.3 De 1 à 6 ans Alors qu’elle est rare avant 1 an, la prévalence de la carence martiale devient beaucoup plus fréquente après. La déplétion martiale (définie par une diminution isolée de la ferritinémie) atteint ainsi 5 à 40 % des enfants de 12 à 18 mois en Europe et l’anémie par carence martiale 2 à 10 % des enfants du même âge [13]. La prévalence de la déplétion martiale s’accroît même après 18 mois pour atteindre des valeurs de 9 à 50 % [13]. La raison principale de cette recrudescence spectaculaire après 1 an est le remplacement des préparations infantiles par du lait de vache. Ce dernier est effectivement très pauvre en fer qui est de surcroît très mal absorbé (40 L/j de lait de vache seraient nécessaires pour assurer les besoins en fer absorbé entre 1 et 6 ans !). La consommation de lait de vache pourrait également provoquer des pertes occultes de sang dans les selles majorant ainsi les besoins en fer [16]. Seule la poursuite d’une préparation infantile enrichie en fer permet d’assurer les besoins en fer après l’âge d’1 an. C’est en France que sont apparus pour la première fois, il y a une trentaine d’années, les laits de croissance enrichis en fer à raison de 1,3 mg de fer pour 100 ml en moyenne. Ainsi, un enfant âgé de 1 à 6 ans peut trouver
mande la consommation d’au moins 300 ml/j de lait de croissance
Tableau 4 Équivalences alimentaires moyennes en termes de fer absorbé (avec l’aliment pris isolément). 1 mg de fer absorbé =
5,7 L de lait de femme 1 100 ml de lait pour nourrissons 740 ml de lait de suite 610 g de laitage au lait de suite 510 ml de lait de croissance 57 L de lait de vache 17 g de boudin noir 80 g de foie de veau 180 g de produits carnés 130 g de viande de bœuf 190 g de viande d’agneau 240 g de charcuterie 330 g de viande de veau ou de cuisse de poulet 360 g de viande de porc 800 g de poisson 1 kg de blanc de poulet 1,3 kg d’épinards 1,5 kg d’œufs 1,7 kg de haricots blancs 1,8 kg de légumes secs 2 kg de légumes cuits 14 kg de fruits
5S28
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 28
12/04/17 12:02
Fer et nutrition
Dans l’un de ces travaux, un troisième groupe d’enfants incités
période de la vie est très mal absorbé, les quantités nécessaires sont
à consommer au moins deux portions de viande rouge par jour
ainsi impossibles à atteindre pour des enfants et des adolescents
était comparé aux deux autres groupes (lait enrichi en fer et lait
(Tableau 4). La prévalence de la carence martiale est d’ailleurs beau-
de vache) [25]. Chez les enfants consommant de la viande rouge,
coup plus élevée chez les végétariens [27]. Pour pourvoir à leurs
l’évolution de la ferritinémie était identique à celle du groupe ingé-
besoins en fer, les enfants de 7 à 11 ans devraient ingérer 200 g/j de
rant du lait enrichi en fer et significativement plus favorable que
produits carnés, les adolescents 320 g/j et les adolescentes 430 g/j.
celle des enfants consommant du lait de vache. Ce travail montre
Une telle consommation est difficile à assurer, voire inaccessible,
qu’un enfant ne consommant plus de lait de croissance doit ingérer
notamment pour les adolescentes. Rappelons toutefois que, chez
au moins deux portions quotidiennes de viande pour assurer ses
les adolescentes, la valeur des besoins recommandés en fer absorbé
apports en fer.
obtenue à partir des besoins moyens en fer absorbé est de seule-
Pour la plupart des enfants, le lait de croissance doit être poursuivi
ment 1,58 mg/j. Cependant, pour rejoindre l’ajustement effectué
au-delà de l’âge de 3 ans pour assurer les apports en fer. Lorsque
par l’EFSA dans le calcul des ANC en fer afin de tenir compte de la
ce lait est remplacé par du lait de vache, les produits carnés
grande variabilité de l’âge d’apparition des premières règles et de
deviennent la seule source possible de fer correctement absorbable
leur volume, la valeur retenue (2,4 mg/j) est bien plus élevée (voir
dans la mesure où les quantités de végétaux susceptibles d’assurer
ci-dessus). Il est donc possible que les quantités nécessaires en fer
les besoins en fer sont inaccessibles pour des enfants aussi jeunes
absorbé soient bien inférieures à la valeur retenue pour certaines
(Tableau 4). Environ 100 à 150 g de produits carnés sont nécessaires
adolescentes et donc accessibles par une consommation carnée
chaque jour pour apporter les 0,7 mg de fer que l’enfant doit
plus raisonnable (290 g/j).
absorber. Le lait de croissance doit donc être poursuivi jusqu’à ce
De surcroît, l’ingestion insuffisante de fer ou l’existence d’une
que l’enfant soit en mesure d’ingérer cette quantité quotidienne
carence martiale sont compensées par une augmentation du
de produits carnés. Les grands carnivores y parviennent vers 3 ans,
coefficient d’absorption intestinale du fer. Il peut ainsi doubler
mais pour les autres plusieurs mois à années supplémentaires sont
voire tripler lorsque la ferritinémie diminue [7]. L’absorption du
requis.
fer non héminique peut également être accrue par l’ingestion
Deux obstacles à la consommation de lait de croissance sont souvent
concomitante d’aliments riches en acide ascorbique. Ces facteurs
cités : son aromatisation et son sucrage d’une part, et son surcoût
permettent d’assurer les besoins en fer sans que les rations de pro-
d’autre part. L’aromatisation et le sucrage servent à masquer le goût
duits carnés précédemment suggérées soient atteintes. Cependant,
métallique des laits de croissance, principalement lié à l’ajout de fer.
la consommation d’un produit carné lors d’au moins 2 repas quoti-
Bien qu’aucune étude sérieuse n’existe, les praticiens rapportent des
diens semble être une recommandation nécessaire pour assurer un
difficultés d’acceptation du lait de vache chez les enfants habitués
apport suffisant en fer correctement absorbable.
au goût des laits de croissance. L’aromatisation ou le sucrage du lait
L’augmentation préconisée de consommation de produits carnés
de vache peut permettre de pallier cette difficulté. Pour les parents
entraîne une majoration des apports protéiques. En considérant
les plus récalcitrants, il existe des laits de croissance ni aromatisés
que la portion quotidienne supplémentaire de produits carnés
et
représente environ 100 g chez l’enfant et 150 g chez l’adolescent, les
2e âges, et donc de faible palatabilité. Ils exposent ainsi au risque de
ingesta protéiques sont respectivement accrus de 24 et 37 g/j [9].
ne plus être acceptés par les enfants les plus âgés dont le répertoire
Bien que ce ne soit pas la seule source de protéines, ces valeurs
gustatif se rapproche de celui des adultes, un tel risque étant bien
sont inférieures aux apports recommandés (qui correspondent aux
plus délétère que les difficultés ultérieures éventuelles pour accep-
apports minimums à respecter) à ces âges, mais surtout aucune
ter le lait de vache imputées aux laits de croissance aromatisés et
étude ne permet de dire si un tel excédent protéique a un quel-
sucrés. Quant au surcoût du lait de croissance par rapport au lait de
conque effet délétère [11].
ni sucrés, dont le goût est proche de celui des laits infantiles
1er
vache, il est très variable selon le lieu d’approvisionnement. Dans la mesure où les produits carnés, qui représentent l’autre source de fer absorbable, sont bien plus chers, le lait de croissance demeure le moyen le moins onéreux pour apporter du fer absorbable.
6. Un excès de fer d’origine alimentaire est-il possible ?
5.4 De 7 à 18 ans
Il n’existe pas d’apport maximal tolérable défini pour le fer d’ori-
À cet âge, l’ingestion d’une quantité suffisante de produits carnés
décrite chez l’enfant, à court ou à long terme, en cas d’ingestion
est le seul moyen pour assurer les importants besoins en fer. En
de grandes quantités d’aliments riches en fer. Il n’a pas non plus
effet, le fer contenu dans les autres aliments consommés à cette
été rapporté de risque de surcharge en fer de l’organisme lorsque
gine alimentaire [10]. Aucune toxicité intestinale liée au fer n’a été
5S29
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 29
12/04/17 12:02
P. Tounian, J.-P. Chouraqui
les réserves en fer sont pleines. En effet, l’augmentation de la production d’hepcidine limite alors l’absorption intestinale de fer et permet ainsi de prévenir toute surcharge [1]. Une alimentation très
Archives de Pédiatrie 2017;24:5S23-5S31
8. Conclusion : recommandations du groupe de travail
riche en fer ne pose donc aucun problème chez l’enfant, même chez
Pour assurer les besoins en fer chez le nourrisson, l’enfant et l’ado-
les hétérozygotes pour l’hémochromatose [10].
lescent, le groupe de travail émet les recommandations suivantes, variables selon l’âge :
7. Quand et comment supplémenter en fer ?
• 8.1. Pour émettre ses recommandations, le groupe de travail s’est appuyé sur les besoins recommandés en fer absorbé qu’il a définis comme ceux pouvant assurer les besoins de 97,5 % de la population considérée. Ils ont été calculés comme étant de 0,20 mg/j de 0 à
Le groupe de travail recommande de supplémenter en fer lorsque
6 mois, 1,1 mg/j de 7 à 11 mois, 0,7 mg/j de 1 à 6 ans, 1,1 mg/j de 7 à
l’interrogatoire diététique révèle des ingesta inférieurs aux apports
11 ans, 1,8 mg/j chez le garçon et 2,4 mg/j chez la fille de 12 à 18 ans.
recommandés en fer absorbé ou lorsque la ferritinémie est infé-
• 8.2. L’alimentation de certains nourrissons exclusivement ou
rieure aux normes pour l’âge.
majoritairement allaités au sein doit être diversifiée dès l’âge de
Dans un premier temps, la correction des apports martiaux doit
4 mois avec des aliments riches en fer, tout en maintenant au moins
reposer sur une augmentation de la consommation d’aliments
4 tétées par jour.
riches en fer (laitages au lait de suite, lait de croissance, boudin
• 8.3. Entre 7 et 11 mois, les nourrissons doivent ingérer au moins
noir, produits carnés, abats). En cas d’échec ou d’emblée s’il existe
700 ml/j de préparation de suite, répartis en 2 ou 3 biberons quo-
une anémie ferriprive, une supplémentation médicamenteuse
tidiens. Pour ceux en allaitement maternel exclusif ou mixte, une
en sels ferreux est nécessaire. La dose recommandée est de 3 à
supplémentation martiale doit être prescrite en utilisant la formule
6 mg/kg/j en deux à trois prises en cas de carence avérée et de
suivante : quantité de fer-élément à apporter (en mg) = 7 - (volume
1 à 2 mg/kg/j en simple prévention si les apports martiaux sont
ingéré de préparation de suite/100).
insuffisants. Les prises médicamenteuses doivent se faire de
• 8.4. Entre 1 et 6 ans, les enfants doivent ingérer au moins 300 ml/j
préférence en dehors des repas afin de ne pas altérer l’absorption
de lait de croissance jusqu’à ce qu’ils soient en mesure de consommer
du fer médicamenteux. Ce traitement doit être poursuivi jusqu’à
100 à 150 g/j de produits carnés répartis en 2 portions quotidiennes,
normalisation de la ferritinémie en cas de carence ou tant que les
soit le plus souvent au-delà de l’âge de 3 ans.
ingesta martiaux sont insuffisants pour la dose préventive. Une
• 8.5. Entre 7 et 18 ans, la consommation d’un produit carné lors d’au
durée de 3 à 6 mois est habituellement nécessaire pour corriger
moins 2 repas quotidiens est nécessaire pour assurer les besoins en fer.
une carence martiale. Les effets indésirables du traitement martial
• 8.6. Il n’y a pas de risques connus chez l’enfant et l’adolescent à
sont fréquents mais presque toujours bénins et ne justifient pas
consommer des quantités importantes d’aliments riches en fer.
l’arrêt du traitement. Il s’agit le plus souvent de nausées, vomis-
• 8.7. Une supplémentation orale en fer est indiquée lorsque les
sement, constipation, diarrhée ou de coloration des selles en noir.
ingesta sont inférieurs aux apports recommandés en fer absorbé
La tolérance digestive peut être améliorée par la prise des sup-
ou lorsque la ferritinémie est inférieure aux normes pour l’âge. Elle
pléments au cours des repas, qui n’est cependant pas conseillée
consiste dans un premier temps à augmenter la consommation
pour ne pas modifier l’absorption du fer, et le fractionnement en
d’aliments riches en fer (laitages au lait de suite, lait de croissance,
plusieurs prises.
boudin noir, produits carnés, abats), puis en cas d’échec ou d’emblée
La supplémentation intraveineuse en fer a des indications limi-
en présence d’une anémie ferriprive, à prescrire une supplémenta-
tées [28]. Elle est justifiée en cas de carence martiale réfractaire
tion médicamenteuse.
au traitement oral (maladies de l’absorption intestinale, gastrite à Helicobacter pylori, gastrite atrophique), d’anomalie congénitale de l’absorption du fer (Iron Refractory Iron Deficiency Anemia [IRIDA]) ou de maladie inflammatoire du tube digestif (l’effet pro-inflammatoire du fer oral est susceptible de déclencher une poussée de la maladie). La dose est fonction du produit utilisé, du poids et de l’hémoglobinémie. Les effets indésirables sont dominés par le risque rare de choc anaphylactique qui justifie une surveillance d’au moins 30 minutes après la fin de la perfusion.
Liens d’intérêts Au cours des 5 dernières années, P. Tounian a perçu des honoraires ou financements pour participation à des congrès, travaux de recherche, participation à des groupes d’experts, rédaction d’articles ou de documents et conseils de la part des Laboratoires Blédina, Carrefour, Mead Johnson, Nestlé, Novalac et Sodilac. J-P. Chouraqui déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec cet article.
5S30
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 30
12/04/17 12:02
Fer et nutrition
Références [1] Collings R, Harvey JL, Hooper L, et al. The absorption of iron from whole diets: a systematic review. Am J Clin Nutr 2013; 98: 65-81. [2] Hurrel RF, Egli I. Iron bioavailibility and dietary reference values. Am J Clin Nutr 2010;91:1461S-7S. [3] Lonnerdal B. Calcium and iron absorption mechanisms and public health relevance. Int J Vitam Nutr Res 2010;80:293-9. [4] Hertrampf E, Olivares M, Pizarro F, Walter T. High absorption of fortification iron from current infant formulas. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;27:425-30. [5] Quinn EA. Too much of a good thing: evolutionary perspectives on infant formula fortification in the United States and its effects on infant health. Am J Hum Biol 2014;26:10-7. [6] Lonnerdal B. Trace element absorption in infants as a foundation to setting upper limits for trace elements in infant formulas. J Nutr 1989;119;1839-45. [7] Cook JD, Dassenko SA, Lynch SR. Assessment of the role of nonheme-iron availability in iron balance. Am J Clin Nutr 1991;54:717-22. [8] Roe MA, Bell S, Oseredczuk M, et al. Updated food composition database for nutrient intake. Supporting Publications 2013;EN-355,21 p. [9] Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) – 2013. www.data.gouv. fr/fr/datasets/table-ciqual-de-composition-nutritionnelle-desaliments-format-csv/ Dernière modification le 6 juin 2014. [10] Scientific opinion on dietary reference values for iron. EFSA panel on dietetic products, nutrition and allergies (NDA). EFSA Journal 2015;13:4254. [11] Martin A. Apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e éd. Tec et Doc, eds. 2001. [12] Baker RD, Greer FR and the Committee on Nutrition. Clinical report. Diagnosis and prevention of iron deficiency and irondeficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age). Pediatrics 2010;126:1040-50. [13] European food safety authority (EFSA). Scientific Opinion on nutrient requirements and dietary intakes of infants and young children in the European Union. EFSA Journal 2013;11(10):3408. [14] Hernell O, Fewtrell MS, Georgieff MK, et al. Summary of current recommendations on iron provision and monitoring of iron status for breastfed and formula-fed infants in resource-rich and resource-constrained countries. J Pediatr 2015;167:S40-7. [15] Yang Z, Lönnerdal B, Adu-Afarwuah S, et al. Prevalence and predictors of iron deficiency in fully breastfed infants a 6 mo of age: comparison of data from 6 studies. Am J Clin Nutr 2009;89:1433-40. [16] Ziegler EE, Jiang T, Romero E, et al. Cow’s milk and intestinal blood loss in late infancy. J Pediatr 1999;135:720-6. [17] Stevens D, Nelson A. The effect of iron in formula milk after 6 months of age. Arch Dis Child 1995;73:216-20. [18] Daly A, MacDonald A, Aukett A, et al. Prevention of anaemia in inner city toddlers by an iron supplemented milk formula. Arch Dis Child 1996;75:9-16. [19] Gill DG, Vincent S, Segal DS. Follow-on formula in the prevention of iron deficiency: a multicentre study. Acta Paediatr 1997;86:683-9.
[20] Morley R, Abbott R, Fairweather-Tait S, et al. Iron fortified follow on formula from 9 to 18 months improves iron status but not development or growth: a randomised trial. Arch Dis Child 1999;81:247-52. [21] Virtanen MA, Svahn CJ, Viinikka LU, et al. Iron-fortified and unfortified cow’s milk: effects on iron intakes and iron status in young children. Acta Paediatr 2001;90:724-31. [22] Maldonado Lozano J, Baró L, Ramírez-Tortosa MC, et al. Intake of an iron-supplemented milk formula as a preventive measure to avoid low iron status in 1-3 year-olds. An Pediatr (Barc) 2007;66:591-6. [23] Stekel A, Olivares M, Cayazzo M, et al. Prevention of iron deficiency by milk fortification. À field trial with a full-fat acidified milk. Am J Clin Nutr 1988;47:265-9. [24] Villalpando S, Shamah T, Rivera JA, et al. Fortifying milk with ferrous gluconate and zinc oxide in a public nutrition program reduced the prevalence of anemia in toddlers. J Nutr 2006;136:2633-7. [25] Szymlek-Gay EA, Ferguson EL, Heath AL, et al. Food-based strategies improve iron status in toddlers: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2009;90:1541-51. [26] Rivera JA, Shamah T, Villalpando S, et al. Effectiveness of a largescale iron-fortified milk distribution program on anemia and iron deficiency in low-income young children in Mexico. Am J Clin Nutr 2010;91:431-9. [27] SACN (Scientific Advisory Committee on Nutrition). Iron and health. The Stationery Office 2010. London, 373 p. [28] Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med 2015; 372:1832-43.
Annexe 1 : Membres du groupe de travail de la Société française de pédiatrie • Dr Jean-Pierre Chouraqui, Gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatriques, centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne, Suisse. • Pr Christophe Dupont, Explorations fonctionnelles digestives, hôpital Necker-Enfants malades, Paris. • Pr Alexandre Lapillonne, Pédiatrie et réanimation néonatales, hôpital Necker-Enfants malades, Paris. • Pr Jean-Pierre Olives, Gastroentérologie et nutrition pédiatriques, hôpital des enfants, Toulouse. • Pr Loïc de Pontual, Pédiatrie, hôpital Jean-Verdier, Bondy.r Isabelle Thuret, Onco-hématologie pédiatrique, CHU Timone enfants, Marseille. • Pr Patrick Tounian (coordinateur), Nutrition et gastroentérologie pédiatriques, hôpital Trousseau, Paris. • Pr Louis Vallée, Neuropédiatrie, hôpital Roger-Salengro, Lille. • Dr Sophie Vaulont, Institut Cochin, Paris.
5S31
280522CXM_ARCPED_CS6_PC.indb 31
12/04/17 12:02